Distal radiusfraktur, Colles fraktur

ICD 10:
S525 Fraktur på nedre delen av radius (Colles fraktur) + W0199
S526 Fraktur på nedre delen av både ulna och radius
W0099 Fall i samma plan i samband med is och snö
W0199 Fall i samma plan genom halkning, snavning eller snubbling
W1999 Fall, ospecificerat (Fall genom olyckshändelse UNS)
Ytterligare orsakskoder

Denna radiusfraktur, Colles fraktur, är den VANLIGA handledsfrakturen med ett dorsalbockat fragment, dvs patienten har fallit framåt och tagit emot med handen.
Ofta ses även fraktur genom proc styloideus ulnae (60%). Mer sällan även kombinerade distala skador av såväl radius som ulna.
Man ser ofta att det är en handledsfraktur redan när patienten är på väg in och avlastar den frakturerade handleden med motsatt hand
Distala radiusfrakturer är vanligast av alla frakturer och svarade i en större review för 17,5% av alla frakturer under ett löpande år. Förhållandet män:kvinnor var 31:69. Distal radiusfraktur är den vanligaste osteoporosfrakturen dessutom, och inträffar vid medelåldern 55 år (jämför höftfraktur vid medelåldern 80 år).

Tidiga åtgärder, personal och team

ABCDE-status om oklart varför pat fallit
Erbjud smärtstillande medel
Ev skena (av smärtskäl) så länge
I regel grön prioritet (4). Kan vänta i väntrum.
Ordna röntgen av handleden
Informera patienten om att det kommer att ta några timmar (rtg x 2, gips, etc), i regel ingen inläggning.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Svullnaden och felställningen finns dorsalt med en stegformad kontur (handen står pga dorsalbockningen högre än underarmen (step-up sign), kallas även gaffelfelställning) eller bajonettfelställning.
Kontrollera distalstatus!
N. medianus kan någon enstaka gång ta skada. Oftast beror det på svullnaden och ev symtom kommer då successivt efter skadan. Vid en nervskada eller nervavslitning, kan bortfallssymtom noteras direkt vid händelsen.
Ordinera smärtstillande vid behov. Föreslå högläge av armen (reducerar smärta och svullnad)
Röntga handleden! (Rutinmässigt inte rtg hand, men lägg till rtg/CT scaphoideum/naviculare vid ömhet över fossa tabatiere eller vid axiell ömhet mot tummen)
Frakturen behandlas oftast med sluten reposition, se nedan, samt gips i 4 veckor (till barn med greenstick-fraktur räcker oftast 3 veckor, dessutom behöver man många gånger inte reponera frakturen, den kompenseras).
Åter ort mott för frakturkontroll och röntgen om 1 vecka.
Ibland behövs recept på smärtstillande, men bästa smärtlindringen får man av gipsbandaget (immobiliseringen). Uppmuntra högläge och att patienten använder alla leder från axel till fingrar. Akut åter om tilltagande smärtor under gipset (lämna gipsinformation). Undvik mitella.
Använd gärna ortopedmottagningens lokala arbetsterapeut och eller sjukgymnast, omgående till de patienter som behöver undervisning och stöd.
Överväg remiss för osteoporosutredning och ev insättning av någon bisfosfonat, t ex alendronsyra (Alendronat, Fosamax, m fl). Kräver viss utredning och instruktion, ej lämpligt på akutmottagningen.
Om frakturen är instabil eller komminut behövs operation eller extern fixation med t ex Hoffman-instrumentarium eller Distal Radius Fixator (Synthes). Vid extern fixation har man vanligen 4 skruvar fästa i ett metatarsalben (2 st) respektive radius (2 st)). Inläggning och akutoperation kan därmed bli aktuellt (narkos - fasta).
Beträffande lokalanestesi och reposition, se nedan!

Åtgärder

Lokalbedövning

Ofta reponerar man efter lokalbedövning i frakturhematomet från dorsalsidan. Det brukar gå bra och är ofta smidigast för både patient och läkare. Kontraindikation: Öppen fraktur, svår nedsmutsning. Lite olämpligt till mindre barn, där sedering eller narkos kan behövas.
Vid lokalbedövning letar man sig in i frakturhematomet, aspirerar (i regel) blod som kvitto på läget, och injicerar sedan sakta cirka 8-15 ml 1%-ig bedövning (lidokain, Xylocain 10 mg/ml) utan adrenalin.
Se här ett exempel, möjligen lite slarvigt, från Youtube där man också får se kollegan reponera.
Ett alternativ till bedövning i frakturhematomet är att ge sedering och smärtstillande, t ex 2,5-5 mg diazepam (Stesolid) iv och 3-10 mg morfin iv. Då blir patienten trött, och även efteråt, så någon annan får köra patienten hem. Andningshjälpmedel ska finnas tillgängliga, t ex mask och blåsa.
Man kan också lägga en Bier-anestesi, dvs en regional intravenös blockad, som fungerar mycket bra. Men det tar längre tid och är lite omständligt. Ibland släpper personalen på röntgen ut trycket i manschetterna, vilket absolut inte är meningen, för då kan man få reaktioner på lokalanestesin. Dessutom kan man inte reponera på nytt.
Narkos är en ytterligare möjlighet, särskilt till barn eller vid svåra instabila frakturer, liksom öppna frakturer.

