Intoxikation, akut

ICD 10:
(Fxx.0 på slutet anger "Akut intoxikation"):
F100 Akut intoxikation av alkohol
F110 Akut intoxikation av opiater (morfin, heroin, fentanyl, tramadol, m fl)
F130 Akut intoxikation av sedativa och hypnotika
F150 Akut intoxikation av andra stimulantia (amfetamin, meth, ecstasy oa partydroger, mm)
F160 Akut intoxikation av hallucinogener (LSD, psilocybin (svamp), muskot, salvinorin A (Salvia))
F180 Akut intoxikation av flyktiga lösningsmedel (sniffning)
T190 Akut intoxikation av flera droger i kombination (blandintox). Innefattar även Missbruk av droger UNS.
T39 Förgiftning med smärtstillande läkemedel av icke opiatkaraktär, (T39.0 Salicylater, T39.1 Anilider (paracetamol))

  • Detta avsnitt handlar om intoxer i betydelsen självorsakad avsiktlig förgiftning, eller berusning. (I motsats till förgiftningar - oavsiktliga olyckshändelser).
  • I stort sett varje dygn kommer det intoxikerade patienter till en akutmottagning. Det är således ett vanligt förekommande problem.
  • Enligt Socialstyrelsens dödsorsaker dog drygt 1000 personer i Sverige under 2015 genom förgiftning av droger, läkemedel och biologiska substanser. Män ungefär dubbelt så ofta som kvinnor.
  • Vissa intoxer leder således till dödsfall, medan de flesta har ett ur toxisk synpunkt ganska benignt förlopp. Det går inte att veta vilken intox man har framför sig, hur dags substanserna har intagits, om alla tabletter har återfunnits, och så vidare. Varje intox utgör därmed en potentiell risk, och dessutom är vissa fall avsiktliga suicidförsök!

  • Vanliga intoxer: Alkohol, Alkohol och tabletter, kombination av olika tablettslag, injektion och tabletter, osv - "blandintoxer" är det vanliga! Ett (av många) problem är att blandintoxer inte sällan innefattar paracetamol numera. Därför är det viktigt att alltid ta prov för paracetamol.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • En del kommer via ambulans, andra gående via entrén. Samma mottagande för båda kategorier!
  • Handskar på!
  • Initial ABCDE-kontroll som bör upprepas liberalt, inledningsvis.
    Notera särskilt A-B-C-parametrarna: Fri luftväg, normal andningsfrekvens, pox (saturationen), puls, blodtryck, och D-E: Vakenhet, temp, pupiller! Glöm inte att vända patienten (dolda fentanylplåster?)!
  • Prioritet: Vanligen ORANGE!. Larma vid behov!

  • Ta alltid intoxprover med akutsvar: (Salicylsyra, paracetamol, etanol, metanol).
    Vad som är intoxprover varierar mellan olika sjukhus, men bör även innehålla följande basala prover ("Röda prover"):
    Hematologi: P-Hemoglobin (Hb), B-Leukocyter (LPK), B-Trombocyter (TPK), P-CRP (C-reaktivt protein)
    Glukos: P-glukos (eller B-glukos)
    Elektrolytstatus: P-Natrium, P-Kalium, P-Kreatinin, P-Calcium (inkl albumin)
    Leverstatus: Bilirubin, ALP, ALAT
    Koagulation: APTT, PK
    Arteriell blodgas: Ger syra-basprover, ett antal direktprover av ovanstående, samt laktat.
    Därtill: Gärna ett extrarör (grönt eller gult) för ev senare analys! Ta P-Laktat om inte blodgas tages!
    Ev. urinprov sparas för U-tox screening.

