Arsenikförgiftning, akut

ICD 10: T570 Arsenik och dess föreningar

From lundicravioli.canalblog.com
From lundicravioli.canalblog.com

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Gör ABCDE-kontroll
  • Syrgas vb
  • Sätt nål och ge vätska, 2-3 liter Ringeracetat.
  • Tag en arteriell blodgas.
  • Fullständiga akutblodprover
  • Tag EKG (ofta takykardi, även förlängt QT-intervall)
  • Tag blododlingar, urinodling och U-arsenik (U-As)
  • Ventrikelskölj patienten och avsluta med koltillförsel
  • Om diagnosen är klar bör patienten vårdas på IVA.
  • Antidotbehandling enligt nedan

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ge antacida, t ex Novaluzid 15 ml
  • Ge PPI, t ex inj Nexium eller Pantoloc, 40 mg iv
  • Överväg Tribonat vid acidos (se blodgas)
  • Försök hålla bltr uppe med vätsketillförsel, t ex Ringer-Acetat. Hypotension är en vanlig komplikation, liksom CNS-påverkan (encefalopati) med koma och kramper i uttalade fall.
  • Inotropt stöd kan behövas vid hypotension (IVA-jour)

  • Ge antidoter, först DMPS och senare DMSA:
  • Dimerkaptopropansulfonat (DMPS). Dosering till vuxna. 250 mg x 6 iv första dygnet, 2:a dygnet: 250 mg x 4 iv. Sedan 250 mg x 2-4. Dosering till barn: Första dygnet 5 mg/kg iv x 6, därefter förlängt dosintervall som ovan.

  • Dimerkaptobärnstenssyra (DMSA). Vid förbättring ges DMSA i dosen 10 mg/kg per os x3 i 5 dagar (kan blandas ut i mat). Vid längre behandling minskas till 2 doser per dygn. Alkalisering av urinen vid hemolys. Vid njurskada överväg hemodialys.

Klinisk beskrivning

Vid akut förgiftning debut av svåra kräkningar och diarréer inom några timmar efter expositionen. Pat sägs ha doft av vitlök från andningsvägar och kroppsvätskor. Risk för lever- och njurskador, allvarliga gastrointestinala slemhinneskador, hemolys, dehydrering, acidos, lungödem, medvetandepåverkan, cirkulationsstörningar, neuropatier. Den för människa dödliga dosen av arseniktrioxid är ca 100 mg.

Diffdiagnoser

  • Septisk chock
  • Matförgiftning
  • Addisons sjukdom
  • Encefalopati
  • Gastroenterit
  • Bly-, kvicksilver- eller talliumförgiftning

Bakgrund

Arsenik är ett klassiskt gift, ett grundämne och en halvmetall, som finns i olika former, exempelvis i bekämpningsmedel, insektsgifter och som arseniktrioxid. Andra föreningar är exempelvis acetoarsenit, arseniksyra, arseniktrisulfid, och kalciumarsenit. Under normala omständigheter exponeras vi för arsenik endast i små mängder t ex genom tryckimpregnerat virke, bekämpningsmedel, av havsfisk och skaldjur, s k fiskarsenik.

Kolangit, akut

ICD 10: K830, Kolangit

  • Retts: Orange eller Röd patient!
  • Kallas även ascenderande kolangit (till skillnad från primär skleroserande kolangit, se kommentar nedan, som har ett mer kroniskt förlopp).
  • Vid akut kolangit föreligger ett relativt avflödeshinder i gallvägarna, med infektion som följd. Vanligaste hindret är en koledochussten.
  • Utöver gallsten kan även tumör eller mekanisk stenos kan ge akut kolangit
  • Ikterus med feber och frossa indikerar kolangit (stasikterus)
  • Illamående och kräkning kan förekomma
  • I enstaka fall enbart symtomfri ikterus, inledningsvis
  • Sepsisbehandling bör som regel initieras omgående
Akut kolangit
Akut kolangit. Från gastroduodenoskopi, där man ser pus tränga fram vid papilla Vateri. From en.wikipedia.org

