Medvetslöshet (koma) – Diffdiagnoser

ICD 10:
R402 Koma, ospecificerat (Medvetslöshet UNS)

  • Medvetslöshet = Icke kontaktbar person = Koma, RLS 4-8, (cirka GCS 3-6).
  • Detta avsnitt presenterar olika differentialdiagnoser till medvetslöshet.
  • Agera enligt ABCDE vid handläggning av medvetslös patient!

Diffdiagnoser vid medvetslöshet (koma)

    Observera olika dispositioner nedan:

    Vanligaste orsakerna till medvetslöshet på akutmottagningen:
  • Hypoxi, anoxi (trauma, cirkulationskollaps, död)
  • Hypoglukemi (diabetes)
  • Intoxikation (små pupiller vid opiatintox)
  • Stroke
  • Övriga hjärnskador (SAH, hjärnkontusion, div trauma)
  • Chock, allvarlig (blödning, allergi, etc)
  • Svår sepsis, meningit
  • Status epilepticus

  • Strukturell eller Metabolisk-toxisk medvetslöshet:
    Strukturella skador
  • Skalltrauma (med strukturella skador)
  • Subaraknoidalblödning (SAH)
  • Hjärntumör
  • Hjärninfarkt (stroke)
  • Hjärnblödning (stroke)
  • Cerebral emboli
  • Bakre hjärnblödning (cerebellum, pons)
  • Hjärnabscess, subduralt empyem
  • Endokardit
  • Encefalit (med restsymtom)
  • Akuta cerebrala volymökande tillstånd (om kvarstående)
  • Hypofysär apoplexi, Sheehan's syndrom (hypofysär nekros postpartum)
  • Eklampsi (om kvarstående)
  • Hjärndöd
  • Metabolisk-toxisk medvetslöshet
  • Alkoholintox
  • Sedativa (bensodiazepiner och andra)
  • Opiater (heroin, fentanyl, tramadol, morfin)
  • Diabetes (DKA -ketoacidos, icke ketotisk hyperglukemi, hypoglukemi)
  • Hyponatremi (inte sällan hos äldre)
  • Kolsyra-retention (CO2-narkos, ofta KOL-patient)
  • Epilepsi, status epilepticus, och postiktalt koma
  • Chock (hypovolemisk, allergisk, septisk, mm)
  • Neuroinfektioner (meningit, meningoencefalit, encefalit)
  • Sepsis (pneumoni, urosepsis, sårinfektion, malaria, meningokocker (Waterhouse-Friderichsen))
  • Hjärnkontusion (ibland hjärnskakning)
  • Intrakraniell tryckökning (akut hydrocefalus, shuntsvikt, mm)
  • Leversvikt (leverkoma)
  • Njursvikt (uremi)
  • Hypotermi, hypertermi
  • Svält
  • Endokrina sjukdomar: Hypothyreos (myxödem), hyperthyreos (storm), Addisons sjukdom, Cushing (pga hypokalemi, hypernatremi och hyperkloremi), diabetes (enligt ovan)
  • Mycket högt blodtryck (hypertensiv encefalopati)
  • Eklampsi (i tidigt skede)

  • Medvetslös enligt ABCDE:
  • A – Airway: Luftvägshinder (hypoxi), främmande kropp (mat, leksak), högt luftvägshinder (epiglottit, tumor mm), massiv hemoptys, trauma
  • B – Breathing: Andningsinsufficiens (hypoxi), opioid-intox (heroin, fentanyl, tramadol, morfin, mm), ventilpneumothorax, flail chest, hemothorax, pneumoni
  • C – Circulation: Hjärtstopp, chock (av alla slag), akut hjärtinfarkt, massiv blödning, grav anemi, lungemboli, arytmier (VF), akut hjärtsvikt, infektion (sepsis, endokardit etc)
  • D- Disability: Stroke (och andra strukturella hjärnskador), cerebralt trauma, hjärnödem (inkl inklämning), hypoglukemi (insulinkoma), hyperglukemi, intoxer, förgiftning, uremi, leversvikt, neuroinfektioner (encefalit, meningit, abscess mm), endokrin sjukdom (myxödem, Addison, mfl), elektrolytrubbningar (hyponatremi, hyperkalcemi), status epilepticus, postiktal medvetandesänkning
  • E – Environment, Exposure: Hypotermi, hypertermi, förgiftning (gaser), rökskada (cyanid, koloxid), hudförändring (meningokocksepsis, ikterus, etc), knivstick (blödning), fentanylplåster på ryggen (vänd alltid patienten).

  • Medvetslöshet enligt "HUSK-MIDAS":
  • HUSK – Herpesencefalit (vanligen diagnos före medvetslöshet), Uremi, Status epilepticus, Korsakoff
  • MIDAS – Meningit (sepsis), Intoxikation, Diabetes, Andningsinsufficiens, Subarachnoidal blödning (inkl subdural blödning, stroke)

  • Medvetslös med feber
  • Meningit
  • Encefalit
  • Meningoencefalit
  • Hypertermi (hereditär, förvärvad, thyreotoxikos, narkotika, läkemedel, rhabdomyolys, mm)
  • Endokardit (med cerebrala embolier)
  • Hjärnabscess (feber i 50%, ofta låggradig, tidigare infektion)
  • Subduralt empyem (feber, tidigare infektion)

  • Medvetslös med nackstyvhet
  • Meningit, meningoencefalit, subaraknoidalblödning (SAH)

  • Medvetslös med acidos
  • Hypoxi och anaerob metabolism (som sådan), vissa intoxer (salicylsyra, metanol, glykol)

  • Medvetslös med alkalos
  • Alkalos ger bara mild encefalopati, vanligen i form av konfusion. Sök därför annan förklaring, främst bland metabolisk-toxiska orsaker ovan.

  • Medvetslös utan fokal neurologi
  • I regel metabolisk-toxisk orsak (se ovan)

  • Medvetslös med fokal neurologi
  • Vanligen på grund av strukturell skada (se ovan)

Se även

  • Akut stroke, översikt
  • Svimning
  • HUSK MIDAS
  • Intoxikation, akut
  • Alkoholintoxikation, etanolintoxikation
  • Massiv blödning
  • Trauma, allmänt och övergripande

  • Intoxikation, akut

    ICD 10:
    (Fxx.0 på slutet anger "Akut intoxikation"):
    F100 Akut intoxikation av alkohol
    F110 Akut intoxikation av opiater (morfin, heroin, fentanyl, tramadol, m fl)
    F130 Akut intoxikation av sedativa och hypnotika
    F150 Akut intoxikation av andra stimulantia (amfetamin, meth, ecstasy oa partydroger, mm)
    F160 Akut intoxikation av hallucinogener (LSD, psilocybin (svamp), muskot, salvinorin A (Salvia))
    F180 Akut intoxikation av flyktiga lösningsmedel (sniffning)
    T190 Akut intoxikation av flera droger i kombination (blandintox). Innefattar även Missbruk av droger UNS.
    T39 Förgiftning med smärtstillande läkemedel av icke opiatkaraktär, (T39.0 Salicylater, T39.1 Anilider (paracetamol))

    • Detta avsnitt handlar om intoxer i betydelsen självorsakad avsiktlig förgiftning, eller berusning. (I motsats till förgiftningar - oavsiktliga olyckshändelser).
    • I stort sett varje dygn kommer det intoxikerade patienter till en akutmottagning. Det är således ett vanligt förekommande problem.
    • Enligt Socialstyrelsens dödsorsaker dog drygt 1000 personer i Sverige under 2015 genom förgiftning av droger, läkemedel och biologiska substanser. Män ungefär dubbelt så ofta som kvinnor.
    • Vissa intoxer leder således till dödsfall, medan de flesta har ett ur toxisk synpunkt ganska benignt förlopp. Det går inte att veta vilken intox man har framför sig, hur dags substanserna har intagits, om alla tabletter har återfunnits, och så vidare. Varje intox utgör därmed en potentiell risk, och dessutom är vissa fall avsiktliga suicidförsök!

    • Vanliga intoxer: Alkohol, Alkohol och tabletter, kombination av olika tablettslag, injektion och tabletter, osv - "blandintoxer" är det vanliga! Ett (av många) problem är att blandintoxer inte sällan innefattar paracetamol numera. Därför är det viktigt att alltid ta prov för paracetamol.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • En del kommer via ambulans, andra gående via entrén. Samma mottagande för båda kategorier!
    • Handskar på!
    • Initial ABCDE-kontroll som bör upprepas liberalt, inledningsvis.
      Notera särskilt A-B-C-parametrarna: Fri luftväg, normal andningsfrekvens, pox (saturationen), puls, blodtryck, och D-E: Vakenhet, temp, pupiller! Glöm inte att vända patienten (dolda fentanylplåster?)!
    • Prioritet: Vanligen ORANGE!. Larma vid behov!

    • Ta alltid intoxprover med akutsvar: (Salicylsyra, paracetamol, etanol, metanol).
      Vad som är intoxprover varierar mellan olika sjukhus, men bör även innehålla följande basala prover ("Röda prover"):
      Hematologi: P-Hemoglobin (Hb), B-Leukocyter (LPK), B-Trombocyter (TPK), P-CRP (C-reaktivt protein)
      Glukos: P-glukos (eller B-glukos)
      Elektrolytstatus: P-Natrium, P-Kalium, P-Kreatinin, P-Calcium (inkl albumin)
      Leverstatus: Bilirubin, ALP, ALAT
      Koagulation: APTT, PK
      Arteriell blodgas: Ger syra-basprover, ett antal direktprover av ovanstående, samt laktat.
      Därtill: Gärna ett extrarör (grönt eller gult) för ev senare analys! Ta P-Laktat om inte blodgas tages!
      Ev. urinprov sparas för U-tox screening.