  • Sätt iv-nål!
  • Ta EKG och lägg pat i telemetri vid arytmier eller klumpiga QRS-komplex. Särskilt viktigt efter intag av tricykliska antidepressiva (exempelvis klomipramin (Anafranil), amitriptylin (Saroten), nortriptylin (Sensaval) och maprotilin (Ludiomil)), eller klorokin (anti-malariamedel).
  • Diskutera fallet med läkare. Hämta läkaren vid medvetslöshet.
  • Bladder-scan. Vätskelista på alla intoxer, sätt KAD vid medvetslöshet.
  • Avvakta med inläggning tills att situationen klarnat (en del går hem, andra läggs in)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Upprepa ABCDE för bedömning av ev progress av intoxikation!
  • Skaffa en initial uppfattning om intoxikationens svårighetsgrad och omfattning. Man kan snabbast läsa under "Överdosering" i FASS, eller ringa Giftinformationscentralen GIC (Tel för sjukvården 010-456 67 19 dygnet runt). GIC har en bra sajt också, https://giftinformation.se/lakare/.
  • Gör ett noggrannt status initialt. Utöver ABCDE-stabilisering fullständigt neurologiskt status (efter möjlighet), kontrollera EKG:t, etc.

  • "Vardagliga" läkemedel ger sällan svåra intoxer. Men...
    Ett rop på hjälp innebär ofta intag av omkring 20-30 tabletter, exempelvis av hydroxicin (Atarax) 25 mg, eller oxazepam (Sobril) 10 mg, där det sällan inträffar några komplikationer utöver viss trötthet.
  • Men rätt vad det är har patienten tagit en kombination av läkemedel, som var för sig är ganska ofarliga men tillsammans blir livshotande. Kombinationer är svårvärderade! Tricyklika och klorokin har snäv terapeutisk bredd och kan lätt ge allvarliga till letala intoxikationer. Paracetamol-intoxer har blivit vanligare under de senaste åren, liksom depå-beredningar, de kan ge svår leverskada!!
  • Grundprincipen för behandling vid intoxikationer är symtomatisk behandling: Det innebär en stabiliserande ABCDE-behandling, dvs man tillser att patientens luftvägar och andning är under kontroll, att temperaturen är normal, att vätsketillförseln hålls ganska riklig och urinproduktionen motsvarande (vätskelista eller KAD). Puls och blodtryck ska hållas på normal nivå. Syrgassaturationen ska vara normal. Medvetandegraden övervakas kontinuerligt och anges i RLS eller GCS, det ska inte gå på fel håll. Man ska se över kroppen, så att inget oväntat upptäcks (fentanylplåster, sårinfektioner, full urinblåsa, trycksår, rhabdomyolys, frakturer, och så vidare). Vakenheten ska gå åt rätt håll. Vid samtidigt trauma och medvetslöshet kan CT-hjärna vara indicerad. Ventrikelsköljning kan vara aktuell om intaget just ägt rum. Eller kräksirap till barn. Halv dos räcker oftast. Kol ska ges på vida indikationer. Antidoter ges när så krävs. Avsluta med psykiatrisk handläggning.
  • Partydroger har ibland annat innehåll än vad som sagts, men vanliga komponenter är metamfetamin och/eller ecstasy. Även koncentrationen i tabletterna kan variera. Dödsfall har förekommit efter intag av bara 2 tabletter. En variant som för närvarande anses extra farlig kallas ”Superman” eller ”Stålmannen”, "S" på tabletten. Ecstasy är centralstimulerande och liknar amfetamin, men blir också hallucinogent i högre doser. Kramper, hypertermi och hyponatremi kan följa.
  • Medvetslösa: Läggs på IVA. Vakna-somnolenta: Akutvårdsavdelning eller kvar på akuten.
  • Ventrikelsköljning kan vara meningsfull om den utförs den första timmen efter intaget. Därefter har det mesta löst upp sig. Ventrikelsköljning eller kräksirap ordineras endast om patienten är vaken. Intox på frätande ämnen och organiska lösningsmedel ska inte ventrikelsköljas.
  • För vissa intoxer finns antidoter som kan/bör användas:
    Heroin, tramadol, fentanyl och andra opioder: Naloxone (se fentanylintox) Bensodiazepiner (diazepam och andra som har suffix "-zepam" (Stesolid, Sobril, Xanor, Temesta, Iktorivil m fl) åtgärdas med flumazenil (Flumazenil, Lanexat 0,1 mg/ml) 2-3 ml iv, se Akutläkemedel vuxna
  • Paracetamol (Alvedon, Panodil, m fl) ska vid intox behandlas med acetylcystein i dropp (se FASS). Blodprov för bestämning av serumkoncentrationen av paracetamol tas när 4 timmar förflutit sedan intaget. Kommer patienten till sjukhus senare tas prov snarast. Toxiska engångsdoser är för vuxna 140 mg/kg (= 20 tabl vid 70 kg vikt) och för barn 175 mg/kg (= 7 tabl vid 20 kg vikt, eller 145 ml mixtur 24 mg/ml).

