Nedre gastrointestinal blödning

ICD 10:
K921 Melena (svart avföring)
K922 Gastrointestinal blödning, ospecificerad (röd blödning, övriga ospecifika blödningar)
K602 Analfissur, ospecificerad
K649 Hemorrojder, ospecificerade

  • Vanliga orsaker till måttligt stora tarmblödningar är divertikulos (vanligast), divertikulit, och hemorrojdblödningar. Hos ett spädbarn kan orsaken till en plötslig tarmblödning vara ett Meckel-ulcus. Se i övrigt Diffdiagnoser nedan.
  • Melena innebär att avföringen är svart på grund av en övre blödning. Den blir svart av magsyran, således en övre blödning.
  • Vid en massiv blödning per rektum rör det sig ofta om en övre tarmblödning som debuterar som en nedre blödning. Den kan vara så snabb att rött blod även kommer per rektum (hematoschezi), eller en blandning av hematoschezi och melena.
  • Man kan utveckla chock vid en övre GI-blödning - ovanligare vid nedre GI-blödning, därför - få stopp på en övre blödning!
  • Patienten ska alltid läggas in vid övre magblödning, och som regel vid en större nedre tarmblödning!
  • Behandlingsprincip: Rektoskopi, V-sond, ev PPI, blödningskontroll, gastroskopi, övervakning och efterhand en koloskopi eller röntgen/CT colon.
  • För större, påtaglig blödning talar, utöver synligt blod, även hematemes, takypné, takykardi, svimning, lågt bltr, lågt Hb-värde <80 g/l, samt behov av infusion för att hålla upp blodtrycket.
  • För en mer begränsad blödning talar opåverkade vitalparametrar och att patienten är opåverkad, måttliga fynd av lite mörkare blod vid rektoskopi, och inga kräkningar.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera omedelbart ABCDE-status
  • Patienten ska alltid läggas in vid övre gastrointestinal blödning, vid icke avstannad blödning, eller vid allmänpåverkan.
  • Vid Massiv blödning se särskilt avsnitt
  • Avsnitt finns också om Övre gastrointestinal blödning, samt Blödningschock
  • Provtagning: "Stort status" med koagulationsprover, hematologi, blodgruppering, bastest, samt de vanligare allmänna proverna.
  • EKG när tillfälle bjuds
  • Sätt V-sond! (Avstå vid större svårigheter att sätta den). Påvisat blod i V-sonden, eller hematemes, innebär övre gastrointestinal blödning-

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Initialt
    • Ge syrgas vid behov, <90%, 10-15 l/min
    • Sätt 2 grova nålar
    • Ge 2 liter Ringer-acetat snabbt, (undvik att ge mer)
    • Vid uppenbart stor blödning, eller lågt Hb <90 g/l, beställ 2-4 enheter blod
    • Vid stor blödning överväg 2 enheter 0-neg blod i väntan på bastestat blod.
    • Håll Hb kring (70)-90. Övertransfundera inte. Ökad risk för reblödning då. Om blodtransfusionen inte höjer Hb-värdet så blöder patienten fortfarande. Samma sak om vitalparametrarna försämras trots given vätska.
    • Vid tecken på övre gastrointestinal blödning fortsätt enligt det avsnittet. Cirka 80% av till synes nedre blödningar är övre gastrointestinala blödningar.
    • Står patienten på antikoagulantia? Antikoagulantia som kan reverseras?
    • Kontrollera av cirkulationsstatus på nytt! Finns ischemi på EKG?
    • De flesta nedre gastrointestinala blödningar avstannar spontant.
    • Palpera per rektum (notera rött eller svart blod). Rektoskopera sedan (på akutmottagningen), sug rent och försök avgöra om blödningen kommer högt uppifrån, eller om det kan vara en lokal hemorrojdblödning.
    • Bukstatus (oftast tämligen normalt, mjuk buk, men kan vara spänd vid inflammatoriska processer, till exempel blödning av divertikulit).
    • Vid negativt fynd från V-sonden, men kvarstående blödningstendens är akut eller tidig koloskopi indicerad och ibland kan man intervenera mot den sannolika blödningskällan. Även angiografi (arteriografi) kan bli aktuell med coiling (embolisering), men förutsätter att viss blödning kvarstår. Upprepad koloskopi är också en bra metod. Akut öppen kirurgi förekommer, men allt mer sällan.
    • En pågående hemorrojdblödning kan ofta stoppas genom lokalt tryck. Man kan hålla en gasvävstamponad mot blödningen en stund, eller lägga någon form av gelatinsvamp (Gelfoam, Spongostan) under tryck mot blödningsstället. Adrenalin kan injiceras mot blödningskällan. Som vid en bakre näsblödning kan man blåsa upp en Foley-kateter analt med 25-35 ml vätska, för att sedan dra den utåt mot analringen, och fixera en stund under drag med kateterklämma mot polstring. Lyckas inte detta kan suturligatur bli nödvändig (anestesi).

    • Efterhand
    • En stabil patient med mindre, nedre, och avstannad blödning kan ibland gå hem igen för fortsatt poliklinisk utredning.
    • Efter en större blödning kan en stabil patient ligga på vanlig avdelning om Hb är >90-100.
    • Om patienten uppfattas instabil, måste patienten vistas på en vårdintensiv avdelning (KAVA, Kir-obs, HDU, IVA etc) med täta kontroller av Hb och vitalparametrar, eftersom reblödning kan förekomma med stor risk för cirkulationskollaps.
    • Patienten bör behålla en V-sond om ev gastroskopi planeras, och situationen är lugnare. Håll patienten fastande initialt.
    • Upprepade Hb-kontroller om 2-4 timmar beroende av blödningsgraden, även ny kontroll av leverstatus och koagulationsfaktorer efter större blödning.
    • Vid etylproblem och/eller nedsatt leverfunktion tänk på risken för tilltagande leversvikt och leverkoma efter 1-2 dygn. Ge gärna något milt laxativum, t ex dospåse Movicol 1 påse x 3, eller mixt Laxtulos 20 ml x 2.
    • Vid leverproblem ge antibiotika iv: Pip-Taz (Piperacillin-Tazobactam 4g x3 iv, eller Ciprofloxacin 400 mg x 2 iv, eller enligt PM på kliniken.

    Diffdiagnoser

    Vanliga orsaker
    • Blödande ulcus (ventrikel, duodenum)
    • Blödande esofagusvaricer (ofta alkoholmissbruk)
    • Divertikulos (vanligaste orsak bland större, nedre tarmblödningar)
    • Divertikulit
    • Angiodysplasi (ofta hö-colon)
    • Arteriovenösa malformationer i colon, ofta hos äldre
    • Hemorrojdblödning (vanligaste orsak, sällan massiv blödning)
    • Tarmpolyp
    • Blödning från analfissur

    • Andra orsaker till nedre tarmblödning
    • Spädbarn, småbarn: Meckel-ulcus (hematoschezi i blöjan). 1-5 år: Invagination, Henoch-Schönlein, med flera orsaker.
    • Colon-cancer (ger initialt oftast ockulta blödningar eller mindre skvättar av blod)
    • Inflammatorisk kolit av olika slag (mera sällan stor blödning, snarare blod och slem i avföringen). Ulcerös kolit kan någon gång debutera med en kraftig blödning.
    • Infektiösa koliter av Clostridium difficile, Shigella eller E coli (0157H7), och någon gång Salmonella, kan ge rejäla blödningar, även om ovanligt.
    • Sår av olika slag utmed hela tarmkanalen
    • Enstaka gånger förväxling med genital blödning (äldre kvinnor, corpuscancer eller andra orsaker)

    • Ingen tarmblödning: Uppgiven "melena" (från vårdpersonal) kan handla om svart avföring, ofta på grund av järntabletter, blåbär eller andra kosttillskott.
      Om patienten står på järnmedicinering: Finns en järnbristanemi utan känd orsak? Bör i så fall förklaras eller utredas!

    • Bidragande faktorer
    • Ofta antikoagulantiabehandling (ASA, klopidogrel, NOAK, Waran) eller NSAID-behandling
    • Leversvikt, benmärgssjukdom

    Se även



    Originally published 13/8/2018, ©Per Björgell

Allvarligt sjukt barn på väg – WETFAG (WETFLAG)

  • WETFAG är en akronym som är bra att kunna, då ett allvarligt sjukt barn är på väg till akutmottagningen.
  • Genom att beräkna barnets vikt kan man i förväg beräkna energin för defibrillering, tub (storlek), vätska (mängd), adrenalin (dos) och glukos (dos).
  • [WETFLAG är en nyare och mer neutral akronym, eftersom ”fag” betyder "bög", men tyvärr har ”L” fått olika betydelser på nätet (Lorazepam och FLuids), vilket inte är bra. Dessutom har man klämt in amiodaron på A. Nedan den klassiska WETFAG som använts bland annat inom APLS].
  • Det finns appar som kan laddas ned med en WETFAG-kalkylator.

