Nedre gastrointestinal blödning

ICD 10:
K921 Melena (svart avföring)
K922 Gastrointestinal blödning, ospecificerad (röd blödning, övriga ospecifika blödningar)
K602 Analfissur, ospecificerad
K649 Hemorrojder, ospecificerade

  • Vanliga orsaker till måttligt stora tarmblödningar är divertikulos (vanligast), divertikulit, och hemorrojdblödningar. Hos ett spädbarn kan orsaken till en plötslig tarmblödning vara ett Meckel-ulcus. Se i övrigt Diffdiagnoser nedan.
  • Melena innebär att avföringen är svart på grund av en övre blödning. Den blir svart av magsyran, således en övre blödning.
  • Vid en massiv blödning per rektum rör det sig ofta om en övre tarmblödning som debuterar som en nedre blödning. Den kan vara så snabb att rött blod även kommer per rektum (hematoschezi), eller en blandning av hematoschezi och melena.
  • Man kan utveckla chock vid en övre GI-blödning - ovanligare vid nedre GI-blödning, därför - få stopp på en övre blödning!
  • Patienten ska alltid läggas in vid övre magblödning, och som regel vid en större nedre tarmblödning!
  • Behandlingsprincip: Rektoskopi, V-sond, ev PPI, blödningskontroll, gastroskopi, övervakning och efterhand en koloskopi eller röntgen/CT colon.
  • För större, påtaglig blödning talar, utöver synligt blod, även hematemes, takypné, takykardi, svimning, lågt bltr, lågt Hb-värde <80 g/l, samt behov av infusion för att hålla upp blodtrycket.
  • För en mer begränsad blödning talar opåverkade vitalparametrar och att patienten är opåverkad, måttliga fynd av lite mörkare blod vid rektoskopi, och inga kräkningar.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera omedelbart ABCDE-status
  • Patienten ska alltid läggas in vid övre gastrointestinal blödning, vid icke avstannad blödning, eller vid allmänpåverkan.
  • Vid Massiv blödning se särskilt avsnitt
  • Avsnitt finns också om Övre gastrointestinal blödning, samt Blödningschock
  • Provtagning: "Stort status" med koagulationsprover, hematologi, blodgruppering, bastest, samt de vanligare allmänna proverna.
  • EKG när tillfälle bjuds
  • Sätt V-sond! (Avstå vid större svårigheter att sätta den). Påvisat blod i V-sonden, eller hematemes, innebär övre gastrointestinal blödning-

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Initialt
    • Ge syrgas vid behov, <90%, 10-15 l/min
    • Sätt 2 grova nålar
    • Ge 2 liter Ringer-acetat snabbt, (undvik att ge mer)
    • Vid uppenbart stor blödning, eller lågt Hb <90 g/l, beställ 2-4 enheter blod
    • Vid stor blödning överväg 2 enheter 0-neg blod i väntan på bastestat blod.
    • Håll Hb kring (70)-90. Övertransfundera inte. Ökad risk för reblödning då. Om blodtransfusionen inte höjer Hb-värdet så blöder patienten fortfarande. Samma sak om vitalparametrarna försämras trots given vätska.
    • Vid tecken på övre gastrointestinal blödning fortsätt enligt det avsnittet. Cirka 80% av till synes nedre blödningar är övre gastrointestinala blödningar.
    • Står patienten på antikoagulantia? Antikoagulantia som kan reverseras?
    • Kontrollera av cirkulationsstatus på nytt! Finns ischemi på EKG?
    • De flesta nedre gastrointestinala blödningar avstannar spontant.
    • Palpera per rektum (notera rött eller svart blod). Rektoskopera sedan (på akutmottagningen), sug rent och försök avgöra om blödningen kommer högt uppifrån, eller om det kan vara en lokal hemorrojdblödning.
    • Bukstatus (oftast tämligen normalt, mjuk buk, men kan vara spänd vid inflammatoriska processer, till exempel blödning av divertikulit).
    • Vid negativt fynd från V-sonden, men kvarstående blödningstendens är akut eller tidig koloskopi indicerad och ibland kan man intervenera mot den sannolika blödningskällan. Även angiografi (arteriografi) kan bli aktuell med coiling (embolisering), men förutsätter att viss blödning kvarstår. Upprepad koloskopi är också en bra metod. Akut öppen kirurgi förekommer, men allt mer sällan.
    • En pågående hemorrojdblödning kan ofta stoppas genom lokalt tryck. Man kan hålla en gasvävstamponad mot blödningen en stund, eller lägga någon form av gelatinsvamp (Gelfoam, Spongostan) under tryck mot blödningsstället. Adrenalin kan injiceras mot blödningskällan. Som vid en bakre näsblödning kan man blåsa upp en Foley-kateter analt med 25-35 ml vätska, för att sedan dra den utåt mot analringen, och fixera en stund under drag med kateterklämma mot polstring. Lyckas inte detta kan suturligatur bli nödvändig (anestesi).

    • Efterhand
    • En stabil patient med mindre, nedre, och avstannad blödning kan ibland gå hem igen för fortsatt poliklinisk utredning.
    • Efter en större blödning kan en stabil patient ligga på vanlig avdelning om Hb är >90-100.
    • Om patienten uppfattas instabil, måste patienten vistas på en vårdintensiv avdelning (KAVA, Kir-obs, HDU, IVA etc) med täta kontroller av Hb och vitalparametrar, eftersom reblödning kan förekomma med stor risk för cirkulationskollaps.
    • Patienten bör behålla en V-sond om ev gastroskopi planeras, och situationen är lugnare. Håll patienten fastande initialt.
    • Upprepade Hb-kontroller om 2-4 timmar beroende av blödningsgraden, även ny kontroll av leverstatus och koagulationsfaktorer efter större blödning.
    • Vid etylproblem och/eller nedsatt leverfunktion tänk på risken för tilltagande leversvikt och leverkoma efter 1-2 dygn. Ge gärna något milt laxativum, t ex dospåse Movicol 1 påse x 3, eller mixt Laxtulos 20 ml x 2.
    • Vid leverproblem ge antibiotika iv: Pip-Taz (Piperacillin-Tazobactam 4g x3 iv, eller Ciprofloxacin 400 mg x 2 iv, eller enligt PM på kliniken.