  • Acetylcystein, lösning för nebulisator 200 mg/ml, används vid överdosering av paracetamol av icke-depottyp (tabletter eller mixtur): Intravenöst initialt bolusdropp 150 mg/kg i 200-300 ml glukos 50 mg/ml eller isoton NaCl under 15 minuter. Därefter 50 mg/kg i 500 ml glukos 50 mg/ml under 4 timmar (12,5 mg/kg/timme) och därefter 6,25 mg/kg/timme under 16 timmar eller längre. Vid paracetamolinoxikation av depåberedning (Alvedon 665 mg) används en annan behandlingsalgoritm, se GIC.
  • Se till att patienten andas ordentligt. Små pupiller och långsam andning innebär oftast heroinintox. Ge naloxon enligt ovan.
  • Uteslut svår metabolisk acidos! Det är ovanligt, men kan röra sig om bl a metanol, salicylat, eller etylenglykol!
  • En svårt allmänpåverkad patient, eller djupt sederad eller komatös patient kräver extra tillsyn och behandling. Diskutera med IVA-jouren! Kanske behövs intubation, extra arytmibehandling (lidokain och/eller magnesiumsulfat), dialys, elektrolytkorrektion, syra-baskorrektion, eller inotropa läkemedel?!
  • Breddökade QRS-komplex på grund av intoxikation kan behandlas med iv tillförsel av Natriumbikarbonat 50 mg/ml, ge 200 ml och tag nya blodgaser. Klumpiga QRS-komplex orsakas oftast av membranstimulerande medel, som tricykliska antidepressiva (TCA), eller klorokin (kinin, kinidin), även av överdos kokain, disopyramid (Durbis Retard), flekainid (Tambocor), propafenon (Rytmonorm) och andra antiarytmika, karbamazepin (Tegretol), eller orfenadrin (Norflex, Norgesic).
  • Hypertermi och toxisk rhabdomyolys kan initieras av ett flertal intoxer och narkotikapreparat. Håll ett öga på kroppstemperaturen, och om patienten har legat länge med blåmärken på tryckställen följ gärna med några extra P-CK (creatinin kinase) och P-myoglobin! (Personer som legat länge har alltid viss förhöjning av myoglobin). Vid en kraftig myoglobinemi kan det vara fråga om begynnande rhabdomyolys. Ge då mycket vätska och följ myoglobin, CK (lite långsammare än myoglobin), elstatus och kreatinin (njurskada). Överväg fasciotomi om tydlig källa, ev dialys.
  • Upprepa gärna med nya blodgaser efter någon timmes behandling.
  • När patienten är avgiftad och färdig för somatisk utskrivning är det viktigt att göra en akutpsykiatrisk konsultation! Dels mår många patienter dåligt och uppskattar kontakten. Dels har några faktiskt gjort ett suicidförsök! Viktigt att inte missa. Psykotiska patienter eller djupt deprimerade patienter som befinner sig i en svår störning eller sjukdom kan behöva tvångsvårdas (LPT) om de inte frivilligt medverkar.
    För att psykiatrisk tvångsvård ska bli aktuell krävs följande:
    Patienten lider av en allvarlig psykisk störning
    Patienten har pga av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som ej kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård.
    Patienten motsätter sig psykiatrisk vård eller saknar förmåga att ta ställning till den.
  • Vissa patienter vill inte träffa psykiatrin efter en intox, andra avviker i förtid. Läget är sådant att om patienten inte är LPT-mässig, så kan man inte göra så mycket. Oroliga anhöriga får då vända sig till polisen vid ett försvinnande, eller till socialtjänsten som kan göra hembesök i vissa fall.
  • Det finns en allmän skyldighet att anmäla barn som misstänks fara illa till socialtjänsten. Det kan gälla ett barn som varit intoxikerat, men betydligt mer ofta gäller det barn till den som varit intoxikerad. Prata med patienten om saken, förklara skyldigheten, och gör anmälan. Barnet vinner ofta på åtgärden, även om det kan kännas motigt.

