Feber och hypertermi, översikt

ICD 10:
R509 Feber, ospecificerad

Detta avsnitt är en översikt om feber, även om orsaker till hypertermi. Se respektive sjukdomar separat!
Diffdiagnoser till feber och hypertermi finns längre ned i texten.
  • Feber som sådan är inte särskilt farlig, men den är en signal om en avvikelse från normaltillståndet.
  • Feber kan prioriteras (exempelvis enligt RETTS), men det är då viktigt att utgå från anamnes och vitalparametrar!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status, alltid vid misstänkt infektion!
  • Sätt nål om patienten är påverkad
  • Hämta in läkare om patienten bedöms ha sepsis!
  • Odla (blod, urin, NPH, svalg, sår) vad som är tillämpligt
  • Tag labprover (större labstatus om oklar källa; mindre eller inga prover alls om så är rimligt). Hb och CRP fungerar bra om endast kapillära prover tas. Tag hematologi, CRP, LPK, glukos, leverstatus och elektrolytstatus vid venös provtagning, överväg då också blododlingar.
  • EKG på sköra patienter (äldre, sjuka)
  • Sätt dropp, Ringer-Acetat, om cirkulationen är påverkad eller om patienten är dehydrerad.
  • Förbered för inläggning om patienten är dålig, ordna plats.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Utgå i första hand från att febern beror på en infektion!
  • Föreligger SIRS? Det vill säga, har patienten en uppseglande sepsis? (Se sep avsnitt)
  • Ge vätska, Ringer-Acetat 1-2 liter i snabb takt, vid påverkad cirkulation
  • Tag beslut: Inläggning eller ej?
  • Som stöd till detta kontrollera ABCDE-status, labproverna och ev röntgen, samt helhetsintrycket av patienten
  • Vid behov av inläggning: Tag odlingar (blododling, urinodling, NPH, svalg, ev sår). Sätt in antibiotika om nödvändigt, välj det utifrån trolig lokal, och typ av infektion
  • Vid möjlig behandling hemma (ej inläggning): Välj antibiotika efter infektionstyp. Planera för ev nödvändig uppföljning. Om pat måste bedömas inom 2 dagar (t ex fult sår) tag tillbaka till akutmottagningen morgontid, annars planera för ev återbesök till primärvården.
  • I andra hand (hemifrån kommande patient) misstänk att någon medicin inducerat febern, sk drug fever. Sätt ut motsvarande läkemedel om ingen allvarlig infektion misstänks. Planera för en uppföljning inom några dagar. Exempel: Furadantin under längre kur, ASA, allopurinol
  • I tredje hand Tänk på ytterligare orsaker till feber, särskilt inflammation, malignitet och bindvävssjukdomar. (Se Diffdiagnoser nedan)
  • Har patienten någon sjukdom eller medicinering som är immunosuppressiv? (Ex leversvikt, njursvikt, HIV, kortikosteroider, azatioprin). Tänk till, patienten kan i så fall bli avsevärt sjukare än normalt. Överväg inläggning, tala med infektionsjouren!
  • Opåverkad patient med bara någon eller några dagars feber, och med uppenbar orsak, kan i regel gå hem, med eller utan behandling (t ex ÖLI, viros, tonsillit etc).
  • Ju längre tid med feber, desto mera skumt! En influensa, CMV-infektion eller en mononukleos kan visserligen pågå i 2 veckor, men annars är det i regel inte acceptabelt att ha feber mer än 7-10 dagar (för att ge någon vägledning). Beställ en lungröntgen. Börja leta efter lokalisation (UVI, pneumoni, sår etc) och odla, misstänk läkemedel, lungemboli, malaria (Afrikaresa?), lågvirulent septikemi, endokardit, (hematologisk) malignitet, HIV, kollagenos, inflammatorisk tarmsjukdom.

  • Oklar feber, FUO
  • När en feber har pågått mer än 3 veckor av oklara skäl, och med temperaturer >38,3 vid upprepade mätningar kallas tillståndet FUO, Fever of Unknown Origin, eller febris causae incertae. Då gäller det att ta en bra anamnes och att försöka tolka lab- och rtg-resultat därefter.
  • Kontrollera att blodproverna enligt ovan (åtgärder) har tagits. Lägg till SR, HIV-test, LD, D-dimer, CMV- och EBV-serologi, kollagenosprover (rheumafaktor, ANA m fl), elfores på blod (S-Proteinprofil) och urin (Bence-Jones-proteiner?), samt urinsticka. Detta får i regel ske via en avdelning eller mottagning, det finns inte tid för det på akutmottagningen.
  • Kontrollera att odlingar är tagna
  • Om rtg pulm har varit negativ komplettera med CT thorax och CT buk
  • Mantouxtest (eller annan TB-diagnostik)

Diffdiagnoser

Infektioner: (Bakterier, virus, parasiter mm)

Vanliga infektioner (främst bakteriella)
Vanliga viroser
  • Influensa
  • ÖLI, rhinovirus, parainfluensa, adenoviros, etc
  • Gastroenterit
  • CMV, EBV-infektioner, herpesviroser
  • Etc

  • Mindra vanliga infektioner på akuten
    • Endokardit (endocarditis lenta)
    • TB (tuberkulos)
    • Hepatit A-E
    • Sjukhus- eller ventilator-förvärvad pneumoni (nyligen sjukhusvårdad)
    • Infektion från iv-kateter (efter några dagar)
    • Importerad tropisk sjukdom (tänk alltid på möjlig malaria, denguefeber, hepatit, leichmaniasis, Zika, HIV, tyfoid, osv)
    • Abscess (någonstans, även inne i kroppen, app-abscess)
    • Mononukleos, CMV-infektion
    • Exantemsjukdomar (rubella, mässling, läkemedel etc)
    • STD (HIV/AIDS, chlamydia, gonorré, syfilis)
    • Tularemi (ofta vissa år)
    • Osteomyelit, septisk artrit
    • Udda bakterieinfektioner (t ex brucellos, ornitos)
    • Nosokomiala patogener (efter sjukhusvistelse), candida albicans, gramnegativa bakterier, clostridium difficile
    • Udda viroser (fågelinfluensa, enteroviroser (t ex coxsackie, polio), coronaviroser (t ex SARS, MERS-CoV), parvovirus (t ex femte sjukan), hantaviros, ebola och andra hemorragiska febrar, m fl viroser (ingen början, inget slut)
    • Parasitos (Hit hör t ex malaria, babesios, trypanosomiasis, toxoplasmos, amöba, leishmania, trichomonas, även masksjukdomar räknas ibland hit (schistosomiasis, hakmask, m fl))

    Andra orsaker än infektion till feber

    Drogfeber (läkemedelsreaktioner)
      Gäller i regel nyinsatta läkemedel, debut oftast efter 5 dagar, exempel:
    • Acetylsalicylsyra (Aspirin, Magnecyl, Treo)
    • Nitrofurantoin (Furadantin)
    • Haloperidol (Haldol) och andra neuroleptika
    • Penicilliner
    • Cefalosporiner
    • Sulfa
    • Cytotoxiska läkemedel (ex bleomycin)
    • Hydralazin (Apresolin)
    • Karbamazepin (Tegretol)
    • Allopurinol (Zyloric)
    • Och andra läkemedel
    • Efter utsättning försvinner febern i regel inom 3-4 dygn (ibland några dygn ytterligare).

    Feber vid utsättning av farmaka
    • Opiater
    • Baklofen
    • Alkohol
    • Bensodiazepiner
    • Haloperidol
    • Levodopa, carbidopa

    Hypertermi
    • Malign hypertermi (se särskilt avsnitt)
    • Överhettning (t ex varmt jobb, kock)
    • Salicylatintoxikation
    • Antikolinergika
    • Kokain (effekt på hypothalamus)

    Inflammation
    Malignitet (exempel)
    • Hematologiska maligniteter (leukemi, myelom m fl)
    • Lymfom (Hodgkin-lymfom och non-Hodgkin-lymfom)
    • Bröstcancer
    • Njurcancer
    • Lungcancer
    • Ovarialcancer

    Bindvävssjukdomar (kollagenoser)
    • Reumatoid artrit (RA)
    • Systemisk lupus erythematosus (SLE)
    • Mixed connective tissue disease (MCTD)
    • Sklerodermi (Scl)
    • Vaskuliter
    • Polyarteritis nodosa
    • Wegeners granulomatos

    Övriga
    • FMF, Familjär Mediterran Feber (inte alldeles ovanligt längre, patienten vet ofta om sin diagnos/hereditet, med feber i perioder)
    • Delirium tremens
    • Pågående interferonbehandling
    • Blodtransfusion
    • Faktitiell feber (febris factitia; pat spelar sjuk; ovanligt)

    Kliniska råd och kommentarer

      Har man som patient hamnat i en komplicerad febersjukdom, ofta kantad av flera läkarbesök, odlingar, antibiotika och antibiotikabyten, då får jourläkaren problem. Åtminstone när diagnosen inte är uppenbar. Tag då inte alla prover som finns att ta, särskilt inte akut, kolleger och personal får spel!!
      Ett sådant fall får man ofta lägga in och utreda systematiskt. Alternativt - om patienten inte är särskilt dålig - gör man vissa insatser via akuten, t ex blododlingar och sanering av onödiga läkemedel, men man ordnar ett återbesök inom en vecka (allmänläkare, infektionsmottagning, med mott, etc).

