Hjärtstopp, vuxna

ICD 10: I469 Hjärtstopp UNS (Hjärtstillestånd, ospecificerat)

  • OBS! Läs detta avsnitt före ett plötsligt hjärtstopp, det underlättar!
  • Tänk på: Alla hjärtstopp kommer inte med ambulans! Cirka 25% av alla "röda patienter" (prio 1) kommer via ingången för gående, vissa av dem har akuta hjärtproblem.
  • Textunderlaget följer de senaste rekommendationerna, (ERC Guidelines 2015, HLR-rådet 2015 (Svenska Rådet för Hjärt-Lungräddning) )

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Konstatera hjärtstoppet! Obs att pat kan krampa initialt.
  • Starta manuell HLR utan avbrott under tiden, 30:2 (30 kompressioner, 2 inblåsningar, syrgas). Turas om och byt HLR-utförare var annan minut!
  • Ropa på hjälp! Larma! (Hjärtlarm, Medicin, Narkos).
  • Hämta defibrillator och akututrustning
  • Sätt dubbla iv-nålar om möjligt.
  • Någon tar hand om anhöriga i anhörigrummet, så snart som möjligt

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Kom igång!
  • Bekräfta läget! Fortsätt HLR utan avbrott, 30:2.
  • Ge syrgas!
  • Få fram Adrenalin 1 mg, och amiodaron (Cordarone) 300 mg.
  • Om venös infart saknas: Be om 2 venösa infarter. Är det svårt (= mer än 90 sek väntan): Sätt intraosseös ingång! Där kan man ge alla iv mediciner för A-HLR.
  • >Du är teamledare och den (ende) som ordinerar!
  • Be anestesi sköta luftvägarna och ansluta kapnograf! Det kommer en tydlig ökning av end-tidalt CO2 när ev egenrytm återkommer (ROSC, return of spontaneous circulation).
  • Starta och anslut defibrillatorn. OBS att HLR 30:2 ska fortsätta tills att defibrillatorn är uppladdad (ökar chanserna för lyckat resultat). Defibrillera vid behov inom 3 minuter! Följ maskinens instruktioner.

  • Defibrillera direkt (VF/pVT)
  • Defibrillera direkt om maskinen så rekommenderar (dvs ventrikelflimmer VF/eller pulslös ventrikeltakykardi pVT föreligger)!
  • (Vid manuell defibrillering välj bifasisk defibrillering ≥150J, pulsad bifasisk defibrillator 120-150J, eller monofasisk 360J (äldre modeller), samt osynkroniserad inställning. Till barn bifasiskt 2-4 J/kg kroppsvikt, (det dubbla vid monofasisk defibrillering)).
  • Efter (1) defibrillering fortsätt direkt med HLR i 2 minuter! Analysera sedan rytmen igen!
  • (2) Defibrillera - omedelbart HLR 2 min igen - (3) Defibrillera
  • Efter den 3:e defibrilleringen ge 1 mg Adrenalin iv och 300 mg amiodaron (Cordarone) långsamt iv. (OBS! Amiodaron kan ges både ospätt och spätt, förlora inte tid på att späda)! Ytterligare 150 mg amiodaron kan ges efter den 5:e defibrilleringen.
  • Ge 1 mg Adrenalin iv var 3:e minut
  • Analysera rytmen var annan minut inför defibrillering.
  • Fortsätt HLR även efter lyckad defibrillering. Det kan ta några minuter innan egencirkulation (ROSC) återkommer. Om möjligt ge inte mer adrenalin vid ROSC. För fortsatt vård, se nedan, Efter HLR.

  • Defibrillera inte (asystoli/PEA)
  • Defibrillatorn säger: "Defibrillera ej! Fortsätt med hjärt-lungräddning!", vilket innebär asystoli eller PEA (pulslös elektrisk aktivitet).
  • Fortsätt HLR 30:2!
  • Ge 1 mg Adrenalin iv var 3:e minut
  • Fortsätt HLR och adrenalin, så länge bedömningen är att återupplivningsförsök är meningsfulla. Kontrollera kort förekomst av ev hjärtrytm eller återkomst av spontan cirkulation (ROSC) var annan minut.
  • Ultraljud i anslutning till kort kompressionspaus kan ha betydelse för att identifiera reversibla orsaker till hjärtstoppet. Man får också en bild av om hjärtat rör sig något eller inte alls.

  • Lyckad HLR, etablerad ROSC
  • Patienten är i regel medvetandesänkt eller medvetslös, men kan vara vaken
  • Kontrollera ABCDE-status!
  • Ge syrgas med målsättning SaO2 94-98%
  • Tag en ny blodgas. Eftersträva normalt pCO2.
  • Kontrollera EKG
  • Behandla eventuellt behandlingsbara orsaker (nästa stycke)
  • Diskutera med IVA/kardiolog om patienten ska kylbehandlas eller ej.

