Akut stroke, översikt

ICD 10:
I649 Akut cerebrovaskulär sjukdom ej specificerad som blödning eller infarkt;
I639 Cerebral infarkt, ospecificerad;
I619 Intracerebral blödning, ospecificerad

Översikt om akut stroke
  • Denna översikt ska ses från en akutmottagnings perspektiv (se dessutom särskilda avsnitt - hjärninfarkt, hjärnblödning, SAH, etc)
  • Stroke är samlingsnamnet för hjärninfarkt (ca 85 %), intracerebrala blödningar (ca 10 %) samt subaraknoidalblödningar (ca 5 %), vg se definition nedan
  • 2013 registrerades drygt 24 000 vårdtillfällen i Sverige, pga stroke (Riksstroke)
  • Antalet fall är i minskande sedan flera år tillbaka, sannolikt på grund av en reell minskning i insjuknanderisk
  • Trombolysbehandling ökar, även vid ålder >80 år
  • Trombektomi utförs i viss omfattning vid Karolinska Solna, SUS Lund och Sahlgrenska sjukhuset, främst vid svåra infarkter
  • Frekvensen av utförd reperfusion var 15% (trombolys eller trombektomi) år 2013

Tidiga åtgärder, personal och team

  • RÖD prioritet vid akut strokemisstanke (<6 tim från senast normal)
  • ORANGE prioritet vid akut strokemisstanke (6-24 tim från senast normal)
  • Alla berörda, från händelseplats till ambulans, vårdcentral och akutmottagning måste agera direkt, eftersom tidig behandling har stor betydelse för förloppet
  • Utlös "strokelarm" (även kallat "Rädda hjärnan" på vissa sjukhus) så snart patienten har kommit in och tillkalla akutläkare samt neurolog (eller trombolysjour) för ställningstagande till trombolys (eller annan åtgärd) efter utförd CT hjärna.
  • Mät vitalparametrarna (andningsfrekvens, puls, bltr, vakenhet (RLS, GCS), pupiller, temp etc), dvs registrera ABCDE-status!
  • Kalla narkos/IVA för dålig patient med risk för andningspåverkan/intubationsbehov
  • Använd lokala PM eller riktlinjer när sådana finns!
  • Ring röntgen om att en urakut CT hjärna kommer!
  • Ankomst-EKG!
  • Lab.prover: Stort status inkl troponin och koagulation (Akuta prover som lämnas personligen till kem lab)!!!
  • IV infart x2
  • Kör direkt till röntgen, CT-lab, så snart akutens läkare verifierat misstanke om eller diagnos stroke. Se till att röntgenremiss skrivs eller använd standardremiss
  • Ordna inläggning och hemavdelning, om möjligt på strokeenhet.
stroke - FAST

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Målsättningen är att handlägga och behandla alla fall av misstänkt akut stroke omedelbart!
  • Som framgår av ovan är ischemisk stroke vanligast (fyra av fem fall) och det är dessa som kan bli föremål för trombolys.
  • Det kanske största hindret inför trombolys är alltför högt blodtryck, med risk för blödningar under trombolys.
  • Tidig trycksänkande behandling vid höga blodtryck (vanligen med labetalol (Trandate), i andra hand med klonidinklorid (Catapresan)) är därför viktig. Kontraindikationen för trombolys med alteplas (Actilys) är, utöver blödningar, ett systoliskt blodtryck >185 eller diastoliskt blodtryck >110 mm Hg
  • Förlora inte tid! Det gäller att få patienten röntgad och att blodprover tas omedelbart.
  • Värdera patientens NIHHS-poäng, på akuten eller uppe på röntgen - vb. se Klinisk beskrivning nedan
  • Använd lokala rutiner och utlös larm (om inte gjort).

  • Trombolys
  • Trombolys ger bäst resultat vid akut ischemisk stroke inom 2-3 timmar, men maxtiden är 4,5 timmar. (Vid ej bevittnad symtomdebut räknas senaste observerade vakna tid, t ex tidpunkt för sänggående när pat vaknat med pares).
  • Trombolys utförs vanligen med alteplas (Actilys) iv av särskild trombolysjour
  • Trombolys bör utföras även om mekanisk trombektomi övervägs (enligt "2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke" (AHA/ASA)).

  • Mekanisk trombektomi:
  • Om patienten övervägs för mekanisk trombektomi efter trombolys (iv alteplas) ska man inte invänta eventuell förbättring utan fortsätta direkt:
  • Patienten kan genomgå mekanisk trombektomi med en stent-fångare (retriever) om samtliga följande kriterier uppfylls:
    (1) Prestroke mRS (modified Rankin Score) om 0 till 1.
    (2) Utlösande ocklusionen sitter i a. carotis interna eller MCA-segmentet 1 (M1).
    (3) Ålder ≥18 år.
    (4) NIHSS-poäng om ≥6.
    (5) ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) om ≥6, och
    (6) Om behandling kan inledas inom 6 timmar från symtomdebut (senast normal).

  • Enligt "2018 Guidelines" kan tiden för mekanisk trombektomi i utvalda fall av ocklusion i stora kärl ske också under 6-24 timmar (från normal).

  • Även om trombolys eller trombektomi inte har utförts ska patienten fortfarande hanteras akut, bedömas, kanske omvärderas, och om möjligt placeras på strokeavdelning, eftersom det ger bästa resultat.
    Man undviker exempelvis att patienten sätter i halsen och slipper aspirationspneumoni, personalen är tränad på att notera förändringar, osv.

  • Stabilisera hjärnan optimalt med exempelvis febernedsättande medel, reglering av blodsockernivåer, behandling av ev infektioner etc.
  • Stroke är ett dynamiskt tillstånd, dvs föränderligt. Därför: Gör upprepade kontroller var 5:e minut i början, så länge patienten är på akutmottagningen. Det finns flera ansvarsärenden där patienten försämrats på akuten utan att läkaren eller personalen vetat om det.

  • Vid intracerebral hjärnblödning (ICH) och/eller subaraknoidalblödning (SAH) har sjukdomen ofta ett mer dramatiskt förlopp med snabb försämring, tydlig medvetandesänkning, smärta, kräkningar etc, därtill de neurologiska bortfallen.
  • I typiska fall av tryckökning kan man se hur RLS ökar successivt från 1 till 8 (ingen reaktion). Därför måste handläggningen beslutas tämligen omgående även vid hjärnblödningar. Eventuellt behöver patienten transporteras eller opereras vid neurokir klin.
  • Ring röntgenavdelningen vid blödning och be dem länka över CT-bilderna till närmaste neurokirurgiska akutklinik. Ring sedan NK-jouren och informera om aktuell patient. Efter granskning av bilderna brukar jouren återkomma med förslag om fortsatt handläggning
  • Inoperabla patienter med mycket kraftiga blödningar utvecklar efterhand ett finalt hjärnödem. De placeras ofta på IVA och anhöriga behöver förberedas på förloppet, ev blir organdonation något att diskutera vidare.
  • Ibland finner man omvänt små blödningar, som av ålder (kondition), lokalisation, eller på grund av det kliniskt milda förloppet inte lämpar sig för akut kirurgi. Då är ett gott kliniskt omhändertagande bästa medicinen, och kan ge överraskande goda resultat i många fall
  • Därför ska läkaren inte heller skriva "0 HLR" från akutmottagningen, eftersom en kort bedömning på en akutmottagning under en ischemisk situation blir otillräcklig för beslut.
  • Tänk på att symtom som oklarhet, yrsel eller huvudvärk inte behöver betyda stroke. Ibland kommer oklara patienter in med UVI (sepsis) som "misstänkt stroke", vilket belyser att helhetsbedömningen är viktig på en akutmottagning!

Anamnes och status

  • Insjuknandetid och -förlopp
  • Aktuella sjukdomar, mediciner och ev allergier


  • Status
  • Komplett allmänstatus
  • Neurologiskt status (beskriv bara vad som är gjort, ev vad som inte hunnits med)
  • NIHHS, se Klinisk beskrivning nedan

Klinisk beskrivning

  • Definitionen av stroke finns i amerikanska AHA/ASA (Stroke. 2013;44:2064-2089)(AHA/ASA)
  • Senaste Guidelines 2018: Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX. DOI: 10.1161/STR.0000000000000158.(AHA/ASA)

  • Till stroke räknas alla infarkter i CNS, dvs i hjärna, ryggmärg eller retina, till följd av ischemisk celldöd. Diagnosen baseras på patologi, bilddiagnostik eller klinisk diagnos. Tyst infarkt ingår i definitionen, även utan noterade symtom. Till stroke räknas också intracerebral hjärnblödning och subaraknoidalblödning (SAH). Uppdateringen inkluderar klinisk diagnostik, liksom vävnadskriterier, därmed kan samtliga resultat inkorporeras i praktisk klinisk verksamhet, i forskning och folkhälsoplanering
  • Fördelningen av stroke innebär hjärninfarkt (ca 85 %), intracerebrala blödningar (ca 10 %), samt subaraknoidalblödningar (ca 5 %)
  • Stroke är den vanligaste akutneurologiska diagnosen
  • Cirka 2/3 av inträffade fall drabbar personer över 65 år
  • Stroke är den enskilda somatiska sjukdom som svarar för flest vårddagar på svenska sjukhus
  • Handläggningen ska initieras genast. Minuterna räknas under de första 4,5 timmarna och tidig behandling ger de bästa resultaten


  • Symtom
  • Stroke börjar plötsligt, men dess symtom består (klingar inte snabbt av eller bort)
  • Det finns en relation till de cerebrala kärlens utbredning med fokala bortfall som följd
  • Vid ischemisk stroke kommer patienten vanligen med plötsligt inträffad svaghet i ena kroppshalvan, hemipares, oftast även påverkan av talet, från dysartri till komplett afasi.
  • (Vid mycket centralt stroke kan symtom från ansiktet och afasi vara de enda tecknen på stroke, men det är ovanligt).
  • Andra symtom som kan finnas är central facialispares, hemisensoriskt bortfall, hemianopsi, ataxi, dubbelseende och central yrsel (obs, isolerad yrsel utan neurologiska symtom är sällan stroke)
  • Vid intracerebral hjärnblödning (ICH) och/eller subaraknoidalblödning (SAH) är symtomen ofta förenade med smärta, huvudvärk, dramatisk försämring, kräkningar, medvetandesänkning och tecken på intracerebral tryckökning, därtill kommer de ischemiska yttringarna som nämns ovan.


Hjälpmedel för värdering, NIHSS
  • De flesta använder sig av "NIHSS", (uttalas ofta "niss" eller "NIH stroke scale") som är en strokeskala för värdering (klicka här för svensk version av NIHSS).
  • Den ger 0-46 poäng, där 0 = normalt och 46 värst. (Vid subakuta eller svängande problem utesluter 0 dock inte sjukdom!).
  • Man kan göra undersökningen på 5 min när man är van, men i början tar det tid. Därför - kalla trombolysjouren först, så får man göra NIHHS på vägen till eller framme på röntgen!
  • Låga poäng behöver inte utesluta att en trombolys genomförs, det är trombolysläkarens värdering som gäller!


Diagnos
  • Stroke är en klinisk diagnos och CT:n är ofta inkonklusiv initialt. Men en (Ur-)Akut CT kan ge stöd för diagnos och typ av stroke, samt påvisar eller utesluter hjärnblödning.
  • Ischemisk infarkt syns inte alltid tydligt initialt, men CT:n är likväl viktig och brådskande, eftersom blödning alltid måste uteslutas före ev trombolys
  • För trombolys behövs svar på akuta labprover, utöver rutinstatus även koagulationsprover (PK-värdet (INR)!!), som därför också måste utföras urakut


  • Behandling
  • Den totalt sett viktigaste behandlingen vid stroke är att ordna en omgående placering på en stroke-avdelning. Det gäller runt 85% av alla fall och förbättrar generellt prognosen för majoriteten patienter som drabbas av stroke.
  • Viktigt är också att få patienter till reperfusion i så hög utsträckning som möjligt, för närvarande cirka 15% enligt statistiken. Det kräver då behandling inom 4,5 timmar efter noterad symtomdebut. Trombolys är den vanligaste behandlingen i dessa fall och i allt fler fall gör man mekaniska trombektomier.
  • Vad gäller stroke-blödningarna (ICH och SAH) är det angeläget att få tidig diagnos, kontakt med neurokirurgin och demonstration av CT-bilder för fortsatta beslut, operation eller ej, placering, ev organdonation, etc

Diagnoser, stroke

  • Hjärninfarkt (ca 85 %)
  • Intracerebrala blödningar (ca 10 %)
  • Subaraknoidalblödningar (ca 5 %)

Diffdiagnoser till stroke

Vanliga diffdiagnoser
  • TIA (strokesymtom som går i regress, lägg in)
  • Sepsis (UVI eller pneumoni, kan verka men är inte fokalneurologiskt påverkad)
  • Epilepsi (haft ett EP-anfall; efterföljande trötthet och ischemi som släpper successivt, varför har pat EP? (tumor, tid stroke, etc))
  • Hypoglukemi (ofta redan behandlade i ambulansen)
  • Påspädning av stroke (Ibland misstänkts pat med tidigare stroke ha fått en sk "påspädning", gör då en ny CT. Oftast finner man oförändrat tillstånd och oförändrad CT. Ibland inläggning för obs ett dygn.)
  • Intox (inkommer medvetandesänkt, fokal neurologi ska inte finnas men kan vara svårt att utesluta)


Mindre vanliga diffdiagnoser
  • Subduralhematom (känt eller okänt trauma)
  • Carotisdissektion (extracerebral dissektion från halsen)
  • Herpesencefalit (ofta yngre med neurologi och bisarrt beteende)
  • Komplex migrän
  • Meningit
  • Hjärntumör (ofta tilltagande, symtomgivande hjärnödem)
  • Postapoplektisk epilepsi (EP-anfall med symtom liknande tidigare CVS i samma område)
  • MS-debut/skov (yngre patient)
  • Diverse andra neurologiska sjukdomar eller infektioner i CNS (listan bör inte bli för stor)


Ovanligare diffdiagnoser
  • Eklampsi (diagnosen syns inte på CT:n, däremot ödemet)
  • Psykiatrisk sjukdom (funktionell stroke)
  • Hjärnabscess
  • Vaskulit
  • Hypertensiv encefalopati
  • Transitorisk global amnesi (minnesförlust max 1 dygn)
  • Todds paralys (postiktal hemipares efter ett krampanfall, går över inom timmar, men kan kvarstå 1,5 dygn, därefter normalt neurologiskt status)
  • Diverse andra neurologiska sjukdomar eller infektioner i CNS

Medvetslöshet (koma) – Diffdiagnoser

ICD 10:
R402 Koma, ospecificerat (Medvetslöshet UNS)

  • Medvetslöshet = Icke kontaktbar person = Koma, RLS 4-8, (cirka GCS 3-6).
  • Detta avsnitt presenterar olika differentialdiagnoser till medvetslöshet.
  • Agera enligt ABCDE vid handläggning av medvetslös patient!