1. Beräkna vikten i kg:
  • 0-1 år: (Ålder i månader/2) +4
  • 1-5 år: (Åldern i år x2) +8
  • 10 år: 30 kg

2. Skriv ”WETFAG” vertikalt på tavlan i akutrummet, så att alla kan se:

- W (Vikt, kg) – se beräkning ovan
- E (Energi, 4 J/kg)
- T (Tub -storlek (ålder/4 +4), -längd (ålder/2 +12))
- F (Fluid, Vätska, 10-20 ml/kg)
- A (Adrenalin 0,1 ml/kg av spädd adrenalin 0,1 mg/ml ( = 1:10000) (dosering således 0,01 mg/kg)
- G (Glukos 2-5 ml/kg av Glukos (dextros) 100 mg/ml (10%))

Exempel, medvetslös 3-åring:
W 2x3 år+8 = 14 kg
E 4J/kg x 14 = 56 J
T ¾ + 4 = 4,75 (välj tub 5,0), längd 3/2 +12 = 13,5 cm
F 10-20 ml/kg = 140-280 ml
A 0,1x14 kg av adrenalin 0,10 mg/ml = 1,4 ml
G 2-5 ml/kg = 28-70 ml glukos 100 mg/ml

Kliniska råd och kommentarer

  • Ett annat sätt att uppskatta ålder och vikt vid dosering av läkemedel:
  • En ”Broselow tape” (Broselow-Luten) finns på många akutmottagningar och är baserad på barnets längd. Smidigt och snabbt.
  • Man lägger ett avlångt ark utmed barnet och läser sedan av vilken färgkod som stämmer med längden. Motsvarande denna färg finns färdiga, uträknade doser av läkemedel, med mera, som kan användas direkt. Man kan inreda lådor i narkosvagnar efter samma färger.
Broselow tape
Broselow tape. Genom att mäta barnet får man den färgkod som avgör lämpliga doser.
From: https://www.heritagesupply.com

Broselow doser
Broselow tape med doser som motsvarar barnets längd.
From: https://nursingcrib.com/

Se även



Originally published 28/7/2018, ©Per Björgell

Appendicit, akut

ICD 10: K359 Akut appendicit, ospecificerad

Appendicit är en vanlig orsak till akut buksjukdom hos främst barn och yngre vuxna, men ses i alla åldrar. Under livet drabbas 7% av befolkningen. Medianåldern är 23 år.
  • De patienter som opereras (90%) har ofta ett typiskt insjuknande och ett förenligt kliniskt status (se nedan), vanligen i kombination med förhöjda vita blodkroppar och stigande CRP
  • Cirka 10% är dock svårvärderade. CT och ulj har ganska hög specificitet och sensibilitet, men det är ändå den kliniska värderingen, "kliniken", som styr beslutet - OP eller ej.

Appendicit.
Appendicit.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Registrera vitalparametrar (ABCDE) som vanligt
  • Håll patienten fastande, notera "åt och drack senast kl...."
  • Tag Hb, LPK och CRP, men kompletterande labstatus med hematologi och elektrolytstatus beställs ofta
  • Temp (oftast 37.5-38.5)
  • U-sticka (kan visa blod++ och vita++)
  • U-HCG (kvinnor; anteckna också senaste mens, SM)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Fasta
  • Smärtstillande, t ex morfin 5 mg iv (+ 5 mg vb)
  • Dropp: Inf Ringer-Acetat, 1/2-1 liter (efter patientens storlek)
  • Kvinnor i fertil ålder ska undersökas gynekologiskt efter den kirurgiska bedömningen då appendicit (eller gynekologisk sjukdom) misstänks, skriv akutremiss. Ange SM och svar på U-HCG.
  • Ny bedömning och beslut om inläggning efter gynkonsult.
  • Ta beslut om eventuell operation och gör då operationsanmälan med förtur
  • Alternativ: Inneliggande observation, eller observation hemma med akut återbesök nästa dag, eller endast åter vid behov
  • Vid op-beslut: Alla ska ha preoperativt antibiotikum (mot gramneg/anaerob flora). Lokalt PM gäller i första hand.
  • Antibiotikaprofylax ger färre postoperativa infektioner vid appendicit (starkt vetenskapligt underlag, SBU)
  • Ge alltid metronidazol (Flagyl) 1,5 g iv inför op (vuxendos), oftast i kombination med annat antibiotikum t ex trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim, lösning 16 mg/ml+80 mg/ml), ge 10 ml iv (vuxna), eller cefotaxim (Claforan) 1 g iv, eller piperacillin/tazobactam 4 g/0,5 g iv (vuxendoser)
  • Patienter olämpliga för operation kan behandlas med antibiotika inneliggande (antibiotika enligt ovan), men då får ungefär 1 av 5 ett recidiv förr eller senare.

Klinisk beskrivning

  • Pat söker oftast inom ett dygn efter debuten
  • Smärtvandring: Från diffus initial sjukdomskänsla och buksmärta i epigastriet flyttar sig besvären på några timmar till McBurneys punkt (MB) i höger fossa (pga lokal peritoneal retning)
  • Patienten har ofta, men inte alltid, måttlig feber 38-38,5.
  • Aptitlöshet, illamående och kräkningar
  • Vanligen inga diarréer, men pat kan ha 1-2 lösa avföringar, även förstoppning
  • Nästan alla har stegrade LPK och CRP
  • Enstaka patienter får varken feber eller förhöjda prover (initialt)
  • Förloppet är vanligen progressivt, pat blir allt sjukare
  • Appendix perforerar ofta hos barn <5 år, barn har ett snabbare förlopp än äldre vuxna
  • Är anamnesen längre än 3-4 dagar, eller om det kommer och går, bör en alternativ diagnos övervägas, se diffdiagnoserna.
  • Se här en trevlig, öppen appendectomi

Status

  • Måttligt till allmänpåverkad pat beroende på grad av peritonitretning
  • Nästan alla patienter går försiktigt och framåtböjda
  • Buk: Vid palpation ömhet i höger fossa iliaca, ofta rakt över MB*. Undantag förekommer då appendix ligger ned i bäckenet, retrocaekalt, eller hos små barn och gamla patienter
  • Muskelförsvar finns i regel lokalt i hö fossa
  • Indirekt ömhet från vä fossa iliaca. Permans tecken innebär ömhet i hö fossa vid palpation över vänster fossa iliaca. Rovsings tecken innebär ömhet vid snabbt släpp efter palpation. De som använder dessa begrepp skriver "Perman Rovsing neg"
  • Barn får ont vid "hopptest" pga retningen i peritoneum
  • Hosta kan göra ont av samma skäl
  • Rektalpalpation: Tillför som regel ingenting. Men om det gör ont uppåt höger så är det ett stöd för diagnosen appendicit.
  • Vid graviditet, även inne i tredje trimestern, upplever majoriteten av kvinnor smärta i nedre högra kvadranten av buken (annat hävdas ibland)
  • Det är den kliniska bedömningen som gäller.
  • Beställ inte vare sig CT eller ultraljud primärt, eftersom dessa undersökningar totalt sett skapar fler och kanske onödiga operationstillfällen än vad den kliniska värderingen gör. Dessutom är strålningen av en CT onödig.
  • Vid bukobservation (inneliggande) beställs nya akutprover för LPK och CRP efter 4 timmar. Fasta under tiden. Stigande vita och CRP talar för appendicit. Ny bedömning då!
  • Sker ingen stegring av proverna tar man ställning i samband med ny klinisk bedömning, och kan då ibland/ofta skicka hem patienten med anmodan att söka på nytt efter 6-12 timmar, eller (endast) om smärtorna tilltar.
  • Barn som inte har appendicit kan ofta hoppa eller sätta sig upp från britsen utan större besvär.

    Om inlagd
  • Operation kan göras öppet eller laparoskopiskt (numera vanligast). Valet beror främst på lokal tradition och av jourhavande läkares vana.
  • Pat som har haft perforerad app bör rektalpalperas en vecka efter utskrivning för att utesluta abscess i lilla bäckenet.
  • Överväg tarmutredning hos äldre då app-symtom avklingar spontant (remiss), kan vara malignitet
  • Överväg utredning för morbus Crohn hos yngre med spontan regress, men med passande anamnes, ofta perioder av buksmärtor (remiss)

Diffdiagnoser

Hos barn och ungdomar
  • Förstoppning (vanligt)
  • Luftvägsinfektioner (ÖLI och tonsillit)
  • Lymfadenit ("körtelbuk" från körtlar periappendikalt)
  • Gastroenterit (obs, sällan men någon gång inträffar en appendicit under en pågående gastroenterit, den brukar då vara ganska ilsken)
  • invagination (intervallsmärtor och ofta allmänpåverkan vid attack)
  • Crohns sjukdom (återkommande smärtperioder, avmagring)
  • Gynekologisk åkomma (se nedan)
Hos vuxna
  • Förstoppning
  • Uretärsten, höger
  • Gynekologisk åkomma, se nedan
  • Divertikulit (kan ge besvär över urinblåsan och åt höger fossa)
  • Bukmalignitet (t ex caekalcancer, oftast äldre patient)
  • Kolecystit, akut


  • Hos kvinnor, gynekologiska tillstånd
  • Ovarialtorsion (viktigt skäl till gynkonsult)
  • Extrauterin graviditet, X, kolla alltid U-HCG hos fertil kvinna
  • Ovulationsblödning eller retrograd mens (blod retande)
  • Cystruptur (blod retande)
  • Salpingit hö sida

Kliniska råd och kommentarer

  • * "MB", det kommer från Charles McBurney, 1845–1913. Han var kirurg i New York.
  • Kom ihåg att appar förekommer i alla åldrar. Själv har jag haft patienter med appendicit från 4 mån ålder till 102 års ålder.
  • Lägg hellre in oklara fall än skicka hem dem. Man lär sig att sovra efterhand.


