Akuta gallvägssjukdomar

Översikt om akuta gallvägssjukdomar
  • Gallvägssjukdomar är vanliga och ökar med stigande ålder
  • Gallvägssjukdom är den vanligaste orsaken till akut buk hos äldre (65+)
  • Gallvägssjukdom är ovanligt hos barn, särskilt under 10-12 års ålder
  • Drygt 10% av den vuxna befolkningen har gallsten, känd eller asymtomatisk
  • Gallsten: Stensmärta är det vanligaste symtomet på gallvägssjukdom. Vid ett gallstensanfall har patienten svårt att sitta eller ligga, går runt istället och vill ha behandling genast
  • Akut kolecystit är den vanligaste följden av gallsten, ger akut insjuknande med måttligare smärta under hö arcus, efterhand oftast feber. (Förhöjt CRP, LPK, lätt påverkat/förhöjt S-Bil, ALP, obetydligt/normalt ALAT)
  • Akut kolecystit kan undantagsvis förekomma utan LPK-stegring och utan feber, men med lokal ömhet och status vid palpation
  • Akut kolangit: En påverkad patient med feber, påverkade vitalparametrar och status under hö arcus, samt oftast med känd gallvägsproblematik sedan tidigare, har en akut kolangit och bör handläggas genast som sepsis (många labprover påverkade och högt CRP). Ofta föreligger inklämd koledochussten eller försämrade avflödesbetingelser.
  • Ikterus med smärta under hö arcus talar främst för sten i gallvägarna (stegrat S-Bil, S-ALP, S-GT)
  • Ikterus utan smärta kan vara ett malignitetssymtom (lever, gallvägar, pankreas), men också vara orsakad av sten
  • Akut insjuknande med feber, ibland föregånget av sjukdomskänsla och dålig aptit, med muskelvärk och svullen, ofta ömmande lever, talar för virushepatit. Då är transaminaserna höga.
  • Långsamt insjuknande vid alkoholmissbruk, med förstorad lever och subikterus talar för alkoholhepatit eller begynnande leversvikt
  • Knölig leverkant, subikterus, och intermittenta besvär av smärta talar för levermetastasering, ofta finns en tidigare känd malignitet
  • Generell perforation vid kolecystit är ovanligt , <1%, men ger i sådana fall efterhand en peritonit.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera alltid anamnes och vitalparametrar ABCDE, inkl temperatur
  • Tag blodprover (rutinmässiga allmänna prover, inkl CRP, leverstatus och pankreasamylas!)
  • Sätt nål. Överväg dropp, 1 l Ringer-Acetat iv, pat ska vara fastande
  • Ingen blododling vid "vanlig" kolecystit
  • Vid misstänkt sepsis (kolangit eller peritonit), feber och möjlig allmänpåverkan, tag även blododling x2, urin- och NPH-odling, utöver rutinproverna ovan
  • Förbered för inläggning
  • Kontroller x 4
  • EKG på patienter med kardiell historik

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Beställ tidigt akut ulj lever, gallvägar, pankreas (ulj LGP, frågeställning sten, gallstas, malignitet).
  • Röntga inte i onödan med CT på akuten, särskilt inte yngre patienter under 40 års ålder. Behov av ev CT kan oftast beslutas i ett senare skede.
  • Lägg in vid akut kirurgisk gallvägssjukdom, frånsett vid gallstensanfall (kan i regel gå hem)
  • Håll patienten fastande (avlastning/op)
  • Avföring och miktion senast? Normalt? Blod?
  • Ev läkemedelsallergier?
  • Ev medicinering, insulinbehandlad diabetes, annat viktigt?
  • Inf Ringer-Acetat och/eller Glukos till patienter som tv handläggs fastande, eller som behöver cirkulatoriskt understöd (Ringer-Acetat)
  • Ligg lågt med antibiotika vid mildare tillstånd (opåverkad utöver obehaget, CRP<100, oklar diagnos, etc)
  • Obs: Tidig antibiotikabehandling och uppvätskning vid peritonit eller kolangit!!
  • Förslag för gallvägar: Piperacillin-Tazobactam, "Pip-Taz" (pc!)
Diagnoser (lever- och gallvägar) Diffdiagnoser
  • Njursten (ibland symtom mellan flank och gallvägar)
  • Retrocekal appendicit (oftast även ont nedåt MB)
  • HELLP-syndrom (gravid, 3:e trimestern)
  • Herpes zoster (ensidigt från rygg-buk)
  • AKS (kontrollera EKG hos äldre)
  • Underlobspneumoni, hö
  • Fitz-Hugh-Curtis syndrom (kvinna; Chlamydia och/eller gc)
  • IBS (colon irritabile)
  • Obstipation
  • Coloncancer (lokaliserad tumor nedom hö arcus)

Feber och hypertermi, översikt

ICD 10:
R509 Feber, ospecificerad

Detta avsnitt är en översikt om feber, även om orsaker till hypertermi. Se respektive sjukdomar separat!
Diffdiagnoser till feber och hypertermi finns längre ned i texten.
  • Feber som sådan är inte särskilt farlig, men den är en signal om en avvikelse från normaltillståndet.
  • Feber kan prioriteras (exempelvis enligt RETTS), men det är då viktigt att utgå från anamnes och vitalparametrar!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status, alltid vid misstänkt infektion!
  • Sätt nål om patienten är påverkad
  • Hämta in läkare om patienten bedöms ha sepsis!
  • Odla (blod, urin, NPH, svalg, sår) vad som är tillämpligt
  • Tag labprover (större labstatus om oklar källa; mindre eller inga prover alls om så är rimligt). Hb och CRP fungerar bra om endast kapillära prover tas. Tag hematologi, CRP, LPK, glukos, leverstatus och elektrolytstatus vid venös provtagning, överväg då också blododlingar.
  • EKG på sköra patienter (äldre, sjuka)
  • Sätt dropp, Ringer-Acetat, om cirkulationen är påverkad eller om patienten är dehydrerad.
  • Förbered för inläggning om patienten är dålig, ordna plats.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Utgå i första hand från att febern beror på en infektion!
  • Föreligger SIRS? Det vill säga, har patienten en uppseglande sepsis? (Se sep avsnitt)
  • Ge vätska, Ringer-Acetat 1-2 liter i snabb takt, vid påverkad cirkulation
  • Tag beslut: Inläggning eller ej?
  • Som stöd till detta kontrollera ABCDE-status, labproverna och ev röntgen, samt helhetsintrycket av patienten
  • Vid behov av inläggning: Tag odlingar (blododling, urinodling, NPH, svalg, ev sår). Sätt in antibiotika om nödvändigt, välj det utifrån trolig lokal, och typ av infektion
  • Vid möjlig behandling hemma (ej inläggning): Välj antibiotika efter infektionstyp. Planera för ev nödvändig uppföljning. Om pat måste bedömas inom 2 dagar (t ex fult sår) tag tillbaka till akutmottagningen morgontid, annars planera för ev återbesök till primärvården.
  • I andra hand (hemifrån kommande patient) misstänk att någon medicin inducerat febern, sk drug fever. Sätt ut motsvarande läkemedel om ingen allvarlig infektion misstänks. Planera för en uppföljning inom några dagar. Exempel: Furadantin under längre kur, ASA, allopurinol
  • I tredje hand Tänk på ytterligare orsaker till feber, särskilt inflammation, malignitet och bindvävssjukdomar. (Se Diffdiagnoser nedan)
  • Har patienten någon sjukdom eller medicinering som är immunosuppressiv? (Ex leversvikt, njursvikt, HIV, kortikosteroider, azatioprin). Tänk till, patienten kan i så fall bli avsevärt sjukare än normalt. Överväg inläggning, tala med infektionsjouren!
  • Opåverkad patient med bara någon eller några dagars feber, och med uppenbar orsak, kan i regel gå hem, med eller utan behandling (t ex ÖLI, viros, tonsillit etc).
  • Ju längre tid med feber, desto mera skumt! En influensa, CMV-infektion eller en mononukleos kan visserligen pågå i 2 veckor, men annars är det i regel inte acceptabelt att ha feber mer än 7-10 dagar (för att ge någon vägledning). Beställ en lungröntgen. Börja leta efter lokalisation (UVI, pneumoni, sår etc) och odla, misstänk läkemedel, lungemboli, malaria (Afrikaresa?), lågvirulent septikemi, endokardit, (hematologisk) malignitet, HIV, kollagenos, inflammatorisk tarmsjukdom.