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera ABCDE: Fri luftväg, ge syrgas om lågt SaO2, , kontroll andning och andningsfrekvens, kontroll puls, bltr, perifer cirkulation, ev neurologisk påverkan. Exponera hudsymtom (ikterusgrad, klåda, exkoriationer etc). Kontroll SaO2, temp (även hypotermi kan vara sepsis), medvetandegrad, pupiller.
  • Tag EKG
  • Stort labstatus inkl lever, pankreasamylas, elektrolyter, blododlingar x 2, urinodling, NPH-odling, gallodling om drän finns, koagulationsstatus
  • Tag artärblodgas
  • Alltid inläggning, fastande (kir eller IVA)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Efter blododling ge omgående
  • Inf Piperacillin/Tazobactam ("Pip-Taz) 4 g/0,5 g (skrivs ofta 4 g x 3) iv. Ej vid pc-allergi (alternativ, se nedan)!
  • Ringer-Acetat, 1-2 liter iv, omgående (20-60 min). Vätska upp ordentligt, till kanske 4-8 liter vätska per dygn, beroende av allmäntillståndet
  • Notera: Pip-Taz täcker utöver gram-negativa floran även gram-positiva enterokocker, vilka bör täckas vid en kolangit. Enterokocker har en naturlig resistens mot cefalosporiner och i viss mån mot aminoglykosider.
  • Akut lungröntgen vid oklar diagnos (dagtid)
  • Ulj buk på akuten visar dilaterade gallvägar, > 6 mm
  • Ofta ser man även gallstenar
  • Ulj LGP (lever, gallvägar, pankreas) utförs dagtid via rtg
  • CT buk vid malignitetsmisstanke, annars inte primärt
  • Överväg kontakt med anestesi/IVA-jour vid stort övervakningsbehov


  • Alternativ vid pc-allergi
  • Inf trimetoprim-sulfametoxazol (16 mg/80 mg) (Eusaprim) 10 ml iv x 2, eller
  • Inf imipenem/cilastatin (Tienam) 1000 mg/1000 mg x 3-4 iv
  • Om möjligt stäm av med lokal infektionsjour


  • Koagulation
  • Vid högt PK, återställ normalvärde med tabl/inj Konakion, (sätt ut ev koagulationshämmande medel om möjligt)


  • På vårdavdelning, ställningstagande till
  • Akut ERCP (sfinkterotomi/stenextraktion)
  • Ev PTC-drän/stent (avvakta först effekt av sfinkterotomi)
  • Ev kolecystektomi (när infektionen lagt sig, eller 3 mån senare)

Status

  • Allmänpåverkad patient med sjukdomskänsla, oftast feber och frossa
  • Takykardi
  • Hypotension
  • Ömhet under hö arcus, dunköm över hö arcus
  • Ikteriska sclerae, eller generell ikterus (S-Bil >80 umol/l)
  • Vanligen mjuk i buken

Klinisk beskrivning

  • Ofta är patienten mer eller mindre allmänpåverkad, febril och kan ha eller ha haft ont under höger arcus sista dagarna.
  • Ibland kräkningar
  • Skillnaden mot en "vanlig" kolecystit är att patienten ofta är sämre, instabil, dvs septisk, och ofta finns en känd gallstensproblematik, eller -åtgärd sedan tidigare, eller malignitet i omgivningen (pankreas, gallvägar)
  • Charcots triad: Feber, smärta i höger hypokondrium och ikterus stämmer i cirka 50-75% hos patienter med kolangit
  • Risk för septisk chock, agera omgående

Diffdiagnoser

  • Akut kolecystit (jfr klinisk beskrivning)
  • Komplikation till genomgången ERCP
  • Gallgångscancer (kolangiocarcinom) kan ge ikterus, feberepisoder och lokal värk, lömsk diffdiagnos
  • Annan septisk sjukdom t ex hö-sidig pyelonefrit eller basal pneumoni
  • Akut pankreatit
  • Pankreascancer
  • Kroniska kolestatiska sjukdomar (PBC, skleroserande kolangit, läkemedelsbiverkningar)
  • Kroniska gallvägsinfektioner
  • Lokala metastaser (GI-malignitet, ca mammae)
  • Akut virushepatit (ikterus och höga transaminaser ALAT, ASAT)

Kliniska råd och kommentarer

Primär skleroserande kolangit, PSC, är en helt annan sjukdom som kan vara nästan asymtomatisk, men som ger viss kolestas och mindre, recidiverande kolangitlika attacker. Den drabbar i princip patienter med inflammatorisk tarmsjukdom och i proverna finner man förhöjda leverprover åt kolestashållet (Bil, ALP), pos AMA (mitokondrier), högt IgM. Så småningom utvecklas ofta levercirros.

