SIAD (tidigare SIADH)

ICD 10: E222 Abnorm sekretion av antidiuretiskt hormon, dvs
SIAD, syndrom av inadekvat antidiures
  • Detta avsnitt tar upp begreppet SIAD, som det numera heter, och ett antal utlösande orsaker.
  • För behandling vid hyponatremi, se Hyponatremi, men också behandlingsavsnitt nedan vid SIAD.
  • Sist följer en lång tabell över väsentligen alla orsaker till SIAD!

Kliniska råd och kommentarer

Ett tidigt råd på vägen....: Tänk alltid på hyponatremi hos något äldre patienter, som beter sig konstigt (psykiska eller atypiska symtom), inte verkar friska, kanske kräks, har diffusa neurologiska symtom, men ofta inga lokaliserade symtom!
Skicka inte hem en sådan besökare förrän svaret på elektrolyterna har kommit...!
Det är ofta just en hyponatremi!!

SIAD
SIAD är ett tillstånd av successiv natriumförlust. From pastellic.se.

Bakgrund

Syndrome of inappropriate antidiuresis, SIAD, innebär att hormonet vasopressin frisätts på ett inadekvat sätt (ökar), eftersom detta sker oavsett effektiv serumosmolalitet eller cirkulerande vätskevolym. Vid SIAD är nivån av vasopressin för hög i relation till serumosmolaliteten.
Vasopressin minskar diuresen och kallas därför även antidiuretiskt hormon, ADH.

Lite fysiologi om vasopressin
  • Vasopressin (ADH) bildas i hypofysens baklob
  • Den extracellulära vätskan, ECF, upprätthåller sin tonicitet huvudsakligen av vasopressin och törst.
  • När plasman börjar bli hyperton, dvs det osmotiska trycket ökar, då blir man dels törstig och dels ökar sekretionen av vasopressin. Därmed minskar utsöndringen av vätska och det sker en utspädning tills att osmolaliteten utjämnas till normalnivå (275 – 300 mOsm/kg).
  • Omvänt minskar utsöndningen av vasopressin när ECF börjar bli hypoton. Då ökar miktionen och urinen är tämligen saltfattig. Man gör av med vätska, således.
  • Frisättningen av vasopressin regleras av osmoreceptorer i främre hypothalamus. Möjligen stimuleras törst av samma receptorer
  • Frisättning av vasopressin stimuleras, som nämnts av en ökad osmolalitet i plasma, men också av minskande volym i blodbanan, ytterst en minskad extracellulärvolym.
  • Blödning är ett starkt stimulus för vasopressinfrisättning. Därmed motverkas i viss mån det blodtrycksfall som sker vid en större blödning.
  • Andra faktorer som fysiologiskt stimulerar frisättning av vasopressin är illamående och kräkning, stående, smärta, stress, träning och affektion. Angiotensin II stimulerar också utsöndringen av vasopressin.

Lite patofysiologi vid SIAD
  • SIAD uppstår då frisättningen av vasopressin (ADH) inte följer osmolaliteten i plasma eller cirkulationsvolymen på ett normalt sätt.
  • Följden blir en förhöjd nivå av vasopressin. Det leder som regel till en hyponatremi, och omvänt är det ofta en SIAD som ligger bakom en påvisad hyponatremi.
  • Man skulle kunna föreställa sig att patienten blir allt mer vätskefylld vid SIAD, men så är det inte. Patienten är faktiskt euvolemisk (normovolemisk). Hyponatremin orsakas inledningsvis av en vattenretention av vasopressin. Då ökar cirkulationsvolymen, som sekundärt aktiverar njurarna och deras saltutsöndring. Natrium och vatten avgår. Nettoeffekten vid kronisk SIAD är att utflödet av natrium är större än graden av vattenretention. Och därmed håller sig patienten euvolemisk.
  • Utöver fysiologiska stimuli (se ovan) frisätts vasopressin även av ett flertal sjukdomar (främst i nervsystemet och av maligniteter, även lungsjukdomar), av ganska många läkemedel, och undantagsvis finns även hereditära tillstånd beskrivna.
  • För orsaker och diffdiagnoser till SIAD, se nedan!