Originally published 10/7/2016, ©Per Björgell

Ileus. (Akut obstruktiv ileus, tarmvred)

ICD 10: K567 Ileus, ospecificerad

  • Ileus innebär stopp i passagen av tarmarnas innehåll. Man skiljer på mekanisk (obstruktiv) ileus (passagen är fysiskt hindrad), respektive paralytisk ileus (stillastående tarminnehåll utan egentligt hinder). Det kan bero på exempelvis en divertikulit eller postoperativ reaktion. Men, detta avsnitt handlar om det vanliga på en akutkirurgisk enhet, mekanisk ileus!
  • Ileus utgående från tunntarmarna är vanligare än från tjocktarmen, och adherenser är den viktigaste orsaken (>50%). Adherenserna är oftast sammanväxningar efter tidigare kirurgi eller inflammation.
  • Adherenser och brider orsakar dessutom ofta "subileus", vilket innebär ett inkomplett ileustillstånd, som i bästa fall löser sig genom konservativ behandling.
  • Coloncancer är den vanligaste orsaken till ileus i colon.
  • Hos barn kan orsaken bland andra vara invagination eller volvolus, inklämt bråck, och främmande kropp. Tecken på ileus hos spädbarn, se diffdiagnoser nedan.

  • Ytterligare orsaker till ileus efter nivå, och diffdiagnoser nedan.

  • Patienten söker akut, oftast med illamående och kräkningar, varken gas- eller faecesavgång. Man kan ha svåra till diffusa buksmärtor, eller främst uppleva buken stor och utspänd. Hög ileus ger snabbt koliksmärtor och (häftiga) kräkningar. Vid en mer distal ileus (tarmar vidgas proximalt) blir buken uppblåst och bullrig (med "klingande tarmljud" första dygnen, sedan tyst). Fekala kräkningar kan komma efter ett par dagar vid distal ileus (colon).
  • Vid invagination hos barn kring 1/2-2-(3) år, får barnet smärtsamma knipattacker från buken, intervallsmärtor som kommer allt tätare, men mår ganska väl däremellan. Kan även debutera dramatiskt ibland, se invagination. Barnet blir grå-blekt, och säckar ihop vid attackerna (vaso-vagal reaktion).

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Dynamiskt tillstånd, tidig kontroll av ABCDE!
  • Håll patienten fastande!
  • EKG
  • Stort labstatus, minst Hb, LPK, Na, K, kreatinin, CRP.
  • Sätt nål och ge till vuxna minst 1 liter vätska initialt (NaCl eller Ringer-Acetat)
  • Förbered för lavemang (typ Klyx)
  • Inläggning om inte "stort utbyte" av lavemang
  • V-sond till alla med ileus
  • Håll kontroll, ganska ofta!
  • Prio: Orange-röd vid dehydrering, häftiga kräkningar eller uppblåst buk. Förtur för spädbarn med gallfärgade kräkningar!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • I korthet: Håll fastande, lägg in - Ställ diagnos - Smärtstilla - V-sond - Ge vätska iv - Visa hindrets lokalisation - Åtgärda (sond/passage/colonlavemang/operation)!

  • Vid ileus kan man oftast och ganska enkelt ställa diagnos bedside, och röntgenläkarna brukar hävda att ileus är en klinisk diagnos.
    Men det kan också vara svårt att ställa diagnos, vid tidig presentation, hög ileus, invagination, eller vid en stillsam distal ileus. Spädbarn med anläggningsrubbningar kan också vara svårvärderade! Då är röntgen ett viktigt stöd i diagnostiken.
  • Eftersom obstipation är så vanlig diffdiagnos, börja (nästan alltid) med ett vätskelavemang, Klyx. (Undantag: Hög ileus). Blir patienten besvärsfri på detta, samt har haft ett "rikligt utbyte" är diagnosen obstipation det troliga. Om osäkert fortsätt enligt nedan.
  • Ileus kan ha ett dynamiskt förlopp, viktigt att upprepa ABCDE-kontrollerna ganska ofta.
  • Ge smärtstillande efter behov, 3-10 mg morfin iv.
  • Håll patienten fastande, lägg in för observation och/eller kirurgisk åtgärd. Patienten bör opereras inom det första dygnet, om tillståndet inte löses.
  • Ge rikligt med vätska intravenöst: Vuxen kan behöva 5 liter Ringer-Acetat inför operation. Ordinera till att börja med 2 liter vätska, ordinera resten senare. Barn kan behöva 5-8% av kroppsvikten.
  • Håll kontroll på elektrolyterna. Tag gärna en eller flera artär-blodgaser!
  • Sätt V-sond på alla med misstänkt ileus! Det lättar på trycket, tömmer en eventuell ventrikelretention, och patienten mår bättre.
  • Inled utredningen med CT Buk-översikt (CT-BÖS) för att verifiera diagnosen ileus. Lokalisationen får man sedan bäst med en CT Buk.
  • Vid misstänkt invagination gör man primärt en röntgen colon med kontrast ("colonlavemang", colonic enema).
  • Beroende på situationen kan det fortsättningsvis bli aktuellt med CT buk med iv kontrast, CT buk och thorax med kontrast, och passage-röntgen med p.o. kontrast. Diskutera med opererande kirurg för att undvika onödiga CT-undersökningar. Ibland kan en dos peroral kontrast lösa en subileus.
  • Obstruktiv ileus som inte åtgärdas, kan leda till stora vätske- och elektrolyt-rubbningar, ödem i tarmarna, strangulering, ischemi med åtföljande nekroser och gangrän (därför viktigt att tidigt operera volvolus och lösa en invagination). Även perforation av tarmar kan inträffa, och till slut blir det en akut peritonit.
  • Akut CT kan visa många detaljer under ileusförloppet, men grundläggande är dilaterade tarmar proximalt om hindret och luft-vätskenivåer i tarmarna. På samma sätt kollaberar tunntarmarna distalt om hindret.
    När tillståndet har hunnit kompliceras tillkommer fri vätska i peritoneum, förtjockade tarmväggar (ödem), ibland med små luftbubblor (pneumatos), småblödningar, gasbildning och ett allt mer inflammatoriskt utseende i mesenteriet och buken.

Anamnes och status

  • Anamnes: Tidigare operationer?! Aktuella mediciner? Grundsjukdomar? Aktuellt förlopp?
  • Status: Komplett status! ABCDE-parametrarna. Aktuellt allmäntillstånd viktigt. Bukstatus viktigt, så klart! Missa inte palpation av bråckportarna, rektalpalpation (faeces, hårda skybala, etc)

Diffdiagnoser

Orsaker till tunntarmsileus (SBO)
  • Riktig hög ileus kan ge nästan gas-tom buk!
  • Adherenser eller brider (vanligast)
  • Closed-loop-invagination
  • Invagination (ileo-ileal - benign eller malign tumor, vuxna; Ileo-kolisk - barn, ofta efter viros)
  • Främmande kropp (nedsvalda föremål, apelsinklyftor, parasiter, mm)
  • Strikturer eller stenoser (strålning, tuberkulos, malignitet, mm)
  • Inklämt bråck
  • Volvolus (åtgärda snarast)
  • Tumörer
  • Gallstensileus (ovanligt, kan inträffa efter kolecystit med perforation)
  • Bezoar-ileus (mycket udda, och endast hos patienter med mycket trög tarmpassage. En phytobezoar täpper till (= klump av osmältbara grönsaker, exempelvis växtfibrer, grape- och apelsindelar, cellulosa, osmält frukt).
Orsaker till tjocktarmsileus (LBO)
  • Malignitet (coloncancer - adenocarcinom)
  • Invagination (colo-colisk, vuxna med tumor)
  • Divertikulit
  • Adherenser, brider (tidigare operation)
  • Volvulus (caecum, sigmoideum)
  • Akut mesenterial-kärlsischemi (akut, smärtsamt)
  • Strikturer eller stenoser (strålning, tuberkulos, malignitet, mm)
  • Toxisk megacolon (IBD)
  • Uttalad obstipation (fekalier, fekalom)
  • Ogilvie’s syndrom (ovanligt; ibland efter kirurgi (CABG, höftplastik mm); pseudoobstruktion i colon, ger akut megacolon)
Ileus hos nyfödda, neonatal ileus
  • Symtom: Babyn mår ej bra, utspänd buk, kräks galla (alltid patologiskt hos nyfödda), ingen observerad avföring (mekonium).
    Diffdiagnoser:
  • Esofagusatresi, gastom buk
  • Uttalad pylorostenos
  • Duodenalatresi
  • Volvulus (neonatorium), kan vara möjlig på grund av anläggningsrubbningar
  • Tunntarmsileus, tunntarmsatresi eller -hypoplasi
  • Mekoniumileus
  • Hirschsprung's sjukdom
Diffdiagnoser till obstruktiv (mekanisk) ileus
  • Obstipation (vanligaste orsaken)
  • Gastroenterit
  • Paralytisk ileus (inget hinder - sekundärt till operation, inflammation, läkemedel, trauma)
  • IBS, Irritable Bowel Syndrome (colon irritabile)
  • IBD, Inflamatory Bowel Disease, (främst ulcerös kolit)
  • Ovarialtorsion
  • Divertikulit, akut
  • Appendicit, akut
  • Tillstånd av kräkningar utan diarré