    Se även



Hypotension

ICD 10:
I950 Hypotoni (Idiopatisk hypotoni)
I951 Ortostatisk hypotoni (Postural hypotension)
I952 Hypotoni orsakad av läkemedel
R031 Lågt blodtryck som ospecifikt undersökningsfynd
R570 Kardiogen chock
R571 Hypovolemisk chock
R572 Septisk chock (som bidiagnos till aktuellt agens)
R578 Annan chock (Endotoxinchock UNS)
R579 Chock, ospecificerad (Sviktande perifer cirkulation UNS)

  • Systoliskt blodtryck <90 mm Hg, eller
  • Sänkning av systoliska blodtrycket >40 mm Hg från utgångsläget, eller
  • Medelartärblodtryck (MAP) <60 mm Hg.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll
  • Lågt blodtryck kan vara en del i en chock, men också ha ett betydligt mera stillsamt förlopp, till exempel efter en hjärtinfarkt och behandling med ACE-hämmare.
  • Viktigt att få fram aktuell medicinering, således.
  • Larma vid chock!
  • Sätt nål, koppla 1-2 liter Ringer-acetat (försiktigt vid kardiogen chock). Vid massiv blödning beställ tidigt blod!
  • Tag EKG!
  • Ge syrgas om SaO2 är <90%!
  • Leta underliggande orsak! Sepsis är en annan vanlig orsak till hypotoni, liksom akuta hjärtproblem (se diffdiagnoser nedan)
  • Om patienten mår bra, chock föreligger ej, kan man avvakta, följ dock blodtrycket med fortsatt täta kontroller.
  • Blodprover: Hematologi, elektrolytstatus, leverstatus, CRP, glukos, koagulation (vid blödning), då även blodgrupp och bastest!
  • Och vid feber: Odla (urin, blod, NPH, sår)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera triageringsresultatet!
  • Vätska upp patienten om nödvändigt (se Chock och SIRS)
  • Leta orsak till hypotonin! (Se diffdiagnoser nedan)
  • Har patienten feber? Är EKG normalt?
  • Åtgärd efter orsak! Följ ABCDE!
  • I lugnare situation, där chock inte föreligger, se över patientens medicinering! Justera om möjligt vid behov! (Går inte alltid).

Diffdiagnoser

  • All hypovolemi är inte chock, som kännetecknas av takykardi, takypné och hypotoni samt påverkat allmäntillstånd. Vi tar chock först:
  • Blödningschock, inre eller yttre blödning
  • Septisk chock, infektion
  • Anafylaktisk chock
  • Neurogen chock, ryggmärgsskada
  • Obstruktiv chock (Ventilpneumothorax, hjärttamponad)
  • Kardiogen chock (pumpsvikt)

  • Andra orsaker till hypotoni:
  • Läkemedel (kärldilaterande medel, antiarytmika, antihypertensiva medel (särskilt ACE-hämmare), diuretika, kalciumantagonister, levodopa, nitroglycerin, sildenafil, etanol, narkotika, neuroleptika, och många andra läkemedel)
  • Akut hjärtinfarkt
  • Akut hjärtsvikt
  • Ischemiska hjärtsjukdomar (IHD)
  • Myokardit
  • Kardiomyopati
  • Klaffel
  • Arytmier
  • Diabetes, mångårig
  • Uttorkning (hypovolemi)
  • Svimning
  • Lungemboli
  • Binjurebarksinsufficiens (Addison)
  • Begynnande hemopericardium (hjärttamponad)
  • Begynnande ventilpneumothorax (obs andningsljud)
  • Brännskada (och andra SIRS-tillstånd)
  • Leversvikt
  • Minskad systemisk kärlresistens (SVR), främst vid sepsis
  • Ryggmärgsskada ovan T6 (hämmad vagal tonus)


Medvetslöshet (koma) – Diffdiagnoser

ICD 10:
R402 Koma, ospecificerat (Medvetslöshet UNS)

  • Medvetslöshet = Icke kontaktbar person = Koma, RLS 4-8, (cirka GCS 3-6).
  • Detta avsnitt presenterar olika differentialdiagnoser till medvetslöshet.
  • Agera enligt ABCDE vid handläggning av medvetslös patient!

Diffdiagnoser vid medvetslöshet (koma)

    Observera olika dispositioner nedan:

    Vanligaste orsakerna till medvetslöshet på akutmottagningen:
  • Hypoxi, anoxi (trauma, cirkulationskollaps, död)
  • Hypoglukemi (diabetes)
  • Intoxikation (små pupiller vid opiatintox)
  • Stroke
  • Övriga hjärnskador (SAH, hjärnkontusion, div trauma)
  • Chock, allvarlig (blödning, allergi, etc)
  • Svår sepsis, meningit
  • Status epilepticus

  • Strukturell eller Metabolisk-toxisk medvetslöshet:
    Strukturella skador
  • Skalltrauma (med strukturella skador)
  • Subaraknoidalblödning (SAH)
  • Hjärntumör
  • Hjärninfarkt (stroke)
  • Hjärnblödning (stroke)
  • Cerebral emboli
  • Bakre hjärnblödning (cerebellum, pons)
  • Hjärnabscess, subduralt empyem
  • Endokardit
  • Encefalit (med restsymtom)
  • Akuta cerebrala volymökande tillstånd (om kvarstående)
  • Hypofysär apoplexi, Sheehan's syndrom (hypofysär nekros postpartum)
  • Eklampsi (om kvarstående)
  • Hjärndöd
  • Metabolisk-toxisk medvetslöshet
  • Alkoholintox
  • Sedativa (bensodiazepiner och andra)
  • Opiater (heroin, fentanyl, tramadol, morfin)
  • Diabetes (DKA -ketoacidos, icke ketotisk hyperglukemi, hypoglukemi)
  • Hyponatremi (inte sällan hos äldre)
  • Kolsyra-retention (CO2-narkos, ofta KOL-patient)
  • Epilepsi, status epilepticus, och postiktalt koma
  • Chock (hypovolemisk, allergisk, septisk, mm)
  • Neuroinfektioner (meningit, meningoencefalit, encefalit)
  • Sepsis (pneumoni, urosepsis, sårinfektion, malaria, meningokocker (Waterhouse-Friderichsen))
  • Hjärnkontusion (ibland hjärnskakning)
  • Intrakraniell tryckökning (akut hydrocefalus, shuntsvikt, mm)
  • Leversvikt (leverkoma)
  • Njursvikt (uremi)
  • Hypotermi, hypertermi
  • Svält
  • Endokrina sjukdomar: Hypothyreos (myxödem), hyperthyreos (storm), Addisons sjukdom, Cushing (pga hypokalemi, hypernatremi och hyperkloremi), diabetes (enligt ovan)
  • Mycket högt blodtryck (hypertensiv encefalopati)
  • Eklampsi (i tidigt skede)

  • Medvetslös enligt ABCDE:
  • A – Airway: Luftvägshinder (hypoxi), främmande kropp (mat, leksak), högt luftvägshinder (epiglottit, tumor mm), massiv hemoptys, trauma
  • B – Breathing: Andningsinsufficiens (hypoxi), opioid-intox (heroin, fentanyl, tramadol, morfin, mm), ventilpneumothorax, flail chest, hemothorax, pneumoni
  • C – Circulation: Hjärtstopp, chock (av alla slag), akut hjärtinfarkt, massiv blödning, grav anemi, lungemboli, arytmier (VF), akut hjärtsvikt, infektion (sepsis, endokardit etc)
  • D- Disability: Stroke (och andra strukturella hjärnskador), cerebralt trauma, hjärnödem (inkl inklämning), hypoglukemi (insulinkoma), hyperglukemi, intoxer, förgiftning, uremi, leversvikt, neuroinfektioner (encefalit, meningit, abscess mm), endokrin sjukdom (myxödem, Addison, mfl), elektrolytrubbningar (hyponatremi, hyperkalcemi), status epilepticus, postiktal medvetandesänkning
  • E – Environment, Exposure: Hypotermi, hypertermi, förgiftning (gaser), rökskada (cyanid, koloxid), hudförändring (meningokocksepsis, ikterus, etc), knivstick (blödning), fentanylplåster på ryggen (vänd alltid patienten).

  • Medvetslöshet enligt "HUSK-MIDAS":
  • HUSK – Herpesencefalit (vanligen diagnos före medvetslöshet), Uremi, Status epilepticus, Korsakoff
  • MIDAS – Meningit (sepsis), Intoxikation, Diabetes, Andningsinsufficiens, Subarachnoidal blödning (inkl subdural blödning, stroke)

  • Medvetslös med feber
  • Meningit
  • Encefalit
  • Meningoencefalit
  • Hypertermi (hereditär, förvärvad, thyreotoxikos, narkotika, läkemedel, rhabdomyolys, mm)
  • Endokardit (med cerebrala embolier)
  • Hjärnabscess (feber i 50%, ofta låggradig, tidigare infektion)
  • Subduralt empyem (feber, tidigare infektion)

  • Medvetslös med nackstyvhet
  • Meningit, meningoencefalit, subaraknoidalblödning (SAH)

  • Medvetslös med acidos
  • Hypoxi och anaerob metabolism (som sådan), vissa intoxer (salicylsyra, metanol, glykol)

  • Medvetslös med alkalos
  • Alkalos ger bara mild encefalopati, vanligen i form av konfusion. Sök därför annan förklaring, främst bland metabolisk-toxiska orsaker ovan.