Diffdiagnoser

Metanol, förgiftning

ICD 10: T511 Toxisk effekt av alkohol - Metanol (metylalkohol, träsprit)

  • Metanolförgiftning är oftast en olyckshändelse. Någon tror att det är vanlig sprit och dricker det. Undantagsvis ses suicidfall.
  • Symtom uppträder vanligen 6-24 tim efter intaget (se Klinisk beskrivning nedan).
  • Risken för toxiska effekter av T-sprit (teknisk sprit) är lägre. Teknisk sprit är oftast denaturerad etanol med isopropanol (K-sprit, T-röd m fl), men metanol ingår bland annat i T-Tenol med 5-10%, och kan också ingå i K-sprit, motorbränsle (främst utomlands) och används dessutom inom industrin.
  • Eftersom etanol fungerar som en kompetitiv hämmare vid degraderingen av metanol blir de omedelbara effekterna mindre vid förtäring av etanol-metanol-blandningar, men ett konsekvent drickande, eller större dos av t ex T-Tenol kan orsaka metanolförgiftning, vanligen med senare symtomdebut upp mot 90 timmar.
  • Metanol omvandlas till formaldehyd via alkoholdehydrogenas (ADH) som sedan bildar myrsyra (format) via aldehyddehydrogenas (ALDH). Det är dessa metaboliter, myrsyra (formic acid, metansyra, HCOOH) och i viss mån formaldehyd (formalin, metanal, CH2O), som utlöser de farliga effekterna.
  • Risk för dödsfall eller bestående blindhet!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • RÖD PRIORITET (Prio 1)!
  • Om någon kontaktar angående misstänkt metanolförgiftning: Kalla in patienten omedelbart, även om symtom saknas helt. Förgiftningens allvarlighetsgrad kan reduceras vid omedelbar behandling innan myrsyran har bildats.
  • Berusning med hyperventilation och/eller akut synförsämring kan innebära metanolförgiftning!
  • Kontrollera och åtgärda ABCDE!
  • Tag intoxprover (paracetamol, salicylsyra, etanol, metanol), basöverskott, bikarbonat, Na+, K+, kreatinin, urea, leverprover, glukos, koagulation, P-osmolalitet, etylenglykol, samt extra gelrör för ev analys av myrsyra (format). Tag även en arteriell blodgas.
  • Hämta läkare omgående
  • Vid misstanke om metanolförgiftning - Hämta antidoten fomepizol (Fomepizole EUSA Pharma) eller i andra hand etanoldropp (Glukos-etanol, APL).
  • Svår metabolisk acidos kan bero på metanolförgiftning
  • Tag EKG, ha gärna patienten under EKG-övervakning.
  • Patienten ska läggas in.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Tag en arteriell blodgas, om ej gjort.
  • Har patienten en metabol acidos? I så fall har giftiga metaboliter redan hunnit bildas.
  • Ge antidoten fomepizol (Fomepizole EUSA Pharma (4-metylpyrazol), 5 mg/ml infusionskoncentrat), vänta inte på symtom eller ytterligare provresultat.
    Fomepizole EUSA Pharma, 5 mg/ml: Fomepizolkoncentratet måste spädas före användning. Räkna ut antalet mg, och späd det i 100-250 ml NaCl. Laddningsdos till vuxna och barn är 15 mg/kg kroppsvikt på 30-45 min, och sedan 10 mg/kg kroppsvikt var 12:e timme. Fomepizol hämmar alkoholdehydrogenas, dvs bildningen av toxiska metaboliter.
  • Räkna ut anjongapet från blodgasen!
    Anjongap = (Na+)- (Cl- + HCO3-)= normalt 6-14-(18). Högre värde än 25 talar för intag av toxisk alkohol (främst etylenglykol eller metanol)
  • Räkna också ut osmolalitetsgap. Värde >20 stöder misstanke om etylenglykol- eller metanolintag.
  • Ta kontakt med IVA-jouren för fortsatt planering och placering
  • Överväg akut hemodialys (HD) så snart som möjligt (prismadialys är sämre). HD betraktas som den definitiva behandlingen och avlägsnar både de toxiska alkoholerna och deras toxiska metaboliter. Dessutom återställs syra-basbalansen.
  • Etyliker behandlas med inj tiamin (Vitamin B1 Ratiopharm, Tiamin Ebb, 50 mg/ml) 2 ml iv. Om möjligt ge det innan glukos ges, för att undvika Wernicke-Korsakoff.
  • Saknas fomepizol ge istället 400-600 Glukos-etanoldropp (5% + 100 mg/ml) snabbt och fortsatt 60-100 ml/tim. Sikta på en alkoholkoncentration om 1 promille eller något mindre, 20-28 mmol/l. Har patienten redan denna eller högre etanolhalt i blodet så avvakta och följ etanolhalten.
  • Även peroral tillförsel av etanol kan övervägas till vuxna, 10 cl starksprit (whisky etc) anges som rimlig startdos. Dubbla etanolinfusionen om dialys blir aktuell.
  • Håll patienten uppvätskad, t ex med Ringer-Acetat, 1-2 liter eller mer, så att diuresen hålls igång.
  • Ge glukos vid hypoglukemi, och korrigera pH- och elektrolytrubbningar. Som buffert är Tribonat eller Natriumbikarbonat 50 mg/ml lämpliga, 300-600 ml kan behövas tidigt i förloppet. Deficit kan uppskattas enligt följande: Minskning i standard-HCO3 (mmol/l) x 0,3 x vikt i kg = deficit i mmol.
  • Man bör dessutom ge folinsyra (folsyra, kalciumfolinat), som ökar eliminationen av myrsyra (Calciumfolinate Teva, Calciumfolinat Hospira, Kalciumfolinat STADA, Calciumfolinat Ebewe), 50 mg iv x 6.
  • Intubera vid medvetandeförlust, IVA-placering!
  • Fortsätt behandlingarna tills P-metanol är <7 eller eliminerad, och då pH-balansen normaliserats.