Kliniska råd och kommentarer

  • Ileus kan vara lurigt!!
  • Var lyhörd, särskilt med spädbarn och gamla.
  • Lite (= inte mycket) avföring efter ett vattenlavemang utesluter inte ileus. Patienten ska bli besvärsfri också, och det ska komma ordentligt med faeces efter lavemang för att man ska utgå från obstipation som orsak. (Man kan inledningsvis ha någon enstaka avföring, även lös, distalt om hindret). Men sedan blir det varken gas eller avföring...
  • En CT buköversikt kan ge gott stöd vid svårvärderad situation.

Se även



Peritonit

ICD 10:
K659 Peritonit, ospecificerad (bukhinneinflammation)
K650 Akut peritonit
K352 Akut appendicit med generaliserad peritonit efter ruptur eller perforation
K353 Akut appendicit med lokaliserad peritonit
K251 Sår i magsäcken, Ulcus ventriculi med perforation
K261 Sår i tolvfingertarmen, Ulcus duodeni med perforation

  • Peritonit är ett akuttillstånd som behöver handläggas omgående. Prioritet: Orange-röd, beroende på allmäntillstånd och vitalparametrar.
  • Innebär en inflammatorisk retning av peritoneum. Först utvecklar patienten en lokal peritonit vid det inflammerade området, till exempel kring en akut kolecystit eller akut appendicit.
    Om peritoniten får utvecklas vidare uppstår en generell peritonit, vanligen i anslutning till en tarmperforation (perforerad appendicit, perforerad divertikulit, etc) eller perforerat ulcus.
  • Vid generell peritonit blir buken spänd med ett ofrivilligt muskelförsvar (kan ej avledas) över hela bukväggen. Bukpalpation gör väldigt ont och bör ske med stor försiktighet. Det räcker ofta med att känna helt ytligt mot den spända buken.
  • Generellt spänd och öm buk brukar beskrivas som "brädhård buk" [eng. "boardlike abdominal rigidity"]. Oftast krävs akut operation så snart möjligt.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Snabb kontroll ABCDE
  • Ge syrgas vid POX <90%.
  • 2 grova veninfarter. Ge dropp Ringer-Acetat eller Natriumklorid 9 mg/ml.
  • Smärtstilla patienten snarast. Smärtstillning hindrar inte diagnos av peritonit. Få en ordination via jourläkare, till exempel 5-10 mg Morfin iv till vuxna.
  • Patienten ska läggas in och hållas fastande! Operation är trolig.
  • Stort labstatus inkl leverstatus och pankreasamylas, blodgrupp, bastest. Patienten ska blododlas (anaerob + aerob odl), och ta gärna även U-odl och NPH-odling. Vid stickskada eller perforation av buken ta sårodling.
  • Sätt om möjligt V-sond!
  • Kontakt med narkos och kir jour/bakjour om snar operation: Risken är att patienten utvecklar en hypovolemisk chock, ge därför rikligt med dropp (2-3 liter Ringer-Acetat eller 9% Natriumklorid).
  • Står patienten på någon medicin? Finns allergi? När åt och drack patienten senast? Är patienten röntgad och OP-anmäld?
  • En dålig patient bör vistas på IVA (ICU).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Syrgas 15 l/min på mask med ballong, om svårt att hålla SaO2 >90
  • Smärtstilla patienten, börja t ex med 5-10 mg Morfin iv.
  • Vid illamående och kräkning kan man ge inj metoklopramid (Primperan) 10 mg iv, eller droperidol (Dridol 2,5 mg/ml) 1,25 mg iv. Sätt gärna en V-sond (nasogastric tube).
  • Håll patienten under övervakning
  • Sätt dropp, vätska upp patienten ordentligt, först 2 liter Ringer-acetat eller NaCl iv, och snarast möjligt (på 20-30 min). Därefter ytterligare vätska efter behov, t ex ytterligare 2 liter på 4 timmar, lite beroende av patientens tillstånd.
  • Beställ akut CT buköversikt, frågeställning "Fri gas, perforation? Tecken på pankreatit?".
  • Inläggning och OP-anmälan med snar förtur vid generell peritonit, ofta som explorativ laparotomi.
    (Notera: Akut pankreatit kan likna peritonit, opereras inte. Samma gäller naturligtvis också primärt septiska tillstånd).
  • Sätt in antibiotika redan preoperativt enligt lokala PM. Några förslag här:
  • Alternativ 1: Inj trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim) 10 ml iv om patienten söker direkt. Har tiden hunnit gå, välj hellre enligt nedan: eller
  • Alternativ 2: Inj piperacillin-tazobaktam (Piperacillin/Tazobactam Actavis) 4g x 3-4 iv eller
  • Alternativ 3: Inj cefotaxim (Claforan) 1-2g x 3-4 iv, samt + metronidazol (Flagyl) 1,5g x 1 (dag 1) och därefter 1g x 1 (from dag 2) eller
  • Alternativ 4: Inj imipenem (Tienam) 0,5-1g x 3-4

Anamnes och status

Anamnes: Socialt, alkohol, missbruk, tidigare sjukdomar, aktuella besvär, typ av debut (snabbt/långsamt), grad av smärta.
Status: Kontrollera allmänt status och vitalparametrar. Om patienten går in själv, så sker det i framåtböjt läge.
Buk: Försök att avleda patienten, prata om något avslappnande. Börja försiktigt palpera med fingrarna långt ut åt sidorna. Är buken brädhård, så har patienten också ont och buken är ovillkorligt spänd, och kan inte "pratas bort".
Vid lokal peritonit finns ett spänt område över exempelvis höger fossa vid appendicit, men buken är mjuk i övrigt. Steget strax innan dess är att patienten ömmar med defence, det vill säga minsta palpation i området utlöser lokalt spänd buk.
[Det är meningslöst att inleda en bukpalpation med ett hårt tryck i mitten av buken. Patienten gråter av smärta och förtroendet försvinner.
Det är också dumt att skriva i journalen att "patienten uppger smärta vid djuppalpation" - det ger inget och gör dessutom ont på alla!!]

    Klinisk beskrivning

    • Generell peritonit ger, exempelvis vid ulcus perforans, mer eller mindre omedelbart:
      - Konstant och svår smärta i buken
      - Ont i hela buken (ofta utgående från epigastriet)
      - Brädhård buk [boardlike abdominal rigidity]
      - Ser uppenbart sjuk ut, har ofta takykardi och takypné, svettas
      - Smärtor vid rörelser
      - Ligger helt stilla på britsen
      - Såväl perkussion som palpation mycket smärtsamt
      - Tyst buk - inga tarmljud
      - Buken blir efterhand uppdriven
      - Feber utvecklas efterhand
      - Illamående, kräkning (t ex vid perforerad app)
      - Åldrade patienter kan ha mindre framträdande symtom (gäller även småbarn och gravida).
    • Sekundär peritonit är vanligast, till följd av perforationer (appendix, gallblåsa, divertikulit mm) och gangrän, därtill kommer postoperativa komplikationer (perforationer, abscesser, nekroser och läckande anastomoser). Såväl grampositiva som gramnegativa mikrober kan förekomma, ofta grampositiva i övre delen av buken, gramnegativa och anaerober i nedre gastrointestinaldelarna.
    • Primär peritonit drabbar immundeprimerade patienter, främst äldre med alkoholorsakad levercirros. Då dominerar den gramnegativa floran. Yngre kan drabbas av streptokock-peritonit, men det är inte så vanligt. Patienter med slangar i buken kan få stafylokockperitoniter (nefrostomi, abscessdrän, peritonealdialys), men också gramnegativa infektioner.
    • Den kirurgiska åtgärden är i regel en explorativ laparotomi, som syftar till att rensa upp, skölja buken och avlägsna orsaken till peritoniten (kolecystektomi, appendektomi, tarmresektion mm). Även laparoskopi kan bli aktuell.
    • I oklara fall utförs ibland en ny laparotomi efter 2-3 dygn, för att se över läkningsförloppet. I svåra fall måste man ibland över en period lämna buken öppen.