  • Medvetslös utan fokal neurologi
  • I regel metabolisk-toxisk orsak (se ovan)

  • Medvetslös med fokal neurologi
  • Vanligen på grund av strukturell skada (se ovan)

Se även

  • Akut stroke, översikt
  • Svimning
  • HUSK MIDAS
  • Intoxikation, akut
  • Alkoholintoxikation, etanolintoxikation
  • Massiv blödning
  • Trauma, allmänt och övergripande

  • Ekvipotenta opioider

    Tabellen nedan avser likvärdiga, ekvipotenta, parenterala doser av olika opioider i analgetiskt syfte. Men tänk på att anslagstid, effekt och duration är olika mellan preparaten.
    Utgå från dosen 10 mg morfin iv i tabellen. Det motsvarar då exempelvis fentanyl 100 μg.
    Här finns också lämplig initialdos räknat per kilo kroppsvikt. Sist några tips angående val av opioid.

    Ekvipotenta parenterala doser (iv) av olika opioider

    PREPARAT INITIALDOS iv EKVIPOTENT DOS iv VARUNAMN
    Morfin 0,1 mg/kg 10 mg Morfin Abcur, Morfin Kalceks, Morfin Meda 10 mg/ml
    Alfentanil 10-20 μg/kg 1 mg Alfentanil Hameln, Rapifen 0,5 mg/ml
    Buprenorfin 0,3-0,6 mg 0,3 mg Temgesic 0,3 mg/ml
    Fentanyl 1,5 μg/kg 100 μg Fentanyl B. Braun 50 µg/ml, Leptanal 50 µg/ml
    Hydromorfon 0,015 mg/kg 1,5 mg Palladon i styrkorna 2,10,20 och 50 mg/ml
    Ketobemidon 0,05-0,1 mg/kg 7,5-10 mg Ketogan Novum 5 mg/ml
    Oxikodon 0,1 mg/kg 10 mg (iv) OxyNorm 10 mg/ml, Oxycodone Orion 10 mg/ml
    Petidin 1-2 mg/kg 100 mg Petidin Meda 50 mg/ml
    Remifentanil 0,5-1 μg/kg 50 μg Remifentanil Actavis, Remifentanil Teva och Ultiva som 1, 2 och 5 mg för infusion
    Sufentanil 0,1 μg/kg 10 μg Sufenta 5 µg/ml och 50 µg/ml

    Kliniska råd och kommentarer

    • Det är inte lämpligt att ge större doser opioider till instabila och icke uppvätskade patienter i samband med trauma, risk för tryckfall, ge i så fall rikligt med vätska parallellt. Överväg alternativt ketamin (Ketalar) för direktanalgesi eller narkos (se Akutläkemedel, vuxna).
    • Det finns många åsikter bland läkare om vilket analgetikum som är "bäst". Ska man bara välja ett analgetikum till akutmottagningen, så står sig morfin väl, mot alla övriga preparat.
    • Ha alltid en viss beredskap för andningsdepression, hypotoni, muskelrigiditet och kräkningar vid användning av opioider. Titta efter var närmaste Rubens blåsa eller narkosutrustning finns.
    • En patient på spineboard måste övervakas noga, så att britsen kan tippas i sidled vid kräkning!
    • Den intravenösa vägen är säkrast. Då vet man vad som är givet. Man kan dock ge en dos subkutant och en dos intravenöst för att förlänga durationen. Subkutan tillförsel är också bra till svårstuckna patienter.
    • Mot olika procedursmärtor, exempelvis förflyttning från bår till säng, är alfentanil snabbast att ge analgesi och effekten är mycket kortvarig. Här kan man ge små doser tills att patienten blir lite trött, så genomför man sin procedur, och strax därefter är patienten åter vaken.
    • Fentanyl verkar också direkt, men har en längre duration, cirka 30 minuter, och kan därför vara lämpligt vid akuta, svåra smärtor som måste åtgärdas direkt.
      Dock är det snabbt andningsdeprimerande så det kräver tillgång till ventilationsutrustning. Fentanyl kan också ge muskelrigiditet, inte minst hos barn, och därför ska det ges långsamt, gärna efter premedicinering med bensodiazepiner, eller användas tillsammans med muskelrelaxerande medel (under narkos). Till en vuxen person räcker det ofta med 50-100 μg fentanyl för att få en snabb analgesi utan problem.
    • Ketobemidon (Ketogan) har varit eller är populärt främst inom kirurgin och ortopedin, men det är faktiskt inte bättre än vanligt morfin. Det kan vara känsligt att ifrågasätta ketobemidon på vissa kliniker, så den yngre läkaren gör klokt i att acceptera lokal policy. Preparatet används nästan bara i Norden.
      En nackdel är att ketobemidon har ett något snabbare påslag är morfin, vilket kan ge en kick, och uppskattas därför av missbrukare som söker för "njursten", "morbus Crohn" eller "kronisk pankreatit". De brukar uppge att de inte tål morfin, inte heller NSAID. Erbjud endast morfin till dessa, om någon opioid överhuvudtaget ska ges.
    • Petidin har minskat betydligt i användning, men gavs tidigare exempelvis vid hjärtinfarkt eller inom obstetriken.
    • Övriga preparat är mindre lämpade för en akutverksamhet, men finns med som opioider för jämförelse.

    Se även



    Anemi, grav

    ICD 10:
    D649 Anemi, ospecificerad
    D62 Anemi efter akut större blödning
    D509 Järnbristanemi, ospecificerad
    Pallor
    Blek hand (pallor), vänster, på grund av anemi.
    From: Dr James Heilman, Creative Commons, wikimedia.org

    • Grav anemi innebär lågt Hb, hemoglobin (≤80-90 g/L), eller att anemin ger symtom som behöver åtgärdas (t ex angina pectoris)
    • Tidsfaktorn påverkar graden av symtom. Ju långsammare anemisering, desto mindre symtom i förhållande till graden av anemi.
    • Blodtransfusion upp till målet 100 g/L är vanligt vid Hb <80-90 g/L, men man kan ofta undvika transfusion (som är en immunologisk påfrestning) om patienten är stabil och inte behöver blod omedelbart, ofta ned till 70 g/L.
    • Innan man ger blod bör man utreda orsaken till anemin (undantag akut blödning).

    • Vanliga orsaker till grav anemi:
      - Blödning
      - Järnbrist (vanligen pga blödning (malignitet), menses, vegankost, bristande järnupptag)
      - B12-brist eller brist på folat
      - Hemolys
      - Malignitet (leukemi, myelom, m fl)
      - Njursvikt
      - Infektion, inflammation


      Normalt referensintervall (Ref-värden: Labmedicin Skåne)
      Minnesregel: "130-120-110-105"
      = Anemi är Hb <130 hos män, <120 hos kvinnor, <110 hos gravida och <105 hos barn.
      Kvinnor: 117-153 g/L
      Män: 134-170 g/L
      Barn (Minnesregel: Hb <105 är oftast anemi, (första månaderna högre))
      0-1 dag: 150-240 g/L (Notera högre Hb första veckorna!)
      1-6 dagar: 140-220 g/L
      6-14 dagar: 130-200 g/L
      2-4 veckor: 100-180 g/L
      1-3 månader: 100-160 g/L
      3-12 månader: 100-140 g/L
      1-6 år: 100-150 g/L
      6-10 år: 105-150 g/L
      10-18 år: 110-160 g/L


      Symtom:
      • Trötthet
      • Yrsel, svimningskänsla
      • Palpitationer
      • Tinnitus
      • Dyspné vid ansträngning
      • Bröstsmärta (angina, hjärtinfarkt)
      • Synstörningar
      • Se även symtombild nedan

      Bleka conjunctivae
      Bleka conjunctivae (a) och (b) vid anemi är ibland ett tydligt tecken. Man kan väl så bra jämföra patientens handflata med den egna, förhoppningsvis rödare. (c) och (d) är normala.
      From: Unknown source

      Tidiga åtgärder, personal och team

      • Hejda eventuellt pågående och omfattande blödning enligt C-ABCDE. LARMA!
      • Vid behov se: Hypovolemisk chock, blödningschock, eller Massiv blödning. (Vid massiv blödning behövs inte ytterligare anemiutredning, orsaken är ju klar).
      • Sätt 2 stora iv-infarter
      • Kontrollera ABCDE-status och Triagera patienten!

      • Om tagna blodprover visar ANEMI - Komplettera prover innan blod ges:
      • Bastest och blodgruppering. (Ska blod beställas)?
      • Tag arteriell blodgas om patienten är allmänpåverkad!
      • Hematologiskt labstatus (Hb, indices (MCV, EVF m fl), vita, diff, trombocyter, retikulocyter).
      • Mikrocytär anemi: Järn, TIBC, ferritin, transferrin.
      • Koagulationsstatus: PK, APTT (+ trombocyter enligt ovan)

      • Järnbristanemi är vanligast på akutmottagningen. Är orsaken till patientens anemi okänd, tag även (akut):
      • Inflammation, infektion: CRP, SR (ESR). Odla vid feber (blod, urin, sår).
      • Megalocytär anemi: B12 (cyanokobolaminer) och folat, ev även homocystein.
      • Njurar: Na, K, kreatinin
      • Hemolys: Haptoglobin, bilirubin, LD, Coombs test (DAT/monospecifik DAT = direkt antiglobulin=test), ev COHb (via blodgas).
      • Övriga akutprover: Leverstatus, Calcium, Albumin, och Troponin vid bröstsmärta.
      • På avdelning, vid högt CRP/SR: S/U-Proteinprofil (M-komponent, Bence-Jones proteinuri). Ev benmärgsbiopsi.

