Ascites

ICD 10: R189 Ascites

  • Oftast GUL prioritet
  • Ascites innebär vätska i buken, ordet betyder "säck"
  • Utspänd, mjuk buk, ibland ikterus, och trötthet är vanliga symtom
  • Levercirros vanlig orsak, men även andra tillstånd inklusive maligniteter kan ge ascites (se diffdiagnoser)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll
  • Stort labstatus
  • Vikt
  • EKG
  • Iv infart
  • Ibland inläggning (utspänd buk), ibland hem med medicinering (måttligt stor buk)
Ascites
Ascites, här i samband med portahypertension pga cirros
From Wikipedia, dr James Heilman

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Det är lätt att känna igen en stor ascitesbuk, men svårt i början av förloppet. Då kan man ta hjälp av ulj som visar vätska i buken. Pat uppvisar en dämpning i flankerna vid perkussion, levern kan vara lite förstorad och leverproverna är ofta mer eller mindre derangerade.
  • Viktigt att utreda utlösande orsak till patientens ascites (benign eller malign sjukdom, grad av leversvikt, hjärtsvikt, hypoalbuminemi, elektrolytrubbningar etc)
  • Ju sjukare patient och ju mer hastigt debuterande ascites, desto större anledning till inläggning och akut utredning
  • Det mekaniska problemet (utspänd buk) löses med laparocentes (inläggning av drän i buken och tappning), beställ akut ulj buk + drän. Kan vara lämpligt att först kontrollera PK och trombocyter. PK bör vara <1,4-1,5 och trombocyterna >40-50
  • Lägg in dessa patienter!
  • Vid laparocentes och oklar diagnos tag prov för cytologi och kem lab från ascitesvätskan (celler, protein, glukos, amylas och LD)
  • Kompensera med albumin om större mängd, 3-4 liter, tappas. Ett standardmått är att ge 20 gram albumin iv per 4 liter uttagen ascites.
  • Albuminet ges som iv infusion (Albumin Behring 200 g/l), 100 ml (=20g) per 4 liter ascites. Ges direkt i infusion i lugn takt.
  • Vid mjuk buk med ascites är förstahandsbehandlingen att ge spironolakton, en aldosteronhämmare
  • Ge initialt tabl spironolakton (Spironolakton, Aldactone) 50 mg, 1x1, öka dosen efter några dygn vid otillräcklig effekt. Ofta räcker 50-100 mg/dygn inledningsvis. Viktigt att följa elektrolytstatus parallellt, så att man undviker hyperkalemi, obs! I svåra fall ges spironolakton upp till 400 mg per dygn, men följ kalium noga.
  • Kombinera spironolakton med tabl furosemid (Furix) 40 mg, 2x1. Kan ökas till 2+2+0, beroende på behandlingssvaret
  • Målsättning: Viktreduktion med 2-3 kg/vecka, samt veckokontroller av Na, K, och kreatinin. Initialt även leverstatus och koagulation (PK, TPK). Patienten behöver följas, antingen hos egen läkare eller via medicinmottagningen (gastro). Alkoholstopp om möjligt.
  • Många patienter i denna kategori kan skötas hemma och behöver inte alltid läggas in
  • Nyupptäckt ascites ska utredas vidare, via avdelning (inläggning) eller icke-akut mottagning
  • Stort labstatus inkl hematologi, elektrolytstatus, albumin, leverstatus, koagulation, CRP, SR, PK, APTT (1 gång), samt ascitesprover till cytologi och ev kem lab)
  • Överväg gastrointestinal malignitetsutredning inneliggande (när prover och förlopp talar för malignitet), med t ex CT buk, gastroskopi och coloscopi. Komplettera utredningen med stadiegradering och behandlingsmål.
  • Koppla in onkologisk kompetens vid pos cytologi
  • Malign ascites innebär primärt en palliativ behandlingsinriktning
  • Vid ascites på grund av en relativ leversvikt (kliniskt dåliga leverprover och koagulationsprover) gör vanlig leverutredning (utlösande faktorer, alkohol, virushepatiter, annan känd leversjukdom (t ex portaventrombos, primär biliär cirros), svampförgiftning, etc)
  • Ulj lever, gallvägar, pankreas, ev doppler
  • Sätt ut ev levertoxiska läkemedel
  • Ev CT buk, CT hjärna
  • Ev efterföljande leverbiopsi (inkl kontroll av Hb, PK inför punktion)
  • Kontrollera P-proteiner (elfores), hepatitserologi och antikroppar för autoimmuna leversjukdomar (ANA, m fl)
  • Rtg pulm vid misstanke om hjärtsvikt, infektion (via avdelningen)

Diffdiagnoser

  • Levercirros
  • Portahypertension
  • Hjärtsvikt
  • Maligna sjukdomar, cirka 10% av ascitesfall (ovarialcancer, pankreascancer, lungcancer, ventrikelcancer, coloncancer, bröstcancer, peritoneal carcinomatos)
  • Ocklusion av lymfbanor (maligna celler, levermetastaser, primär levercancer)
  • Kronisk pankreatit

Last Updated on