    Diffdiagnoser

    Vanliga orsaker
    • Blödande ulcus (ventrikel, duodenum)
    • Blödande esofagusvaricer (ofta alkoholmissbruk)
    • Divertikulos (vanligaste orsak bland större, nedre tarmblödningar)
    • Divertikulit
    • Angiodysplasi (ofta hö-colon)
    • Arteriovenösa malformationer i colon, ofta hos äldre
    • Hemorrojdblödning (vanligaste orsak, sällan massiv blödning)
    • Tarmpolyp
    • Blödning från analfissur

    • Andra orsaker till nedre tarmblödning
    • Spädbarn, småbarn: Meckel-ulcus (hematoschezi i blöjan). 1-5 år: Invagination, Henoch-Schönlein, med flera orsaker.
    • Colon-cancer (ger initialt oftast ockulta blödningar eller mindre skvättar av blod)
    • Inflammatorisk kolit av olika slag (mera sällan stor blödning, snarare blod och slem i avföringen). Ulcerös kolit kan någon gång debutera med en kraftig blödning.
    • Infektiösa koliter av Clostridium difficile, Shigella eller E coli (0157H7), och någon gång Salmonella, kan ge rejäla blödningar, även om ovanligt.
    • Sår av olika slag utmed hela tarmkanalen
    • Enstaka gånger förväxling med genital blödning (äldre kvinnor, corpuscancer eller andra orsaker)

    • Ingen tarmblödning: Uppgiven "melena" (från vårdpersonal) kan handla om svart avföring, ofta på grund av järntabletter, blåbär eller andra kosttillskott.
      Om patienten står på järnmedicinering: Finns en järnbristanemi utan känd orsak? Bör i så fall förklaras eller utredas!

    • Bidragande faktorer
    • Ofta antikoagulantiabehandling (ASA, klopidogrel, NOAK, Waran) eller NSAID-behandling
    • Leversvikt, benmärgssjukdom

    Se även



    Originally published 13/8/2018, ©Per Björgell

Underbensödem – Diffdiagnoser

ICD 10:
R600C Underbensödem UNS
R609 Ödem, ospecificerat (Vätskeretention) UNS
I802 Djup ventrombos UNS
I509 Hjärtinsufficiens, ospecificerad (Hjärtinkompensation UNS)

  • Underbensödem innebär ofta, men inte alltid, hjärtsvikt. Här följer några diffdiagnoser, som förekommer på en akutmottagning.
  • Ödem uppstår när vätska pressas ut i den interstitiella vävnaden, vanligen från blodkärlen.
  • Ta reda på om patienten blir andfådd, dyspnoisk, samt om problemen är ensidiga eller bilaterala.

Diffdiagnoser

Vanliga orsaker till bilateral bensvullnad:
  • Hjärtsvikt (av olika skäl)
  • Stas (sitter mest, hängande ben, rullstol)
  • Stas på grund av bäckenprocess (tumor mm, även av graviditet)
  • Läkemedel (t ex nyinsatt kalciumantagonist (ex amlodipin, felodipin) och andra vasodilaterande medel, kortikosteroider, NSAIDs (hjärt- och njurpåverkan), estrogener (p-piller, premenstruellt), se även "Mindre vanliga", nedan).
  • Hypoalbuminemi (ofta vid malignitet, nefrotiskt syndrom, svält, anorexia nervosa, malnutrition). Även vid njursvikt, leversvikt, andra proteinförluster.
  • SIAD och hyponatremi (till följd av ökat ADH)

  • Ej intressant i akuta sammanhang, men diffdiagnoser att överväga:
  • Organiserade ödem (kroniska ödem omvandlade till fast bindväv, ofta äldre kvinnor med förtjockade underben, "har alltid varit så", inga pittingödem)
  • Obesitas (har ej pittingödem, dvs inga benödem)

  • Vanliga orsaker till ensidig bensvullnad:
  • Djup ventrombos, DVT (kan sitta såväl i benet som i bäckenets
  • Baker-cysta (Anamnes: Finns endast vid gammal knäskada eller knäsjukdom)
  • Varicer, venös insufficiens
  • Stas av hinder i lilla bäckenet (ensidig malignitet, lymfstas mm)
  • Blödning/trauma mot benet (kan likna en trombos och förvärras då om NOAC ges felaktigt).
  • Erysipelas, eller annan infektion i benet.

Mindre vanliga eller ovanliga orsaker till bensvullnad eller generella ödem:
  • Cor pulmonale
  • Perikardit (obstruktion/effusion)
  • Nefrotiskt syndrom (allmänna ödem; relativt ovanligt)
  • Övervätskad dialyspatient
  • Thyreoideasjukdom (såväl hypothyreos (myxödem), som ibland hyperthyreos kan ge benödem)
  • Akut glomerulonefrit
  • Parenteralt övervätskad, överbehandlad
  • Läkemedel, mindre vanliga (medel mot pulmonell hypertension (macitentan, bosentan, medel mot erektil dysfunktion, pregabalin (Lyrica), diverse cytostatika (letrozol, tamoxifen, vissa selektiva immunsuppressiva läkemedel (ex sirolimus, everolimus), glitazoner vid diabetes (ex. pioglitazon), neuroleptika (t ex olanzapin), med flera läkemedel)
  • Ascites

Kliniska råd och kommentarer

Ensidig bensvullnad är ofta svår att värdera. Var ödmjuk, uteslut DVT i oklara fall för att förebygga eller begränsa en lungemboli. Överväg även malignitet vid hypoalbuminemi, och kontrollera leverproverna utöver elektrolyt-status!

Artäremboli, akut

ICD 10:
I743 Emboli och trombos i nedre extremitetsartärer
I749 Emboli och trombos i icke specificerad artär

  • Patienten söker med ont i en extremitet (oftast det ena benet), som fungerar dåligt och känns kallt
  • Artäremboli hö underben och fot
    Artäremboli hö underben och fot (pil)
    Artäremboli hö underben och fot
    Artäremboli hö underben och fot (pil)
  • I status noteras ofta flera "P:n" för pain, pulseless, periferal, pallor (blekhet), paresthesia, paralysis. Men utöver blekhet är det också vanligt att foten och underbenet (som det oftast gäller) blir fläckigt grå-cyanotiskt.
  • Ju yngre patient desto mer bråttom (har färre kollateraler)
  • Ibland kan man notera ett fluktuerande förlopp med stopp i kärlet först, blekhet och efter en stund viss recirkulation (lägg in för obs)
  • Akut ischemi i en extremitet kan också inträffa efter en EVAR eller vid akut aortadissektion typ B (emboli i iliaca-femoralis)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Gör triagestatus (ABCDE)
  • Håll pat fastande inför ev op-beslut
  • Tag EKG
  • Labstatus: Hematologi, CRP, elektrolyter, lever, koagulation, bastest
  • Räkna med inläggning vid nedsatt cirkulation