      • EKG på äldre patienter eller vid bröstsmärtor
      • Förbered för eventuell inläggning: De som ska få blod, har svår anemi, allmänpåverkan, bröstsmärta, eller pågående anemisering (blödning, hemolys, leukemi, etc).

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Se omedelbara åtgärder ovan! Hejda pågående blödning!
      • Ordinera prover om ej tagna (se ovan).
      • Gå igenom anamnesen. Finns något som talar för blödningar och järnbrist? Har patienten någon pågående blödning? Äter patienten "normal kost"? Tidigare anemier? När blev patienten dålig/trött?
      • Undersök hela patienten: Kontrollera ABCDE. Palpabla tumörer? Ikterus? Lymfkörtelförstoring? Finns blåsljud? Hudblödningar (petekier, eccymoser)? Organförstoring? Svart eller röd avföring (tag prov för F-Hb samtidigt).
      • Kontrollera EKG på pat med symtom, samt på äldre.
      • När de akuta provsvaren kommer:
        - Har patienten en akut blödning eller järnbrist? Beställ blod tidigt vid akut behov.
        - Varför järnbrist? Utredning?? (blödning, rikliga menses, malignitet, vegan, malabsorption)
        - Om inte järnbrist, vad orsakar då anemin? Tänk på hemolys, malignitet, hematologisk malignitet, inflammation, svår infektion, hereditära hemoglobinopatier (thalassemi, sickle cell anemi, etc), läkemedelsreaktioner, ITP, leukemi, hemofili och andra möjliga orsaker.
        - Tänk på att normocytär anemi (normalt MCV som medelvärde) dels kan bero på akut blödning, men också på kombinerad järnbrist och folatbrist (dimorfisk anemi), sistnämnda inte ovanligt vid exempelvis alkoholism.
      • Det kan vara lagom att ge 2 enheter SAG-blod vid en långsamt förvärvad anemi med Hb 85, med sikte på att nå Hb 100 g/L.
      • Vid färsk blödning kan Hb-värdet initialt te sig normalt, alltså falskt högt! Handla efter fakta och allmäntillstånd! Se Massiv blödning vid behov.
      • Lägg in alla som blöder/nyligen har blött, är allmänpåverkade, står på antikoagulantia, svimmar, eller har bröstsmärta. Följ Hb-värdet kontinuerligt.
      • Kan gå hem: Exempel: Opåverkade patienter med långsamt förvärvad anemi som kan åtgärdas hemma (till exempel vitamin B12-brist). Opåverkad nyförlöst kvinna som efter åtgärdad och avstannad blödning, har Hb 85-90, och vill äta järn hemma, samt helst slippa blodtransfusion. Skicka inte hem någon med grav anemi, som riskerar försämras i hemmet.

      Symtoms of Anemia
      Symtom på anemi.

      From: Häggström, Mikael (2014). Medical gallery of Mikael Häggström 2014

      Diffdiagnoser

      Innan hemoglobin-värdet är klart, överväg:

      Se även



    Akut omhändertagande och allmän triagering

    Se även (i akut läge)

    Inledning

    • Triage betyder sortering, sållning och blev ett begrepp redan under första världskriget i det primära omhändertagandet av skadade soldater.
    • Avsikten med triage är att skapa en uppfattning om patientens tillstånd, så att man genom sjukhistorien och undersökningen ska kunna finna de mest sjuka eller skadade patienterna bland många andra.
    • Eftersom det oftast är lång väntetid på en akutmottagning har triage ett stort värde. Dåliga patienter kan fångas upp tidigt, och få förtur genom orange (prio 2) eller röd (prio 1, högsta) prioritering.
    • Triage har mindre värde om det inte är köer. Då är det bättre att komma in till läkaren direkt (förutsatt att läkaren gör det som ska göras).
    • Vid en uppenbart livshotande situation, exempelvis medvetslös patient som fallit från byggnadsställning, får triageringen inte försena omhändertagandet. Då får triageuppgifterna komma parallellt med omhändertagandet. Däremot kan ett ambulansteam på väg till sjukhusets akutmottagning göra en primär triagering i bilen och utlösa traumalarm eller medicinlarm, för att ha alla på plats inför ankomsten.
    • Triageringen utförs vanligen av en legitimerad sjuksköterska, ibland av läkare. Får ej göras av annan paramedicinsk personal av utbildnings- och säkerhetsskäl.
    • En tämligen opåverkad patient, som söker akut till exempel med feber och måttlig hosta, pratar man lämpligen först med, och börjar sedan undersöka ABCDE, vitalparametrar ("vitals").

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • "C-ABCDE": Stoppa först kraftig, livshotande blödning (typ a.femoralis) med kompress och lokalt tryck. Larma omedelbart.

    • Ge ambulanspersonalen en chans att få lämna en kort rapport!
    • Utgå i vanliga fall från ABCDE i ordning om patienten är dålig:
      Glöm inte att larma, vid behov!!

    • A - Airway and cervical spine control (Fri luftväg, skydda nacken efter ett möjligt trauma).
      - Fråga patienten: "Hej, vad heter du?" (Rätt svar = Fri luftväg + har förstått). Sätt ev på nackkrage. Vid ofri luftväg, se länken ovan!!
    • B - Breathing: Ventilation and oxygenation (Andning, ventilation, ge syrgas).
      - Räkna andningsfrekvensen. Kontrollera saturationen, "Pox" (SaO2). Ge syrgas om SaO2 <90% eller om patienten behöver syrgas (t ex vid blödning eller chock).
    • C - Circulatory status with hemorrhage control (Cirkulation och stoppa blödning)
      - Kontrollera puls och blodtryck. Stoppa "vanlig" blödning med lämpligt bandage eller sutur, etc
    • D - Disability: Neurologic status (Disability = oförmåga, ev neurologiska bortfall)
      - Svarar patienten normalt och är orienterad till person, tid och rum? Är patientens medvetande påverkat (bedöm medvetandegrad!). Kan patienten röra normalt på extremiteterna och har normal känsel?
    • E - Exposure/environment: Undress the patient, but prevent hypothermia.
      - Exponera skador, klipp av kläder vid behov. Undersök hela patienten. Vänd patienten med Lägg på filt. Har patienten exponerats för någon toxisk vätska eller gas? Saneringsbehov?

    • Prata med patienten: Gå igenom anamnesen, dvs aktuella händelsen inklusive övrig vitalhistoria, aktuella mediciner, och liknande uppgifter (ev allergi, anhöriga, identitet, sekretess, senast ätit och druckit?, sista mens, etc)
    • Resultatet används sedan för prioritering av patienten från högsta prioritet, "röd" (omedelbart, prio 1) till "orange" (prio 2), "gul" (prio 3) och "grön" (prio 4, kan vänta), exempelvis enligt prioriteringssystemet RETTS.

    • "Blå patient" (prio 5, inte akut) ska inte vara på ett sjukhus akutmottagning och bör om möjligt hänvisas till primärvården eller egen läkare.
    • Diskutera med läkare i oklara fall.
    • Tag lämpliga akutprover (blod, urin, odlingar)
    • Sätt venös infart på påverkade patienter och på dem som snabbt kan försämras (dynamiska tillstånd).
    • Sätt inte "dåliga patienter" i väntrummet. Ta in dem!! Ett bra exempel är en accelererande sepsis, som kan se ganska hygglig ut först, för att sedan falla ihop i väntrummet efter en timme.
    • Undvik på samma sätt isoleringsrum om möjligt.
    • Kontrollera ABCDE på nytt, efter förmåga. Ju sämre patient, desto tätare kontroller.


    Borreliainfektioner

    ICD 10:
    A692 Infektion orsakad av Borrelia burgdorferi [anm. inluderar även andra Borreliaspecies, B. mayonii, B. afzelii och B. garinii]
    Artrit orsakad av borrelia
    Borreliainfektion UNS (Lyme disease)
    Borrelios UNS
    Erythema migrans (EM (chronicum ECM))
    Myokardit orsakad av borrelia
    Neuroborrelios

    • Alla Borrelia-infektioner ska behandlas med antibiotika!
    • Fästingbett utan rodnad eller reaktioner ska inte behandlas med antibiotika.
    • EM
      Erythema migrans, EM, "Bulls Eye". Fler bilder nedan!
      From: http://www.fourriversclinic.com
    • Som framgår redan av de olika diagnoserna ovan, så är fästingburna Borrelia-infektioner ganska mångfacetterade och kluriga till sin karaktär. Den vanligaste manifestationen är EM, erythema migrans, som kommer efter några dygn till en vecka efter ett fästingbett, som en röd ring runt det rodnade bettstället. Närmare beskrivningar av kliniska symtom nedan.
    • Merparten av dessa infektioner sköts inom primärvården, men vid misstänkta akuta neurosymtom, eller ibland myokardit (inte så vanligt i Sverige) kan infektionen kräva akuta sjukhusbesök.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE och prioritering utifrån situationen!
    • Tag EKG vid ankomst, samt vid eventuella bröstsmärtor eller arytmier på akutmottagningen. Telemetri vid arytmibenägenhet.
    • Vid feber: Börja ta blododlingar (aerob och anaerob), urin-, svalg-, NPH-odlingar
    • Sätt iv nål, 1-2 liter Ringer-Acetat eller Natriumklorid efter behov. Mycket vätska vid misstänkt sepsis!
    • Stort labstatus (infektionsstatus): Hb, CRP, LPK, diff, laktat, Na, K, kreatinin, leverstatus, Borrelia-serologi med IgM och IgG, samt i brådskande fall Borrelia-DNA (realtids-PCR), ev Troponin (kardiella symtom). Övriga prover efter ordination.
    • Upprepade kontroller av vitalparametrar

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Bedömning och åtgärder är beroende av aktuell symtomatologi.
    • Vid misstänkt myokardit med EKG-påverkan (till exempel AV-block II-III) lägg in patienten med kontinuerlig telemetri och följ troponin. Mycket ovanligt i Sverige, vanligare i Sydeuropa.
    • Vid misstänkt neuroborrelios blir ofta CT hjärna aktuell av diffdiagnostiska skäl, liksom LP, ofta inläggning.
    • Symtombild som vid meningo-radikulit (huvudvärk, trötthet, sjukdomskänsla, med nervrotpåverkan någonstans ifrån (ex facialispares), samt ibland sensoriska bortfall. Ofta radikulitsmärta som stör patienten, inte minst nattetid. Andra kranialnervspareser förekommer också. Meningo-encefaliter med huvudvärk, långdraget sjukdomsförlopp och förändrat mentalt status, kan förekomma, även encefalo-myeliter eller myeliter inträffar.