  • Oklar feber, FUO
  • När en feber har pågått mer än 3 veckor av oklara skäl, och med temperaturer >38,3 vid upprepade mätningar kallas tillståndet FUO, Fever of Unknown Origin, eller febris causae incertae. Då gäller det att ta en bra anamnes och att försöka tolka lab- och rtg-resultat därefter.
  • Kontrollera att blodproverna enligt ovan (åtgärder) har tagits. Lägg till SR, HIV-test, LD, D-dimer, CMV- och EBV-serologi, kollagenosprover (rheumafaktor, ANA m fl), elfores på blod (S-Proteinprofil) och urin (Bence-Jones-proteiner?), samt urinsticka. Detta får i regel ske via en avdelning eller mottagning, det finns inte tid för det på akutmottagningen.
  • Kontrollera att odlingar är tagna
  • Om rtg pulm har varit negativ komplettera med CT thorax och CT buk
  • Mantouxtest (eller annan TB-diagnostik)

Diffdiagnoser

Infektioner: (Bakterier, virus, parasiter mm)

Vanliga infektioner (främst bakteriella)
Vanliga viroser
  • Influensa
  • ÖLI, rhinovirus, parainfluensa, adenoviros, etc
  • Gastroenterit
  • CMV, EBV-infektioner, herpesviroser
  • Etc

  • Mindra vanliga infektioner på akuten
    • Endokardit (endocarditis lenta)
    • TB (tuberkulos)
    • Hepatit A-E
    • Sjukhus- eller ventilator-förvärvad pneumoni (nyligen sjukhusvårdad)
    • Infektion från iv-kateter (efter några dagar)
    • Importerad tropisk sjukdom (tänk alltid på möjlig malaria, denguefeber, hepatit, leichmaniasis, Zika, HIV, tyfoid, osv)
    • Abscess (någonstans, även inne i kroppen, app-abscess)
    • Mononukleos, CMV-infektion
    • Exantemsjukdomar (rubella, mässling, läkemedel etc)
    • STD (HIV/AIDS, chlamydia, gonorré, syfilis)
    • Tularemi (ofta vissa år)
    • Osteomyelit, septisk artrit
    • Udda bakterieinfektioner (t ex brucellos, ornitos)
    • Nosokomiala patogener (efter sjukhusvistelse), candida albicans, gramnegativa bakterier, clostridium difficile
    • Udda viroser (fågelinfluensa, enteroviroser (t ex coxsackie, polio), coronaviroser (t ex SARS, MERS-CoV), parvovirus (t ex femte sjukan), hantaviros, ebola och andra hemorragiska febrar, m fl viroser (ingen början, inget slut)
    • Parasitos (Hit hör t ex malaria, babesios, trypanosomiasis, toxoplasmos, amöba, leishmania, trichomonas, även masksjukdomar räknas ibland hit (schistosomiasis, hakmask, m fl))

    Andra orsaker än infektion till feber

    Drogfeber (läkemedelsreaktioner)
      Gäller i regel nyinsatta läkemedel, debut oftast efter 5 dagar, exempel:
    • Acetylsalicylsyra (Aspirin, Magnecyl, Treo)
    • Nitrofurantoin (Furadantin)
    • Haloperidol (Haldol) och andra neuroleptika
    • Penicilliner
    • Cefalosporiner
    • Sulfa
    • Cytotoxiska läkemedel (ex bleomycin)
    • Hydralazin (Apresolin)
    • Karbamazepin (Tegretol)
    • Allopurinol (Zyloric)
    • Och andra läkemedel
    • Efter utsättning försvinner febern i regel inom 3-4 dygn (ibland några dygn ytterligare).

    Feber vid utsättning av farmaka
    • Opiater
    • Baklofen
    • Alkohol
    • Bensodiazepiner
    • Haloperidol
    • Levodopa, carbidopa

    Hypertermi
    • Malign hypertermi (se särskilt avsnitt)
    • Överhettning (t ex varmt jobb, kock)
    • Salicylatintoxikation
    • Antikolinergika
    • Kokain (effekt på hypothalamus)

    Inflammation
    Malignitet (exempel)
    • Hematologiska maligniteter (leukemi, myelom m fl)
    • Lymfom (Hodgkin-lymfom och non-Hodgkin-lymfom)
    • Bröstcancer
    • Njurcancer
    • Lungcancer
    • Ovarialcancer

    Bindvävssjukdomar (kollagenoser)
    • Reumatoid artrit (RA)
    • Systemisk lupus erythematosus (SLE)
    • Mixed connective tissue disease (MCTD)
    • Sklerodermi (Scl)
    • Vaskuliter
    • Polyarteritis nodosa
    • Wegeners granulomatos

    Övriga
    • FMF, Familjär Mediterran Feber (inte alldeles ovanligt längre, patienten vet ofta om sin diagnos/hereditet, med feber i perioder)
    • Delirium tremens
    • Pågående interferonbehandling
    • Blodtransfusion
    • Faktitiell feber (febris factitia; pat spelar sjuk; ovanligt)

    Kliniska råd och kommentarer

      Har man som patient hamnat i en komplicerad febersjukdom, ofta kantad av flera läkarbesök, odlingar, antibiotika och antibiotikabyten, då får jourläkaren problem. Åtminstone när diagnosen inte är uppenbar. Tag då inte alla prover som finns att ta, särskilt inte akut, kolleger och personal får spel!!
      Ett sådant fall får man ofta lägga in och utreda systematiskt. Alternativt - om patienten inte är särskilt dålig - gör man vissa insatser via akuten, t ex blododlingar och sanering av onödiga läkemedel, men man ordnar ett återbesök inom en vecka (allmänläkare, infektionsmottagning, med mott, etc).

    Se även



Behandling av DVT och PE vid cancer/malignitet

Se även

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Aktuell kommentar (oktober 2017) om behandling av tromboembolism (VTE) hos patienter med malign sjukdom:

    Huvudbudskap: Behandla patienten i 6 månader (eller tills vidare) med lågmolekylärt heparin vid samtidig malignitet. (För- och nackdelar av NOACs är ännu inte tillräckligt kartlagda).

  • Det är sedan länge känt att vitamin-K antagonister (warfarin) inte är tillräckligt effektiva vid kombinationen av VTE och malignitet. Mekanismerna är inte fullständigt klara. Därför används lågmolekylärt heparin (LMWH) hela behandlingstiden istället. Behandlingen fungerar väl, men kräver dagliga injektioner vilket skapar kostnader och vissa besvär för patienten.
  • Aktuella LWMH-preparat: Dalteparin (Fragmin), enoxaparin (Klexane) och tinzaparin (Innohep).
  • Värdet av nya orala antikoagulantia (NOACs) vid malignitet undersöks i ett antal aktuella, men inte avslutade studier.
  • De resultat som hittills föreligger utgör i regel material från redan gjorda studier, där cancersjuka patienter utgör en delmängd.
  • NOACs ger bättre resultat än warfarin, och medför dessutom något lägre blödningsrisk.
  • Det är ännu inte övertygande visat att NOACs skulle vara bättre än LMWH vid kombinerad VTE och malignitet.
    Därför rekommenderas fortfarande LMHW vid lungemboli eller DVT, och rekommenderad behandlingstid är 6 månader, eller tills vidare vid upprepade VTE-tillstånd.


