Bäckenfraktur vid stort trauma

ICD 10:
S321 Fraktur på sacrum
S323 Fraktur på os ilium
S324 Fraktur på acetabulum
S325 Fraktur på os pubis
S327 Multipla frakturer på ländkotpelaren och bäckenet
S328 Fraktur på andra och ospecificerade delar av ländkotpelaren och bäckenet (Fraktur på bäckenet UNS, Fraktur på lumbosakralkotpelaren UNS,
Fraktur på os ischii)

  • Risk för större blödning, se Massiv blödning vid behov.
  • För att en signifikant bäckenfraktur med blödning, en bäckenringfraktur, ska uppstå krävs ett högenergetiskt våld, typ fall från hög höjd, eller trafikolycka. Inte alldeles vanligt, däremot inte helt ovanligt vid större traumata.
  • Den akutläkare som tar hand om skadan känner först och ensam på bäckenet – inte alla som står på salen. Det kan öka blödningen!
  • Bäckenringfrakturer hör till de skador, som kan försämra patiens tillstånd under de närmaste minuterna. Därför skall en sådan misstänkt fraktur med blödning tas om hand genast. RÖD prioritet.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Upprepa ABCDE-kontroll vid ankomst eftersom bäckenfrakturer kan vara mycket dynamiska. Undvik log roll (vändning) av patienten före CT trauma, om så är möjligt. Vid bäckenfraktur finns ofta andra, multipla skador!
  • Överväg intubation vid medvetslöshet! (GCS <9).
  • Vid uppenbar bäckenfraktur med cirkulationspåverkan - Rött trauma (prio 1): Utlös traumalarm, se dito, enligt lokala PM
  • Orange trauma innebär möjlig bäckenfraktur men sannolikt mindre allvarlig skada med stabil cirkulation. Handläggs primärt av traumaansvarig kirurgjour eller akutläkare. (Kallas ofta "orange traumalarm" på akuten).
  • Sätt två stora iv nålar.
  • Förbered patienten för omhändertagandet (att många läkare kommer, att kläder ska av (ev klippas). Klä av patienten. Låt bli bäckenet tills att traumaläkaren har undersökt patienten.
  • Ta ett större labstatus inkl koagulation, blodgruppering och bastest, ev EKG.
  • Hämta/starta ulj-apparaten för ev FAST-kontroll
  • Ha ett bäckenbälte i beredskap (sådant som kan snöras åt över bäckenet).
  • Vid påverkad cirkulation ring blod-lab och förbered dem på möjlig massiv blödning. Beställ 2 påsar 0-negativt blod vid omedelbart behov.
  • Läkaren måste först ha känt per rektum innan man sätter KAD, eftersom uretärskador kan föreligga. Kateter är oftast nödvändig till en medvetslös, blödande eller IVA-mässig patient (antingen på akuten, IVA eller OP).
  • Hypotermi är vanligt vid bäckenfrakturer, lägg på en filt!!
  • Ordna avdelning till patienten vid inläggning.
  • Kontakta röntgen om omedelbar tillgång till CT krävs.
  • Se även länkarna nedan vid behov!
Open book fracture
En "Open book fracture" är en instabil bäckenringfraktur.
(From: http://www.aast.org/pelvis-injuries, by J Dunn, 2012).
Open book, sprung pelvis
Open book fracture. Framifrån våld "öppnar boken".
(Kind permission by http://www.learningradiology.com/, Picture by dr Kricun MD).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ta emot rapport från ambulanspersonalen, inkl ABCDE-status.
  • Korrigera med 2 liter dropp (NaCl eller Ringer-acetat) vid cirkulationspåverkan.
  • Undersökning av bäckenet görs ofta sedan A- och B-problem har uteslutits. Ibland undersöker den primärt mottagande, ibland ortopedläkaren.
  • Undvik log roll (vändning) av patienten före CT trauma om så är möjligt. Vid bäckenfraktur finns ofta andra, multipla skador!
  • Beställ blod tidigt om patienten verkar ha inre blödningar.
  • Patienten behöver sannolikt göra en Multitrauma-CT (huvud, columna, thorax, buk och bäcken ned till höftlederna). Vid misstanke om stor blödning komplettera med CT angio!
  • Om patienten har en klinisk bäckenfraktur, sätt på bäckenbältet. Det ska dra ihop bäckenet och därmed möjligen hindra onödigt stor blödning.
  • Bäckenbälte. SAM Pelvic sling II.
    Bäckenbälte. SAM Pelvic sling II. One size fits all.
    (From: From: https://www.buyemp.com)
    Bäckenbälte
    Bäckenbälte eller bäckengördel, one size fits all.
    (From: http://www.tamingthesru.com)
  • Använd eventuellt lakan för att komprimera bäckenet om bäckenbälte saknas. Ändarna skruvas samman för att komprimera och fixeras sedan.
  • Blod i buken eller i bäckenet syns i regel bra (redan på akutmottagningen) vid ultraljud FAST. Överväg blodtransfusion.
  • Överväg genast att flytta patienten till ett traumasjukhus, om patienten är transportabel.
  • Vid pågående okontrollerad blödning överväg akut laparotomi med packning av bäckenet. Definitiv kirurgi görs i ett senare skede.
  • Bäckenfrakturer är förenade med en betydande dödlighet, som främst orsakas av successiv utblödning.
    Därför viktigt att tidigt ta ställning till fortsatt behandling. De frakturer som är av typ ”open book fracture” blöder mer än frakturer som komprimerar bäckenet. En retroperitoneal blödning som upptäcks vid FAST-ultraljud kommer oftast från bäckenfrakturen.

  • Det finns 2 huvudlinjer som förordas vid akut blödning:
    - Dels angiografi med embolisering av blödande artär (vilket framgår av CT), förutsatt att den blödande patienten fortfarande är cirkulatoriskt stabil.
    - Dels omedelbar akut explorativ laparotomi med packning av bäckenet om patienten är hemodynamiskt instabil, samt mekanisk stabilisering av bäckenet. (Att patienten är instabil kan definieras som utebliven förbättring trots 2 liter vätska samt 2 enheter blod).
  • Uppstår postoperativ ny blödning förordas angiografi med embolisering som en komplettering.
  • Vid skador både på bäckenringen och i buken eller urinblåsan förefaller bäckenpackning vara primärt central, och övriga skador får åtgärdas parallellt under laparotomin, eventuellt med stöd av tillfällig aortakompression.
  • Tag ställning till fortsatta åtgärder, exempelvis eventuell transport, mer blod, inotropt stöd, antibiotika, kompletterande extremitetsröntgen, tetanusprofylax, placering av patienten, etc).
  • Ta av ett bäckenbälte så snart det bedöms möjligt (blöder ej, stabil fraktur), eller inom ett dygn.
  • Definitiv kirurgi utförs vanligen inom några dagar, och omfattar ofta osteosyntes med plattor och skruvar, eventuellt kompletterad med, eller ersatt av, en extern fixering.

Diffdiagnoser

  • Höftfraktur
  • Ryggskada (främst lumbalt)
  • Bukskador (tarmar, lever, mjälte)
  • Bäckenfrakturer
    - Instabila bäckenfrakturer (Open book fracture, med flera)
    - Stabila bäckenfrakturer (rami bilat, med flera)
  • Genitala skador
  • Urinvägsskador
  • Njurskador
  • Kompartmentsyndrom (abdominellt)
  • Intraperitoneal blödning
  • Retroperitoneal blödning

Se även



Originally published 3/7/2018, ©Per Björgell

Handled, distorsion

ICD 10:
S630 Distorsion handled
W0199 Snubbling i samma plan

  • Det är mycket vanligt med ligamentskador i handleden. De kan uppträda både i samband med frakturer (scaphoideum, distala radium m fl) och utan frakturer (fallskador och andra traumata).
  • Det vanliga mönstret är att patienten kommer med en misstänkt fraktur vid handleden. Röntgen blir negativ, patienten får en elastisk binda eller gipsskena i 2 veckor, men blir inte bra.
  • Kvarstående smärta och svullnad eller dålig rörlighet efter 2 veckors immobilisering inger misstanke om ligamentskada, som då ofta måste åtgärdas.
  • Missad skada leder på sikt till kvarstående lokala besvär och artros.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • I sportsammanhang, alltså omedelbart vid händelsen, är det viktiga att sätta på en komprimerande binda (t ex Dauer-binda) som får sitta åt ganska hårt i 30 min under högläge och vila.
  • Eventuellt kan man även kyla av den skadade delen med ispåse, dock inte direkt mot huden.
  • Sedan ska bandaget läggas om något lösare, så att svullnaden motverkas, men så att cirkulationen fungerar.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • På akutmottagningen ska skelettskada uteslutas med röntgen (hand, handled, ev scaphoideum-bilder).
  • Vid kraftigt trauma eller uppenbara symtom (svullnad, ömhet, kraftnedsättning, rörelseinskränkning) och negativ röntgen – gipsa i 14 dagar (exempelvis med radiusskena).
  • Klinisk kontroll (ort mott, trauma-mottagning) med avgipsning och ny röntgen om 14 dagar. Ev högupplöst MR-undersökning (inte alltid konklusiv). Vid kvarvarande status, med eller utan positiva tester för ligamentskada, överväg artroskopi inom 1 månad (inom totalt 6 veckor).
  • Överväg sjukskrivning och ge smärtstillande vid behov.