    • BEHANDLING

      Se även Klinisk beskrivning och Diffdiagnoser nedan.
      Stadium I (Erythema migrans, EM)
    • I Sverige ger man primärt fenoximetyl-penicillin (PcV, Kåvepenin m fl) vid enkel EM (ett utslag, ingen feber, ingen uppenbar generalisering) i dosen 1g x 3 i 10 dagar. Dubbel dos (2gx3) i tio dagar till gravida, liksom vid disseminerad infektion (flera utslag, feber, etc)
    • Behandlingen kan göras enkel (enligt CDC): Man kan ge doxycyklin (Undantag: Ej till gravida) eller ceftriaxon till alla åldrar och oavsett stadium, se nedan.

    • Behandling av vuxna (stadium II-III):
    • Doxycyklin (Doxyferm 100 mg, Doxycyklin EQL Pharma 100 mg) kan ges peroralt till vuxna som 2x2 i 10 dagar, eller 1x2 i 14 dagar.
    • Doxycyklin kan vid behov ges intravenöst som 400 mg initialt, därefter 200 mg x1.
    • Doxycyklin kan även ges till barn, se barndoser nedan. Ge inte doxycyklin till gravida - kategori D. Vid graviditet vid andra stadier än EM behandlar man med ceftriaxon (Rosencephalin) iv.
    • Ceftriaxon (Ceftriaxon, Rocephalin) fungerar väl och håller MIC-värdet uppe under behandlingen, dos 2-(4)g x1 iv, i 14 dagar.
    • Bensylpenicillin kan ges iv (Bensylpenicillin Meda, Benzylpenicillin Panpharma) men bör då ges 4 gånger per dygn om patienten ska ligga ovan MIC-värdet (3g x 4 iv).
      Observera att peroralt fenoxymetylpenicillin inte kan användas. Amoxicillin i tabletter, eller iv, är ett bra alternativ, tabl 500 mg x 3 i 14 dagar.
    • Cefuroxim (Zinacef, Cefuroxim Fresenius Kabi) kan användas både peroralt (500 mg x2 i 14 dagar), eller iv 1,5g x3.

    • Vid allergi mot ovanstående - Ge makrolider, se nedan!

    • Behandling av barn (stadium II-III):
    • Doxycyklin (Vibranord, Oral suspension 10 mg/ml, eller tabl Doxyferm 100 mg) kan nu även ges peroralt till barn oavsett ålder (4 mg/kg per dag, fördelat på 2 doser, maximalt 100 mg per dos, i 2 veckor (14-21 dagar)) utan risk för missfärgning av tänder eller emaljhypo­plasi.
      [Ref: CDC.gov, 2017. CDC rekommenderar doxycyklin för behandling av barn i alla åldrar, med bekräftade eller misstänkta infektioner med Anaplasma, Ehrlichia eller Borrelia)].
    • Doxycyklin (Doxyferm) kan också ges intravenöst, initialt 4 mg/kg och som underhållsdos 2-4 mg/kg iv.
    • Ceftriaxon (Ceftriaxon, Rocephalin) fungerar väl, ges iv, och håller MIC-värdet uppe under behandlingen, 80-100 mg/kg x1 iv och maximalt 4 g.
    • Peroralt cefuroxim (Cefuroxime axetil) där sådana beredningar finns (Zinnat avregistrerat i Sverige), 30 mg/kg peroralt dagligen, fördelat på 2 doser och maximalt 500 mg per dos i 14 dagar (14 –21).

    • Vid allergier mot doxycyklin, cefalosporiner eller penicilliner kan makrolider användas (azitromycin, claritromycin, eller erytromycin) dock med viss risk för lägre effektivitet. Därför ska sådan behandling följas noga avseende utläkningen av kliniska symtom.
    • Omkring 15% av antibiotikabehandlade patienter i stadium II-III utvecklar en Jarisch-Herxheimer-reaktion under första behandlingsdygnet (timmar till dygn). Begreppet blev allmänt känt under behandling av syfilis, då degradationen av spiroketer övergående ger feber, frossa, allmänpåverkan och ibland hudutslag.
    • Borrelia är naturligt resistent mot aminoglykosider, ciproxin och rifampicin
    Lymfocytom
    Lymfocytom på örsnibb
    From: 1177.se

    Disseminerad EM
    Disseminerad erythema migrans
    From: /www.canada.ca/en.html

    Lyme-artrit
    Lyme-artrit höger knä
    From: www.westperthosteo.com.au

    Akrodermatit
    Acrodermatitis atrophicans höger fot
    From: www.housecentral.info

    Klinisk beskrivning

    Borrelia är en spiroket, en spiralformad bakterie, som har likheter med bland andra syfilis. Spiroketer yttrar sig ofta på olika sätt, i skiftande stadier över tid. Begreppet Lyme disease, eller Lyme borreliosis, härrör från 1975 då en ledsjukdom beskrevs från Old Lyme i Connecticut, USA. Bakterien identifierades av Willy Burgdorfer, 1981.

    EU:s parlament har i november 2018 gått ut med en skrivelse att "Lyme borreliosis är den vanligaste zoonotiska sjukdomen i Europa, med uppskattningsvis 650.000-850.000 fall och en högre incidens i Centraleuropa." EU förordar krafttag avseende tidig diagnostik, vårdprogram mm.

    Kort om stadierna:
    Stadium I: Erythema Migrans, EM
    Lokaliserad infektion vid fästingbettet, cirka 1-4 veckor efter bettet. Patienten söker antingen på grund av utslaget, eller därför att de noterat en fästing.
    Utslaget i sig brukar inte ge symtom, lite klåda ibland, eller brännande känsla vid beröring. Kallas ibland "Bull's Eye" då man finner en central rodnad vid bettet och ytterst ett ringformigt erytem som vidgas efterhand.
    En lättare sjukdomskänsla med influensalika symtom och lokala lymfkörtlar kan finnas i anslutning till den lokaliserade infektionen.

    Disseminerad borrelios (= Stadium II-III):

    Stadium II (tidig disseminerad infektion):
    Kan debutera snabbt, i princip som stadium I (dagar-veckor efter EM-debut), dock med en utbredning av symtom som inte ses vid EM.
    • Generaliserad infektion med erythema migrans, alltså flera annulära erytem, EM-lika lesioner, över kroppen. Samtidigt känner sig patienten vanligen sjuk, som vid influensa med muskelvärk, ledvärk, huvudvärk, ev feber och frossa, lymfkörtelsvullnader, ibland halsont och lättare hosta.
      - Ibland har huvudvärken viss encefalitkaraktär och patienten är trött och kan te sig vimsig. Besvären kan växla lite över dagar.
    • Neuroborrelios innefattar en rad symtom och manifestationer som ofta kommer efter ett par veckor, typiskt med fluktuerande symtom, (varav vissa sent debuterande (månader - år) hör till stadium III nedan).
      - Encefalit
      - Meningit, ibland närmast kronisk, med svår huvudvärk. Nackstyvhet är inte så framträdande, främst då i ytterläge.
      - Myelit, ev kombinerad med encefalit eller meningit
      - Kranialnervspareser (till exempel Bells pares, även dubbelsidig facialispares (liksom HIV))
      - Akuta neuriter eller radikuloneuriter (skiftande pareser och/eller smärttillstånd, ibland flera samtidigt). en variant av detta är Bannwarths syndrom, där neuritsmärtan dominerar, ofta mindre huvudvärk, men med kranialnervspareser och med LP som visar pleocytos med övervikt av lymfocyter.
      - Ataxier
    • Kardiologiska manifestationer förekommer, men de är ovanliga i Sverige, mer vanligt i övriga Europa. AV-block grad I-III är vanligast, även lättare hjärtsvikt (kardiomyopati) och tecken på peri-myokardit. Vid AV-block III räcker oftast antibiotikabehandling som hjälper snabbt, ev extern pacemaker, men permanent pacemaker behövs ej.
    • Lymfocytom är små resistenser av Borrelia och lymfocyter, kan sitter vanligen på ytteröron eller bröst. Försvinner spontant inom ett år.
    • Ospecifika inflammationer med smärtsymtom gör inte diagnostiken enklare. Besvär från rörelseorgan som muskler, bursor och senfästen är vanliga. Hit hör också ögoninflammationer, från konjunktivit (vanligast), irit och keratit till panoftalmit.
    Stadium III: (sen persisterande infektion)
    • Recidiverande artriter (1-2 leder, oftast knän), Lyme arthritis, kan i obehandlade fall ibland svara på antibiotikabehandling, men det finns också antibiotika-refraktära artriter på autoimmun basis.
    • Akrodermatit Acroderma- titis chronica atrophicans (ACA), blåröda eller rödvioletta atrofiska hudförändringar på underben eller fötter, även händer, kan debutera flera år efter fästingbettet, vanligen efter infektion med B. afzelii (Europa).
    • Diskbråck-liknande värk av spinal radikulit och distala parestesier (kronisk axonal polyneuropati).
    • Kronisk encefalomyelit med spastisk parapares mm (Europa, B. garinii), med pos IgG mot B burgdorferi i liquor.
    • Sent debuterande Lyme encefalopati (USA) ger främst kognitiva problem, ibland med pos IgG i liquor.