Diffdiagnoser vid medvetslöshet (koma)

    Observera olika dispositioner nedan:

    Vanligaste orsakerna till medvetslöshet på akutmottagningen:
  • Hypoxi, anoxi (trauma, cirkulationskollaps, död)
  • Hypoglukemi (diabetes)
  • Intoxikation (små pupiller vid opiatintox)
  • Stroke
  • Övriga hjärnskador (SAH, hjärnkontusion, div trauma)
  • Chock, allvarlig (blödning, allergi, etc)
  • Svår sepsis, meningit
  • Status epilepticus

  • Strukturell eller Metabolisk-toxisk medvetslöshet:
    Strukturella skador
  • Skalltrauma (med strukturella skador)
  • Subaraknoidalblödning (SAH)
  • Hjärntumör
  • Hjärninfarkt (stroke)
  • Hjärnblödning (stroke)
  • Cerebral emboli
  • Bakre hjärnblödning (cerebellum, pons)
  • Hjärnabscess, subduralt empyem
  • Endokardit
  • Encefalit (med restsymtom)
  • Akuta cerebrala volymökande tillstånd (om kvarstående)
  • Hypofysär apoplexi, Sheehan's syndrom (hypofysär nekros postpartum)
  • Eklampsi (om kvarstående)
  • Hjärndöd
  • Metabolisk-toxisk medvetslöshet
  • Alkoholintox
  • Sedativa (bensodiazepiner och andra)
  • Opiater (heroin, fentanyl, tramadol, morfin)
  • Diabetes (DKA -ketoacidos, icke ketotisk hyperglukemi, hypoglukemi)
  • Hyponatremi (inte sällan hos äldre)
  • Kolsyra-retention (CO2-narkos, ofta KOL-patient)
  • Epilepsi, status epilepticus, och postiktalt koma
  • Chock (hypovolemisk, allergisk, septisk, mm)
  • Neuroinfektioner (meningit, meningoencefalit, encefalit)
  • Sepsis (pneumoni, urosepsis, sårinfektion, malaria, meningokocker (Waterhouse-Friderichsen))
  • Hjärnkontusion (ibland hjärnskakning)
  • Intrakraniell tryckökning (akut hydrocefalus, shuntsvikt, mm)
  • Leversvikt (leverkoma)
  • Njursvikt (uremi)
  • Hypotermi, hypertermi
  • Svält
  • Endokrina sjukdomar: Hypothyreos (myxödem), hyperthyreos (storm), Addisons sjukdom, Cushing (pga hypokalemi, hypernatremi och hyperkloremi), diabetes (enligt ovan)
  • Mycket högt blodtryck (hypertensiv encefalopati)
  • Eklampsi (i tidigt skede)

  • Medvetslös enligt ABCDE:
  • A – Airway: Luftvägshinder (hypoxi), främmande kropp (mat, leksak), högt luftvägshinder (epiglottit, tumor mm), massiv hemoptys, trauma
  • B – Breathing: Andningsinsufficiens (hypoxi), opioid-intox (heroin, fentanyl, tramadol, morfin, mm), ventilpneumothorax, flail chest, hemothorax, pneumoni
  • C – Circulation: Hjärtstopp, chock (av alla slag), akut hjärtinfarkt, massiv blödning, grav anemi, lungemboli, arytmier (VF), akut hjärtsvikt, infektion (sepsis, endokardit etc)
  • D- Disability: Stroke (och andra strukturella hjärnskador), cerebralt trauma, hjärnödem (inkl inklämning), hypoglukemi (insulinkoma), hyperglukemi, intoxer, förgiftning, uremi, leversvikt, neuroinfektioner (encefalit, meningit, abscess mm), endokrin sjukdom (myxödem, Addison, mfl), elektrolytrubbningar (hyponatremi, hyperkalcemi), status epilepticus, postiktal medvetandesänkning
  • E – Environment, Exposure: Hypotermi, hypertermi, förgiftning (gaser), rökskada (cyanid, koloxid), hudförändring (meningokocksepsis, ikterus, etc), knivstick (blödning), fentanylplåster på ryggen (vänd alltid patienten).

  • Medvetslöshet enligt "HUSK-MIDAS":
  • HUSK – Herpesencefalit (vanligen diagnos före medvetslöshet), Uremi, Status epilepticus, Korsakoff
  • MIDAS – Meningit (sepsis), Intoxikation, Diabetes, Andningsinsufficiens, Subarachnoidal blödning (inkl subdural blödning, stroke)

  • Medvetslös med feber
  • Meningit
  • Encefalit
  • Meningoencefalit
  • Hypertermi (hereditär, förvärvad, thyreotoxikos, narkotika, läkemedel, rhabdomyolys, mm)
  • Endokardit (med cerebrala embolier)
  • Hjärnabscess (feber i 50%, ofta låggradig, tidigare infektion)
  • Subduralt empyem (feber, tidigare infektion)

  • Medvetslös med nackstyvhet
  • Meningit, meningoencefalit, subaraknoidalblödning (SAH)

  • Medvetslös med acidos
  • Hypoxi och anaerob metabolism (som sådan), vissa intoxer (salicylsyra, metanol, glykol)

  • Medvetslös med alkalos
  • Alkalos ger bara mild encefalopati, vanligen i form av konfusion. Sök därför annan förklaring, främst bland metabolisk-toxiska orsaker ovan.

  • Medvetslös utan fokal neurologi
  • I regel metabolisk-toxisk orsak (se ovan)

  • Medvetslös med fokal neurologi
  • Vanligen på grund av strukturell skada (se ovan)

Se även

  • Akut stroke, översikt
  • Svimning
  • HUSK MIDAS
  • Intoxikation, akut
  • Alkoholintoxikation, etanolintoxikation
  • Massiv blödning
  • Trauma, allmänt och övergripande

  • Ekvipotenta opioider

    Tabellen nedan avser likvärdiga, ekvipotenta, parenterala doser av olika opioider i analgetiskt syfte. Men tänk på att anslagstid, effekt och duration är olika mellan preparaten.
    Utgå från dosen 10 mg morfin iv i tabellen. Det motsvarar då exempelvis fentanyl 100 μg.
    Här finns också lämplig initialdos räknat per kilo kroppsvikt. Sist några tips angående val av opioid.

    Ekvipotenta parenterala doser (iv) av olika opioider

    PREPARAT INITIALDOS iv EKVIPOTENT DOS iv VARUNAMN
    Morfin 0,1 mg/kg 10 mg Morfin Abcur, Morfin Kalceks, Morfin Meda 10 mg/ml
    Alfentanil 10-20 μg/kg 1 mg Alfentanil Hameln, Rapifen 0,5 mg/ml
    Buprenorfin 0,3-0,6 mg 0,3 mg Temgesic 0,3 mg/ml
    Fentanyl 1,5 μg/kg 100 μg Fentanyl B. Braun 50 µg/ml, Leptanal 50 µg/ml
    Hydromorfon 0,015 mg/kg 1,5 mg Palladon i styrkorna 2,10,20 och 50 mg/ml
    Ketobemidon 0,05-0,1 mg/kg 7,5-10 mg Ketogan Novum 5 mg/ml
    Oxikodon 0,1 mg/kg 10 mg (iv) OxyNorm 10 mg/ml, Oxycodone Orion 10 mg/ml
    Petidin 1-2 mg/kg 100 mg Petidin Meda 50 mg/ml
    Remifentanil 0,5-1 μg/kg 50 μg Remifentanil Actavis, Remifentanil Teva och Ultiva som 1, 2 och 5 mg för infusion
    Sufentanil 0,1 μg/kg 10 μg Sufenta 5 µg/ml och 50 µg/ml

    Kliniska råd och kommentarer

    • Det är inte lämpligt att ge större doser opioider till instabila och icke uppvätskade patienter i samband med trauma, risk för tryckfall, ge i så fall rikligt med vätska parallellt. Överväg alternativt ketamin (Ketalar) för direktanalgesi eller narkos (se Akutläkemedel, vuxna).
    • Det finns många åsikter bland läkare om vilket analgetikum som är "bäst". Ska man bara välja ett analgetikum till akutmottagningen, så står sig morfin väl, mot alla övriga preparat.
    • Ha alltid en viss beredskap för andningsdepression, hypotoni, muskelrigiditet och kräkningar vid användning av opioider. Titta efter var närmaste Rubens blåsa eller narkosutrustning finns.
    • En patient på spineboard måste övervakas noga, så att britsen kan tippas i sidled vid kräkning!
    • Den intravenösa vägen är säkrast. Då vet man vad som är givet. Man kan dock ge en dos subkutant och en dos intravenöst för att förlänga durationen. Subkutan tillförsel är också bra till svårstuckna patienter.
    • Mot olika procedursmärtor, exempelvis förflyttning från bår till säng, är alfentanil snabbast att ge analgesi och effekten är mycket kortvarig. Här kan man ge små doser tills att patienten blir lite trött, så genomför man sin procedur, och strax därefter är patienten åter vaken.
    • Fentanyl verkar också direkt, men har en längre duration, cirka 30 minuter, och kan därför vara lämpligt vid akuta, svåra smärtor som måste åtgärdas direkt.
      Dock är det snabbt andningsdeprimerande så det kräver tillgång till ventilationsutrustning. Fentanyl kan också ge muskelrigiditet, inte minst hos barn, och därför ska det ges långsamt, gärna efter premedicinering med bensodiazepiner, eller användas tillsammans med muskelrelaxerande medel (under narkos). Till en vuxen person räcker det ofta med 50-100 μg fentanyl för att få en snabb analgesi utan problem.
    • Ketobemidon (Ketogan) har varit eller är populärt främst inom kirurgin och ortopedin, men det är faktiskt inte bättre än vanligt morfin. Det kan vara känsligt att ifrågasätta ketobemidon på vissa kliniker, så den yngre läkaren gör klokt i att acceptera lokal policy. Preparatet används nästan bara i Norden.
      En nackdel är att ketobemidon har ett något snabbare påslag är morfin, vilket kan ge en kick, och uppskattas därför av missbrukare som söker för "njursten", "morbus Crohn" eller "kronisk pankreatit". De brukar uppge att de inte tål morfin, inte heller NSAID. Erbjud endast morfin till dessa, om någon opioid överhuvudtaget ska ges.
    • Petidin har minskat betydligt i användning, men gavs tidigare exempelvis vid hjärtinfarkt eller inom obstetriken.
    • Övriga preparat är mindre lämpade för en akutverksamhet, men finns med som opioider för jämförelse.

    Se även



    HUSK MIDAS

    HUSK MIDAS är en minnesregel om (vanliga) orsaker till medvetandesänkning  eller medvetslöshet. Det som är vanligt på en svensk akutmottagning är sepsis, intox, diabetes (mest hypo-), retinerande KOL (kolsyranarkos), samt stroke och andra cerebrala händelser (uteslut också trauma).
    H Herpesencefalit M Meningit/sepsis
    U Uremi I Intoxikation
    S Status epilepticus D Diabetes (hypo-/hyper-glukemi)
    K Korsakoff A Andningsinsufficiens
    S Subarachnoidal-/Subdural blödning/Stroke
    • Husk! betyder "kom ihåg!" på danska.
    • Det är inte alltid så att en medvetslös berusad person luktar så tydligt av alkohol. Tag därför alltid S-etanol (och S-metanol, paracetamol och salicylat).
    • Intoxikation på tabletter luktar i regel inte heller. Men kolla pupillerna - är de miotiska så är det heroin, tramadol, fentanyl, eller något annat morficum! Och andas patienten dessutom långsamt så är saken klar - ge naloxon!
    • Tänk alltid på sepsis vid medvetslöshet! Inte minst hos barn, men även hos vuxna. Finns petekier, nackstyvhet, feber?
    • Minska syrgasen hos en syrgasbehandlad KOL-patient som har blivit medvetslös. Orsaken är ofta en hyperkapni och det syns på blodgasen. Stänger man syrgasen (om det är möjligt) så vaknar ofta patienten på 5-10 minuter!
    • Hyperventilerar patienten ska man tänka på acidos, t ex av nydebuterad diabetes mellitus (ketoacidos), laktacidos, infektion, intoxikation på salicylika eller kylarsprit (etylenglykol). Hyperventilation kan också vara del i cerebrala händelser.
    • Uremi är en ovanlig orsak till medvetslöshet, den är dessutom som regel känd.
    • Leverkoma, däremot, är väl så vanligt! (Etylmissbruk i anteckningarna?)
    • Herpesencefalit är enligt min erfarenhet ofta ungdomar eller yngre vuxna patienter, som börjar bete sig "konstigt". De kan bli konfusoriska, hallucinera, eller till och med bli psykotiska, ha huvudvärk och feber. En del blir medvetandesänkta, medan koma är ett sent symtom. Aciklovir
    • Korsakoff är ett dumt begrepp, eftersom det syftar på den kroniska psykos, som följer efter en akut Wernicke-encefalopati (olika delar i Wernicke-Korsakoffs syndrom).
    • Vid Wernickes encefalopati kan patienten bli neurologiskt påverkad med ataxi, blickpares och konfusion. Trötthet och slöhet är då vanliga symtom. Ren medvetandesänkning eller koma är dock ovanligt som debutsymtom. Förblir patienten obehandlad (tiamin, vit B1) fördjupas dock komat efterhand och pat avlider inom 1-2 veckor. Ge därför alltid medvetslösa etyliker 100 mg tiamin iv redan på akutmottagningen, så är behandlingen inledd.