  • Vanligare ligamentskador
    1. Skada mellan os scaphoideum och os lunatum (skafolunär skada). Radiala besvär och svårt att greppa.
    2. Skada mellan os lunatum och os triquetrum (lunotrikvetral skada). Ulnara besvär, nedsatt greppfunktion.
    3. Skada på ligament/menisk-systemet (TFCC-skada) omedelbart distalt om radioulnara leden och mot proc styloideus ulnae. TFCC står för Triangular FibroCartilage Complex). Ger ulnara besvär.

Diffdiagnoser

Vid traumatillfället:
  • Radiusfrakturer
  • Ulnafraktur
  • Scaphoideumfraktur (syns ibland först efter 2-3 veckor)
  • Bennetfraktur eller Rolandofraktur, (tumbasen)
  • Omvänd bennetfraktur (basis metacarpale V)
  • Annan ligamentskada (än ovan nämnda) vid handleden (t ex RSC-, RTq-, eller DIC-ligamentet)
  • Endast hematom
  • Lunatummalaci (Mb Kienböck)
  • Subluxation av extensor carpi ulnaris
  • Senskada i handen, handleden
  • Fraktur i annat karpalben utöver de vanligaste.
  • Luxation av ett karpalben, exempelvis trapezoideum, kan vara svårt att se på röntgen
  • Det finns många ytterligare diffdiagnoser vid bedömning lång tid efter ett trauma, t ex artros, pseudartros, synoviter, ganglion och nervskador.

Se även



Karpal-frakturer

  • Karpalfrakturer inträffar samtidigt med radiusfrakturer i drygt vart 10:e fall
  • Karpalfrakturer svarar för var 5:e fraktur i handen eller handleden
  • Scaphoideumfraktur är en viktig samtidig eller differentialdiagnos till radiusfraktur vid fall mot utsträckt hand!

Anatomi

  • Minnesregel (mnemonic) - från radiala sidan:
    Some Lovers Try Positions - That They Cannot Handle

    Proximala ben:
    Scaphoideum - Lunatum - Triquetrum - Pisiformis
    Distala ben:
    Trapezium - Trapezoideum - Capitatum - Hamatum
  • Carpal bones
    Karpalben.
    From: doctorsgates.blogspot.se
  • Stabiliteten i handleden upprätthålls av os lunatum och os scaphoideum tillsammans med ett flertal ligament, se handledsdistorsion.
  • Bland karpalfrakturerna svarar scaphoideumfrakturer för 60%-80%. Ändå missas den av och till.
  • Efter scaphoideum följer i ordning frakturer i triquetrum, trapezium och lunatum.
  • De mindre vanliga karpalfrakturerna (vardera mindre än 2%) omfattar capitatum, hamatum (inklusive hamulus), pisiforme och trapezoideum.
  • Fall mot mot utsträckt hand eller direkt trauma mot respektive ben är vanliga skademekanismer. Även kraftigt vridvåld mot handleden kan ge frakturer.
  • Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Patienten söker i regel akut och har då en lokaliserad svullnad, ömhet, svagt grepp och ofta instabilitet i handleden. Sistnämnda kan vara svårt att bedöma akut (lättare om 14 dagar).
    • Röntgen handled och hand utförs i de vanliga 3 positionerna (framifrån, sida och vrid-bild). Vid ömhet över scaphoideum eller av axiell kompression av tummen, lägg till röntgen av scaphoideum.
    • Vid negativ röntgen och misstänkt instabilitet i handen överväg ligamentskada i skafolunära, lunotrikvetrala, eller TFCC-ligamenten. Se Distorsion, handled. Ta tillbaka patienten för kontroll inom 14 dagar.
    • Ange vilka rörelser som utlöser smärta, palmart eller distalt, lokal smärta och kontrollera distalstatus.
    • Någon gång kan karpala luxationer inträffa. De kan vara svåra att identifiera på röntgen.

    • Åtgärder vid fraktur
    • Frakturer kan klassas som avulsionsfrakturer, enkla frakturer och multifragmentära frakturer. Grad av dislokation och vinkelfelställning anges.
    • Scaphoideumfrakturer indelas dessutom i proximal, mellersta (midjan), och distal del.
    • Värdera graden av skada: Allmänt gäller akut operation vid öppna frakturer, grav felställning eller diastas. Frakturluxation till exempel av os capitatum och ibland akut nervbortfall (n. medianus, ulnaris) bland annat vid avlöst humulus kan också kräva akut operation.
    • Antibiotika (kloxacillin) iv eller po vid öppen fraktur.
    • Fixering sker ofta med K-tråd eller skruv.
    • I oklara fall diskutera med senior kollega för ställningstagande till öppen kirurgi, artroskopisk bedömning, MR eller CT.
    • Vid odislocerad fraktur gipsskena eller scaphoideum-gips (vid fraktur eller misstanke om det), exspektans, och återbesök trauma-mottagning med ny röntgen om 1-2 veckor.

    Diffdiagnoser

    • Radiusfraktur
    • Ulnafraktur
    • Scaphoideumfraktur (syns ibland först efter 2-3 veckor)
    • Fraktur av processus styloideus radii
    • Fraktur av triquetrum, trapezium, eller lunatum
    • Fraktur i scaphoideum med palmar dislokation av os lunatum (de Quervains fraktur). Form av "greater arc injury" (större bågskada).
    • Distorsion av handleden
    • Kontusion av handleden (lokalt trauma)
    • Ruptur av senan till m. flexor carpi radialis
    • Subluxation av senan till m. extensor carpi ulnaris
    • Isolerad dislokation av lunatum som del i större ligamentskada
    • Vid osäkert trauma: Artros, Lunatummalaci (Mb Kienböck), eller de Quervains syndrom
    • Bennetfraktur eller Rolandofraktur, (tumbasen)
    • Omvänd bennetfraktur (basis metacarpale V)
    • Kliniska råd och kommentarer

      • Om patienten inte återfår någorlunda kraft eller stabilitet i handen på 2 veckor - Reagera! Ny röntgen och ev artroskopi eller öppen operation!

      Se även



Malign hypertermi

ICD 10:
T883 Malign hypertermi orsakad av anestesi

  • Hereditär myopati, som leder till en hypermetabolism i skelettmuskulatur, med akut muskelrigiditet och hypertermi som följd, oftast i anslutning till narkos.
  • Myopatin är ofta subklinisk, men genomslaget kan variera. Autosomalt dominant hereditet.
  • Ibland finns kännedom inom släkten om allvarliga reaktioner i samband med kirurgiska ingrepp under narkos.
  • Vanligast hos yngre patienter <35 års ålder (= upptäcks då).
  • Mortaliteten är 5-10% vid utvecklad hypertermi, obehandlat nära 100%.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Inför en narkos brukar patienten rutinmässigt tillfrågas om eventuella problem i anslutning till tidigare operationer och narkos. Här kan malign hypertoni ingå.
  • Ett tidigt tecken är muskelrigiditet, och då särskilt att patienten blir stel i käken vid induktion av anestesi med ett depolariserande muskel som succinylkolin, suxameton (Celokurin) eller med inhalationsanestetika.
  • Hälften av dem som blir stela anses ha malign hypertermi. (Patienten kan bli stel av andra skäl, t ex rigiditet av fentanyl, eller av för låg dos).
  • En kombinerad aktiv aerob och anaerob metabolism utlöser en snabbt ökande produktion av kolsyra (CO2), kolla kapnografen.
  • Därmed ökar också puls och andning (takykardi och takypné). Blodtrycket kan gå såväl upp som ned. Patienten verkar inte må bra, rodnar, blir fläckig, svettas, och arytmier (inklusive VT och VF) kan komplicera bilden.
  • Tag blodgas: Proverna visar acidos, hypoxemi, hyperkalemi. Ofta mix av metabol och respiratorisk acidos.
  • Blodprover: Hb, CRP, PK, CK, LD, myoglobin, (ev ses mörk urin, myoglobinuri).
  • Hypertermin är ett sent tecken och helst ska man agera innan den inträder. Om den uppträder - kyl patienten!
  • Ta fram defibrillator, Dantrolen, 60 ml sprutor, sterilt vatten,