    • Sätt iv-nål!
    • Ta EKG och lägg pat i telemetri vid arytmier eller klumpiga QRS-komplex. Särskilt viktigt efter intag av tricykliska antidepressiva (exempelvis klomipramin (Anafranil), amitriptylin (Saroten), nortriptylin (Sensaval) och maprotilin (Ludiomil)), eller klorokin (anti-malariamedel).
    • Diskutera fallet med läkare. Hämta läkaren vid medvetslöshet.
    • Bladder-scan. Vätskelista på alla intoxer, sätt KAD vid medvetslöshet.
    • Avvakta med inläggning tills att situationen klarnat (en del går hem, andra läggs in)

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Upprepa ABCDE för bedömning av ev progress av intoxikation!
    • Skaffa en initial uppfattning om intoxikationens svårighetsgrad och omfattning. Man kan snabbast läsa under "Överdosering" i FASS, eller ringa Giftinformationscentralen GIC (Tel för sjukvården 010-456 67 19 dygnet runt). GIC har en bra sajt också, https://giftinformation.se/lakare/.
    • Gör ett noggrannt status initialt. Utöver ABCDE-stabilisering fullständigt neurologiskt status (efter möjlighet), kontrollera EKG:t, etc.

    • "Vardagliga" läkemedel ger sällan svåra intoxer. Men...
      Ett rop på hjälp innebär ofta intag av omkring 20-30 tabletter, exempelvis av hydroxicin (Atarax) 25 mg, eller oxazepam (Sobril) 10 mg, där det sällan inträffar några komplikationer utöver viss trötthet.
    • Men rätt vad det är har patienten tagit en kombination av läkemedel, som var för sig är ganska ofarliga men tillsammans blir livshotande. Kombinationer är svårvärderade! Tricyklika och klorokin har snäv terapeutisk bredd och kan lätt ge allvarliga till letala intoxikationer. Paracetamol-intoxer har blivit vanligare under de senaste åren, liksom depå-beredningar, de kan ge svår leverskada!!
    • Grundprincipen för behandling vid intoxikationer är symtomatisk behandling: Det innebär en stabiliserande ABCDE-behandling, dvs man tillser att patientens luftvägar och andning är under kontroll, att temperaturen är normal, att vätsketillförseln hålls ganska riklig och urinproduktionen motsvarande (vätskelista eller KAD). Puls och blodtryck ska hållas på normal nivå. Syrgassaturationen ska vara normal. Medvetandegraden övervakas kontinuerligt och anges i RLS eller GCS, det ska inte gå på fel håll. Man ska se över kroppen, så att inget oväntat upptäcks (fentanylplåster, sårinfektioner, full urinblåsa, trycksår, rhabdomyolys, frakturer, och så vidare). Vakenheten ska gå åt rätt håll. Vid samtidigt trauma och medvetslöshet kan CT-hjärna vara indicerad. Ventrikelsköljning kan vara aktuell om intaget just ägt rum. Eller kräksirap till barn. Halv dos räcker oftast. Kol ska ges på vida indikationer. Antidoter ges när så krävs. Avsluta med psykiatrisk handläggning.
    • Partydroger har ibland annat innehåll än vad som sagts, men vanliga komponenter är metamfetamin och/eller ecstasy. Även koncentrationen i tabletterna kan variera. Dödsfall har förekommit efter intag av bara 2 tabletter. En variant som för närvarande anses extra farlig kallas ”Superman” eller ”Stålmannen”, "S" på tabletten. Ecstasy är centralstimulerande och liknar amfetamin, men blir också hallucinogent i högre doser. Kramper, hypertermi och hyponatremi kan följa.
    • Medvetslösa: Läggs på IVA. Vakna-somnolenta: Akutvårdsavdelning eller kvar på akuten.
    • Ventrikelsköljning kan vara meningsfull om den utförs den första timmen efter intaget. Därefter har det mesta löst upp sig. Ventrikelsköljning eller kräksirap ordineras endast om patienten är vaken. Intox på frätande ämnen och organiska lösningsmedel ska inte ventrikelsköljas.
    • För vissa intoxer finns antidoter som kan/bör användas:
      Heroin, tramadol, fentanyl och andra opioder: Naloxone (se fentanylintox) Bensodiazepiner (diazepam och andra som har suffix "-zepam" (Stesolid, Sobril, Xanor, Temesta, Iktorivil m fl) åtgärdas med flumazenil (Flumazenil, Lanexat 0,1 mg/ml) 2-3 ml iv, se Akutläkemedel vuxna
    • Paracetamol (Alvedon, Panodil, m fl) ska vid intox behandlas med acetylcystein i dropp (se FASS). Blodprov för bestämning av serumkoncentrationen av paracetamol tas när 4 timmar förflutit sedan intaget. Kommer patienten till sjukhus senare tas prov snarast. Toxiska engångsdoser är för vuxna 140 mg/kg (= 20 tabl vid 70 kg vikt) och för barn 175 mg/kg (= 7 tabl vid 20 kg vikt, eller 145 ml mixtur 24 mg/ml).

    • Acetylcystein, lösning för nebulisator 200 mg/ml, används vid överdosering av paracetamol av icke-depottyp (tabletter eller mixtur): Intravenöst initialt bolusdropp 150 mg/kg i 200-300 ml glukos 50 mg/ml eller isoton NaCl under 15 minuter. Därefter 50 mg/kg i 500 ml glukos 50 mg/ml under 4 timmar (12,5 mg/kg/timme) och därefter 6,25 mg/kg/timme under 16 timmar eller längre. Vid paracetamolinoxikation av depåberedning (Alvedon 665 mg) används en annan behandlingsalgoritm, se GIC.
    • Se till att patienten andas ordentligt. Små pupiller och långsam andning innebär oftast heroinintox. Ge naloxon enligt ovan.
    • Uteslut svår metabolisk acidos! Det är ovanligt, men kan röra sig om bl a metanol, salicylat, eller etylenglykol!
    • En svårt allmänpåverkad patient, eller djupt sederad eller komatös patient kräver extra tillsyn och behandling. Diskutera med IVA-jouren! Kanske behövs intubation, extra arytmibehandling (lidokain och/eller magnesiumsulfat), dialys, elektrolytkorrektion, syra-baskorrektion, eller inotropa läkemedel?!
    • Breddökade QRS-komplex på grund av intoxikation kan behandlas med iv tillförsel av Natriumbikarbonat 50 mg/ml, ge 200 ml och tag nya blodgaser. Klumpiga QRS-komplex orsakas oftast av membranstimulerande medel, som tricykliska antidepressiva (TCA), eller klorokin (kinin, kinidin), även av överdos kokain, disopyramid (Durbis Retard), flekainid (Tambocor), propafenon (Rytmonorm) och andra antiarytmika, karbamazepin (Tegretol), eller orfenadrin (Norflex, Norgesic).
    • Hypertermi och toxisk rhabdomyolys kan initieras av ett flertal intoxer och narkotikapreparat. Håll ett öga på kroppstemperaturen, och om patienten har legat länge med blåmärken på tryckställen följ gärna med några extra P-CK (creatinin kinase) och P-myoglobin! (Personer som legat länge har alltid viss förhöjning av myoglobin). Vid en kraftig myoglobinemi kan det vara fråga om begynnande rhabdomyolys. Ge då mycket vätska och följ myoglobin, CK (lite långsammare än myoglobin), elstatus och kreatinin (njurskada). Överväg fasciotomi om tydlig källa, ev dialys.
    • Upprepa gärna med nya blodgaser efter någon timmes behandling.
    • När patienten är avgiftad och färdig för somatisk utskrivning är det viktigt att göra en akutpsykiatrisk konsultation! Dels mår många patienter dåligt och uppskattar kontakten. Dels har några faktiskt gjort ett suicidförsök! Viktigt att inte missa. Psykotiska patienter eller djupt deprimerade patienter som befinner sig i en svår störning eller sjukdom kan behöva tvångsvårdas (LPT) om de inte frivilligt medverkar.
      För att psykiatrisk tvångsvård ska bli aktuell krävs följande:
      Patienten lider av en allvarlig psykisk störning
      Patienten har pga av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som ej kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård.
      Patienten motsätter sig psykiatrisk vård eller saknar förmåga att ta ställning till den.
    • Vissa patienter vill inte träffa psykiatrin efter en intox, andra avviker i förtid. Läget är sådant att om patienten inte är LPT-mässig, så kan man inte göra så mycket. Oroliga anhöriga får då vända sig till polisen vid ett försvinnande, eller till socialtjänsten som kan göra hembesök i vissa fall.
    • Det finns en allmän skyldighet att anmäla barn som misstänks fara illa till socialtjänsten. Det kan gälla ett barn som varit intoxikerat, men betydligt mer ofta gäller det barn till den som varit intoxikerad. Prata med patienten om saken, förklara skyldigheten, och gör anmälan. Barnet vinner ofta på åtgärden, även om det kan kännas motigt.

    Diffdiagnoser

    HIV-tester

    HIV-timecourse
    Tidsförloppet av HIV-infektion i relation till CD4+ lymfocyter och HIV RNA kopior.
    From the Wikimedia Commons, based on Pantaleo, G et al, 1993, NEJM 328 (5): 327-335. PMID 8093551.

    • Efter smittotillfället kan viremi utvecklas inom 1-2 veckor.
    • Det rör sig i regel om att påvisa HIV-1-infektion (eftersom HIV-2 främst återfinns i Västafrika och franska kolonialområden).
    • Val av HIV-test, screening och uppföljande prover

      • Virusreplikationen innebär att delar av HIV-1-viruset kan detekteras redan efter några dagars infektion. Det gäller:
        - HIV-1 p24-antigen,
        - HIV RNA-kopior, samt
        - anti-HIV IgM.
      • Mest känsligt är påvisande av och/eller kvantifiering av HIV-RNA-kopior. Högkänsliga HIV-RNA-metoder, som till exempel används inom forskning eller i samband med blodgivning, kan bli positiva efter redan cirka 3 dagar. Påvisande av en akut HIV-infektion kan innebära att man får ett positivt screeningtest, som därpå kompletteras med HIV-RNA-analys. Lokala rutiner och benämningar kan se olika ut på kliniker och laboratorier.
      • Fjärde generationens screening-tester påvisar HIV-antikroppar och HIV-1 p24 antigen. De nu aktuella 5:e generationens screening-tester kan särskilja HIV-1 antikroppar från HIV-2 antikroppar, samt mäter HIV-1 p24 antigen i serum eller plasmaprover.
      • Vid så kallad "etablerad" infektion är man förbi viremin och den akuta HIV-fasen. Då utvecklas så småningom påvisbara anti-HIV IgG-antikroppar, vilket kan ta omkring en månad till ett halvår. En patient kan således vara smittad, men få ett negativt svar om man endast analyserar anti-HIV IgG.
      • Högkänsliga screeningtester kan bli falskt positiva. Därför krävs alltid bekräftande tester, där Western Blot kanske varit mest känd, men ersatts av HIV RNA-tester (se nedan).
      • Inför en (ev akut) antiretroviral behandling behöver man veta nivåerna av CD4+ lymfocyter (hjälpar-lymfocyter), HIV-RNA-nivåer (kvantitativt), och inför eller under behandling behövs även ett HIV-resistenstest (gentemot antivirala läkemedel). Dessa prover tar man före behandlingsstart, under årskontroller och vid eventuell försämring.