    Se även

    • Sepsis
    • Herpesencefalit
    • Meningit
    • Intox
    • Diabetes mellitus
    • KOL-exacerbation
    • Stroke
    • Subaraknoidalblödning, SAH
    • Subduralblödning
    • Skalltrauma


    Medvetandegrader, RLS, GCS, AVPU

    • Att ange medvetandegrad är viktigt, dels efter trauma, intoxikation med mera, och särskilt om patienten sjunker i medvetande.
    • Också viktigt att ange hos en fullt vaken patient, som utgångsvärde - t ex efter ett slag mot huvudet, vid misstänkt infektion, eller neurologisk sjukdom.
    • Skrivs i journalen under Allmäntillstånd (AT) eller under Neurologiskt som "RLS 3" eller "GCS 14" (se nedan), gärna kompletterat med en muntlig beskrivning, "Vaken och helt orienterad, RLS 1".
    • Vid trauma kombinera gärna RLS och GCS-beskrivningarna, exempel "RLS 3, GCS 10"
    • I Sverige används främst RLS-systemet (Reaction Level Scale, Starmark -85), medan GCS (Glasgow Coma Scale) används internationellt och är det mest använda systemet.
    • AVPU är ett enklare sätt att beskriva vakenhet, metoden finns med i olika anglosaxiska akut- och katastrofsystem, samt inom prehospital verksamhet. Används mer sällan i svenska medicinska journaler.

    Medvetandegrader RLS 1-8

      Kontaktbar
      RLS 1. Vaken. Orienterad, ingen fördröjd reaktion
      RLS 2. Slö eller oklar. Kontaktbar vid lätt stimulering. Reagerar på tilltal, enstaka tillrop, beröring
      RLS 3. Mycket slö eller oklar. Kontaktbar vid kraftig stimulering, eller av upprepat tilltal, skakning, smärtstimulering

      Medvetslös, icke kontaktbar
      RLS 4. Medvetslös. Lokaliserar men avvärjer ej smärta
      RLS 5. Medvetslös. Undandragande rörelse vid smärta
      RLS 6. Medvetslös. Stereotyp böjrörelse vid smärta ("dekortikering", drar sig samman, flekterar handleder, etc)
      RLS 7. Medvetslös. Stereotyp sträckrörelse vid smärta ("decerebrering", sträcker ut sig, handlederna bakåtextenderas)
      RLS 8. Medvetslös. Ingen smärtreaktion

    Medvetandegrader GCS, Glasgow Coma Scale

      Räkna samman patientens poäng (3-15 p.) för GCS (15 bäst, 3 sämst):
      Säg exempelvis: "Hur står det till? Vad heter du? Kan du lyfta din arm? Titta på mig! Var är vi någonstans?"

      Öppning av ögon
      4 p. Öppnar ögonen spontant
      3 p. Öppnar vid tilltal
      2 p. Öppnar vid smärta
      1 p. Öppnar inte ögonen

      Svar på tilltal
      5 p. Orienterad
      4 p. Förvirrad
      3 p. Ologiska, inadekvata ord
      2 p. Obegripliga ord, grymtar
      1 p. Reagerar ej

      Motoriska svar
      6 p. Lyder uppmaningar
      5 p. Lokaliserar smärta
      4 p. Drar undan (smärta)
      3 p. Böjer (smärta)
      2 p. Sträcker (smärta)
      1 p. Ingen reaktion

    • Summera poängen, högst 15p (helt vaken), lägst 3p (reagerar ej)
    • En lättare skada ger 14-15 p, måttlig skada 9-13 p och svår skada 3-8 poäng.

    • Intubationsnivå
    • GCS 8 eller lägre,
    • RLS 4-5 eller högre

    AVPU-systemet (ange aktuell nivå efter förmågan, t ex "V - reagerar på tilltal" (= inte riktigt vaken))
    • A - Alert, vaken
    • V - Voice responsive, slö men reagerar på tilltal
    • P - Pain responsive, reagerar på smärta
    • U - Unresponsive, ingen reaktion (tilltal eller smärta)
    Ytterligare vakenhetsbegrepp
    • Somnolent. Betyder "slö, sömnig" och motsvarar RLS 2-(3)
    • Soporös. Används mer sällan, men innebär "onaturligt djup sömn" och kan översättas till RLS 3, men inte mer eftersom 4 innebär koma
    • Komatös, medvetslös. Därmed är RLS-nivån 4-8, eller GCS 8-3 poäng

    Klinisk beskrivning

    • Observera att RLS visar den gradvisa försämringen som inträder av en progredierande hjärnskada/ödem, alltså en strukturell skada. Det innebär att man passerar från RLS 1 till 2, till 3, osv, i tur och ordning. Omvänt tillfrisknar man från RLS 8 till 7, och vidare upp i medvetande.
    • Vid en metabolisk-toxisk medvetandepåverkan kan patienten hoppa mellan medvetandegraderna, från t ex RLS 1 till 2 och sedan direkt till RLS 8. Exempel på detta är en GHB-intox eller t ex en insulinutlöst hypoglukemi. Omvänt vaknar GHB-intoxen plötsligt, reser sig från britsen, välter en bricka och går rakt ut från akutmottagningen. Dvs vaknar från RLS 8 till 1 direkt. En hypoglukemi vaknar från RLS 8-3-1 exempelvis.
    • Därför - vid hackig RLS-förändring överväg metabol händelse eller intoxikation/förgiftning. Vid jämn RLS-försämring (3-4-5...) överväg en strukturell hjärnskada (stroke, blödning, ödem etc).
    • GCS har skapats som en traumaskala och därför kan inte bedömningen överföras alldeles exakt till RLS. Använd gärna båda skalorna!


    Commotio cerebri (Hjärnskakning)

    ICD 10: S060 Hjärnskakning (Commotio cerebri) + W1999 Fall, ospecificerat

    • Hjärnskakning (mild head injury, brain concussion, väsentligen synonyma begrepp) är ganska vanligt, en reaktion på skalltrauma av lindrig till måttlig karaktär. Ofta ett barn, men kan även drabba vuxna. Utfallet är gott med en mortalitet runt 0,1% och med få neurologiska sequelae.
    • I det typiska fallet är patienten vaken vid ankomsten, kan vara lite blek och illamående, klaga över måttlig huvudvärk, men har normal cirkulation och neurologi utan bortfall.
    • Det finns en oftast en kortare eller något längre medvetandeförlust, samt minnesförlust (retrograd amnesi). Det gör att patienten ofta frågar om och om igen: "Vad var det som hände?"
    • Kommer patienten in medvetslös - överväg hjärnkontusion eller intracerebral blödning i första hand!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Alltid ett ankomststatus! Börja med ABCDE-kontroll.
    • Det ska inte finnas avvikelser i status! I sådant fall hämta läkare genast!
    • Om patienten står på antikoagulantia kontakta läkare genast.
    • Ta reda på vad som hänt via medföljande vittnen!
    • Håll pat fastande tills att situationen klarnar, läkaren ger klartecken!
    • Patienten ska inte lämnas ensam efter ankomst.
    • Observera patienten och kontrollera status inledningsvis var 15:e minut eller tidigare vid behov.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • I typiska fall är diagnosen ganska uppenbar. Men skicka inte hem för tidigt!
    • Diagnosen hjärnskakning eller mild hjärnskada förutsätter (enligt CDC)
      - Övergående konfusion, desorientering eller påverkat medvetande;
      - Dysfunktionellt minne kring tidpunkten för skadan; samt
      - Medvetslöshet mindre än 30 minuter.
    • Följ upp ABCDE-status och särskilt neurologin inklusive medvetandegrad (RLS eller GCS).
    • Hos mindre barn kan man ofta nöja sig med att barnet är vaket och reagerar normalt och följer med blicken, att de fyra extremiteterna fungerar, att pupillerna är normala och liksidiga. Det kan vara rimligt med en eller ett par kräkningar, och en viss blekhet initialt, men inte mer än så.
    • Patienten ska inte te sig svårt medtagen, inte heller försämras neurologiskt eller ha kramper:
    • Då rekommenderas, liksom vid försämring, akut CT, se nedan.
    • Ofta hämtar sig patienten ganska väl efter 1-2 timmars observation på akutmottagningen. Om allt är normalt kan föräldrarna (sällskapet) återvända till hemmet med viss fortsatt observation. Får äta. Ska återkomma vid försämring. Rehabilitering innebär tidig mobilisering, inte som förr sängläge med nedrullade gardiner, det försenar bara processen. De flesta med hjärnskakning återhämtar sig snart och i regel utan komplikationer.
    • OBS! Patienter som är berusade, intoxikerade, dementa eller som står på antikoagulantia bör alltid efter signifikant skalltrauma genomgå CT hjärna, oavsett allmäntillstånd.

    • Vid allmänpåverkan eller försämring:
    • En patient med GCS om ≤13, eller vid RLS ≥3 bör betraktas allmänpåverkad och handläggas enligt följande:
    • Planera för inläggning. Beställ en CT hjärna akut*!
    • Sätt en iv infart, spola rent med NaCl.
    • Blodprover: Traumaprover (hematologi, inflammation, elektrolytstatus, leverstatus, koagulation, blodgruppering och bastest).
    • Man vill utesluta andra diagnoser än hjärnskakning, cerebral tryckökning kan ge allvarliga konsekvenser. Har patienten andra skador, till exempel blödning i buken, som förklarar aktuella symtom?
    • Kontrollera medvetandegrad och neurologiskt status med minuters mellanrum.
    • Kontrollera puls och blodtryck med jämna intervall (men reaktioner på dessa parametrar kommer senare än medvetandegraden)
    • Det är inte vanligt, men inte heller ovanligt, att patienten sjunker något i medvetandegrad under förloppet av en hjärnskakning. Gör då en CT! Oftast blir CT:n blank, inga avvikelser. Behåll dock en sådan patient över natten för observation.

    • *Åsikter om nivån för att göra en CT går isär. Vissa menar att GCS<15 är indikation för CT. Andra anser att patienter, som endast är måttligt påverkade kan observeras inneliggande. Vid eventuell försämring gör man en CT. Själv är jag anhängare av sistnämnda hållning, för att reducera antalet onödiga CT-undersökningar på barn och ungdomar.

      . Vid påvisad skada:
    • Skicka över CT-bilderna till närmaste neurokirurgiska sjukhus. (Personal ringer till röntgen och ber dem sända över bilderna)!
    • Ring neurokirurg-jouren!
    • Beställ ambulans tidigt om patienten ska flyttas. Överväg i annat fall mest lämpade vårdnivå (akutvårdsavdelning eller IVA). Kontakta IVA-jour vid behov av IVA-plats (medvetslös, etc).
    • Ge inte steroider (gör mer skada än nytta efter trauma). Avvakta med mannitol (och andra osmotiskt aktiva preparat) tills att neurokirurgen har sagt sitt.
    • Vid tilltagande medvetslöshet (intracerebral tryckökning) överväg att hyperventilera patienten.
    • Omständigheterna och typen av skada får avgöra fortsatt behandling.

    Diffdiagnoser

    • Huvudvärk, utan tillräckliga kriterier för commotio (S069 Intrakraniell skada, ospecificerad)
    • Hjärnkontusion, hjärnlaceration
    • Epiduralhematom (extraduralt hematom)
    • Subduralhematom (kan vara akut kliniskt, eller mer kroniskt)
    • Intracerebralt hematom
    • Subaraknoidalblödning (SAH)
    • Traumatisk cerebellär blödning
    • Hjärnödem
    • Multitraumatiska skador? Inte bara hjärnskakning!
    • Del i (barn)misshandel?

    Kliniska råd och kommentarer

    • Om en patient kommer in som "traumafall" - tag emot vederbörande i traumarummet, inte i något litet sidorum. Jag har varit med om missledande rapporter, även från ambulanspersonal, där traumat har beskrivits som obetydligt, men har istället varit avsevärt. Då är det inte så kul att stå med en plötsligt medvetslös patient på ett litet rum.
    • Skulle det ändå hända - Larma och kör patienten direkt till traumarummet, stå inte kvar!
    • Vid hjärnskakning: Ge föräldrarna trygghet! Säg att här finns personal hela dygnet, att de får ringa när de vill vid osäkerhet, och att de får återkomma vid försämring. Jag lovar: Inga föräldrar missbrukar ett sådant förtroende!
    • Den svenska Octupusstudien angående hjärnskakning (milda hjärnskador), genomfördes vid 39 svenska akutsjukhus på 2602 patienter (åldrar ≥6 år) och publicerades 2006. Man jämförde värdet av omedelbar CT-undersökning med inneliggande observation, vilket gav ungefär samma kliniska resultat. Men omedelbar CT-undersökning gav en billigare lösning (32%), jämfört med att observera patienten inneliggande. Ett intressant resultat från studien var att endast 4 patienter blev opererade (n=2602), samtliga för subduralhematom, (Norlund et al, BMJ 2006;333:469).
    • Många läkare menar att strålningen av en CT-undersökning bör undvikas i möjligaste mån vad gäller barn, ungdomar och gravida, som man då hellre kan lägga in och observera. Det får ju dock inte innebära att man avstår från CT vid behov (dvs sänkt medvetande eller neurologiskt bortfall)!

    Se även



    Akutläkemedel barn

    • Nedan anges barndoser! (Doser för vuxna: Se Akutläkemedel vuxna).
    • Här ett urval av viktiga akutläkemedel och doser för barn.
      Eventuellt kan man även söka på respektive läkemedel, eller diagnos, var för sig, för närmare beskrivningar. Beakta eventuella varningar och kontraindikationer (anges inte här).
    • Om möjligt dosera parenterala läkemedel efter barnets vikt i kg. (Åldersangivelser i tabellerna ska ses som ett hjälpmedel om vikten inte är känd).
    Vigmed CLiP Neo
    Intravenösa läkemedelsförslag till barn nedan
    (Needle: Vigmed CLiP Neo)
    Klicka på DIREKTLÄNKARNA NEDÅT - och Upp! för att komma tillbaka hit!
    Defibrillering, barn
    Intubation, barn

    Adrenalin (adrenalin, epinephrine) 0,1 mg/ml - Hjärtstopp
    Adrenalin (adrenalin, epinephrine) 1 mg/ml - Allergi, anafylaxi
    Airomir, Salbutamol, Ventoline (salbutamol) för inhalation
    Atropin (atropin)
    Betapred (betametason)
    Bricanyl (terbutalin) för sc injektion
    Celocurin (succinylkolin, suxameton)
    Combivent (ipratropium och salbutamol) för inhalation
    Cordarone (amiodaron)
    Cyanokit (hydroxokobalamin)
    Digoxin (digoxin)
    Dobutamin (dobutamin)
    Dridol (droperidol)
    Fentanyl, Leptanal (fentanyl)
    Furix (furosemid)
    Midazolam, Dormicum (midazolam)
    Morfin (morfin)
    Naloxon, Nexodal (naloxon)
    Stesolid novum (diazepam)

    Resterande läkemedel D-V, cirka 20 ytterligare läkemedel, läggs till successivt!/2017-02-01

    Intubation och defibrillering av barn

    Intubation och defibrillering av barn

    Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
    Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
    Tub 3,0 3,5 3,5 4,0 5,0 5,0 5,5 6,0 6,0 7,0 7,0 7,5 7,5-8
    Def 4J/kg 10 J 20 J 30 J 40 J 50 J 60 J 70 J 80 J 100 J 120 J 160 J 200 J 240 J

    Upp!