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Meddela operatören misstanken om malign hypertermi. Om möjligt kanske operationen kan avslutas.
  • Avsluta behandling med triggande läkemedel, som succinylkolin (depolariserande muskelrelaxantia) och/eller inhalationsanestetika.
  • Ge 10-15 liter syrgas/min.
  • Gå över till andra narkosmedel. Följande typer anses säkra: Icke-depolariserande muskelrelaxantia, exempelvis rokuronium (Esmeron). Alla opioider kan användas (fentanyl, morfin), liksom bensodiazepiner (Stesolid novum), droperidol (Dridol), ketamin (Ketalar) och propofol (Propfol, Diprivan). Andra medel som fungerar är neostigmin, atropin, lustgas, och lokalbedövning.
  • Hämta Dantrolen! Det är svårlösligt och några i personalen behöver blanda det (20 mg) i 60 ml sterilt vatten i 60 ml spruta. Finns på de flesta sjukhus. Det kommer att gå åt många sprutor - Om patienten väger 60 kg behöver cirka 15 st 60 ml sprutor färdigställas!!
  • Antidot: Ge Dantrolen (Dantrium) i dos 2-2,5 mg/kg, snabbt iv (skelettmuskel-relaxerande).
    Därefter Dantrolen i doser om 1-2 mg/kg var 5:e minut, tills attacken avklingar (upp till 10 mg/kg under 15 min).
  • Kontrollera ny blodgas. Överväg vid hyperkalemi Calcium-Sandoz® 10 mg iv, därefter 20E insulin i 500 ml glukos 50 mg/ml.
  • Överväg att korrigera acidos med Natriumbikarbonat eller Tribonat.
  • Ge kall Ringer-Acetat vid klar hypertermi ned till 38 grader.
  • Sätt KAD och håll god timdiures med klara vätskor, för att minska risken för rhabdomyolys. Därför gärna artärnål för att undvika muskelkompressioner vid noninvasiva mätningar. Ta ned extremiteter från ben- och armställningar.
  • Defibrillera vid ventrikelflimmer (VF), eller vid ihållande ventrikeltakykardi (VT).
  • Varningsmärk patientjournalen!
  • Patienten läggs på IVA under minst ett dygn. Följ diures, CK och myoglobulin, Na, K, kreatinin. Vid recidiv av muskelrigiditet ges ytterligare Dantrolen 1 mg/kg iv x4.
  • Pat kan extuberas vid förbättring när CK börjar normaliseras.
  • SUS-Lund har en enhet för malign hypertoni, vid behov.

Diffdiagnoser

  • Muskelrigiditet av opioider
  • Muskelrigiditet av för låg dos muskelrelaxantia, eller för tidig åtgärd
  • Hypoventilation
  • Status epilepticus
  • Feber av infektion (sepsis), inte hypertermi. Blododla!
  • Endokrina sjukdomar: Feokromocytom, thyreotoxisk kris

Se även



Feber och hypertermi, översikt

ICD 10:
R509 Feber, ospecificerad

Detta avsnitt är en översikt om feber, även om orsaker till hypertermi. Se respektive sjukdomar separat!
Diffdiagnoser till feber och hypertermi finns längre ned i texten.
  • Feber som sådan är inte särskilt farlig, men den är en signal om en avvikelse från normaltillståndet.
  • Feber kan prioriteras (exempelvis enligt RETTS), men det är då viktigt att utgå från anamnes och vitalparametrar!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status, alltid vid misstänkt infektion!
  • Sätt nål om patienten är påverkad
  • Hämta in läkare om patienten bedöms ha sepsis!
  • Odla (blod, urin, NPH, svalg, sår) vad som är tillämpligt
  • Tag labprover (större labstatus om oklar källa; mindre eller inga prover alls om så är rimligt). Hb och CRP fungerar bra om endast kapillära prover tas. Tag hematologi, CRP, LPK, glukos, leverstatus och elektrolytstatus vid venös provtagning, överväg då också blododlingar.
  • EKG på sköra patienter (äldre, sjuka)
  • Sätt dropp, Ringer-Acetat, om cirkulationen är påverkad eller om patienten är dehydrerad.
  • Förbered för inläggning om patienten är dålig, ordna plats.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Utgå i första hand från att febern beror på en infektion!
  • Föreligger SIRS? Det vill säga, har patienten en uppseglande sepsis? (Se sep avsnitt)
  • Ge vätska, Ringer-Acetat 1-2 liter i snabb takt, vid påverkad cirkulation
  • Tag beslut: Inläggning eller ej?
  • Som stöd till detta kontrollera ABCDE-status, labproverna och ev röntgen, samt helhetsintrycket av patienten
  • Vid behov av inläggning: Tag odlingar (blododling, urinodling, NPH, svalg, ev sår). Sätt in antibiotika om nödvändigt, välj det utifrån trolig lokal, och typ av infektion
  • Vid möjlig behandling hemma (ej inläggning): Välj antibiotika efter infektionstyp. Planera för ev nödvändig uppföljning. Om pat måste bedömas inom 2 dagar (t ex fult sår) tag tillbaka till akutmottagningen morgontid, annars planera för ev återbesök till primärvården.
  • I andra hand (hemifrån kommande patient) misstänk att någon medicin inducerat febern, sk drug fever. Sätt ut motsvarande läkemedel om ingen allvarlig infektion misstänks. Planera för en uppföljning inom några dagar. Exempel: Furadantin under längre kur, ASA, allopurinol
  • I tredje hand Tänk på ytterligare orsaker till feber, särskilt inflammation, malignitet och bindvävssjukdomar. (Se Diffdiagnoser nedan)
  • Har patienten någon sjukdom eller medicinering som är immunosuppressiv? (Ex leversvikt, njursvikt, HIV, kortikosteroider, azatioprin). Tänk till, patienten kan i så fall bli avsevärt sjukare än normalt. Överväg inläggning, tala med infektionsjouren!
  • Opåverkad patient med bara någon eller några dagars feber, och med uppenbar orsak, kan i regel gå hem, med eller utan behandling (t ex ÖLI, viros, tonsillit etc).
  • Ju längre tid med feber, desto mera skumt! En influensa, CMV-infektion eller en mononukleos kan visserligen pågå i 2 veckor, men annars är det i regel inte acceptabelt att ha feber mer än 7-10 dagar (för att ge någon vägledning). Beställ en lungröntgen. Börja leta efter lokalisation (UVI, pneumoni, sår etc) och odla, misstänk läkemedel, lungemboli, malaria (Afrikaresa?), lågvirulent septikemi, endokardit, (hematologisk) malignitet, HIV, kollagenos, inflammatorisk tarmsjukdom.

