Clostridium difficile-infektion (CDI)

ICD 10:
A047 Enterokolit orsakad av Clostridium difficile

  • Avsnittet gäller såväl barn som vuxna.
  • Infektioner med Clostridium difficile (CDI) är ett globalt problem. Det finns en stark relation till användningen av antibiotika, och kostnaden för Europa har beräknats till 3 miljarder € per år, som ett av många exempel.
  • Clostridium difficile (Cl diff), -kolit eller -enterokolit, är den vanligaste orsaken till antibiotikaorsakad diarré idag. Det kan avse såväl mild eller måttlig diarré.
  • Tillståndet kan också få en allvarlig utveckling av pseudomembranös kolit (PMC) och toxisk colon.
  • Det finns även symtomfria bärare av toxinproducerande clostridier. Dessa hålls i schack av den övriga tarmfloran.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Patienten kommer ofta på grund av diarréer, bukbesvär eller förändrad avföring.
  • Om möjligt ge patienten enkelrum med egen toalett. Var noggrann med hygienen, skyddsförkläde, handtvätt, tvål och vatten, handsprit. Det gäller ju i princip alla med akuta diarréer.
  • Noggrann städning efteråt, Virkon är inte spordödande, men det är däremot natriumhypoklorit (Klorin) i spädningen 1:10.
  • Diskutera med jourläkaren om isoleringsrum måste användas, ordna kontinuerlig tillsyn, så att inte annan diagnos missas.
  • Sätt dropp, NaCl eller Ringer-acetat, om patienten är intorkad eller riskerar bli det.
  • Tag blodprover och faecesprover enligt ordinationer!
  • Om patienten måste läggas in på avdelning, låt läkaren diskutera med infektionsjouren först.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Klinisk beskrivning, se nedan!
  • Tillse att faecesodlingar initieras före ev behandling.
  • Rehydrera patienten vid behov.
  • Vid mild eller måttlig sjukdom rekommenderas tablett metronidazol 400-500 mg x3 i 10 dagar till vuxna.
    Till barn - metronidazol (mixtur Flagyl 40 mg/ml):
    Barn >8 veckor-12 år: 20-30 mg/kg/dygn en gång dagligen eller uppdelat på 7,5 mg/kg var 8:e timme. Beroende på infektionens svårighetsgrad kan dygnsdosen ökas till 40 mg/kg.
    Barn <8 veckor: 15 mg/kg som en daglig engångsdos eller uppdelad på 7,5 mg/kg var 12:e timme.
  • Om patienten måste läggas in på avdelning, diskutera placeringen med infektionsjour.
  • Diagnosen ställs då toxin påvisas i faeces. Antingen odlar man efter toxinbildande Cl diff, eller används toxinpåvisande tester.
  • De antibiotika som är mest associerade till CDI är karbapenemer och cefalosporiner.
  • Om en pågående antibiotikabehandling kan avslutas, gör det. Tillståndet kan då ibland vända spontant under 2 dagars observationstid.
  • Om patienten måste fortsätta med sitt antibiotikum kan behandlingen behöva utvidgas för att täcka Cl diff. Diskutera med infektionsläkare om möjligt.
    Metronidazol (Metronidazole Braun, Flagyl), vancomycin (Vancocin, Vancomycin), eller fidaxomicin (Dificlir) brukar vara effektivt mot Cl diff. I fallet Cl diff är antibiotikakänsligheten väsentligen samma globalt.
  • Vid spridning inom sjukhuset kontakta smittskyddsläkare. I Sverige är inte CDI anmälningspliktig, dock i ett flertal andra länder.
  • Transplantation av avföring är effektivt i svårbehandlade fall med många, som det ofta blir, recidiv.
  • Vid fulminant enterokolit och toxisk megacolon kan i enstaka fall kolektomi, med bibehållen rektum, bli nödvändig.

Klinisk beskrivning

  • Clostridium difficile är en sporbildande Gram-pos bacill, vars toxiner A och B orsakar sjukdom. NAP1-typen är en mer virulent variant från USA, hos oss kallad typ 027. C. difficile typ 046 gav ett långvarigt utbrott i Sverige, Eksjö.
  • Växt i faecesodling av icke-toxinbildande Cl diff brukar inte ge allmänsjukdom, och behandlas inte.
  • Inkubationstiden för CDI kan vara 5-10 dagar, men är ofta längre för kliniska manifestationer.
  • >Föräldrar söker ofta med ett barn som sedan några dagar har vattniga, ibland grötiga eller slemmiga diarréer. Barnet är opåverkat, eller kan ha lite sämre aptit och har ibland även måttlig feber och magknip. Föräldrarna klagar ofta på att avföringen luktar illa. Detta är den vanligaste presentationen. Vuxna har en liknande bild.
  • Barn under 5 år är ofta bärare av Cl diff och då kan en antibiotika-kur lätt ge en förskjutning av tarmfloran, som leder till klinisk infektion.
  • CDI uppträder både som samhällsförvärvad sjukdom och som sjukhusförvärvad smitta. Cl diff har tendens att överleva i sjukhusmiljö, inte minst genom att bakterien är sporbildande. Den kan även uppträda på vårdhem eller daghem. Smitta mellan patienter förekommer också vid sjukhusförvärvad smitta, spor-smitta.
  • Man får misstanke om CDI genom att fråga efter antibiotikabehandling senaste tiden. Ofta har barn haft en akut otit eller annan infektion. Vuxna har ofta haft en tandinfektion, halsinfektion, sinuit, eller legat på sjukhus nyligen. Ibland har man dessutom bytt antibiotika en eller flera gånger.
  • Ibland räcker en enda behandling för att Cl diff ska få övertag i tarmfloran, och symtom märks ibland först efter någon månad.
  • Mer ovanligt är att tillståndet utvecklas till en pseudomembranös enterokolit, ett tillstånd där patienten insjuknar med feber, kramper och körningar i magen, slemmiga diarréer, ibland blodiga och med smärtor, allt med viss allmänpåverkan.
  • Vid så kallad toxisk megacolon, vilket är ovanligt, noteras oftast bara smärre diarréer, men buken blir uppblåst och colon utspänd. Det rör sig inte om passagehinder. Vid rekto- eller koloskopi finner man ofta upphöjda, små gulaktiga plaques.
  • Hos vuxna utvecklas ibland allvarliga och även letala komplikationer, som perforation av tarmar med utveckling av peritonit, toxisk megacolon, chocktillstånd, eller multiorgansvikt.
  • Patienter med neutropeni eller nedsatt immunförsvar, såväl barn som vuxna, riskerar svår CDI, liksom vid IBD och andra tarmsjukdomar.

Diffdiagnoser



Feber och hypertermi, översikt

ICD 10:
R509 Feber, ospecificerad

Detta avsnitt är en översikt om feber, även om orsaker till hypertermi. Se respektive sjukdomar separat!
Diffdiagnoser till feber och hypertermi finns längre ned i texten.
  • Feber som sådan är inte särskilt farlig, men den är en signal om en avvikelse från normaltillståndet.
  • Feber kan prioriteras (exempelvis enligt RETTS), men det är då viktigt att utgå från anamnes och vitalparametrar!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status, alltid vid misstänkt infektion!
  • Sätt nål om patienten är påverkad
  • Hämta in läkare om patienten bedöms ha sepsis!
  • Odla (blod, urin, NPH, svalg, sår) vad som är tillämpligt
  • Tag labprover (större labstatus om oklar källa; mindre eller inga prover alls om så är rimligt). Hb och CRP fungerar bra om endast kapillära prover tas. Tag hematologi, CRP, LPK, glukos, leverstatus och elektrolytstatus vid venös provtagning, överväg då också blododlingar.
  • EKG på sköra patienter (äldre, sjuka)
  • Sätt dropp, Ringer-Acetat, om cirkulationen är påverkad eller om patienten är dehydrerad.
  • Förbered för inläggning om patienten är dålig, ordna plats.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Utgå i första hand från att febern beror på en infektion!
  • Föreligger SIRS? Det vill säga, har patienten en uppseglande sepsis? (Se sep avsnitt)
  • Ge vätska, Ringer-Acetat 1-2 liter i snabb takt, vid påverkad cirkulation
  • Tag beslut: Inläggning eller ej?
  • Som stöd till detta kontrollera ABCDE-status, labproverna och ev röntgen, samt helhetsintrycket av patienten
  • Vid behov av inläggning: Tag odlingar (blododling, urinodling, NPH, svalg, ev sår). Sätt in antibiotika om nödvändigt, välj det utifrån trolig lokal, och typ av infektion
  • Vid möjlig behandling hemma (ej inläggning): Välj antibiotika efter infektionstyp. Planera för ev nödvändig uppföljning. Om pat måste bedömas inom 2 dagar (t ex fult sår) tag tillbaka till akutmottagningen morgontid, annars planera för ev återbesök till primärvården.
  • I andra hand (hemifrån kommande patient) misstänk att någon medicin inducerat febern, sk drug fever. Sätt ut motsvarande läkemedel om ingen allvarlig infektion misstänks. Planera för en uppföljning inom några dagar. Exempel: Furadantin under längre kur, ASA, allopurinol
  • I tredje hand Tänk på ytterligare orsaker till feber, särskilt inflammation, malignitet och bindvävssjukdomar. (Se Diffdiagnoser nedan)
  • Har patienten någon sjukdom eller medicinering som är immunosuppressiv? (Ex leversvikt, njursvikt, HIV, kortikosteroider, azatioprin). Tänk till, patienten kan i så fall bli avsevärt sjukare än normalt. Överväg inläggning, tala med infektionsjouren!
  • Opåverkad patient med bara någon eller några dagars feber, och med uppenbar orsak, kan i regel gå hem, med eller utan behandling (t ex ÖLI, viros, tonsillit etc).
  • Ju längre tid med feber, desto mera skumt! En influensa, CMV-infektion eller en mononukleos kan visserligen pågå i 2 veckor, men annars är det i regel inte acceptabelt att ha feber mer än 7-10 dagar (för att ge någon vägledning). Beställ en lungröntgen. Börja leta efter lokalisation (UVI, pneumoni, sår etc) och odla, misstänk läkemedel, lungemboli, malaria (Afrikaresa?), lågvirulent septikemi, endokardit, (hematologisk) malignitet, HIV, kollagenos, inflammatorisk tarmsjukdom.