    Adrenalin 0,1 mg/ml (= Epinephrine 1:10000) - vid HJÄRTSTOPP!

    Det fanns 2015 inga pediatriska studier som kunde påvisa effekt av någon vasopressor vid hjärtstopp (adrenalin, eller kombination av vasopressorer) [de Caen et al, AHA Guidelines Update for CPR and ECC, 2015]. Men de inför samtidigt som en ny rekommendation: "Det är rimligt att administrera adrenalin vid hjärtstopp hos barn".

    Hjärtstopp:
    Barn under 12 år, 0,01 mg/kg som intravenös bolusdos (eller i.o.) vid asystoli, eller om defibrillator använts efter den 3:e defibrilleringen, max 1 mg per dos. Därefter ges 1 mg iv/io var 3-5:e minut. Se tabell nedan.
    Barn över 12 år: 0,01 mg/kg eller max 1 mg (10 ml) iv vid astystoli, eller om defibrillator använts efter den 3:e defibrilleringen. Därefter ges 1 mg iv/io var 3-5:e minut. Se tabell nedan.
    [Vid akut anafylaxi/svår astma: Se nästa tabell nedan, Adrenalin 1 mg/ml. Används im.] Länk till Cordarone (amiodaron)

    Adrenalin 0,1 mg/ml (= Epinephrine 1:10000) ges iv
    Vid hjärtstopp

    Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
    Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
    mg 0,03 mg 0,05 mg 0,08 mg 0,10 mg 0,12 mg 0,14 mg 0,16 mg 0,2 mg 0,25 mg 0,30 mg 0,40 mg 0,5 mg-1,0 mg 1,0 mg
    ml 0,3 ml 0,5 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,2 ml 1,4 ml 1,6 ml 2,0 ml 2,5 ml 3,0 ml 4,0 ml 5-10 ml 10 ml

    Upp!

    Adrenalin 1 mg/ml (= Epinephrine 1:1000)

    Vid akut allergi, anafylaxi, svår astma: Adrenalinet ges intramuskulärt, im. enligt tabell nedan (0,01 mg/kg kroppsvikt, men maximalt 0,3 mg åt gången.
    Med autoinjektor adrenalin, eller adrenalin 1 mg/ml: Förenklat
    Vid vikt 10-25 kg ge 0,15 mg im
    Vid vikt >25 kg ge 0,30 mg adrenalin im.
    Kan behöva upprepas efter (3)-5 min.

    Överväg iv infusion av adrenalin vid kvarstående hypotension, lämplig blandning beskrivs nedanför tabellen: Iv adrenalin ska endast ges vid anafylaxi med kvarstående djup hypotoni, eller vid hjärt- eller andningsstopp, som inte har svarat på volymersättning och upprepade doser av im adrenalin.

    Adrenalin 1 mg/ml (= Epinephrine 1:1000) ges im
    Vid allergiska reaktioner, anafylaxi

    Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
    Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
    mg 0,03 mg 0,05 mg 0,08 mg 0,10 mg 0,12 mg 0,14 mg 0,16 mg 0,20 mg 0,25 mg 0,30 mg 0,30 mg 0,30 mg 0,30 mg
    ml 0,03 ml 0,05 ml 0,08 ml 0,10 ml 0,12 ml 0,14 ml 0,16 ml 0,20 ml 0,25 ml 0,30 ml 0,30 ml 0,30 ml 0,30 ml
    Adrenalininfusion (se indikationer ovan): Sätt 1 mg (1 ml) Adrenalin 1 mg/ml, (epinephrine 1:1000), till 250 ml natriumklorid 9 mg/ml. Ger en koncentration om 4 µg/ml. Blandas. Infudera 1 µg/min, titrera sedan till önskat svar, vanligen 4-10 µg/min, max 15 µg/min för ungdomar och vuxna patienter.
    Se även Anafylaxi och anafylaktisk chock.

    Upp!

    Airomir, Salbutamol, Ventoline (salbutamol) Lösning för nebulisator 2 mg/ml

    Till obstruktiva barn: 2,5 mg för inhalation (1,25 ml). Upprepa vid behov efter 15 min tills bättre (fraktionerad inhalation).
    Späd med NaCl 9 mg/ml eller ipratropium (Atrovent) 0,5 mg/ml till cirka 1,5-2 ml inhalationsvolym. Dos av Atrovent: 125 µg (0,25 ml) upp till 2 års ålder, 250 µg (0,5 ml) till barn >2 år.

    Airomir, Salbutamol, Ventoline (salbutamol) för inhalation, 2 mg/ml, (sist även Atrovent 0,5 mg/ml)

    Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
    Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
    mg 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 5 5 5 5 5 5
    Salbutamol 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml
     
    Atrovent 0,25 ml 0,25 ml 0,25 ml 0,25 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml

    Upp!

    Atropin (atropin) 0,5 mg/ml

    Antikolinergikum mot bradykardi, mot slembildning och vid förgiftning av organofosfater/nervgas. OBS! Finns i olika styrkor. Använder den vanligaste 0,5 mg/ml här.
    Dosering:(0,01)-0,02 mg/kg iv-(0,04). Man ger lägst 0,1 mg och max 0,5 mg per dosttillfälle. Upprepa vid behov med enstaka doser efter 3-5 min.
    Vid bradykardi - utvärdera orsaken. Hypotermi, högt intrakraniellt tryck, AV-block II:2-III, hyperkalemi. Ej så effektivt vid AV-block III - överväg isoprenalin (isoprotenerol) istället (0.02 µg/kg per min - max 1 µg/min)!

    Atropin (atropin) 0,5 mg/ml

    Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
    Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
    mg 0,1 mg 0,1 mg 0,16 mg 0,20 mg 0,24 mg 0,28 mg 0,32 mg 0,4 mg 0,5 mg 0,5 mg 0,5 mg 0,5 mg 0,5 mg
    ml 0,2 ml 0,2 ml 0,3 ml 0,4 ml 0,4 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,0 ml 1,0 ml 1,0 ml 1,0 ml

    Upp!

    Betapred (betametason)

    Mot allergi, anafylaxi, astma, inflammation, pseudokrupp.
    Obs vid binjurebarkinsufficiens ge hydrokortison istället (Solu-Cortef)!
    Rekommenderade barndoser ligger kring 0,1-0,5 mg/kg/dygn, ibland givet som engångsdos, ibland fördelat på 3 doser t ex vid hjärnödem.
    (Tabletter är ett gott alternativ om möjligt, absorberas väl, ge t ex 8-12 tabl a 0,5 mg vid pseudokrupp).

    Betapred (betametason) 4 mg/ml

    Här med dos 0,2 mg/kg/dygn x1 upp till 20 kg, kan dubbleras i akuta situationer.
    Från 20-60 kg ger man vanligen 4-8 mg (1-2 ml iv/im), och max 8 mg i den akuta situationen.

    Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
    Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
    mg 0,7 1 1,6 2 2,4 2,8 3,2 4 4-8 4-8 4-8 4-8 4-8
    ml 0,2 ml 0,25 ml 0,4 ml 0,5 ml/td> 0,6 ml 0,7 ml 0,8 ml 1,0 ml 1-2 ml 1-2 ml 1-2 ml 1-2 ml 1-2 ml

    Upp!

    Bricanyl (terbutalin) för sc injektion

    Bronkdilaterande läkemedel, beta-2 agonist. För subkutan injektion: 5 µg/kg kroppsvikt (0,01 ml/kg kroppsvikt) injiceras upp till 4 gånger per dygn = 20 µg/kg kroppsvikt/dygn. Vid svårare tillstånd kan 10 µg/kg kroppsvikt (0,02 ml/kg kroppsvikt) ges.

    Bricanyl (terbutalin) 0,5 mg/ml (för sc inj)

    Dos i tabellen 5 µg/kg kroppsvikt (0,01 ml/kg) upp till 0,25 mg (0,5 ml). Doserna kan dubblas vb.

    Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
    Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
    µg 15 µg 25 µg 40 µg 50 µg 60 µg 70 µg 80 µg 100 µg 125 µg 150 µg 200 µg 0,25 mg 0,25 mg
    ml 0,03 ml 0,05 ml 0,08 ml 0,10 ml 0,12 ml 0,14 ml 0,16 ml 0,20 ml 0,25 ml 0,30 ml 0,40 ml 0,50 ml 0,50 ml

    Upp!

    Celocurin (succinylkolin, suxameton) 50 mg/ml

    Muskelrelaxantia, depolariserande medel. I akuta situationer främst i samband med intubation, ges endast tillsammans med andra narkosmedel. Ge Atropin före Celokurin. Ej till patienter med hyperkalemi (t ex stora mjukdelsskador) eller vid myopatier. Ventilationsutrustning ska finnas på plats. Preparatet bör endast användas av läkare som är familjär med dess användning.
    Barn behöver högre doser av succinylkolin än vuxna på grund av snabb hydrolys av substansen. Till barn <1 år ges doseringen 2-3 mg/kg, som minskas och individualiseras med åldern. Till barn över 12 år ges samma dosering iv som till vuxen (1 mg/kg).

    Celocurin (succinylkolin, suxameton) 50 mg/ml. Ges iv.

    Dos i tabellen 2 mg/kg <1 år, 1,5 mg/kg 1-11 år, och 1 mg/kg från 12 år.

    Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
    Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
    mg 6 mg 10 mg 16 mg 20 mg 18 mg 21 mg 24 mg 30 mg 37 mg 45 mg 40 mg 50 mg 60 mg
    ml 0,12 ml 0,20 ml 0,32 ml 0,40 ml 0,36 ml 0,42 ml 0,48 ml 0,60 ml 0,74 ml 0,90 ml 0,80 ml 1,0 ml 1,2 ml

    Upp!

    Combivent (ipratropium, salbutamol)

    Vid obstruktivitet/astma. För inhalation: 1,25 ml från 1 mån ålder till 12 år (ger 1,25 mg salbutamol och 0,25 mg ipratropium), och 2,5 ml från 12 år och uppåt. Kan upprepas vid behov, efterhand dock muntorrhet och viss takykardi, annars 3-4 ggr dagligen.

    Combivent (ipratropium, salbutamol), lösning för nebulisator 2,5 ml (0,5 mg/2,5 mg)

    Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
    Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
    ml - 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml

    Upp!

    Cordarone (amiodaron)

    Antiarytmikum. I samband med A-HLR enligt rutin, eller vid ventrikelflimmer som inte svarar på upprepade defibrilleringar:
    Doseringen är 5 mg/kg kroppsvikt (=0,1 ml/kg).. Ges under minst 3 minuter som intravenös injektion (späds ej i akuta sammanhang). En ampull (3 ml=150 mg) kan även spädas med glukos 50 mg/ml upp till 10 ml (=15 mg/ml).
    En extra dos motsvarande hälften av den givna mängden amiodaron (dvs 2,5 mg/kg) kan ges vid kvarstående ventrikelflimmer. Max dygnsdos är 15 mg/kg kroppsvikt/dygn.

    Cordarone (amiodaron) 50 mg/ml - 0,1 ml/kg

    Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
    Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
    mg 15 mg 25 mg 40 mg 50 mg 60 mg 70 mg 80 mg 100 mg 125 mg 150 mg 200 mg 250 mg 300 mg
    ml 0,3 ml 0,5 ml 0,5 ml 1,0 ml 1,2 ml 1,4 ml 1,6 ml 2,0 ml 2,5 ml 3,0 ml 4,0 ml 5,0 ml 6,0 ml

    Upp!

    Cyanokit (hydroxokobalamin)

    Vid akut cyanidförgiftning (instängd brandrök, sotig patient): Ges så snart som möjligt, helst på skadeplatsen. En förpackning, 5 gram pulver, blandas med 200 ml fysiologisk NaCl (=25 mg/ml) till en mörklila lösning. Skakas under 1 minut och lämplig dos infunderas sedan snabbt iv (70 mg/kg under 15 min). Jag har aldrig noterat biverkningar när det givits. Däremot kissar man rött i 3-(35) dagar efteråt och kan få lite röda slemhinnor.
    För spädbarn, barn och ungdomar (0-18 år) är den initiala dosen av Cyanokit 70 mg/kg kroppsvikt, dock högst 5 g. Dosen kan vid behov upprepas en gång. Vuxendos: 5 g iv.

    Cyanokit (hydroxokobalamin) 5g/200 ml NaCl (=25 mg/ml), 70 mg/kg

    Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
    Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
    g 0,21 g 0,35 g 0,56 g 0,70 g 0,84 g 0,98 g 1,1 g 1,4 g 1,7 g 2,1 g 2,8 g 3,5 g 4,2 g
    ml 8,4 ml 14 ml 22 ml 28 ml 34 ml 39 ml 44 ml 56 ml 70 ml 84 ml 112 ml 140 ml 168 ml

    Upp!

    Digoxin (digoxin) 0,25 mg/ml

    För snabbdigitalisering främst vid vid snabbt förmaksflimmer och förmaksfladder, eller vid akut hjärtsvikt.
    Doseringen varierar lite med åldern för barn, som framgår av tabellen. Som jämförelse ger man till vuxna 1 mg iv fördelat på 3 doser med 3-4 timmar emellan (0,5 mg + 0,25 mg + 0,25 mg), ett liknande dosförfarande är lämpligt för barn. Som framgår av tabellen ligger barndoserna för snabbdigitalisering kring 0,015-0,030 mg/kg utan hänsyn tagen till åldersgrupp. Doseringen 0,02 mg/kg motsvarar 0,08 ml/kg digoxin 0,25 mg/ml, att dela på 3 doser* efter varandra.