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera ankelstatus och bltr-index (ben/arm, ischemisk risk vid <0,5)
  • Vid ev operationsmöjlighet håll patienten fastande (6 tim)
  • Patienten ska i regel läggas in. Säng med sänkbar fotända om möjligt (sk lågnormalt läge)
  • Ta reda på patientens hemsituation och normala användning av benet/armen (Är patienten uppegående eller rullstolsburen? Komplicerande sjukdomar? Akut eller långvarigt problem?)
  • Ring kärljouren när anamnes (enl ovan) och status är klart. Bestäm fortsatt utredningsnivå.
  • Smärtlindra med inj Morfin, börja förslagsvis med 5 mg Morfin sc eller 3-5 mg iv
  • Utred med akut angiografi efter överenskommelse med kärljouren
  • Arteriell trombolys (i anslutning till angio) och/eller kirurgi är möjliga lösningar
  • Kirurgi: Öppen embolektomi eller trombektomi, ev i kombination med trombolys. Vid akut ischemi är mekanisk embolektomi vanligast, och ju längre gången ischemi desto mindre indikation för trombolys som kan leda till kompartmentsyndrom och blödningar.
  • Ibland (stadium III, irreversibel ischemi) endast smärtstillning och planering för amputation (prata i ordning med kärlkir-jour först, därefter ort-jour)
Artäremboli vä underben och fot (pil, blekt ben)
Artäremboli vä underben och fot (pil, blekt ben)

Diffdiagnoser

Diff diagnoser till artäremboli
  • Kompartmentsyndrom (Lokal blödning eller svullnad utlöser smärta och kompression av kärl, liknar därmed en artäremboli i sin presentation. Ger samma "6 P:n" som ovan, men inte alltid pulslöshet i början. Oftast finns ett lokalt trauma/tryck bakom kompartmentsyndrom, antikoagulantia, spark, stick, missbrukare som legat mot något föremål).
  • Djup ventrombos (blir sällan blek eller känslolös, snarare rodnad och svullnad med bibehållen puls)
  • Perifert nedsatt cirkulation med kyla, men normal central cirkulation (kalla ben, dock normala pulsar och index i benen, samt bibehållen känsel). Inte helt ovanlig besöksorsak. Ingen åtgärd.

Reversering av warfarin, Waranblödning, överdosering Waran

ICD 10:  D683 Hemorragisk sjukdom orsakad av cirkulerande antikoagulantia

Ibland behöver en behandling med warfarin (Waran) reduceras eller brytas (reverseras), exempelvis vid skalltrauma med neurologiska symtom. Enstaka gånger kan en överdosering/förgiftning inträffa, eller undantagsvis utgöra medveten intoxikation.

Orsaker och indikationer till reversering
  • Patienten behöver opereras akut av något skäl
  • Akut hjärnblödning (omedelbar reversering)
  • Akut trauma, misstänkt inre blödning
  • Patienten blöder ofrivilligt (hematemes, hematuri, näsblödning etc)
  • PK-värdet är för högt (INR >3)
  • Compliance sviktar (demens, missbrukare)
  • Avsiktlig eller oavsiktlig förgiftning/intox
  • Läkemedelsinteraktioner (t ex samtidig behandling med klopidogrel, metronidazol, simvastatin)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Hejda ev yttre blödning
  • Kontrollera ABCDE
  • Vid större blödning se Blödningschock och/eller Massiv blödning
  • Kontrollera allmänt labstatus hematologi inkl leverprover och koagulation (PK, APTT och trombocyter), blodgruppering och bastest

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Symtomatisk behandling/åtgärd i väntan på PK-värde och labsvar
  • Påverkad eller blödande patient läggs in!
  • Terapeutisk Waran-nivå ligger kring S-PK 2-3-(max 3,4) INR.
  • Vid asymtomatiska nivåer över 6 bör man vidta åtgärder pga risk för spontana blödningar!
  • Sätt 2 grova infarter
  • Ge 1-2 liter Ringer-Acetat omgående vid större blödning med prechock, inte mer primärt, däremot blod:
  • Vid uppenbart stor blödning beställ snarast blod, 2-6 enheter, samt vid urakut behov av blod ge 2 enheter 0-negativt blod.

  • Hämning av Waran (reversering) kan ske på i princip 4 sätt
  • Omedelbar reversering: Ge protrombinkomplex-koncentrat, Ocplex eller Confidex. Båda innehåller koagulationsfaktorerna II och IX. Se doser nedan.
  • Halvsnabbt (3-4 timmar): Färsk eller färskfrusen plasma
  • Ganska långsamt (1/2-1 dag): Vitamin K (Konakion)
  • Än mer långsamt: Utsättning eller temporärt uppehåll av warfarin (halveringstid på 20-60 timmar) tar några dagar
  • Ofta används flera av ovanstående åtgärder samtidigt

  • Omedelbar reversering (doseringar)
  • Reducera doserna för barn enligt FASS.
  • Indikation blödning eller behov av omedelbar korrigering av PK-värdet:
  • Ge Ocplex eller Confidex iv enligt FASS, riktlinje vid PK >3,0 är vid 60 kg kroppsvikt 1500-2000 E iv (= 60-80 ml Ocplex eller Confidex 500 E/20 ml, samma dosering)
  • Ge också Inj Konakion Novum 10 mg/ml: Ge 1 ml iv (10 mg) (K-vitamin tar cirka 6 timmar och då försvinner effekten av Ocplex/Confidex, ges därför alltid samtidigt)
  • Nytt PK när Ocplex/Confidex har givits, samt efter någon timme.
  • Sikta på PK 1,2-1,5 som målvärde.

  • Icke omedelbar reversering
    Färskfrusen plasma: Ge 3 enheter plasma iv motsvarande 60 kg kroppsvikt.
    Indikation: Patienten blöder eller ska opereras akut. (1 enhet a ca 225 ml per 20 kg, eller 10-15 ml per kg kroppsvikt) Det tar en dryg halvtimme att tina upp plasman. Färsk plasma kan finnas.
    Vitamin K: Inj fytomenadion (Konakion Novum) 10 mg/ml:
  • Ge 5 mg av injektionslösningen peroralt, eller 1-2 mg iv. i stabila situationer,
  • 5-10 mg Konakion iv vid akut reversering.

  • För högt PK-värde och Waran-ordination:
  • PK > 6,0 eller mer: Uppehåll av Waran i 2-3 dagar om pat mår fint och inte blöder. Lägg till tabl Konakion 1-2 st 1 mg, till känslig eller blödningsbenägen patient.
  • PK 4,0-6,0: Uppehåll i 2 dagar, därefter nytt PK-värde.
  • PK 3,5-4: Ge 1/2 dos av den för dagen planerade dosen, sedan enligt ordination.
  • PK 3,0-3,5: Enstaka gånger tangerar patienterna denna nivå enligt ordinarie planering. Annars dosjustering vid nästa provtagningstillfälle

Kliniska råd och kommentarer

    Waran är blåfärgade av indigokarmin, som inte alla tål (färgämne E 132). Alternativet är Warfarin Orion, som är vita, samma dos.