  • Oklar feber, FUO
  • När en feber har pågått mer än 3 veckor av oklara skäl, och med temperaturer >38,3 vid upprepade mätningar kallas tillståndet FUO, Fever of Unknown Origin, eller febris causae incertae. Då gäller det att ta en bra anamnes och att försöka tolka lab- och rtg-resultat därefter.
  • Kontrollera att blodproverna enligt ovan (åtgärder) har tagits. Lägg till SR, HIV-test, LD, D-dimer, CMV- och EBV-serologi, kollagenosprover (rheumafaktor, ANA m fl), elfores på blod (S-Proteinprofil) och urin (Bence-Jones-proteiner?), samt urinsticka. Detta får i regel ske via en avdelning eller mottagning, det finns inte tid för det på akutmottagningen.
  • Kontrollera att odlingar är tagna
  • Om rtg pulm har varit negativ komplettera med CT thorax och CT buk
  • Mantouxtest (eller annan TB-diagnostik)

Diffdiagnoser

Infektioner: (Bakterier, virus, parasiter mm)

Vanliga infektioner (främst bakteriella)
Vanliga viroser
  • Influensa
  • ÖLI, rhinovirus, parainfluensa, adenoviros, etc
  • Gastroenterit
  • CMV, EBV-infektioner, herpesviroser
  • Etc

  • Mindra vanliga infektioner på akuten
    • Endokardit (endocarditis lenta)
    • TB (tuberkulos)
    • Hepatit A-E
    • Sjukhus- eller ventilator-förvärvad pneumoni (nyligen sjukhusvårdad)
    • Infektion från iv-kateter (efter några dagar)
    • Importerad tropisk sjukdom (tänk alltid på möjlig malaria, denguefeber, hepatit, leichmaniasis, Zika, HIV, tyfoid, osv)
    • Abscess (någonstans, även inne i kroppen, app-abscess)
    • Mononukleos, CMV-infektion
    • Exantemsjukdomar (rubella, mässling, läkemedel etc)
    • STD (HIV/AIDS, chlamydia, gonorré, syfilis)
    • Tularemi (ofta vissa år)
    • Osteomyelit, septisk artrit
    • Udda bakterieinfektioner (t ex brucellos, ornitos)
    • Nosokomiala patogener (efter sjukhusvistelse), candida albicans, gramnegativa bakterier, clostridium difficile
    • Udda viroser (fågelinfluensa, enteroviroser (t ex coxsackie, polio), coronaviroser (t ex SARS, MERS-CoV), parvovirus (t ex femte sjukan), hantaviros, ebola och andra hemorragiska febrar, m fl viroser (ingen början, inget slut)
    • Parasitos (Hit hör t ex malaria, babesios, trypanosomiasis, toxoplasmos, amöba, leishmania, trichomonas, även masksjukdomar räknas ibland hit (schistosomiasis, hakmask, m fl))

    Andra orsaker än infektion till feber

    Drogfeber (läkemedelsreaktioner)
      Gäller i regel nyinsatta läkemedel, debut oftast efter 5 dagar, exempel:
    • Acetylsalicylsyra (Aspirin, Magnecyl, Treo)
    • Nitrofurantoin (Furadantin)
    • Haloperidol (Haldol) och andra neuroleptika
    • Penicilliner
    • Cefalosporiner
    • Sulfa
    • Cytotoxiska läkemedel (ex bleomycin)
    • Hydralazin (Apresolin)
    • Karbamazepin (Tegretol)
    • Allopurinol (Zyloric)
    • Och andra läkemedel
    • Efter utsättning försvinner febern i regel inom 3-4 dygn (ibland några dygn ytterligare).

    Feber vid utsättning av farmaka
    • Opiater
    • Baklofen
    • Alkohol
    • Bensodiazepiner
    • Haloperidol
    • Levodopa, carbidopa

    Hypertermi
    • Malign hypertermi (se särskilt avsnitt)
    • Överhettning (t ex varmt jobb, kock)
    • Salicylatintoxikation
    • Antikolinergika
    • Kokain (effekt på hypothalamus)

    Inflammation
    Malignitet (exempel)
    • Hematologiska maligniteter (leukemi, myelom m fl)
    • Lymfom (Hodgkin-lymfom och non-Hodgkin-lymfom)
    • Bröstcancer
    • Njurcancer
    • Lungcancer
    • Ovarialcancer

    Bindvävssjukdomar (kollagenoser)
    • Reumatoid artrit (RA)
    • Systemisk lupus erythematosus (SLE)
    • Mixed connective tissue disease (MCTD)
    • Sklerodermi (Scl)
    • Vaskuliter
    • Polyarteritis nodosa
    • Wegeners granulomatos

    Övriga
    • FMF, Familjär Mediterran Feber (inte alldeles ovanligt längre, patienten vet ofta om sin diagnos/hereditet, med feber i perioder)
    • Delirium tremens
    • Pågående interferonbehandling
    • Blodtransfusion
    • Faktitiell feber (febris factitia; pat spelar sjuk; ovanligt)

    Kliniska råd och kommentarer

      Har man som patient hamnat i en komplicerad febersjukdom, ofta kantad av flera läkarbesök, odlingar, antibiotika och antibiotikabyten, då får jourläkaren problem. Åtminstone när diagnosen inte är uppenbar. Tag då inte alla prover som finns att ta, särskilt inte akut, kolleger och personal får spel!!
      Ett sådant fall får man ofta lägga in och utreda systematiskt. Alternativt - om patienten inte är särskilt dålig - gör man vissa insatser via akuten, t ex blododlingar och sanering av onödiga läkemedel, men man ordnar ett återbesök inom en vecka (allmänläkare, infektionsmottagning, med mott, etc).

    Se även



Hypotension

ICD 10:
I950 Hypotoni (Idiopatisk hypotoni)
I951 Ortostatisk hypotoni (Postural hypotension)
I952 Hypotoni orsakad av läkemedel
R031 Lågt blodtryck som ospecifikt undersökningsfynd
R570 Kardiogen chock
R571 Hypovolemisk chock
R572 Septisk chock (som bidiagnos till aktuellt agens)
R578 Annan chock (Endotoxinchock UNS)
R579 Chock, ospecificerad (Sviktande perifer cirkulation UNS)

  • Systoliskt blodtryck <90 mm Hg, eller
  • Sänkning av systoliska blodtrycket >40 mm Hg från utgångsläget, eller
  • Medelartärblodtryck (MAP) <60 mm Hg.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll
  • Lågt blodtryck kan vara en del i en chock, men också ha ett betydligt mera stillsamt förlopp, till exempel efter en hjärtinfarkt och behandling med ACE-hämmare.
  • Viktigt att få fram aktuell medicinering, således.
  • Larma vid chock!
  • Sätt nål, koppla 1-2 liter Ringer-acetat (försiktigt vid kardiogen chock). Vid massiv blödning beställ tidigt blod!
  • Tag EKG!
  • Ge syrgas om SaO2 är <90%!
  • Leta underliggande orsak! Sepsis är en annan vanlig orsak till hypotoni, liksom akuta hjärtproblem (se diffdiagnoser nedan)
  • Om patienten mår bra, chock föreligger ej, kan man avvakta, följ dock blodtrycket med fortsatt täta kontroller.
  • Blodprover: Hematologi, elektrolytstatus, leverstatus, CRP, glukos, koagulation (vid blödning), då även blodgrupp och bastest!
  • Och vid feber: Odla (urin, blod, NPH, sår)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Kontrollera triageringsresultatet!
  • Vätska upp patienten om nödvändigt (se Chock och SIRS)
  • Leta orsak till hypotonin! (Se diffdiagnoser nedan)
  • Har patienten feber? Är EKG normalt?
  • Åtgärd efter orsak! Följ ABCDE!
  • I lugnare situation, där chock inte föreligger, se över patientens medicinering! Justera om möjligt vid behov! (Går inte alltid).

Diffdiagnoser

  • All hypovolemi är inte chock, som kännetecknas av takykardi, takypné och hypotoni samt påverkat allmäntillstånd. Vi tar chock först:
  • Blödningschock, inre eller yttre blödning
  • Septisk chock, infektion
  • Anafylaktisk chock
  • Neurogen chock, ryggmärgsskada
  • Obstruktiv chock (Ventilpneumothorax, hjärttamponad)
  • Kardiogen chock (pumpsvikt)

  • Andra orsaker till hypotoni:
  • Läkemedel (kärldilaterande medel, antiarytmika, antihypertensiva medel (särskilt ACE-hämmare), diuretika, kalciumantagonister, levodopa, nitroglycerin, sildenafil, etanol, narkotika, neuroleptika, och många andra läkemedel)
  • Akut hjärtinfarkt
  • Akut hjärtsvikt
  • Ischemiska hjärtsjukdomar (IHD)
  • Myokardit
  • Kardiomyopati
  • Klaffel
  • Arytmier
  • Diabetes, mångårig
  • Uttorkning (hypovolemi)
  • Svimning
  • Lungemboli
  • Binjurebarksinsufficiens (Addison)
  • Begynnande hemopericardium (hjärttamponad)
  • Begynnande ventilpneumothorax (obs andningsljud)
  • Brännskada (och andra SIRS-tillstånd)
  • Leversvikt
  • Minskad systemisk kärlresistens (SVR), främst vid sepsis
  • Ryggmärgsskada ovan T6 (hämmad vagal tonus)