  • Oklar feber, FUO
  • När en feber har pågått mer än 3 veckor av oklara skäl, och med temperaturer >38,3 vid upprepade mätningar kallas tillståndet FUO, Fever of Unknown Origin, eller febris causae incertae. Då gäller det att ta en bra anamnes och att försöka tolka lab- och rtg-resultat därefter.
  • Kontrollera att blodproverna enligt ovan (åtgärder) har tagits. Lägg till SR, HIV-test, LD, D-dimer, CMV- och EBV-serologi, kollagenosprover (rheumafaktor, ANA m fl), elfores på blod (S-Proteinprofil) och urin (Bence-Jones-proteiner?), samt urinsticka. Detta får i regel ske via en avdelning eller mottagning, det finns inte tid för det på akutmottagningen.
  • Kontrollera att odlingar är tagna
  • Om rtg pulm har varit negativ komplettera med CT thorax och CT buk
  • Mantouxtest (eller annan TB-diagnostik)

Diffdiagnoser

Infektioner: (Bakterier, virus, parasiter mm)

Vanliga infektioner (främst bakteriella)
Vanliga viroser
  • Influensa
  • ÖLI, rhinovirus, parainfluensa, adenoviros, etc
  • Gastroenterit
  • CMV, EBV-infektioner, herpesviroser
  • Etc

  • Mindra vanliga infektioner på akuten
    • Endokardit (endocarditis lenta)
    • TB (tuberkulos)
    • Hepatit A-E
    • Sjukhus- eller ventilator-förvärvad pneumoni (nyligen sjukhusvårdad)
    • Infektion från iv-kateter (efter några dagar)
    • Importerad tropisk sjukdom (tänk alltid på möjlig malaria, denguefeber, hepatit, leichmaniasis, Zika, HIV, tyfoid, osv)
    • Abscess (någonstans, även inne i kroppen, app-abscess)
    • Mononukleos, CMV-infektion
    • Exantemsjukdomar (rubella, mässling, läkemedel etc)
    • STD (HIV/AIDS, chlamydia, gonorré, syfilis)
    • Tularemi (ofta vissa år)
    • Osteomyelit, septisk artrit
    • Udda bakterieinfektioner (t ex brucellos, ornitos)
    • Nosokomiala patogener (efter sjukhusvistelse), candida albicans, gramnegativa bakterier, clostridium difficile
    • Udda viroser (fågelinfluensa, enteroviroser (t ex coxsackie, polio), coronaviroser (t ex SARS, MERS-CoV), parvovirus (t ex femte sjukan), hantaviros, ebola och andra hemorragiska febrar, m fl viroser (ingen början, inget slut)
    • Parasitos (Hit hör t ex malaria, babesios, trypanosomiasis, toxoplasmos, amöba, leishmania, trichomonas, även masksjukdomar räknas ibland hit (schistosomiasis, hakmask, m fl))

    Andra orsaker än infektion till feber

    Drogfeber (läkemedelsreaktioner)
      Gäller i regel nyinsatta läkemedel, debut oftast efter 5 dagar, exempel:
    • Acetylsalicylsyra (Aspirin, Magnecyl, Treo)
    • Nitrofurantoin (Furadantin)
    • Haloperidol (Haldol) och andra neuroleptika
    • Penicilliner
    • Cefalosporiner
    • Sulfa
    • Cytotoxiska läkemedel (ex bleomycin)
    • Hydralazin (Apresolin)
    • Karbamazepin (Tegretol)
    • Allopurinol (Zyloric)
    • Och andra läkemedel
    • Efter utsättning försvinner febern i regel inom 3-4 dygn (ibland några dygn ytterligare).

    Feber vid utsättning av farmaka
    • Opiater
    • Baklofen
    • Alkohol
    • Bensodiazepiner
    • Haloperidol
    • Levodopa, carbidopa

    Hypertermi
    • Malign hypertermi (se särskilt avsnitt)
    • Överhettning (t ex varmt jobb, kock)
    • Salicylatintoxikation
    • Antikolinergika
    • Kokain (effekt på hypothalamus)

    Inflammation
    Malignitet (exempel)
    • Hematologiska maligniteter (leukemi, myelom m fl)
    • Lymfom (Hodgkin-lymfom och non-Hodgkin-lymfom)
    • Bröstcancer
    • Njurcancer
    • Lungcancer
    • Ovarialcancer

    Bindvävssjukdomar (kollagenoser)
    • Reumatoid artrit (RA)
    • Systemisk lupus erythematosus (SLE)
    • Mixed connective tissue disease (MCTD)
    • Sklerodermi (Scl)
    • Vaskuliter
    • Polyarteritis nodosa
    • Wegeners granulomatos

    Övriga
    • FMF, Familjär Mediterran Feber (inte alldeles ovanligt längre, patienten vet ofta om sin diagnos/hereditet, med feber i perioder)
    • Delirium tremens
    • Pågående interferonbehandling
    • Blodtransfusion
    • Faktitiell feber (febris factitia; pat spelar sjuk; ovanligt)

    Kliniska råd och kommentarer

      Har man som patient hamnat i en komplicerad febersjukdom, ofta kantad av flera läkarbesök, odlingar, antibiotika och antibiotikabyten, då får jourläkaren problem. Åtminstone när diagnosen inte är uppenbar. Tag då inte alla prover som finns att ta, särskilt inte akut, kolleger och personal får spel!!
      Ett sådant fall får man ofta lägga in och utreda systematiskt. Alternativt - om patienten inte är särskilt dålig - gör man vissa insatser via akuten, t ex blododlingar och sanering av onödiga läkemedel, men man ordnar ett återbesök inom en vecka (allmänläkare, infektionsmottagning, med mott, etc).

    Se även



Ekvipotenta opioider

Tabellen nedan avser likvärdiga, ekvipotenta, parenterala doser av olika opioider i analgetiskt syfte. Men tänk på att anslagstid, effekt och duration är olika mellan preparaten.
Utgå från dosen 10 mg morfin iv i tabellen. Det motsvarar då exempelvis fentanyl 100 μg.
Här finns också lämplig initialdos räknat per kilo kroppsvikt. Sist några tips angående val av opioid.

Ekvipotenta parenterala doser (iv) av olika opioider

PREPARAT INITIALDOS iv EKVIPOTENT DOS iv VARUNAMN
Morfin 0,1 mg/kg 10 mg Morfin Abcur, Morfin Kalceks, Morfin Meda 10 mg/ml
Alfentanil 10-20 μg/kg 1 mg Alfentanil Hameln, Rapifen 0,5 mg/ml
Buprenorfin 0,3-0,6 mg 0,3 mg Temgesic 0,3 mg/ml
Fentanyl 1,5 μg/kg 100 μg Fentanyl B. Braun 50 µg/ml, Leptanal 50 µg/ml
Hydromorfon 0,015 mg/kg 1,5 mg Palladon i styrkorna 2,10,20 och 50 mg/ml
Ketobemidon 0,05-0,1 mg/kg 7,5-10 mg Ketogan Novum 5 mg/ml
Oxikodon 0,1 mg/kg 10 mg (iv) OxyNorm 10 mg/ml, Oxycodone Orion 10 mg/ml
Petidin 1-2 mg/kg 100 mg Petidin Meda 50 mg/ml
Remifentanil 0,5-1 μg/kg 50 μg Remifentanil Actavis, Remifentanil Teva och Ultiva som 1, 2 och 5 mg för infusion
Sufentanil 0,1 μg/kg 10 μg Sufenta 5 µg/ml och 50 µg/ml

Kliniska råd och kommentarer

  • Det är inte lämpligt att ge större doser opioider till instabila och icke uppvätskade patienter i samband med trauma, risk för tryckfall, ge i så fall rikligt med vätska parallellt. Överväg alternativt ketamin (Ketalar) för direktanalgesi eller narkos (se Akutläkemedel, vuxna).
  • Det finns många åsikter bland läkare om vilket analgetikum som är "bäst". Ska man bara välja ett analgetikum till akutmottagningen, så står sig morfin väl, mot alla övriga preparat.
  • Ha alltid en viss beredskap för andningsdepression, hypotoni, muskelrigiditet och kräkningar vid användning av opioider. Titta efter var närmaste Rubens blåsa eller narkosutrustning finns.
  • En patient på spineboard måste övervakas noga, så att britsen kan tippas i sidled vid kräkning!
  • Den intravenösa vägen är säkrast. Då vet man vad som är givet. Man kan dock ge en dos subkutant och en dos intravenöst för att förlänga durationen. Subkutan tillförsel är också bra till svårstuckna patienter.
  • Mot olika procedursmärtor, exempelvis förflyttning från bår till säng, är alfentanil snabbast att ge analgesi och effekten är mycket kortvarig. Här kan man ge små doser tills att patienten blir lite trött, så genomför man sin procedur, och strax därefter är patienten åter vaken.
  • Fentanyl verkar också direkt, men har en längre duration, cirka 30 minuter, och kan därför vara lämpligt vid akuta, svåra smärtor som måste åtgärdas direkt.
    Dock är det snabbt andningsdeprimerande så det kräver tillgång till ventilationsutrustning. Fentanyl kan också ge muskelrigiditet, inte minst hos barn, och därför ska det ges långsamt, gärna efter premedicinering med bensodiazepiner, eller användas tillsammans med muskelrelaxerande medel (under narkos). Till en vuxen person räcker det ofta med 50-100 μg fentanyl för att få en snabb analgesi utan problem.
  • Ketobemidon (Ketogan) har varit eller är populärt främst inom kirurgin och ortopedin, men det är faktiskt inte bättre än vanligt morfin. Det kan vara känsligt att ifrågasätta ketobemidon på vissa kliniker, så den yngre läkaren gör klokt i att acceptera lokal policy. Preparatet används nästan bara i Norden.
    En nackdel är att ketobemidon har ett något snabbare påslag är morfin, vilket kan ge en kick, och uppskattas därför av missbrukare som söker för "njursten", "morbus Crohn" eller "kronisk pankreatit". De brukar uppge att de inte tål morfin, inte heller NSAID. Erbjud endast morfin till dessa, om någon opioid överhuvudtaget ska ges.
  • Petidin har minskat betydligt i användning, men gavs tidigare exempelvis vid hjärtinfarkt eller inom obstetriken.
  • Övriga preparat är mindre lämpade för en akutverksamhet, men finns med som opioider för jämförelse.