Se även

Aortaaneurysm, thorax

ICD 10:  I711 Thorakalt aortaaneurysm, brustet

  • Thorakalt aortaaneurysm är inte lika vanligt som abdominellt aortaaneurysm (AAA) eller thorakal aortadissektion (AoD), se separata avsnitt.
  • Thorakala aortaaneurysm (TAA) orsakas oftast av degenerativa tillstånd, som orsakar aortadilatationen. Inte sällan finns en dysfunktion i glatta muskelceller eller onormala bindvävsproteiner.
  • TAA kan leda till såväl akuta aortadissektioner som brustna aneurysm
  • Aortala sjukdomar i thorax sammanfattas ofta under beteckningarna Akut aortasyndrom (AAS) och thorakala aortaaneurysm och dissektioner (TAAD), eftersom patogenes och symtomatologi är likartad

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontroll av vitalparametrar, ABCDE, samt ev åtgärder dito
  • Stort labstatus inkl koagulation och troponin (TnI, TnT)!
  • Tag EKG
  • Syrgas 15 l/min vid allmänpåverkan eller lågt SaO2
  • Jämförande blodtryck i båda armarna
  • Håll patienten fastande

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Hos patient med svår och plötslig bröstsmärta, där hjärtinfarkt inte är så trolig (ganska normalt EKG) - misstänk då ett akut aortasyndrom!
  • Beställ en urakut CT-thorax/buk-angiografi med frågeställning Aneurysm? Dissektion?
  • Vid fynd av TAA på CT:n kontakta omgående thoraxkirurg!
  • Akut ruptur kan vara massiv, eftersom blödningen ofta sker ut i thorax (ej sk contained rupture, som är inbäddad)
  • IVA-jour för placering och övervakning i väntan på beslut
  • Operation: Aneurysm i aorta ascendens, aortabågen och bakre aneurysm i descendens kan i lämpliga, oftast icke-akuta fall opereras med kombinerad öppen och endovaskulär teknik, med stentgraft (elephant trunk procedure, m fl)
  • För behandlingsförslag:
  • Om patienten har högt blodtryck ska det vid dissektion sänkas till <120 mmHg. Se Aortadissektion
  • Om patienten har lågt blodtryck misstänk ruptur i aneurysm (blödning), hjärtinfarkt, eller hjärttamponad (ulj på akuten kan påvisa tamponad). Se Abdominellt aortaaneurysm (AAA)
Thorakala aorta
Thorakala aorta

From en.wikipedia.org

Klinisk beskrivning

  • TAA kan vara belägna utmed hela aortas förlopp i thorax. Aortaroten och aorta ascendens är vanligast. TAA-symtom varierar beroende på läget, de flesta är asymtomatiska
  • Eventuella symtom före ruptur: Heshet (n laryngeus recurrens), stridor, dyspné, dysfagi, ansiktsrodnad och ödem från v. cava sup, aortainsufficiens (blåsljud och hjärtsvikt), nack- och käksmärta (aortabågen), bröstrygg och interscapulära besvär, och ev vä axel (TAA i descendens).
  • På lungröntgen avslöjas ibland TAA genom breddökad mediastinum eller av förkalkningar utmed aortas förlopp
  • Vid TAA uppstår ibland embolier, som ger sig tillkänna beroende på vilka slutorgan som berörs. t ex akut njursvikt, akut intestinal ischemi, eller ischemiska symtom från extremiteterna
  • Akuta tillstånd och komplikationer av TAA: Dissektion eller ruptur. För symtom se Aortadissektion.
Incidens
  • I ökande. Cirka 10 fall/100.000 och år.
  • Ekokardiografi: Diagnosen av TAA under lugna förhållanden bygger på påvisad aortabreddökning i relation till förväntad storlek. Som bifynd kan ibland andra aortala förändringar påvisas, t ex bicuspid aortaklaff.
Riskfaktorer
  • Hypertoni, rökning, och KOL
  • Bicuspid aortaklaff (TAA i aorta ascendens)
  • Coarctatio aortae (TAA i aorta ascendens)
  • Samma inflammatoriska tillstånd och bindvävssjukdomar som för AoD gäller i princip TAA (Marfans syndrom, Ehler-Danlos syndrom, med flera)
  • Syfilis
Övrigt
  • I sällsynta fall förekommer sk infekterade aneurysm eller infektiös aortit, som kan drabba såväl ascendens, aortabågen, som descendens. Även olika grafter kan infekteras. Källan är i regel en annan närliggande infektion. Feberperioder noteras ofta. Staphylococcus aureus och Salmonella är vanligaste agens.
  • Genetisk utredning vid hereditet för TAAD är möjlig bl a i Umeå (CKG, Centrum för kardiovaskulär genetik)

Diffdiagnoser

ABCDE-kontroll

  • ABCDE innebär ett strukturerat omhändertagande av en akutpatient
  • Nedanstående text kan betraktas som en sammanfattning. För detaljer, se separata avsnitt kring varje begrepp, A, B, C, D, eller E, (länkar nedan)
  • ATLS står för "Advanced Trauma Life Support", ett koncept kring hantering av traumapatienter, men kan tillämpas oavsett besöksorsak i alla akuta sammanhang
  • Vid problem eller försämring under pågående bedömning av ABCDE: Börja alltid om från början, först A och sedan B, osv. Anledningen är att om man till exempel inte får luft i en patient (A), så är det inte meningsfullt att jobba exempelvis med cirkulationen (B). Enda egentliga undantaget är att man kan behöva stoppa en massiv blödning, t ex en skada i a. femoralis, först!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Vid trauma: Utlös traumalarm enligt lokala PM
  • Mindre trauma (1-3 skadade) handläggs oftast primärt av de jourläkare som är på plats, i första hand kir jour eller akutläkarjour
  • Stort traumalarm innebär att en eller några patienter kan vara allvarligt skadade, eller att händelsen omfattar många personer
  • Vid stort trauma utlöses stort traumalarm, som oftast innefattar kir/akut-läkare, ort jour och narkos/IVA-jour
  • Förbered patienten för omhändertagande vid trauma (kläder av, större labstatus inkl blodgruppering och bastest, ev EKG, dubbla nålar)
  • Hämta/starta ulj-apparaten för ev FAST-kontroll

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

ABCDE-kontroll för prioritering

  • Vid ett "vanligt" akutbesök utförs ABCDE-kontroll som ett underlag för bedömning av vitalparametrar. Det behövs i synnerhet inför prioritering, dvs då patienten inte kan handläggas genast
  • ABCDE-kontrollen kompletteras med anamnesen, dvs patientens vitalhistoria, aktuella mediciner, och liknande uppgifter
  • Resultatet används sedan för prioritering av patienten från högsta prioritet, "röd" (omedelbart) till "orange", "gul" och "grön" (kan vänta), exempelvis med prioriteringssystemet RETTS.
 