    Diffdiagnoser

    Differentialdiagnoserna är viktiga, eftersom tillstånd kan missas. Det har exempelvis hänt att "peritoniten" istället varit en meningokocksepsis med defénce, där man konstaterat "brädhård buk" [eng. boardlike abdominal rigidity], men först uppe på OP funnit petekier och purpura.

    Möjliga diffdiagnoser, dålig patient
    • Rupturerat AAA, abdominellt aortaaneurysm (Blödningen i buken gör ont, ofta både i rygg och buk, och patienten är i dåligt skick, påverkade vitalparametrar, sällan feber)
    • Sepsis (Kan ge allehanda buksymtom, smärtor, kräkningar, diarré. Vanligen långsammare insjuknande med feber eller hypotermi, men kan exempelvis vid meningokocksepsis debutera helt plötsligt).
      Intraabdominell sepsis, där sepsistillståndet utgår från buken, kan bero på perforationer, abscesser efter äldre bukproblem, gallvägar, ischemiska och nekrotiska tillstånd. Ofta finns en föregående historia som ger ledning.
    • Akut kärlkatastrof i buken, främst mesenterialkärlsischemi. (Kan göra mycket ont och kan debutera tämligen plötsligt. Då söker patienten akut, men har inte brädhård buk (ännu).
    • Perforerat ulcus ger snabbt en hård buk, eftersom magsyran är mycket retande. Det blir först en kemisk peritonit som senare följs av en bakteriell peritonit.
    • Anafylaxi, exempelvis av getingstick, kan i vissa fall utlösa svåra buksymtom med akuta buksmärtor, faecesavgång, mm.
    • Mjältruptur efter trauma mot buken, eller ruptur av extrauterin graviditet (X) ger allmänpåverkan och diffus smärta. Ultraljud ger tidig diagnos. Buksmärtor av måttlig grad, blod i buken och tecken på hypovolemisk chock.

    • Orsaker till peritonit
    • Perforationer: Perforerat ulcus, perforerad appendicit, perforerad divertikulit, ulcerös kolit, med flera inflammatoriska tillstånd i buken.
    • Trauma: Penetrerande sår genom bukväggen (knivstick, pålning), postoperativa blödningar och anastomosinsufficienser, trubbigt våld mot tarmarna (trafikolycka, fallskada)
    • Rupturer: Bristning i abscesser, lever- och mjältskador, njure, kvinnliga genitalia

    • Ovanliga orsaker:
    • Parasiter: Amöba, enterobiasis (springmask), ascaris (spolmask), schistosomiasis (snäckfeber, Bilharzia)
    • STD-orsaker: Klamydia, gonorré, syfilis
    • Peritonit vid partus: Puerperal peritonit (version av barnsängsfeber), neonatal peritonit (mekoniumperitonit, annan peritonit)
    • Tuberkulös peritonit
    • Typhoid kan ge tunntarmsperforation
    • Därtill säkert ytterligare orsaker!


Feber och hypertermi, översikt

ICD 10:
R509 Feber, ospecificerad

Detta avsnitt är en översikt om feber, även om orsaker till hypertermi. Se respektive sjukdomar separat!
Diffdiagnoser till feber och hypertermi finns längre ned i texten.
  • Feber som sådan är inte särskilt farlig, men den är en signal om en avvikelse från normaltillståndet.
  • Feber kan prioriteras (exempelvis enligt RETTS), men det är då viktigt att utgå från anamnes och vitalparametrar!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status, alltid vid misstänkt infektion!
  • Sätt nål om patienten är påverkad
  • Hämta in läkare om patienten bedöms ha sepsis!
  • Odla (blod, urin, NPH, svalg, sår) vad som är tillämpligt
  • Tag labprover (större labstatus om oklar källa; mindre eller inga prover alls om så är rimligt). Hb och CRP fungerar bra om endast kapillära prover tas. Tag hematologi, CRP, LPK, glukos, leverstatus och elektrolytstatus vid venös provtagning, överväg då också blododlingar.
  • EKG på sköra patienter (äldre, sjuka)
  • Sätt dropp, Ringer-Acetat, om cirkulationen är påverkad eller om patienten är dehydrerad.
  • Förbered för inläggning om patienten är dålig, ordna plats.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Utgå i första hand från att febern beror på en infektion!
  • Föreligger SIRS? Det vill säga, har patienten en uppseglande sepsis? (Se sep avsnitt)
  • Ge vätska, Ringer-Acetat 1-2 liter i snabb takt, vid påverkad cirkulation
  • Tag beslut: Inläggning eller ej?
  • Som stöd till detta kontrollera ABCDE-status, labproverna och ev röntgen, samt helhetsintrycket av patienten
  • Vid behov av inläggning: Tag odlingar (blododling, urinodling, NPH, svalg, ev sår). Sätt in antibiotika om nödvändigt, välj det utifrån trolig lokal, och typ av infektion
  • Vid möjlig behandling hemma (ej inläggning): Välj antibiotika efter infektionstyp. Planera för ev nödvändig uppföljning. Om pat måste bedömas inom 2 dagar (t ex fult sår) tag tillbaka till akutmottagningen morgontid, annars planera för ev återbesök till primärvården.
  • I andra hand (hemifrån kommande patient) misstänk att någon medicin inducerat febern, sk drug fever. Sätt ut motsvarande läkemedel om ingen allvarlig infektion misstänks. Planera för en uppföljning inom några dagar. Exempel: Furadantin under längre kur, ASA, allopurinol
  • I tredje hand Tänk på ytterligare orsaker till feber, särskilt inflammation, malignitet och bindvävssjukdomar. (Se Diffdiagnoser nedan)
  • Har patienten någon sjukdom eller medicinering som är immunosuppressiv? (Ex leversvikt, njursvikt, HIV, kortikosteroider, azatioprin). Tänk till, patienten kan i så fall bli avsevärt sjukare än normalt. Överväg inläggning, tala med infektionsjouren!
  • Opåverkad patient med bara någon eller några dagars feber, och med uppenbar orsak, kan i regel gå hem, med eller utan behandling (t ex ÖLI, viros, tonsillit etc).
  • Ju längre tid med feber, desto mera skumt! En influensa, CMV-infektion eller en mononukleos kan visserligen pågå i 2 veckor, men annars är det i regel inte acceptabelt att ha feber mer än 7-10 dagar (för att ge någon vägledning). Beställ en lungröntgen. Börja leta efter lokalisation (UVI, pneumoni, sår etc) och odla, misstänk läkemedel, lungemboli, malaria (Afrikaresa?), lågvirulent septikemi, endokardit, (hematologisk) malignitet, HIV, kollagenos, inflammatorisk tarmsjukdom.

  • Oklar feber, FUO
  • När en feber har pågått mer än 3 veckor av oklara skäl, och med temperaturer >38,3 vid upprepade mätningar kallas tillståndet FUO, Fever of Unknown Origin, eller febris causae incertae. Då gäller det att ta en bra anamnes och att försöka tolka lab- och rtg-resultat därefter.
  • Kontrollera att blodproverna enligt ovan (åtgärder) har tagits. Lägg till SR, HIV-test, LD, D-dimer, CMV- och EBV-serologi, kollagenosprover (rheumafaktor, ANA m fl), elfores på blod (S-Proteinprofil) och urin (Bence-Jones-proteiner?), samt urinsticka. Detta får i regel ske via en avdelning eller mottagning, det finns inte tid för det på akutmottagningen.
  • Kontrollera att odlingar är tagna
  • Om rtg pulm har varit negativ komplettera med CT thorax och CT buk
  • Mantouxtest (eller annan TB-diagnostik)

Diffdiagnoser

Infektioner: (Bakterier, virus, parasiter mm)

Vanliga infektioner (främst bakteriella)
Vanliga viroser
  • Influensa
  • ÖLI, rhinovirus, parainfluensa, adenoviros, etc
  • Gastroenterit
  • CMV, EBV-infektioner, herpesviroser
  • Etc

  • Mindra vanliga infektioner på akuten
    • Endokardit (endocarditis lenta)
    • TB (tuberkulos)
    • Hepatit A-E
    • Sjukhus- eller ventilator-förvärvad pneumoni (nyligen sjukhusvårdad)
    • Infektion från iv-kateter (efter några dagar)
    • Importerad tropisk sjukdom (tänk alltid på möjlig malaria, denguefeber, hepatit, leichmaniasis, Zika, HIV, tyfoid, osv)
    • Abscess (någonstans, även inne i kroppen, app-abscess)
    • Mononukleos, CMV-infektion
    • Exantemsjukdomar (rubella, mässling, läkemedel etc)
    • STD (HIV/AIDS, chlamydia, gonorré, syfilis)
    • Tularemi (ofta vissa år)
    • Osteomyelit, septisk artrit
    • Udda bakterieinfektioner (t ex brucellos, ornitos)
    • Nosokomiala patogener (efter sjukhusvistelse), candida albicans, gramnegativa bakterier, clostridium difficile
    • Udda viroser (fågelinfluensa, enteroviroser (t ex coxsackie, polio), coronaviroser (t ex SARS, MERS-CoV), parvovirus (t ex femte sjukan), hantaviros, ebola och andra hemorragiska febrar, m fl viroser (ingen början, inget slut)
    • Parasitos (Hit hör t ex malaria, babesios, trypanosomiasis, toxoplasmos, amöba, leishmania, trichomonas, även masksjukdomar räknas ibland hit (schistosomiasis, hakmask, m fl))

    Andra orsaker än infektion till feber

    Drogfeber (läkemedelsreaktioner)
      Gäller i regel nyinsatta läkemedel, debut oftast efter 5 dagar, exempel:
    • Acetylsalicylsyra (Aspirin, Magnecyl, Treo)
    • Nitrofurantoin (Furadantin)
    • Haloperidol (Haldol) och andra neuroleptika
    • Penicilliner
    • Cefalosporiner
    • Sulfa
    • Cytotoxiska läkemedel (ex bleomycin)
    • Hydralazin (Apresolin)
    • Karbamazepin (Tegretol)
    • Allopurinol (Zyloric)
    • Och andra läkemedel
    • Efter utsättning försvinner febern i regel inom 3-4 dygn (ibland några dygn ytterligare).