Lungemboli, LE

ICD 10: I269 Lungemboli, utan uppgift om akut cor pulmonale

  • Kort sammanfattning här:
  • Lungemboli, LE (PE), ger snabb andning (takypné, 92%), andnöd (dyspné, 85%) och ibland bröstsmärta (88 procent (varav 3/4 av pleuritkaraktär)) som viktigaste symtom. Se i övrigt Klinisk beskrivning nedan.
  • Farligt tillstånd, kan vara livshotande
  • Dynamiskt tillstånd - föränderligt från stund till stund
  • Ibland uppenbara, ibland mycket svårtolkade symtom
  • Ofta samtidig DVT. Cirka 50-70% med symtomatisk LE har en DVT i nedre extremiteterna vid utvärdering
  • Takykardi, ofta men inte alltid sänkt SaO2, EKG-förändringar, svimning, hemoptys, utspänd v jugularis (halsvenstas), högerkammarbelastning kan förekomma.
  • Ibland har patienten hosta, upphostningar kan vara blodtingerade. Insjuknandet kan likna en infektion med måttlig feber med hosta, inte så vanligt, men det förekommer.
  • LE är vanligt förekommande på sjukhusens akutmottagningar, cirka 1-2 fall per dygn vid en medelstor akutmottagning

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Vid misstanke om LE (PE) ge Orange-RÖD prioritet!
  • Om patienten uppger aktuell andnöd - ge förtur!
  • ABCDE-kontroll är viktigt! Reagera särskilt på takypné och takykardi. Även lågt bltr kan förekomma!
  • Observera att normal andning innebär högst 16-18 andetag per minut,
    MEN, för "grön" prioritering (prio 3) brukar andningsfrekvensen sättas till 25/min för att inte alla nervösa patienter ska prioriteras som gula. En patient med andningsfrekvens 18-25/min kan alltså mycket väl ha en faktisk lungemboli och ändå klassas som "grön" (utifrån vitalparametrar).
  • Blodprover: Hematologi, inflammation, kreatinin & elektrolyter, kalcium, koagulationsstatus (PK, APTT, trombocyter). Låt bli att ta D-dimer primärt! (Onödig extrakostnad och kan bara utesluta i vissa fall)
  • Venös infart
  • Blodgas (kan visa hypoxemi, men 25% är normala eftersom andra delar av lungorna kompenserar)
  • Vid misstanke om akut LE ska pat om möjligt först undersökas med akut ulj (hö-belastning), annars direkt till CT thorax med kontrast (om tillståndet så medger).
  • EKG (hö-belastning vid akut LE, även arytmier, hö-grenblock, low voltage mm)
  • Vid icke längre misstänkt LE/DVT kan man avsluta en i övrigt negativ utredning med en D-dimer i utvalda fall (t ex ung tjej på p-piller med andnöd och obetydliga symtom)
  • Sadelemboli
    Sadelemboli vid lungembolism.
    Case courtesy of Dr Jeremy Jones rID: 6120 radiopaedia.org

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Vid misstänkt LE (PE) behandla direkt och utred först därefter. (Vänta alltså inte på ev blodprover eller på röntgen vid köbildning. Patienten kan avlida under dröjsmålet!)
    • Om LE uppfattas mindre sannolik komplettera med D-dimer och räkna score (se anamnes och status).
    • Om ingen misstanke om PE föreligger: Skicka hem patienten, eller leta efter annan diagnos (se diff diagnoser).

    • Rekommenderad behandling
    • I urakuta fall (påverkad patient) ge inj dalteparin (Fragmin) 25 000 IE/ml, dos 0,6 ml (15.000 E) sc (räknat på 69-82 kg). Tänk på ev kontraindikationer.

      Lågmolekylärt heparin är därtill förstahands-preparat vid cancer-relaterad tromboembolism, se här.
      Alternativ till dalteparin (Fragmin) är enoxaparin (Klexane) 1,5 mg/kg x1, eller tinzaparin (Innohep) 175 E/kg x 1.
      Anledning till denna behandling: Den är parenteral och det bör fortfarande vara säkrast, även om NOACs ökar allt mer.
    • Vid svår lungemboli med högerkammarbelastning finns indikation för trombolys upp till 1-2 veckor efter symtomdebut.
    • Ulj (eko) på akuten eller rtg är bra och visar relativt enkelt en akut högerkammarbelastning, vilket dels stöder diagnos akut LE och dels stöder indikationen för trombolys (se nederst).
    • I alla andra akuta fall: Ge genast 1 tabl Xarelto 15 mg (avstå i så fall från LMWH). Tänk på ev kontraindikationer.
    • Behandling med NOAC är nu förstahands-behandling:
      I första hand rekommenderas tabl rivaroxaban (Xarelto) som monoterapi, Har man börjat med LMWH, lågdos heparin, fortsätter man sedan med NOAC, 6 månader.
      Ge tabl rivaroxaban (Xarelto) 15 mg, 1x2 i 3 veckor, därefter tabl Xarelto 20 mg, 1x1. Rivaroxaban absorberas snabbt med maximal koncentration efter 2-4 timmar. Gärna med lite mat (smörgås) för bästa absorption.
    • Beställ en CT thorax med kontrast när inledande behandling givits. Lämna inte en allmänpåverkad patient på röntgen, ssk eller läk bör medfölja patienten om det bara är möjligt.
    • Lungscintigrafi är ett diagnostiskt alternativ (ventilation/perfusion), men som regel begränsat till dagtid. En normal perfusionsscint utesluter i praktiken en kliniskt signifikant lungemboli (neg prediktivt värde 91%). I en större studie hade undersökningen något lägre träffsäkerhet är CT, men även CT thorax har sina begränsningar.
    • Pulmonalisangiografi är referensmetoden för LE-diagnostik, men används begränsat inom rutindiagnostiken.
    • Som andrahandsmedel inom NOAK-gruppen föreslås tabl dabigatran (Pradaxa) 150 mg x 2. Dabigatran tar dock några dagar för full effekt, varför man i så fall behöver ge LMWH under de 5 första dagarna.

    • Behandlingstid
    • 6 mån för förstagångs-LE.
    • Vid recidiv av LE livslång behandling (1-2 LE tidigare).

    • Vid låg misstanke om LE
    • Om Wells score ovan visar låg misstanke och pat har normal D-dimer, kan lungemboli uteslutas utan att annan diagnostik behöver utnyttjas (Ref: Wells PS et al, Ann Intern Med. 2001;135:98-107)

    • Vid möjlig indikation trombolys
    • Det saknas direkta bevis för att trombolys minskar mortaliteten. Däremot är blödningskomplikationer väl belagda. Därför måste patientens tillstånd noga värderas före ev trombolys.
    • Diskutera med bakjour, kardiolog, angiokonsult, eller lämplig kollega
    • Patienten ska ligga på en vårdintensiv avdelning (HIA, IVA, AVA etc)
    • Om lämpligt eller möjligt verifiera LE med CT thorax innan trombolys initieras (klinisk bedömning), annars efter trombolys
    • Kontraindikationer är de vanliga med blödningsbenägenhet, inre blödningsrisker (t ex färsk operation), behandling med perorala antikoagulantia, mycket högt blodtryck, svåra sjukdomar och allergi mot läkemedlen, se FASS.
    • Behandla enligt FASS med alteplas (Actilyse) eller reteplas (Rapilysin), ofta finns lokala rutiner för detta
    • Efter behandling finns ökad blödningsrisk främst första dygnet (extra observans vid neurologi, tilltagande anemisering, huvudvärk etc)

    Klinisk beskrivning

    • Lungemboli och DVT ska ses som varianter av samma venösa tromboemboliska grundsjukdom.
    • Ofta finns en riskfaktor för LE, t ex immobilisering (se listan nedan).
    • Patienten insjuknar akut då embolierna (ofta flera) skapar ett flödesmotstånd med tryckökning i lungartärerna. När omkring hälften av kärlträdet blockeras får högerhjärtat problem, det blir ett massivt motstånd och hö förmak vidgas.
    • Beroende på svårighetsgrad indelas akut lungemboli ofta i svår, medelsvår eller lindrig LE.
    • Vanligaste symtom vid LE är akut dyspné (andnöd) och takypné (snabb andning).
    • Andra vanliga symtom är andningskorrelerad bröstsmärta (liknar pleurit), hemoptys, hosta, svimningskänsla eller svimning, och uppenbar trombos t ex i ena benet
    • Klinisk undersökning visar opåverkad eller påverkad patient, som ibland är lite cyanotisk, med sänkt pO2 (kompenseras helt hos 1 av 5), hjärtat går i viss takykardi (>100), ibland med markant andraton, galopprytm. Över lungorna hörs i regel inget, men ibland gnidningsljud och/eller krepitationer.
    • LE kan ibland likna en infektion (lurigt!) med lite hosta, viss feber, CRP-stegring och även smärre parenkymförändringar på rtg pulm. Men febern är inte hög. Och andnöden dominerar över hostan.
    • Vid massiv lungemboli kan patienten vara i uselt skick med hypotension, bradykardi (men inledningsvis takykardi), och svårpalperad puls. Ev hjärtstopp.
    • EKG visar ofta sinustakykardi! Hjärtfrekvensen liksom EKG:t kan vara normalt i lättare fall. Det kan också visa tecken på akut högerbelastning eller högersvikt (minnesregel dominant S1Q3T3, dvs S-vågen är stor i I, Q är stor i III och T-vågen inverterad i III - stämmer inte alltid!). Inverterade T-vågor kan förekomma anteriort (V2-V4). Vid massiv LE övergång till bradykardi och arytmier. Pga högersvikten ibland markerade p-vågor, högergrenblock, ibland low voltage pga koagler och effusion.
    • Rtg pulm blir ofta blank, men kan visa lätta avvikelser, ibland pleuravätska (ofta ensidigt)
    • Blodgaserna är i regel påverkade, antingen med sänkt paO2 eller sänkt paCO2. Hos cirka 20% blir dock blodgasen normal (friska delar av lungorna kompenserar)
    • Wells score (nedan) kan användas som stöd i den kliniska diagnostiken
    • Vid misstänkt LE utred med akut CT thorax med kontrast, alternativt akut lungscintigrafi. Pulmonalisangiografi anses vara bästa metoden, men är ovanlig på de flesta sjukhus.
    • Behandla först vid misstänkt LE, röntga sedan!
    S1Q3T3-mönster
    S1Q3T3-mönster vid lungemboli
    Riskfaktorer och predisponerande faktorer
    • Hereditet (koagulopati)
    • Tidigare DVT
    • Malignitet (aktiv cancer)
    • Immobilisering (t ex äldre patient som inte rör sig, någon som legat sjuk ett tag, som opererats nyligen, längre buss- eller flygresa, patient med pares)
    • Graviditet
    • P-piller
    • Gipsbehandling
    • Större kirurgi (buk, bäcken, ortopedi m fl)
    • Större trauma sista 3 mån
    • Kroniska sjukdomar (infektion, hjärt-lungsjukdom, nefros, inflammation)
    • Fetma
    • Polycytemi
    • Trombocytos
    • Brännskada