Aortadissektion, thorax

ICD 10:    I710 Dissektion av aorta
  • Aortadissektion kan definieras som en bristning inom aortas mediaskikt, med blödning inom eller utmed aortaväggen, vilket leder till att aortakärlets olika skikt separeras. Ett äkta respektive falskt lumen blir följden.
  • Tänk på akut aortadissektion vid plötslig samt svår bröstsmärta
  • Vanligen finns normalt EKG, känd hypertoni, och ålder >40 år
  • Smärtan kan upplevas som ett hugg i ryggen eller i bröstet, skärande, molande, mot buken (motsvarar i regel berörda delar av aorta)
  • Akut aortasyndrom (AAS) är ett sammanfattande begrepp för blödningar och händelser från aorta i bröstkorgen (jfr nedan).
  • Tillståndet är förenat med hög mortalitet (1-2% per timma) och det gäller därför att tidigt överväga denna diagnos.
  • Detta avsnitt behandlar symtomgivande aortadissektion eller blödning från aorta i thorax.
  • Separata avsnitt finns om aortadissektion i buk, samt om aortaaneurysm i buken (vanligast) respektive thorax

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Syrgas 15 l/min om lågt SaO2 (<92%)
  • Kontroll av vitalparametrar, ABCDE, samt ev åtgärder dito
  • Stort labstatus inkl koagulation (PK) och Troponin (TnI eller TnT)!
  • Tag EKG genast (utlös larm vid svår smärta utan ST-höjningar)
  • Sätt nålar, 2 st
  • Jämförande blodtryck i båda armarna

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Syrgas 15 l/min om lågt SaO2 (<92%)
  • Uteslut uppenbar hjärtinfarkt (ej STEMI). Trots detta har patienten mycket ont i bröstet och ev ut i ryggen. Misstänk då dissektion!
  • Inf Ringer-Acetat, 1 liter (långsamt, 8 tim)
  • Sänk blodtrycket direkt, om det är högt. Det är inte sällan kring 140-180 eller mer (ge labetalol (Trandate), se nedan)
  • Åtgärda ev lågt blodtryck, vilket också kan inträffa (se nedan)
  • Beställ urakut CT buk/thorax-angiografi med frågeställning aortadissektion. Invänta INTE S-kreatinin, det får man lösa i efterhand.
  • Använder man ulj på akuten ser man ibland en liten fladdrande skugga vid dissektionen, vilket naturligtvis stärker misstanken
  • Har patienten lågt blodtryck och uttalade symtom rör det sig eventuellt om blödningschock eller hjärttamponad (har halsvenstas!), som måste åtgärdas direkt, se även respektive avsnitt
  • Har man en rtg pulm från det initiala förloppet ses ofta breddökat mediastinum.
  • När CT:n är klar och typen av dissektion är klarlagd gäller allmänt att thoraxkirurgi rekommenderas vid typ IA och IIA (dvs dissektion inom aorta ascendens), medan vid typ III eller B (dvs i aorta descendens) rekommenderas icke-kirurgisk behandling. Se om typer nedan!
  • Den akutmedicinska behandlingen innefattar i regel trycksänkning till systoliskt bltr under 120 mmHg, samt smärtstillning:
  • Smärtstilla patienten: Inj Morfin 5-10 mg iv + extradoser 5 mg vb iv
  • Sänk systoliska blodtrycket med labetalol (Trandate) eller motsvarande betablockad till <120 mmHg (eller lägre):
  • Inj Trandate 5 mg/ml, ges som intravenös infusion: Bered en infusionslösning av 5% glukoslösning och 2 ampuller (200 mg) till en slutvolym av 200 ml. Detta ger en koncentration av labetalol på 1 mg/ml. Infusionen ges med en hastighet av ca 2 ml (2 mg)/minut till dess tillfredsställande effekt erhålls. Totala dosen bör ej överstiga 200 mg.
  • Vid kontraindikation till betablockad kan diltiazem (Cardizem) eller verapamil (Isoptin) ges, finns i tablettform.
  • Vid otillräcklig effekt av labetalol kan tillägg nitroglycerininfusion övervägas: Infusion Nitroglycerin 1 mg/ml (50 ml lösning) ges i dosering 1-12 mg/timme. Börja på 1 mg/tim och öka var 15:e minut med 1 mg/tim tills önskad blodtrycksnivå. Tillse att patienten inte blir bradykard eller takykard. Atropin 0,5 mg iv vid bradykardi. Tappar pat blodtrycket stäng infusionen och tippa sängens huvudända.

  •   Om patienten har lågt blodtryck eller är i chock
  • Överväg snar kirurgi (se nedan) främst vid ascendensdissektion
  • Ge vätskebolus: 1-2 liter Ringer-Acetat på 20 min. Undvik ytterligare utspädning. Överväg blod vid blödning. Sikta på medelartärtryck, MAP om 70 mmHg.
  • Lyssna efter aortaklaff-blåsljud (svår aortainsufficiens), ulj på akuten
  • Överväg hjärttamponad, ulj på akuten
  • Överväg ruptur i dissektionen (vanligen "contained rupture")
  • Ekokardiografi kan ge upplysning om tamponad, dissektion i ascendens, aortainsufficiens, vidgad aortarot, hypovolemi mm.
  • TEE, transesofagealt eko, kan övervägas vid typ B-dissektion, då hjärtfunktioner liksom dissektionen i descendens kan framställas
  • Pat med typ B-dissektion läggs initialt på IVA, eller på AVA-enhet.

  •   Kirurgisk behandling
  • Kan innefatta öppen thorakoabdominell kirurgi, men även EVAR (endovaskulär aortareparation) kan vara aktuell, även kallad TEVAR, thoracic endovascular aortic repair.
  • Beslut bygger på lokal erfarenhet, möjligheter till access av aortakärlen (förkalkningar, aortavinklar, stenoser mm) och på patientens tidigare och nuvarande sjukdomar.
  • Samtidig CABG kan övervägas för patienter över 40 år med misstänkt kranskärlssjukdom. I så fall utförs i samråd med thoraxkirurgin preoperativ koronarangiografi inför en planerad öppen, akut aortaoperation
  • Vid operation repareras dissektionen med grafter i aorta ascendens, ev i aortabågen, och vid aortaklaffspåverkan reparation av klaffar och aortaroten
  • Omfattande thorakoabdominell stentning eller operation är förenad med viss risk för paraplegi (4-8%), då försörjningen av ryggmärgen kan påverkas. Å andra sidan är kirurgisk åtgärd i regel indicerad på vitalindikation.