SIADH omodernt begrepp från 2014
  • SIAD kallades tidigare SIADH (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion). Men man vet idag att både genetiska och farmakologiska faktorer kan öka vattenpermeabiliteten i njurens samlingsrör, även utan vasopressin. Därmed blir SIADH-benämningen felaktig och utgår enligt koncensus i European Journal of Endocrinology, 2014, 170; G1–G47.

Diagnos av SIAD
  • Ofta är diagnosen SIAD ganska given (jämför tabell 1 och 2 nedan). Patienten har exempelvis en nytillkommen hyponatremi och vårdas för en pneumoni. Eller står på ett SSRI-preparat.
  • Ett bra sätt är att utreda med S-Osmolalitet, och sedan fundera på om pat är normovolem, undervätskad eller övervätskad.

    Tabell 1. Diagnos SIAD

    Modified from the definition of Bartter and Schwartz, Am J Med, 1967, and from Spasovski G, et al, Eur J Endocrin 2014; 170, G1–G47

    Diagnostiska kriterier
    Hyponatremi (<135 mM) med låg p-osmolalitet (<275 mOsm/kg)
    Kliniskt normovolem patient (normal cirkulation, ej ödem, ej dehydrerad)
    Urin-osmolalitet >100 mOsm/kg vid låg p-osmolalitet (dvs urinen ej maximalt utspädd; u-osm normalt >600 mOsm/kg)
    Inga andra rimliga orsaker till hyponatremi (ej övervätskad)
    Vätskerestriktion förbättrar läget [Anm. brukar förbättra]
    Inga hållpunkter för hypokorticism, hypothyreos, hypofysinsufficiens eller njursvikt
    Ingen aktuell användning av diuretika

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • På akutmottagning: ABCDE-kontroll. På vårdavdelning: Följ NEWS och kontakta jourläk/MIG-team vid försämring
    • Inkomst-EKG
    • Provtagning, blod: P-natrium, P-kalium, P-kreatinin, P-TSH, P-T4, P-glukos, P-Osmolalitet, P-Kortisol (kl kl 07 och 19, i alla fall 2 prov för att se dygnsvariation), Hb, CRP, LPK (leukocyter), leverstatus (missbruk, metast), P-klorid, St-Bik (eller a-blodgas), S-urat (ofta <240 mmol/l), S-Urea (ofta <3.6 mmol/l), P-prolaktin, blododling vid feber
    • Lägg till intox-prover om patienten verkar berusad: U-tox (ecstacy), etanol, etc
    • Provtagning, urin: U-osmolalitet, U-natrium, u-cortisol, u-sticka, u-odling vid feber
    • Räkna med inläggning vid hyponatremi om den påverkar patienten, eller om S-Na+ är <125 mmol/l.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Försök att avgöra om det finns skäl att misstänka SIAD i samband med upptäckt hyponatremi, S-Na+<135 mmol/l. Se diagnostiska kriterier ovan!
    • Ordinera urin- och blodprover enligt ovan! Komplettera ev med rtg pulm och/eller CT hjärna vid misstanke om pulmonell eller neurologisk sjukdom.
    • Har patienten kommit in på grund av en hyponatremi, dvs med sådana symtom? Eller är patienten inneliggande med något läkemedel som kan ge SIAD, eller företer tecken på malignitet, neurologisk sjukdom, eller lungsjukdom?
    • Oftast måste pat läggas in pga uppenbara allmänsymtom som psykisk förändring, huvudvärk, gångsvårigheter, eller exempelvis kräkningar, och samtidig hyponatremi, eller endast lågt S-Na+, 100-ca 127 mmol/l (livshotande omkring <110-105, men obs individuell känslighet). Patienten kan också te sig infekterad eller inge misstanke om malignitet. Dessa kategorier bör samtliga läggas in akut.
    • Ibland kan patienten återgå hem från en akutmottagning. Hyponatremin och pats symtom måste då vara måttliga och orsaken till patientens SIAD rimligen uppenbar, t ex utlöst av ett läkemedel.
    • Angående psykiatriska patienter: En akut psykos kan utlösa en SIAD, och SIAD kan skapa ett psykotiskt beteende hos en annars icke-psykotisk patient. Antipsykotiska och antidepressiva läkemedel kan ge SIAD. Därför bör man alltid (om möjligt) kontrollera P-Na+ på patienter som står på psykiatriska läkemedel eller som är psykotiska.
    • Kontrollera provsvar och uteslut högt CRP, lågt Hb, eller tecken på infektion/malignitet, hypothyreos, MB Addison, hypofysinsufficiens eller njursvikt.
    • Se även avsnitt angående andra orsaker än SIAD till hyponatremi!