Akut stroke, översikt

ICD 10:
I649 Akut cerebrovaskulär sjukdom ej specificerad som blödning eller infarkt;
I639 Cerebral infarkt, ospecificerad;
I619 Intracerebral blödning, ospecificerad

Översikt om akut stroke
  • Denna översikt ska ses från en akutmottagnings perspektiv (se dessutom särskilda avsnitt - hjärninfarkt, hjärnblödning, SAH, etc)
  • Stroke är samlingsnamnet för hjärninfarkt (ca 85 %), intracerebrala blödningar (ca 10 %) samt subaraknoidalblödningar (ca 5 %), vg se definition nedan
  • 2013 registrerades drygt 24 000 vårdtillfällen i Sverige, pga stroke (Riksstroke)
  • Antalet fall är i minskande sedan flera år tillbaka, sannolikt på grund av en reell minskning i insjuknanderisk
  • Trombolysbehandling ökar, även vid ålder >80 år
  • Trombektomi utförs i viss omfattning vid Karolinska Solna, SUS Lund och Sahlgrenska sjukhuset, främst vid svåra infarkter
  • Frekvensen av utförd reperfusion var 15% (trombolys eller trombektomi) år 2013

Tidiga åtgärder, personal och team

  • RÖD prioritet vid akut strokemisstanke (<6 tim från senast normal)
  • ORANGE prioritet vid akut strokemisstanke (6-24 tim från senast normal)
  • Alla berörda, från händelseplats till ambulans, vårdcentral och akutmottagning måste agera direkt, eftersom tidig behandling har stor betydelse för förloppet
  • Utlös "strokelarm" (även kallat "Rädda hjärnan" på vissa sjukhus) så snart patienten har kommit in och tillkalla akutläkare samt neurolog (eller trombolysjour) för ställningstagande till trombolys (eller annan åtgärd) efter utförd CT hjärna.
  • Mät vitalparametrarna (andningsfrekvens, puls, bltr, vakenhet (RLS, GCS), pupiller, temp etc), dvs registrera ABCDE-status!
  • Kalla narkos/IVA för dålig patient med risk för andningspåverkan/intubationsbehov
  • Använd lokala PM eller riktlinjer när sådana finns!
  • Ring röntgen om att en urakut CT hjärna kommer!
  • Ankomst-EKG!
  • Lab.prover: Stort status inkl troponin och koagulation (Akuta prover som lämnas personligen till kem lab)!!!
  • IV infart x2
  • Kör direkt till röntgen, CT-lab, så snart akutens läkare verifierat misstanke om eller diagnos stroke. Se till att röntgenremiss skrivs eller använd standardremiss
  • Ordna inläggning och hemavdelning, om möjligt på strokeenhet.
stroke - FAST

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Målsättningen är att handlägga och behandla alla fall av misstänkt akut stroke omedelbart!
  • Som framgår av ovan är ischemisk stroke vanligast (fyra av fem fall) och det är dessa som kan bli föremål för trombolys.
  • Det kanske största hindret inför trombolys är alltför högt blodtryck, med risk för blödningar under trombolys.
  • Tidig trycksänkande behandling vid höga blodtryck (vanligen med labetalol (Trandate), i andra hand med klonidinklorid (Catapresan)) är därför viktig. Kontraindikationen för trombolys med alteplas (Actilys) är, utöver blödningar, ett systoliskt blodtryck >185 eller diastoliskt blodtryck >110 mm Hg
  • Förlora inte tid! Det gäller att få patienten röntgad och att blodprover tas omedelbart.
  • Värdera patientens NIHHS-poäng, på akuten eller uppe på röntgen - vb. se Klinisk beskrivning nedan
  • Använd lokala rutiner och utlös larm (om inte gjort).

  • Trombolys
  • Trombolys ger bäst resultat vid akut ischemisk stroke inom 2-3 timmar, men maxtiden är 4,5 timmar. (Vid ej bevittnad symtomdebut räknas senaste observerade vakna tid, t ex tidpunkt för sänggående när pat vaknat med pares).
  • Trombolys utförs vanligen med alteplas (Actilys) iv av särskild trombolysjour
  • Trombolys bör utföras även om mekanisk trombektomi övervägs (enligt "2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke" (AHA/ASA)).

  • Mekanisk trombektomi:
  • Om patienten övervägs för mekanisk trombektomi efter trombolys (iv alteplas) ska man inte invänta eventuell förbättring utan fortsätta direkt:
  • Patienten kan genomgå mekanisk trombektomi med en stent-fångare (retriever) om samtliga följande kriterier uppfylls:
    (1) Prestroke mRS (modified Rankin Score) om 0 till 1.
    (2) Utlösande ocklusionen sitter i a. carotis interna eller MCA-segmentet 1 (M1).
    (3) Ålder ≥18 år.
    (4) NIHSS-poäng om ≥6.
    (5) ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) om ≥6, och
    (6) Om behandling kan inledas inom 6 timmar från symtomdebut (senast normal).

  • Enligt "2018 Guidelines" kan tiden för mekanisk trombektomi i utvalda fall av ocklusion i stora kärl ske också under 6-24 timmar (från normal).

  • Även om trombolys eller trombektomi inte har utförts ska patienten fortfarande hanteras akut, bedömas, kanske omvärderas, och om möjligt placeras på strokeavdelning, eftersom det ger bästa resultat.
    Man undviker exempelvis att patienten sätter i halsen och slipper aspirationspneumoni, personalen är tränad på att notera förändringar, osv.

  • Stabilisera hjärnan optimalt med exempelvis febernedsättande medel, reglering av blodsockernivåer, behandling av ev infektioner etc.
  • Stroke är ett dynamiskt tillstånd, dvs föränderligt. Därför: Gör upprepade kontroller var 5:e minut i början, så länge patienten är på akutmottagningen. Det finns flera ansvarsärenden där patienten försämrats på akuten utan att läkaren eller personalen vetat om det.

  • Vid intracerebral hjärnblödning (ICH) och/eller subaraknoidalblödning (SAH) har sjukdomen ofta ett mer dramatiskt förlopp med snabb försämring, tydlig medvetandesänkning, smärta, kräkningar etc, därtill de neurologiska bortfallen.
  • I typiska fall av tryckökning kan man se hur RLS ökar successivt från 1 till 8 (ingen reaktion). Därför måste handläggningen beslutas tämligen omgående även vid hjärnblödningar. Eventuellt behöver patienten transporteras eller opereras vid neurokir klin.
  • Ring röntgenavdelningen vid blödning och be dem länka över CT-bilderna till närmaste neurokirurgiska akutklinik. Ring sedan NK-jouren och informera om aktuell patient. Efter granskning av bilderna brukar jouren återkomma med förslag om fortsatt handläggning
  • Inoperabla patienter med mycket kraftiga blödningar utvecklar efterhand ett finalt hjärnödem. De placeras ofta på IVA och anhöriga behöver förberedas på förloppet, ev blir organdonation något att diskutera vidare.
  • Ibland finner man omvänt små blödningar, som av ålder (kondition), lokalisation, eller på grund av det kliniskt milda förloppet inte lämpar sig för akut kirurgi. Då är ett gott kliniskt omhändertagande bästa medicinen, och kan ge överraskande goda resultat i många fall
  • Därför ska läkaren inte heller skriva "0 HLR" från akutmottagningen, eftersom en kort bedömning på en akutmottagning under en ischemisk situation blir otillräcklig för beslut.
  • Tänk på att symtom som oklarhet, yrsel eller huvudvärk inte behöver betyda stroke. Ibland kommer oklara patienter in med UVI (sepsis) som "misstänkt stroke", vilket belyser att helhetsbedömningen är viktig på en akutmottagning!