Klinisk beskrivning

  • Aortadissektion är ovanlig före 40 års ålder, vanligen 60+ patient, kan dock inträffa tidigt vid bindvävssjukdomar (se riskfaktorer nedan)
  • Det akuta insjuknandet är oftast plötsligt, intensivt och skärande, med svår central bröstsmärta och utstrålning bakåt ryggen, ibland smärta som flyttar sig.
  • Även trauma mot bröstkorgen kan utlösa en aortadissektion
  • Första misstanken är ofta akut hjärtinfarkt, men så finner man ett (i regel) normalt EKG, (eller ingen troponinstegring), därtill ett högt blodtryck (snarare än lågt). Då ska man tänka på akut aortasyndrom!
  • Ibland noteras olika blodtryck i armarna
  • Central bröstsmärta och utstrålning uppåt halsen (a. ascendens)
  • Utstrålning bakåt ryggen och ned mot magen (a. descendens)
  • Pulsdeficit förekommer i 15% av alla fall (pulsen kan försvinna i någon av armarna)
  • Synkope förekommer i 5-10% av fallen
  • Ischemiska komplikationer kan uppträda från respektive kärl som engageras:
  • Neurologiska symtom kan uppträda, inklusive stroke, fokala bortfall och medvetandepåverkan (cirka 15%)
  • Hjärtinfarkt om dissektionen drabbar kranskärlen
  • Hjärttamponad vid genombrott till perikardiet
  • Buksmärtor med utstrålning mot ryggen (aorta descendens)
  • Ischemi av ryggmärgen, paraplegi, känselnedsättning
  • Chock (lokaliserad blödning eller hjärttamponad)
  • Diastoliskt blåsljud över aorta (nytillkommen aortainsufficiens)
Dissektion, klassifikation, och risker
  • Den vanligaste dissektionen utgår från de första centimetrarna av aorta ascendens upp till 10 cm från aortaklaffarna.
  • Näst vanligaste lokalisation är aorta descendens, strax distalt om a. subclavia sin.
  • Dissektion som förlöper proximalt mot hjärtat kan klippa coronarartärerna, en efter en, men det är sällsynt (3%) och påverkar oftast endast högra coronarartären (RCA).
  • Akut aortadissektion (klass 1) är den vanligaste orsaken bland akuta aortasyndrom
  • Incidensen har beräknats till 2.6-3.5 per 100.000/år. Man:Kvinna = 2-3:1. Medelålder cirka 65 år vid insjuknandet [50-70 års ålder vanligast]. Riskfaktorer
  • Viktigaste riskfaktorn är hypertoni (72%). Övriga riskfaktorer ateroskleros (31%), hjärtkirurgi (18%) och Marfans syndrom (5%), liksom Loeys-Dietz, och Ehlers-Danlos (IV) syndrom, som tillsammans med yngre aortapatienter (med bindvävssjukdom, bicuspid aortaklaff eller tidigare aortakirurgi) utgör de patienter som utvecklar aortadissektion före 40 års ålder.
  • Hos 13-19% finns ett hereditärt samband (dissektion eller aneurysm hos släkting). Genetisk utredning efter fall av dissektion är möjlig bl a i Umeå (CKG (Centrum för kardiovaskulär genetik))
  • Ytterligare riskfaktorer utgörs av hög ålder, rökning, manligt kön, polycystisk njursjukdom, kranskärlssjukdom, hjärtkatererisering, kokainmissbruk, coarctatio aortae, hererditära aortasyndrom, tidigare dissektion eller aneurysm, kärlinflammation, thoraxtrauma, perifer ischemisk kärlsjukdom, njursvikt, stroke, graviditet, aortaingrepp av olika slag (ballong, stent mm) Klassifikation, se figur!
Stanfords klassifikation indelar dissektioner i typ A och typ B
  • Typ A: Alla dissektioner som involverar aorta ascendens oavsett utgångsstället (vanligen rekommenderas kirurgi)
  • Type B: Alla dissektioner som inte involverar aorta ascendens (vanligen rekommenderas icke-kirurgisk behandling) OBS Dissektion som berör aortabågen utan att aorta ascendens påverkas kallas också typ B.
DeBakeys indelning (typ I-III)
  • Typ I innebär en dissektion från aorta ascendens och fortsätter distalt åtminstone till aortabågen, och oftast till aorta descendens (vanligen rekommenderas kirurgi)
  • Typ II: Dissektionen utgår från och begränsas till aorta ascendens (vanligen rekommenderas kirurgi)
  • Typ III: Dissektionen utgår från aorta descendens och fortsätter i regel distalt (vanligen rekommenderas icke kirurgisk behandling)
  • Typ IIIa: Begränsad till aorta descendens i thorax
  • Type IIIb: Utbredning nedom diafragma
Patologisk-anatomisk klassning av dissektioner
  • Begreppet "Akut aortasyndrom", AAS, inkluderar aortadissektion (klass I), intramuralt hematom (klass II), lokaliserad dissektion (klass III), penetrerande aterosklerotiskt sår (klass IV), samt övriga fall, iatrogena och posttraumatiska (klass V)
  • Mortaliteten vid obehandlad aortadissektion är kumulativt 33% första dygnet, 50% andra dygnet och 75% efter 2 veckors tid. Andra uttrycker det som att den akuta mortaliteten ökar med 1-2% för varje timme som går.

Diffdiagnoser

  • Akut hjärtinfarkt (avvikande EKG, stegrade troponiner)
  • Främmande kropp i distala esofagus kan göra lika ont!! (T ex svalt något som kan svälla, som sitter kvar, t ex loppfrön, äppelbitar). Skölj ned, ev med V-sond!
  • Akut pankreatit (referred pain uppåt thorax)
  • Lunginflammation
  • Revbenstrauma, annat thoraxtrauma
  • Hjärttamponad
   

Abdominellt aortaaneurysm (AAA), akut

ICD 10:    I718 Aortaaneurysm med icke specificerad lokalisation, brustet
  • Patienten är oftast en man över 55 års ålder, som söker akut (oftast via ambulans) pga snabbt påkommande smärta i buken med utstrålning bakåt ryggen. Män:kvinnor = 5:1.
  • Patienten är blek och påverkad, buken kan vara något uppdriven
  • Detta avsnitt behandlar symtomgivande, eller brustet aortaaneurysm i buken.
  • Separata avsnitt finns om aortadissektion i buk respektive thorax, och om aortaaneurysm i thorax