      • Tidig påvisning av prover
        1. ”Fönsterperiod” från smitta till debut av viremi. Ibland mindre än en vecka, ofta 2 veckor.
        2. Tidig viremi, då HIV-RNA påvisas med ultrakänsliga tester. Cirka 3 dagar efter infektionsdebuten.
        3. Påvisbar viremi med standardtester för HIV-RNA. Tidigast 4-7 dagar efter infektionsdebuten.
        4. Påvisbar viremi med HIV-1 p24 antigentest. Tidigast 4-7 dagar efter infektionsdebuten.
        5. Påvisbara anti-HIV IgM-antikroppar. Tidigast 3-5 dagar efter infektionsdebuten.
        6. Påvisbara anti-HIV IgG-antikroppar, tidigast efter 1-6 veckor efter infektionen, därefter kvarstående.

        Vid misstanke om:

        (Jämför fig ovan)
        A. Akut (primär) HIV-infektion:
      • OBS: Självtester av äldre generationer (1,2,3) kan missa en akut HIV-infektion, och rekommenderas därför ej av WHO.
      • Modern HIV-screening (5:e generationens test) påvisar både etablerad och akut HIV-infektion med HIV-1 p24-antigen (även kallat HIV-1-antigen), samt antikroppar mot HIV-1, HIV-2 och mot HIV-1 p24-antigen.
      • Kan även benämnas Antikroppar och antigen HIV 1/HIV 2 -Ab/Ag eller HIV Ag/Ab Combo.
      • Ordet "combo" indikerar att provet analyserar både tidig (akut) och etablerad HIV-infektion (femte generationens tester).
      • Se även C. nedan

      • B. Etablerad HIV-infektion
      • Vid etablerad HIV-1- eller HIV-2-infektion (ovanligt) finns antikroppar mot HIV-1 och HIV-2, som då kan påvisas.
      • Infektionen påvisas vanligen med screeningtester (t ex combotest enligt ovan). Även äldre sensitiva screeningtester (3-4:e generationen) påvisar etablerade (men inte akuta) HIV-infektioner.

      • C. HIV-screening positiv (+) eller kvarstående HIV-misstanke
      • Bekräftas med ytterligare tester, främst genom påvisning av HIV 1 RNA.
      • De gamla antikropps-testerna Western Blot (WB) eller Indirekt immunofluorescens-assay (IFA) kan bli falskt negativa vid akut HIV-infektions och rekommenderas inte längre. Istället används HIV RNA-bestämningar.
      • När infektionen är klarlagd testas även för resistens- och subtypning. Aktuella prov som tas inför behandling är HIV Integras, HIV Co-receptor, HIV Viroseq, HIV 1 RNA och CD4+ lymfocyter.
      • ViroSeq HIV-1 (Abbott) används för att gen-typa mutationer i HIV-1 genomet, som är resistenta mot vissa antiretrovirala läkemedel.
      • HIV-integras är ett HIV-enzym som behövs för att integrera virus-DNA i värdcellens kärn-DNA, också ett resistenstest.
      • HIV Co-receptor-test påvisar accessoriska receptorer, som förutom CD4+ (den primära receptorn för HIV-virus) faciliterar virusöverföringen (de kallas CCR5, CXCR4). Först infekterar viruset via CCR5 och senare i förloppet dyker CXCR4 upp, vilket indikerar progress av sjukdomen.

      Se även



    Sedering, akutmottagning

    • Sedering (lat. sedativum) innebär allmänt att patienten fått lugnande och ångestdämpande läkemedel, med därav följande effekt.
    • Sedering och smärtlindring på en akutmottagning kan vara indicerat inför smärtsamma procedurer, exempelvis vid reposition av frakturer och luxationer, vid elkonvertering, besvärlig ångest, vid insättning av CVK, eller vid uttalad oro inför vissa åtgärder.
    • Förutsättningen är att läkaren känner preparatet och även kan handlägga oförutsedda händelser, som blodtrycksfall, kräkning, eller att behöva ventilera eller intubera patienten. Därför ska man ha anestesiutrustning (vagn) på akutmottagningen. Mask och blåsa för ventilation ska finnas invid patienten.
    • Vid osäkerhet, tala med erfaren kollega eller anestesiolog. Krävs full narkos, utöver mindre och kortvariga proceduråtgärder, är det vanligen bäst att ta patienten till Op-avdelningen eller IVA. Vid svårt trauma kan det dock vara nödvändigt att söva ned redan på akuten.

    • VANLIGA LÄKEMEDEL FÖR SEDERING (Se doser nedan)
    • Midazolam (Midazolam, Buccolam, Dormicum) - Bensodiazepin med farmakologiskt kort duration.
    • Diazepam (Stesolid Novum) - Bensodiazepin, något långsammare elimination än midazolam.
    • Propofol (Propofol, Propofol-Lipuro, Diprivan, Propolipid, Recofol)
    • Alfentanil (Alfentanil, Rapifen)
    • Fentanyl (Fentanyl, Leptanal)
    • Morfin (Morfin)
    • Ketamin (Ketamin, Ketalar)

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Ha kontroll på ABCDE, aktuell puls, blodtryck, andning och saturation, etc
    • OBS: Hypoxi kan utlösa ångest, och patienten kan bli mycket stökig (fäktar, skriker) av en hypoxi. Sedera inte en sådan, ge istället syrgas till att börja med!!
    • Andra orsaker till att en patient uppfattas som "stökig" kan vara: Behöver kissa, har en hjärnskada, herpesencefalit, är intoxikerad, har hög feber, eller kanske en psykos. Överväg sådant!
    • Försök att lugna patienten på akutrummet, om så är möjligt. Förklara vad som ska ske inför en planerad sedering.
    • Sätt intravenös infart!
    • Tag de prover som behövs.
    • Diskutera med läkaren vilka farmaka och administrationssätt som blir aktuella för sederingen, och ta fram vad som behövs.
    • När åt och drack patienten senast?
    • Ta fram narkosvagn, förbered syrgasbehandling och ha mask och blåsa framme.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Lathundar (dostabeller) för diverse akutläkemedel:
    • Akutläkemedel vuxna
    • Akutläkemedel barn
    • Sätt gärna dropp (Ringer-acetat, Natriumklorid) inför kraftigare sedering, eller vid blödning/allmänpåverkan!

    • Vanliga doser till vuxna: (endera)
      Generellt: Ges långsamt!
    • Midazolam (Midazolam, Buccolam, Dormicum)
      Sedering vuxen: 2,5-5 mg iv (0,5-1 ml av 5 mg/ml)
      OBS ej smärtlindrande! Kombinera med opioid för sedering och analgesi!
    • Diazepam (Stesolid Novum)
      Sedering: 5-10 mg iv (0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt).
      OBS ej smärtlindrande! Kombinera med opioid för sedering och analgesi!
    • Propofol (Propofol, Propofol-Lipuro, Diprivan, Propolipid, Recofol):
      Sedering: Vanligen 0,5-1,0 mg/kg kroppsvikt iv. Ges under 1-5 minuter för induktion. OBS ej smärtlindrande! Kombinera med opioid för sedering och analgesi!
    • Alfentanil (Alfentanil, Rapifen), snabbt smärtstillande inför procedursmärta:
      Ge först inj Atropin 0,25-(0,5 mg) iv (0,5-1 ml)
      Ge sedan Rapifen 7-15 mikrog/kg iv (1-2 ml/70 kg). Ges sakta till önskad effekt och sedan verksamt i 5-10 min.
    • Fentanyl (Fentanyl, Leptanal):
      Ge 50-100 mikrogram iv (0,7-1,4 mikrogram/kg) och kontrollera andningen noga! Snabbt smärtstillande, lite sederande, men också snabbt andningsdeprimerande.
    • Morfin (Morfin):
      Ge 5-10 mg iv (0,5-1 ml av 10 mg/ml). Smärtstillar ganska långsamt (30 min för full effekt) och är sederande.
    • Ketamin (Ketamin, Ketalar):
      Först 5 mg diazepam iv (Stesolid), eller 5 mg midazolam (Dormicum) iv,
      samt 0,25-0,5 mg Atropin iv.
      Därefter för vaken sedering och smärtstillning (analgesi):
      Inj Ketalar iv, cirka (0,2)-0,5-1 mg/kg kroppsvikt, ofta kring 30-(100) mg iv. Om möjligt tystnad i rummet!

    • Efter åtgärd ska patienten ha (rimlig) tillsyn. Ibland kommer inte reaktionerna genast (t ex andningsdepression) utan först en stund senare (till exempel på akutvårdsavdelningen)!!
    • Koppla gärna patienten till övervakningsenhet (puls, bltr, SaO2) med larmgränser.

    Klinisk beskrivning

    • Behovet av akut sedering styrs av lite olika situationer:
      - Ofta akut trauma som kräver urakuta åtgärder (smärtstillande ± sedering), eller
      - Planerad procedursmärta på akuten (incision, reposition, förflyttning), eller
      - Akut ångest (som inte beror på annan sjukdom eller hypoxi)
    • Anpassa sederingen efter det behov som föreligger
      - Ska patienten direkt vidare till OP?
      - Ska pat till IVA?
      - Hem (kortvarig sedering)?
      - Avdelning (kort sedering, sämre övervakning)?