Se även



Mässling

ICD 10:
B05 Mässling (Morbilli):
B059 Mässling utan komplikationer
Med komplikationer:
B050 Mässlings-encefalit (Encefalit efter mässling)
B05.1 Mässlings-meningit (Meningit i samband med mässling)
B05.2 Pneumoni som komplikation till mässling
B05.3 Otit som komplikation till mässling
B05.4 Mässling med tarmkomplikationer
B05.8 Mässling med andra specificerade komplikationer
(Keratit och keratokonjunktivit, m fl)

Measles2
Mässling. Detta exanthem är typiskt brunrött med stora konfluerande fläckar.
From: https://www.nhs.uk/
  • Globalt närmast endemisk sjukdom i länder utan mässlingvaccinationer. I Sverige för närvarande ett mindre utbrott dec -17, tills vidare (jan -18).
  • Mässling, morbilli, rubeola, measles, är en av de ursprungliga "barnsjukdomarna", som man vaccinerat mot sedan slutet av 70-talet, och som sedan 1982 ingår i trippelvaccinet "MPR" (mässling, påssjuka, röda hund).
  • Mycket smittsam virussjukdom (morbilli-virus under paramyxovirus, enkelsträngat RNA-virus). Luftburen smitta, dvs kan precis som t ex varicellae spridas genom luften med små partiklar som inhaleras. Isolera pat vid misstanke!
  • Anmälningspliktig och smittspårningspliktig sjukdom.
  • Inkubationstid: Omkring 1-2 veckor (från 1 vecka till 18 dagar).
  • Smittsamhet:
    Räkna med smittsamhet från 3:e dygnet efter möjlig exposition. Man brukar säga att patienten smittar 4 dagar före och 4 dagar efter debut av exanthemet.
  • Mässling var på sin tid (fram till 1980-talet) den sjukdom som orsakade högst barnadödlighet i världen. Men det var till stor del de undernärda barnen som avled, inte de välnärda. Däremot kan mässling orsaka en hel del komplikationer.
  • Tidiga åtgärder, personal och team

    • Isolera patienten direkt vid misstanke om mässling. Får ej sitta i gemensamt väntrum, etc.
    • De som ringer före ankomst ska hänvisas till telefonrådgivningen "1177", eller till en avtalad, isolerad plats på sjukhuset.
    • Vem kan smitta/vara smittad?
      Ovaccinerade personer:
      - Barn <18 mån (enstaka är vaccinerade tidigare).
      - Vuxna födda före 1982 då MPR-vaccinet kom. (Ganska många fick ändå mässling-vaccin innan dess, födda cirka 1978-1982).
      - Barn till antroposofer, eller andra som inte vaccinerat sina barn.
      - Invandrade barn eller vuxna som är ovaccinerade och inte har haft mässling.
      - Ovaccinerade personer som varit utomlands nyligen.
      Enstaka fullvaccinerade personer har också insjuknat.
    • Provtagning:
      Allmänna prover: Hb, CRP, LPK, diff.
      Morbilli-serologi med IgG och IgM (akutsvar, ring lab).
      Morbillivirus Realtids-PCR (prov kan tas från slemhinnor, svalg, NPH, blod, urin). Begär akutsvar från lab. Urin i sterilt rör. Serum- eller EDTA-rör. NPH gärna med med VCM flockad pinne.
    • Förbered ev inläggning (diskutera med tjänstgörande läkare).

    • När patienten har kommit:
      Kontrollera ABCDE som vanligt! Observera att livshotande fall måste handläggas genast, går före isoleringen!
    • Låt om möjligt personal som har haft mässling eller vaccinerad personal ta hand om den insjuknade. Skriv upp vem som har följt med patienten (anhöriga, vänner) eller deltagit i vården (personal).

    Measles3
    Kopliks fläckar. Patognomont för mässling. Ofta baktill vid molarerna, eller ductus parotideus. Smittsam patient.
    From: https://www.nhs.uk/

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Mässling brukar ge ett ordentligt insjuknande, varför personer med nedsatt immunförsvar ska skyddas från den sjuka patienten, t ex spädbarn, patienter med malignitet, leversjukdom, cytostatikabehandling, immundeprimerande tillstånd t ex HIV/AIDS, och åldringar, liksom undernärda personer.
    • Klassiska symtom:
      - Sjukdomskänsla,
      - Feber, upp emot 40 grader
      - Huvudvärk,
      - Hack-hosta (torrhosta), snuva
      - Röda ögon (blefaro-konjunktivit), ibland omnämnt som mässlingstypiska "3C - Cough, Coryza (snuva), Conjunctivitis"
      - Kopliks fläckar (vita fläckar buckalt) är patognomona. Kommer 2-3 dagar före exanthemet! Vid fynd av Kopliks fläckar är patienten smittsam.
      - Efter 3-4 dygn följer ett utbrett, storfläckigt rött (eller brunrött), makulopapulöst konfluerande exanthem från ansiktet ut över hela kroppen!
      - Diarré ibland. Lymfkörtelförstoring är vanligt.
      - Fjällning (händer, fötter) kan uppträda när exanthemet försvunnit.
    • Kontakta infektionsjour/barnjour och smittskyddsläkaren för planering och tidig smittspårning.
    • Överväg inläggning eller hemgång utifrån allmäntillståndet. Isoleringsrum för luftburen smitta vid ev inläggning.

    • Vem ska få immunglobulin eller vaccination?

    • - Det är de icke-immuna patienterna som ska behandlas:.
      - Provsvar kan i oklara fall genom akutprov (se ovan) visa om patienten är immun eller ej.
      - Tidpunkt för exponeringen mot mässling (inom 3 dygn, 6 dygn, eller senare)?
      - Små spädbarn (< 6 mån), gravida, samt immundeprimerade patienter ges polyvalent, humant normalt immunglobulin (SC/IMIg) (Beriglobin, i USA Gamastan) inom dygn 6 efter exposition.
      - Standarddos för friska personer (icke immundeprimerade patienter) är (enligt CDC 0,5 ml/kg im (80 mg IgG/kg)).
      Inj Beriglobin 160 mg/ml innebär 0,25 ml/kg im, som engångsdos. Får inte ges iv, chockrisk.
      Dubbel dos till immundeprimerade patienter (dvs Beriglobin 0,5 ml/kg im). Ge inte mer än 15 ml totalt.
      - Därefter bör man avvakta med eventuell mässling- och varicella-vaccination i 6 mån framåt.
      - Spädbarn (>6 mån), barn och vuxna som inte är immuna vaccineras istället med MPR-vaccin, (ej till gravida), förutsatt att det har gått högst 3 dygn efter expositionen. Har 3 dygn passerat så ger man istället immunglobulin enligt ovan inom 6 fulla dygn.
      - Båda post-expositions-metoderna fungerar väl. I en mindre studie från New York, publicerad 2017, jämfördes effekten mellan MPR (MMR)-vaccin och immunglobulin (IG PEP), 44 respektive 77 fall.
      I den vaccinerade gruppen var effektiviteten 83.4%, för immunglobulin 100%, totalt för båda 92,9%, vilket visar att det är meningsfullt att ge profylax. Ref: Clin Infect Dis. 2017 Nov 13;65(11):1843-1847. doi: 10.1093/cid/cix639.


    Measles1
    Mässling, exanthem efter 3 dagar.

    From: CDC/Dr. Heinz F. Eichenwald, Public Health Image Library (PHIL), Id. #3168.

    • Komplikationer: Främst luftvägar (otit, pneumoni), samt neurologiska komplikationer (0,1%) (kramper, meningit, encefalit, meningo-encefalit). Udda komplikationer utgörs av utdragna diarré-tillstånd, långdragen kerato-konjunktivit, chancrum oris (nekros runt munnen) och SSPE (degenerativ encefalit, debuterar vanligen minst 5-7 år efter infektionen).

    Diffdiagnoser

    • Influensa (innan utslaget debuterat)
    • Övre luftvägsinfektion (med "3C - Cough, Coryza, Conjunctivitis" - men det är ju inte specifikt)
    • Tredagarsfeber (HHV-6)
    • Erythema infectiosum (femte sjukan)
    • Amoxicillinbehandlad mononukleos
    • Rubella (ser mer "väderbiten" ut)
    • Kawasakis sjukdom (samma irriterade stil)
    • TSS, "toxic shock syndrome"
    • Läkemedelsreaktioner, läkemedelsallergi
    • Akut HIV-infektion
    • Vissa tropiska infektioner med utslag, t ex dengue


Akuta blodprover och urinprover

Förslag med lämpliga kombinationer av prover finns under "Kliniska råd och kommentarer" nedan. Se även förkortningar nedan.

Provtagning på en akutmottagning

  • Kapillära prover: På akuten: Hb, CRP, Glukos, (i enstaka fall finns LPK, diff att tillgå).
  • Inflammation/infektion: CRP, LPK, Neutrofila, blododlingar (2 aeroba+anaeroba), ev även venöst laktat, BE. Tag annars alltid en arteriell blodgas vid misstanke om sepsis eller vid allmänpåverkan.
    (På vårdavdelning kompletteras ofta inflammationsutredningar med icke-akuta prover (t ex haptoglobin, och elfores = P-proteinanalys).
  • Elektrolyter: Natrium, kalium och kreatinin ="elektrolytstatus".
    (Men det finns ju en massa ytterligare salter och grundämnen, som dock beställs separat, t ex Ca++, Mg++, klorid, fosfat, urea, bikarbonat, m fl)
  • Leverstatus: Bilirubin, ALAT, ALP = minsta och vanligaste provpaket.
    Ibland räknas även pankreas-amylas hit (det anser dock inte jag), ordinera alltid amylas som tillägg vid akuta övre buksmärtor!
    Ibland tillägg av ASAT och GT på akutmottagningen, men inga stora leverutredningar därifrån. Koagulationsläget kan vara viktigt, komplettera med PK vid behov!
  • Koagulation: PK är det generellt viktiga provet (PK-INR). Ta alltid även TPK, därtill APTT (om det inte tidigare tagits, behöver inte upprepas).
  • Hematologi/Blod: Hb, EVF, MCV, TPK, LPK, Diff, EPK, MCH, MCHC.
  • Intox-prover: Etanol, paracetamol, även metanol och salicylat. Dessa 4 prover ingår nästan alltid i begreppet "intoxprover".
    (Tag några extrarör av blod och urin vid svåra intoxikationer).
  • Arteriell blodgas: Tages i regel av läkaren, analyseras alltid omgående, och kan snabbt ge många resultat beroende på maskinens fabrikat och programmering, (ibland får man inte kreatinin).
    Kan ge svar på a-pH, PaO2, PaCO2, aB-Oxygenmättnad (sO2), Ecv-Basöverskott (BE), Laktat, Kolmonoxid (CO-Hb), Methemoglobin (MetHb), P-Standardbikarbonat (cHCO3-(P-st)), Hb (och några index), HbF, Glukos, Na+, K+, Ca++, Cl-, och ev Kreatinin och Bilirubin.
    OBS, blanda inte samman "arteriell blodgas" med rutinmässiga "venösa blodgaser", se nedan.
  • Venösa blodgaser: Används på vissa sjukhus. Mycket smidigt och prisvärt. Blodprov tas då i armvecket och ger svar på ett antal venösa rutinprover. Provet (i en blodgas-spruta) körs i blodgasapparaten som ställs in för venös analys. Svaren kommer på några minuter.
    Man får inte svar på CRP, amylas eller leverprover (men det är väl bara en tidsfråga). Venösa blodgaser lämpar sig inte för syra-bas-analyser, då krävs arteriella prover.

  • Odlingar:
  • Blododlingar: Vid feber, misstänkt septikemi, eller sepsis. Tag första odlingen (aerob+anaerob) direkt och en andra odling (aerob+anaerob) om möjligt före eventuellt antibiotikum. (Hoppa över den andra odlingen vid mycket påverkat allmäntillstånd.)
  • NPH-odling (nasofarynx): Lämplig vid recidiv-otit, pneumoni, eller oklar feber.
  • Svalgodling: Lämplig vid Strep-A-negativ tonsillit, eller recidiverande familjeinfektioner av tonsilliter (bärarskap)
  • Urinodling: Vid misstänkt urinvägsinfektion, eller oklar feber.
  • Sårodling: Vid infekterade sår och som del i MRSA-screening.