Klinisk beskrivning

  • Metanol, som liknar och smakar etanol, ger berusning men mildare sådan än etanol. Efterhand blir patienten illamående, får yrsel, kräkningar, huvudvärk och buksmärtor, ofta ganska tidigt efter intaget. Konfusion och koordinationssvårigheter kan också förekomma.
  • Serumosmolaliteten ökar ganska snabbt av metanol, därför är det bra att räkna på det osmolala gapet tidigt i förloppet. För att undvika de negativa effekterna av metaboliterna, myrsyra och formaldehyd, bör man behandla patienten så tidigt som möjligt.
  • Många akutsjukhus kan analysera S-metanol akut, annars räkna på det osmolala gapet och på anjongapet.
  • Förgiftningsbilden av metaboliterna kommer med viss delay, efter 6-24 timmar, och dessutom ännu senare om metanolen varit blandad med etanol. Patienten får successivt acidos och utvecklar en svår metabolisk acidos, den ger hyperventilation. Visuella störningar följer, från nedsatt skärpa, dimsyn, ljuskänslighet och tunnelseende till komplett, irreversibel blindhet. Även Parkinson-lika sequelae förekommer.
  • Ögonläkarna kan iaktta pseudopapillit, som anses patognomon, men förekommer inte alltid.
  • Efterhand sjunkande medvetande, koma, kramper, mydriasis med ljusstela pupiller, chock, hjärnödem, liksom respiratorisk och cirkulatorisk svikt.
  • EKG kan visa olika förändringar, ospecifika T-vågsförändringar och sinustakykardi är vanligast.
  • Letala dosen är individuell och låg. GIC uppger 30-200 ml metanol kan ge dödsfall, andra källor 15-100 ml (1-2 ml/kg kroppsvikt).
  • Permanent blindhet kan inträffa av bara 10 ml.
  • Myrsyra (metansyra, format) förefaller inte analyseras i Sverige, men så sker utomlands. Mätning av S-format kan stödja både diagnos, behandling och prognostisk bedömning. S-Format ≥3,7 mmol/l indikerar risk för synskador, och behov av akut hemodialys-behandling. S-format om ≥11-12 mmol/l innebär synskada, hjärnskada och risk för letalt förlopp.
  • Dålig prognos ses hos 90% av patienter med S-format ≥17,5 mmol/l, S-laktat ≥7,0 mmol/L, och/eller pH <6,87, [Zakharov S, et al, Basic Clin Pharmacol Toxicol. Oct, 2014].