    Kliniska råd och kommentarer

  • Man kan sedera barn på många sätt. Intravenös access är väl alltid bäst, men även peroral, rektal, nasal och buccal tillförsel kan fungera bra till ett oroligt barn, exempelvis med midazolam (se lathund ovan).
  • En kombination av sederande och smärtstillande läkemedel kan potentiera effekterna av respektive läkemedel. Börja därför försiktigt, t ex med 2,5 mg midazolam i kombination med 5 mg morfin eller 50 µg fentanyl. Visar det sig otillräckligt kan man hellre öka smärtstillningen efterhand.
  • Gäller det att flytta en patient från en brits till en säng, dvs att undvika en kort procedursmärta, så är alfentanil (Rapifen) bra. Då ska man inte sedera med något annat, utan bara ge lite i sänder tills patienten somnar, sedan flytta över, och därefter vaknar patienten snabbt igen. Rapifen ökar serumkoncentrationen av propofol när de ges i kombination, så var försiktig.
  • När ångesten är dominerande problemet välj ett sederande preparat som midazolam eller diazepam.
  • Ketamin är ett bra val då en patient måste sövas i direkt anslutning till ett svårt trauma (induktionsdos cirka 2 mg/kg kroppsvikt iv), eftersom negativa cirkulatoriska biverkningar sällan inträffar. Ge dock alltid bensodiazepin och atropin först. Ketamin kan ofta ges även till högriskpatienter i hypovolemisk chock, eftersom preparatet har kardiovaskulära och respiratoriska stimulerande effekter.
  • Risken för andningsdepression kvarstår under flera timmar efter behandling med högre doser av fentanyl eller morfin, tänk på det. Jag minns en kvinna som hade bränt sig illa i samband med en fastighetsbrand. Hon hade väldigt ont och bad om mer och mer smärtstillande (>20 mg morfin). Det märktes inga egentliga biverkningar så länge hon befann sig på akutmottagningen, men väl på akutvårdsavdelning (AVA) slutade hon spontanandas och fick behandlas med naloxon för att återfå sin egenandning.
  • Se även

  • Chock, allmänt
  • Akut konfusion
  • Akut intox
  • Trauma, allmänt
  • Traumalarm
  • ABCDE-kontroll


  • Dyspné

    ICD 10: R060 Dyspné (Andnöd, Ortopné, Platypné)

    • Dyspné är den subjektiva upplevelsen av att inte få luft, att ha andnöd.
    • Den objektiva beteckningen för sviktande andning är respiratorisk insufficiens, andningssvikt. Respiratorisk insufficiens definieras av ett lågt PaO2 (<8 kPa) och kan alltså mätas.
    • För diagnos respiratorisk insufficiens talar en saturation om <91%.

    • Vanligen är de objektiva och subjektiva begreppen samstämmiga, det vill säga att om man upplever andnöd så har man i regel andningssvikt.
    • Men patienten kan ibland ha en känsla av andnöd, att varje andetag känns otillräckligt, och drar då in extra luft på slutet av varje andetag. Det upplevs obehagligt, men undersökningsfynden är normala. Den patienten har inte någon respiratorisk insufficiens, utan snarare en psykogen dyspné.
    • Vid kronisk respiratorisk insufficiens, exempelvis vid KOL, kan man omvänt vänja sig vid en låg syrgas-saturation om exempelvis 87% utan att uppleva andnöd.

    • Nedan följer en främst diffdiagnostisk katalog. Se även respektive diagnos och respiratorisk insufficiens!

    Tidiga åtgärder, personal och team

      Vid dyspné
    • Gör ABCDE-kontroll och agera omgående!
    • Prioritera: Lägst ORANGE, ofta RÖD prioritering (vid akuta andningsproblem). Uppenbart psykogen hyperventilation kan handläggas som GUL prioritering.
    • Tänk på att hypoxi kan göra patienten "stökig", "bråkig"! Ska inte sederas!
    • Hämta läkare vid allvarligt läge, eventuellt larma!!
    • Ta EKG om möjligt eller lägligt!
    • Artärblodgas (delegerad ssk eller läkare) så snart möjligt
    • Venös infart!
    • Prover: Rutinstatus som inkluderar Hb, LPK, CRP, glukos, elektrolyter, leverstatus, amylas, blododling (vid infektion), troponin och koagulation
    • Inläggning kan bli aktuell!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Obs! Alla patienter med en akut dyspné måste tas på stort allvar tills att man har situationen klar för sig. Även barn och ungdomar kan ha ytterst allvarliga orsaker till en dyspné.
    • Tänk i ABC-termer: Finns fri luftväg? Kan patienten svara på tilltal? Andas patienten långsamt, normalt eller fort? Är cirkulationen under kontroll? Finns någon pågående infektion? Finns tecken på djup ventrombos eller lungemboli? Äter en kvinna p-piller? Har patienten ett normalt EKG? Känd astma sedan tidigare?
    • Psykogen dyspné: Yngre personer, från tonår till 30-årsåldern, söker ofta med en akut dyspné som är funktionell (ångestrelaterad). Dessa personer kommer oftast i sällskap med vänner eller anhöriga (som ska se hur svårt det var), patienten har normal syrgassaturation (pox), och anfallet visar sig ofta ha utlösts av något som upprört vederbörande. Pat har inga andningshinder.
      Frånsett den förvärvade respiratoriska alkalosen, som ger en viss hypokalcemi med stickningar runt munnen och ut i händerna, hittar man inga egentliga avvikelser. Att återandas i påse en stund återställer alkalosen till viss grad, liksom lugnande besked och uppmuntran till att försöka andas lugnt. Sällskapet hänvisas till väntrummet, och det är viktigt att patienten inte behöver tappa ansiktet inför vännerna. När det har lugnat sig kan man prata med patienten om orsaken till reaktionen.

    • Vid (somatisk) dyspné:
    • Försök få grepp om vilken diagnos som är mest trolig! (Ev "rule of three")
    • Behandla först och fråga sedan - när så är möjligt (inte lätt för en patient med andnöd att prata, säg det till patienten)
    • Tag artärblodgas snarast, om ej gjort!
    • Ge syrgas, 3-15 l/min, vad pat behöver, dock: Vid känd/misstänkt KOL, sparsamt med syrgas för att undvika kolsyrenarkos, 0,5-1,0 l/min initialt (gäller om patienten retinerar CO2).
    • Normal PaCO2 är cirka 4,6-6 kPa.
    • Vid kolsyraretention (koldioxidretention, hyperkapni) är PaCO2 >6,0 kPa (>45 mmHg)
    • Om patienten börjar bli trött, somnolent eller medvetslös, under (av) syrgasbehandlingen så sänk flödet. PaCO2 är då ofta tydligt förhöjt och i stigande, kring 6,5-15,0.
    • Man kan till och med stänga av syrgasen, kanske 30 sek åt gången, för att skynda på "väckningen", men gör det då under övervakning av saturationen, så att den inte blir för låg.
    • En retinerande patient behöver som regel läggas in för vidare behandling.
    • Välj lämpligt läkemedel för aktuellt tillstånd (se Diffdiagnoser och Se även), exempelvis inhalationsbehandling, antibiotika, och/eller diuretika.
    • Tag ny blodgas efter behandling och inför placeringsbeslut!
    • Kvarstående respiratorisk acidos med pH mot 7,25 eller lägre brukar indikera ett behov av respiratoriskt stöd (NIV/BiPAP eller ventilator)
    • Om patienten inte vänder till det bättre efter behandling (vg se respektive diagnos) t ex med bronkodilatantia, vätskedrivande, syrgas, osv, eller då man inte får kontroll över den acidos som patienten drar på sig efterhand, då närmar sig en diskussion om ventilatorbehandling (dvs IVA-placering).
    • Kontakta IVA-jour om andningsstödjande behandling krävs. Gängse behandling kan innebära ventilator (respirator), optimerad vård, samt farmakologisk behandling.
    • Obs, för IVA-placering krävs i regel att en aktiv behandlingsmöjlighet finns, dvs ett tillstånd som går att åtgärda, t ex sepsis, medan en patient med terminal sjukdom av palliativ karaktär (svår KOL, avancerad cancer etc) kanske bättre placeras på en AVA-enhet.
    • I särskilda fall, exempelvis svår influensa där syresättningen inte kan upprätthållas trots maximal IVA-vård, finns möjlighet till ECMO-behandling (Extra-corporeal membran-oxygenering). Sverige kan erbjuda ECMO via Karolinska Universitetssjukhuset och Akademiska sjukhuset. Indikationen kan vara såväl hjärtsvikt som lungsvikt.
    • Målsättningen är en stabilisering till PaO2 >7,3-7,5 utan syrgas, förutom behandlingen av det utlösande tillståndet, etc. Lägre värden indikerar behov av kontinuerlig syrgasbehandling.
    • Läs gärna "Anamnes och status" nedan, liksom "Diffdiagnoser", för diagnostiskt stöd! Under "Se även" finns också några lämpliga medicinska behandlingsavsnitt.