    Digoxin (digoxin) 0,25 mg/ml

    Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
    Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
    Dos/kg för åldern 0,020 mg/kg 0,020 mg/kg 0,030 mg/kg 0,030 mg/kg 0,020 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg
    mg 0,06 mg 0,10 mg 0,24 mg 0,30 mg 0,24 mg 0,21 mg 0,24 mg 0,30 mg 0,38 mg 0,45 mg 0,60 mg 0,75 mg 0,90 mg
    ml, *dela på 3 0,24 ml 0,40 ml 0,96 ml 1,2 ml 0,96 ml 0,84 ml 0,96 ml 1,2 ml 1,5 ml 1,8 ml 2,4 ml 3,0 ml 3,6 ml

    Upp!

    Dobutamin Hameln (dobutamin) 12,5 mg/ml

    För inotropt stöd adrenerga och dopaminerga medel), ges endast som intravenös infusion via dospump. Koncentratet måste spädas före administrering. Främst ett IVA-preparat.
    Spädning: En ampull (20 ml) av Dobutamin Hameln 12,5 mg/ml (250 mg/20 ml) späds till en lösningsvolym av 50 ml i 0,9% Natriumklorid (9 mg/ml). Slutlig koncentration blir då 5 mg/ml.
    Dosering: En startdos på 5 mikrogram/kg kroppsvikt/minut, justerad enligt klinisk respons till 1-20 mikrogram/kg kroppsvikt/minut, rekommenderas till alla pediatriska åldersgrupper (nyfödda till 18 år). Biverkningar (framför allt takykardi) ses vid doser ≥ 7,5 mikrogram/kg/minut.

    Dobutamin (dobutamin): Lösning spädd till 5 mg/ml (se ovan).
    Dosering 5 µg/kg/min (justeras enligt ovan).
    Tabell för ml/h eller µl/min.

    Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
    Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
    ml/h 0,18 ml/h 0,3 ml/h 0,48 ml/h 0,6 ml/h 0,72 ml/h 0,84 ml/h 0,96 ml/h 1,2 ml/h 1,5 ml/h 1,8 ml/h 2,4 ml/h 3,0 ml/h 3,6 ml/h
    µl/min 3 µl/min 5 µl/min 8 µl/min 10 µl/min 12 µl/min 14 µl/min 16 µl/min 20 µl/min 25 µl/min 30 µl/min 40 µl/min 50 µl/min 60 µl/min

    Upp!

    Dridol, Droperidol Carino (droperidol) 2,5 mg/ml

    Mot perioperativt illamående och kräkningar när annan terapi sviktar. Potentierar opioider, tänk på det vid samtidig morfindosering.
    Dosering: Rekommenderas inte till barn <2 år. Barn 2-18 år: Droperidol 10-50 µg/kg kroppsvikt (upp till maximalt 1,25 mg).

    Dridol (droperidol) 2,5 mg/ml, dosering 25 µg/kg. Ges iv.

    Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
    Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
    mg - - - - 0,30 mg 0,35 mg 0,40 mg 0,50 mg 0,63 mg 0,75 mg 1,0 mg 1,25 mg 1,25 mg
    ml - - - - 0,12 ml 0,14 ml 0,16 ml 0,20 ml 0,25 ml 0,3 ml 0,4 ml 0,5 ml 0,5 ml

    Upp!

    Fentanyl, Leptanal m fl (fentanyl) 50 µg/ml

    Fentanyl är en snabbt verkande opioid med analgetisk och sedativ verkan. Ganska snabbt andningshämmande (ett par minuter), ha utrustning för ventilation framme. Använd fentanyl endast vid erfarenhet av preparatet: Barn kan drabbas av akut rigiditet i bröstkorgen (naloxon reverserar).
    Därför måste man ha utrustning och läkemedel för akut intubation och ventilation. Fördelen med fentanyl är att det ger snabb analgesi vid svåra smärtor, dessutom med ringa effekt på cirkulationen.
    Dosering: Individuell, ej till barn <2 år. Den vanliga initialdosen är 1 µg/kg kroppsvikt iv (0,7 - 1,4 mikrogram/kg), upp till max 50 µg, men dosen kan vara högre vid behov. Initialdosen följs normalt av upprepade injektioner på totalt upp till cirka 1 µg/kg kroppsvikt/timme (0,35-1,8 mikrogram/kg/timme). Håll koll på andning och ev muskelrigiditet!

    Fentanyl, Leptanal m fl (fentanyl) 50 µg/ml.
    Dosering 1 µg/kg. Ges iv

    Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
    Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
    µg - - - - 12 µg 14 µg 16 µg 20 µg 25 µg 30 µg 40 µg 50 µg 50 µg
    ml - - - - 0,24 ml 0,28 ml 0,32 ml 0,40 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,0 ml

    Upp!

    Upp!

    Furix (furosemid) 10 mg/ml

    Vätskedrivande. Vid hjärtsvikt, lungödem, övervätskning, ödem.
    Barndos 1 mg/kg (= 0,1 ml/kg) upp till max 40 mg. (Vuxendos: 40 mg iv, 4 ml). Dosen kan upprepas vid behov.
    Vid reducerad njurfunktion (högdosbehandling) ligger dosen kring initialt 5-6 mg/kg i minst lika många ml natriumkloridlösning 0,9% som mg, under cirka 1 timme.

    Furix (furosemid) 10 mg/ml

    Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
    Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
    mg 3 mg 5 mg 8 mg 10 mg 12 mg 14 mg 16 mg 20 mg 25 mg 30 mg 40 mg 40 mg 40 mg
    ml 0,3 ml 0,5 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,2 ml 1,4 ml 1,6 ml 2 ml 2,5 ml 3 ml 4 ml 4 ml 4 ml

    Upp!

    Upp!

    Midazolam (Midazolam, se nedan) 1 mg/ml (OBS konc)

    Bensodiazepin för sedering, anestesi eller vid generella kramper. Ger också amnesi.

    Anestesi, induktion: En dos 0,3 mg/kg ges iv, eller 0,15 mg/kg följt av 0,15 mg/kg fördelat på 3 doser varannan minut.

    Dosering (sedering) till barn:
    Upp till 6 år 0,05-0,10 mg/kg kroppsvikt iv, och max 6 mg totalt. Barn <6 år kan behöva större doser (mg/kg) än äldre barn.
    Från 6-12- år 0,025 – 0,05 mg/kg kroppsvikt iv, och max 10 mg. Dosen kan vb ökas successivt till 0,4 mg/kg (6–12 år).
    Observera att det finns 2 olika spädningar av midazolam (Accord, Actavis, Hameln och Panpharma), 1 mg/ml och 5 mg/ml. Midazolam (Dormicum) finns som 5 mg/ml.
    Späd brukslösningen till 1 mg/ml (1 ml midazolam 5 mg/ml + 4 ml Natriumklorid 0,9 % (9 mg/ml)).
    Rektal dosering (sedering): Barn >6 mån 0,3-0,5 mg/kg. Det finns en ex tempore rektalgel Midazolam APL 0,3 mg/ml, som kan användas, annars ta injektionslösningen som späds med vatten upp till 5-10 ml.

    Peroral sedering: Dosering 0,4 mg/kg kroppsvikt och max 10 mg. Kan vara praktiskt till lite rädda barn, t ex vid mindre fraktur på akutmottagningen, inför röntgen och läkarundersökning. Det finns ex tempore på apoteket Oral lösning Midazolam APL 1mg/ml. Annars kan man använda injektionslösningen 1 mg/ml. Då blandar man midazolam i lite saft, som barnet får dricka. Efter knappt 20 min kommer effekten successivt. (Dosexempel av midazolam 1 mg/ml: Till en 3-åring som väger 14 kg ger man 5,6 mg, dvs 5-6 ml midazolam 1 mg/ml i liten mängd, cirka 50-100 ml saft (större volymer kan vara svårt att ge)).
    Intranasal sedering (bra vid oro, stökighet, kramper): 0,1-0,3 mg/kg kroppsvikt totalt, fördelas i respektive näsborre, (ges t ex med näsoliv, MAD Nasal (se bild nedan), som sprayar ut läkemedlet)
    MAD Nasal
    MAD Nasal för intranasal administration av läkemedel

    Midazolam, Dormicum (midazolam) 1 mg/ml (OBS konc) i dos 0,05 mg/kg

    Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
    Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
    mg 0,15 mg 0,25 mg 0,40 mg 0,5 mg 0,6 mg 0,7 mg 0,8 mg 1,0 mg 1,25 mg 0,15 mg 2,0 mg 2,5 mg 3,0 mg
    ml 0,15 ml 0,25 ml 0,40 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,7 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,25 ml 0,15 ml 2,0 ml 2,5 ml 3,0 ml

    Upp!

    Morfin (morfin) 10 mg/ml

    Opioid och det normala valet vid olika smärttillstånd, t ex vid trauma eller akut buk. Det tar dock en stund att uppnå den fullt analgetiska effekten. Vid mycket svåra akuta smärtor överväg därför fentanyl eller ketamin, som har snabbare effekt.
    Dosering av morfin: 0,025-0,10 mg/kg. Börja försiktigt. Morfin kan ges im, sc, och iv. Spädes: 1 ml Morfin 10 mg/ml späds med 9 ml Natriumklorid 9 mg/ml till 1 mg/ml. Ge första dosen sakta, observera andning och ev illamående. Upprepa efter 15 min vb.

    Morfin (morfin) spädd till 1 mg/ml, dosering 0,05 mg/kg iv

    Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
    Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
    mg 0,15 mg 0,25 mg 0,4 mg 0,5 mg 0,6 mg 0,7 mg 0,8 mg 1,0 mg 1,25 mg 1,5 mg 2,0 mg 2,5 mg 3,0 mg
    ml 0,15 ml 0,25 ml 0,4 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,7 ml 0,8/ ml 1,0 ml 1,25 ml 1,5 ml 2,0 ml 2,5 ml 3,0 ml

    Upp!

    Upp!

    Naloxon, Nexodal (naloxon) 0,4 mg/ml

    Antidot vid opiatöverdosering, eller vid opioidintoxikation (tramadol, morfin, fentanyl, heroin)
    Ges inte till nyfött barn om orsaken är asfyxi!

    Till medvetandesänkt patient med andningspåverkan:
    Ge första dos enligt tabellen nedan: 0,01 mg/kg kroppsvikt upp till max 0,4 mg (fullvuxna barn). Avvakta något därefter tills att barnet börjar andas normalt, väck inte nödvändigtvis. Risk för abrupt vakenhet och abstinens hos missbrukare, kan förekomma hos enstaka från 10-årsåldern! Upprepa dosen (0,01 mg/kg kroppsvikt) var annan till var 3:e minut, några gånger. Endast undantagsvis behövs totalt mer än 0,03 mg/kg naloxon (jämför initial vuxendos som är cirka 0,005 mg/kg, till max 0,05 mg/kg).
    Ges långsamt, i första hand intravenöst, men kan även ges sc, im, io, och intranasalt (se nedan) Intranasal antidot: Lämpligt till halvstökig patient, eller som andas dåligt, eller till svårstucken patient. Börja med de 0,01 mg/kg kroppsvikt i näsoliv (se bild under midazolam ovan). Därefter dubbel dos (0,02 mg/kg) som fördelas på respektive näsborre. Kan upprepas tills att patienten andas stabilt (max 0,1 mg/kg). Väck inte barnet om möjligt, kan få vakna långsamt.

    Naloxon, Nexodal (naloxon) 0,4 mg/ml i dos 0,01 mg/kg

    Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
    Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
    mg 0,03 mg 0,05 mg 0,08 mg 0,10 mg 0,12 mg 0,14 mg 0,16 mg 0,20 mg 0,25 mg 0,30 mg 0,40 mg 0,40 mg 0,40 mg
    ml 0,08 ml 0,13 ml 0,20 ml 0,25 ml 0,30 ml 0,35 ml 0,40 ml 0,50 ml 0,60 ml 0,75 ml 1,0 ml 1,0 ml 1,0 ml

    Upp!

    Upp!

    Inj Stesolid novum (diazepam) 5 mg/ml

    Vid krampanfall, som lugnande, och som muskelavslappande. Undvik onödigt höga doser om möjligt, eftersom opioider och bensodiazepiner potentierar varandra! För procedursedation välj hellre midazolam!
    Det är vanligt att börja med en rektal dos av diazepam vid krampfall hos barn, dosering nedan. (Dock är det bättre att ge midazolam i samma mg-dos, fast buccalt (mellan tänder och kind). Verkar snabbare och ger färre recidiv). Nasal tillförsel är också en enkel möjlighet.
    Dosering:
    Akuta kramper: 0,05-0,1-0,2-(0,4) mg/kg kroppsvikt iv (individuell dosering). Barn kan ofta behöva en något högre dos i mg/kg kroppsvikt än vuxna. Vid dåligt svar kan det vara bättre att bryta anfallet genom generell anestesi (kontakta narksojouren), eller gå över på Pro-Epanutin (>5 år).
    Sederande: 0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt, ges iv.
    Intranasal behandling: Snabbare effekt än iv har rapporterats! Biotillgängligheten är cirka 60-70% för emulsionen (Stesolid Novum). Fördela 0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt av Stesolid Novum i näsborrarna, (ges med näsoliv, t ex MAD Nasal, som sprayar ut läkemedlet)
    Rektal lösning: Rektallösning diazepam 5 mg eller 10 mg: (Stesolid rektallösning, Diazepin Desitin): Barn under 12 kg: 5 mg rektalt. Barn över 12 kg: 10 mg rektalt.
    Spädning: Vid behov kan man späda i glukos 5-10% eller i intralipid.

    Stesolid novum (diazepam) 5 mg/ml, iv, i dos 0,1 mg/kg kroppsvikt

    Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
    Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
    mg 0,3 mg 0,5 mg 0,8 mg 1,0 mg 1,2 mg 1,4 mg 1,6 mg 2,0 mg 2,5 mg 3,0 mg 4,0 mg 5,0 mg 6,0 mg
    ml 0,06 ml 0,1 ml 0,16 ml 0,2 ml 0,24 ml 0,28 ml 0,32 ml 0,4 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,2 ml

    Upp!


    OBS! Resterande läkemedel läggs nu till efterhand!