Sluten reposition

Vid Colles fraktur har man ett dorsalvinklat fragment, som ska dras ut och läggas tillbaka i rätt läge. Dessutom finns ofta en dorsal förskjutning och en radial förkortning, som ska korrigeras.
Den radiala förkortningen ger intryck av att ulna sticker ut i leden. Det kallas ofta "ulna +" (ulna plus) och brukar anges i mm. Att korrigera den radiala förkortningen är viktigt vid reponeringen, kanske det viktigaste av allt.
Använd medhjälpare som anlägger motdrag ovan armbågen. Dra i tumme och pekfinger med aktiva handen, patientens övriga fingrar med den andra handen. Drag ut det distala fragmentet i längsriktningen, sakta och jämt i 1-2 min, ricka lite på frakturfragmentet så att det lossnar från den proximala sidan. Akta huden som ofta är tunn.
När segdragningen känns lagom, dvs den radiala förkortningen är borta, så är det dags att bocka tillbaka fragmentet (som är dorsalbockat) volart. Tryck (med tumme och pekfinger) frakturfragmentet på plats och försök eliminera dorsalfelställningen och förkortningen. Handen hålles sedan lite ulnardevierad, vilket gynnar läget för det reponerade distala radiusfragmentet.
Böj handleden något volart, 20°-30°, inte mer. Det kan skada n medianus. Håll kvar handen ulnardevierad.
Gipsa nu i detta läge, med bibehållen dragning i radiala fragmentet och med handen ulnart volarflekterad. Gipsa med dorsal gipsskena från MCP-lederna till armbågen. Håll kvar i önskat läge medan gipset stelnar.
Skicka patienten på rtg-kontroll efter reponering. Kontrollera då att ulna+ är borta, (dvs att ad latus felställningen är borta, och om möjligt (ofta inte) med normal radial volarbockning om 10-11°, se rtg-sidobilden).
Man kan acceptera 0°-10° graders dorsalvinkling (max 20°), ulna+ om 1-2 mm, eller hak i ledytan om 1-2 mm, men inte mer.
Vid oacceptabelt läge behöver handleden reponeras om på nytt, mer troligt ha extern fixation (Hoffman-instrumentarium), alternativt opereras öppet.
Uppmana patienten att använda alla rörliga leder många gånger varje dag - från fingrarna upp till och med axeln, gärna remiss till arbetsterapeut eller sjukgymnast.
Lämna muntliga och skriftliga gipsinstruktioner
Återbesök till Ort mott (frakturmottagningen) om 1 vecka

Instabila radiusfrakturer

Frakturen kan bli instabil vid

Ålder över 60 år
Initial dorsalbockning >20°
Komminuta frakturer, särskilt i distala fragmentet
Intraartikulära frakturer
Betydande dislokationer i frakturområdet
Samtidig fraktur på ulna

Ju mer instabil fraktur, desto större anledning att externfixera eller operera från början!

Diffdiagnoser

Distorsion - vanligaste diffdiagnosen!! Smärta, svullnad, men fri mobilisering!
Distal radiusfraktur, visserligen, men det är istället en Smiths eller Bartons fraktur.
Scaphoideumfraktur
Chauffeur’s fraktur, innebär avsprängd processus styloideus radii, dvs yttersta hörnet på radius. Reponeras i lokalanestesi. Kallas även Hutchinson´s fraktur.
Lunatumluxation (kräver ganska kraftigt extensionstrauma)
Mb Kienböck eller lunatummalaci (avaskulär nekros i os lunatum), som leder till degeneration av lunatum, ibland med fraktur och artros. Ibland fall för operation.
Jättecellstumörer kan förekomma i distala radius och ger typiskt krepitationer som av äggskal vid palpation. Ovanligt.
Malignitet (distala maligniteter är mycket ovanliga)

Key points

Vanligaste frakturen av alla frakturer!
Kvinnor - dubbelt så många som män
Gips i (3)-4 veckor, klinisk kontroll efter 1 vecka inkl röntgen

Se även

Distal radiusfraktur, Smiths fraktur
Distal radiusfraktur, Bartons fraktur

Vårdnivå

Sjukhus, akutmottagning