  • Behandlingsbara orsaker - 4H och 4T
  • Hypoxi
  • Hypovolemi
  • Hypo-/hyperkalemi/metabol orsak
  • Hypotermi/hypertermi

  • Trombos, hjärta eller lungor
  • Tensionspneumothorax
  • Tamponad, hjärt-
  • Toxiner

  • Främmande kropp i luftvägarna bör läggas till, inte minst av försäkringsjuridiska skäl och är dessutom inte alldeles ovanligt

  • Överväg
  • Ultraljudsundersökning (ekokardiografi)
  • Mekaniska bröstkompressioner (Lucas) för att underlätta transport och behandling
  • Koronarangiografi och PCI
  • ECMO-HLR

  • Avbrytande, resultatlös HLR, dödsfall konstateras
  • Avbryt då det är uppenbart att det inte går att återuppliva patienten. Det rör sig då ofta om 20-40 minuter, men omständigheterna kan förändra tidsangivelserna. Exempel på detta är svår hypotermi, förgiftning/intox, drunkning (hypotermi), och elolyckor.
  • Det krävs inte kardiellt ultraljud eller EKG för att dödförklara en person. De vanliga indirekta tecknen på död är tillräckliga.
  • Meddela alla på akutrummet att HLR nu avslutas, tacka för samarbetet.
  • Gå till anhörigrummet och berätta att det inte lyckades. Ta tid till detta, prata med anhöriga i lugn och ro. Fråga om vad som inträffat. Erbjud en uppföljande kontakt om 1 vecka, ditt namn och tel nr. Fråga försiktigt om anhörigas inställning till obduktion. Rekommendera anhöriga att ta kontakt med en begravningsentrepenör efter några dagar, ej så bråttom.
  • Dödsfallsintyg ska skrivas (och undertecknas, skickas omgående). Patienten ska märkas med armband med namn och fullständigt personnummer, 12 siffror, och transportsedel skrivs till patologen eller rutinmässigt kylrum. Ev obduktionsremiss kan bifogas (eller besked om ingen obduktion). Pacemaker ska avlägsnas (lokala rutiner, via patolog eller begravningsfirma). Överväg om det går att skriva intyg om dödsorsak (t ex uppenbar hjärtinfarkt). Överväg om dödsfallet ska anmälas till Polisen (se annat avsnitt, exempelvis ska en intox anmälas, dödsfall hos spädbarn, missbrukare, liksom alla onaturliga dödsfall).

Aktuellt om HLR-teknik

(Ref: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015, mm, ersätter tidigare rekommendationer från 2010)