    Hjärnmetastaser, akuta symtom

    ICD 10:
    C793 Sekundär malign tumör (metastas) i hjärnan och hjärnhinnorna
    C794 Sekundär malign tumör (metastas) i andra och icke specificerade delar av nervsystemet;
    D439 Icke specificerad lokalisation av tumör av osäker eller okänd natur i centrala nervsystemet
    G936 Hjärnödem
    R908 Andra specificerade onormala fynd vid radiologisk diagnostik avseende centrala nervsystemet

    • Huvudvärk hos patienter med känd tumör ska alltid följas upp och handläggas noga!
    • Patienten kommer vanligen till akutmottagningen på grund av ett akut symtom, exempelvis expressiv dysfasi, eller nytillkommen motorisk pares
    • Ibland är symtom av hjärnmetastaser första tecknet på en malignitet. Ibland finns kända hjärnmetastaser, och patienten kommer då pga akut försämring eller nya symtom.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontrollera ABCDE, i detta fall särskilt D-problem (tal, motorik, känsel)
    • Labstatus, rutin inkl LPK, CRP, glukos (inför steroidbehandling)
    • EKG (bra att ha före steroidstart)
    • Patienten behöver i regel läggas in, ordna plats och bår med mjuk madrass under väntetiden.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Hjärnmetastaser är cirka 10 gånger vanligare än primära hjärntumörer. De ger symtom när hjärnvävnaden destrueras, förskjuts eller blir ischemisk av kärlpåverkan. Även ökat intrakraniellt tryck ger symtom. Metastaserna kan orsakas av i stort sett alla maligniteter, men särskilt ofta vid lungcancer, bröstcancer, och melanom.
    • Hjärnmetastaser ger vanligen symtom 6-24 mån efter primär cancerdiagnos
    • Vanliga symtom: Akuta kramper, fokala bortfall av motorik eller sensibilitet, kranialnervspåverkan, huvudvärk (ospecifik), psykisk eller kognitiv försämring, ändrad gångstil, halvsidig påverkan, stroke-symtom från blödning i metastaser, embolier (koagulopati), eller lokal ischemi.
    • Påvisa hjärnmetastaserna akut med rtg CT hjärna, vanligen utan kontrast (detaljer visas på MR senare).
    • Finns någon akut volympåverkan? Sidoförskjutning över medellinjen? Synligt ödem kring metastaserna? I så fall behöver hjärnans svullnad minska
    • Ge steroider genast och reducera ödemet!
    • Tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 16 x 3 (8 mg x 3)
    • Ge motsvarande iv om patienten inte kan svälja (2 ml Betapred, 4 mg/ml, iv)
    • Ge tabl Omeprazol (Omeprazol, Losec) 20 mg, 1x1
    • Följ B-glukos x 6 initialt
    • Patienten ska normalt läggas in för utredning och behandling av aktuellt hjärnödem. Beställ även MR hjärna, med och utan kontrast, samt EEG (subklinisk EP-aktivitet).
    • Ett akut mål är att undvika inklämning av hjärnan! Var uppmärksam på sådana symtom, kanske främst sjunkande medvetandegrad (se nedan). Notera att LP är kontraindicerat!
    • Fortsatt utredning syftar till att klarlägga ursprunget till dessa metastaser, samt ev onkologisk behandling.
    • Det kan vara lämpligt att beställa CT thorax och CT buk om fallet är nytt, eller om det var länge sedan primärtumören följdes. Kompletterande utredningar görs via avdelningen, inte på akuten.
    • När hjärnödemet minskat efter några dagar är det dags att reducera dosen av betametason successivt till lägsta underhållsdos. Steroiderna ger som regel biverkningar i dessa doser, ökad aptit, humörsvängningar åt båda håll, muskelsvaghet, högt blodsocker, skelettpåverkan, osv
    • Om patienten redan står på 24 mg betametason per dygn? Öka till 32 mg (8 mg x 4)
    • Skicka över CT-bilderna till neurokirurgen.
    • Vid akut tryckökning med hotande inklämning diskutera med neurokir och bakjour, glöm inte att ge steroiderna omgående. Hyperventilation (helst som intuberad) eller Mannitol-dropp är också en möjlighet vid hjärnödem, men diskutera helst med neurokirurgen. Båda metoderna ger endast kortvarig effekt, timmar, därefter återkommer symtomen.
    • Vid enstaka metastas, 1, 2 eller 3 möjligen, kan neurokirurgi vara ett alternativ i enstaka fall. I övrigt gäller främst symtomatisk, palliativ behandling. Strålbehandling mot hela hjärnan vid multipla hjärnmetastaser kan någon gång vara aktuell.

    Anamnes och status

    Anamnes
    • Nuvarande och tidigare sjukdomar, socialt status?
    • Aktuell medicinering
    • Aktuella besvär som föranlett dagens akutbesök?
    • Hur hastigt har de aktuella problemen debuterat?
    • Finns tidigare känd malignitet? Tecken på intracerebral tryckökning?
    • Morgonkräkningar?
    • Allmän benägenhet för illamående och kräkningar?
    • Trötthet, medvetandepåverkan (RLS, GCS), personlighetsförändring?
    • Huvudvärk?
    • Kramper?

    Symtom
    • Papillödem vid oftalmoskopi? (Behöver inte alltid ses)
    • Blickpareser?
    • Motoriska/sensoriska, ofta fokala bortfall?
    • Komplett neurologiskt status inför fortsatta åtgärder
    • Tecken på begynnande inklämning? Dit hör akuta gångrubbningar och balanssvårigheter, sjunkande medvetandegrad (notera RLS!), tilltagande blickpareser, papillödem, illamående med kräkningar, nackstyvhet. Sent i förloppet kan man sedan finna högt blodtryck och låg puls.
    • Normal hjärtauskultation? Förekomst av blåsljud?
    • Finns onormala resistenser eller lymfkörtlar?
    • Vanligt inläggningsstatus i övrigt!

    Diffdiagnoser

    • Hjärntumör, primär
    • Lymfom
    • Förkalkning
    • Stroke (blödning, infarkt)
    • Infektion (hjärnabscess)
    • Hyponatremi (joker på akutmottagningar, därmed inga metastaser)



    Orsakskoder pga övergrepp (X85-Y36)

    Principer (ICD-10) Om patienten får en S-diagnos (skada på del av kroppen) eller en T-diagnos (specifika skador som brännskador, köldskador, förgiftning, intox mm) ska man lägga till en orsakskod (även kallad tilläggskod). I våra moderna datajournaler är detta ofta tvingande för att journalen ska kunna signeras.

    Koderna kan delas upp i 3 logiska avsnitt/sidor

      Skador som är antingen
    • Olyckshändelser, (inkl bidragande faktorer som t ex berusning) (V0-X84, Y90-98)
    • Övergrepp (X85-Y36), - Finns här på denna sida , eller
    • Komplikationer av vård (i olika former - av läkemedel, medicinsk vård eller kirurgisk vård), samt sena effekter av yttre orsaker
    Skadehändelser där avsikten är oklar (övergrepp eller ej) Y10-Y34 Skadehändelser med oklar avsikt Y35-Y36 Polisingripande (Y35) och krigshandling (Y36 och Y36.8 följder av sådan (t ex mina)) Nedan följer en någorlunda rensad sammanställning, som man enligt min uppfattning klarar sig väl med i de flesta fall (vanliga val kursiverade). Använd länkarna ovan, går fortast:

    Det ska vara "fyrställiga" koder

    • Lägg till 99 i slutet av alla orsakskoder (så att det blir fyra siffror)!
    • Då blir sekreterarna nöjda, och datorerna accepterar koderna!
    • Ex. W19 blir (W19.99), dvs W1999 ("dubbel-V - nitton nittionio")
    • V29.6 blir "V2969"
    • Punkten nämns i regel inte i diktatet!

    X85-Y09 Övergrepp av annan person

    Härifrån X85 till Y36 kommer den "rättsmedicinska" delen, kan man säga. Det är omöjligt för läkaren att i varje enskilt ärende avgöra om en händelse varit ett övergrepp eller ej, men man kodar så gott det går och dessa orsakskoder har ju inget bevisvärde i sig. Möjligen återspeglar de hur patienten har uttryckt sig.
    • X85 Övergrepp genom förgiftning med läkemedel och biologiska substanser (Mordförsök, mord)
    • X86 Övergrepp med frätande ämnen (ej gas)
    • X88 Övergrepp med gaser eller ångor
    • X90 Övergrepp med icke specificerade kemiska ämnen (giftmord, förgiftning UNS)
    • X91 Övergrepp genom hängning, strypning och kvävning (strypt)
    • X92 Övergrepp genom dränkning (dränkt)
    • X93 Övergrepp genom skott från pistol och revolver (skottskada)
    • X94 Övergrepp genom skott från gevär, hagelgevär och tyngre skjutvapen (skottskada)
    • X96 Övergrepp med sprängämnen
    • X97 Övergrepp med rök och öppen eld (brännskada, bränt med cigaretter, mordbrand)
    • X98 Övergrepp med vattenånga, andra heta ångor och heta föremål
    • X99 Övergrepp med skärande eller stickande föremål (knivhugg, knivskuren, skärskada)

    Y - Resterande övergrepp (efter X85-serien)

    Y00-Y09 Övergrepp, forts, av annan person
    • Y00 Övergrepp med trubbigt föremål
    • Y01 Övergrepp genom knuff från höjd
    • Y02 Övergrepp genom att offret placerats eller knuffats framför föremål i rörelse
    • Y03 Övergrepp med motorfordon (avsiktlig påkörning)
    • Y04 Övergrepp genom obeväpnat våld (slagsmål utan vapen, ej våldtäkt)
    • Y05 Sexuellt övergrepp av obeväpnad person (våldtäkt, försök till våldtäkt) (lägg till fler koder om gärningsmannen dessutom varit beväpnad eller misshandlat offret)
    • Y06.9 Övergiven eller vanvårdad av icke specificerad person
    • Y07 Annan misshandel (Innefattar fysisk och psykisk misshandel)
    • Y07.0 Misshandel utövad av make eller partner
    • Y07.1 Misshandel utövad av förälder - För denna subkategori finns nationella fördjupningskoder vb
    • Y07.9 Misshandel utövad av icke specificerad person, UNS
    • Y09 Övergrepp med icke specificerade metoder (mord, mordförsök, UNS)

    Resterande orsakskoder

    Y10-Y34 Skadehändelser med oklar avsikt
    • Y10 Förgiftning med och exponering för smärtstillande läkemedel av icke opiatkaraktär, febernedsättande medel och medel mot reumatism, med oklar avsikt
    • Y11 Förgiftning med och exponering för antiepileptika, lugnande läkemedel och sömnmedel, medel mot parkinsonism samt psykotropa medel som ej klassificeras annorstädes, med oklar avsikt
    • Y12 Förgiftning med och exponering för narkotiska medel och hallucinogener som ej klassificeras annorstädes, med oklar avsikt Innefattar: Cannabis, heroin, kodein, kokain, LSD, meskalin, metadon, morfin och opium Y13 Förgiftning med och exponering för andra läkemedel som påverkar det autonoma nervsystemet, med oklar avsikt
    • Y14 Förgiftning med och exponering för andra och icke specificerade droger, läkemedel och biologiska substanser, med oklar avsikt
    • Y15 Förgiftning med och exponering för alkoholer, med oklar avsikt Y16 Förgiftning med och exponering för organiska lösningsmedel och halogenerade kolväten och deras ångor, med oklar avsikt
    • Y17 Förgiftning med och exponering för andra gaser och ångor, med oklar avsikt
    • Y18 Förgiftning med och exponering för pesticider, med oklar Y19 Förgiftning med och exponering för andra och icke specificerade kemiska ämnen och skadliga substanser, med oklar avsikt
    • Y20 Hängning, strypning och kvävning, med oklar avsikt Y21 Drunkning eller dränkning, med oklar avsikt
    • Y22 Skott från pistol och revolver, med oklar avsikt
    • Y23 Skott från gevär, hagelgevär och tyngre skjutvapen, med oklar avsikt
    • Y24 Skott från annat eller icke specificerat skjutvapen, med oklar avsikt
    • Y25 Skadehändelse med sprängämne, med oklar avsikt
    • Y26 Exponering för rök och öppen eld, med oklar avsikt
    • Y27 Exponering för vattenånga, andra heta ångor och heta föremål, med oklar avsikt
    • Y28 Skadehändelse med skärande eller stickande föremål, med oklar avsikt
    • Y29 Skadehändelse med trubbigt föremål, med oklar avsikt
    • Y30 Fall, hopp eller knuff från höjd, med oklar avsikt
    • Y31 Fallit eller hoppat, sprungit eller lagt sig framför föremål i rörelse, med oklar avsikt
    • Y32 Skadehändelse med motorfordon, med oklar avsikt
    • Y33 Andra specificerade skadehändelser, med oklar avsikt
    • Y34 Icke specificerad skadehändelse, med oklar avsikt
    Y35-Y36 Polisingripande (Y35) och krigshandling (Y36) Y35 Polisingripande och annat legalt ingripande
    • Y35.0 Legalt ingripande med skjutvapen
    • Y35.1 Legalt ingripande med sprängämnen
    • Y35.2 Legalt ingripande med tårgas
    • Y35.3 Legalt ingripande med trubbigt föremål (Slagen, träffad av, batong, käpp, eller annat trubbigt föremål)
    • Y35.6 Legalt ingripande med andra specificerade medel
    • Y35.7 Legalt ingripande med icke specificerade medel
    Y36 Krigshandling (Händelse efter fientligheternas upphörande klassificeras under Y36.8)
    • Y36.0 Krigshandling med explosion av marina vapen
    • Y36.1 Krigshandling med förstörelse av flygplan
    • Y36.2 Krigshandling med andra explosioner och skador av splitter
    • Y36.3 Krigshandling med brand och brinnande ämnen
    • Y36.4 Krigshandling med skott och andra former av konventionell krigsföring
    • Y36.5 Krigshandling med kärnvapen
    • Y36.6 Krigshandling med biologiska vapen
    • Y36.7 Krigshandling med kemiska vapen och andra former av okonventionell krigsföring
    • Y36.8 Krigshandling som inträffat efter fientligheternas upphörande (Explosion av bomb eller mina) - detonerat efter krigsslutet
    • Y36.9 Krigshandling, ospecificerad
    Y90-Y98 Bidragande faktorer Dessa orsakskoder ligger under Orsakskoder pga olycksfall (V, W, X, Y)



    Orsakskoder vid komplikationer av läkemedel, med. eller kir. vård, samt sena effekter av yttre orsaker (Y85-Y89)

    Principer (ICD-10) Om patienten får en S-diagnos (skada på del av kroppen) eller en T-diagnos (specifika skador som brännskador, köldskador, förgiftning, intox mm) ska man lägga till en orsakskod (även kallad tilläggskod). I våra moderna datajournaler är detta ofta tvingande för att journalen ska kunna signeras.