    Diffdiagnoser

    Diffdiagnoser till EM
    • Ringorm (mykos), efter närkontakt med husdjur
    • Irritation eller allergi av fästingbettet (saliv), ökar inte, ingen omgivande ring
    • Nummulärt eksem (ofta multipla platser)
    • Femte sjukan (erythema infectiosum)
    • Erythema multiforme
    • Om konfluerande bettrodnad (allt ett erytem): Erysipelas eller Borrelia
    Diffdiagnoser till tidig disseminerad borrelios
    Diffdiagnoser till akrodermatit
    • Diffust hematom
    • Oavsiktlig stas (blodtrycksmanschetten)
    • Kan likna ett läkt bensår
    Diffdiagnoser till Borrelia-facialispares
    • Central facialispares, (kan rynka pannan)
    • Bells pares UNS
    • HIV-infektion
    • HSV-1-infektion
    • Ramsay-Hunts syndrom (VZV, herpes zoster oticus) med facialispares, herpes zoster i örat, samt värk. Ev yrsel, hörselnedsättning.
    Diffdiagnoser till Lyme artrit
    • Trauma (svullen led)
    • Reaktiv artrit
    • Juvenil reumatoid artrit (JRA)
    • Psoriasisartrit
    • Gikt (vanligen tår, fötter)
    • Pyrofosfatartrit
    • Septisk artrit (oftast med feber)
    • Reumatoid artrit (RA)
    Andra diffdiagnoser till borrelios
    • Borrelios kan likna det mesta och då kan man inte ta prov på allt och alla. Värdera patienten. Samla symtom som kan tala för möjlig Borrelia-infektion!
    • AV-block III (ateroskleros, hjärtinfarkt mm, AV-block utan Borrelia-relation)
    • Talgcystor (aterom), också ytlig resistens, liksom fibrom
    • Fibromyalgi
    • Olika trötthetstillstånd, typ "ME", "kroniskt trötthetssyndrom", mm
    • Anemi
    • Malignitet
    • Spänningshuvudvärk, migrän
    • Annan bakteriell meningit, (har vanligen nackstyvhet)
    • Virusencefaliter, diverse, t ex TBE, herpesencefalit
    • Stroke, hjärntumör, MS, hjärnabscess, strukturella förändringar
    • Diskbråck, MS, och andra radikuliter
    • Neuriter (som inte är Borrelia. Polyneuriter, mononeuriter, diabetes, B-vitaminbrist, cytostatika och andra läkemedel, etc)
    • Syfilis
    • HIV-infektion
    • Depression, psykisk insufficiens

    Kliniska råd och kommentarer

    • Ödmjukhet vid "underliga" symtom! Tänk till!
    • Vi är på en akutmottagning på denna sajt. Om borrelios är en möjlighet, men inte direkt akut, låt gärna ordinarie läkare eller infektionsmottagning utreda patienten!
    • Akuta fall av EM ges penicillinbehandling och går hem utan ytterliga uppföljning
    • Jag träffade en turist från Tyskland en gång. Ung man som kom in med ett AV-block III. Fick isoprenalin-dropp och sedan en extern pacemaker. Permanent pacemaker planerades. Så kom det fram att han hade blivit fästingbiten i Tyskland för någon månad sedan. Blodprover stödde diagnosen borrelios, han fick iv antibiotika, och slog om till stabil sinusrytm inom 2 dygn. Han blev helt återställd.

    Se även



    Originally published 25/10/2017, ©Per Björgell

    Lungemboli, LE

    ICD 10: I269 Lungemboli, utan uppgift om akut cor pulmonale

    • Kort sammanfattning här:
    • Lungemboli, LE (PE), ger snabb andning (takypné, 92%), andnöd (dyspné, 85%) och ibland bröstsmärta (88 procent (varav 3/4 av pleuritkaraktär)) som viktigaste symtom. Se i övrigt Klinisk beskrivning nedan.
    • Farligt tillstånd, kan vara livshotande
    • Dynamiskt tillstånd - föränderligt från stund till stund
    • Ibland uppenbara, ibland mycket svårtolkade symtom
    • Ofta samtidig DVT. Cirka 50-70% med symtomatisk LE har en DVT i nedre extremiteterna vid utvärdering
    • Takykardi, ofta men inte alltid sänkt SaO2, EKG-förändringar, svimning, hemoptys, utspänd v jugularis (halsvenstas), högerkammarbelastning kan förekomma.
    • Ibland har patienten hosta, upphostningar kan vara blodtingerade. Insjuknandet kan likna en infektion med måttlig feber med hosta, inte så vanligt, men det förekommer.
    • LE är vanligt förekommande på sjukhusens akutmottagningar, cirka 1-2 fall per dygn vid en medelstor akutmottagning

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Vid misstanke om LE (PE) ge Orange-RÖD prioritet!
    • Om patienten uppger aktuell andnöd - ge förtur!
    • ABCDE-kontroll är viktigt! Reagera särskilt på takypné och takykardi. Även lågt bltr kan förekomma!
    • Observera att normal andning innebär högst 16-18 andetag per minut,
      MEN, för "grön" prioritering (prio 3) brukar andningsfrekvensen sättas till 25/min för att inte alla nervösa patienter ska prioriteras som gula. En patient med andningsfrekvens 18-25/min kan alltså mycket väl ha en faktisk lungemboli och ändå klassas som "grön" (utifrån vitalparametrar).
    • Blodprover: Hematologi, inflammation, kreatinin & elektrolyter, kalcium, koagulationsstatus (PK, APTT, trombocyter). Låt bli att ta D-dimer primärt! (Onödig extrakostnad och kan bara utesluta i vissa fall)
    • Venös infart
    • Blodgas (kan visa hypoxemi, men 25% är normala eftersom andra delar av lungorna kompenserar)
    • Vid misstanke om akut LE ska pat om möjligt först undersökas med akut ulj (hö-belastning), annars direkt till CT thorax med kontrast (om tillståndet så medger).
    • EKG (hö-belastning vid akut LE, även arytmier, hö-grenblock, low voltage mm)
  • Vid icke längre misstänkt LE/DVT kan man avsluta en i övrigt negativ utredning med en D-dimer i utvalda fall (t ex ung tjej på p-piller med andnöd och obetydliga symtom)
  • Sadelemboli
    Sadelemboli vid lungembolism.
    Case courtesy of Dr Jeremy Jones rID: 6120 radiopaedia.org

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Vid misstänkt LE (PE) behandla direkt och utred först därefter. (Vänta alltså inte på ev blodprover eller på röntgen vid köbildning. Patienten kan avlida under dröjsmålet!)
    • Om LE uppfattas mindre sannolik komplettera med D-dimer och räkna score (se anamnes och status).
    • Om ingen misstanke om PE föreligger: Skicka hem patienten, eller leta efter annan diagnos (se diff diagnoser).

    • Rekommenderad behandling
    • I urakuta fall (påverkad patient) ge inj dalteparin (Fragmin) 25 000 IE/ml, dos 0,6 ml (15.000 E) sc (räknat på 69-82 kg). Tänk på ev kontraindikationer.

      Lågmolekylärt heparin är därtill förstahands-preparat vid cancer-relaterad tromboembolism, se här.
      Alternativ till dalteparin (Fragmin) är enoxaparin (Klexane) 1,5 mg/kg x1, eller tinzaparin (Innohep) 175 E/kg x 1.
      Anledning till denna behandling: Den är parenteral och det bör fortfarande vara säkrast, även om NOACs ökar allt mer.
    • Vid svår lungemboli med högerkammarbelastning finns indikation för trombolys upp till 1-2 veckor efter symtomdebut.
    • Ulj (eko) på akuten eller rtg är bra och visar relativt enkelt en akut högerkammarbelastning, vilket dels stöder diagnos akut LE och dels stöder indikationen för trombolys (se nederst).
    • I alla andra akuta fall: Ge genast 1 tabl Xarelto 15 mg (avstå i så fall från LMWH). Tänk på ev kontraindikationer.
    • Behandling med NOAC är nu förstahands-behandling:
      I första hand rekommenderas tabl rivaroxaban (Xarelto) som monoterapi, Har man börjat med LMWH, lågdos heparin, fortsätter man sedan med NOAC, 6 månader.
      Ge tabl rivaroxaban (Xarelto) 15 mg, 1x2 i 3 veckor, därefter tabl Xarelto 20 mg, 1x1. Rivaroxaban absorberas snabbt med maximal koncentration efter 2-4 timmar. Gärna med lite mat (smörgås) för bästa absorption.
    • Beställ en CT thorax med kontrast när inledande behandling givits. Lämna inte en allmänpåverkad patient på röntgen, ssk eller läk bör medfölja patienten om det bara är möjligt.
    • Lungscintigrafi är ett diagnostiskt alternativ (ventilation/perfusion), men som regel begränsat till dagtid. En normal perfusionsscint utesluter i praktiken en kliniskt signifikant lungemboli (neg prediktivt värde 91%). I en större studie hade undersökningen något lägre träffsäkerhet är CT, men även CT thorax har sina begränsningar.
    • Pulmonalisangiografi är referensmetoden för LE-diagnostik, men används begränsat inom rutindiagnostiken.
    • Som andrahandsmedel inom NOAK-gruppen föreslås tabl dabigatran (Pradaxa) 150 mg x 2. Dabigatran tar dock några dagar för full effekt, varför man i så fall behöver ge LMWH under de 5 första dagarna.

