Invagination

ICD 10: K561 Invagination

Invagination
Invagination. Invaginatet syns vid pilen. Kind permission by Prof. Andras Palko, Albert Szent-Györgyi Clinical Center, Hungary
  • Barnet, vanligen 1/2-2-(3) år gammalt, söker med smärtsamma knipattacker från buken, intervallsmärtor, och mår hyggligt däremellan. Kan debutera dramatiskt ibland, se nedan. Barnet blir gråblekt, säckar ihop (vagal reaktion).
  • Viktig akutsjukdom hos barn, tidig upptäckt gör att barnet slipper operation (inom 10-12 timmar)
  • Diagnos och åtgärd med colonlavemang (coloningjutning)
  • Inte alldeles vanlig, men inte heller helt ovanlig, man ser kanske 2 fall per 14 dagar på en akutmottagning per 100.000 invånare
  • Se klinisk beskrivning nedan!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status kontrolleras, inkl temp
  • Förtur till läkare (ORANGE/röd prioritet)
  • Starta "skriklista" (klockslag och duration)
  • Fastande tills åtgärd/rtg colon är klar
  • Sätt nål på påverkade barn, EMLA övriga
  • Vanliga akutprover med Hb, CRP, LPK och blododling vid sepsismisstanke
  • Urinsticka och U-odling (1 droppe räcker)
  • F-Hb vid misstanke om sent förlopp
  • Räkna med inläggning pga recidivrisk (såvida inte "bara" obstipation)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Sätt dropp på ett påverkat barn, t ex Ringer-Acetat 10-20 ml/kg under 20-30 min vid behov, därefter underhållsdropp
  • Överväg syrgas vid låg saturation, <90%
  • I typiskt fall med klinisk misstanke: Beställ akut rtg colon (colonlavemang, coloningjutning) med frågeställning "Invagination?"
  • Lugna föräldrarna, informera om rtg-undersökningen ("Det blir lite jobbigt både för barn och föräldrar, men det går bra")
  • Vid misstänkt förstoppning ge en tub Microlax rektalt (natriumcitrat, natriumlaurylsulfoacetat), eller motsvarande (Resulax, Toilax)
  • Större obstipation löses med 1/2-1 Klyx 120 ml rektalt (dokusatnatrium, sorbitol)
  • Barnet ska bli besvärsfritt efter lyckad laxering, annars kvarstår misstanken!
  • Förbered föräldrarna på inläggning över natten efter fynd av invagination
  • Lägg in barn med oklara buksmärtor: Mjuk buk och diffusa besvär till barnklinik, buksmärta med palpations-status till kir klin. Ev kontakt mellan kirurgin och pediatrikens jourer.
  • Oklara fall: På avdelningen ska personalen notera de skrikepisoder som uppstår. Lägg in som "skrik-obs". Mönstret blir antingen tydligt, eller kan avskrivas.
  • Äldre barn (>3 år) och vuxna som har drabbats av invagination ska utredas i efterförloppet med misstanke om patologisk (utlösande) struktur i tarmen.

Anamnes och status


    Anamnes
  • Genomgång av debutförlopp (och ev senare progress)
  • Tidigare friskt barn? Ev tarmsjukdomar?
  • Haft någon infektion sista veckan?
  • När hade barnet avföring senast?
  • Ev läkemedel, allergi

  • Status
  • Ta det lugnt med barnet, skapa förtroende. Spara det tråkigaste till sist (öron, hals, rektalundersökning)!
  • Inläggningsstatus (komplett)
  • Buk: Mjuk eller spänd? Känns invaginat (sent tecken)? Bråckportar?
  • YG: Normala testes? Inga tecken på testistorsion?
  • PR: Viktigt! Finns mycket skybala eller är ampullen tom? Ev börja med ett litet Klyx-lavemang vid egentlig misstanke om förstoppning
  • Ulj på akuten: Bra för bekräftelse vid misstanke. Man ser en förtätad struktur som omges av ett hypoekogent bräm. Utelämna dock inte colonlavemang vid misstanke om invagination