  • Urinprover:
  • U-sticka (urinsticka): Blod, glukos, albumin, leukocyter, nitrit.
  • Urinodling: Spara urin tills att beslut om eventuell odling fattats. Urinen räcker alltid till en odling (om någon påstår något annat).
  • Övriga urinprover: Inte så vanliga på akutmottagningen, men förekommer. Exempel: S/U-Proteinprofil (Bence-Jones proteinuri), U-osmolalitet (hyponatremi), U-tox (amfetamin, meth, m fl), U-Urea (stickprov).

Kliniska råd och kommentarer

  • Tag så lite akutprover som möjligt. Dels kostar analyserna ofta det dubbla för akutanalys, dels finns inte tid för sofistikerade utredningar på en akutmottagning!!
  • Gör om möjligt färdigt bedömningen av patienten innan provsvaren kommer. Bestäm inläggning eller hemgång!
  • Bygg upp en egen "katalog" för olika tillstånd, bara vad som verkligen behövs (just nu)!

  • Några exempel:
  • Vid inläggning, främst av äldre: Hematologi, elektrolytstatus, CRP, glukos, samt ev tillägg enligt nedan:
    Tillägg av TnT eller TnI (troponin), vid bröstsmärta eller avvikande EKG.
    Tillägg av Leverstatus och Amylas vid missbruk, ikterus, leversjukdom, gallbesvär, övre buksmärtor, malignitet.
    Tillägg av Koagulationsprover vid hjärtsjukdom, leversjukdom, alkoholmissbruk, antikoagulans-behandling, hematologisk malignitet, cytostatikabehandling.
    Tillägg av blododling vid feber eller misstänkt infektion, därtill ofta NPH-, svalg-, sår- och urinodlingar.
    Ev tillägg av rutinprover vid infektion, t ex HIV-screening eller hepatitserologi, men övriga mer udda prover beställs vanligen inne på avdelningen, som kompletteringar.
  • Inläggning, buksmärtor nedom naveln, yngre: Hb, CRP. LPK, ev U-HCG.
  • Inläggning, buksmärtor ovan naveln: Hb, CRP. LPK, samt leverstatus och amylas.

  • Inläggning planeras ej, yngre: Inga prover, alternativt: Kapillärt Hb, CRP, glukos.
  • Inläggning planeras ej, äldre: Inga prover, alternativt: Kapillärt Hb, CRP, glukos, eller venösa prover Hb, CRP, LPK, glukos och elektrolytstatus.

  • Trauma, blödning eller möjlig operation:
  • Inläggningsprover enligt ovan. Kontrollera att patienten är blodgrupperad, fastande, tag prover för bastest (tidigare korstest), samt beställ blod när så behövs.
    Se även Blödningschock eller Massiv blödning.

Förkortningar, vanliga akutprover

Svenska - Innebär (engelska)
Hb - Hemoglobin (Haemoglobin or Hemoglobin)
CBC - Hela hematologin (complete blood count, CBC = WBC + diff, RBC, and Platlets)
CRP - C-reaktivt protein (C-Reactive Protein)
LPK - Leukocyter, partikelkoncentration (WBC, white blood cells count)
Neutr - Neutrofila leukocyter (Neutrophiles)
Na - Natrium, joner (Sodium, ions)
K - Kalium, joner (Potassium, ions)
Krea - Kreatinin (Creatinine)
Bil - Bilirubin
ALP - Alkaliska fosfataser
ALAT - alaninaminotransferas, ett transaminas (Alanin aminotransferase)
Amylas, pankreasamylas (Pancreatic amylase)
SR - Sänkningsreaktion, "sänka" (ESR, erythrocyte sedimentation rate, "sed rate")
U-Sticka - Mix av urinprover, sticka (Urinalysis, UA)
U-Nitrit - Urinnitrat, sticka (Urinary test strip for nitrituria)
U-odl - Urinodling (Urine culture)
B_odl - Blododling (Blood culture)
NPH-odl - Nasofarynxodling (Nasopharyngeal culture)
Svalgodl - Svalgodling (Throat culture)
StrepA - Kemiskt snabbtest grupp A streptokocker (Chemically fast test Group A streptococci)

Några övriga akutprover:
Erytrocyter, även EPK, Erytrocyter-partikelkoncentration (RBC, Red Blood Cell Count, Red Count, Erythrocyte Count)
Diff - Leukocyter, differentialräkning (White Blood Cell Differential, WBC Count Differential)
Indices - Olika index för erytrocyter (Red cell indices, MCV, MCH, MCHC, and RDW)
EVF - Hematokrit, Erytrocyt volymfraktion (EVF) andelen röda av blodets volym (Packed Cell Volume, PCV, Hematocrit, Hct or Crit, H and H = Hemoglobin and Hematocrit)
MCV - Erytrocyternas storlek (Mean corpuscular volume, MCV)
TPK - Trombocyter PartikelKoncentration (Platelet Count, PLT, Thrombocyte Count)
MCH - Mean corpuscular hemoglobin, mängden Hb i erytrocyten, pg (Mean corpuscular hemoglobin, MCH)
MCHC - Erc-MCHC, erytrocyter medelcell-hemoglobin-koncentration, koncentrationen av Hb i en erytrocyt, g/L (Mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC)
Urat - Urat, urinsyra (Urate)
Urea - Urea (Blood Urea Nitrogen, BUN)

Se även



Akut omhändertagande och allmän triagering

Se även (i akut läge)

Inledning

  • Triage betyder sortering, sållning och blev ett begrepp redan under första världskriget i det primära omhändertagandet av skadade soldater.
  • Avsikten med triage är att skapa en uppfattning om patientens tillstånd, så att man genom sjukhistorien och undersökningen ska kunna finna de mest sjuka eller skadade patienterna bland många andra.
  • Eftersom det oftast är lång väntetid på en akutmottagning har triage ett stort värde. Dåliga patienter kan fångas upp tidigt, och få förtur genom orange (prio 2) eller röd (prio 1, högsta) prioritering.
  • Triage har mindre värde om det inte är köer. Då är det bättre att komma in till läkaren direkt (förutsatt att läkaren gör det som ska göras).
  • Vid en uppenbart livshotande situation, exempelvis medvetslös patient som fallit från byggnadsställning, får triageringen inte försena omhändertagandet. Då får triageuppgifterna komma parallellt med omhändertagandet. Däremot kan ett ambulansteam på väg till sjukhusets akutmottagning göra en primär triagering i bilen och utlösa traumalarm eller medicinlarm, för att ha alla på plats inför ankomsten.
  • Triageringen utförs vanligen av en legitimerad sjuksköterska, ibland av läkare. Får ej göras av annan paramedicinsk personal av utbildnings- och säkerhetsskäl.
  • En tämligen opåverkad patient, som söker akut till exempel med feber och måttlig hosta, pratar man lämpligen först med, och börjar sedan undersöka ABCDE, vitalparametrar ("vitals").

Tidiga åtgärder, personal och team

  • "C-ABCDE": Stoppa först kraftig, livshotande blödning (typ a.femoralis) med kompress och lokalt tryck. Larma omedelbart.

  • Ge ambulanspersonalen en chans att få lämna en kort rapport!
  • Utgå i vanliga fall från ABCDE i ordning om patienten är dålig:
    Glöm inte att larma, vid behov!!

  • A - Airway and cervical spine control (Fri luftväg, skydda nacken efter ett möjligt trauma).
    - Fråga patienten: "Hej, vad heter du?" (Rätt svar = Fri luftväg + har förstått). Sätt ev på nackkrage. Vid ofri luftväg, se länken ovan!!
  • B - Breathing: Ventilation and oxygenation (Andning, ventilation, ge syrgas).
    - Räkna andningsfrekvensen. Kontrollera saturationen, "Pox" (SaO2). Ge syrgas om SaO2 <90% eller om patienten behöver syrgas (t ex vid blödning eller chock).
  • C - Circulatory status with hemorrhage control (Cirkulation och stoppa blödning)
    - Kontrollera puls och blodtryck. Stoppa "vanlig" blödning med lämpligt bandage eller sutur, etc
  • D - Disability: Neurologic status (Disability = oförmåga, ev neurologiska bortfall)
    - Svarar patienten normalt och är orienterad till person, tid och rum? Är patientens medvetande påverkat (bedöm medvetandegrad!). Kan patienten röra normalt på extremiteterna och har normal känsel?
  • E - Exposure/environment: Undress the patient, but prevent hypothermia.
    - Exponera skador, klipp av kläder vid behov. Undersök hela patienten. Vänd patienten med Lägg på filt. Har patienten exponerats för någon toxisk vätska eller gas? Saneringsbehov?

  • Prata med patienten: Gå igenom anamnesen, dvs aktuella händelsen inklusive övrig vitalhistoria, aktuella mediciner, och liknande uppgifter (ev allergi, anhöriga, identitet, sekretess, senast ätit och druckit?, sista mens, etc)
  • Resultatet används sedan för prioritering av patienten från högsta prioritet, "röd" (omedelbart, prio 1) till "orange" (prio 2), "gul" (prio 3) och "grön" (prio 4, kan vänta), exempelvis enligt prioriteringssystemet RETTS.

  • "Blå patient" (prio 5, inte akut) ska inte vara på ett sjukhus akutmottagning och bör om möjligt hänvisas till primärvården eller egen läkare.
  • Diskutera med läkare i oklara fall.
  • Tag lämpliga akutprover (blod, urin, odlingar)
  • Sätt venös infart på påverkade patienter och på dem som snabbt kan försämras (dynamiska tillstånd).
  • Sätt inte "dåliga patienter" i väntrummet. Ta in dem!! Ett bra exempel är en accelererande sepsis, som kan se ganska hygglig ut först, för att sedan falla ihop i väntrummet efter en timme.
  • Undvik på samma sätt isoleringsrum om möjligt.
  • Kontrollera ABCDE på nytt, efter förmåga. Ju sämre patient, desto tätare kontroller.