    • Behandlingstid
    • 6 mån för förstagångs-LE.
    • Vid recidiv av LE livslång behandling (1-2 LE tidigare).

    • Vid låg misstanke om LE
    • Om Wells score ovan visar låg misstanke och pat har normal D-dimer, kan lungemboli uteslutas utan att annan diagnostik behöver utnyttjas (Ref: Wells PS et al, Ann Intern Med. 2001;135:98-107)

    • Vid möjlig indikation trombolys
    • Det saknas direkta bevis för att trombolys minskar mortaliteten. Däremot är blödningskomplikationer väl belagda. Därför måste patientens tillstånd noga värderas före ev trombolys.
    • Diskutera med bakjour, kardiolog, angiokonsult, eller lämplig kollega
    • Patienten ska ligga på en vårdintensiv avdelning (HIA, IVA, AVA etc)
    • Om lämpligt eller möjligt verifiera LE med CT thorax innan trombolys initieras (klinisk bedömning), annars efter trombolys
    • Kontraindikationer är de vanliga med blödningsbenägenhet, inre blödningsrisker (t ex färsk operation), behandling med perorala antikoagulantia, mycket högt blodtryck, svåra sjukdomar och allergi mot läkemedlen, se FASS.
    • Behandla enligt FASS med alteplas (Actilyse) eller reteplas (Rapilysin), ofta finns lokala rutiner för detta
    • Efter behandling finns ökad blödningsrisk främst första dygnet (extra observans vid neurologi, tilltagande anemisering, huvudvärk etc)

    Klinisk beskrivning

    • Lungemboli och DVT ska ses som varianter av samma venösa tromboemboliska grundsjukdom.
    • Ofta finns en riskfaktor för LE, t ex immobilisering (se listan nedan).
    • Patienten insjuknar akut då embolierna (ofta flera) skapar ett flödesmotstånd med tryckökning i lungartärerna. När omkring hälften av kärlträdet blockeras får högerhjärtat problem, det blir ett massivt motstånd och hö förmak vidgas.
    • Beroende på svårighetsgrad indelas akut lungemboli ofta i svår, medelsvår eller lindrig LE.
    • Vanligaste symtom vid LE är akut dyspné (andnöd) och takypné (snabb andning).
    • Andra vanliga symtom är andningskorrelerad bröstsmärta (liknar pleurit), hemoptys, hosta, svimningskänsla eller svimning, och uppenbar trombos t ex i ena benet
    • Klinisk undersökning visar opåverkad eller påverkad patient, som ibland är lite cyanotisk, med sänkt pO2 (kompenseras helt hos 1 av 5), hjärtat går i viss takykardi (>100), ibland med markant andraton, galopprytm. Över lungorna hörs i regel inget, men ibland gnidningsljud och/eller krepitationer.
    • LE kan ibland likna en infektion (lurigt!) med lite hosta, viss feber, CRP-stegring och även smärre parenkymförändringar på rtg pulm. Men febern är inte hög. Och andnöden dominerar över hostan.
    • Vid massiv lungemboli kan patienten vara i uselt skick med hypotension, bradykardi (men inledningsvis takykardi), och svårpalperad puls. Ev hjärtstopp.
    • EKG visar ofta sinustakykardi! Hjärtfrekvensen liksom EKG:t kan vara normalt i lättare fall. Det kan också visa tecken på akut högerbelastning eller högersvikt (minnesregel dominant S1Q3T3, dvs S-vågen är stor i I, Q är stor i III och T-vågen inverterad i III - stämmer inte alltid!). Inverterade T-vågor kan förekomma anteriort (V2-V4). Vid massiv LE övergång till bradykardi och arytmier. Pga högersvikten ibland markerade p-vågor, högergrenblock, ibland low voltage pga koagler och effusion.
    • Rtg pulm blir ofta blank, men kan visa lätta avvikelser, ibland pleuravätska (ofta ensidigt)
    • Blodgaserna är i regel påverkade, antingen med sänkt paO2 eller sänkt paCO2. Hos cirka 20% blir dock blodgasen normal (friska delar av lungorna kompenserar)
    • Wells score (nedan) kan användas som stöd i den kliniska diagnostiken
    • Vid misstänkt LE utred med akut CT thorax med kontrast, alternativt akut lungscintigrafi. Pulmonalisangiografi anses vara bästa metoden, men är ovanlig på de flesta sjukhus.
    • Behandla först vid misstänkt LE, röntga sedan!
    S1Q3T3-mönster
    S1Q3T3-mönster vid lungemboli
    Riskfaktorer och predisponerande faktorer
    • Hereditet (koagulopati)
    • Tidigare DVT
    • Malignitet (aktiv cancer)
    • Immobilisering (t ex äldre patient som inte rör sig, någon som legat sjuk ett tag, som opererats nyligen, längre buss- eller flygresa, patient med pares)
    • Graviditet
    • P-piller
    • Gipsbehandling
    • Större kirurgi (buk, bäcken, ortopedi m fl)
    • Större trauma sista 3 mån
    • Kroniska sjukdomar (infektion, hjärt-lungsjukdom, nefros, inflammation)
    • Fetma
    • Polycytemi
    • Trombocytos
    • Brännskada

    Tabell. Wells score för LE

    Indikator

    Poäng

    Kliniska tecken/symtom på DVT

    3 p

    Hjärtfrekvens > 100/min

    1,5 p

    Immobilisering minst 3 dagar, eller operation sista månaden

    1,5 p

    Tidigare objektivt diagnosticerad LE eller DVT

    1,5 p

    Hemoptys

    1 p

    Malignitet (behandling sista 6 mån, eller palliativ)

    1 p

    Lungemboli bedöms som förstahandsdiagnos

    3 p

    Tolkning, summa poäng
    • Låg sannolikhet, 0-2 p
    • Måttlig sannolikhet, 2-6 p
    • Hög sannolikhet >6 p

    Diffdiagnoser

      Vanliga tillstånd
    • Pneumoni (vanligaste alternativa CT-diagnos vid utredning av misstänkt LE, 6%)
    • Malignitet (rökare, div metastaser, etc)
    • Hjärtinfarkt
    • Hjärtsvikt
    • KOL o/e KOL-exacerbation
    • Sepsis
    • Pneumothorax, spontan (vanligen yngre, långsmala män)
    • Pleurit (viros, bindvävssjukdom). Var försiktig med denna diagnos! Lite vätska i pleura ses både vid LE och viruspleurit.
    • Angina pectoris, se AKS
    • Muskuloskelettala besvär från bröstkorgen

    Ovanligare tillstånd
    • Inre blödning (t ex blödande magsår som inte framträder akut)
    • Perikardit, hjärttamponad (infektion, bindvävssjukdom)
    • Hjärttamponad (blödning, ev trauma)
    • Ventilpneumothorax (trauma)
    • Aortadissektion i thorax (Äldre, hypertoni, män)
    • Främmande kropp i esofagus (svalt något som skaver, sväller)
    • Pulmonell hypertension

    Kliniska råd och kommentarer

    • LE är lömskt och kan härma många tillstånd. Kom ihåg att så kallad "lunginflammation" utan feber och hosta oftast är en lungemboli!! Patienten har då fått penicillin men söker i bästa fall på nytt, eftersom symtom finns kvar. CT thorax visar då en lungemboli, eller lungscint om tid har förflutit.
    • Vanlig slätröntgen av lungor (rtg pulm) kan mycket väl ha visat olika former av parenkymförändringar tidigare, eftersom lungemboli efterhand ger parenkymförändringar i 50%. (Därför ska man inte heller fråga efter "pneumoniska infiltrat" utan efter "parenkymförändringar")
    • LE kan således visa röntgenförändringar, ge feber, hosta, bröstsmärtor, och CRP-stegring. Klurig diffdiagnos!
    • Patienter som utvecklar en LE trots peroral antikoagulerande behandling (händer ibland) har ofta en aktiv malignitet, hitta den!