Anamnes och status

  • Insjuknandetid och -förlopp
  • Aktuella sjukdomar, mediciner och ev allergier


  • Status
  • Komplett allmänstatus
  • Neurologiskt status (beskriv bara vad som är gjort, ev vad som inte hunnits med)
  • NIHHS, se Klinisk beskrivning nedan

Klinisk beskrivning

  • Definitionen av stroke finns i amerikanska AHA/ASA (Stroke. 2013;44:2064-2089)(AHA/ASA)
  • Senaste Guidelines 2018: Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX. DOI: 10.1161/STR.0000000000000158.(AHA/ASA)

  • Till stroke räknas alla infarkter i CNS, dvs i hjärna, ryggmärg eller retina, till följd av ischemisk celldöd. Diagnosen baseras på patologi, bilddiagnostik eller klinisk diagnos. Tyst infarkt ingår i definitionen, även utan noterade symtom. Till stroke räknas också intracerebral hjärnblödning och subaraknoidalblödning (SAH). Uppdateringen inkluderar klinisk diagnostik, liksom vävnadskriterier, därmed kan samtliga resultat inkorporeras i praktisk klinisk verksamhet, i forskning och folkhälsoplanering
  • Fördelningen av stroke innebär hjärninfarkt (ca 85 %), intracerebrala blödningar (ca 10 %), samt subaraknoidalblödningar (ca 5 %)
  • Stroke är den vanligaste akutneurologiska diagnosen
  • Cirka 2/3 av inträffade fall drabbar personer över 65 år
  • Stroke är den enskilda somatiska sjukdom som svarar för flest vårddagar på svenska sjukhus
  • Handläggningen ska initieras genast. Minuterna räknas under de första 4,5 timmarna och tidig behandling ger de bästa resultaten


  • Symtom
  • Stroke börjar plötsligt, men dess symtom består (klingar inte snabbt av eller bort)
  • Det finns en relation till de cerebrala kärlens utbredning med fokala bortfall som följd
  • Vid ischemisk stroke kommer patienten vanligen med plötsligt inträffad svaghet i ena kroppshalvan, hemipares, oftast även påverkan av talet, från dysartri till komplett afasi.
  • (Vid mycket centralt stroke kan symtom från ansiktet och afasi vara de enda tecknen på stroke, men det är ovanligt).
  • Andra symtom som kan finnas är central facialispares, hemisensoriskt bortfall, hemianopsi, ataxi, dubbelseende och central yrsel (obs, isolerad yrsel utan neurologiska symtom är sällan stroke)
  • Vid intracerebral hjärnblödning (ICH) och/eller subaraknoidalblödning (SAH) är symtomen ofta förenade med smärta, huvudvärk, dramatisk försämring, kräkningar, medvetandesänkning och tecken på intracerebral tryckökning, därtill kommer de ischemiska yttringarna som nämns ovan.


Hjälpmedel för värdering, NIHSS
  • De flesta använder sig av "NIHSS", (uttalas ofta "niss" eller "NIH stroke scale") som är en strokeskala för värdering (klicka här för svensk version av NIHSS).
  • Den ger 0-46 poäng, där 0 = normalt och 46 värst. (Vid subakuta eller svängande problem utesluter 0 dock inte sjukdom!).
  • Man kan göra undersökningen på 5 min när man är van, men i början tar det tid. Därför - kalla trombolysjouren först, så får man göra NIHHS på vägen till eller framme på röntgen!
  • Låga poäng behöver inte utesluta att en trombolys genomförs, det är trombolysläkarens värdering som gäller!


Diagnos
  • Stroke är en klinisk diagnos och CT:n är ofta inkonklusiv initialt. Men en (Ur-)Akut CT kan ge stöd för diagnos och typ av stroke, samt påvisar eller utesluter hjärnblödning.
  • Ischemisk infarkt syns inte alltid tydligt initialt, men CT:n är likväl viktig och brådskande, eftersom blödning alltid måste uteslutas före ev trombolys
  • För trombolys behövs svar på akuta labprover, utöver rutinstatus även koagulationsprover (PK-värdet (INR)!!), som därför också måste utföras urakut


  • Behandling
  • Den totalt sett viktigaste behandlingen vid stroke är att ordna en omgående placering på en stroke-avdelning. Det gäller runt 85% av alla fall och förbättrar generellt prognosen för majoriteten patienter som drabbas av stroke.
  • Viktigt är också att få patienter till reperfusion i så hög utsträckning som möjligt, för närvarande cirka 15% enligt statistiken. Det kräver då behandling inom 4,5 timmar efter noterad symtomdebut. Trombolys är den vanligaste behandlingen i dessa fall och i allt fler fall gör man mekaniska trombektomier.
  • Vad gäller stroke-blödningarna (ICH och SAH) är det angeläget att få tidig diagnos, kontakt med neurokirurgin och demonstration av CT-bilder för fortsatta beslut, operation eller ej, placering, ev organdonation, etc

Diagnoser, stroke

  • Hjärninfarkt (ca 85 %)
  • Intracerebrala blödningar (ca 10 %)
  • Subaraknoidalblödningar (ca 5 %)

Diffdiagnoser till stroke

Vanliga diffdiagnoser
  • TIA (strokesymtom som går i regress, lägg in)
  • Sepsis (UVI eller pneumoni, kan verka men är inte fokalneurologiskt påverkad)
  • Epilepsi (haft ett EP-anfall; efterföljande trötthet och ischemi som släpper successivt, varför har pat EP? (tumor, tid stroke, etc))
  • Hypoglukemi (ofta redan behandlade i ambulansen)
  • Påspädning av stroke (Ibland misstänkts pat med tidigare stroke ha fått en sk "påspädning", gör då en ny CT. Oftast finner man oförändrat tillstånd och oförändrad CT. Ibland inläggning för obs ett dygn.)
  • Intox (inkommer medvetandesänkt, fokal neurologi ska inte finnas men kan vara svårt att utesluta)


Mindre vanliga diffdiagnoser
  • Subduralhematom (känt eller okänt trauma)
  • Carotisdissektion (extracerebral dissektion från halsen)
  • Herpesencefalit (ofta yngre med neurologi och bisarrt beteende)
  • Komplex migrän
  • Meningit
  • Hjärntumör (ofta tilltagande, symtomgivande hjärnödem)
  • Postapoplektisk epilepsi (EP-anfall med symtom liknande tidigare CVS i samma område)
  • MS-debut/skov (yngre patient)
  • Diverse andra neurologiska sjukdomar eller infektioner i CNS (listan bör inte bli för stor)


Ovanligare diffdiagnoser
  • Eklampsi (diagnosen syns inte på CT:n, däremot ödemet)
  • Psykiatrisk sjukdom (funktionell stroke)
  • Hjärnabscess
  • Vaskulit
  • Hypertensiv encefalopati
  • Transitorisk global amnesi (minnesförlust max 1 dygn)
  • Todds paralys (postiktal hemipares efter ett krampanfall, går över inom timmar, men kan kvarstå 1,5 dygn, därefter normalt neurologiskt status)
  • Diverse andra neurologiska sjukdomar eller infektioner i CNS

Medvetslöshet (koma) – Diffdiagnoser

ICD 10:
R402 Koma, ospecificerat (Medvetslöshet UNS)

  • Medvetslöshet = Icke kontaktbar person = Koma, RLS 4-8, (cirka GCS 3-6).
  • Detta avsnitt presenterar olika differentialdiagnoser till medvetslöshet.
  • Agera enligt ABCDE vid handläggning av medvetslös patient!