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Ofta signalerar hela patienten att det rör sig om ett aortaaneurysm, men i ett lite långsammare skede kan bilden likna ett njurstensanfall. Är patienten 60+ och man, tänk främst på aortaaneurysm! Hög ålder talar emot njursten! (Undantag: Kända aktuella njurstensbesvär)
  • Dubbla iv-nålar sätts, men håll blodtrycket ganska lågt, 80-90 mmHg är bra (ökat tryck driver på blödningen!)
  • Håll pat fastande!
  • Det viktiga är nu att få patienten till CT Buk angiografi, GENAST. Skicka minimal remiss. Börja rulla så snart möjligt. Ring kärlkirurgjour (eller kirurgbakjour)!!
  • Finns tid är ulj aorta en värdefull komplettering. Aorta > 30 mm är aneurysm. Rupturrisken ökar snabbt vid aneurysm upp mot 7-8 cm
  • Tag blodprover (blodgruppering, bastest, koagulation, stort allmänt labstatus)
  • Ring blodcentralen och OP (förvarna), larma även narkosjour och röntgenjour (be någon annan ringa)
  • Följ ABCDE: Fri luftväg, ge syrgas 15 l/min med andningsbag, kontroll andning, kontroll puls och blodtryck, ömhet i buken med ev palpabelt aneurysm, notera medvetandegrad och ev bortfall. Kontroll SaO2, temp, EKG. Pulsar saknas ibland i ljumskarna.
  • Komplettera efterhand med tidigare och nuvarande sjukdomar, aktuell medicinering, eventuell allergi
  • KAD och artärnål om möjligt, annars på OP
Aortaaneurysm
MR-bild från en patient med intraktabel ryggsmärta. Den T1-vägda sagittala bilden visar ett stort abdominalt aortaaneurysm (AAA) (svarta pilar) med bakre ruptur (vita pilar).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Behandlingen är öppen OP eller EVAR, efter omedelbar CT bukangiografi. Följ själv med till röntgen!
  • Ge ingen vätska om bltr >80 mmHg. Håll alltså blodtrycket lågt (80-90 mmHg) annars blöder pat mer och blir av med sina koagulationsfaktorer!! Överväg i annat fall Ringer-Acetat 1-2 liter.
  • Ge 2 påsar/enheter 0-negativt blod genast vid trolig ruptur
  • Fortsätt med blod 2-6 påsar initialt (beställ 6 enheter, anpassas efter allmänpåverkan). Se gärna avsnitt Massiv blödning.
  • Smärtstilla med inj Morfin, vad som behövs, 5-15 mg iv långsamt
  • CT:n måste utföras genast! Tag inte hänsyn till kreatininvärdet, provsvar får inte försena us.
  • CT:n är viktig, eftersom den operativa behandlingen (EVAR = EndoVascular Aortic aneurysm Repair) beräknas utifrån njurartärernas avgång (mått), utseende och ev påverkan
  • Om EVAR är olämplig eller icke tillgänglig behövs likväl en CT bukangiografi, en diagnos inför alternativet, öppen laparotomi

Klinisk beskrivning

Triad vid ruptur
    1. Buksmärta, ofta åt vä, ofta samtidig smärta i ryggen, spänner i buken
    2. Palpabel pulserande resistens centralt i buken
    3. Hypovolemisk chock
  • Incidensen av rupturer i Sverige har varit upp emot 15 fall/100 000 invånare/år, men med screening förväntas antalet rupturer minska. Cirka 80% av alla aortaaneurysm sitter nedom njurartärerna, alltså infrarenalt.
  • Rökning (50-90% är rökare), hypertoni (75-90% har hypertoni), KOL och allmän ateroskleros är riskfaktorer. Omkring 5% av alla män som varit rökare beräknas få AAA.
  • Cirka hälften av patienter med rupturerat AAA avlider innan de når sjukhus, då har ofta en komplett genombrottsblödning ägt rum och patienten förblöder helt enkelt.
  • Väl på sjukhus är mortaliteten 20-50 procent vid ruptur.
  • De flesta rupturer sker retroperitonealt, vilket ger flanksmärta, ryggsmärta och ev utfyllnad. Vanligast är smärta åt vä sida.
  • En betydande andel patienter opereras idag med EVAR framför öppen kirurgi. Med EVAR är den primära mortaliteten något lägre, men totalmortaliteten är densamma över en längre tidsperiod.
  • Patienten klarar ofta operationen, men efter 2-3 dagar på IVA följer problem och ev mortalitet
  • Multiorgansvikt, paraplegi, hjärt-lungproblem, cerebrala problem, eller njursvikt kan tillstöta.
  • Alla patienter klarar inte akutkirurgin, vare sig EVAR eller OP. Exempel kan vara hög ålder tillsammans med allmänsjukdom eller komplicerande buksjukdom, kvarstående medvetslöshet, utdragen chock, levercirros, etc. Ansvarig kirurg tar beslut om operation är meningsfull eller ej i dessa fall
  • Vissa läkemedel har associerats med risk för AAA. Hit hör långtidsbehandling med glukokortikoider, däremot är det oklart om det är den underliggande sjukdomen eller steroiderna som ligger bakom aneurysmet, Sildenafil har förekommit i samband med akut dissektion. ACE-hämmare verkar skydda mot ruptur, till skillnad från övriga antihypertensiva medel. Antikoagulantia och fibrinolytiska läkemedel har i enstaka fall rapporterats ha samband med aortadissektion respektive ruptur av thorakala aortaaneurysm.

Diffdiagnoser

Kliniska råd och kommentarer

  • De flesta patienter har inga symtom av aortaaneurysm, så länge det inte brister. Några kan känna lätta symtom av lokal ömhet över aneurysmet, eller obehag i buk/rygg.
  • Ulj på akutmottagningen är oerhört bra för diagnosbekräftelse (men inte mer) och man kan ofta hinna mäta storleken och den ungefärliga lokalisationen på mindre än 30 sek - använd bukproben!
  • Efter 55 mm bredd ökar rupturrisken exponentiellt. Då kan man som regel palpera aneurysmet också, en pulserande resistens på djupet, mellan fingrarna. Storleken på aneurysmet kan lätt överskattas vid palpation.
  • Ett icke-rupturerat aneurysm bör opereras skyndsamt om större än 5-5,5 cm
  • De patienter som kommer in akut som "urakut buk" har som regel redan perforerat, men samtidigt håller peritoneum och buktrycket emot den retroperitoneala sidan, så att buken inte helt fylls av blod (contained rupture)
  • Finns inget aneurysm i buken kan en CT angiografi avslöja en ev aortadissektion istället, kräver en hel del kontrast. Ulj är en mer osäker metod i detta läge.
  • Vid EVAR för man in ett stentgraft från ljumsken till aneurysmet, som därmed repareras från insidan. Det läggs inuti aneurysmet via en införingskateter.
  • Stentgraftet utgörs av ett vävt polyesterrör förstärkt med metallnät, som expanderar till ett visst omfång. Därmed går cirkulationen genom stentgraftet och cirkulationen upphör i själva aneurysmet.
 