    Tabell. Wells score för LE

    Indikator

    Poäng

    Kliniska tecken/symtom på DVT

    3 p

    Hjärtfrekvens > 100/min

    1,5 p

    Immobilisering minst 3 dagar, eller operation sista månaden

    1,5 p

    Tidigare objektivt diagnosticerad LE eller DVT

    1,5 p

    Hemoptys

    1 p

    Malignitet (behandling sista 6 mån, eller palliativ)

    1 p

    Lungemboli bedöms som förstahandsdiagnos

    3 p

    Tolkning, summa poäng
    • Låg sannolikhet, 0-2 p
    • Måttlig sannolikhet, 2-6 p
    • Hög sannolikhet >6 p

    Diffdiagnoser

      Vanliga tillstånd
    • Pneumoni (vanligaste alternativa CT-diagnos vid utredning av misstänkt LE, 6%)
    • Malignitet (rökare, div metastaser, etc)
    • Hjärtinfarkt
    • Hjärtsvikt
    • KOL o/e KOL-exacerbation
    • Sepsis
    • Pneumothorax, spontan (vanligen yngre, långsmala män)
    • Pleurit (viros, bindvävssjukdom). Var försiktig med denna diagnos! Lite vätska i pleura ses både vid LE och viruspleurit.
    • Angina pectoris, se AKS
    • Muskuloskelettala besvär från bröstkorgen

    Ovanligare tillstånd
    • Inre blödning (t ex blödande magsår som inte framträder akut)
    • Perikardit, hjärttamponad (infektion, bindvävssjukdom)
    • Hjärttamponad (blödning, ev trauma)
    • Ventilpneumothorax (trauma)
    • Aortadissektion i thorax (Äldre, hypertoni, män)
    • Främmande kropp i esofagus (svalt något som skaver, sväller)
    • Pulmonell hypertension

    Kliniska råd och kommentarer

    • LE är lömskt och kan härma många tillstånd. Kom ihåg att så kallad "lunginflammation" utan feber och hosta oftast är en lungemboli!! Patienten har då fått penicillin men söker i bästa fall på nytt, eftersom symtom finns kvar. CT thorax visar då en lungemboli, eller lungscint om tid har förflutit.
    • Vanlig slätröntgen av lungor (rtg pulm) kan mycket väl ha visat olika former av parenkymförändringar tidigare, eftersom lungemboli efterhand ger parenkymförändringar i 50%. (Därför ska man inte heller fråga efter "pneumoniska infiltrat" utan efter "parenkymförändringar")
    • LE kan således visa röntgenförändringar, ge feber, hosta, bröstsmärtor, och CRP-stegring. Klurig diffdiagnos!
    • Patienter som utvecklar en LE trots peroral antikoagulerande behandling (händer ibland) har ofta en aktiv malignitet, hitta den!

    Se även



    Piperacillin-Tazobactam, “Pip-Taz”

    Bredspektrumantibiotikum + betalaktamashämmare, J01CR05
    (Tidigare även känt som Tazocin, Ivacin m fl namn)

    Aktuellt om brist: Läkemedelsverket har meddelat att det uppstått en restsituation för läkemedel innehållande piperacillin/tazobactam i styrkan 4 g/0,5 g på grund av en explosion i en råvarufabrik som inträffade oktober 2016. Det kan leda till vissa problem under hösten 2017, men både 2 och 4 gram ser ut att vara tillgängliga en period framåt (antecknat 2017-06-27).

    Dosering, se nedan. Pip-Taz innehåller ett semisyntetiskt penicillin (piperacillin), dvs ges EJ till pat med pc-allergi Vuxna och ungdomar
    • Oklar sepsis
    • Septisk chock
    • Kolecystit och andra gallvägsaffektioner
    • Svår pneumoni inklusive sjukhusförvärvad och ventilatorassocierad pneumoni
    • Komplicerade urinvägsinfektioner (inklusive pyelonefrit)
    • Komplicerade intraabdominella infektioner
    • Komplicerade hud- och mjukdelsinfektioner (inklusive fotinfektioner hos diabetiker)
    Barn i åldrarna 2 till 12 år
    • Komplicerade intraabdominella infektioner
    • Sepsis vid neutropeni

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Börja blanda Pip-Taz redan vid "Sepsislarm" (kommer oftast via ambulansen). Pip-Taz löser sig sakta! (Det tar 10 min att blanda)!
    • En ampull 4g/0,5g Pip-Taz blandas med 20 ml NaCl 9 mg/ml.
    • Eventuellt kan man ha en färdig blandning på akutmottagningen, inför arbetspasset. Den håller minst 12 timmar i kylskåp (4-6 tim i rumstemperatur)
    • Förbered för 2 blododlingar och akuta ankomstprover (sepsisprover)
    • Kalla berörda parter! (T ex akutläkare, med jour, barnjour, eller inf jour)
    • ABCDE-kontroll
    • Sätt iv nål och 1 liter Ringer-Acetat
    • Ordna vårdavdelning!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Ordinera åtgärder och läkemedel inför patientens ankomst (vid sepsislarm)
    • Normal vuxendos är 4 g piperacillin/0,5 g tazobaktam givet iv var 8:e timme, skrivs ofta lite sammanfattande som "4 g x 3 iv", ges iv på 20-30 min.
    • BARNDOS: 80-100 mg piperazillin/kg kroppsvikt x 3-4 iv, (men max 4 g/0,5 g per dos under 30 minuter). Ex. till 20 kg vikt (5 år) blir det Pip-Taz "1,6 g x 3" iv. (Det finns en förpackning med Pulver till infusionsvätska, lösning 2 g/0,25 g, som passar för de mindre barnen).
    • Vid sepsis komplettera med en engångsdos av en aminoglykosid, t ex Nebcina 40 mg/ml (tobramycin) 4-7 mg/kg kroppsvikt intravenöst (även 4-7 mg/kg kroppsvikt till barn). Räkna så att det passar med ampullen, t ex vikt 65 kg x 4 mg/kg = 260 mg, ges som 7 ml inj vätska (7x40 = 280 mg). Ges iv på 30-60 min.
    • Notera att Nebcina även finns i andra koncentrationer (10 mg/ml och 80 mg/ml), men många akutmottagningar har 40 mg/ml-ampuller.

    Varför?

    • Pip-Taz har ett brett spektrum både mot grampositiva och gramnegativa bakterier, oftast även mot enterokocker (som kan vara närvarande vid exempelvis kolecystit).
    • Piperacillin, ett semisyntetiskt bredspektrums-penicillin, har baktericid effekt. Tazobaktam, hämmar många olika beta-laktamaser. Tazobaktam utökar piperacillinets antibakteriella spektrum, så att blandningen verkar även mot piperacillin-resistenta bakterier.
    • Med tillägg av en aminoglykosid (tobramycin, gentamicin, amikacin), inledningsvis givet som engångsdos, får man en effektiv behandling vid avancerade infektioner.