    Anamnes och status

    • Tidsfaktorn är viktig: När började problemet? Finns förklaring till problemet?
    • Tidigare haft liknande problem?
    • Aktuell och eventuellt ändrad medicinering?
    • Läkemedelsallergi? Annan allergi?
    • Tecken på infektion? Feber? Hosta?
    • Noterat bensvullnad? Ensidig (DVT)? Bilateral (pittingödem)?
    • I vilka sammanhang kommer andnöden? Vid ansträngning (ansträngningsdyspné), i liggande (ortopné), eller tvärtom försvinner i liggande (platypné) men försämras i stående. Platypné är vanligast vid höger-vänster-shunt eller vid hepato-pulmonellt syndrom.
      Status
    • Kontrollera att patienten har fri luftväg (inget A-problem)! Småbarn och gamla har ibland en främmande kropp i luftvägarna! Epiglottit drabbar numera vuxna (ovaccinerade) och går främst med sväljsmärta, tills det plötsligt täpper till.
    • Kontrollera andningen (B-problem): Andas själv? Andningsfrekvens (låg - CNS-skada, morfin; hög - infektion?, svikt? se diffdiagnoser). Hörs onormala andningsljud (krepitationer, rassel, ronki, stridor, sekret)? Främmande kropp hos barn ger ibland ett mekaniskt motorljud under in- eller utandning. Hjärtsvikt ger bilaterala rassel. Vid astma hörs ronchi, visslande ljud. Utan andningsljud på ena sidan kan det vara en malign effusion eller en akut ventilpneumothorax
    • Små barn med en tät astma har inte alltid några ronchi. De kan bli motoriskt oroliga och klänger på föräldrarna, kanske finns också en relativ hypoxi bakom beteendet. Låt dem inhalera över axeln på föräldern, så märker de snart att inhalationen gör nytta. Snart kommer hostan och ronchi som bekräftelse på diagnosen.
    • Spädbarn med pneumoni har inte sällan näsvingespel vid pneumoni, näsvingarna vidgas då barnet andas in. Ofta finns även hosta, feber och en viss irritabilitet.
    • Finns det en metabolisk acidos som förklarar en hyperventilation? (Laktacidos, DKA, förgiftning mm)?
    • Kontrollera cirkulationen (C-problem): Puls, blodtryck, perifer cirkulation och kapillär återfyllnad, hjärtljud normala eller blåsljud? Normalt eller avvikande EKG? Tecken på hjärtinfarkt eller perikardit?
    • Kan man prata med patienten, eller är medvetandegraden sänkt (D-problem)? Hjälper det att lyfta upp hakan, eller sätta nästub? Är pupillerna miotiska (Heroin? Stroke?).
    • Varför är patienten medvetslös? Tänk på HUSK MIDAS! Vid misstänkt intox: Prova naloxon eller flumazenil?
    • Annan förgiftning som ger hyperventilation? (Salicylsyra, metanol, etylenglykol)?
    • Måste något annat undersökas samtidigt (E-problem)? Hud? Doft (aceton? B-glukos!)? Vadsvullnad: Tecken på DVT eller LE? Hjärtsvikt? Hypotermi? Övrigt status normalt (mun och svalg, epiglottis, buk mjuk och oöm)?

    Diffdiagnoser

    Försök att nivågradera andningsproblemet (från högt hinder A, till B (andningen), till eventuellt annat grundproblem - CDE)!

    Vanliga orsaker till akut dyspné
    • Uteslut luftvägshinder: Pseudokrupp, svår trakeo-bronkit, (mindre vanligt epiglottit, främmande kropp)
    • Exacerbation av KOL? (hostar ofta, ev feber, svårt att prata), astma?, annan lungsjukdom?
    • Hjärtsvikt, akut (cyanos, bensvullnad, lungödem, takykardi, takypné, EKG-påverkan?)
    • Pneumoni (90% har hosta och feber, "pneumoni" utan feber är ofta PE)
    • Sepsis (tecken på SIRS? Febrig? Hypoterm? Petekier?)
    • Lungemboli (Upplever akut dyspné, trombostecken?, p-piller?, aktuell op eller resa?)
    • Hypoventilation (t ex intox, fetma, koma)
    • Kombinationer av ovanstående (t ex KOL och lungemboli, KOL och hjärtinfarkt) förekommer.
    • Psykogen dyspné är vanligt och kan debutera dramatiskt (enligt ovan) på en akutmottagning, eller att patienten söker på vårdcentral med en känsla av att inte få luft. Var försiktig med bedömningen, uteslut allvarliga diagnoser först!


    • Mindre vanliga orsaker
    • Hjärtarytmi, ofta en takyarytmi (snabbt förmaksflimmer, SVT, m fl)
    • Ventilpneumothorax - ofta efter knivstick eller betydande thoraxtrauma. Eller vanlig, spontan pneumothorax.
    • Akut koronart syndrom (kan debutera med dyspné)
    • Hjärttamponad
    • Klaffsjukdom (stenos/insufficiens)
    • Svår astma
    • Quincke-ödem, hereditärt angioödem
    • Grav anemi
    • Kronisk lungsjukdom (lungcancer, metastaser, silikos etc)
    • Akut allergisk alveolit
    • Tuberkulos!! (Globalt sett: Vanligt!)
    • Neurologiska orsaker (ändrat andningsmönstere, sekret etc), exempelvis Cheyne-Stokesandning vid stroke, Kussmauls andning vid diabetes-ketoacidos, DKA, hyperventilation vid intrakraniell tryckstegring, skalltrauma mm.
    • Hinder i luftvägarna (A-problem - tungan obstruerar, medvetslöshet, epiglottit, främmande kropp etc)
    • Metabolisk acidos
    • Kyfo-skolios och andra restriktiva lungsjukdomar, lungfibros, fibroserande alveolit
    • Dyspné som reaktion på akut smärta

    Kliniska råd och kommentarer

    • Kom ihåg: Det vanliga är det vanligaste!
      Vuxna: KOL, pneumoni, hjärtsvikt!
      Barn: Luftvägsinfektion, astma!
    • Lungemboli är ett spöke, som inte alltid är så lätt att fånga! Sjuka människor är ofta immobiliserade och kan få en lungemboli (PE) bara av att ligga mycket. Även vanligen friska individer kan utveckla lungemboli, exempelvis några dagar efter en gastroenterit. Man kan inte misstänka PE på alla, men det är inte fel att alltid ha diagnosen i tankarna!

    Se även



    Suicidrisk, bedömning

    ICD 10:
    F32 Depressiv episod
    F322 Svår depressiv episod utan psykotiska symtom - Självmordstankar och självmordshandlingar är vanliga och ett antal somatiska symtom är oftast närvarande. Hit hör bl a
    Agiterad depression
    Egentlig depression
    F323 Svår depressiv episod med psykotiska symtom Depressiv episod som under F32.2 men med hallucinationer, vanföreställningar, psykomotorisk hämning eller annat så att vanliga sociala aktiviteter omöjliggörs. Tillståndet kan vara livshotande pga självmordsrisk.
    F329 Depressiv episod, ospecificerad (Depression UNS)

    • På akutmottagningen gäller det att finna den patient som överväger ta sitt liv.
    • De flesta som begår självmord har sökt hjälp - i någon form - innan det blir ett fullbordat suicidfall. De flesta människor vill ha hjälp, så det handlar om ett omhändertagande och att slussa patienten till rätt vårdinstans (egen läkare, psyk akut, eller inläggning).
    • Några hjälpmedel lämnas här - om suicidtrappan, och vilka som är högrisk-patienter.
    • LPT, Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård, kan vara tillämplig i vissa fall, exempelvis enligt F323 ovan, samt att patienten motsätter sig frivillig vård.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Om depressiva tankar framkommer, eller om annat psykiatriskt problem framkommer tillsammans med suicidtankar - Låt inte patienten sitta ensam, ha hellre vederbörande nära expeditionen eller under ständig tillsyn.
    • Informera läkaren tidigt, och sätt prioriteten ganska högt.
    • Vänta med prover och ABCDE-status så länge.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Patienten är ofta orolig och rastlös inombords. Därför är det angeläget att ta hand om vederbörande snarast, även om akutmottagningen kräver mycket annat samtidigt.
    • Jämför risken för död i trafikolycka (n=319), med död av suicid (n=1554, det är 5 gånger fler).
    • Var inte rädd för att prata med patienten om nedstämdhet och suicidtankarna.
    • Visa patienten förståelse och intresse för att lyssna! Ofta är det en lättnad för patienten att få tala om saken, och att någon bryr sig!

    • Suicid-stegen
    • Begreppet myntades ursprungligen av prof Jan Beskow, här minskad och efter SLLs psykiatristöd, men bygger på processen från nedstämdhet till suicidhandling. Försök att skapa en uppfattning om var patienten befinner sig.
    • Ju högre upp på stegen, desto större risk:

    • Genomförande av suicid (Handlar)
    • Suicidavsikt (Har bestämt sig)
    • Suicidförberedelser (Skaffat rep, tabletter)
    • Suicidplaner (Vet hur och när det kan ske)
    • Suicidförsök tidigare
    • Suicidönskan (Aktiv önskan att suicidera)
    • Suicidtankar (Börjat tänka på självmord som lösning)
    • Dödsönskan (Önskar att dö, slippa leva)
    • Dödstankar (Tankar om att slippa leva)
    • Nedstämdhet/hopplöshet (Allt är hopplöst)


    • Hög suicidrisk
    • Högt upp på suicid-stegen: Planerar för suicid!
    • Pratat om suicid vid upprepade tillfällen
    • Tidigare allvarligt suicidförsök
    • Känd, depressiv sjukdom, depressiv psykos, svår schizofreni
    • Starkt negativ inställning till psykiatrin
    • Drabbad av psykosociala händelser (förlust av anhörig; avskedad)
    • Tilltagande ensamhet
    • Alkohol- och narkotikamissbruk
    • Svåra, fysiska sjukdomar, med smärta och dålig prognos
    • Många av ovanstående riskfaktorer
    • Statistiskt: (dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen)
    • Manligt kön är en riskfaktor (står för 72% av alla suicidfall)
    • Män över 75 års ålder (dödstal >75 år är 33/100.000 invånare; men ökningen ses redan från 45 års ålder och uppåt.
    • Kvantitativt sett dominerar åldersgrupperna 25-69 år, räknat i antal dödsfall/år.
    • I Sverige dör cirka 90 000 personer varje år av olika skäl. Dödstalen har stadigt minskat sedan 1987 både för män och för kvinnor, även om de ökade något mellan 2014 och 2015.
    • Anledningen till de sjunkande dödstalen är att vi lever längre idag än vi gjorde på 1980-talet.
    • 2015 begick 331 kvinnor och 848 män självmord, totalt 1179 personer. Därtill kommer 131 kvinnor och 244 män, totalt 375 personer med oklar avsikt (våld och förgiftning utan fastställd avsikt). Sammanlagt utgör dessa dödsfall 1554 personer, vilket motsvarar cirka 30 dödsfall i veckan eller 4 per dag genom suicid.

