Extrauterin graviditet, X

ICD 10: O00.9 Extrauteringraviditet, ospecificerad Kallas även utomkvedshavandeskap, ektopisk graviditet, eller inom vårdsektorn "X". Graviditet lokaliserad utanför uterus, sitter i någon av tuborna till 95%. Antalet X har ökat under senare år till cirka 2% av alla graviditeter. Å andra sidan har både mortalitet och morbiditet minskat till följd av tidig diagnostik, ultraljud och medicinsk/gynekologisk behandling. Men fortfarande är extrauterina graviditeter en allvarlig åkomma som snabbt kan skapa mycket allvarliga situtationer.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tidigt ABCDE-status
  • Kort gyn-anamnes och alltid U-HCG (åtminstone vid utebliven mens). Många akutmottagningar tar dock U-HCG rutinmässigt på alla kvinnor med akuta buksmärtor
  • Kapillärt på opåverkad patient: Hb, CRP
  • Tillkalla läkare genast vid allmänpåverkan - RÖD prio
  • Venöst vid klar diagnos eller påverkat AT: Hematologi, infektion, blödningsprover inkl koagulation, S-hCG, elektrolytstatus, blodgruppering, bastest
  • Beställ blod (bastesta akut) vid uppenbart pågående blödning, inled med 2 enheter 0-negativt blod vb
  • Ta fram ulj-apparat
  • Sätt dubbla nålar, inte minst alltid före ev förflyttning
Extgrauterin graviditet
Ektopisk graviditet (tubargraviditet)
From med.lu.se

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Om bråttom
  • Vid allmänpåverkan åtgärda ABCDE-problem initialt!
  • Vid svår allmänpåverkan och uppbenbar blödning i buken omedelbart till OP. (En sådan blodförlust kan leda till 2-3 l blod i buken, säkert mer också)!
  • Ring narkosjouren och OP-avd om att ni kommer. Skriv op-anmälan om möjligt!
  • Ordinera blod vb, så att ssk/lab kan agera under tiden!
  • Se också Massiv blödning i svåra fall

  • Vid lugnare handläggning
  • God gyn-anamnes och aktuell situation, duration, förlopp
  • Informera patienten om aktuell misstanke/diagnos och förbered henne på möjliga förlopp. Ta en diskussion om framtida graviditetsönskemål och familjesituation.

  • Behandling med metotrexat
  • Om patienten är välinformerad, motiverad, och den ektopiska graviditeten är lämplig för medicinsk behandling kan man behandla med metotrexat.
  • Graviditeten bör inte vara längre än 3,4 cm i sitt längsta omfång (max 4 cm), ska inte blöda, inte vara rupturerad, och fetala hjärtslag ska saknas
  • Patienten ska inte ha medicinska kontraindikationer mot metotrexat, t ex allergi, pågående amning, eller njursvikt. Patienten ska vara hemodynamiskt stabil
  • S-hCG bör inte vara högre än 5.000 IE/l (ju högre desto större risk för behov av kirurgi)
  • Före start kontrolleras Hb, leverprover, njurprover och S-HCG.
  • Endos-metoden, enligt Stovall et al (1991), innebär en singeldos av metotrexat, och har rapporterats ge gott resultat i 90-96% av fallen.
  • Dosen är inj Metotrexat 50 mg/m2 kroppsyta intramuskulärt till alla (omkring 75-90 mg im beroende på kroppsstorlek). Antingen ger man hela dosen i ena skinkan eller halva dosen i vardera skinkan. Övergående buksmärta kan inträffa efter 2-3 dagar (men utan hållpunkter för "akut buk").
  • Beräkna gärna med dr Halls kalkylator (ange vikt och längd i kg och cm, enligt DuBois eller Mostellers formler, som är de mest använda)
  • Kontrollera HCG 3 dagar efter injektionen. HCG kan då vara högre än utgångsvärdet (pga metotrexat) men ska sedan minska till dag 7 då ett tredje prov tas. Ny dos av metotrexat i samma dos om HCG inte minskat med minst 15%. Därefter följer man med nya kontroller, som ovan.
  • Om fortfarande ingen effekt efter ytterligare en vecka är kirurgisk behandling indicerad.
  • HCG följs sedan tills att det inte är mätbart.