    Se även

    Sepsis och septikemi Chock, allmänt, och begreppet "SIRS"

    Akut buk, vuxna

    ICD 10: R104X Akuta buksmärtor

    Översikt om akut buk hos vuxna.

    För respektive tillstånd klicka på länkarna (i den mån de är klara)!
    • Ont i magen är ett ganska vanligt symtom hos vuxna (se även Akut buk, barn).
    • Det är angeläget att få en god anamnes kring upplevda besvär och med tidsuppgifter om förloppet!
    • Smärta, upplevd ömhet, kräkningar och ev feber är vanliga och viktiga symtom vid akuta buksjukdomar
    • Vid snabbt debuterande besvär från buken, lokaliserade eller generella buksmärtor, med eller utan feber, bör patienten undersökas omgående.
    • Äldre patienter, 65+, med buksmärtor bör utredas eller följas noga, eftersom den möjliga differentialdiagnostiken är mer omfattande.
    • Notera hur patienten beter sig och hur pass rörlig vederbörande är (peritoneal retning eller ej)
    • Utöver distala besvär (app, divertikulit, etc) har vuxna ofta även besvär av epigastralgier. Det är påtagligt många av de yngre besökarna (<25 år) på kir akut som söker akut med benigna epigastralgier av dyspeptisk eller ospecifik karaktär.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Initialt: Kontrollera alltid anamnes och vitalparametrar, ABCDE
    • Håll patienten fastande tills färdigt beslut om vård föreligger
    • Tag blodprover (rutinmässiga allmänna prover, inkl CRP, leverstatus och pankreasamylas), i förekommande fall även blodgruppering, bastest, blododling, urin- och NPH-odling, ev även direktbeställning av blod (trauma, hematemes etc).

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Vid allmänpåverkan sätt iv nål direkt och få blodproverna tagna!
    • Vid misstänkt aortablödning (rAAA) avvakta helst utan dropp så länge trycket håller >80-90 mmHg. Med dropp ökar vätskevolymen och blödningens hastighet (få hellre patienten direkt till rtg/OP).
    • Vid ileus, pankreatit eller andra inflammatoriska reaktioner i buken: Sätt iv dropp, 1-2 liter Ringer-Acetat, låt det gå in snabbt.
    • Vid blödning som kräver omgående transfusion: Beställ blod direkt (se Hypovolemisk chock, respektive Massiv blödning)
    • Ge smärtstillande medel! Det är väl belagt att vare sig diagnostik eller behandling försämras av tidig smärtlindring. Börja förslagsvis 5 mg Morfin iv eller motsvarande, öka vid behov.
    • Den fortsatta undersökningen inriktas mot misstänkt tillstånd (vg se respektive diff diagnos nedan). Tag reda på om patienten är mjuk i buken eller ej (kanske viktigast av allt)!!
    • Tidigt beslut om remiss (från VC), inläggning eller ej (kir akut)! Håll patienten fastande tills beslut är klara!
    • Många tillstånd av akuta buksmärtor hos vuxna är självbegränsande, särskilt ospecifika besvär i epigastriet hos yngre vuxna.
    • För viktiga diffdiagnoser (se nedan)
    • Värdera pats ABCDE-status och allmäntillstånd. Prioriteras upp?
    • När åt och drack patienten senast? (inför ev narkos)
    • Avföring och miktion senast? Normalt? Synligt blod?
    • Ev läkemedelsallergier?
    • Ev medicinering, insulinbehandlad diabetes, annat viktigt?
    • Vid riktade frågeställningar beställ tidigt röntgen eller ulj (t ex CT buk, ulj gallvägar etc). Röntga inte i onödan, särskilt inte yngre patienter (= under 40 års ålder).
    • Kom ihåg att smärtor i buken OCH utstrålning bak mot ryggen kan vara aortaaneurysm (AAA) hos pat ≥55-60 år, även om det liknar "njursten" eller "ryggskott". Ulj-screening går fort vb!
    • Vid oklar peritonit följ lokal antibiotikarutin. Se till att odlingar är tagna. Utred orsaken till pats peritonit. Tidig op-anmälan! Inläggning!

    Status

    • Man behöver endast palpera buken ganska mjukt i nästan alla fall. Vid en peritonitretning kommer svaret tydligt ändå. Hård palpation på djupet gör ont på de flesta ("..., men palpöm vid djup palpation.") och tillför sällan något (undantag exempelvis aortaaneurysm eller upptäckt tumor).
    • Notera om buken är mjuk (kanske viktigaste akutfyndet!)
    • Notera ev ömhet, släppömhet, defence, peritonit, utspändhet (uppblåst), misstänkt ascites, blödning, ikterus etc.
    • Kontrollera alltid bråckportarna bilat, varje år missas en del inklämda ljumskbråck. Anteckna "Bråckportar, fria" under bukstatus.
    • Rektalpalpation rekommenderas vid "akut buk", men har i sig inget värde för appendicitdiagnos, däremot vid obstipation, samt för misstänkt GI-blödning, maligniteter, mm.
    • Smärtstilla patienter med akut buk! Det försämrar vare sig bedömningar eller förlopp (har visats upprepade gånger). Några mg morfin lindrar gott.
    • Diskutera inläggning och ev op-anmälan med bakjour och narkosjour

    Diffdiagnoser

    Viktiga och brådskande diagnoser

    Kliniska råd och kommentarer

    Lägg in de patienter som har
    • status i buken (spänd, öm),
    • feber med buksmärta,
    • oklara bukar,
    • misstänkt buk med allmänpåverkan o/e derangerade labprover.
    Verkar allting väl, dvs inga hållpunkter för akut buk, kan man ofta tillåta sig en aktiv exspektans och beroende på tillståndet se patienten på nytt med nya prover (t ex LPK, CRP) om 4 timmar, 12 timmar, eller vid behov (försämring eller svårigheter att försörja sig).

    Se även

    Illamående och kräkningar, diffdiagnoser

    ICD 10: R119 Illamående och kräkningar (nausea et vomitus)

    • Detta avsnitt rör främst differentialdiagnostiken, (se nedan)! Varför kräks patienten, eller mår illa?
    • Illamående är en reaktion, en känsla kring epigastriet och nedre delen av sternum, ibland periumbilikalt. Illamående föregår oftast kräkningar.
    • Kräkningar betraktas vanligen som en reflex utlöst av något stimuli, vilket leder till tömning av de övre gastrointestinala delarna. Har ett toxiskt tarminnehåll kommit tillräckligt långt ned i gastrointestinalkanalen blir resultatet vanligen diarré istället.
    • Långt ifrån alla kräkningar är förenade med samtidig diarré.
    • Allt är inte maginfluensa!! Det finns många ytterligare och allvarliga tillstånd som kan ge kräkningar och diarré. Lägg inte in patienter i isolerade "infektionsrum" utan ständig tillsyn.
      Många anmälningsfall handlar om just detta!! Patienten med sepsis, exempelvis, som påträffas död eller i svår septisk chock på infektionsrummet.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Gör alltid en ABCDE-kontroll omgående!
    • Vid misstänkt infektiös gastroenterit tvätta händerna med tvål och vatten, alltså mekanisk rengöring. Sprit hjälper inget vidare.
    • Försök att betrakta patientens symtom och fynd på ett övergripande sätt. Allt är inte en gastroenterit.
    • Ta blodprover: Stort status (hematologi, CRP, glukos, elektrolyter, lever, pankreas, koagulation) och i förekommande fall TnI, intoxprover, U-HCG, eller blododlingar
    • Sätt iv nål. Koppla NaCl eller Ringer-Acetat på intorkade patienter.
    • Ta alltid EKG på vuxna patienter.
    • Meddela behandlande läkare om patienten läggs på ett isoleringsrum
    • Prioritera efter lämnad beskrivning (giftsvamp etc) och ABCDE-status. Röd (prio 1), orange (prio 2) eller gul prioritering (prio 3). Aldrig grön prioritet (prio 4).