Diffdiagnoser vid medvetslöshet (koma)

    Observera olika dispositioner nedan:

    Vanligaste orsakerna till medvetslöshet på akutmottagningen:
  • Hypoxi, anoxi (trauma, cirkulationskollaps, död)
  • Hypoglukemi (diabetes)
  • Intoxikation (små pupiller vid opiatintox)
  • Stroke
  • Övriga hjärnskador (SAH, hjärnkontusion, div trauma)
  • Chock, allvarlig (blödning, allergi, etc)
  • Svår sepsis, meningit
  • Status epilepticus

  • Strukturell eller Metabolisk-toxisk medvetslöshet:
    Strukturella skador
  • Skalltrauma (med strukturella skador)
  • Subaraknoidalblödning (SAH)
  • Hjärntumör
  • Hjärninfarkt (stroke)
  • Hjärnblödning (stroke)
  • Cerebral emboli
  • Bakre hjärnblödning (cerebellum, pons)
  • Hjärnabscess, subduralt empyem
  • Endokardit
  • Encefalit (med restsymtom)
  • Akuta cerebrala volymökande tillstånd (om kvarstående)
  • Hypofysär apoplexi, Sheehan's syndrom (hypofysär nekros postpartum)
  • Eklampsi (om kvarstående)
  • Hjärndöd
  • Metabolisk-toxisk medvetslöshet
  • Alkoholintox
  • Sedativa (bensodiazepiner och andra)
  • Opiater (heroin, fentanyl, tramadol, morfin)
  • Diabetes (DKA -ketoacidos, icke ketotisk hyperglukemi, hypoglukemi)
  • Hyponatremi (inte sällan hos äldre)
  • Kolsyra-retention (CO2-narkos, ofta KOL-patient)
  • Epilepsi, status epilepticus, och postiktalt koma
  • Chock (hypovolemisk, allergisk, septisk, mm)
  • Neuroinfektioner (meningit, meningoencefalit, encefalit)
  • Sepsis (pneumoni, urosepsis, sårinfektion, malaria, meningokocker (Waterhouse-Friderichsen))
  • Hjärnkontusion (ibland hjärnskakning)
  • Intrakraniell tryckökning (akut hydrocefalus, shuntsvikt, mm)
  • Leversvikt (leverkoma)
  • Njursvikt (uremi)
  • Hypotermi, hypertermi
  • Svält
  • Endokrina sjukdomar: Hypothyreos (myxödem), hyperthyreos (storm), Addisons sjukdom, Cushing (pga hypokalemi, hypernatremi och hyperkloremi), diabetes (enligt ovan)
  • Mycket högt blodtryck (hypertensiv encefalopati)
  • Eklampsi (i tidigt skede)

  • Medvetslös enligt ABCDE:
  • A – Airway: Luftvägshinder (hypoxi), främmande kropp (mat, leksak), högt luftvägshinder (epiglottit, tumor mm), massiv hemoptys, trauma
  • B – Breathing: Andningsinsufficiens (hypoxi), opioid-intox (heroin, fentanyl, tramadol, morfin, mm), ventilpneumothorax, flail chest, hemothorax, pneumoni
  • C – Circulation: Hjärtstopp, chock (av alla slag), akut hjärtinfarkt, massiv blödning, grav anemi, lungemboli, arytmier (VF), akut hjärtsvikt, infektion (sepsis, endokardit etc)
  • D- Disability: Stroke (och andra strukturella hjärnskador), cerebralt trauma, hjärnödem (inkl inklämning), hypoglukemi (insulinkoma), hyperglukemi, intoxer, förgiftning, uremi, leversvikt, neuroinfektioner (encefalit, meningit, abscess mm), endokrin sjukdom (myxödem, Addison, mfl), elektrolytrubbningar (hyponatremi, hyperkalcemi), status epilepticus, postiktal medvetandesänkning
  • E – Environment, Exposure: Hypotermi, hypertermi, förgiftning (gaser), rökskada (cyanid, koloxid), hudförändring (meningokocksepsis, ikterus, etc), knivstick (blödning), fentanylplåster på ryggen (vänd alltid patienten).

  • Medvetslöshet enligt "HUSK-MIDAS":
  • HUSK – Herpesencefalit (vanligen diagnos före medvetslöshet), Uremi, Status epilepticus, Korsakoff
  • MIDAS – Meningit (sepsis), Intoxikation, Diabetes, Andningsinsufficiens, Subarachnoidal blödning (inkl subdural blödning, stroke)

  • Medvetslös med feber
  • Meningit
  • Encefalit
  • Meningoencefalit
  • Hypertermi (hereditär, förvärvad, thyreotoxikos, narkotika, läkemedel, rhabdomyolys, mm)
  • Endokardit (med cerebrala embolier)
  • Hjärnabscess (feber i 50%, ofta låggradig, tidigare infektion)
  • Subduralt empyem (feber, tidigare infektion)

  • Medvetslös med nackstyvhet
  • Meningit, meningoencefalit, subaraknoidalblödning (SAH)

  • Medvetslös med acidos
  • Hypoxi och anaerob metabolism (som sådan), vissa intoxer (salicylsyra, metanol, glykol)

  • Medvetslös med alkalos
  • Alkalos ger bara mild encefalopati, vanligen i form av konfusion. Sök därför annan förklaring, främst bland metabolisk-toxiska orsaker ovan.

  • Medvetslös utan fokal neurologi
  • I regel metabolisk-toxisk orsak (se ovan)

  • Medvetslös med fokal neurologi
  • Vanligen på grund av strukturell skada (se ovan)

Se även

  • Akut stroke, översikt
  • Svimning
  • HUSK MIDAS
  • Intoxikation, akut
  • Alkoholintoxikation, etanolintoxikation
  • Massiv blödning
  • Trauma, allmänt och övergripande

  • Ekvipotenta opioider

    Tabellen nedan avser likvärdiga, ekvipotenta, parenterala doser av olika opioider i analgetiskt syfte. Men tänk på att anslagstid, effekt och duration är olika mellan preparaten.
    Utgå från dosen 10 mg morfin iv i tabellen. Det motsvarar då exempelvis fentanyl 100 μg.
    Här finns också lämplig initialdos räknat per kilo kroppsvikt. Sist några tips angående val av opioid.

    Ekvipotenta parenterala doser (iv) av olika opioider

    PREPARAT INITIALDOS iv EKVIPOTENT DOS iv VARUNAMN
    Morfin 0,1 mg/kg 10 mg Morfin Abcur, Morfin Kalceks, Morfin Meda 10 mg/ml
    Alfentanil 10-20 μg/kg 1 mg Alfentanil Hameln, Rapifen 0,5 mg/ml
    Buprenorfin 0,3-0,6 mg 0,3 mg Temgesic 0,3 mg/ml
    Fentanyl 1,5 μg/kg 100 μg Fentanyl B. Braun 50 µg/ml, Leptanal 50 µg/ml
    Hydromorfon 0,015 mg/kg 1,5 mg Palladon i styrkorna 2,10,20 och 50 mg/ml
    Ketobemidon 0,05-0,1 mg/kg 7,5-10 mg Ketogan Novum 5 mg/ml
    Oxikodon 0,1 mg/kg 10 mg (iv) OxyNorm 10 mg/ml, Oxycodone Orion 10 mg/ml
    Petidin 1-2 mg/kg 100 mg Petidin Meda 50 mg/ml
    Remifentanil 0,5-1 μg/kg 50 μg Remifentanil Actavis, Remifentanil Teva och Ultiva som 1, 2 och 5 mg för infusion
    Sufentanil 0,1 μg/kg 10 μg Sufenta 5 µg/ml och 50 µg/ml

    Kliniska råd och kommentarer

    • Det är inte lämpligt att ge större doser opioider till instabila och icke uppvätskade patienter i samband med trauma, risk för tryckfall, ge i så fall rikligt med vätska parallellt. Överväg alternativt ketamin (Ketalar) för direktanalgesi eller narkos (se Akutläkemedel, vuxna).
    • Det finns många åsikter bland läkare om vilket analgetikum som är "bäst". Ska man bara välja ett analgetikum till akutmottagningen, så står sig morfin väl, mot alla övriga preparat.
    • Ha alltid en viss beredskap för andningsdepression, hypotoni, muskelrigiditet och kräkningar vid användning av opioider. Titta efter var närmaste Rubens blåsa eller narkosutrustning finns.
    • En patient på spineboard måste övervakas noga, så att britsen kan tippas i sidled vid kräkning!
    • Den intravenösa vägen är säkrast. Då vet man vad som är givet. Man kan dock ge en dos subkutant och en dos intravenöst för att förlänga durationen. Subkutan tillförsel är också bra till svårstuckna patienter.
    • Mot olika procedursmärtor, exempelvis förflyttning från bår till säng, är alfentanil snabbast att ge analgesi och effekten är mycket kortvarig. Här kan man ge små doser tills att patienten blir lite trött, så genomför man sin procedur, och strax därefter är patienten åter vaken.
    • Fentanyl verkar också direkt, men har en längre duration, cirka 30 minuter, och kan därför vara lämpligt vid akuta, svåra smärtor som måste åtgärdas direkt.
      Dock är det snabbt andningsdeprimerande så det kräver tillgång till ventilationsutrustning. Fentanyl kan också ge muskelrigiditet, inte minst hos barn, och därför ska det ges långsamt, gärna efter premedicinering med bensodiazepiner, eller användas tillsammans med muskelrelaxerande medel (under narkos). Till en vuxen person räcker det ofta med 50-100 μg fentanyl för att få en snabb analgesi utan problem.
    • Ketobemidon (Ketogan) har varit eller är populärt främst inom kirurgin och ortopedin, men det är faktiskt inte bättre än vanligt morfin. Det kan vara känsligt att ifrågasätta ketobemidon på vissa kliniker, så den yngre läkaren gör klokt i att acceptera lokal policy. Preparatet används nästan bara i Norden.
      En nackdel är att ketobemidon har ett något snabbare påslag är morfin, vilket kan ge en kick, och uppskattas därför av missbrukare som söker för "njursten", "morbus Crohn" eller "kronisk pankreatit". De brukar uppge att de inte tål morfin, inte heller NSAID. Erbjud endast morfin till dessa, om någon opioid överhuvudtaget ska ges.
    • Petidin har minskat betydligt i användning, men gavs tidigare exempelvis vid hjärtinfarkt eller inom obstetriken.
    • Övriga preparat är mindre lämpade för en akutverksamhet, men finns med som opioider för jämförelse.