    Feber vid utsättning av farmaka
    • Opiater
    • Baklofen
    • Alkohol
    • Bensodiazepiner
    • Haloperidol
    • Levodopa, carbidopa

    Hypertermi
    • Malign hypertermi (se särskilt avsnitt)
    • Överhettning (t ex varmt jobb, kock)
    • Salicylatintoxikation
    • Antikolinergika
    • Kokain (effekt på hypothalamus)

    Inflammation
    Malignitet (exempel)
    • Hematologiska maligniteter (leukemi, myelom m fl)
    • Lymfom (Hodgkin-lymfom och non-Hodgkin-lymfom)
    • Bröstcancer
    • Njurcancer
    • Lungcancer
    • Ovarialcancer

    Bindvävssjukdomar (kollagenoser)
    • Reumatoid artrit (RA)
    • Systemisk lupus erythematosus (SLE)
    • Mixed connective tissue disease (MCTD)
    • Sklerodermi (Scl)
    • Vaskuliter
    • Polyarteritis nodosa
    • Wegeners granulomatos

    Övriga
    • FMF, Familjär Mediterran Feber (inte alldeles ovanligt längre, patienten vet ofta om sin diagnos/hereditet, med feber i perioder)
    • Delirium tremens
    • Pågående interferonbehandling
    • Blodtransfusion
    • Faktitiell feber (febris factitia; pat spelar sjuk; ovanligt)

    Kliniska råd och kommentarer

      Har man som patient hamnat i en komplicerad febersjukdom, ofta kantad av flera läkarbesök, odlingar, antibiotika och antibiotikabyten, då får jourläkaren problem. Åtminstone när diagnosen inte är uppenbar. Tag då inte alla prover som finns att ta, särskilt inte akut, kolleger och personal får spel!!
      Ett sådant fall får man ofta lägga in och utreda systematiskt. Alternativt - om patienten inte är särskilt dålig - gör man vissa insatser via akuten, t ex blododlingar och sanering av onödiga läkemedel, men man ordnar ett återbesök inom en vecka (allmänläkare, infektionsmottagning, med mott, etc).

    Se även



Hypotension

ICD 10:
I950 Hypotoni (Idiopatisk hypotoni)
I951 Ortostatisk hypotoni (Postural hypotension)
I952 Hypotoni orsakad av läkemedel
R031 Lågt blodtryck som ospecifikt undersökningsfynd
R570 Kardiogen chock
R571 Hypovolemisk chock
R572 Septisk chock (som bidiagnos till aktuellt agens)
R578 Annan chock (Endotoxinchock UNS)
R579 Chock, ospecificerad (Sviktande perifer cirkulation UNS)

  • Systoliskt blodtryck <90 mm Hg, eller
  • Sänkning av systoliska blodtrycket >40 mm Hg från utgångsläget, eller
  • Medelartärblodtryck (MAP) <60 mm Hg.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll
  • Lågt blodtryck kan vara en del i en chock, men också ha ett betydligt mera stillsamt förlopp, till exempel efter en hjärtinfarkt och behandling med ACE-hämmare.
  • Viktigt att få fram aktuell medicinering, således.
  • Larma vid chock!
  • Sätt nål, koppla 1-2 liter Ringer-acetat (försiktigt vid kardiogen chock). Vid massiv blödning beställ tidigt blod!
  • Tag EKG!
  • Ge syrgas om SaO2 är <90%!
  • Leta underliggande orsak! Sepsis är en annan vanlig orsak till hypotoni, liksom akuta hjärtproblem (se diffdiagnoser nedan)
  • Om patienten mår bra, chock föreligger ej, kan man avvakta, följ dock blodtrycket med fortsatt täta kontroller.
  • Blodprover: Hematologi, elektrolytstatus, leverstatus, CRP, glukos, koagulation (vid blödning), då även blodgrupp och bastest!
  • Och vid feber: Odla (urin, blod, NPH, sår)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera triageringsresultatet!
  • Vätska upp patienten om nödvändigt (se Chock och SIRS)
  • Leta orsak till hypotonin! (Se diffdiagnoser nedan)
  • Har patienten feber? Är EKG normalt?
  • Åtgärd efter orsak! Följ ABCDE!
  • I lugnare situation, där chock inte föreligger, se över patientens medicinering! Justera om möjligt vid behov! (Går inte alltid).

Diffdiagnoser

  • All hypovolemi är inte chock, som kännetecknas av takykardi, takypné och hypotoni samt påverkat allmäntillstånd. Vi tar chock först:
  • Blödningschock, inre eller yttre blödning
  • Septisk chock, infektion
  • Anafylaktisk chock
  • Neurogen chock, ryggmärgsskada
  • Obstruktiv chock (Ventilpneumothorax, hjärttamponad)
  • Kardiogen chock (pumpsvikt)

  • Andra orsaker till hypotoni:
  • Läkemedel (kärldilaterande medel, antiarytmika, antihypertensiva medel (särskilt ACE-hämmare), diuretika, kalciumantagonister, levodopa, nitroglycerin, sildenafil, etanol, narkotika, neuroleptika, och många andra läkemedel)
  • Akut hjärtinfarkt
  • Akut hjärtsvikt
  • Ischemiska hjärtsjukdomar (IHD)
  • Myokardit
  • Kardiomyopati
  • Klaffel
  • Arytmier
  • Diabetes, mångårig
  • Uttorkning (hypovolemi)
  • Svimning
  • Lungemboli
  • Binjurebarksinsufficiens (Addison)
  • Begynnande hemopericardium (hjärttamponad)
  • Begynnande ventilpneumothorax (obs andningsljud)
  • Brännskada (och andra SIRS-tillstånd)
  • Leversvikt
  • Minskad systemisk kärlresistens (SVR), främst vid sepsis
  • Ryggmärgsskada ovan T6 (hämmad vagal tonus)


Medvetslöshet (koma) – Diffdiagnoser

ICD 10:
R402 Koma, ospecificerat (Medvetslöshet UNS)

  • Medvetslöshet = Icke kontaktbar person = Koma, RLS 4-8, (cirka GCS 3-6).
  • Detta avsnitt presenterar olika differentialdiagnoser till medvetslöshet.
  • Agera enligt ABCDE vid handläggning av medvetslös patient!

Diffdiagnoser vid medvetslöshet (koma)

    Observera olika dispositioner nedan:

    Vanligaste orsakerna till medvetslöshet på akutmottagningen:
  • Hypoxi, anoxi (trauma, cirkulationskollaps, död)
  • Hypoglukemi (diabetes)
  • Intoxikation (små pupiller vid opiatintox)
  • Stroke
  • Övriga hjärnskador (SAH, hjärnkontusion, div trauma)
  • Chock, allvarlig (blödning, allergi, etc)
  • Svår sepsis, meningit
  • Status epilepticus

  • Strukturell eller Metabolisk-toxisk medvetslöshet:
    Strukturella skador
  • Skalltrauma (med strukturella skador)
  • Subaraknoidalblödning (SAH)
  • Hjärntumör
  • Hjärninfarkt (stroke)
  • Hjärnblödning (stroke)
  • Cerebral emboli
  • Bakre hjärnblödning (cerebellum, pons)
  • Hjärnabscess, subduralt empyem
  • Endokardit
  • Encefalit (med restsymtom)
  • Akuta cerebrala volymökande tillstånd (om kvarstående)
  • Hypofysär apoplexi, Sheehan's syndrom (hypofysär nekros postpartum)
  • Eklampsi (om kvarstående)
  • Hjärndöd
  • Metabolisk-toxisk medvetslöshet
  • Alkoholintox
  • Sedativa (bensodiazepiner och andra)
  • Opiater (heroin, fentanyl, tramadol, morfin)
  • Diabetes (DKA -ketoacidos, icke ketotisk hyperglukemi, hypoglukemi)
  • Hyponatremi (inte sällan hos äldre)
  • Kolsyra-retention (CO2-narkos, ofta KOL-patient)
  • Epilepsi, status epilepticus, och postiktalt koma
  • Chock (hypovolemisk, allergisk, septisk, mm)
  • Neuroinfektioner (meningit, meningoencefalit, encefalit)
  • Sepsis (pneumoni, urosepsis, sårinfektion, malaria, meningokocker (Waterhouse-Friderichsen))
  • Hjärnkontusion (ibland hjärnskakning)
  • Intrakraniell tryckökning (akut hydrocefalus, shuntsvikt, mm)
  • Leversvikt (leverkoma)
  • Njursvikt (uremi)
  • Hypotermi, hypertermi
  • Svält
  • Endokrina sjukdomar: Hypothyreos (myxödem), hyperthyreos (storm), Addisons sjukdom, Cushing (pga hypokalemi, hypernatremi och hyperkloremi), diabetes (enligt ovan)
  • Mycket högt blodtryck (hypertensiv encefalopati)
  • Eklampsi (i tidigt skede)