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Behandlingen anpassas efter sannolik genes, efter ABCDE-status, enligt den rapport som personalen kan ge, samt enligt egen anamnes.
    • Diffdiagnoser visas nedan.
    • Åtgärda dehydrering med minst 1 liter Ringer-acetat (eller NaCl) till vuxna. 5% av kroppsvikten till barn.
    • Kontrollera EKG - uteslut synlig hjärtinfarkt!
    • Har patienten feber?
    • Kontrollera provsvaren: Anemi? Tecken på inflammation eller infektion (LPK och CRP-stegring)? Förhöjt troponin? Normalt glukos? Ingen hyponatremi? Normala blodprover?
    • Fundera över inläggning eller ej! Om infektiös gastroenterit övervägs: Diskutera med infektionsjour om lediga platser. Lättare gastroenterit som hämtar sig väl efter 1 liter dropp kan ofta gå hem. Lägg in exempelvis vid misstänkt akut buk hos vuxna eller hos barn, sepsis, neurologisk sjukdom, misstänkt hjärtinfarkt, och liknande somatiska tillstånd!
    • Se även Anamnes och status nedan. Det finns en del länkar under Diffdiagnoser också.

    Anamnes och status

    • Anamnesen är oftast det viktigaste instrumentet:
      Några exempel: "Hela familjen har varit dålig", (gastroenterit eller matförgiftning). "Jag har ätit svamp", (amatoxinförgiftning?). "Jag har varit i Centralafrika" för 1 vecka sedan" (tropisk infektion)? "Jag är uppblåst och har inte haft avföring på 4 dagar, och nu kräks jag", (obstipation eller ileus). "Jag har kräkt varje morgon sista dagarna", (gravid, hjärntumör, alkoholism). Och så vidare.
    • Status kan vara helt normalt, trots allvarlig sjukdom (exempel hjärtinfarkt, hjärntumör). Men patienten kan också vara i prechock (därför viktigt kontrollera och vid behov upprepa ABCDE-status), eller ha neurologiska bortfall, arytmier, vara gravt intorkad, ha bukstatus och ileussymtom. Därför är ett ordentligt status viktigt på patienter med illamående eller kräkningar.
    • Förloppet säger ofta mycket. En accelererande försämring talar för allvarlig sjukdom (diabetes, akut buk, olämplig medicinering, mm). Kanske söker patienten på toppen av sin gastroenterit dag 2-3 (inte ovanligt), eller känner sig lite bättre vid besökstillfället (ett dropp kan nästan återställa allmäntillståndet då).
    • Så är det till slut dags att ställa diagnos. Då är, nästan alltid, någon av de vanligare akutdiagnoserna det mest troliga! Men allt är inte gastroenterit, glöm inte det!

    Diffdiagnoser

    Endast illamående, kräkningar
    Vanliga orsaker
    • Gastrit (epigastralgi)
    • Graviditet, emesis gravidarum (kräkningar, ofta värst morgontid, SM? U-HCG+)
    • Akuta infektioner, inte minst hos barn
    • Förstoppning
    • Ileus (inklusive fekala kräkningar vid distalt hinder; gallkräkning hos nyfödda barn)
    • Gallvägssjukdom (kolecystit, m fl)
    • Pankreatit
    • Appendicit
    • Andra former av akut buk
    • Commotio cerebri
    • "Sociala kräkningar" (hos barn <1 år, välnutrierade med god viktuppgång, efter måltid)
    • Hyponatremi (SIAD?, vattenintox)
    • Hyperkalcemi
    • BPPV, benign paroxysmal positionsvertigo, yrsel med kräkningar
    • Läkemedelsbiverkningar (cytostatika, opioider (morfin, oxycodon, tramadol m fl), antidepressiva, digoxin, kolinesterashämmare, med flera). Se även nedan.
    • Migrän
    • Vasovagala reaktioner (kräkning vid hostattack, hjärtinfarkt, otäck upplevelse, mm)
    • Intoxer (div ämnen i toxisk dos)
    • Psykiatrisk sjukdom (depression främst, vanligen illamående utan kräkningar)
    Andra orsaker
    • Diabetes mellitus (debut, eller dåligt inställd med ketoacidos, epigastralgier, intorkning, acetondoft)
    • Hyperemesis gravidarum
    • Missbruk (främst alkohol, ofta morgonkräkningar)
    • Matförgiftning
    • Intracerebral tryckökning (hjärntumör, akut subduralhematom, etc; ofta morgonkräkning)
    • Vinterkräksjuka (utan diarré ibland, mindre vanligt)
    • Uremi
    • Malignitet
    • Esophagit
    • Vestibularisneuronit
    • Ménières sjukdom (inte vanligt)
    • Labyrintit, akut (ovanligt, rinnande öra)
    • Pylorostenos (nyfödda barn, kaskadkräkningar)
    • Akuta smärttillstånd (ex hjärtinfarkt, pankreatit)
    • Mb Addison
    • Svampförgiftning
    • Ortostatism (oftast äldre)
    • Sepsis
    • Allergisk reaktion (ibland med kräkning)
    Illamående, kräkningar och enstaka diarré
    Vanliga orsaker
    • Viroser (ÖLI, diverse gastroenteriter)
    • Matförgiftning
    • Akut buk (retningstillstånd kan stimulera enstaka tarmtömning)
    • Appendicit, akut (inte ovanligt)
    • Sterkoral diarré (diarré utlöst av obstipation, ibland med samtidig kräkning)
    • Läkemedelsbiverkan (ex antibiotika)
    • Födoämnesintolerans
    • Svampförgiftning
    • Divertikulit
    • Andra orsaker
    • Vinterkräksjuka (sparsamt med diarrér ibland, mindre vanligt)
    • Intoxer (div ämnen i toxisk dos)
    • Sepsis (septisk chock med kräkning och ibland diarré)
    • Anafylaktisk allergi (med kräkning och ibland diarré)
    Illamående, kräkningar OCH diarréer
    Vanliga orsaker
    • Vinterkräksjuka (och andra akuta gastroenteriter)
    • Matförgiftning (anses inte ovanligt)
    • Födoämnesintolerans
    • Sepsis (septisk chock med kräkning och diarré)
    • Andra orsaker
    • Svampförgiftning (olika arter, flugsvamp/amatoxin
    • Anafylaktisk allergi (med kräkning och diarré, ex bistick)
    • Intoxer (div ämnen i toxisk dos)
    Kräkningar och feber
    Kräkningar av läkemedel
    • Antibiotika
    • Antidepressiva läkemedel
    • Antikolinerga läkemedel (ex urologiska inkontinensmedel)
    • Bromokriptin
    • Cytostatika
    • Digoxin (i för hög dosering)
    • HIV-läkemedel (antiretroviral kombinationsbehandling)
    • Hyponatremi (sekundärt av tiazider, saluretika)
    • Kolinesterashämmare (myastenia gravis, demens m fl)
    • Levodopa (Mb Parkinson)
    • Opioider (morfin, hydromorfon, oxycodon, tramadol m fl, äldre patienter kan vara mycket känsliga)
    • .....Och många, många ytterligare läkemedel kan ge illamående eller kräkningar.

    Kliniska råd och kommentarer

    • Lägg in en person som är svårbedömd, hellre än att vara duktig och skicka hem.
    • Håll alltid viss uppmärksamhet på isoleringsrummet. Ligger det någon där och varför? Prioritera gärna patienter i isoleringsrum. De tar ofta tid att handlägga och hinner ofta bli dåliga under lång väntan. Se till att ABCDE-kontroller görs tillräckligt ofta (30-60 min).
    • Jag har själv upplevt patienter med preliminär diagnos "gastroenterit" i isoleringsrummet, där diagnoserna varit något helt annat och ibland med letal utgång.
      Några exempel: Sepsis (septisk chock med kräkning och diarré), anafylaktisk allergi (med kräkning och diarré), akut hjärtinfarkt (kräkningar), akut ileus (kräkningar), svampförgiftning (med kräkning och diarré).