Diffdiagnoser

Se även

  • Etylenglykol, förgiftning
  • Salicylat-förgiftning
  • Osmolalitetsgap
  • Anjongap
  • Metabolisk acidos
  • Kliniska råd och kommentarer

    • Det är inte ovanligt att den metanolförgiftade patienten inkommer medvetslös, påföljande dag efter intaget. Tänk alltid på diagnosen då en misstänkt "intox" kommer in med mycket lågt pH-värde på blodgaserna. Kylarsprit (glykol), dvs etylenglykos, är den första alternativa diagnosen.
    • Det har inträffat några gånger att turister i Asien har köpt sprit i lokala butiker, och senare insjuknat i metanolförgiftning.
    • Ett allmänt råd är att aldrig dricka "sprit" som man inte vet vad det är, eller kommer ifrån.
    • Jag minns en olycka för många år sedan. Ett gift par skulle ha invigningsfest i den nya villan. I garaget hade de funnit 2 dunkar sprit. Välkomstdrinken blandades av detta, som visade sig vara metanol. Värden dog och en person blev blind. Sorgligt fall.


Etylenglykol, förgiftning

ICD 10: T523 Glykoler; E872 Acidos
  • Förgiftning med etylenglykol (kylarsprit) är inte så vanligt, men man ser det, då och då.
  • Etylenglykol (1,2-etandiol) finns i kylarvätska, i bromsvätska, som av-isningsmedel, och som kemiskt lösningsmedel.
  • Intoxikation ses ibland accidentellt, men vanligare hos missbrukare, som då ofta druckit både etylenglykol och alkohol.
  • Etylenglykol blir giftigt genom sina fyra metaboliter från levern via alkoholdehydrogenas, nämligen av glykolaldehyd, glykolsyra, glyoxylsyra och oxalsyra. Dessa ger svår metabolisk acidos och är toxiska för hjärnan, hjärtat och njurarna.
  • Får man in en medvetslös missbrukare med svår acidos ska man tänka på etylenglykolförgiftning.
  • Fatala dosen är cirka 100 ml, patienten avlider i hjärnödem, med lever- och njursvikt, samt kemisk meningoencefalit.
  • Etylenglykol har periodvis varit den vanligaste kemiska substans som orsakat dödsfall i USA