Se även

Pankreatit, akut

ICD 10: K859 Akut pankreatit

  • Akut pankreatit är vanligt förekommande på en kirurgisk akutmottagning, svensk benämning bukspottskörtelinflammation.
  • Alkoholutlöst pankreatit (50%) och gallvägsrelaterad pankreatit (40%) svarar för de flesta fall.
  • Övriga fall kan orsakas av obesitas, diabetes, av många olika läkemedel, vid cystisk fibros, samt efter ERCP.
  • Ibland hittas ingen utlösande orsak (<10%)
  • Första pankreatiten kan bli mycket allvarlig, den blir ofta värre än ett ev senare recidiv (ca 30%)
  • En dålig och allmänpåverkad patient bör ligga på IVA om möjligt

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera ABCDE hos påverkad patient: Fri luftväg, ge syrgas, kontroll andningsfrekvens, kontroll cirkulation, notera neurologiska bortfall och exponera övriga symtom. Kontroll SaO2, temp, andningsfrekvens, puls, blodtryck, EKG, medvetandegrad, och rörelseförmåga.
  • Stort akut allmänt labstatus vid misstänkt pankreatit, som även inkluderar leverstatus, pankreasamylas, CRP och LPK, PK, gärna även triglycerider och kalcium, samt troponin vid osäkerhet.
  • EKG (bröstsmärta ibland diffdiagnos eller samtidig infarkt och pankreatit)
  • Två grova veninfarter och dropp
  • Lägg in patienten på kirurgisk akutvårdsavdelning (KAVA) med kontroller x 6-8, eller på IVA vid svår allmänpåverkan
  • diskutera med narkosjouren!
  • Sätt KAD, följ diuresen
Cullens tecken
Cullens tecken, hematom kring naveln i samband med akut pankreatit. From medlibes.com

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Mild pankreatit
    I de flesta fall är pankreatiten relativt mild, och patienten är då stabil. Behandlingen av mild pankreatit innebär
  • fasta,
  • smärtstillande och
  • adekvat vätsketillförsel parenteralt, cirka 4-5 l dropp per dygn
  • När magen börjar kurra och kommer igång efter 5-7 dagar, smärtan minskar, och pankreasamylas normaliseras kan patienten försiktigt börja äta fettreducerad och proteinfattig kost.


  • Svår pankreatit
  • Vissa är mycket sjuka och har då ett stort vätskebehov, 5-12 liter vätska på ett dygn. Risk för chock och multiorgansvikt. Dessa patienter ligger med fördel på IVA, om möjligt.
  • Sätt dropp i rask takt, t ex 2 liter Ringer-acetat på 1-2 timmar initialt. Ordinera dropp till avdelningen, 3-10 liter efter behov, växla mellan Glukos med elektrolyter och Ringer-acetat
  • Ge syrgas till påverkad patient, 5-15 liter/min
  • Smärtstilla, ofta behövs en del morfin. Börja med 5 mg iv och 5 mg sc samtidigt. Ge mer efter hand, kanske upp till 15-20 mg vb (kräver övervakning).
  • Vid kräkningar: Inj metoklopramid (Primperan) 10 mg iv eller inj droperidol (Dridol) 0,25-0,5 ml (ge den lägre dosen av Dridol om pat får mer än 10 mg morfin). V-sond endast vid upprepade kräkningar.
  • Beställ akut CT buk med kontrast (oral och iv). På akuten vill man utesluta andra diagnoser, och dessutom skaffa en uppfattning om utbredning och komplikationer kring den akuta pankreatiten
  • Komplicerande fynd på CT utgörs av pseudocystor (se nedan), vätska kring pankreas, blödning, abscess, kärlanomalier
  • Vid svår akut pankreatit med tecken på infektion kan tidig behandling med meropenem (Meronem) övervägas, se nedan.


  • Vid risk för alkoholabstinens
  • Tabl oxazepam (Sobril) 25 mg x 4 + 1/2 tabl vb, eller Inj Stesolid Novum 5 mg/ml, 1-2 ml x 4 + 1 ml vb
  • Avveckla behandlingen successivt under 1 vecka
  • Inj Neurobion, 3 ml im, eller Inj Vitamin B1 ratiopharm 50 mg/ml, 2 ml im. Förläng behandlingen i missbrukarfall, flera dagar.


  • Vid gallvägsrelaterad pankreatit
  • ERCP med sfinkterotomi tidigt i förloppet (2-3 dygn) är välbelagt vid förekomst av gallstenar eller kolangit.


  • Vid sepsis
  • Kommer ofta under andra vårdveckan. Efter initial förbättring blir patienten ofta dålig på nytt och utvecklar då en sepsis
  • Studier talar främst för karbapenemer vid pankreatit, dvs meropenem (Meronem) som dessutom vid tidig behandling av svår pankreatit visat sig fördelaktigt. Ge 1 g x 3 iv, reducera vid kreatininclearance <50 ml/min
  • God effekt har också visats för cilastatin (Imipenem/Cilastatin), som också är en karbapenem. (Cilastatin hämmar det renala enzym som metaboliserar och inaktiverar imipenem).