    Koderna kan delas upp i 3 logiska avsnitt/sidor

      Skador som är antingen
    • Olyckshändelser, (inkl bidragande faktorer som t ex berusning) (V0-X84, Y90-98)
    • Övergrepp (X85-Y36) , eller
    • Komplikationer av vård (i olika former - av läkemedel, medicinsk vård eller kirurgisk vård), samt sena effekter av yttre orsaker
    • - Finns här på denna sida
    Nedan följer en någorlunda rensad sammanställning, som man enligt min uppfattning klarar sig väl med i de flesta fall (vanliga val kursiverade). Använd länkarna, det går fortast!

    Det ska vara "fyrställiga" koder

    • Lägg till 99 i slutet av alla orsakskoder (så att det blir fyra siffror)!
    • Då blir sekreterarna nöjda, och datorerna accepterar koderna!
    • Ex. W19 blir (W19.99), dvs W1999 ("dubbel-V - nitton nittionio")
    • V29.6 blir "V2969"
    • Punkten nämns i regel inte i diktatet!
    Läkemedel (som orsak)
    Y40 Antibiotika för systemiskt bruk
    Y41 Andra medel mot infektioner och parasiter för systemiskt bruk
    Y42 Hormoner och deras syntetiska substitut och antagonister
    Y43 Läkemedel med företrädesvis systemisk verkan
    Y44 Läkemedel som företrädesvis påverkar blodets komponenter
    Y45 Smärtstillande och febernedsättande läkemedel samt antiinflammatoriska och antireumatiska läkemedel
    Y46 Läkemedel mot epilepsi och vid parkinsonism
    Y47 Lugnande medel, sömnmedel och läkemedel mot oro
    Y48 Anestetika och gaser för terapeutiskt bruk
    Y50 Medel som stimulerar centrala nervsystemet
    Y51 Medel som företrädesvis påverkar det autonoma nervsystemet
    Y52 Medel som företrädesvis påverkar hjärt-kärlsystemet
    Y53 Medel som företrädesvis påverkar mag-tarmkanalen
    Y54 Medel som företrädesvis påverkar vattenbalansen och mineral- och urinsyraomsättningen
    Y55 Medel som företrädesvis påverkar den glatta muskulaturen och skelettmuskulaturen samt andningsorganen
    Y56 Läkemedel företrädesvis använda för lokalterapi vid hud- och slemhinnesjukdomar, vid ögon-, öron-, hals- och tandsjukdomar
    Y57 Andra och icke specificerade läkemedel och droger
    Y58 Bakterievacciner
    Y59 Andra och icke specificerade vacciner och biologiska substanser

    Missöden med patienter under kirurgisk och medicinsk vård (Y60-Y69)
    Y60 Skärskada, punktion, perforation eller blödning
    Y61 Kvarlämnat främmande föremål i kroppen
    Y62 Bristande sterilitet vid kirurgisk och medicinsk behandling
    Y63 Felaktig dosering vid kirurgisk och medicinsk behandling
    Y64 Förorenade medicinska och biologiska substanser
    Y65 Annat missöde vid kirurgisk och medicinsk behandling
    Y66 Kirurgisk och medicinsk behandling ej utförd För tidigt avbrytande av kirurgisk och medicinsk behandling
    Y69 Icke specificerat missöde vid kirurgisk och medicinsk behandling
    Y70-Y82 Missöden orsakade av medicinska instrument
    Y83-Y84 Kirurgiska och andra åtgärder som orsak

    Sena effekter av yttre orsaker till sjukdom och död
    Y85-Y89 Sena effekter av yttre orsaker

    Orsakskoder enligt ICD 10, Y40-Y89 Komplikationer vid medicinsk vård och kirurgiska åtgärder

    Y40-Y59 Läkemedel, droger och biologiska substanser i terapeutiskt bruk som orsak till ogynnsam effekt

    Y40 Antibiotika för systemiskt bruk
      Y40.0 Penicilliner
    • Y40.1 Cefalosporiner och andra betalaktamer
    • Y40.2 Kloramfenikol
    • Y40.3 Makrolider
    • Y40.4 Tetracykliner
    • Y40.5 Aminoglykosider
    • Y40.6 Rifampicin
    • Y40.7 Antimykotika för systemiskt bruk
    • Y40.8 Andra specificerade antibiotika för systemiskt bruk
    • Y40.9 Antibiotika för systemiskt bruk, ospecificerade
    Y41 Andra medel mot infektioner och parasiter för systemiskt bruk
    • Y41.0 Sulfonamider (sulfa)
    • Y41.1 Läkemedel mot mykobakterier (ej rifampicin, ej aminoglykosider)
    • Y41.2 Antimalariamedel och andra läkemedel mot protozoer i blod
    • Y41.3 Andra läkemedel mot protozoer
    • Y41.4 Maskmedel
    • Y41.5 Virushämmande läkemedel
    • Y41.8 Andra specificerade medel mot infektionssjukdomar och parasitsjukdomar för systemiskt bruk (kinolinderivat)
    • Y41.9 Läkemedel mot infektioner och parasiter för systemiskt bruk, ospecificerat
    Y42 Hormoner och deras syntetiska substitut och antagonister
    • Y42.0 Glukokortikoider och syntetiska analoger (ej för lokalbehandling)
    • Y42.1 Tyreoideahormoner och substitut
    • Y42.2 Antityreoideasubstanser
    • Y42.3 Insulin och perorala hypoglykemiska (antidiabetiska) läkemedel
    • Y42.4 Perorala antikonceptionella medel, gestagener och kombinationspreparat
    • Y42.5 Andra östrogener och gestagener
    • Y42.6 Gonadotropinhämmare, antiöstrogener, antiandrogener (t ex mot bröstcancer)
    • Y42.7 Androgener och anabola steroider
    • Y42.8 Andra och icke specificerade hormoner och syntetiska substitut
    • Y42.9 Andra och icke specificerade hormonantagonister
    Y43 Läkemedel med företrädesvis systemisk verkan
    • Y43.0 Antiallergika och antiemetika
    • Y43.1 Antineoplastiska antimetaboliter
    • Y43.2 Antineoplastiska naturmedel
    • Y43.3 Andra cytostatika
    • Y43.4 Immunosuppressiva medel
    • Y43.5 Surgörande och alkaliserande substanser
    • Y43.6 Enzymer som ej klassificeras annorstädes
    • Y43.8 Andra specificerade läkemedel med företrädesvis systemisk verkan som ej klassificeras annorstädes
    • Y43.9 Läkemedel med företrädesvis systemisk verkan, ospecificerat
    Y44 Läkemedel som företrädesvis påverkar blodets komponenter
    • Y44.0 Järnpreparat och andra medel mot järnbristanemi
    • Y44.1 Vitamin B12, folsyra och andra preparat mot megaloblastanemi
    • Y44.2 Antikoagulantia
    • Y44.3 Antagonister till antikoagulantia, vitamin K och andra koagulantia
    • Y44.4 Antitrombotiska läkemedel (inhibitorer av trombocytaggregation)
    • Y44.5 Trombolytiska läkemedel
    • Y44.6 Naturligt blod, blodkomponenter och blodprodukter
    • Y44.7 Plasmaersättningsmedel
    • Y44.9 Andra och icke specificerade substanser som påverkar blodets komponenter
    Y45 Smärtstillande och febernedsättande läkemedel samt antiinflammatoriska och antireumatiska läkemedel
    • Y45.0 Opiater och besläktade analgetika
    • Y45.1 Salicylater (ASA)
    • Y45.2 Propionsyraderivat
    • Y45.3 Andra antiinflammatoriska läkemedel (NSAID); (Y42.0 Glukokortikoider)
    • Y45.4 Antireumatika
    • Y45.5 Anilider (paracetamol)
    • Y45.8 Andra analgetika och febernedsättande läkemedel
    • Y45.9 Analgetikum, febernedsättande och antiinflammatoriskt medel, ospecificerat
    Y46 Läkemedel mot epilepsi och vid parkinsonism
    • Y46.0 Succinimider
    • Y46.1 Oxazolidindioner
    • Y46.2 Hydantoinderivat
    • Y46.3 Deoxybarbiturater
    • Y46.4 Karbamazepin
    • Y46.5 Valproinsyra
    • Y46.6 Andra och icke specificerade antiepileptika
    • Y46.7 Läkemedel mot parkinsonism
    • Y46.8 Läkemedel mot spasticitet
    Y47 Lugnande medel, sömnmedel och läkemedel mot oro
    • Y47.0 Barbiturater som ej klassificeras annorstädes
    • Y47.1 Bensodiazepiner
    • Y47.2 Kloralderivat
    • Y47.3 Paraldehyd
    • Y47.4 Bromföreningar
    • Y47.5 Blandade sedativa och hypnotika som ej klassificeras annorstädes
    • Y47.8 Andra sedativa, hypnotika och anxiolytika
    • Y47.9 Sedativum, hypnotikum och anxiolytikum, ospecificerat
    Y48 Anestetika och gaser för terapeutiskt bruk
    • Y48.0 Inhalationsanestetika
    • Y48.1 Parenterala anestetika (tiobarbiturater)
    • Y48.2 Andra och icke specificerade allmänanestetika
    • Y48.3 Lokalanestetika
    • Y48.4 Anestetikum, ospecificerat
    • Y48.5 Gaser för terapeutiskt bruk
    Y49 Psykotropa medel som ej klassificeras annorstädes
    • Y49.0 Tricykliska och tetracykliska antidepressiva
    • Y49.1 Monoaminooxidashämmare (MAO-hämmare)
    • Y49.2 Andra och icke specificerade antidepressiva läkemedel
    • Y49.3 Antipsykotiskt och neuroleptiskt verkande läkemedel av fentiazintyp
    • Y49.4 Neuroleptika av butyrofenon- och tioxantentyp
    • Y49.5 Andra antipsykotiska och neuroleptiska läkemedel
    • Y49.6 Hallucinogener
    • Y49.7 Psykostimulantia med missbrukspotential
    • Y49.8 Andra specificerade psykotropa medel som ej klassificeras annorstädes
    • Y49.9 Psykotropt medel, ospecificerat
    Y50 Medel som stimulerar centrala nervsystemet, som ej klassificeras annorstädes
    • Y50.0 Analeptika
    • Y50.1 Opiatreceptorantagonister
    • Y50.2 Metylxantiner som ej klassificeras annorstädes (koffein)
    • Y50.8 Andra specificerade läkemedel som stimulerar centrala nervsystemet
    • Y50.9 Läkemedel som stimulerar centrala nervsystemet, ospecificerat
    Y51 Medel som företrädesvis påverkar det autonoma nervsystemet
    • Y51.0 Acetylkolinesterashämmare
    • Y51.1 Andra parasympatomimetika (kolinergika)
    • Y51.2 Ganglieblockerande medel som ej klassificeras annorstädes
    • Y51.3 Andra parasympatolytika [antikolinergika och antimuskarinika] och spasmolytika som ej klassificeras annorstädes Papaverin
    • Y51.4 Alfa-adrenoreceptoragonister [alfaadrenerga läkemedel] som ej klassificeras annorstädes Metaraminol
    • Y51.5 Beta-adrenoreceptoragonister [beteadrenerga läkemedel] som ej klassificeras annorstädes Utesluter: Salbutamol (Y55.6)
    • Y51.6 Alfa-receptorblockerande läkemedel som ej klassificeras annorstädes Utesluter: Ergotalkaloider (Y55.0)
    • Y51.7 Beta-receptorblockerande läkemedel som ej klassificeras annorstädes
    • Y51.8 Centralt verkande och adrenerga neuronblockerande medel som ej klassificeras annorstädes Utesluter: Guanetidin (Y52.5) Klonidin (Y52.5)
    • Y51.9 Andra och icke specificerade medel som primärt påverkar autonoma nervsystemet, samt
      Medel som stimulerar både alfa- och betaadrenoreceptorer
    Y52 Medel som företrädesvis påverkar hjärt-kärlsystemet
    • Y52.0 Hjärtstimulerande glykosider och medel med liknande verkan
    • Y52.1 Kalciumflödeshämmare (kalciumantagonister)
    • Y52.2 Andra antiarytmika som ej klassificeras annorstädes Utesluter: Beta-receptorblockerande läkemedel (Y51.7)
    • Y52.3 Koronarkärlsdilaterande medel som ej klassificeras annorstädes Dipyridamol Utesluter: Beta-adrenoreceptorantagonister (Y51.7) Kalciumflödeshämmare (Y52.1)
    • Y52.4 Medel som påverkar reninangiotensinsystemet ACE-hämmare
    • Y52.5 Andra läkemedel mot hypertoni som ej klassificeras annorstädes Klonidin Guanetidin Rauwolfia Utesluter: Beta-receptorblockerande läkemedel ( Y51.7) Diuretika (Y54.0-Y54.5) Kalciumflödeshämmare (Y52.1)
    • Y52.6 Läkemedel mot hyperlipemi och arterioskleros
    • Y52.7 Perifera vasodilatatorer Nikotinsyra (och derivat) Utesluter: Papaverin ( Y51.3)
    • Y52.8 Medel mot varicer inkluderande skleroserande medel
    • Y52.9 Andra och icke specificerade medel som företrädesvis påverkar hjärtkärlsystemet
    Y53 Medel som företrädesvis påverkar mag-tarmkanalen
    • Y53.0 Histamin-H2-receptorantagonister
    • Y53.1 Andra antacida och läkemedel som hämmar magsaftssekretionen
    • Y53.2 Tarmirriterande laxermedel
    • Y53.3 Saliniska och osmotiska laxermedel
    • Y53.4 Andra laxativa Tarmmotorikstimulerande läkemedel
    • Y53.5 Digestionsstimulerande medel
    • Y53.6 Läkemedel mot diarré Utesluter: Antibiotika för systemiskt bruk och andra medel mot tarminfektioner (Y40-Y41)
    • Y53.7 Emetika
    • Y53.8 Andra specificerade läkemedel som företrädesvis påverkar magtarmkanalen
    • Y53.9 Läkemedel som företrädesvis påverkar mag-tarmkanalen, ospecificerat
    Y54 Medel som företrädesvis påverkar vattenbalansen och mineral- och urinsyraomsättningen
    • Y54.0 Mineralkortikoider
    • Y54.1 Mineralkortikoidantagonister [aldosteronantagonister]
    • Y54.2 Karbanhydrashämmare
    • Y54.3 Tiazider
    • Y54.4 Loop-diuretika
    • Y54.5 Andra diuretika
    • Y54.6 Läkemedel för elektrolyt- och vattenbalans samt kaloriska medel Perorala medel för återställande av vätskebalansen
    • Y54.7 Medel som reglerar kalciumomsättningen Paratyreoideahormoner och derivat Vitamin D
    • Y54.8 Medel som påverkar urinsyraomsättningen
    • Y54.9 Mineralsalter som ej klassificeras annorstädes
    Y55 Medel som företrädesvis påverkar den glatta muskulaturen och skelettmuskulaturen samt andningsorganen
    • Y55.0 Uteruskontraherande läkemedel (oxytociska läkemedel) Ergotalkaloider Utesluter: Östrogener, progestogener och antagonister (Y42.5- Y42.6)
    • Y55.1 Muskelavslappnande medel [neuromuskulärt blockerande medel] Utesluter: Läkemedel mot spasticitet (Y46.8)
    • Y55.2 Andra och icke specificerade läkemedel som företrädesvis påverkar muskulaturen
    • Y55.3 Hostdämpande läkemedel
    • Y55.4 Expektorantia
    • Y55.5 Läkemedel mot förkylning
    • Y55.6 Antiastmatika som ej klassificeras annorstädes Aminofyllin Salbutamol Teobromin Teofyllin Utesluter: Beta-adrenoreceptoragonister (Y51.5) Hormoner från hypofysens framlob (Y42.8)
    • Y55.7 Andra och icke specificerade medel som primärt påverkar andningsorganen
    Y56 Läkemedel företrädesvis använda för lokalterapi vid hud- och slemhinnesjukdomar, vid ögon-, öron-, hals- och tandsjukdomar Innefattar: Glukokortikoider för lokalt bruk
    • Y56.0 Läkemedel för lokalbehandling mot svamp, infektioner och inflammationer som ej klassificeras annorstädes
    • Y56.1 Läkemedel mot klåda för lokalbehandling
    • Y56.2 Adstringerande och rengörande medel för lokalbehandling
    • Y56.3 Uppmjukande, lenande och skyddande medel
    • Y56.4 Keratolytika, keratoplastika och andra hårbehandlingsmedel
    • Y56.5 Läkemedel använda inom ögonsjukvården
    • Y56.6 Läkemedel använda inom öron, näsaoch halssjukvården
    • Y56.7 Läkemedel använda inom tandvården för lokalbehandling
    • Y56.8 Andra specificerade läkemedel för lokalbehandling Spermicider
    • Y56.9 Läkemedel för lokalbehandling, ospecificerat
    Y57 Andra och icke specificerade läkemedel och droger
    • Y57.0 Aptitnedsättande medel
    • Y57.1 Lipotropa läkemedel
    • Y57.2 Antidoter och chelatbildande medel som ej klassificeras annorstädes
    • Y57.3 Medel vid alkoholavvänjning
    • Y57.4 Farmaceutiskt använda substanser
    • Y57.5 Röntgenologiska kontrastmedel
    • Y57.6 Andra diagnostiska läkemedel
    • Y57.7 Vitaminer som ej klassificeras annorstädes Utesluter: Nikotinsyra (Y52.7) Vitamin B12 (Y44.1) Vitamin D (Y54.7) Vitamin K (Y44.3)
    • Y57.8 Andra specificerade droger och läkemedel
    • Y57.9 Läkemedel eller drog i terapeutiskt bruk som orsak till ogynnsam effekt Anmärkning: Då läkemedlet eller substansen i fråga specificerats med ATC-kod används enbart koden Y57.9 av kodserien Y40-Y57.
    Y58 Bakterievacciner
    • Y58.0 BCG-vaccin
    • Y58.1 Tyfus- och paratyfusvaccin
    • Y58.2 Koleravaccin
    • Y58.3 Pestvaccin
    • Y58.4 Stelkrampsvaccin
    • Y58.5 Difterivaccin
    • Y58.6 Kikhostevaccin innefattande kombinationer med kikhostekomponent Under denna subkategori finns nationella fördjupningskoder – se SoS bilaga
    • Y58.8 Blandade bakterievacciner utom kombinationer med kikhostekomponent
    • Y58.9 Andra och icke specificerade bakteriella vacciner Under denna subkategori finns nationella fördjupningskoder.
    Y59 Andra och icke specificerade vacciner och biologiska substanser
    • Y59.0 Virusvacciner Under denna subkategori finns nationella fördjupningskoder – se SoS bilaga
    • Y59.1 Rickettsiavacciner
    • Y59.2 Protozovacciner
    • Y59.3 Immunglobulin
    • Y59.8 Andra specificerade vacciner och biologiska substanser
    • Y59.9 Vaccin eller biologisk substans, ospecificerad
    Y60-Y69 Missöden under kirurgisk och medicinsk vård
    Y60 Skärskada, punktion, perforation eller blödning oavsiktligt tillfogad under kirurgisk och medicinsk behandling
    • Y60.0 Under kirurgiskt ingrepp
    • Y60.1 Under infusion eller transfusion
    • Y60.2 Under njurdialys eller annan perfusion
    • Y60.3 Under injektion eller vaccination
    • Y60.4 Under endoskopisk undersökning
    • Y60.5 Under hjärtkateterisering
    • Y60.6 Under aspiration, punktion och annan kateterisering
    • Y60.7 Under lavemang
    • Y60.8 Under annan kirurgisk och medicinsk vård
    • Y60.9 Under icke specificerad kirurgisk och medicinsk vård
    Y61 Kvarlämnat främmande föremål i kroppen vid kirurgisk och medicinsk behandling
    • Y61.0 Under kirurgiskt ingrepp
    • Y61.1 Under infusion eller transfusion
    • Y61.2 Under dialys eller annan perfusion
    • Y61.3 Under injektion eller vaccination
    • Y61.4 Under endoskopisk undersökning
    • Y61.5 Under hjärtkateterisering
    • Y61.6 Under aspiration, punktion och annan kateterisering
    • Y61.7 Under avlägsnande av kateter eller tamponad
    • Y61.8 Under annan kirurgisk och medicinsk vård
    • Y61.9 Under icke specificerad kirurgisk och medicinsk vård
    Y62 Bristande sterilitet vid kirurgisk och medicinsk behandling
    • Y62.0 Under kirurgiskt ingrepp
    • Y62.1 Under infusion eller transfusion
    • Y62.2 Under dialys eller annan perfusion
    • Y62.3 Under injektion eller vaccination
    • Y62.4 Under endoskopisk undersökning
    • Y62.5 Under hjärtkateterisering
    • Y62.6 Under aspiration, punktion och annan kateterisering
    • Y62.8 Under annan kirurgisk och medicinsk vård
    • Y62.9 Under icke specificerad kirurgisk och medicinsk vård
    Y63 Felaktig dosering vid kirurgisk och medicinsk behandling Utesluter: Överdosering av läkemedel genom olyckshändelse eller fel läkemedel givet av misstag (X40-X44)
    • Y63.0 För stor mängd blod eller annan vätska given under transfusion eller infusion
    • Y63.1 Felaktig spädning av vätska given som infusion
    • Y63.2 För hög stråldos vid radiologisk behandling
    • Y63.3 Oavsiktlig exponering för strålning av patient under medicinsk vård
    • Y63.4 Feldosering vid elektrokonvulsiv terapi (ECT) eller insulinchockbehandling
    • Y63.5 Felaktig temperatur i substanser för lokalbehandling, tamponad och i annat fyllnadsmaterial
    • Y63.6 Försummelse att ge ordinerade läkemedel eller biologiska substanser
    • Y63.8 Feldosering under annan kirurgisk och medicinsk behandling
    • Y63.9 Feldosering under icke specificerad kirurgisk och medicinsk behandling
    Y64 Förorenade medicinska och biologiska substanser
    • Y64.0 Förorenad medicinsk eller biologisk substans given som infusion eller transfusion
    • Y64.1 Förorenad medicinsk eller biologisk substans använd för injektion eller vaccination
    • Y64.8 Förorenad medicinsk eller biologisk substans administrerad på annat specificerat sätt
    • Y64.9 Förorenad medicinsk eller biologisksubstans administrerad på icke specificerat sätt Förorenad medicinsk eller biologisk substans UNS
    Y65 Annat missöde vid kirurgisk och medicinsk behandling
    • Y65.0 Inkompatibelt blod använt vid transfusion
    • Y65.1 Fel vätska vid infusion
    • Y65.2 Bristning av sutur och ligatur under kirurgiskt ingrepp
    • Y65.3 Felplacerad endotrakealtub
    • Y65.4 Missöde vid insättande eller borttagande av annan tub, sond, dränagerör eller annat instrument
    • Y65.5 Utförande av icke adekvat operation
    • Y65.8 Andra specificerade missöden under kirurgisk och medicinsk behandling
    Y66 Kirurgisk och medicinsk behandling ej utförd
    För tidigt avbrytande av kirurgisk och medicinsk behandling