Tonsillblödning, postoperativ

ICD 10: T811 Chock under eller som följd av kirurgiska och medicinska ingrepp som ej klassificeras annorstädes (postoperativ tonsillblödning)

  • En tonsillektomi kan i vissa fall kompliceras av en postoperativ blödning. Dödsfall har inträffat, dels på grund av långsam men sivande blödning, dels på grund av intensiv snabb blödning. I vissa fall har ambulansoperatören inte uppfattat läget rätt, patienten ska alltid in för bedömning.
  • Incidensen för tonsillblödning har angivits till 0.6%-13% i studier, medan den förväntade risken för blödning är snarast omkring 2-3%.
  • Tidiga blödningar inträffar ofta under första dygnet, medan sena blödningar kommer främst efter 5-9 dagar. Tidiga blödningar blöder ofta mest.
  • Därmed dessa förslag om handläggning:

  • Tidiga åtgärder, personal och team

    • Alla barn eller vuxna som blöder efter tonsillektomi ska genast komma till akutmottagningen för bedömning. Vid större blödning ska patienten hämtas med ambulans! Blödningsmängden kan vara svår att uppskatta, då man sväljer en del blod, särskilt barn.
    • Ge patienten lägst ORANGE prioritet eller RÖD prioritet! (vid cirkulationspåverkan).
    • Sätt alltid iv nål! (Sätt på EMLA (lokalbedövande plåster) på barn som uppenbart inte har någon pågående blödning). Spola rent i kanylen.
    • Informera läkaren om att patienten har kommit
    • Komplettera ABCDE-undersökningen
    • Kapillärt B-Hb! Hematologi och koagulation (PT, APTT) i övrigt.
    • Lägg in den patient som har en ganska stor eller större blödning, eller lågt Hb. Liberal inläggning av barn.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Se patienten tidigt efter ankomst!
    • Koppla sug innan us börjar, ha den igång.
    • Gör en bedömning av hur mycket det blöder. Uppskatta hur pass mycket det har blött i hemmet. Kontinuerlig blödning eller av-och-till blödning?
    • Vad visade B-Hb? Graden av blodförlust syns inte direkt.
    • Bastesta 2 enheter blod vid behov.
    • Vid mindre blödning: Sug rent (på vuxna), torka torrt, gör bedömning. Överväg att etsa (silvernitrat). Man kan också lägga lite lokal bedövning med adrenalin runt blödningskällan. Vid avstannad blödning, låt patienten vänta 1-2 timmar och kontrollera igen före ev hemgång. Överväg narkos primärt på barn för att kunna undersöka.
    • Vid större blödning: Ring narkos och OP. Kör direkt till OP. Kontakta ÖNH-bakjouren. Patienten ska sövas (rapid-sequence intubation) och intuberas med kuff, eller intuberas och svalgpackas.
    • Upprepa ABCDE-kontroll ofta, dvs puls, andning, blodtryck, perifer cirkulation, fri luftväg. Notera övriga tecken på chock, t ex yrsel, påverkat sensorium.
    • Ge blod vid större blödning.
    • Sätt V-sond om möjligt
    • Vid pågående blödning: Komprimera lokalt, kraftigt. Man kan göra mothåll utifrån. Sug rent och hitta blödningskällan. Diatermi eller ligering av det kärl som blöder. Lokal injektion av lidocain (Xylocain) med adrenalin kan testas.
    • Är dessa åtgärder otillräckliga ge 10 ml tranexamsyra (Cyklokapron 100 mg/ml) långsamt iv, (till barn 6 mg/kg långsamt iv (dygnsdos 20 mg/kg/dygn)). Vid nedsatt leverfunktion, uremi eller vid förlängd blödningstid ge även desmopressin (Octostim 15 mikrogram/ml).
    • Vid kvarstående blödning trots ovanstående åtgärder kan embolisering av tillförande kärl vara en bra lösning (angiografi). Ofta gott resultat om blödningskällan kan identifieras.
    • Främre och bakre gombågarna kan sutureras ihop vid behov.
    • Slutligen, vid behov, a. carotis externa kan ligeras av. Innan dess ska minst 2 grenar identifieras på a. carotis externa, (för att inte förväxla kärlet med a. carotis interna).

    Se även



Yrsel, vertigo – Diffdiagnoser

ICD 10: R42 Yrsel och svindel (Vertigo UNS)

  • Våra patienter upplever begreppet ”yrsel” olika. Det kan betyda känsla av ostadighet, ångest, att det snurrar, en obalans under gång, svimningskänsla, sjukdomskänsla, med mera. På engelska används dizziness, lightheadedness, about to faint, headedness, whirling eller spinning, för yrsel (vertigo).
  • För att förstå yrsel rätt: Ställ frågan: ”Vad menar du, när du säger att du är yr”?
  • Kliniskt skiljer man mellan neurologisk, otogen, och funktionell (=psykogen) yrsel. Vissa kolleger lägger till cervikal yrsel (som rimligen hör till neurologin), vilket alltid skapar remissproblem. Neurologer hänvisar till öronläkare, och tvärtom...
  • Vid behov av akut specialistbedömning av yrsel uppstår nästan alltid problem. Mottagande kollega vill inte sällan ha en akut CT hjärna före bedömning - acceptera inte det! - ofta innan vederbörande läkare ens behagar se patienten. Varför inte?!:
  • Det kan gälla en ung person, som absolut inte ska utsättas för en onödig CT hjärna (motsvarande 200 lungröntgen), som hellre borde utredas utan röntgen, och om nödvändigt med MRT istället.
  • Det kan gälla en äldre person med solklar neurologi som självklart måste läggas in (vare sig med eller utan genomförd röntgen). Acceptera inte sådant, det kan mycket väl göras från avdelningen! Akutmottagningen måste få ha ett flöde för att fungera.
  • Om patienten har ett neurologiskt avvikande status, alltså patologi, eller snabbt progredierande symtom, då är saken en annan. Då kan det vara indicerat med en akut CT hjärna!

  • Tänk så här:
    - Inläggning eller ej?!
    - Otogen, neurologisk eller funktionell yrsel?
    - Vad är vanligt och vad är ovanligt (rimligt och orimligt)?

  • Listan nedan börjar med vanliga och ovanliga orsaker till yrsel, sedan en uppdelning mellan specialisterna:

Yrsel på akutmottagningen, diffdiagnoser

    Vanliga orsaker till yrsel på en akutmottagning
  • Ångest, kris, paniksyndrom och depression (– i regel hem med uppföljning hos egen läkare)
  • Hyperventilation (oftast i anslutning till akut ångest)
  • Myalgi (t ex person bakom dator hela dagen) – störda proprioceptorer
  • Andra exempel på imbalans i proprioceptorfunktionen - värk i knä, höft; vaxpropp
  • Snabbt förmaksflimmer (eller annan arytmi, t ex VES)
  • TIA, Stroke (även begynnande, som kan ha ett lite ojämnt förlopp!)
  • Hjärtsvikt
  • Blodtrycksfall, hypotension (vanligen postural hypotension, därav en del med ortostatism)
  • Begynnande infektion (gastroenterit, pneumoni, sepsis, mm)
  • Biverkningar av nyinsatt läkemedel (t ex mot hypertension)
  • Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)
  • Hypoxi (exacerbation av KOL, pneumothorax mm)
  • Anemi, ev pågående ockult blödning
  • Feber

  • Mindre vanliga orsaker till yrsel på akutmottagningen
  • Vestibularisneuronit
  • Hjärntumörer (primära tumörer, metastaserande carcinom, tumörer i bakre skallgropen)
  • Vertebrobasilaris-ischemi (yrsel vid blick uppåt - insufficiens; TIA – plötsligt insättande yrsel)
  • Stroke: Infarkt eller blödning i cortex, storhjärnan, cerebellum, eller hjärnstammen. Ett till två fall av blödning i cerebellum ses på akuten per år, med yrsel som främsta symtom.
  • Migrän (särskilt pontin migrän eller basilarismigrän)
  • Preeklampsi (högt blodtryck, proteinuri, syns inte på CT!)
  • Multipel skleros (MS)
  • Neuroinfektioner - virus, bakterier – enecefalit, meningit, Borellia, zoster, mm
  • Chock (begynnande)
  • Hypoglukemi
  • Intoxer (missbruk av alkohol, narkotika, tabletter i överdos)
  • Strukturella hjärtfel (aortastenos mm)
  • Skalltrauma (subduralhematom mm)
  • Mycket högt blodtryck (>120 diastoliskt)

  • Mycket ovanliga orsaker till yrsel på akutmottagningen
  • Akut labyrintit (rinnande öra, yrsel och feber)
  • Ménière’s sjukdom
  • Temporallobs-epilepsi
  • Polycytemi
  • Ototoxisk behandling, främst aminoglykosider (tobramycin, gentamicin)
  • N. VIII (acusticusneurinom, meningiom, etc)
  • Akut mastoidit
  • Arnold-Chiari malformation
  • Foramen magnum-förändringar
  • Ryggmärgssjukdomar
  • Sinus caroticus syndrom
  • Vissa neuroinfektioner (TB, syfilis, Borrelia)
  • Cerebellopontina vinkeltumörer
  • Förgiftningar (Ex metanol, koloxid)

  • Yrsel efter specialitet:

    Otogen, perifer yrsel (vanligen rotatorisk yrsel)
  • Akut labyrintit
  • Benign paroxysmal positionell vertigo (=lägesyrsel, BPPV)
  • Vestibularisneuronit
  • Ménière´s sjukdom (yrsel, tryckkänsla, periodisk hörselnedsättning, tinnitus)
  • Ototoxisk behandling, främst aminoglykosider (tobramycin, gentamicin)
  • N. VIII (acusticusneurinom, meningiom, etc)
  • Akut mastoidit
  • Nystagmus vid otogen yrsel är kontralateral mot skadan, nystagmus slår alltså mot friska sidan (acusticusneurinom, vestibularisneuronit, Ménière, akut labyrintit).


  • Neurologisk yrsel (vanligen yrsel med ostadighetskänsla)
    Med nystagmus
  • Skada i cerebellum (blödning, degeneration) – bredspårig gång, ospecifik nystagmus, intentionstremor, dysdiadokokinesi, ataxi
  • MS (ipsilateral nystagmus, dvs nystagmus mot skadan)
  • Posterior/posterobasal ischemi, TIA eller stroke (ipsilateral nystagmus)
  • Wallenbergs syndrom (PICA) - nystagmus mot skadan
  • Wernicke-Korsakoff, tiaminbrist av alkoholmissbruk (ataxi, pareser, nystagmus)


  • Utan nystagmus
  • Hjärntumörer (primära tumörer, metastaserande carcinom, tumörer i bakre skallgropen)
  • Vertebrobasilaris-ischemi (yrsel vid blick uppåt - insufficiens; TIA – plötsligt insättande yrsel)
  • Internukleär oftalmoplegi (främst MS) innebär vid sidoblick att det abducerande ögat får nystagmus och det andra ögat har svårt att adducera.
  • Stroke: Infarkt eller blödning i cortex, storhjärnan, cerebellum, eller hjärnstammen
  • Temporallobs-epilepsi, övriga epilepsier
  • Migrän (särskilt pontin migrän eller basilarismigrän)
  • Arnold-Chiari malformation
  • Ryggmärgssjukdomar
  • Neuroinfektioner
  • Förgiftningar (ex metanol, koloxid)
  • Intoxer (av många slag)


  • Funktionell yrsel
  • Allt i status är normalt, yrseln är av central karaktär (dvs ej otogen), oftast yngre patient, ofta uppenbara bekymmer, ofta i sällskap (sekundärvinst)
  • Ångest
  • Krissituation
  • Paniksyndrom/panikångest
  • Depression
  • Hyperventilation (akut ångest, stickningar i fingrar och runt munnen)

Se även



Dysfagi, diffdiagnoser

ICD 10: R13 Sväljningssvårigheter (dysphagia)

Liten differentialdiagnostisk sammanfattning (för akuta besvär):

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Beskrivningen av sväljningssvårigheterna är ofta avgörande
  • Långsamt tilltagande sväljningsbesvär över veckor handläggs bäst hos egen läkare, icke-akut
  • Ta Hb, LPK, och CRP vid avancerade besvär, annars avvakta
  • Ta alltid EKG om patientens besvär är förenade med bröstsmärta

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Beskrivningen av sväljningssvårigheterna är ofta avgörande!
  • Patienter som inte kan svälja ens vatten (kommer tillbaka) har oftast ett akut problem som är nytillkommet och behöver åtgärdas.
  • Långsamt utvecklade symtom som förvärras plötsligt indikerar ofta en bakomliggande process.
  • Undersök patienten väl: Allmäntillstånd, mun och svalg, inspektera med spegel, hjärta, lungor, buk och neurologi!
  • Lämpliga inledande utredningar: EKG, labstatus, rtg pulm, labstatus, esofago-gastroskopi, ev rtg esofagus med kontrast (finns passage?), CT thorax-buk vid påvisad malignitetsmisstanke, CT hjärna vid positiva neurologiska fynd (stroke mm). På rtg oesophagus med kontrast ser man ofta candida-esofagit väldigt bra.