    • Tillvägagångssätt: Män är generellt mer våldsbenägna. Män suiciderar främst genom hängning i 47%, intoxikationer i 16%, och genom självmord med skjutvapen i 12%. Kvinnor suiciderar genom intoxikation i 37% och genom hängning i 35%. Därutöver finns naturligtvis ytterligare metoder för suicid, vilka fördelas ganska jämt mellan könen.


    Förutsättningar för en
    fungerande akutmottagning

    Vintern 2017,

    "Fullt på sjukhusens akutmottagningar"

    Det står mycket i tidningarna om icke-fungerande akutmottagningar, såväl i Sverige som i många andra västländer. Tidningsartiklar, tidningarnas ledare, politiker, tjänstemän, IVO och SKL yttrar sig på olika sätt. Det är antingen anklagelser eller försvar.

    Det är inte alls svårt att få ordning på en akutmottagning. Det behöver inte heller kosta så mycket. Eller mer. Och akutmottagningarna (och tågen) fungerar i många länder, men inte i Sverige.

    Här följer receptet:
    Så här får man ordning på en akutmottagning!

    • Akutmottagningen är sjukhusets huvudingång. Inse det!
      De platser som finns på sjukhuset är till största del akutplatser. Därför måste sjukhuschefer, administratörer och alla chefer acceptera att akutmottagningen ska ha en överordnad prioritet, faktiskt högsta prioritet.

    • Bemanningen på akutmottagningen måste anpassas till de verkliga akutbehoven.
      Det gamla interna begreppet "Gruvan", om akutmottagningen, att den ska ses som ett elände där allt är ett helvete, måste bort. Annars dör för många besökare i onödan. Man måste ha en viss överkapacitet, inte tvärtom som nuförtiden. Sjuksköterskor, undersköterskor och läkare stannar gärna, bara man anställer ett tillräckligt antal.
      Det står varje år i tidningarna att "Akutmottagningen har för närvarande en oväntad överbelastning". Den är aldrig oväntad, utan typisk för årets svängningar, helger, semestrar, influensa och vinterkräksjuka!

    • Behåll den duktiga och erfarna personalen!
      Personal är inte fritt utbytbar, även om närmaste chef brukar framföra att "Du ska inte tro att du är oersättlig". Det finns ett antal sjukdomar, medicinsk utrustning och åtgärder, som främst ses på akutmottagningen. Det tar minst ett halvår att lära upp nya medarbetare, någorlunda, från undersköterska till sjuksköterska till läkare. På många akutmottagningar har under senare år 40-50% av personalen slutat. Oftast de som är mest erfarna.

    • Det bör finnas flera specialistkompetenta läkare på akuten,
      som hjälper de yngre läkarna och sjuksköterskorna att ta svåra medicinska beslut. Då får man ned antalet inläggningar till vad som är rimligt. Och personalen känner trygghet.

    • Det ska alltid vara nästan tomt på en akutmottagning.
      En akutmottagning är till för extraordinära, brådskande händelser. Plötsligt välter en buss omkull. Det går inte att bedriva god akutsjukvård på en överfull akutmottagning, där många morgnar börjar med ett tjugotal övernattande patienter i väntan på inläggning. Då måste läkarna och sjuksköterskorna gå rond på akuten innan den egentliga akutverksamheten kan dra igång. Förseningen kvarstår hela dagen och ett alldeles för stort antal patienter lämnas över till den än mer fåtaliga och utslitna nattpersonalen. Ibland kan 5-7 personer ärva 50 patienter när de går på sitt nattpass. En del av dessa har livshotande sjukdomar eller skador!!

    • Inlagda patienter måste transporteras till rätt avdelning omgående (inom 15-20 min).
      Det ska ske med annan personal än den på akutmottagningen. Det kan vara transportörer eller personal från berörd vårdavdelning. Men man kan inte ta bort kapaciteten från akutmottagningen, som på vissa sjukhus, där akutpersonal transporterar patienter än hit och än dit. Patienten ska ha rätt att komma till rätt klinik från början. Att behöva gå runt på sjukhuset för att hitta till exempel den manliga blindtarmspatienten på Kvinnokliniken är inte bra, det är patientfarligt att ha sådana sk "uteliggare".

    • Akutmottagningen måste ledas av högsta medicinska kompetens,
      annars förlorar man tempo och medicinsk effektivitet. Chefen måste kunna skilja på kostnader för medicinska behov, t ex laboratorieprover och medicinsk utrustning, från övriga behov såsom nya britsar. Och chefen måste kunna dra slutsatser av aktuella medicinska händelser, prioritering och behandling.

    • Akutmottagningen måste renodlas för sin uppgift, att ta hand om brådskande sjukdomar och skador.
      Därför måste andra anpassa sig efter akutmottagningen, exempelvis att genast reparera en trasig dator. Idag är det tvärtom så att sköterskor och läkare måste skrapa med foten för att behaga datorteknikern att vilja komma. Man måste ha arbetsro.
      Därför har för verksamheten meningslösa administratörer inget på akutmottagningen att göra - HR-personal, verksamhetsutvecklare (som oftast varken förstår eller är utbildad för verksamheten), lean-tanter (med olikfärgade Post-it-lappar), konsulter, inköpare, schemaläggare, sjukhuschefer och divisionschefer (som ofta inte heller förstår verksamheten).

    • En patient som ska läggas in bör skrivas in av vårdavdelningens egna läkare!.
      Patienten blir idag inskriven av läkarna på akutmottagningen. Under tiden är samme läkare förhindrad att träffa nya patienter. Det kan ta 30-40 minuter att skriva journal för en medicinskt komplicerad besökare med många sjukdomar i botten (vilket är fallet hos många äldre) och med många läkemedel. Att vårdavdelningens läkare skriver in patienten är vanligt i andra länder. Där kan man ha tomma akutmottagningar!

    • Vem som helst kan inte söka på akutmottagningen!
      Ett remisstvång är därför nödvändigt. Patienter söker ofta med gamla besvär, som inte alls är akuta. Idag används triage (sortering) för att hänvisa icke-akuta patienter till vårdcentral eller egen läkare. Hänvisningen tar ofta längre tid (patienten blir upprörd) än att bara släppa in patienten.

    • En utbyggd primärvård avlastar effektivt!
      Tänk vilken enorm avlastning primärvården bidrar med av akuta fall, de tar hand om den absoluta merparten. Sjukhusverksamheten skulle fullständigt brytas ned om de inte fanns. Och vart går man om primärvården inte tar hand om sina fall?

    • Kommunerna måste ta ett större ansvar i vårdkedjan och ta hem sina patienter!
      För varje inlagd äldre patient, som behöver kommunens medverkan i hemsjukvård och på konvalescenthem, etc, går det oftast minst 3-4 dagar efter att sjukhuset är klara med sin diagnos eller behandling. Kommunerna måste ta hem sina patienter samma dag som sjukvården behöver fler platser. Detta har man grälat om i alla år. Tänk vad det har kostat! Och tänk vilka umbäranden för de stackars äldre!

    • Anledningen till att patienterna får ligga kvar på akutmottagningen är att sjukhuset inte vill drabbas av vite om 1-2 miljoner kr (SEK) från Arbetsmiljöverket.

      Detta verkar inte politiker och massmedia känna till!
      När (de inlagda) patienterna ligger på akutmottagningen betraktas de som icke-inlagda. Därför kan man packa dem så tätt man vill, och de får hellre ligga kvar på akuten, hårt och trångt, än att man tar upp dem på avdelningen. För där måste det vara 80 cm mellan sängarna. Budgeten räcker inte till att betala böter, därför är det absolut förbjudet att lägga in patienter när överbeläggningsplatserna tagit slut. I väntan på en utbyggd sjukhusmiljö behöver AMV:s regler faktiskt inhiberas. Man ligger tryggare på en avdelning även om det blir lite trångt.


    • Ja, det var några punkter, men inte så många. De går alla ganska lätt att genomföra, men det kräver lite vilja. Största problemet är inte förändringarna, utan trögheten hos "mellanskiktet", den administrativa propp som utgörs av sjukhusets administratörer och mellanchefer. Alltså, alla de mellan politiker och kliniskt verksam vårdpersonal.

      Per Björgell
      Specialist i akutsjukvård
      Björgells Akuta sjukdomar och skador



    Bröstsmärtor, akuta

    ICD 10: R074 Bröstsmärtor UNS

    F clipartkid_com chest-pain-clipart-23817

    Tidiga åtgärder, personal och team

      Vid akuta, signifikanta bröstsmärtor
    • Tag EKG omedelbart vid ankomst
    • Kontrollera/åtgärda ABCDE
    • Finns ST-höjningar? ST-höjning aVF
      eller nytillkommet vänstergrenblock?
      - Kontakta jourläkare genast!
      Se STEMI (Direkt-PCI vid STEMI)!
    • Ge patienten ORANGE eller RÖD prioritet!

    • Sätt 1-2 iv infarter!
    • Stort labstatus inkl troponin (TnT, TnI) och koagulation
    • Ha defibrillator omedelbart tillgänglig
    • Koppla telemetri
    • Ta fram Ulj-apparat om det finns på akuten
    • Ge syrgas endast vid behov (se behandling nedan), vid pO2 <90%

    • Vad är akut eller signifikant bröstsmärta?
      Ja, akut står ju för något aktuellt och påtagligt, pågående, men kan också innebära "nyligen inträffad" också. Kardiell bröstsmärta pågår oftast >15 min, och har ofta en retrosternal lokalisation med ev utstrålning uppåt eller ut i armarna. Sådan smärta ska betraktas som signifikant. Ytterligare faktorer kan vara att patienten mått illa, kräkts, svimmat, varit cyanotisk, alltså allmänpåverkad. Dessutom talar ålder över 45-50 år för misstänkt kardiell smärta (obs att även yngre personer kan få hjärtbesvär).

    • Tag ett nytt EKG vid nya eller tilltagande bröstsmärtor
    • Frånvaro av en bestående ST-höjning kan tala för NSTE-AKS
    • Räkna med inläggning vid signifikant bröstsmärta! Ordna plats!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Se ovanstående start för mottagande team.