    Y69 Icke specificerat missöde vid kirurgisk och medicinsk behandling

    Y70-Y82 Missöden orsakade av medicinska instrument
    • Y70 Anestesiutrustning som orsakat missöden
    • Y71 Instrument och materiel använda vid kardiovaskulära tillstånd och ingrepp som orsakat missöden
    • Y72 Instrument och materiel använda vid oto-rinolaryngologiska tillstånd och ingrepp som orsakat missöden
    • Y73 Instrument och materiel vid gastroenterologiska och urologiska tillstånd och ingrepp som orsakat missöden
    • Y74 Instrument och materiel använda i annan sjukvård och egenvård som orsakat missöden
    • Y75 Instrument och materiel använda vid neurologiska tillstånd och ingrepp som orsakat missöden
    • Y76 Instrument och materiel använda vid obstetriska och gynekologiska tillstånd och ingrepp som orsakat missöden
    • Y77 Instrument och materiel använda vid oftalmologiska tillstånd och ingrepp som orsakat missöden
    • Y78 Instrument och materiel använda vid radiologiska undersökningar som orsakat missöden
    • Y79 Instrument och materiel använda vid ortopediska tillstånd och ingrepp som orsakat missöden
    • Y80 Instrument och materiel använda i fysikalisk medicin som orsakat missöden
    • Y81 Instrument och materiel använda i allmänkirurgi och plastikkirurgi som orsakat missöden
    • Y82 Andra och icke specificerade medicinska instrument och annan och icke specificerad materiel som orsakat missöden
    Y83-Y84 Kirurgiska och andra åtgärder som orsak
      Y83 Kirurgisk operation och andra kirurgiska ingrepp som orsak till onormal reaktion eller sen komplikation hos patient utan anknytning till missöde vid tiden för åtgärden
    • Y83.0 Kirurgiskt ingrepp med transplantation av helt organ
    • Y83.1 Kirurgiskt ingrepp med implantat av konstgjort inre instrument eller materiel
    • Y83.2 Kirurgiskt ingrepp med anastomos, bypass eller graft
    • Y83.3 Kirurgiskt ingrepp med skapande av externt stoma
    • Y83.4 Annan rekonstruktiv kirurgi
    • Y83.5 Amputation av extremitet eller extremiteter
    • Y83.6 Borttagande av annat organ (helt) (delvis)
    • Y83.8 Andra kirurgiska ingrepp
    • Y83.9 Kirurgiskt ingrepp, ospecificerat
    Y84 Andra medicinska åtgärder som orsak till onormal reaktion eller sen komplikation hos patient utan anknytning till missöde vid tiden för åtgärden
    • Y84.0 Hjärtkateterisering
    • Y84.1 Njurdialys
    • Y84.2 Radiologisk åtgärd och radioterapi
    • Y84.3 Chockbehandling som terapeutisk åtgärd
    • Y84.4 Aspiration av vätska
    • Y84.5 Införande av ventrikelsond eller duodenalsond
    • Y84.6 Kateterisering av urinvägar
    • Y84.7 Blodprovstagning
    • Y84.8 Andra medicinska åtgärder
    • Y84.9 Medicinsk åtgärd, ospecificerad
    Y85-Y89 Sena effekter av yttre orsaker
    • Y85 Sena effekter av transportolyckor
    • Y85.0 Sena effekter av motorfordonsolycka
    • Y85.9 Sena effekter av andra och icke specificerade transportolyckor
    • Y86 Sena effekter av andra olyckor
    • Y87 Sena effekter av avsiktligt självdestruktiv handling, övergrepp och skadehändelse med oklar avsikt
    • Y87.0 Sena effekter av avsiktlig självdestruktiv handling
    • Y87.1 Sena effekter av övergrepp av annan person
    • Y87.2 Sena effekter av skadehändelse med oklar avsikt
    • Y88 Sena effekter av kirurgisk och medicinsk behandling som yttre orsak
    • Y88.0 Sena effekter av ogynnsam inverkan av droger, läkemedel och biologiska substanser i terapeutiskt bruk
    • Y88.1 Sena effekter av missöden med patienter under kirurgisk och medicinsk behandling
    • Y88.2 Sena effekter av missöden med medicinska instrument och medicinsk materiel i diagnostiskt och terapeutiskt bruk
    • Y88.3 Sena effekter av kirurgiska och medicinska åtgärder som orsak till onormal reaktion eller sen komplikation hos patient utan anknytning till missöde vid tiden för åtgärden
    • Y89 Sena effekter av andra yttre orsaker
    • Y89.0 Sena effekter av legalt ingripande
    • Y89.1 Sena effekter av krigshandling
    • Y89.9 Sena effekter av icke specificerad yttre orsak
    Y90-Y98 Bidragande faktorer
    Dessa orsakskoder ligger under Orsakskoder pga olycksfall (V, W, X, Y)