Diffdiagnoser, akuta

Akuta sväljningssvårigheter
  • Hos nyfödd: Esofagusatresi
  • Barn: Främmande kropp (mynt, små saker, Lego, etc)
  • Äldre: Stroke, cancer, även främmande kropp (vid demens mm)
  • Esophaguscancer (ofta successivt tilltagande besvär)
  • Svår esofagit (sväljningssvårigheter + smärta)

  • Andra orsaker till akuta sväljningssvårigheter
  • Efter intag av svällande substanser (till exempel loppfrön mot obstipation, kan fastna distalt, kan göra väldigt ont)
  • Mediastinalt tryck mot esofagus (extern process)
  • Akalasi
  • Mb Parkinson
  • Läkemedel, nyinsatt (antikolinerga läkemedel minskar salivproduktion)
  • Tung-, Hypofarynx-process (infektion, tumor)
  • Autoimmun sjukdom (främst sklerodermi/systemisk skleros)
  • Dysfunktion i autonoma nervsystemet
  • Kemisk skada
  • Strålningsskada
  • Neurologisk orsak (n. V, VI, IX, X, XII)
  • Neuro-toxiner, ex botulinustoxin, !
  • Plummer Vinsons syndrom
  • Funktionella besvär (liknande globus-känsla)
Akut sväljningssmärta
  • Esofagit (vanligt och vanligaste orsak; "bröstbränna")
  • Candida-esofagit (kan bli uttalad vid immuninkompetens, HIV, cortisonbehandling mm)
  • NSAID-utlöst esofagit (ganska vanligt, sätt ut)
  • Akalasi (medelålder, spasm i cardia)
  • Främmande kropp: (Intag av svällande substanser, eller lokaliserad esofagit)
Akut bröstsmärta, retrosternal smärta

    Vanliga och inte svåra bröstsmärtor
    • Angina pectoris, stabil eller instabil (AKS)
    • Oro, ångest, depression
    • Mb Tietze (ont över costokondrala partier, ofta vä om sternum)
    • Pneumothorax (spontan, ger andningkorrelerad bröstsmärta)
    • Epigastralgi (dyspepsi, viss retrosternal utstrålning)
    • Muskuloskelettala besvär (ofta rörelsebetingade)
    • Perimyokardit (ofta efter viros; växlande grad av smärta)
    • Pleurit (ofta efter viros; förväxlas med lungemboli)
    • Akut hjärtsvikt (mer tryck än smärta)
    • KOL, exacerbation (kan vara förvillande svår att skilja från kardiell smärta)
    • Luftvägsinfektion med hosta följd av ömmande myalgi
    • Akut pneumoni (bröstsmärta, feber, hosta)
    • Esofagusspasm (snarlik angina, svarar på nitro, efterhandsdiagnos)

    Se även



Akutläkemedel barn

  • Nedan anges barndoser! (Doser för vuxna: Se Akutläkemedel vuxna).
  • Här ett urval av viktiga akutläkemedel och doser för barn.
    Eventuellt kan man även söka på respektive läkemedel, eller diagnos, var för sig, för närmare beskrivningar. Beakta eventuella varningar och kontraindikationer (anges inte här).
  • Om möjligt dosera parenterala läkemedel efter barnets vikt i kg. (Åldersangivelser i tabellerna ska ses som ett hjälpmedel om vikten inte är känd).
Vigmed CLiP Neo
Intravenösa läkemedelsförslag till barn nedan
(Needle: Vigmed CLiP Neo)
Klicka på DIREKTLÄNKARNA NEDÅT - och Upp! för att komma tillbaka hit!
Defibrillering, barn
Intubation, barn

Adrenalin (adrenalin, epinephrine) 0,1 mg/ml - Hjärtstopp
Adrenalin (adrenalin, epinephrine) 1 mg/ml - Allergi, anafylaxi
Airomir, Salbutamol, Ventoline (salbutamol) för inhalation
Atropin (atropin)
Betapred (betametason)
Bricanyl (terbutalin) för sc injektion
Celocurin (succinylkolin, suxameton)
Combivent (ipratropium och salbutamol) för inhalation
Cordarone (amiodaron)
Cyanokit (hydroxokobalamin)
Digoxin (digoxin)
Dobutamin (dobutamin)
Dridol (droperidol)
Fentanyl, Leptanal (fentanyl)
Furix (furosemid)
Midazolam, Dormicum (midazolam)
Morfin (morfin)
Naloxon, Nexodal (naloxon)
Stesolid novum (diazepam)

Resterande läkemedel D-V, cirka 20 ytterligare läkemedel, läggs till successivt!/2017-02-01

Intubation och defibrillering av barn

Intubation och defibrillering av barn

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
Tub 3,0 3,5 3,5 4,0 5,0 5,0 5,5 6,0 6,0 7,0 7,0 7,5 7,5-8
Def 4J/kg 10 J 20 J 30 J 40 J 50 J 60 J 70 J 80 J 100 J 120 J 160 J 200 J 240 J

Upp!


Adrenalin 0,1 mg/ml (= Epinephrine 1:10000) - vid HJÄRTSTOPP!

Det fanns 2015 inga pediatriska studier som kunde påvisa effekt av någon vasopressor vid hjärtstopp (adrenalin, eller kombination av vasopressorer) [de Caen et al, AHA Guidelines Update for CPR and ECC, 2015]. Men de inför samtidigt som en ny rekommendation: "Det är rimligt att administrera adrenalin vid hjärtstopp hos barn".

Hjärtstopp:
Barn under 12 år, 0,01 mg/kg som intravenös bolusdos (eller i.o.) vid asystoli, eller om defibrillator använts efter den 3:e defibrilleringen, max 1 mg per dos. Därefter ges 1 mg iv/io var 3-5:e minut. Se tabell nedan.
Barn över 12 år: 0,01 mg/kg eller max 1 mg (10 ml) iv vid astystoli, eller om defibrillator använts efter den 3:e defibrilleringen. Därefter ges 1 mg iv/io var 3-5:e minut. Se tabell nedan.
[Vid akut anafylaxi/svår astma: Se nästa tabell nedan, Adrenalin 1 mg/ml. Används im.] Länk till Cordarone (amiodaron)

Adrenalin 0,1 mg/ml (= Epinephrine 1:10000) ges iv
Vid hjärtstopp

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,03 mg 0,05 mg 0,08 mg 0,10 mg 0,12 mg 0,14 mg 0,16 mg 0,2 mg 0,25 mg 0,30 mg 0,40 mg 0,5 mg-1,0 mg 1,0 mg
ml 0,3 ml 0,5 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,2 ml 1,4 ml 1,6 ml 2,0 ml 2,5 ml 3,0 ml 4,0 ml 5-10 ml 10 ml

Upp!

Adrenalin 1 mg/ml (= Epinephrine 1:1000)

Vid akut allergi, anafylaxi, svår astma: Adrenalinet ges intramuskulärt, im. enligt tabell nedan (0,01 mg/kg kroppsvikt, men maximalt 0,3 mg åt gången.
Med autoinjektor adrenalin, eller adrenalin 1 mg/ml: Förenklat
Vid vikt 10-25 kg ge 0,15 mg im
Vid vikt >25 kg ge 0,30 mg adrenalin im.
Kan behöva upprepas efter (3)-5 min.

Överväg iv infusion av adrenalin vid kvarstående hypotension, lämplig blandning beskrivs nedanför tabellen: Iv adrenalin ska endast ges vid anafylaxi med kvarstående djup hypotoni, eller vid hjärt- eller andningsstopp, som inte har svarat på volymersättning och upprepade doser av im adrenalin.

Adrenalin 1 mg/ml (= Epinephrine 1:1000) ges im
Vid allergiska reaktioner, anafylaxi

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,03 mg 0,05 mg 0,08 mg 0,10 mg 0,12 mg 0,14 mg 0,16 mg 0,20 mg 0,25 mg 0,30 mg 0,30 mg 0,30 mg 0,30 mg
ml 0,03 ml 0,05 ml 0,08 ml 0,10 ml 0,12 ml 0,14 ml 0,16 ml 0,20 ml 0,25 ml 0,30 ml 0,30 ml 0,30 ml 0,30 ml
Adrenalininfusion (se indikationer ovan): Sätt 1 mg (1 ml) Adrenalin 1 mg/ml, (epinephrine 1:1000), till 250 ml natriumklorid 9 mg/ml. Ger en koncentration om 4 µg/ml. Blandas. Infudera 1 µg/min, titrera sedan till önskat svar, vanligen 4-10 µg/min, max 15 µg/min för ungdomar och vuxna patienter.
Se även Anafylaxi och anafylaktisk chock.

Upp!

Airomir, Salbutamol, Ventoline (salbutamol) Lösning för nebulisator 2 mg/ml

Till obstruktiva barn: 2,5 mg för inhalation (1,25 ml). Upprepa vid behov efter 15 min tills bättre (fraktionerad inhalation).
Späd med NaCl 9 mg/ml eller ipratropium (Atrovent) 0,5 mg/ml till cirka 1,5-2 ml inhalationsvolym. Dos av Atrovent: 125 µg (0,25 ml) upp till 2 års ålder, 250 µg (0,5 ml) till barn >2 år.

Airomir, Salbutamol, Ventoline (salbutamol) för inhalation, 2 mg/ml, (sist även Atrovent 0,5 mg/ml)

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 5 5 5 5 5 5
Salbutamol 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml
 
Atrovent 0,25 ml 0,25 ml 0,25 ml 0,25 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml 0,5 ml

Upp!

Atropin (atropin) 0,5 mg/ml

Antikolinergikum mot bradykardi, mot slembildning och vid förgiftning av organofosfater/nervgas. OBS! Finns i olika styrkor. Använder den vanligaste 0,5 mg/ml här.
Dosering:(0,01)-0,02 mg/kg iv-(0,04). Man ger lägst 0,1 mg och max 0,5 mg per dosttillfälle. Upprepa vid behov med enstaka doser efter 3-5 min.
Vid bradykardi - utvärdera orsaken. Hypotermi, högt intrakraniellt tryck, AV-block II:2-III, hyperkalemi. Ej så effektivt vid AV-block III - överväg isoprenalin (isoprotenerol) istället (0.02 µg/kg per min - max 1 µg/min)!