    • Några givna utfall, endera A,B eller C
    • A. En transmural hjärtinfarkt, antingen som ST-höjningsinfarkt, eller motsvarande som får avslöjas med hjärtskademarkörer vid nytillkommet vänstergrenblock. Fortsätt i så fall här, Direkt-PCI vid STEMI
    • B. Annars har vi ett annat akut koronart syndrom (AKS) i någon form. (Vid infarkt en subendokardiell eller icke-transmural hjärtinfarkt, dvs en non-stemi (NSTEMI). Om inte infarkt är främsta alternativet en angina pectoris).
    • C. Det sista utfallet rör sig om i huvudsak icke-kardiella besvär och därvid hänvisas till vanliga och ovanliga Diffdiagnoser nedan.

    • Till stöd för bedömningen
    • Många söker för bröstsmärta. Yngre (<45 år) är vanligen hjärtfriska, (frånsett hereditär belastning, vid storrökning eller påtaglig kardiovaskulär grundsjukdom)
    • Yngre sökande upplever ofta oro, ångest, har rörelsebetingade smärtor eller lokala ömma punkter (som är ofarliga), och belastas lätt av sina egna internet-diagnoser och existensiella problem. Allt detta på en gång kan lätt göra både patient och jourläkare osäkra.
    • Äldre kan omvänt vara gravt sjuka, ibland dissimulerande, och samtidigt ökar incidensen för hjärtinfarkt snabbt från 60-85 års ålder
    • Vi har cirka 28.000 fall/år av akut hjärtinfarkt i Sverige, var 4:e patient avlider inom 1 månad. Oklara fall bör därför observeras inneliggande!
    • Har man bestämt sig för att ta troponin (TnI, TnT) behöver man i regel minst två prover för att kunna utesluta akut infarkt. Då kan man inte ha patienten sittande på akuten under tiden, då måste man lägga in. (Ett alternativ är att inte ta troponin vid normalt EKG och osannolik infarkt).
    • Om patientens EKG är normalt med snygga, gracila QRS-komplex, då innebär det att hjärtat mår rätt bra. Smala komplex innebär ju snabb passage genom myokardiet. Då är infarkt tämligen osannolik. Dessutom blir i regel ett infarkt- eller ischemipåverkat myokardium EKG tidigt patologiskt. Ett normalt EKG säger alltså mycket!
    • Det är alltid bra att fråga varför patienten söker akut. Det handlar inte alltid om bröstsmärtan i sig, det kan vara önskemål om något smärtstillande, eller behov om att verifiera att smärtan var ofarlig.
    • Vid kvarstående misstanke om kardiell smärta: Lägg in patienten, om möjligt på HIA-, hjärt- eller AVA-enhet med telemetri och övervakningsmöjligheter (prata med kardiologjouren vb och visa EKG:t (se till att det är inläst i databasen inför tel-kontakt))

    Anamnes och status - till journalen

  • Socialt (Aktuell familjesituation, yrke, sjukskrivningar)
  • Tobak (Rökning, antal cigaretter x antal år som rökare, ev snusning)
  • Alkohol (Mängd per vecka; ev problem)
  • Partydroger i förekommande fall (kokain m fl)
  • Nuvarande sjukdomar och mediciner, ev allergi
  • Aktuella symtom (Debut (dag och tidpunkt), duration, svårighetsgrad, dominerande symtom, etc)
  • Fynd på EKG. Ev nytillkomna förändringar jmf med tidigare EKG.
  • Vanligt komplett status, särskilt hjärt-lung-status (frekvens, ev blåsljud eller ej, rassel eller ej, gnidningsljud, osv)
  • Diffdiagnoser

    Akuta, svåra bröstsmärtor

    Vanliga och inte svåra bröstsmärtor
    • Angina pectoris, stabil eller instabil (AKS)
    • Oro, ångest, depression
    • Mb Tietze (ont över costokondrala partier, ofta vä om sternum)
    • Pneumothorax (spontan, ger andningkorrelerad bröstsmärta)
    • Panikångest (ofta utlösande situation)
    • Refluxesofagit (bränner i bröstet, ofta öm i epigastriet)
    • Epigastralgi (dyspepsi, viss retrosternal utstrålning)
    • Muskuloskelettala besvär (ofta rörelsebetingade)
    • Perimyokardit (ofta efter viros; växlande grad av smärta)
    • Pleurit (ofta efter viros; förväxlas med lungemboli)
    • Akut hjärtsvikt (mer tryck än smärta)
    • KOL, exacerbation (kan vara förvillande svår att skilja från kardiell smärta)
    • Luftvägsinfektion med hosta följd av ömmande myalgi
    • Akut pneumoni (bröstsmärta, feber, hosta)
    • Esofagusspasm (snarlik angina, svarar på nitro, efterhandsdiagnos)

    Ovanligare orsaker till "bröstsmärta"
    • Herpes zoster (ensidigt, utslag längs dermatom)
    • Takotsubo
    • Revbensfraktur (trauma framkommer)
    • Ventilpneumothorax (rejält trauma)
    • Myelom (genomsatta revben; hög SR)
    • Mesoteliom
    • Lungcancer
    • Kokainutlöst (och av centralstimulantia) angina pectoris
    • Esofagusrift (något nedsvalt skrapat, etsat, samt efter kraftiga kräkningar)
    • Esofaguscancer (bröstsmärta, sväljningssmärta)
    • Diskbråck, rizopati (ensidig bröstsmärta och rörelseutlöst smärta)
    • Akut pankreatit (epigastriet, rygg, utstrålning uppåt)
    • Kotkompression (ovanligt i thorax, vanligare i länden)
    • Dresslers syndrom (pleuroperikardit efter hjärtinfarkt, ofta m feber)
    • Posttraumatiskt hjärtsyndrom (som Dressler efter trafikolycka, trauma eller thoraxoperation)
    • Boerhaaves syndrom (esofagusruptur, ovanligt)
    • Maligniteter i revben (myelom, metastaser, sarkom mm)
    • Pulmonell hypertension (bröstsmärta kan likna angina pectoris)
    • Sickle cell kris

    Se även



    Ospecifik sjukdom UNS

    ICD 10:
    R699 Okända och icke specificerade orsaker till sjuklighet (Sjukdom UNS)
    (Sjukdom utan diagnos som icke är specificerad till lokalisation eller organsystem. Causae morborum ignotae sive non specificatae.)

    • Det här är naturligtvis en slaskdiagnos, en rubrik för "Övriga tillstånd".
    • Men, "ospecifik sjukdom" förekommer på olika ställen, i bland andra ICD10 och i prioriteringssystemet RETTS. En patient kan alltså vara akutprioriterad under denna beteckning, vilket då är ett observandum.
    • Patienten kan dessutom vara ospecifikt sjuk utan att de vanliga symtomdiagnoserna är tillämpliga (som trötthet, illamående, feber, huvudvärk mm).
    • Min uppfattning är dock att man i regel hittar en annan symtomdiagnos som stämmer bättre, kanske åtminstone "R53 Sjukdomskänsla och trötthet".
    • Yngre personer kan oftast ge uttryck för att de finner tecken på sjukdom, eller känner sig sjuka.
    • Många äldre-äldre patienter kan inte ge uttryck för sjukdomskänsla, och det kan vara oklart om patienten är tröttare än vanligt eller ej. Det vara ett initialt skede av en sjukdom. Ofta är det så, exempelvis en influensa som kan vara förvånansvärt symtomlös hos vissa. Därför är ospecifik sjukdom och dess patientkategori viktig!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
    • Prioriteringen av en yngre patient, som kan svara för sig, förväntas bli grön (prio 4). Avvakta med ytterligare åtgärder tills läkaren träffat patienten.

    • Den äldre patienten:
    • Prioriteringen av den äldre patienten förväntas bli grön eller gul (prio 3-4), om patienten verkligen saknar sjukdomstecken. Men "ospecifik sjukdom" kan också vara uttryck för "jag vet inte vad detta är". I så fall välj prioritering från grön till orange (prio 2-4) efter vad som framkommer och utifrån vitalparametrarna.
    • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
    • Tag EKG vid ankomst
    • Stort labstatus (hematologi, infektionsprover, TSH, T4, glukos, elektrolyter, lever, TnT, samt extra rör för ev virusdiagnostik)
    • Ta odlingar: Blododling (aerob och anaerob), urin-, svalg-, och NPH-odlingar efter rimlighet.
    • Sätt nål, avvakta vidare ordinationer. Är patienten uppenbart intorkad sätt 1 l Ringer-Acetat iv så länge!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Försök få fram varför patienten är här! (Patientens eller personalens anamnes)
    • Var det bara en känsla? Steg patienten inte upp ur sängen? Åt patienten? Annorlunda beteende? Gått konstigt? Verkat ha ont tidigare? Minskat i vikt? Normal miktion och avföring? Ingen feber?.... osv.
    • Överväg diffdiagnoser nedan!
    • Kontrollera EKG:t (arytmi, infarkt, annat nytillkommet?)
    • Vad visar blodproverna?
    • Finns skäl att beställa röntgen under tiden?
    • Lägg in angelägna fall för vidare utredning och inte minst för observation inneliggande.
    • Hemgång? Finns tillsyn hemma eller på vårdhemmet? Remiss för vidare utredning?