  • Svårighetsgrad och prognostisk värdering
  • Ransons score är en av de bättre skalorna, prover och fakta jämförs vid ankomst respektive efter 2 dygn. Score under 3 är att föredra.
  • Enkel kalkylator: Ransons score

Klinisk beskrivning

  • Akut pankreatit debuterar ofta med rejäl, ganska plötsligt påkommen lokaliserad smärta över epigastriet, ofta bak mot ryggen.
  • Pat sitter gärna framåtlutad eller ligger hopkurad, det är besvärligt både att ligga utsträckt och att gå.
  • Illamående och kräkningar kan förekomma.
  • Vid debut är patienten ofta feberfri, men kan ha feber tidigt, 38-39 grader.
  • Vid palpation ömmar patienten och spänner i epigastriet, ibland såväl mot högra som vänstra sidan, men det centrala är en tydlig ömhet, mjuk i övrigt.
  • Buken kan vara utspänd, inga eller begränsade tarmljud, tarmparalys även abdominalt kompartmentsyndrom har beskrivits
  • Svettning och oro under smärtgenombrott, neurologiska störningar kan förekomma.
  • Ibland hematom på buken: Grey Turner´s tecken innebär blåmärken i flanken, medan Cullen´s tecken innebär missfärgning periumbilicalt.
  • Mera sällan finner man en resistens djupt i epigastriet av den inflammerade bukspottskörteln, eller av pseudocystor.
  • Första veckan: I takt med utvecklingen av SIRS (systemic inflammatory response syndrome) påverkas vitalparametrar med risk för chock och multiorgansvikt. Takykardi, takypne, hypotension, blekhet, nedsatt perifer cirkulation kan följa med SIRS.
  • Andra veckan: Risk för sepsis i anslutning till nekroser i pankreas.
  • Akut njurpåverkan ses ibland tidigt i förloppet.
  • Relation till alkoholmissbruk (debut ofta direkt efter en period) och till gallstensproblem eller -förekomst (diagnos under akutbesöket) finns i de flesta fall
  • S-Pankreasamylas bekräftar oftast diagnosen akut pankreatit. Oftast är värdet 3-5 gånger högre än (patientens) referensvärdet, som är <0,8 kat/l [0,15-1,10]. Amylas är förhöjt under första dygnet och veckan framåt, sedan normaliseras värdena. Därför viktigt att ta prov vid ankomst.
  • S-Pankreasamylas kan undantagsvis!! (obs) bli falskt normalt vid hypertriglyceridemi, vid eller efter utbredd pankreasnekros, pankreasinfarkt och vid bildning av pseudocystor.
  • En rimlig tolkning är att patienten inte har någon akut pankreatit när amylas är normalt, och då bör man överväga en alternativ diagnos
  • En gammal utbränd pankreas (kronisk pankreatit) visar däremot ofta normalt amylasvärde trots pankreatitrecidiv.
  • S-Pankreasamylas kan bli högt även vid tarmperforationer, t ex perforerat ulcus, ibland även vid ischemiska tarmhändelser.

Diffdiagnoser

Bakgrund

  • Pseudocystor i pankreas är resultat av inflammation i körteln. Det blidas cystor, som innehåller vätska från pankreas, med bl a enzymer. Cystväggen är fibrös och skiljer sig från äkta cystor genom att sakna avgränsande epitelkanter. Däremot har pseudocystor en fibrös vägg, som kan växla i tjocklek, och syns bäst på CT eller med MR. Kan ibland identifieras på ulj vid god insikt.
  • Pseudocystor kan medföra smärtor i epigastriet, dyspeptiska besvär, tidig mättnadskänsla och utstrålning bak mot ryggen.
  • 20–70% av pseudocystorna försvinner inom 6 veckor, men de som blir kvar kan ge besvär
  • Komplikationer av pseudocystorna som blödning, ruptur, eller infektion kan föranleda behandling med drän eller kirurgi

Kliniska råd och kommentarer

    Förstagångs-pankreatiter ska alltid läggas in. De kan bli dåliga rätt vad det är. Däremot kan man ibland/ofta skicka hem en mild kronisk pankreatit-patient efter smärtstillning, bukpalpation och kontroll av labproverna.
 
    Mortaliteten för mild pankreatit är lägre än 1%, medan svår pankreatit har en mortalitet om ca 10-25% i olika studier.

Se även

Chock, allmänt och om SIRS