    Se även



    Tumörlyssyndrom

    ICD 10:
    E883 Tumörlyssyndrom
    C809 Malign tumör utan specificerad lokalisation

    • Tumörlyssyndrom (TLS) inträffar främst vid hematologiska maligniteter eller vid andra högproliferativa tumörer med stor tumörbörda, t ex AML, då mängder av celler faller sönder och skapar en rad olika metabola störningar
    • Inträffar ofta tidigt under behandlingsstart med cytostatika (eller liknande) mot malignitet, men kan även uppstå spontant.
    • Kan i regel undvikas om patienten har förberetts med rasburikas (Fasturtec) 1-3 dagar före behandling, är väl uppvätskad, och har fått allopurinol (Zyloric) före och under start
    • Tänk på diagnosen om en patient (med misstänkt eller känd malignitet) kommer in akut med högt kreatinin, högt kalium och sjukdomskänsla, EKG-förändringar, eller kramper

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-kontroll
    • Ta EKG!
    • Telemetri vid patologiskt EKG
    • Stort labstatus inkl hematologi (m diff), elektrolyter, urat, kalcium, fosfat, TnI (eller TnT), kreatinin och urea
    • Inläggning, ev IVA/AVA-vård beroende av labstatus och tillstånd
    • Vätskelista
    Tumorlysis
    Tumorlysis - Celler under sönderfall, särskilt vid hög tumörbörda. From: presus.org

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Tumorlysis är ett verkligt akutfall inom onkologin, viktigt att ta väl hand om!
    • Det gäller att inse, eller misstänka, att patienten bär på en malign sjukdom, och om patienten möjligen fått cytostatika nyligen. Det rör sig om diffusa symtom som sjukdomskänsla, palpitationer och krampbenägenhet. Annars är det symtommässigt rätt likt till exempel en hyponatremi eller en akut njursvikt. Intrycket från undersökningen av patienten och labresultaten (se nedan) ger diagnos.
    • Om patienten inte fått förebyggande behandling, eller ändå utvecklar detta tillstånd, TLS, så bör patienten läggas på vårdintensiv avdelning (AVA, IVA) och med nära tillgång till hematologisk och nefrologisk kompetens
    • Artärblodgas kan ge snabba provsvar om pat är allmänpåverkad!
    • Hyperkalemin måste åtgärdas tidigt, risk för arytmier och plötslig död, obs telemetri!
    • Sätt 1 liter Ringer-acetat iv, 2-4 tim infusionstid, ev ge därefter 20-40 mg furosemid (Furix) iv för att forcera diuresen, bland annat av fosfat. Vid fungerande diures håll patienten välhydrerad (sätt mer dropp efterhand!)
    • Hyperkalemin: På akuten lämpligt börja med ett insulin-glukosdropp: Sätt 20E Actrapid till 500 ml 10% glukos, 100 mg/ml, och ge det över 4 timmar (= 125 ml/tim och insulin 5E/tim)
    • Natriumpolystyrensulfonat (Resonium) är indicerat vid akut TLS och vid akut njursvikt, börja med 1 dos (15g) till vuxen, peroralt, se FASS angående barn.
    • Vid svåra symtom av hypokalcemi (kramper, arytmier) kan man ge kalciumglukonat och kalciumlaktobionat (Calcium-Sandoz) 10 ml iv x 1-3, (till barn 5-10 ml Calcium-Sandoz 9 mg/ml iv x 1). Ge bara så pass att symtomen viker! Skälet är att hyperfosfatemin fäller ut kalcium med risk för njurfunktionsnedsättning, men allvarliga symtom går först! Asymtomatisk hypokalcemi behandlas ej.
    • Tag nya blodgaser eller akutprover för elektrolyter, kreatinin och urat x 4-6
    • Hyperurikemin: På vårdavdelning kan man ge rasburikas (Fasturtec), som är ett enzym (protein) som oxiderar urat till allantoin och väteperoxid. Allantoin är vattenlösligt och elimineras med urinen. Proteinläkemedel kan principiellt ge allergiska reaktioner, men det är ovanligt (<1%).
    • Den rekommenderade dosen av rasburikas (Fasturtec) är 0,20 mg/kg/dag (gäller vuxna och barn). Fasturtec ges som intravenös infusion under 30 minuter en gång per dag i 50 ml NaCl, 9 mg/ml (0,9%)
    • Hyperfosfatemi: Sevelamerhydroklorid (Renagel), tabl 800 mg, kan användas liksom lantankarbonat (Fosrenol) oralt pulver 750 mg (1500-300 mg per dag). Alternativt finns även kalciumacetat och magnesiumkarbonat (Osvaren) eller sukrojärn(III)oxihydroxid (Velphoro)att tillgå mot hyperfosfatemi.


    • Indikationer för dialys:
    • Bestående hyperkalemi
    • Svår oliguri eller anuri
    • Symtom av hypokalcemi (av hyperfosfatemi)

    Klinisk beskrivning

    • Tumörlyssyndrom (TLS) inträffar främst vid hematologiska (eller andra högproliferativa) maligniteter, t ex AML, ALL och kliniskt aggressiva lymfom, även vid stor tumörmassa eller från solida tumörer under behandling, allt då en stor mängd celler faller sönder och skapar en rad olika metabola störningar med elektrolytrubbningar samt utflöde av urinsyror, proteiner och nukleinsyror.


    • Symtom vid TLS:
    • Elektrolytstörningar
    • Hyperkalemi (farligast, risk för letala arytmier)
    • Hyperurikemi
    • Hypokalcemi (kramper, arytmier)
    • Hyperfosfatemi
    • Kramper
    • Akut njursvikt och uremi (av urinsyran och kalciumfosfat)
    • Arytmier, hjärtstopp

    • Diagnostiska kriterier: Laboratorievärden vid TLS:
    • S-Urat >475 umol/l, eller 25% ökning från utgångsvärdet
    • P-Kalium >6,0 mmol/l, eller 25% ökning från utgångsvärdet
    • P-Fosfat >1,45 mmol/l (>2,10 för barn), eller 25% ökning från utgångsvärdet
    • S-Kalcium <1,75 mmol/l, eller 25% ökning från utgångsvärdet

    • Klinisk diagnos, TLS:
    • S-Kreatinin >1,5 gånger övre normalvärde för patientens ålder
    • Kramper
    • Hjärtarytmi eller plötslig död

    Diffdiagnoser

    • Akut njursvikt
    • Hyponatremi (uttröttad, kramper, intorkad)
    • Hyperkalemi
    • Hypokalcemi (vitamin D-brist, kronisk njursvikt, hypopara, osteoblastiska metastaser)
    • Hyperurikemi, gikt
    • Diabetes ketoacidos (och andra acidoser)
    • Rhabdomyolys (fallit och legat länge, narkotika mm)
    • Hyperaldosteronism
    • Hemolys
    • Felaktig provtagning (kan ge högt kalium vid stas eller hemolys, ta om)
    • Hjärtarytmi av kardiella skäl, inte TLS
    • Farmakologiska orsaker: Kaliumsparande läkemedel (amilorid, spironolakton), NSAID, ACE-hämmare, immunosuppressiva, trimetoprim, m fl
    • Mb Addison, binjurebarksinsufficiens

    Kliniska råd och kommentarer

    • Tymorlysis är inte så vanligt på en akutmottagning, men det förekommer! Om du får en sjuk patient med diverse elektrolytstörningar, däribland högt kalium och urat - tänk då på cellsönderfall, och därmed TLS!
    • Planera för tumörutredning om maligniteten är hittills okänd. Försök att lägga patienten på vårdintensiv avdelning med hematologi som hemavdelning. Överväg att redan nu beställa CT thorax och buk.
    • Se även



    Ospecifik sjukdom UNS

    ICD 10:
    R699 Okända och icke specificerade orsaker till sjuklighet (Sjukdom UNS)
    (Sjukdom utan diagnos som icke är specificerad till lokalisation eller organsystem. Causae morborum ignotae sive non specificatae.)

    • Det här är naturligtvis en slaskdiagnos, en rubrik för "Övriga tillstånd".
    • Men, "ospecifik sjukdom" förekommer på olika ställen, i bland andra ICD10 och i prioriteringssystemet RETTS. En patient kan alltså vara akutprioriterad under denna beteckning, vilket då är ett observandum.
    • Patienten kan dessutom vara ospecifikt sjuk utan att de vanliga symtomdiagnoserna är tillämpliga (som trötthet, illamående, feber, huvudvärk mm).
    • Min uppfattning är dock att man i regel hittar en annan symtomdiagnos som stämmer bättre, kanske åtminstone "R53 Sjukdomskänsla och trötthet".
    • Yngre personer kan oftast ge uttryck för att de finner tecken på sjukdom, eller känner sig sjuka.
    • Många äldre-äldre patienter kan inte ge uttryck för sjukdomskänsla, och det kan vara oklart om patienten är tröttare än vanligt eller ej. Det vara ett initialt skede av en sjukdom. Ofta är det så, exempelvis en influensa som kan vara förvånansvärt symtomlös hos vissa. Därför är ospecifik sjukdom och dess patientkategori viktig!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
    • Prioriteringen av en yngre patient, som kan svara för sig, förväntas bli grön (prio 4). Avvakta med ytterligare åtgärder tills läkaren träffat patienten.