Massiv blödning

ICD 10:    D629, Anemi efter akut större blödning (Massiv blödning) På flera sjukhus kan man beställa sk "traumapaket", Emergency Transfusion Package (ETP). Det innebär 4:4:1 = 4 erytrocytkoncentrat (blod), 4 plasma, och 1 trombocytkoncentrat.
  • Massiv blödning innebär ett transfusionbehov av erytrocytkoncentrat överstigande 10 enheter under 24 timmar.
  • 1 påse blod höjer Hb-värdet med cirka 8-10 g/l, dvs har man Hb 85 blir 1-2 påsar lagom, med Hb 90-100 som behandlingsmål.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Reagera tidigt (inse att stor blödning föreligger)!!
  • Utlös traumalarm eller blödningslarm (olika för olika sjukhus)! Meddela Blodcentralen! Se till att primärjour och bakjour kirurgi tillkallas om det verkligen är en massiv blödning.
  • Förbered den egna personalen. Ha rätt personer i akutrummet.
  • Stoppa blödning, om möjligt! Lokal kompression
  • Följ C-ABDE, dvs koncentrera först på C vid stor blödning.
  • 2 eller flera iv infarter. Sätt CVK på halsen, eller borra intraosseös nål om det inte går att sätta perifer venkateter direkt (<2 min).
  • Exponera skador (av med alla kläder, filt på).
  • Traumaprover, blodgruppering, bastest, EKG så snart möjligt.
  • Blodgas om möjligt.
  • Förvarna samarbetspartners, t ex Op avd, IVA, berörda kirurger.
  • Onödiga åskådare går ut, massiv blödning kräver plats.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Syrgas, mask med reservoar 15 l/min (OBS!)
  • Starta 2 st enheter 0-neg (nollnegativt) blod (erytrocytkoncentrat) i väntan på definitiv blodgruppering/bastester.
  • Ge tranexamsyra (Cyklokapron) 1+1+0 g iv. Ges alltid vid trauma, (evidensbaserad behandling, ges tidigt inom 1-3 timmar)!
  • Ge1-2 l kristalloider i väntan på blodet, t ex Ringer-Acetat. Försiktighet därefter (undvik utspädning av koagulationsfaktorer).
  • Ge blod och blodersättning enligt ovan (4 påsar blod, 4 plasma och 1 trombocytkoncentrat), högsta dropptakt
  • Undvik om möjligt syntetiska kolloidala lösningar (dextran och hydroxyetylstärkelse, t ex Macrodex, RescueFlow, Voluvene, Venofundin). Men de kan behövas, man kan vinna 1/2-1 timme!
  • Stoppa om möjligt blödning, sätt tryckförband, skapa möjligheter till adekvat kirurgi. Undvik att klämma blint i vävnaderna med peanger.
  • Tag beslut om patienten ska upp till operationsavdelning, IVA etc. Genomför därefter förflyttningen utan att vänta på att alla ska bli klara! Börja rulla patientens säng…..

  •   Reversering av antikoagulans
  • Reversera ev Waran-behandling:
  • Ge (5)-10 mg Konakion i.v. (oavsett indikation för Waran).
  • Ge Ocplex eller Confidex: 1000-1500 E till kvinnor, eller 1500-2000 E till män (skatta kroppsstorleken).
  • Ge både Konakion och Ocplex/Confidex!
  • Vid otillräcklig effekt ge ytterligare 500-1000 E av Ocplex/Confidex! Man kan även överväga ytterligare färsk(frusen) plasma.
  • För övriga antikoagulantia: Se avsnitt om NOAK. Just Pradaxa har en antidot, ett specifikt reverserade läkemedel, idarucizumab, (Praxbind) som kan ges i nödvändiga fall.

  •   Fortsätt
  • Tag ny artärblodgas samt akut B-PK efter 30 min behandling, upprepa ofta.
  • Överväg att intubera patienten om GCS är 8 poäng eller mindre (= väsentligen utslagen patient): Komplettera:
  • Ge liberalt inf fibrinogenkoncentrat, Riastap, 70 mg/kg kroppsvikt (= 2-5 gram, vuxen). Avrunda till hela gram (1 förpackning är 1 gram).
  • Ordinera KAD, gärna med termosensor, följ diuresen.
  • Överväg tetanusprofylax, t ex DiTeBooster.
  • Ny blodgas och nytt PK.
  • Informera anhörig så snart möjligt
  • Stäm av given behandling med koagulationsjour när tid finns

  •   Målsättning
  • pH >7,2
  • Kroppstemperatur (>36,5ºC)
  • Hb >90-100 g/L
  • Kalciumkoncentration (joniserat kalcium >1 mmol/L)
  • Adekvat smärtstillning och vb ångestdämpande åtgärder, men obs att hypoxi ofta gör att patienten ibland bedöms stökig, tillför syre och blod framför att sedera ned patienten!!
  • Optimalt palpatoriskt blodtryck 80-100 mmHg
  • Medelartärtryck (MAP) 55-80 mmHg

Diffdiagnoser

Exempel på massiva blödningar: Trafikolycka med avslitning av större artärer, massiv venös blödning i bäckenet, stor bäckenfraktur (open book fracture), blödande magsår eller esofagusvaricer, knivskador mot thorax, buk, ljumskar, hals, rupturerat aortaaneurysm eller aortadissektion, retroperitoneal blödning, bilateral femurfraktur.

Dynamiska tillstånd

Dynamit
Dynamit och dynamisk kommer från grekiskans "dynamis" = "kraft"
Inom akutsjukvården innebär ett dynamiskt tillstånd att det snabbt kan FÖRÄNDRAS (försämras), från den ena stunden till den andra. Det finns alltså skäl att övervaka sådana patienter extra väl. Följ ABCDE-status!

Typexemplet är en patient med begynnande sepsis, som inte mår alldeles bra, men som ändå kan te sig ganska opåverkad. Prioriteringen kan i olyckliga fall bli gul (prio 3) och patienten får då vänta i väntrummet. Efter en timmes väntan säckar patienten ihop och chockar ned (eller dör) i väntrummet. Flera anmälningsfall finns och visar att detta inträffar återkommande.

Det gäller att hitta dessa patienter i triage - i ambulansen, eller på sjukhus. De ska i regel markeras RÖDA! (prio 1), eventuellt ORANGE (prio 2) och bör under alla omständigheter kopplas upp och handläggas omgående.

Exempel på dynamiska tillstånd

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tidigt ABCDE-status (som är aktuellt!)
  • Kombinationen av sjukhistoria (vitalhistoria, anamnes) och aktuella vitalparametrar är avgörande. Det gäller att upptäcka sådant som skiljer ut just den här patienten från andra. Då ska man reagera!
  • Dålig patient - larma!
  • Sätt nålar, tag EKG, röda blodprover, odlingar
  • Koppla dropp, öppna läkemedelsskåpet
  • Lämna inte patienten?
  • Troligen ska en dålig patient ha KAD!
  • Kontrollera vitalparametrarna ofta, var 5:e minut!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Inhämta rapport om bakgrund och aktuellt ABCDE-status
  • Försök få grepp om problemet - Är det ett
  • A-problem (luftvägshinder, nackskada)?
  • Andas patienten för långsamt eller för fort (B-problem)?
  • Är det något problem kring cirkulationen (C-problem)?
  • Tillkalla den expertis som krävs
  • Rikta behandlingen mot det specifika problem föreligger, t ex en blödning eller sepsis!