  • Signalen för att starta HLR och att ett troligt hjärtstopp föreligger är att patienten är okontaktbar samt andas inte normalt. (Obs att man kan bli lurad av agonal andning, som är långsamma, enstaka, ibland lite snarkiga andetag eller suckar.)
  • Det anses fortsatt viktigt att skapa snabba larmsystem för omhändertagande av patienter med hjärtstopp, samt att förebygga hjärtstopp på sjukhus. (Anm. Obs övervakning!! Pulsoximeter, telemetri, NEWS! Vid hjärtstopp på sjukhus får man f.n. bara igång 20% av patienterna, trots att de och resurser finns på plats!)
  • Högkvalitativa hjärtkompressioner innebär bröstkompressioner mitt i bröstkorgen om minst 5 cm, men inte mer än 6 cm, och med en hastighet av 100–120 kompressioner per minut. Låt bröstkorgen utvidgas helt efter varje kompression.
    Bröstkompressionens djup hos barn ska vara minst en tredjedel av bröstkorgens djup (för småbarn är det 4 cm, för barn 5 cm).
  • Inblåsningar/ventilation ska ske på 1 sek, med tillräcklig volym så att bröstkorgen synbart höjer sig.
  • Förhållandet mellan kompressioner och ventilation kvarstår som 30:2. Avbryt inte hjärtkompressionerna mer än högst 10 sek för att ventilera patienten.
  • Tidig defibrillering är viktig, upp till 50-70% kan återupplivas om defibrillering utförs inom 3–5 min. Chansen att överleva minskar därefter med 10–12% per minut.
  • Viktigt med minimalt avbrutna högkvalitativa hjärtkompressioner under hela HLR-arbetet. Pauser av hjärtkompressioner ska bara göras för specifika åtgärder. Detta gäller även inför defibrillation, minimera avbrotten!
  • Använd alltid självhäftande plattor för defibrillering och ha en strategi som minimerar pausen inför elchocken.
  • Använd om möjligt en vågformig kapnograf för att bekräfta och kontinuerlig mäta trakealtubens läge, kvaliteten på HLR-utförandet, och för att tidigt påvisa en återgång i spontan cirkulation (ROSC).
  • Arbeta stegvis efter reell förmåga när det gäller luftvägar och HLR-teknik, insatserna ökas efterhand som kompetens tillkommer.
  • Rekommendationerna av läkemedel under HLR har inte förändrats, men det finns nu en ökad konsensus om läkemedlens betydelse för att öka överlevnaden i samband med hjärtstopp
  • Rutinmässig användning av mekaniska HLR-kompressorer (Anm. typ LUCAS, m fl) rekommenderas inte, men de utgör goda alternativ i lägen då högkvalitativa manuella bröstkompressioner är opraktiska eller riskabla för räddaren. (Anm. Utmärkt under ambulanstransporter, t ex från 2:a våningen till ambulansen, eller under transporten till (eller inom) sjukhus, då mycket måste göras. Studier har visat att mekanisk hjärtlungräddning saknar effekt på överlevnad vid utskrivning med god neurologisk funktion, jämfört med manuell hjärtlungräddning. Ej heller effekt på överlevnad vid fyra timmar jämfört med manuell hjärtlungräddning).
  • PEA (pulslös elektrisk aktivitet) orsakas ofta av reversibla tillstånd, som kan behandlas om orsaken identifieras och behandlas. (Se Behandlingsbara orsaker ovan). Överlevnad efter asystoli eller PEA är osannolik om man inte finner en utlösande faktor som kan behandlas.
  • Ultraljud i anslutning till kort kompressionspaus kan ha betydelse för att identifiera reversibla orsaker till hjärtstoppet.
  • ECMO, extrakorporeal syresättning, kan ha betydelse i särskilda fall, där räddningsinsatser med standardiserad HLR inte ger resultat.
  • Angående läkemedel kan man sammanfatta att följande medel inte längre rekommenderas rutinmässigt vid hjärtstopp, (eftersom positiva data saknas för rutinmässig användning): Vasopressin, atropin, steroider, magnesium, calcium, buffertar (bikarbonat, Tribonat). Märk att dessa läkemedel kan vara viktiga efter återupplivning eller i särskilda fall. Hypovolemi korrigeras med infusion av Ringer-Acetat eller Natriumklorid, men för rutinanvändning vid hjärtstopp är vätskebehandling kontroversiell och rekommenderas inte primärt.

Diffdiagnoser

Varför har patienten fått ett hjärtstopp? Många tillstånd kan orsaka dödsfall. Omständigheterna kring dödsfallet ger ibland ledning (svår bröstsmärta, feber, plötslig andnöd, olyckshändelse, osv). En obduktion ger ofta klarhet, och det kan vara viktigt för anhöriga att få klarhet i vad som hände. Följande lista avser några tillstånd som kan ge plötsliga dödsfall:
  • Akut ischemisk hjärtsjukdom, inkl hjärtinfarkt
  • Annan kardiell plötslig död (aortastenos, mitralisprolaps, kardiomyopati, myokardit, koronarartäranomalier, hjärttamponad, överledningsproblem (channelopathia), m fl hjärtproblem)
  • Akut lungemboli
  • Respiratoriskt utlöst plötslig död (allergisk astma, främmande kropp, ödem mm)
  • Akut infektion/sepsis
  • Inre blödning (brustet aortaaneurysm, hjärnblödning, SAH, blödande magsår, mm)
  • Intox/förgiftning
  • Plötslig död i epilepsi (sk SUDEP)
  • Elektrisk olyckshändelse

Se även

Astma, vuxna 

ICD 10: 
J459 Astma, ospecificerad 
J 469 Akut svår astma

  • Astma är, till skillnad mot KOL, en reversibelt obstruktiv lungsjukdom, vilket innebär att patienten har väsentligen eller helt normal lungfunktion mellan sina astmaperioder eller anfall
  • Akut astma är ganska ovanligt på akutmottagningen av idag, eftersom de flesta redan är välbehandlade.
  • Akut astma kan utlösas av ett flertal olika skäl (ofta dålig behandlingscompliance, akut infektion, eller kraftig antigen-belastning (t ex kört bil genom blommande rågfält))
  • Ett akut astmaanfall kan bli allvarligt och kan kräva intensivvård

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status viktigt
  • Ha särskild uppmärksamhet om patienten visar oro, har svårigheter att tala och visar tecken på utmattning
  • Vitalparametrar: Allvarligt vid hög andningsfrekvens över >30/min, puls >100 och sjunkande saturation, SaO2 <90%
  • Tag rutinblodprover, inkl LPK och CRP, ev blododlingar
  • Sätt nål på allmänpåverkad patient!
  • Artärblodgas (acidos? hypoxi? hyperkapni? högt laktat?)
  • Kontrollera tidigare journal, som ofta ger upplysningar av värde