Klinisk beskrivning

  • Take home message: "Intervallsmärtor hos litet barn"!
  • Detta tillstånd hos småbarn, vanligen i åldern 1/2-2 år, är klurigt, och man bör därför se barnet upprepade gånger under akutbesöket för att övertyga sig om en/misstanke och diagnos
  • Invagination innebär att proximal tarm invaginerar distal tarm, det vill säga att en bit av tunntarmen förskjuts framåt och fastnar i det läget. Invaginatet svullnar och börjar göra ont i samband med peristaltiska rörelser. Minst 80% innefattar ileocekalregionen. Ett tunntarmsinvaginat har då trängt fram mot eller in i caecum.
  • Incidensen är cirka 2-2,5 per 1000 barn och år.
  • Pojkar:flickor = 3:1
  • Barnet skriker intensivt en liten stund, och drar ofta ihop sig och drar upp benen under attacken, men hämtar sig sedan och kan leka en stund utan särskilda symtom. Så kommer nya attacker efterhand och allt tätare. En tidig diffdiagnos är därmed obstipation, men ev laxering löser inte problemet, och det är därmed en klar signal att gå vidare i diagnostiken.
  • Tidigt i förloppet är differentialdiagnoserna främst obstipation, otit, testistorsion, ljumskbråck, ileus, gastroenterit, akut buk
  • Utlösande för invaginationen är ofta en svullen lymfkörtel, en punkt som invaginatet utgår från, t ex efter en mindre virusinfektion (öli, gastroenterit), men även andra strukturella förändringar i tunntarmen kan utlösa en invagination, t ex polyper, lymfom, en Meckels divertikel, celiaki, etc). Hos barn över 6 år eller vuxna ska invagination betraktas som patologisk och utredas (lymfom mm)
  • Ibland ser man att förloppet plötsligt ändrar karaktär och alla symtom försvinner. Det är tecken på att en spontan reponering har ägt rum. Dessa barn bör om möjligt också observeras ett dygn inneliggande eftersom recidivrisk finns. En och annan har dessutom kvar sin invagination.
  • Ibland kommer barnet in akut med ambulans och blåljus efter att ha säckat ihop i hemmet. Föräldrarna tror att barnet ska dö, det har kanske varit okontaktbart en mycket kort stund, är blekt, irritabelt, och ambulanspersonal kan ha funnit snabb puls och ett något lågt blodtryck. Orsaken är att smärta och vagala påfrestningar blir plötsligt intensiva. Invagination kan ibland debutera på detta sätt utan några föregående symtom. Se det som en variant av åkomman. I detta läge drar akuten ofta larm, med rätta!
  • Differentialdiagnostiken blir då en annan och snarast meningit, pyelonefrit, sepsis, feberkramp eller invagination. I dessa fall är barnen ofta irritabla (som vid diagnoserna ovan) och påverkade. Men man hittar inget i status som talar för egentlig infektion, nackstyvhet eller liknande, och under tiden klarnar misstanken och stämmer med förälderns beskrivning av händelsen.
  • Man bör få diagnos inom 10-12 timmar efter symtomdebut, eftersom invaginatet successivt svullnar och blir ischemiskt.
  • Undersökningen är lite jobbig för barnet, eftersom flera personer står tätt kring barnet, som samtidigt har ont av sin åkomma. Men det går ganska fort, och när kontrasten når hindret kan den oftast både verifiera diagnos och reponera invaginatet, samtidigt som barnet blir besvärsfritt. Även luft kan användas för reposition.
  • Man ska lägga in barnet även efter lyckad reponering, eftersom recidiv (cirka 10%) är ganska vanligt första dygnet
  • Har det gått för lång tid (>12 tim) så börjar invaginatet infarcera, och svullnaden, fibrin och ödem hindrar möjlig reposition. Barnet utvecklar då ganska kontinuerlig smärta i buken, som nu ömmar. Kräkningar tillkommer, men inte primärt. Blodig diarré diarré kan tillkomma och ska betraktas som ett sent tecken. Den klassiska triaden (sena symtom) är buksmärta, kräkning och blod i avföringen.
  • Dessutom kan man sent i förloppet känna en resistens, dvs ett invaginat i buken, vanligen i höger fossa (aldrig möjligt initialt). Om inga åtgärder vidtas utvecklas efterhand en peritonit och sepsis. Om reposition med coloningjutning inte har lyckats får man göra en akut ileocaekalresektion, det blir som en utvidgad appendicitoperation. Kanske 3 fall om året går till kirurgi per 100.000 invånare
  • Prognosen är totalt sett mycket god och mortaliteten är <1%.

Diffdiagnoser

    Vid successiv debut
    • Främst obstipation (skybala per rektum?)
    • Otit (otoskopi; skriker i liggande, samma ålderskategori)
    • Ileus (Uppblåst i buken, intorkad, påverkad)
    • Gastroenterit (Kräkning och diarré. Endast kräkning otillräckligt)
    • Akut buk
    • Akut ljumskbråck (ömmande "bula" i ljumsken)
    • Testistorsion (Avvikande fynd, mer kontinuerlig smärta)

    • Vid dramatisk debut
    • Meningit
    • Pyelonefrit
    • Sepsis
    • Feberkramp

    • Vid utdraget förlopp
    • Meckelit
    • Appendicit
    • Ileus
    • Peritonit
    • Pyelonefrit
    • Tumör i buken (palpabel resistens)
    • EHEC, eller annan tarminfektion (blod i avföringen)

    Kliniska råd och kommentarer

    • Det kan vara svårt att tolka en skrikperiod. Inläggning är bra då. Den ofta anspända föräldern somnar, och under tiden följer personalen barnet. Ibland blir det inget av saken, ibland blir diagnosen snabbt uppenbar.
    • Om tolkningssvårigheterna: Jag minns ett barn kring 1 års ålder, som var lite påverkat, dehydrerat, och inlagt som skrik-obs under kvällen. Hade ett dropp i foten. Låg och sparkade under natten, vilket tolkades som motvilja till droppet. Nästa morgon kom en röd avföring i blöjan. Diagnosen var invagination. Den gick inte att reponera med coloningjutning, det hade gått för lång tid, cirka 15 timmar. Där blev det operation och ileocaekal resektion. Allt gick väl till slut.


    Last Updated on