  • Medvetslös enligt ABCDE:
  • A – Airway: Luftvägshinder (hypoxi), främmande kropp (mat, leksak), högt luftvägshinder (epiglottit, tumor mm), massiv hemoptys, trauma
  • B – Breathing: Andningsinsufficiens (hypoxi), opioid-intox (heroin, fentanyl, tramadol, morfin, mm), ventilpneumothorax, flail chest, hemothorax, pneumoni
  • C – Circulation: Hjärtstopp, chock (av alla slag), akut hjärtinfarkt, massiv blödning, grav anemi, lungemboli, arytmier (VF), akut hjärtsvikt, infektion (sepsis, endokardit etc)
  • D- Disability: Stroke (och andra strukturella hjärnskador), cerebralt trauma, hjärnödem (inkl inklämning), hypoglukemi (insulinkoma), hyperglukemi, intoxer, förgiftning, uremi, leversvikt, neuroinfektioner (encefalit, meningit, abscess mm), endokrin sjukdom (myxödem, Addison, mfl), elektrolytrubbningar (hyponatremi, hyperkalcemi), status epilepticus, postiktal medvetandesänkning
  • E – Environment, Exposure: Hypotermi, hypertermi, förgiftning (gaser), rökskada (cyanid, koloxid), hudförändring (meningokocksepsis, ikterus, etc), knivstick (blödning), fentanylplåster på ryggen (vänd alltid patienten).

  • Medvetslöshet enligt "HUSK-MIDAS":
  • HUSK – Herpesencefalit (vanligen diagnos före medvetslöshet), Uremi, Status epilepticus, Korsakoff
  • MIDAS – Meningit (sepsis), Intoxikation, Diabetes, Andningsinsufficiens, Subarachnoidal blödning (inkl subdural blödning, stroke)

  • Medvetslös med feber
  • Meningit
  • Encefalit
  • Meningoencefalit
  • Hypertermi (hereditär, förvärvad, thyreotoxikos, narkotika, läkemedel, rhabdomyolys, mm)
  • Endokardit (med cerebrala embolier)
  • Hjärnabscess (feber i 50%, ofta låggradig, tidigare infektion)
  • Subduralt empyem (feber, tidigare infektion)

  • Medvetslös med nackstyvhet
  • Meningit, meningoencefalit, subaraknoidalblödning (SAH)

  • Medvetslös med acidos
  • Hypoxi och anaerob metabolism (som sådan), vissa intoxer (salicylsyra, metanol, glykol)

  • Medvetslös med alkalos
  • Alkalos ger bara mild encefalopati, vanligen i form av konfusion. Sök därför annan förklaring, främst bland metabolisk-toxiska orsaker ovan.

  • Medvetslös utan fokal neurologi
  • I regel metabolisk-toxisk orsak (se ovan)

  • Medvetslös med fokal neurologi
  • Vanligen på grund av strukturell skada (se ovan)

Se även

  • Akut stroke, översikt
  • Svimning
  • HUSK MIDAS
  • Intoxikation, akut
  • Alkoholintoxikation, etanolintoxikation
  • Massiv blödning
  • Trauma, allmänt och övergripande

  • Ekvipotenta opioider

    Tabellen nedan avser likvärdiga, ekvipotenta, parenterala doser av olika opioider i analgetiskt syfte. Men tänk på att anslagstid, effekt och duration är olika mellan preparaten.
    Utgå från dosen 10 mg morfin iv i tabellen. Det motsvarar då exempelvis fentanyl 100 μg.
    Här finns också lämplig initialdos räknat per kilo kroppsvikt. Sist några tips angående val av opioid.

    Ekvipotenta parenterala doser (iv) av olika opioider

    PREPARAT INITIALDOS iv EKVIPOTENT DOS iv VARUNAMN
    Morfin 0,1 mg/kg 10 mg Morfin Abcur, Morfin Kalceks, Morfin Meda 10 mg/ml
    Alfentanil 10-20 μg/kg 1 mg Alfentanil Hameln, Rapifen 0,5 mg/ml
    Buprenorfin 0,3-0,6 mg 0,3 mg Temgesic 0,3 mg/ml
    Fentanyl 1,5 μg/kg 100 μg Fentanyl B. Braun 50 µg/ml, Leptanal 50 µg/ml
    Hydromorfon 0,015 mg/kg 1,5 mg Palladon i styrkorna 2,10,20 och 50 mg/ml
    Ketobemidon 0,05-0,1 mg/kg 7,5-10 mg Ketogan Novum 5 mg/ml
    Oxikodon 0,1 mg/kg 10 mg (iv) OxyNorm 10 mg/ml, Oxycodone Orion 10 mg/ml
    Petidin 1-2 mg/kg 100 mg Petidin Meda 50 mg/ml
    Remifentanil 0,5-1 μg/kg 50 μg Remifentanil Actavis, Remifentanil Teva och Ultiva som 1, 2 och 5 mg för infusion
    Sufentanil 0,1 μg/kg 10 μg Sufenta 5 µg/ml och 50 µg/ml

    Kliniska råd och kommentarer

    • Det är inte lämpligt att ge större doser opioider till instabila och icke uppvätskade patienter i samband med trauma, risk för tryckfall, ge i så fall rikligt med vätska parallellt. Överväg alternativt ketamin (Ketalar) för direktanalgesi eller narkos (se Akutläkemedel, vuxna).
    • Det finns många åsikter bland läkare om vilket analgetikum som är "bäst". Ska man bara välja ett analgetikum till akutmottagningen, så står sig morfin väl, mot alla övriga preparat.
    • Ha alltid en viss beredskap för andningsdepression, hypotoni, muskelrigiditet och kräkningar vid användning av opioider. Titta efter var närmaste Rubens blåsa eller narkosutrustning finns.
    • En patient på spineboard måste övervakas noga, så att britsen kan tippas i sidled vid kräkning!
    • Den intravenösa vägen är säkrast. Då vet man vad som är givet. Man kan dock ge en dos subkutant och en dos intravenöst för att förlänga durationen. Subkutan tillförsel är också bra till svårstuckna patienter.
    • Mot olika procedursmärtor, exempelvis förflyttning från bår till säng, är alfentanil snabbast att ge analgesi och effekten är mycket kortvarig. Här kan man ge små doser tills att patienten blir lite trött, så genomför man sin procedur, och strax därefter är patienten åter vaken.
    • Fentanyl verkar också direkt, men har en längre duration, cirka 30 minuter, och kan därför vara lämpligt vid akuta, svåra smärtor som måste åtgärdas direkt.
      Dock är det snabbt andningsdeprimerande så det kräver tillgång till ventilationsutrustning. Fentanyl kan också ge muskelrigiditet, inte minst hos barn, och därför ska det ges långsamt, gärna efter premedicinering med bensodiazepiner, eller användas tillsammans med muskelrelaxerande medel (under narkos). Till en vuxen person räcker det ofta med 50-100 μg fentanyl för att få en snabb analgesi utan problem.
    • Ketobemidon (Ketogan) har varit eller är populärt främst inom kirurgin och ortopedin, men det är faktiskt inte bättre än vanligt morfin. Det kan vara känsligt att ifrågasätta ketobemidon på vissa kliniker, så den yngre läkaren gör klokt i att acceptera lokal policy. Preparatet används nästan bara i Norden.
      En nackdel är att ketobemidon har ett något snabbare påslag är morfin, vilket kan ge en kick, och uppskattas därför av missbrukare som söker för "njursten", "morbus Crohn" eller "kronisk pankreatit". De brukar uppge att de inte tål morfin, inte heller NSAID. Erbjud endast morfin till dessa, om någon opioid överhuvudtaget ska ges.
    • Petidin har minskat betydligt i användning, men gavs tidigare exempelvis vid hjärtinfarkt eller inom obstetriken.
    • Övriga preparat är mindre lämpade för en akutverksamhet, men finns med som opioider för jämförelse.

    Se även



    Akuta blodprover och urinprover

    Förslag med lämpliga kombinationer av prover finns under "Kliniska råd och kommentarer" nedan. Se även förkortningar nedan.