  • Rh-profylax
  • Om kvinnan är Rh-negativ ge alltid Rh-profylax i anslutning till extrauterin graviditet, oavsett graviditetsvecka. (Inj Rhophylac 1500 E i.m eller i.v. (immunoglobulin, humant, anti-D), ges tidigt och inom 72 timmar från behandling).

  • Kirurgisk behandling
  • En hemodynamiskt instabil patient opereras vanligen med akut laparatomi, medan laparoskopi är vanligast vid planerad kirurgi. Då gör man antingen en linjär salpingostomi (mjölkar ut graviditeten) eller en mer radikal salpingektomi över tubargraviditeten, med eller utan reanastomos.

  • Exspektans som behandling
  • Det kan vara acceptabelt att avvakta genom aktiv exspektans om den ektopiska graviditeten upptäcks tidigt och verkar ha gått spontant tillbaka. Då ska man finna HCG-värden helst under 1000 IE/l och de ska stanna på en platå eller minska för att påvisa en spontan resolution (inom ett par dygn). Fallet kan avskrivas då S-hCG inte längre går att mäta. Exspektans kräver att patienten verkligen är nära och kan samarbeta. Trots låga värden finns risk för spontana blödningar.

Klinisk beskrivning

  • Vid en extrauterin graviditet sker debuten ofta ganska plötsligt med rejäl smärta i höger eller vänster fossa, ofta 6-8 veckor efter amenorré (jfr nedan). Kan även handla om diffusa distala besvär utan lateralisering. Besvären kommer och går i början. Ibland ut i ryggen men ingen fortledd smärta i övrigt. Eftersom det ofta finns lite blod i buken kan buken vara något utspänd, och tarmarna kan stå ganska stilla (paralytisk ileus).
  • De flesta har noterat en avvikande menstruation, ingen alls, eller kontinuerliga småblödningar de sista dagarna.
  • Vid gynekologisk undersökning är patienten öm uppåt berörd sida och i typiska fall kan man känna en resistens över den ena tuban
  • Vaginalt eller abdominellt ulj påvisar ingen intrauterin graviditet, men väl en strukturerad resistens oftast i den ena äggledaren. Graviditeten kan undantagsvis finnas även i fri buk.
  • Labproverna visar på graviditet med stegrat S-hCG. Men till skillnad från en normal graviditet, där hCG-nivåerna dubblas var annan dag i början, så sker vid ett X en långsammare ökning eller utjämning av kurvan. I övrigt ser man en viss anemi och lätt leukocytos.
  • Viktigt att följa patienten när misstanken väl finns där. I oklara fall följ S-hCG vart annat dygn för att få ytterligare klarhet

Diffdiagnoser

Utebliven/ändrad mens/pos U-HCG
  • Graviditet med intrauterin graviditet (ulj)
  • Normal graviditet, men samtidigt akut buk (t ex app)
  • Status efter inkomplett abort
  • Mola hydatidosa
Haft/har normal mens i normal tid
  • Akut appendicit
  • Cystblödning (t ex corpus luteumbristning, eller från follikel)
  • Uretärsten
  • Ovarialtorsion
  • Inflammatorisk sjukdom i lilla bäckenet

Key points

  • Buksmärta, vanligen i höger eller vänster fossa
  • Utebliven mens, eller mensstörning (oregelbunden eller sporadisk blödning)
  • Avsaknad av intrauterin graviditet (vid ulj) trots högt S-hCG
  • Synlig eller palpabel resistens vid den ena äggledaren
  • Skyndsam planering och förberedelse för ev akut operation, dubbla nålar, bastestat blod!

Se även

Blödningschock
Massiv blödning

Last Updated on