    • Exempel SIAD: Låt oss anta att en patient står på karbamazepim (Tegretol, Hermolepsin) pga epilepsi, och söker akut med trötthet, huvudvärk och illamående. Proverna visar S-Na+ 126 mmol/l. Här har vi en klar hyponatremi, men med måttliga symtom och en medicin som sällan, men dock, kan utlösa SIAD. Det kan behandlas med en måttlig vätskerestriktion (t ex 1,5 l/dygn), extra salt på maten, kanske komplett utsättning av antiepileptika (vid sällsynta anfall), eller övergång till något annat antiepileptiskt läkemedel, och uppföljning hos egen läkare (remiss!).


    • Behandling av SIAD
    • Det är hyponatremin som ger symtom (se det avsnittet!). Behandla den!
    • Som regel ska en SIAD behandlas långsamt, eftersom den oftast är kronisk (>2 dygn). (Undantaget är den som snabbt druckit flera liter vätska och har en akut hyponatremi. De ska korrigeras snabbt.).

    Vanligare orsaker till SIAD

    • Se även nedan en lång tabell över orsaker till SIAD. Här presenteras det vanligaste i lagom form:
    • SIAD kan uppstå av läkemedel, genetiska faktorer, och somatisk sjukdom, varvid vasopressin bildas av olika celler och organ. Normalt sett kommer annars vasopressin endast från den bakre delen av hypofysen.
    • Natriumförluster kan uppstå av olika skäl: Diuretika: Tiazider är faktiskt värre än loop-diuretika härvidlag. Binjurebarkinsufficiens, intrakraniella sjukdomar (cerebral salt wasting), njursjukdom. Även ileus, pankreatit, sepsis eller muskeltrauma kan utlösa ADH-frisättning med hyponatremi som följd.

    • Tillstånd och läkemedel som förknippas med akut hyponatremi
    • Etylmissbruk, dock ofta måttlig hyponatremi
    • Nyligen insatta tiazider
    • Nyligen insatta medel mot depression
    • Postoperativt, allmänt
    • Efter prostataresektion eller endoskopisk uteruskirurgi
    • Tarmsköljning (förberedelse för coloskopi)
    • Polydipsi
    • Partydroger (MDMA, ecstacy) som gör att man dricker mycket
    • Motion, kroppsansträngning (MEN, bland maratonlöpare som säckar ihop är hypernatremi vanligare, invänta därför S-Na+)
    • Cyklofosfamid iv (Sendoxan)
    • Oxytocin (Syntocinon)
    • Nyligen insatt desmopressin (Minirin, Nocutil, Octostim)
    • Nyligen insatt terlipressin (Glypressin, Terlipressin, Variquel)

    Diffdiagnoser till SIAD och hyponatremi

    • Orsaker till SIAD (Se tabell 2 nedan!)
    • Hyponatremi som inte beror på SIAD

    • Hyponatremi som ingår som del av grundsjukdomen vid vissa tillstånd:
    • Sepsis
    • Pneumonier (av alla slag)
    • Akut buk (ileus, pankreatit)
    • Leversvikt
    • Etylmissbruk
    • Maligniteter (med SIAD, särskilt lungcancer, Ewingsarkom, lymfom, neuroblastom, GI-cancer, urogenitala maligniteter)
    • Njursvikt
    • Hjärtsvikt
    • CNS-sjukdomar (stroke, trauma, tumörer, blödningar mm)

    Hyponatremi kan också domineras av sina primära symtom (dvs cellödem), som i sin tur kan likna:
    • Gastroenterit
    • Psykos
    • Demens
    • Konfusion
    • Depression
    • Encefalit
    • Bakfylla
    • Migrän, huvudvärk
    • "Nedsatt AT"
    • "Causa socialis"
    • "Dehydrering"


    Orsaker till SIAD - lång tabell!