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Lugna patienten och visa förståelse, det brukar gynna behandlingen!
  • Ge syrgas så att SaO2 lyfter över 91-92%, om möjligt!
  • Ge inhalation med ipratropium + salbutamol, som inh. Combivent (alt Ipramol, Sapimol m fl) 2,5 ml (på luft eller syrgas, beroende på tillståndet). Ge det även om pat fått Combivent i ambulansen (dvs ge en fraktionerad behandling!)
  • Ge steroider, betametason (Betapred), tabl 0,5 mg 6-12 tabl i en dos. Orkar patienten inte svälja ge inj Betapred, 4 mg/ml, dos 4-(8) mg iv.
  • Vänta några minuter här, anfallet brukar ge sig efterhand.
  • Håll uppsikt över patienten, varning för utmattning. Om inte bättre lägg till inj teofyllin (Teofyllamin 23 mg/ml), ge 10 ml iv långsamt (1 ml/min). Förlora inte tid på onödiga spädningar, kan ges direkt, dock sakta.
  • Kontrollera resultatet av tagna blodgaser. Ny blodgas i svåra fall.
  • Vid misstänkt utlösande pneumoni (eller snabbt förlöpande pneumoni i själva verket), kolla att blododlingar har tagits och sätt in Bensylpenicillin 1-3g iv på akuten (vänta inte)
  • Om patienten medverkar prova gärna med CPAP 7,5-15 cm H2O
  • Ge vb ytterligare inhalation Combivent 2,5 ml
  • Lägg in de patienter som har varit allmänpåverkade av grad, eller om t ex labstatus ger indikation om allvarlig infektion. Rtg pulm tillför sällan något som man inte redan vet (om inte annan diagnos övervägs).
  • Stäm av med IVA-jour om patienten inte förbättrats på cirka 20-30 minuter. Ev behov av NIV-behandling (även kallad BiPAP eller NIPPV) eller ventilator. NIV finns ibland att tillgå på akutmottagningar eller lungavdelningar, oftast även på IVA.
  • Patienten är ofta så trött att man får prata när anfallet lagt sig, försök dock ta reda på tidsfaktorn och om något särskilt utlöste anfallet
  • Överväg andra diagnoser! Är det i själva verket en KOL, eller pneumoni, och inte astma!? Se diff diagnoser!
  • Om ingen inläggning sker, se till att pat följs upp av sin ordinarie läkare (skriv remiss)
  • Ordinera dubblerad dos av inhalationssteroiderna under 4 veckor framåt (tar tid att verka), samt överväg peroral korttidsbehandling med tabl Betapred 0,5 mg eller Prednisolon 5 mg, dos för båda 6x1 i 5 dagar
  • Vid astma i samband med allergisk reaktion se över utlösande orsaker!

Diffdiagnoser

Diff diagnoser till astma
  • KOL (blir bara marginellt bättre och är "alltid" ganska dålig i andningen)
  • Pneumoni (infektionsastma är vanligt, finns även feber, hosta?)
  • Pneumothorax, spontan (t ex yngre patient utan känd astma, emfysem-patient? trauma?)
  • Pneumothorax, tensions- (eller ventilpneumothorax) ses främst efter ett trauma som ger ventil, t ex knivstick, eller efter en bronkruptur (trafikolycka etc)
  • Lungemboli (Plötslig andnöd utan ronki? Tecken på trombos?)
  • Hjärtsvikt (Benödem, ansträngningsdyspné, successiv försämring hemma, EKG-förändringar?)
  • Lungödem (fuktiga rassel, akut hjärtsvikt)
  • Större mängd pleuravätska (Dämpning? Restriktiva besvär, cancer, hjärtsvikt)
  • Lungcancer (successiv försämring, hemoptys, viktnedgång)
  • Övre luftvägshinder med stridor? (epiglottit, pseudokrupp, främmande kropp, akut laryngotrakeit, bilateral recurrenspares)

Mindre vanliga eller ovanliga orsaker
  • Uttalad anemi (hyperventilation)
  • Arytmi (snabbt förmaksflimmer kanske vanligaste diff diagnos)
  • Hjärttamponad (syns v jugularis?)
  • Bronkiektasier (restriktiv lungsjukdom, hemoptyser, stora mängder sputum och kroniska besvär)
  • Cystisk fibros (med trolig infektion)
  • Aspergillos (nedsatt immunförsvar)
  • Yrkesrelaterad astma (Arbetsplats? Bomull, mjöl etc)
  • Difteri
  • Distal tumor i luftvägarna
  • Fibroserande alveolit
  • Allergisk alveolit (t ex någon som röjt bland gammal ved)
  • Tuberkulos
  • Sarkoidos
  • Stendammslunga (silikos)