Atropin (atropin) 0,5 mg/ml

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,1 mg 0,1 mg 0,16 mg 0,20 mg 0,24 mg 0,28 mg 0,32 mg 0,4 mg 0,5 mg 0,5 mg 0,5 mg 0,5 mg 0,5 mg
ml 0,2 ml 0,2 ml 0,3 ml 0,4 ml 0,4 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,0 ml 1,0 ml 1,0 ml 1,0 ml

Upp!

Betapred (betametason)

Mot allergi, anafylaxi, astma, inflammation, pseudokrupp.
Obs vid binjurebarkinsufficiens ge hydrokortison istället (Solu-Cortef)!
Rekommenderade barndoser ligger kring 0,1-0,5 mg/kg/dygn, ibland givet som engångsdos, ibland fördelat på 3 doser t ex vid hjärnödem.
(Tabletter är ett gott alternativ om möjligt, absorberas väl, ge t ex 8-12 tabl a 0,5 mg vid pseudokrupp).

Betapred (betametason) 4 mg/ml

Här med dos 0,2 mg/kg/dygn x1 upp till 20 kg, kan dubbleras i akuta situationer.
Från 20-60 kg ger man vanligen 4-8 mg (1-2 ml iv/im), och max 8 mg i den akuta situationen.

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,7 1 1,6 2 2,4 2,8 3,2 4 4-8 4-8 4-8 4-8 4-8
ml 0,2 ml 0,25 ml 0,4 ml 0,5 ml/td> 0,6 ml 0,7 ml 0,8 ml 1,0 ml 1-2 ml 1-2 ml 1-2 ml 1-2 ml 1-2 ml

Upp!

Bricanyl (terbutalin) för sc injektion

Bronkdilaterande läkemedel, beta-2 agonist. För subkutan injektion: 5 µg/kg kroppsvikt (0,01 ml/kg kroppsvikt) injiceras upp till 4 gånger per dygn = 20 µg/kg kroppsvikt/dygn. Vid svårare tillstånd kan 10 µg/kg kroppsvikt (0,02 ml/kg kroppsvikt) ges.

Bricanyl (terbutalin) 0,5 mg/ml (för sc inj)

Dos i tabellen 5 µg/kg kroppsvikt (0,01 ml/kg) upp till 0,25 mg (0,5 ml). Doserna kan dubblas vb.

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
µg 15 µg 25 µg 40 µg 50 µg 60 µg 70 µg 80 µg 100 µg 125 µg 150 µg 200 µg 0,25 mg 0,25 mg
ml 0,03 ml 0,05 ml 0,08 ml 0,10 ml 0,12 ml 0,14 ml 0,16 ml 0,20 ml 0,25 ml 0,30 ml 0,40 ml 0,50 ml 0,50 ml

Upp!

Celocurin (succinylkolin, suxameton) 50 mg/ml

Muskelrelaxantia, depolariserande medel. I akuta situationer främst i samband med intubation, ges endast tillsammans med andra narkosmedel. Ge Atropin före Celokurin. Ej till patienter med hyperkalemi (t ex stora mjukdelsskador) eller vid myopatier. Ventilationsutrustning ska finnas på plats. Preparatet bör endast användas av läkare som är familjär med dess användning.
Barn behöver högre doser av succinylkolin än vuxna på grund av snabb hydrolys av substansen. Till barn <1 år ges doseringen 2-3 mg/kg, som minskas och individualiseras med åldern. Till barn över 12 år ges samma dosering iv som till vuxen (1 mg/kg).

Celocurin (succinylkolin, suxameton) 50 mg/ml. Ges iv.

Dos i tabellen 2 mg/kg <1 år, 1,5 mg/kg 1-11 år, och 1 mg/kg från 12 år.

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 6 mg 10 mg 16 mg 20 mg 18 mg 21 mg 24 mg 30 mg 37 mg 45 mg 40 mg 50 mg 60 mg
ml 0,12 ml 0,20 ml 0,32 ml 0,40 ml 0,36 ml 0,42 ml 0,48 ml 0,60 ml 0,74 ml 0,90 ml 0,80 ml 1,0 ml 1,2 ml

Upp!

Combivent (ipratropium, salbutamol)

Vid obstruktivitet/astma. För inhalation: 1,25 ml från 1 mån ålder till 12 år (ger 1,25 mg salbutamol och 0,25 mg ipratropium), och 2,5 ml från 12 år och uppåt. Kan upprepas vid behov, efterhand dock muntorrhet och viss takykardi, annars 3-4 ggr dagligen.

Combivent (ipratropium, salbutamol), lösning för nebulisator 2,5 ml (0,5 mg/2,5 mg)

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
ml - 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 1,25 ml 2,5 ml 2,5 ml 2,5 ml

Upp!

Cordarone (amiodaron)

Antiarytmikum. I samband med A-HLR enligt rutin, eller vid ventrikelflimmer som inte svarar på upprepade defibrilleringar:
Doseringen är 5 mg/kg kroppsvikt (=0,1 ml/kg).. Ges under minst 3 minuter som intravenös injektion (späds ej i akuta sammanhang). En ampull (3 ml=150 mg) kan även spädas med glukos 50 mg/ml upp till 10 ml (=15 mg/ml).
En extra dos motsvarande hälften av den givna mängden amiodaron (dvs 2,5 mg/kg) kan ges vid kvarstående ventrikelflimmer. Max dygnsdos är 15 mg/kg kroppsvikt/dygn.

Cordarone (amiodaron) 50 mg/ml - 0,1 ml/kg

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 15 mg 25 mg 40 mg 50 mg 60 mg 70 mg 80 mg 100 mg 125 mg 150 mg 200 mg 250 mg 300 mg
ml 0,3 ml 0,5 ml 0,5 ml 1,0 ml 1,2 ml 1,4 ml 1,6 ml 2,0 ml 2,5 ml 3,0 ml 4,0 ml 5,0 ml 6,0 ml

Upp!

Cyanokit (hydroxokobalamin)

Vid akut cyanidförgiftning (instängd brandrök, sotig patient): Ges så snart som möjligt, helst på skadeplatsen. En förpackning, 5 gram pulver, blandas med 200 ml fysiologisk NaCl (=25 mg/ml) till en mörklila lösning. Skakas under 1 minut och lämplig dos infunderas sedan snabbt iv (70 mg/kg under 15 min). Jag har aldrig noterat biverkningar när det givits. Däremot kissar man rött i 3-(35) dagar efteråt och kan få lite röda slemhinnor.
För spädbarn, barn och ungdomar (0-18 år) är den initiala dosen av Cyanokit 70 mg/kg kroppsvikt, dock högst 5 g. Dosen kan vid behov upprepas en gång. Vuxendos: 5 g iv.

Cyanokit (hydroxokobalamin) 5g/200 ml NaCl (=25 mg/ml), 70 mg/kg

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
g 0,21 g 0,35 g 0,56 g 0,70 g 0,84 g 0,98 g 1,1 g 1,4 g 1,7 g 2,1 g 2,8 g 3,5 g 4,2 g
ml 8,4 ml 14 ml 22 ml 28 ml 34 ml 39 ml 44 ml 56 ml 70 ml 84 ml 112 ml 140 ml 168 ml

Upp!

Digoxin (digoxin) 0,25 mg/ml

För snabbdigitalisering främst vid vid snabbt förmaksflimmer och förmaksfladder, eller vid akut hjärtsvikt.
Doseringen varierar lite med åldern för barn, som framgår av tabellen. Som jämförelse ger man till vuxna 1 mg iv fördelat på 3 doser med 3-4 timmar emellan (0,5 mg + 0,25 mg + 0,25 mg), ett liknande dosförfarande är lämpligt för barn. Som framgår av tabellen ligger barndoserna för snabbdigitalisering kring 0,015-0,030 mg/kg utan hänsyn tagen till åldersgrupp. Doseringen 0,02 mg/kg motsvarar 0,08 ml/kg digoxin 0,25 mg/ml, att dela på 3 doser* efter varandra.

Digoxin (digoxin) 0,25 mg/ml

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
Dos/kg för åldern 0,020 mg/kg 0,020 mg/kg 0,030 mg/kg 0,030 mg/kg 0,020 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg 0,015 mg/kg
mg 0,06 mg 0,10 mg 0,24 mg 0,30 mg 0,24 mg 0,21 mg 0,24 mg 0,30 mg 0,38 mg 0,45 mg 0,60 mg 0,75 mg 0,90 mg
ml, *dela på 3 0,24 ml 0,40 ml 0,96 ml 1,2 ml 0,96 ml 0,84 ml 0,96 ml 1,2 ml 1,5 ml 1,8 ml 2,4 ml 3,0 ml 3,6 ml

Upp!

Dobutamin Hameln (dobutamin) 12,5 mg/ml

För inotropt stöd adrenerga och dopaminerga medel), ges endast som intravenös infusion via dospump. Koncentratet måste spädas före administrering. Främst ett IVA-preparat.
Spädning: En ampull (20 ml) av Dobutamin Hameln 12,5 mg/ml (250 mg/20 ml) späds till en lösningsvolym av 50 ml i 0,9% Natriumklorid (9 mg/ml). Slutlig koncentration blir då 5 mg/ml.
Dosering: En startdos på 5 mikrogram/kg kroppsvikt/minut, justerad enligt klinisk respons till 1-20 mikrogram/kg kroppsvikt/minut, rekommenderas till alla pediatriska åldersgrupper (nyfödda till 18 år). Biverkningar (framför allt takykardi) ses vid doser ≥ 7,5 mikrogram/kg/minut.

Dobutamin (dobutamin): Lösning spädd till 5 mg/ml (se ovan).
Dosering 5 µg/kg/min (justeras enligt ovan).
Tabell för ml/h eller µl/min.

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
ml/h 0,18 ml/h 0,3 ml/h 0,48 ml/h 0,6 ml/h 0,72 ml/h 0,84 ml/h 0,96 ml/h 1,2 ml/h 1,5 ml/h 1,8 ml/h 2,4 ml/h 3,0 ml/h 3,6 ml/h
µl/min 3 µl/min 5 µl/min 8 µl/min 10 µl/min 12 µl/min 14 µl/min 16 µl/min 20 µl/min 25 µl/min 30 µl/min 40 µl/min 50 µl/min 60 µl/min

Upp!

Dridol, Droperidol Carino (droperidol) 2,5 mg/ml

Mot perioperativt illamående och kräkningar när annan terapi sviktar. Potentierar opioider, tänk på det vid samtidig morfindosering.
Dosering: Rekommenderas inte till barn <2 år. Barn 2-18 år: Droperidol 10-50 µg/kg kroppsvikt (upp till maximalt 1,25 mg).

Dridol (droperidol) 2,5 mg/ml, dosering 25 µg/kg. Ges iv.

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg - - - - 0,30 mg 0,35 mg 0,40 mg 0,50 mg 0,63 mg 0,75 mg 1,0 mg 1,25 mg 1,25 mg
ml - - - - 0,12 ml 0,14 ml 0,16 ml 0,20 ml 0,25 ml 0,3 ml 0,4 ml 0,5 ml 0,5 ml

Upp!