    Se även



    Anemi, grav

    ICD 10:
    D649 Anemi, ospecificerad
    D62 Anemi efter akut större blödning
    D509 Järnbristanemi, ospecificerad
    Pallor
    Blek hand (pallor), vänster, på grund av anemi.
    From: Dr James Heilman, Creative Commons, wikimedia.org

    • Grav anemi innebär lågt Hb, hemoglobin (≤80-90 g/L), eller att anemin ger symtom som behöver åtgärdas (t ex angina pectoris)
    • Tidsfaktorn påverkar graden av symtom. Ju långsammare anemisering, desto mindre symtom i förhållande till graden av anemi.
    • Blodtransfusion upp till målet 100 g/L är vanligt vid Hb <80-90 g/L, men man kan ofta undvika transfusion (som är en immunologisk påfrestning) om patienten är stabil och inte behöver blod omedelbart, ofta ned till 70 g/L.
    • Innan man ger blod bör man utreda orsaken till anemin (undantag akut blödning).

    • Vanliga orsaker till grav anemi:
      - Blödning
      - Järnbrist (vanligen pga blödning (malignitet), menses, vegankost, bristande järnupptag)
      - B12-brist eller brist på folat
      - Hemolys
      - Malignitet (leukemi, myelom, m fl)
      - Njursvikt
      - Infektion, inflammation


      Normalt referensintervall (Ref-värden: Labmedicin Skåne)
      Minnesregel: "130-120-110-105"
      = Anemi är Hb <130 hos män, <120 hos kvinnor, <110 hos gravida och <105 hos barn.
      Kvinnor: 117-153 g/L
      Män: 134-170 g/L
      Barn (Minnesregel: Hb <105 är oftast anemi, (första månaderna högre))
      0-1 dag: 150-240 g/L (Notera högre Hb första veckorna!)
      1-6 dagar: 140-220 g/L
      6-14 dagar: 130-200 g/L
      2-4 veckor: 100-180 g/L
      1-3 månader: 100-160 g/L
      3-12 månader: 100-140 g/L
      1-6 år: 100-150 g/L
      6-10 år: 105-150 g/L
      10-18 år: 110-160 g/L


      Symtom:
      • Trötthet
      • Yrsel, svimningskänsla
      • Palpitationer
      • Tinnitus
      • Dyspné vid ansträngning
      • Bröstsmärta (angina, hjärtinfarkt)
      • Synstörningar
      • Se även symtombild nedan

      Bleka conjunctivae
      Bleka conjunctivae (a) och (b) vid anemi är ibland ett tydligt tecken. Man kan väl så bra jämföra patientens handflata med den egna, förhoppningsvis rödare. (c) och (d) är normala.
      From: Unknown source

      Tidiga åtgärder, personal och team

      • Hejda eventuellt pågående och omfattande blödning enligt C-ABCDE. LARMA!
      • Vid behov se: Hypovolemisk chock, blödningschock, eller Massiv blödning. (Vid massiv blödning behövs inte ytterligare anemiutredning, orsaken är ju klar).
      • Sätt 2 stora iv-infarter
      • Kontrollera ABCDE-status och Triagera patienten!

      • Om tagna blodprover visar ANEMI - Komplettera prover innan blod ges:
      • Bastest och blodgruppering. (Ska blod beställas)?
      • Tag arteriell blodgas om patienten är allmänpåverkad!
      • Hematologiskt labstatus (Hb, indices (MCV, EVF m fl), vita, diff, trombocyter, retikulocyter).
      • Mikrocytär anemi: Järn, TIBC, ferritin, transferrin.
      • Koagulationsstatus: PK, APTT (+ trombocyter enligt ovan)

      • Järnbristanemi är vanligast på akutmottagningen. Är orsaken till patientens anemi okänd, tag även (akut):
      • Inflammation, infektion: CRP, SR (ESR). Odla vid feber (blod, urin, sår).
      • Megalocytär anemi: B12 (cyanokobolaminer) och folat, ev även homocystein.
      • Njurar: Na, K, kreatinin
      • Hemolys: Haptoglobin, bilirubin, LD, Coombs test (DAT/monospecifik DAT = direkt antiglobulin=test), ev COHb (via blodgas).
      • Övriga akutprover: Leverstatus, Calcium, Albumin, och Troponin vid bröstsmärta.
      • På avdelning, vid högt CRP/SR: S/U-Proteinprofil (M-komponent, Bence-Jones proteinuri). Ev benmärgsbiopsi.

      • EKG på äldre patienter eller vid bröstsmärtor
      • Förbered för eventuell inläggning: De som ska få blod, har svår anemi, allmänpåverkan, bröstsmärta, eller pågående anemisering (blödning, hemolys, leukemi, etc).

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Se omedelbara åtgärder ovan! Hejda pågående blödning!
      • Ordinera prover om ej tagna (se ovan).
      • Gå igenom anamnesen. Finns något som talar för blödningar och järnbrist? Har patienten någon pågående blödning? Äter patienten "normal kost"? Tidigare anemier? När blev patienten dålig/trött?
      • Undersök hela patienten: Kontrollera ABCDE. Palpabla tumörer? Ikterus? Lymfkörtelförstoring? Finns blåsljud? Hudblödningar (petekier, eccymoser)? Organförstoring? Svart eller röd avföring (tag prov för F-Hb samtidigt).
      • Kontrollera EKG på pat med symtom, samt på äldre.
      • När de akuta provsvaren kommer:
        - Har patienten en akut blödning eller järnbrist? Beställ blod tidigt vid akut behov.
        - Varför järnbrist? Utredning?? (blödning, rikliga menses, malignitet, vegan, malabsorption)
        - Om inte järnbrist, vad orsakar då anemin? Tänk på hemolys, malignitet, hematologisk malignitet, inflammation, svår infektion, hereditära hemoglobinopatier (thalassemi, sickle cell anemi, etc), läkemedelsreaktioner, ITP, leukemi, hemofili och andra möjliga orsaker.
        - Tänk på att normocytär anemi (normalt MCV som medelvärde) dels kan bero på akut blödning, men också på kombinerad järnbrist och folatbrist (dimorfisk anemi), sistnämnda inte ovanligt vid exempelvis alkoholism.
      • Det kan vara lagom att ge 2 enheter SAG-blod vid en långsamt förvärvad anemi med Hb 85, med sikte på att nå Hb 100 g/L.
      • Vid färsk blödning kan Hb-värdet initialt te sig normalt, alltså falskt högt! Handla efter fakta och allmäntillstånd! Se Massiv blödning vid behov.
      • Lägg in alla som blöder/nyligen har blött, är allmänpåverkade, står på antikoagulantia, svimmar, eller har bröstsmärta. Följ Hb-värdet kontinuerligt.
      • Kan gå hem: Exempel: Opåverkade patienter med långsamt förvärvad anemi som kan åtgärdas hemma (till exempel vitamin B12-brist). Opåverkad nyförlöst kvinna som efter åtgärdad och avstannad blödning, har Hb 85-90, och vill äta järn hemma, samt helst slippa blodtransfusion. Skicka inte hem någon med grav anemi, som riskerar försämras i hemmet.

      Symtoms of Anemia
      Symtom på anemi.

      From: Häggström, Mikael (2014). Medical gallery of Mikael Häggström 2014

      Diffdiagnoser

      Innan hemoglobin-värdet är klart, överväg:

      Se även