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll
  • Sätt nål
  • Tag kapillärt B-glukos (uteslut diabetes)
  • Artärblodgas (visar metabol acidos (efter timmar till ett dygn), förhöjt anjon-gap, hypokalcemi, hypoglukemi, högt laktat*)
  • Tag allmänna prover och intoxprover
  • Tidig kontakt med IVA eller dialysavdelning för akut hemodialys om möjligt.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ta en artärblodgas om det inte är gjort! Vid metabolisk acidos kontrollera alternativ möjlighet av en diabetisk ketoacidos eller en laktacidos (t ex pga metformin i kombination med uttorkning, NSAID eller hypertoniläkemedel)
  • Inled behandling direkt med fomepizol nedan, vänta inte på symtom. Om det är meningsfullt (vilket det knappt någonsin är, 10-20 min, absorberas snabbt och direkt) magskölj patienten och ge aktivt kol.
  • Räkna ut anjongapet från blodgasen! Anjongap = (Na+ + K+)- (Cl- + HCO3-) =  (normalt 10-18). Många räknar dock inte in kalium, som har liten betydelse. Då blir: Anjongap = (Na+)- (Cl- + HCO3-)= normalt 6-14-(18). Högre värde än 25 talar för intag av toxisk alkohol (främst etylenglykol eller metanol)
  • Ta kontakt med IVA-jouren för fortsatt planering och placering
  • Ge tidigt Fomepizole EUSA Pharma, 5 mg/ml: Laddningsdos till vuxna och barn är 15 mg/kg kroppsvikt på 30-45 min, och sedan 10 mg/kg kroppsvikt var 12:e timme. Fomepizol hämmar alkoholdehydrogenas, dvs bildningen av toxiska metaboliter.
  • Överväg akut hemodialys så snart som möjligt, det betraktas som den definitiva behandlingen och avlägsnar både de toxiska alkoholerna och deras toxiska metaboliter. Dessutom återställs syra-basbalansen.
  • Saknas fomepizol ge istället 400-600 Glukos-etanoldropp (5% + 100 mg/ml) snabbt och fortsatt 60-100 ml/tim. Sikta på en alkoholkoncentration om 1 promille, 23 mmol/l.
  • Även peroral tillförsel av etanol kan övervägas till vuxna. Dubbla etanolinfusionen om dialys blir aktuell.
  • Håll patienten uppvätskad, t ex med Ringer-Acetat, 1-2 liter eller mer, så att diuresen hålls igång.
  • Ge glukos vid hypoglukemi, och korrigera elektrolytrubbningar.
  • Intubera vid medvetandesänkning, IVA-placering

Klinisk beskrivning

  • Tidigt ses CNS-symtom, t ex berusning, illamående och kräkningar, trötthet, stora pupiller, nystagmus, ataxi, kramper och koma.
  • Leukocytos ses ofta vid akut metabol acidos.
  • Efterhand tillkommer svår metabolisk acidos, takykardi, hjärtsvikt, takypné, njurpåverkan med oliguri och tubulär nekros, elektrolytstörningar, andningspåverkan (ARDS), hjärnödem, kemisk meningoencefalit, och multipel organsvikt.

Diffdiagnoser

  • Metabolisk acidos med förhöjt anjon-gap är typiskt vid förgiftning med toxiska alkoholer, MEN undantag finns. Det förekommer alltså förgiftning med etylenglykol, som inte ger något anjongap, mekanismen är oklar.
  • Andra toxiska alkoholer: Metanol (träsprit, farligt) och isopropanol (inte så farligt)
  • Diabetisk keto-acidos (ger också förhöjt anjon-gap och metabol acidos)
  • Lakt-acidos§ (ger också förhöjt anjon-gap och metabol acidos)
  • Renal tubulär acidos
  • Salicylatförgiftning (brukar ingå i intox-prover)
  • §Metformin
  • §Järnförgiftning
  • §Cyanid
  • §Isoniacid
*Falskt förhöjda laktatvärden kan innebära etylenglykolförgiftning, eftersom laktat och glykolat har en snarlik molekylstruktur och inte alltid kan särskiljas.

Kliniska råd och kommentarer

Det finns ett antal minnesregler i den anglosaxiska litteraturen. Här är en om anjon-gap (Mehta et al, 2008):
  GOLD MARK:
  Glykoler (etylen och propylen), Oxoprolin, L-laktat och D-laktat, Metanol, Aspirin, Renal svikt, och Ketoacidos. (Anm. Faktiskt bra regel för de lite kraftigare anjongap-intoxerna: Oxoprolin är pyroglutaminat som är en paracetamol-metabolit, ses t ex hos malnutrierade kvinnor med kronisk paracetamolkonsumtion. L-laktat ger laktacidos. D-laktat bildas av propylenglykol och vid short-bowel syndrom, Aspirin är salicylika, ASA)