Fentanyl, Leptanal m fl (fentanyl) 50 µg/ml

Fentanyl är en snabbt verkande opioid med analgetisk och sedativ verkan. Ganska snabbt andningshämmande (ett par minuter), ha utrustning för ventilation framme. Använd fentanyl endast vid erfarenhet av preparatet: Barn kan drabbas av akut rigiditet i bröstkorgen (naloxon reverserar).
Därför måste man ha utrustning och läkemedel för akut intubation och ventilation. Fördelen med fentanyl är att det ger snabb analgesi vid svåra smärtor, dessutom med ringa effekt på cirkulationen.
Dosering: Individuell, ej till barn <2 år. Den vanliga initialdosen är 1 µg/kg kroppsvikt iv (0,7 - 1,4 mikrogram/kg), upp till max 50 µg, men dosen kan vara högre vid behov. Initialdosen följs normalt av upprepade injektioner på totalt upp till cirka 1 µg/kg kroppsvikt/timme (0,35-1,8 mikrogram/kg/timme). Håll koll på andning och ev muskelrigiditet!

Fentanyl, Leptanal m fl (fentanyl) 50 µg/ml.
Dosering 1 µg/kg. Ges iv

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
µg - - - - 12 µg 14 µg 16 µg 20 µg 25 µg 30 µg 40 µg 50 µg 50 µg
ml - - - - 0,24 ml 0,28 ml 0,32 ml 0,40 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,0 ml

Upp!

Upp!

Furix (furosemid) 10 mg/ml

Vätskedrivande. Vid hjärtsvikt, lungödem, övervätskning, ödem.
Barndos 1 mg/kg (= 0,1 ml/kg) upp till max 40 mg. (Vuxendos: 40 mg iv, 4 ml). Dosen kan upprepas vid behov.
Vid reducerad njurfunktion (högdosbehandling) ligger dosen kring initialt 5-6 mg/kg i minst lika många ml natriumkloridlösning 0,9% som mg, under cirka 1 timme.

Furix (furosemid) 10 mg/ml

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 3 mg 5 mg 8 mg 10 mg 12 mg 14 mg 16 mg 20 mg 25 mg 30 mg 40 mg 40 mg 40 mg
ml 0,3 ml 0,5 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,2 ml 1,4 ml 1,6 ml 2 ml 2,5 ml 3 ml 4 ml 4 ml 4 ml

Upp!

Upp!

Midazolam (Midazolam, se nedan) 1 mg/ml (OBS konc)

Bensodiazepin för sedering, anestesi eller vid generella kramper. Ger också amnesi.

Anestesi, induktion: En dos 0,3 mg/kg ges iv, eller 0,15 mg/kg följt av 0,15 mg/kg fördelat på 3 doser varannan minut.

Dosering (sedering) till barn:
Upp till 6 år 0,05-0,10 mg/kg kroppsvikt iv, och max 6 mg totalt. Barn <6 år kan behöva större doser (mg/kg) än äldre barn.
Från 6-12- år 0,025 – 0,05 mg/kg kroppsvikt iv, och max 10 mg. Dosen kan vb ökas successivt till 0,4 mg/kg (6–12 år).
Observera att det finns 2 olika spädningar av midazolam (Accord, Actavis, Hameln och Panpharma), 1 mg/ml och 5 mg/ml. Midazolam (Dormicum) finns som 5 mg/ml.
Späd brukslösningen till 1 mg/ml (1 ml midazolam 5 mg/ml + 4 ml Natriumklorid 0,9 % (9 mg/ml)).
Rektal dosering (sedering): Barn >6 mån 0,3-0,5 mg/kg. Det finns en ex tempore rektalgel Midazolam APL 0,3 mg/ml, som kan användas, annars ta injektionslösningen som späds med vatten upp till 5-10 ml.

Peroral sedering: Dosering 0,4 mg/kg kroppsvikt och max 10 mg. Kan vara praktiskt till lite rädda barn, t ex vid mindre fraktur på akutmottagningen, inför röntgen och läkarundersökning. Det finns ex tempore på apoteket Oral lösning Midazolam APL 1mg/ml. Annars kan man använda injektionslösningen 1 mg/ml. Då blandar man midazolam i lite saft, som barnet får dricka. Efter knappt 20 min kommer effekten successivt. (Dosexempel av midazolam 1 mg/ml: Till en 3-åring som väger 14 kg ger man 5,6 mg, dvs 5-6 ml midazolam 1 mg/ml i liten mängd, cirka 50-100 ml saft (större volymer kan vara svårt att ge)).
Intranasal sedering (bra vid oro, stökighet, kramper): 0,1-0,3 mg/kg kroppsvikt totalt, fördelas i respektive näsborre, (ges t ex med näsoliv, MAD Nasal (se bild nedan), som sprayar ut läkemedlet)
MAD Nasal
MAD Nasal för intranasal administration av läkemedel

Midazolam, Dormicum (midazolam) 1 mg/ml (OBS konc) i dos 0,05 mg/kg

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,15 mg 0,25 mg 0,40 mg 0,5 mg 0,6 mg 0,7 mg 0,8 mg 1,0 mg 1,25 mg 0,15 mg 2,0 mg 2,5 mg 3,0 mg
ml 0,15 ml 0,25 ml 0,40 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,7 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,25 ml 0,15 ml 2,0 ml 2,5 ml 3,0 ml

Upp!

Morfin (morfin) 10 mg/ml

Opioid och det normala valet vid olika smärttillstånd, t ex vid trauma eller akut buk. Det tar dock en stund att uppnå den fullt analgetiska effekten. Vid mycket svåra akuta smärtor överväg därför fentanyl eller ketamin, som har snabbare effekt.
Dosering av morfin: 0,025-0,10 mg/kg. Börja försiktigt. Morfin kan ges im, sc, och iv. Spädes: 1 ml Morfin 10 mg/ml späds med 9 ml Natriumklorid 9 mg/ml till 1 mg/ml. Ge första dosen sakta, observera andning och ev illamående. Upprepa efter 15 min vb.

Morfin (morfin) spädd till 1 mg/ml, dosering 0,05 mg/kg iv

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,15 mg 0,25 mg 0,4 mg 0,5 mg 0,6 mg 0,7 mg 0,8 mg 1,0 mg 1,25 mg 1,5 mg 2,0 mg 2,5 mg 3,0 mg
ml 0,15 ml 0,25 ml 0,4 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,7 ml 0,8/ ml 1,0 ml 1,25 ml 1,5 ml 2,0 ml 2,5 ml 3,0 ml

Upp!

Upp!

Naloxon, Nexodal (naloxon) 0,4 mg/ml

Antidot vid opiatöverdosering, eller vid opioidintoxikation (tramadol, morfin, fentanyl, heroin)
Ges inte till nyfött barn om orsaken är asfyxi!

Till medvetandesänkt patient med andningspåverkan:
Ge första dos enligt tabellen nedan: 0,01 mg/kg kroppsvikt upp till max 0,4 mg (fullvuxna barn). Avvakta något därefter tills att barnet börjar andas normalt, väck inte nödvändigtvis. Risk för abrupt vakenhet och abstinens hos missbrukare, kan förekomma hos enstaka från 10-årsåldern! Upprepa dosen (0,01 mg/kg kroppsvikt) var annan till var 3:e minut, några gånger. Endast undantagsvis behövs totalt mer än 0,03 mg/kg naloxon (jämför initial vuxendos som är cirka 0,005 mg/kg, till max 0,05 mg/kg).
Ges långsamt, i första hand intravenöst, men kan även ges sc, im, io, och intranasalt (se nedan) Intranasal antidot: Lämpligt till halvstökig patient, eller som andas dåligt, eller till svårstucken patient. Börja med de 0,01 mg/kg kroppsvikt i näsoliv (se bild under midazolam ovan). Därefter dubbel dos (0,02 mg/kg) som fördelas på respektive näsborre. Kan upprepas tills att patienten andas stabilt (max 0,1 mg/kg). Väck inte barnet om möjligt, kan få vakna långsamt.

Naloxon, Nexodal (naloxon) 0,4 mg/ml i dos 0,01 mg/kg

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,03 mg 0,05 mg 0,08 mg 0,10 mg 0,12 mg 0,14 mg 0,16 mg 0,20 mg 0,25 mg 0,30 mg 0,40 mg 0,40 mg 0,40 mg
ml 0,08 ml 0,13 ml 0,20 ml 0,25 ml 0,30 ml 0,35 ml 0,40 ml 0,50 ml 0,60 ml 0,75 ml 1,0 ml 1,0 ml 1,0 ml

Upp!

Upp!

Inj Stesolid novum (diazepam) 5 mg/ml

Vid krampanfall, som lugnande, och som muskelavslappande. Undvik onödigt höga doser om möjligt, eftersom opioider och bensodiazepiner potentierar varandra! För procedursedation välj hellre midazolam!
Det är vanligt att börja med en rektal dos av diazepam vid krampfall hos barn, dosering nedan. (Dock är det bättre att ge midazolam i samma mg-dos, fast buccalt (mellan tänder och kind). Verkar snabbare och ger färre recidiv). Nasal tillförsel är också en enkel möjlighet.
Dosering:
Akuta kramper: 0,05-0,1-0,2-(0,4) mg/kg kroppsvikt iv (individuell dosering). Barn kan ofta behöva en något högre dos i mg/kg kroppsvikt än vuxna. Vid dåligt svar kan det vara bättre att bryta anfallet genom generell anestesi (kontakta narksojouren), eller gå över på Pro-Epanutin (>5 år).
Sederande: 0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt, ges iv.
Intranasal behandling: Snabbare effekt än iv har rapporterats! Biotillgängligheten är cirka 60-70% för emulsionen (Stesolid Novum). Fördela 0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt av Stesolid Novum i näsborrarna, (ges med näsoliv, t ex MAD Nasal, som sprayar ut läkemedlet)
Rektal lösning: Rektallösning diazepam 5 mg eller 10 mg: (Stesolid rektallösning, Diazepin Desitin): Barn under 12 kg: 5 mg rektalt. Barn över 12 kg: 10 mg rektalt.
Spädning: Vid behov kan man späda i glukos 5-10% eller i intralipid.

Stesolid novum (diazepam) 5 mg/ml, iv, i dos 0,1 mg/kg kroppsvikt

Vikt 3 kg 5 kg 8 kg 10 kg 12 kg 14 kg 16 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg 50 kg 60 kg
Ålder Nyfödd 1-3 mån 6 mån 10-12 mån 2 år 3 år 4 år 5 år 7-8 år 8-10 år 11-12 år 13-15 år 14-18 år
mg 0,3 mg 0,5 mg 0,8 mg 1,0 mg 1,2 mg 1,4 mg 1,6 mg 2,0 mg 2,5 mg 3,0 mg 4,0 mg 5,0 mg 6,0 mg
ml 0,06 ml 0,1 ml 0,16 ml 0,2 ml 0,24 ml 0,28 ml 0,32 ml 0,4 ml 0,5 ml 0,6 ml 0,8 ml 1,0 ml 1,2 ml

Upp!


OBS! Resterande läkemedel läggs nu till efterhand!