    Provtagning på en akutmottagning

    • Kapillära prover: På akuten: Hb, CRP, Glukos, (i enstaka fall finns LPK, diff att tillgå).
    • Inflammation/infektion: CRP, LPK, Neutrofila, blododlingar (2 aeroba+anaeroba), ev även venöst laktat, BE. Tag annars alltid en arteriell blodgas vid misstanke om sepsis eller vid allmänpåverkan.
      (På vårdavdelning kompletteras ofta inflammationsutredningar med icke-akuta prover (t ex haptoglobin, och elfores = P-proteinanalys).
    • Elektrolyter: Natrium, kalium och kreatinin ="elektrolytstatus".
      (Men det finns ju en massa ytterligare salter och grundämnen, som dock beställs separat, t ex Ca++, Mg++, klorid, fosfat, urea, bikarbonat, m fl)
    • Leverstatus: Bilirubin, ALAT, ALP = minsta och vanligaste provpaket.
      Ibland räknas även pankreas-amylas hit (det anser dock inte jag), ordinera alltid amylas som tillägg vid akuta övre buksmärtor!
      Ibland tillägg av ASAT och GT på akutmottagningen, men inga stora leverutredningar därifrån. Koagulationsläget kan vara viktigt, komplettera med PK vid behov!
    • Koagulation: PK är det generellt viktiga provet (PK-INR). Ta alltid även TPK, därtill APTT (om det inte tidigare tagits, behöver inte upprepas).
    • Hematologi/Blod: Hb, EVF, MCV, TPK, LPK, Diff, EPK, MCH, MCHC.
    • Intox-prover: Etanol, paracetamol, även metanol och salicylat. Dessa 4 prover ingår nästan alltid i begreppet "intoxprover".
      (Tag några extrarör av blod och urin vid svåra intoxikationer).
    • Arteriell blodgas: Tages i regel av läkaren, analyseras alltid omgående, och kan snabbt ge många resultat beroende på maskinens fabrikat och programmering, (ibland får man inte kreatinin).
      Kan ge svar på a-pH, PaO2, PaCO2, aB-Oxygenmättnad (sO2), Ecv-Basöverskott (BE), Laktat, Kolmonoxid (CO-Hb), Methemoglobin (MetHb), P-Standardbikarbonat (cHCO3-(P-st)), Hb (och några index), HbF, Glukos, Na+, K+, Ca++, Cl-, och ev Kreatinin och Bilirubin.
      OBS, blanda inte samman "arteriell blodgas" med rutinmässiga "venösa blodgaser", se nedan.
    • Venösa blodgaser: Används på vissa sjukhus. Mycket smidigt och prisvärt. Blodprov tas då i armvecket och ger svar på ett antal venösa rutinprover. Provet (i en blodgas-spruta) körs i blodgasapparaten som ställs in för venös analys. Svaren kommer på några minuter.
      Man får inte svar på CRP, amylas eller leverprover (men det är väl bara en tidsfråga). Venösa blodgaser lämpar sig inte för syra-bas-analyser, då krävs arteriella prover.

    • Odlingar:
    • Blododlingar: Vid feber, misstänkt septikemi, eller sepsis. Tag första odlingen (aerob+anaerob) direkt och en andra odling (aerob+anaerob) om möjligt före eventuellt antibiotikum. (Hoppa över den andra odlingen vid mycket påverkat allmäntillstånd.)
    • NPH-odling (nasofarynx): Lämplig vid recidiv-otit, pneumoni, eller oklar feber.
    • Svalgodling: Lämplig vid Strep-A-negativ tonsillit, eller recidiverande familjeinfektioner av tonsilliter (bärarskap)
    • Urinodling: Vid misstänkt urinvägsinfektion, eller oklar feber.
    • Sårodling: Vid infekterade sår och som del i MRSA-screening.

    • Urinprover:
    • U-sticka (urinsticka): Blod, glukos, albumin, leukocyter, nitrit.
    • Urinodling: Spara urin tills att beslut om eventuell odling fattats. Urinen räcker alltid till en odling (om någon påstår något annat).
    • Övriga urinprover: Inte så vanliga på akutmottagningen, men förekommer. Exempel: S/U-Proteinprofil (Bence-Jones proteinuri), U-osmolalitet (hyponatremi), U-tox (amfetamin, meth, m fl), U-Urea (stickprov).

    Kliniska råd och kommentarer

    • Tag så lite akutprover som möjligt. Dels kostar analyserna ofta det dubbla för akutanalys, dels finns inte tid för sofistikerade utredningar på en akutmottagning!!
    • Gör om möjligt färdigt bedömningen av patienten innan provsvaren kommer. Bestäm inläggning eller hemgång!
    • Bygg upp en egen "katalog" för olika tillstånd, bara vad som verkligen behövs (just nu)!

    • Några exempel:
    • Vid inläggning, främst av äldre: Hematologi, elektrolytstatus, CRP, glukos, samt ev tillägg enligt nedan:
      Tillägg av TnT eller TnI (troponin), vid bröstsmärta eller avvikande EKG.
      Tillägg av Leverstatus och Amylas vid missbruk, ikterus, leversjukdom, gallbesvär, övre buksmärtor, malignitet.
      Tillägg av Koagulationsprover vid hjärtsjukdom, leversjukdom, alkoholmissbruk, antikoagulans-behandling, hematologisk malignitet, cytostatikabehandling.
      Tillägg av blododling vid feber eller misstänkt infektion, därtill ofta NPH-, svalg-, sår- och urinodlingar.
      Ev tillägg av rutinprover vid infektion, t ex HIV-screening eller hepatitserologi, men övriga mer udda prover beställs vanligen inne på avdelningen, som kompletteringar.
    • Inläggning, buksmärtor nedom naveln, yngre: Hb, CRP. LPK, ev U-HCG.
    • Inläggning, buksmärtor ovan naveln: Hb, CRP. LPK, samt leverstatus och amylas.

    • Inläggning planeras ej, yngre: Inga prover, alternativt: Kapillärt Hb, CRP, glukos.
    • Inläggning planeras ej, äldre: Inga prover, alternativt: Kapillärt Hb, CRP, glukos, eller venösa prover Hb, CRP, LPK, glukos och elektrolytstatus.

    • Trauma, blödning eller möjlig operation:
    • Inläggningsprover enligt ovan. Kontrollera att patienten är blodgrupperad, fastande, tag prover för bastest (tidigare korstest), samt beställ blod när så behövs.
      Se även Blödningschock eller Massiv blödning.

    Förkortningar, vanliga akutprover

    Svenska - Innebär (engelska)
    Hb - Hemoglobin (Haemoglobin or Hemoglobin)
    CBC - Hela hematologin (complete blood count, CBC = WBC + diff, RBC, and Platlets)
    CRP - C-reaktivt protein (C-Reactive Protein)
    LPK - Leukocyter, partikelkoncentration (WBC, white blood cells count)
    Neutr - Neutrofila leukocyter (Neutrophiles)
    Na - Natrium, joner (Sodium, ions)
    K - Kalium, joner (Potassium, ions)
    Krea - Kreatinin (Creatinine)
    Bil - Bilirubin
    ALP - Alkaliska fosfataser
    ALAT - alaninaminotransferas, ett transaminas (Alanin aminotransferase)
    Amylas, pankreasamylas (Pancreatic amylase)
    SR - Sänkningsreaktion, "sänka" (ESR, erythrocyte sedimentation rate, "sed rate")
    U-Sticka - Mix av urinprover, sticka (Urinalysis, UA)
    U-Nitrit - Urinnitrat, sticka (Urinary test strip for nitrituria)
    U-odl - Urinodling (Urine culture)
    B_odl - Blododling (Blood culture)
    NPH-odl - Nasofarynxodling (Nasopharyngeal culture)
    Svalgodl - Svalgodling (Throat culture)
    StrepA - Kemiskt snabbtest grupp A streptokocker (Chemically fast test Group A streptococci)

    Några övriga akutprover:
    Erytrocyter, även EPK, Erytrocyter-partikelkoncentration (RBC, Red Blood Cell Count, Red Count, Erythrocyte Count)
    Diff - Leukocyter, differentialräkning (White Blood Cell Differential, WBC Count Differential)
    Indices - Olika index för erytrocyter (Red cell indices, MCV, MCH, MCHC, and RDW)
    EVF - Hematokrit, Erytrocyt volymfraktion (EVF) andelen röda av blodets volym (Packed Cell Volume, PCV, Hematocrit, Hct or Crit, H and H = Hemoglobin and Hematocrit)
    MCV - Erytrocyternas storlek (Mean corpuscular volume, MCV)
    TPK - Trombocyter PartikelKoncentration (Platelet Count, PLT, Thrombocyte Count)
    MCH - Mean corpuscular hemoglobin, mängden Hb i erytrocyten, pg (Mean corpuscular hemoglobin, MCH)
    MCHC - Erc-MCHC, erytrocyter medelcell-hemoglobin-koncentration, koncentrationen av Hb i en erytrocyt, g/L (Mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC)
    Urat - Urat, urinsyra (Urate)
    Urea - Urea (Blood Urea Nitrogen, BUN)

    Se även