    Diffdiagnoser

    Några exempel:
    • Infektion (under debut). Influensa och andra viroser. UVI. Pneumoni. Inre infektion (exempelvis från lever, gallvägar, hjärta, muskler, hjärnabscess).
    • Inflammation. Reumatologiska sjukdomar, överansträngning, buksjukdom, etc.
    • Malignitet. Möjligen ospecifikt trött, sämre aptit, lätt viktnedgång sista tiden. Kanske fynd av resistens vid undersökningen.
    • Neurologisk sjukdom kan man överväga, exempelvis en mindre stroke, eller påspädning av tidigare stroke, neurodegenerativa tillstånd, subduralhematom efter fall i hemmet, mm. Men något brukar komma fram ur anamnesen.
    • Kardiologi. Stillsam hjärtinfarkt. Snabbt förmaksflimmer som patienten inte uppfattar. Subklinisk endokardit. Vad visade proverna och EKG:t?
    • Intoxer och förgiftningar av läkemedel, alkohol, narkotika, eller andra substanser, kan ibland göra en ganska frisk person uppenbart förändrad. Det är en vanlig orsak till akutbesök. Se över läkemedelslistorna! Ibland klarar patienten inte av att dosera själv, tar dubbla doser, använder synonyma läkemedel parallellt, eller tål inte läkemedlet, osv. Maximal utsättning/reduktion av läkemedel och dosdispensering (ApoDos m fl system) gör ibland susen.
    • Endokrin sjukdom? Utöver diabetes, hypothyreos, hyperthyreos och thyreoidit, finns det många endokrina organ att fundera kring, kortisolbrist, liksom udda bristtillstånd eller överaktiva organ. Som regel hittar man fler symtom än verkliga fynd.
    • Gynekologi som orsak är en kanske ovanlig orsak till ospecifika sjukdomstillstånd, men förekommer, exempelvis graviditet, perimenopausala besvär, ovarialcancer.
    • Hematologiska sjukdomar ger oftast, men inte alltid, tidiga symtom. En stillsam anemi kan ge tämligen ringa besvär innan sjukdomskänsla kommer ikapp. Kronisk lymfatisk leukemi och andra hematologiska maligniteter kan debutera sakta.
    • Frakturer gör ibland att patienten inte vill stiga upp, exempelvis kotkompression eller inkilad höftfraktur, men väl uppe är det inte alltid uppenbart. Som regel gör en fraktur ont!
    • Övrigt: Listan kan göras lång. Psykiatriska sjukdomar kan ge ospecifika symtom, från personlighetsstörningar, depressioner och psykoser till demens. Sociala problem. Lever- och njursvikt. Urinstämma. Förstoppning. Glaukom. Internmedicinska och pediatriska ovanliga sjukdomar börjar ofta successivt.


    Orsakskoder pga övergrepp (X85-Y36)

    Principer (ICD-10) Om patienten får en S-diagnos (skada på del av kroppen) eller en T-diagnos (specifika skador som brännskador, köldskador, förgiftning, intox mm) ska man lägga till en orsakskod (även kallad tilläggskod). I våra moderna datajournaler är detta ofta tvingande för att journalen ska kunna signeras.

    Koderna kan delas upp i 3 logiska avsnitt/sidor

      Skador som är antingen
    • Olyckshändelser, (inkl bidragande faktorer som t ex berusning) (V0-X84, Y90-98)
    • Övergrepp (X85-Y36), - Finns här på denna sida , eller
    • Komplikationer av vård (i olika former - av läkemedel, medicinsk vård eller kirurgisk vård), samt sena effekter av yttre orsaker
    Skadehändelser där avsikten är oklar (övergrepp eller ej) Y10-Y34 Skadehändelser med oklar avsikt Y35-Y36 Polisingripande (Y35) och krigshandling (Y36 och Y36.8 följder av sådan (t ex mina)) Nedan följer en någorlunda rensad sammanställning, som man enligt min uppfattning klarar sig väl med i de flesta fall (vanliga val kursiverade). Använd länkarna ovan, går fortast:

    Det ska vara "fyrställiga" koder

    • Lägg till 99 i slutet av alla orsakskoder (så att det blir fyra siffror)!
    • Då blir sekreterarna nöjda, och datorerna accepterar koderna!
    • Ex. W19 blir (W19.99), dvs W1999 ("dubbel-V - nitton nittionio")
    • V29.6 blir "V2969"
    • Punkten nämns i regel inte i diktatet!

    X85-Y09 Övergrepp av annan person

    Härifrån X85 till Y36 kommer den "rättsmedicinska" delen, kan man säga. Det är omöjligt för läkaren att i varje enskilt ärende avgöra om en händelse varit ett övergrepp eller ej, men man kodar så gott det går och dessa orsakskoder har ju inget bevisvärde i sig. Möjligen återspeglar de hur patienten har uttryckt sig.
    • X85 Övergrepp genom förgiftning med läkemedel och biologiska substanser (Mordförsök, mord)
    • X86 Övergrepp med frätande ämnen (ej gas)
    • X88 Övergrepp med gaser eller ångor
    • X90 Övergrepp med icke specificerade kemiska ämnen (giftmord, förgiftning UNS)
    • X91 Övergrepp genom hängning, strypning och kvävning (strypt)
    • X92 Övergrepp genom dränkning (dränkt)
    • X93 Övergrepp genom skott från pistol och revolver (skottskada)
    • X94 Övergrepp genom skott från gevär, hagelgevär och tyngre skjutvapen (skottskada)
    • X96 Övergrepp med sprängämnen
    • X97 Övergrepp med rök och öppen eld (brännskada, bränt med cigaretter, mordbrand)
    • X98 Övergrepp med vattenånga, andra heta ångor och heta föremål
    • X99 Övergrepp med skärande eller stickande föremål (knivhugg, knivskuren, skärskada)

    Y - Resterande övergrepp (efter X85-serien)

    Y00-Y09 Övergrepp, forts, av annan person
    • Y00 Övergrepp med trubbigt föremål
    • Y01 Övergrepp genom knuff från höjd
    • Y02 Övergrepp genom att offret placerats eller knuffats framför föremål i rörelse
    • Y03 Övergrepp med motorfordon (avsiktlig påkörning)
    • Y04 Övergrepp genom obeväpnat våld (slagsmål utan vapen, ej våldtäkt)
    • Y05 Sexuellt övergrepp av obeväpnad person (våldtäkt, försök till våldtäkt) (lägg till fler koder om gärningsmannen dessutom varit beväpnad eller misshandlat offret)
    • Y06.9 Övergiven eller vanvårdad av icke specificerad person
    • Y07 Annan misshandel (Innefattar fysisk och psykisk misshandel)
    • Y07.0 Misshandel utövad av make eller partner
    • Y07.1 Misshandel utövad av förälder - För denna subkategori finns nationella fördjupningskoder vb
    • Y07.9 Misshandel utövad av icke specificerad person, UNS
    • Y09 Övergrepp med icke specificerade metoder (mord, mordförsök, UNS)

    Resterande orsakskoder

    Y10-Y34 Skadehändelser med oklar avsikt
    • Y10 Förgiftning med och exponering för smärtstillande läkemedel av icke opiatkaraktär, febernedsättande medel och medel mot reumatism, med oklar avsikt
    • Y11 Förgiftning med och exponering för antiepileptika, lugnande läkemedel och sömnmedel, medel mot parkinsonism samt psykotropa medel som ej klassificeras annorstädes, med oklar avsikt
    • Y12 Förgiftning med och exponering för narkotiska medel och hallucinogener som ej klassificeras annorstädes, med oklar avsikt Innefattar: Cannabis, heroin, kodein, kokain, LSD, meskalin, metadon, morfin och opium Y13 Förgiftning med och exponering för andra läkemedel som påverkar det autonoma nervsystemet, med oklar avsikt
    • Y14 Förgiftning med och exponering för andra och icke specificerade droger, läkemedel och biologiska substanser, med oklar avsikt
    • Y15 Förgiftning med och exponering för alkoholer, med oklar avsikt Y16 Förgiftning med och exponering för organiska lösningsmedel och halogenerade kolväten och deras ångor, med oklar avsikt
    • Y17 Förgiftning med och exponering för andra gaser och ångor, med oklar avsikt
    • Y18 Förgiftning med och exponering för pesticider, med oklar Y19 Förgiftning med och exponering för andra och icke specificerade kemiska ämnen och skadliga substanser, med oklar avsikt
    • Y20 Hängning, strypning och kvävning, med oklar avsikt Y21 Drunkning eller dränkning, med oklar avsikt
    • Y22 Skott från pistol och revolver, med oklar avsikt
    • Y23 Skott från gevär, hagelgevär och tyngre skjutvapen, med oklar avsikt
    • Y24 Skott från annat eller icke specificerat skjutvapen, med oklar avsikt
    • Y25 Skadehändelse med sprängämne, med oklar avsikt
    • Y26 Exponering för rök och öppen eld, med oklar avsikt
    • Y27 Exponering för vattenånga, andra heta ångor och heta föremål, med oklar avsikt
    • Y28 Skadehändelse med skärande eller stickande föremål, med oklar avsikt
    • Y29 Skadehändelse med trubbigt föremål, med oklar avsikt
    • Y30 Fall, hopp eller knuff från höjd, med oklar avsikt
    • Y31 Fallit eller hoppat, sprungit eller lagt sig framför föremål i rörelse, med oklar avsikt
    • Y32 Skadehändelse med motorfordon, med oklar avsikt
    • Y33 Andra specificerade skadehändelser, med oklar avsikt
    • Y34 Icke specificerad skadehändelse, med oklar avsikt
    Y35-Y36 Polisingripande (Y35) och krigshandling (Y36) Y35 Polisingripande och annat legalt ingripande
    • Y35.0 Legalt ingripande med skjutvapen
    • Y35.1 Legalt ingripande med sprängämnen
    • Y35.2 Legalt ingripande med tårgas
    • Y35.3 Legalt ingripande med trubbigt föremål (Slagen, träffad av, batong, käpp, eller annat trubbigt föremål)
    • Y35.6 Legalt ingripande med andra specificerade medel
    • Y35.7 Legalt ingripande med icke specificerade medel
    Y36 Krigshandling (Händelse efter fientligheternas upphörande klassificeras under Y36.8)
    • Y36.0 Krigshandling med explosion av marina vapen
    • Y36.1 Krigshandling med förstörelse av flygplan
    • Y36.2 Krigshandling med andra explosioner och skador av splitter
    • Y36.3 Krigshandling med brand och brinnande ämnen
    • Y36.4 Krigshandling med skott och andra former av konventionell krigsföring
    • Y36.5 Krigshandling med kärnvapen
    • Y36.6 Krigshandling med biologiska vapen
    • Y36.7 Krigshandling med kemiska vapen och andra former av okonventionell krigsföring
    • Y36.8 Krigshandling som inträffat efter fientligheternas upphörande (Explosion av bomb eller mina) - detonerat efter krigsslutet
    • Y36.9 Krigshandling, ospecificerad
    Y90-Y98 Bidragande faktorer Dessa orsakskoder ligger under Orsakskoder pga olycksfall (V, W, X, Y)