    • Den äldre patienten:
    • Prioriteringen av den äldre patienten förväntas bli grön eller gul (prio 3-4), om patienten verkligen saknar sjukdomstecken. Men "ospecifik sjukdom" kan också vara uttryck för "jag vet inte vad detta är". I så fall välj prioritering från grön till orange (prio 2-4) efter vad som framkommer och utifrån vitalparametrarna.
    • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
    • Tag EKG vid ankomst
    • Stort labstatus (hematologi, infektionsprover, TSH, T4, glukos, elektrolyter, lever, TnT, samt extra rör för ev virusdiagnostik)
    • Ta odlingar: Blododling (aerob och anaerob), urin-, svalg-, och NPH-odlingar efter rimlighet.
    • Sätt nål, avvakta vidare ordinationer. Är patienten uppenbart intorkad sätt 1 l Ringer-Acetat iv så länge!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Försök få fram varför patienten är här! (Patientens eller personalens anamnes)
    • Var det bara en känsla? Steg patienten inte upp ur sängen? Åt patienten? Annorlunda beteende? Gått konstigt? Verkat ha ont tidigare? Minskat i vikt? Normal miktion och avföring? Ingen feber?.... osv.
    • Överväg diffdiagnoser nedan!
    • Kontrollera EKG:t (arytmi, infarkt, annat nytillkommet?)
    • Vad visar blodproverna?
    • Finns skäl att beställa röntgen under tiden?
    • Lägg in angelägna fall för vidare utredning och inte minst för observation inneliggande.
    • Hemgång? Finns tillsyn hemma eller på vårdhemmet? Remiss för vidare utredning?

    Diffdiagnoser

    Några exempel:
    • Infektion (under debut). Influensa och andra viroser. UVI. Pneumoni. Inre infektion (exempelvis från lever, gallvägar, hjärta, muskler, hjärnabscess).
    • Inflammation. Reumatologiska sjukdomar, överansträngning, buksjukdom, etc.
    • Malignitet. Möjligen ospecifikt trött, sämre aptit, lätt viktnedgång sista tiden. Kanske fynd av resistens vid undersökningen.
    • Neurologisk sjukdom kan man överväga, exempelvis en mindre stroke, eller påspädning av tidigare stroke, neurodegenerativa tillstånd, subduralhematom efter fall i hemmet, mm. Men något brukar komma fram ur anamnesen.
    • Kardiologi. Stillsam hjärtinfarkt. Snabbt förmaksflimmer som patienten inte uppfattar. Subklinisk endokardit. Vad visade proverna och EKG:t?
    • Intoxer och förgiftningar av läkemedel, alkohol, narkotika, eller andra substanser, kan ibland göra en ganska frisk person uppenbart förändrad. Det är en vanlig orsak till akutbesök. Se över läkemedelslistorna! Ibland klarar patienten inte av att dosera själv, tar dubbla doser, använder synonyma läkemedel parallellt, eller tål inte läkemedlet, osv. Maximal utsättning/reduktion av läkemedel och dosdispensering (ApoDos m fl system) gör ibland susen.
    • Endokrin sjukdom? Utöver diabetes, hypothyreos, hyperthyreos och thyreoidit, finns det många endokrina organ att fundera kring, kortisolbrist, liksom udda bristtillstånd eller överaktiva organ. Som regel hittar man fler symtom än verkliga fynd.
    • Gynekologi som orsak är en kanske ovanlig orsak till ospecifika sjukdomstillstånd, men förekommer, exempelvis graviditet, perimenopausala besvär, ovarialcancer.
    • Hematologiska sjukdomar ger oftast, men inte alltid, tidiga symtom. En stillsam anemi kan ge tämligen ringa besvär innan sjukdomskänsla kommer ikapp. Kronisk lymfatisk leukemi och andra hematologiska maligniteter kan debutera sakta.
    • Frakturer gör ibland att patienten inte vill stiga upp, exempelvis kotkompression eller inkilad höftfraktur, men väl uppe är det inte alltid uppenbart. Som regel gör en fraktur ont!
    • Övrigt: Listan kan göras lång. Psykiatriska sjukdomar kan ge ospecifika symtom, från personlighetsstörningar, depressioner och psykoser till demens. Sociala problem. Lever- och njursvikt. Urinstämma. Förstoppning. Glaukom. Internmedicinska och pediatriska ovanliga sjukdomar börjar ofta successivt.


    Malign effusion – Pleuravätska, perikardvätska, tamponad

    ICD 10: C388 Malign tumör i hjärtat, mediastinum och pleura med övergripande växt

    Effusion hö pleura
    Kvinna 75 år. Söker pga dyspné. Stor unilateral högersidig malign effusion efter tidigare bröstcancer. Hjärtförstoring.
    Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard rID: 24290 radiopaedia.org
    Sida pleuraeffusion
    Sidobilden från stor unilateral högersidig malign effusion efter tidigare bröstcancer.
    Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard rID: 24290 radiopaedia.org

    • Effusion (från lat effusio; hälla ut, utflöda) innebär att det finns vätska i pleura eller i perikardiet. Malign effusion uppkommer då en malignitet orsakar vätskeutträdet, till skillnad från t ex en blödning eller en virusorsakad perikardit.
    • Vid generaliserad cancer, som det oftast rör sig om, drabbas patienten av en tilltagande ansträngningsdyspné, och har oftast en samtidig, uttalad trötthet. När besvären blir snabbt tilltagande söker patienten. Ofta har patienten noterat tilltagande besvär sista 1-2 månaderna.
    • Överväg diffdiagnostiskt en lungemboli (malignitet + dyspné)
    • Lungcancer (oftast män) och bröstcancer (oftast kvinnor) svarar för uppemot 50-60% av de maligna effusionerna
    • Även coloncancer, prostatacancer, och lymfom är några andra cancerformer som ibland ger maligna effusioner
    • Vid snabbt progredierande effusion kan enstaka patienter utveckla en akut hjärttamponad med typiska symtom (hypotension, dyspné, takykardi, utspända jugulariskärl på halsen, dämpade hjärttoner och ev pulsus paradoxus (under inspiration försvinner radialispulsen perifert, men man hör hjärtat i stetoskopet under tiden). Se hjärttamponad!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-kontroll
    • EKG (visar ev takykardi och low voltage pga vätskan)
    • Labprover: Stort rutinstatus med hematologi, elektrolyter, leverstatus, infektionsprover, koagulation, möjligen D-dimer (kan bli falskt positivt (cancer, ålder, ev infektion), men högt värde indikerar ändå misstanke om lungemboli)

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Dämpning över en lunga basalt innebär kliniskt minst 0,5 liter pleuravätska
      • Med ultraljud på akuten kan man enkelt visa vätska på lungorna, liksom perikardvätska/tamponad
      • Gör rtg cor, pulm
      • Beställ via röntgen en pleuratappning, som görs ulj-ledd. Man kan också lägga in en pleurakateter vb. Är det första gången som patienten tappas skicka även pleuravätska för cytologi
      • Lägg in patienten!
      • Vid nyupptäckt cancer: Beställ CT thorax + CT buk inneliggande. Är det redan gjort ganska nyligen och planering klar, så räcker oftast bara rtg pulm + remiss för tappning
      • Vid återkommande effusion av perikardvätska kan man överväga att göra ett perikardiellt fönster, som en slutlig lösning

      Anamnes och status

      • Noggrann anamnes kring utvecklingen av aktuella symtom och bakomliggande grundsjukdom
      • Finns misstanke om ev djup ventrombos (ensidig bensvullnad etc) och lungemboli?
      • Infektionstecken?
      • Dämpning basalt på ena eller båda lungor?
      • Tecken på tamponad (se ovan)?
      • Visar vitalparametrarna avvikelser?

      Diffdiagnoser

      • Lungemboli
      • Akut hjärtsvikt
      • Pneumoni
      • Progredierande lungmetastaser
      • Pleuravätska av andra skäl. (Vid en känd malignitet är dessa diagnoser sammanfattningsvis ovanliga: Viruspleurit, bakteriell pleurit, hypothyreos, strålningsutlöst effusion, autoimmuna sjukdomar, läkemedelsbiverkningar, uremi och div andra perikardsjukdomar)
      • Lymphangitis carcinomatosis (tumörspridning via lymfvägarna i lungorna, oftast vid adenocarcinom)
      • Lungödem
      • Sarkoidos, tuberkulos
      • Hjärtmetastaser
      • Endokardit

      Tips

      • Det är toppen att ha en ultraljudsapparat på akutmottagningen. Det går snabbt och man förstår vad saken handlar om.

      Se även