    Se även



    Kräkningar under graviditet

    ICD 10:
    Hyperemesis gravidarum O210 Lätta graviditetskräkningar
    O211 Graviditetskräkningar med ämnesomsättningsrubbning (dehydrering mm före v 22)
    O212 Kräkningar i sen graviditet (e v 22)
    O218 Annat specificerat kräkningstillstånd som komplikation till graviditeten (t ex gastroenterit)
    O219 Graviditetskräkningar, ospecificerade (UNS)

    Hyperemesis gravidarum syftar på att den gravida kvinnan har kräkningar "utöver det normala" vid en graviditet, exempelvis i tidig fas. Kvinnan söker i regel för att antingen få hjälp mot sitt illamående, som kan vara svårt, eller för att bli sjukskriven då det är omöjligt att gå till jobbet...
    Definitionen på hyperemesis är egentligen att kräkningarna är så intensiva att hospitalisering är nödvändig, samt att det gäller graviditetens första halva, inklusive frånvaro av annan sjukdom.
    Illamående
    Illamående är vanligt tidigt i graviditeten

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontrollera ABCDE, åtminstone puls, bltr och andningsfrekvens, liksom SaO2 och temp.
    • Notera SM och BP, ev BPU. Aktuella besvär utöver illamåendet?
    • Kapillärt Hb och CRP vid lätta besvär.
    • Vid rejäla besvär tag istället venösa prover, liksom alltid vid kräkningar under senare delen av graviditeten: Hb, CRP, LPK, Na, K, kreatinin, B-HCG, T4, TSH, leverstatus i sen graviditet. Spara ett urinprov för ev analys.
    • Goda råd, utan läkemedel:
      Info om att tillståndet vanligen är självbegränsande under första trimestern.
      Börja dagen med frukost på sängen, t ex en rostad macka med juice, Ät lite, men ofta
      Ät frukt till mellanmål
      Undvik sådant som ger illamående (kaffe, starka kryddor, sprit, tobak)
      Ta en promenad varje dag
      Berätta för kolleger om illamåendet, så kan det vara lättare att bära.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Gyn-anamnes, tidigare grav, abort, paritet. Aktuella besvär? Somatiskt frisk? Ev medicinering, allergi?
    • Debut, duration och karaktär av illamåendet?
    • Emesis i tidig graviditet är oftast av benign karaktär. Kan pat försörja sig med vätska och andra tillstånd är osannolika föreslås i rimliga fall sjukskrivning 4 veckor, om den gravida kvinnan inte kan klara jobbet, samt medicinering enligt nedan endast om pat så önskar (eget beslut)
    • Alla de nyare antiemetiska preparaten (typ ondansetron) saknar godkännande och är kategori B-C.
    • Följande är gamla beprövade medel mot illamående (Graviditet: Kategori A), nackdelen är att man blir trött: Tabl Lergigan Comp (prometazin, efedrin) 1x1-2(-4) (Koffein som ingår (=Comp) är kategori C, dock väl beprövat) Tabl Postafen 25 mg, 1x1-2 (meklozin) Tabl Tavegyl 1 mg, 1x2 (klemastin) Pyridoxin 25 mg x 3 har visats bättre än placebo mot hyperemesis, ge förslagsvis 1/2x3 av Pyridoxin Recip 40 mg.
    • Uteslut mola hydatidosa med ett ulj
    • Lägg in och vätska upp med Ringer-Acetat om så skulle behövas

    •   Kräkningar under sen graviditet
    • Någon gång fortsätter det benigna illamåendet och kräkningarna vidare, sent fram under graviditeten, och har fortfarande benign karaktär. För att se det så krävs att kvinnan kräks måttligt, mår bra i övrigt, och kan fungera i vardagen.
    • Kvarstående hyperemesis gravidarum till sen graviditet är inte bra, eftersom det skapar dehydrering, svält och ibland ketoacidos därav. Behandlingen inriktas på att hålla mamman hydrerad, nutrierad och få kontroll över eventuella syra-basrubbningar och elektrolytstörningar
    • Vid nydebuterade kräkningar under sen graviditet misstänk icke-graviditetsrelaterad sjukdom, medicinsk eller kirurgisk, som orsak till kräkningarna

    HIV-tester

    HIV-timecourse
    Tidsförloppet av HIV-infektion i relation till CD4+ lymfocyter och HIV RNA kopior.
    From the Wikimedia Commons, based on Pantaleo, G et al, 1993, NEJM 328 (5): 327-335. PMID 8093551.

    • Efter smittotillfället kan viremi utvecklas inom 1-2 veckor.
    • Det rör sig i regel om att påvisa HIV-1-infektion (eftersom HIV-2 främst återfinns i Västafrika och franska kolonialområden).
    • Val av HIV-test, screening och uppföljande prover

      • Virusreplikationen innebär att delar av HIV-1-viruset kan detekteras redan efter några dagars infektion. Det gäller:
        - HIV-1 p24-antigen,
        - HIV RNA-kopior, samt
        - anti-HIV IgM.
      • Mest känsligt är påvisande av och/eller kvantifiering av HIV-RNA-kopior. Högkänsliga HIV-RNA-metoder, som till exempel används inom forskning eller i samband med blodgivning, kan bli positiva efter redan cirka 3 dagar. Påvisande av en akut HIV-infektion kan innebära att man får ett positivt screeningtest, som därpå kompletteras med HIV-RNA-analys. Lokala rutiner och benämningar kan se olika ut på kliniker och laboratorier.
      • Fjärde generationens screening-tester påvisar HIV-antikroppar och HIV-1 p24 antigen. De nu aktuella 5:e generationens screening-tester kan särskilja HIV-1 antikroppar från HIV-2 antikroppar, samt mäter HIV-1 p24 antigen i serum eller plasmaprover.
      • Vid så kallad "etablerad" infektion är man förbi viremin och den akuta HIV-fasen. Då utvecklas så småningom påvisbara anti-HIV IgG-antikroppar, vilket kan ta omkring en månad till ett halvår. En patient kan således vara smittad, men få ett negativt svar om man endast analyserar anti-HIV IgG.
      • Högkänsliga screeningtester kan bli falskt positiva. Därför krävs alltid bekräftande tester, där Western Blot kanske varit mest känd, men ersatts av HIV RNA-tester (se nedan).
      • Inför en (ev akut) antiretroviral behandling behöver man veta nivåerna av CD4+ lymfocyter (hjälpar-lymfocyter), HIV-RNA-nivåer (kvantitativt), och inför eller under behandling behövs även ett HIV-resistenstest (gentemot antivirala läkemedel). Dessa prover tar man före behandlingsstart, under årskontroller och vid eventuell försämring.

      • Tidig påvisning av prover
        1. ”Fönsterperiod” från smitta till debut av viremi. Ibland mindre än en vecka, ofta 2 veckor.
        2. Tidig viremi, då HIV-RNA påvisas med ultrakänsliga tester. Cirka 3 dagar efter infektionsdebuten.
        3. Påvisbar viremi med standardtester för HIV-RNA. Tidigast 4-7 dagar efter infektionsdebuten.
        4. Påvisbar viremi med HIV-1 p24 antigentest. Tidigast 4-7 dagar efter infektionsdebuten.
        5. Påvisbara anti-HIV IgM-antikroppar. Tidigast 3-5 dagar efter infektionsdebuten.
        6. Påvisbara anti-HIV IgG-antikroppar, tidigast efter 1-6 veckor efter infektionen, därefter kvarstående.

        Vid misstanke om:

        (Jämför fig ovan)
        A. Akut (primär) HIV-infektion:
      • OBS: Självtester av äldre generationer (1,2,3) kan missa en akut HIV-infektion, och rekommenderas därför ej av WHO.
      • Modern HIV-screening (5:e generationens test) påvisar både etablerad och akut HIV-infektion med HIV-1 p24-antigen (även kallat HIV-1-antigen), samt antikroppar mot HIV-1, HIV-2 och mot HIV-1 p24-antigen.
      • Kan även benämnas Antikroppar och antigen HIV 1/HIV 2 -Ab/Ag eller HIV Ag/Ab Combo.
      • Ordet "combo" indikerar att provet analyserar både tidig (akut) och etablerad HIV-infektion (femte generationens tester).
      • Se även C. nedan

      • B. Etablerad HIV-infektion
      • Vid etablerad HIV-1- eller HIV-2-infektion (ovanligt) finns antikroppar mot HIV-1 och HIV-2, som då kan påvisas.
      • Infektionen påvisas vanligen med screeningtester (t ex combotest enligt ovan). Även äldre sensitiva screeningtester (3-4:e generationen) påvisar etablerade (men inte akuta) HIV-infektioner.

      • C. HIV-screening positiv (+) eller kvarstående HIV-misstanke
      • Bekräftas med ytterligare tester, främst genom påvisning av HIV 1 RNA.
      • De gamla antikropps-testerna Western Blot (WB) eller Indirekt immunofluorescens-assay (IFA) kan bli falskt negativa vid akut HIV-infektions och rekommenderas inte längre. Istället används HIV RNA-bestämningar.
      • När infektionen är klarlagd testas även för resistens- och subtypning. Aktuella prov som tas inför behandling är HIV Integras, HIV Co-receptor, HIV Viroseq, HIV 1 RNA och CD4+ lymfocyter.
      • ViroSeq HIV-1 (Abbott) används för att gen-typa mutationer i HIV-1 genomet, som är resistenta mot vissa antiretrovirala läkemedel.
      • HIV-integras är ett HIV-enzym som behövs för att integrera virus-DNA i värdcellens kärn-DNA, också ett resistenstest.
      • HIV Co-receptor-test påvisar accessoriska receptorer, som förutom CD4+ (den primära receptorn för HIV-virus) faciliterar virusöverföringen (de kallas CCR5, CXCR4). Först infekterar viruset via CCR5 och senare i förloppet dyker CXCR4 upp, vilket indikerar progress av sjukdomen.

      Se även