    Tabell 2. Listan kan göras oändlig, men denna översikt täcker dock merparten av idag kända orsaker till SIAD. Adapted from Spasovski G, et al, Eur J Endocrin (2014) 170, G1–G47; FASS 2016, LIF, Sweden; Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 9th Ed 2011

    Maligniteter Neurologiska sjukdomar Lungsjukdomar
    Cancer
    Lungcancer
    Mesoteliom
    Oro-naso-farynxcancer
    Ventrikelcancer
    Duodenalcancer
    Pancreascancer
    Coloncancer Uretärcancer Blåscancer Prostatacancer Corpuscancer Cervixcancer Ovarialtumörer Lymfom Leukemier Sarkom Ewings sarkom Övrigt Neuroblastom (n. I) Carcinoidtumörer Endokrint thymom
    Tumörer och
    kärlsjukdomar
    Stroke Skalltrauma Subduralhematom SAH Hjärntumörer Neurologiska
    infektioner
    Meningit Encefalit AIDS Malaria Hjärnabscess Rocky Mountain fläckfeber Övrigt Perinatal hypoxi Akut psykos Delirium tremens Wernickes encefalopati Sinus cavernosustrombos Multipel skleros, MS Guillain-Barrés syndrom Akut intermittent porfyri Shy-Dragers syndrom
    Astma KOL Akut respiratorisk svikt Pneumothorax Cystisk fibros Lungfibros Sarkoidos Luftvägsinfektioner Akut bronkit Akut bronkiolit Bakteriell pneumoni Viral pneumoni Tuberkulos, TB AIDS Malaria Lungabscess Aspergillos
    Infektioner Läkemedel Andra orsaker
    Bakteriell pneumoni Viral pneumoni Herpes zoster Lungabscess Tuberkulos, TB HIV AIDS Malaria Aspergillos Meningit Encefalit Hjärnabscess Rocky Mountain
    fläckfeber
    Antidepressiva SSRI (samtliga) Tricyklika MAO-hämmare SNRI (venlafaxin m fl) Duloxetin (Cymbalta m fl) Antiepileptika Karbamazepin Oxkarbazepin Valproat (Valproinsyra) Lamotrigin Antipsykotika Fentiaziner (Lergigan, Nozinan m fl) Butyrofenoner (Haldol, Buronil m fl) Arpiprazol (Abilify m fl) Cytostatika Platinaföreningar (Cisplatin, Karboplatin, Oxaliplatin) Vincaalkaloider (Vincristine, Velbe) Ifosfamid (Holoxan) Melfalan (Alkeran) Cyklofosfamid (Sendoxan) Metotrexat (Methotrexate, Metojectpen m fl) Antidiabetika Sulfonylureider (Daonil, Mindiab, Amaryl m fl) Biguanider (Metformin, Glucophage) Övriga läkemedel Ciprofloxacin (Ciprofloxacin, Ciproxin m fl) Opioider (Morfin, Tramadol m fl) MDMA (Extacy, XTC) Nikotin NSAID Interferon Klofibrat Amiodarone Protonpumphämmare, PPI Amilorid (Normorix, Amiloferm, Sparkal) Monoklonala antikroppar Vasopressinanaloger Desmopressin (Minirin, Octostim m fl) Oxytocin (Syntocinon) Terlipressin Temporalisarterit Idiopatisk SIAD Hereditär dysfunktion i V2-receptorn Övergående Illamående (kraftig ADH-effekt) Smärta Stress Träning, motion Allmän anestesi




    Last Updated on