Mallet-finger

ICD 10:
  • S662 Malletfinger
  • W2099 Träffad av kastat eller fallande föremål
  • W2199 Slagit sig mot eller träffad av sportredskap

Kort sammanfattning

  • Traumatisk orsak, ofta vid sport - plötslig smäll av t ex handboll mot en extenderad hand. Inträffar även när man fastnar med sträckt hand i något.
  • Kallas även droppfinger, hammarfinger, och baseballfinger.
  • Distala falangen hänger ned, dvs kan inte sträckas ut
  • Extensorsenan har då brustit från sitt fäste på distala falangen, kan vara lite ömt eller svullet.
  • Se nedan vid mer omfattande skada.

  • BEHANDLING
  • Oftast har endast senan, eller en liten bit av distala falangen följt med. Då gör man enklast så här:
    Fixera fingret i rättställning eller med lätt extension av DIP-leden. Ofta används en Mallet-skena som håller fingret uppe, många varianter finns.
  • Pat ska ha skenan på fingret i (6)-8 veckor dygnet runt. Därefter föreslås ibland ytterligare behandling med natt-skena, men det har visats vara utan värde.
  • Undvik tänjande flexionsrörelser, kan brista igen. Betraktas helt läkt efter 4-5 månader.
  • Om man kliniskt bedömer distala falangen frakturerad genom DIP-leden, och till mer än 1/3 av ledytan, kan en röntgen vara motiverad för ev ortopedisk åtgärd. I första hand sätter man då stift genom frakturen.
  • Vid misslyckad adaptation (vilket är ganska vanligt efter konservativ behandling) eventuell remiss till handkirurg eller ortoped för tenodes, alternativt artrodes. Många pat nöjer sig med det lite hängande fingret och avstår från åtgärd.

Diffdiagnoser

  • Fraktur i mellersta eller distala falangen
  • Heberden-led (perifer artros, ofta med flekterad distal falang
  • Seymour-skada (öppen extensorsenskada)
  • Se även



    Updated 2020-06-03. Originally published 2020-06-03, ©Per Björgell


    Syfilis

    ICD 10:
    • A519 Tidig syfilis, ospecificerad
    • A513X Sekundär syfilis i hud och slemhinnor, ospecificerad
    • A52.3 Neurosyfilis, ospecificerad
  • Syfilis (lues) är en klurig sjukdom, som med sina 3 stadier kan ge diverse symtom och gå odiagnosticerad länge.
  • Om syfilis förblir obehandlad återkommer den månader till flera år senare som tertiärsyfilis, främst i form av neurosyfilis, gumma eller aortaaneurysm.
  • Syfilis finns med i dessa akuttexter, dels därför att den härmar många andra tillstånd, dels för att några patienter förmodligen besöker akutmottagningar med symtom.
  • Kort sammanfattning

    • Förstahandsbehandling, både för tidiga och sena stadier, är bensatin-penicillin G. Men remittera pat först till lokal STD-klinik (Hud och kön, infektion), dels för specialdiagnostik, dels med hänsyn till aktuellt resistensläge. Resistenta stammar finns mot bland andra tetracykliner och acitromycin (makrolider).

    • Primär syfilis ger efter 10 dagar till 3 månader klassiskt en hård schanker, ett oömt sår vanligen genitalt, men finns ibland oralt eller analt. Ibland/ofta även närliggande lymfadeniter.

    • Sekundär syfilis uppträder efter 1-3 månader, och är smittsam. Ger hudutslag, typiskt rödbruna och palmart i händer och fötter. De kan vara både makulopapulösa och fjällande, papuloskvamösa, och förväxlas med pityriasis rosea. Enstaka får syfilitisk hepatit under 2:a stadiet (med högt ALP).
    • Vanliga andra symtom (sek syfilis) är lymfkörtelförstoringar, trötthet, sjukdomskänsla, feber, ledvärk, huvudvärk, myalgi. Även enanthem i slemhinnor och faryngit kan förekomma, och condyloma latum. Den hårda schankern från primärinfektionen kan finnas kvar. Mer ovanligt är exempelvis syfilitisk irit eller fläckig alopeci.

    • Tertiär syfilis är ovanlig, kan ge neurologiska symtom (neurolues, tabes dorsalis mm), kardiovaskulära symtom (aortaaneurysm) och gumma-bildningar i olika organ, bland andra i levern.

    • Tidig latent syfilis innebär infektion utan symtom under första året. Har låg smittsamhet och är anmälningspliktig
    • Sen latent syfilis innebär symtomfrihet även efter mer än 1 år, betraktas inte som smittsam.
    • Kongenital infektion är ett internationellt problem, även om det är ovanligt hos oss. Därför erbjuds gravida kvinnor i princip globalt infektionsscreening, där syfilis ingår, även i Sverige.

    • Viktiga patientgrupper
    • Primärt smittade personer, gravida kvinnor, barn med kongenital syfilis, HIV-patienter, män som har sex med män (MSM), sexarbetare, migranter

    • PROVTAGNING
      Tag prover vid misstanke om syfilis:
    • Om mörkfältsmikroskopi utförs kan det ge en omedelbar diagnos, men förutsätter tillgång till mörkfältsmikroskop och rätt kompetens.
    • Rutinblodprover att ta, kan ta ett par veckor för pos resultat:
      - WR (Wassermanns reaktion), samt
      - VDRL eller RPR, samt
      - TPPA eller syfilisserologi (2 specifika tester, blir positiva efter 2 veckor till 4 månader.)

    • Syfilis är en anmälningspliktig sjukdom

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Om patienten själv har testat sig positiv för syfilis, se om problemet kan lösas via en STD-mottagning.
    • Om patienten misstänker syfilisinfektion, ta emot utan förtur (grön). Vid allmänpåverkan och feber (stadium 2) gul-orange prioritet.
    • Tag blodprover om ej tagna:
      - WR (Wassermanns reaktion), och
      - VDRL (alternativt RPR), och
      - TPPA (eller syfilisserologi), samt
      - HIV-test, screening, samt
      - Temp (kan ha feber i stadium 2), Hb, CRP som allmänna prover

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Värdera patientens symtom och berättelse mot möjligheten av en lues.
    • Se differentialdiagnoser nedan!
    • Ibland har patienten själv utfört självtest, som vanligen är tillförlitliga. Men de flesta tester är negativa de första 14 dagarna efter smitta. Finns viss misstanke tag prover och remittera för bedömning. Se mer om självtester nedan.
    • Remittera patienten till STD-mottagning i första hand (Hud- och könssjukdomar). Tre viktiga skäl: Resistensutvecklingen, få fall i Sverige, samt smittspårning som inte är enkel.

    • BEHANDLING
    • När diagnosen är fastställd behandlas patienten vanligen med bensatin-penicillin G (benzathine penicillin G, 2,4 milj E im, som engångsdos; finns i Sverige på licens som Benzetacil), kan ges även till gravida kvinnor. (Anm. bensantin-PcG är inte detsamma som bensyl-PcG, som kräver många injektioner)
    • Vid allergi mot pc används, eller har vanligen använts, doxycyklin, tetracyklin, ceftriaxon (iv) eller azitromycin. Men i olika områden har många stammar av T pallidum (35-70%) utvecklat resistens mot dessa alternativa medel, därför är lokal kännedom om läget viktig.
    • WHO rekommenderar vid pc-allergi erytromycin 500 mg x4 i 14 dagar, eller ceftriaxon 1 g im x1 i 10-14 dagar, eller azitromycin 2 g x1 som engångsdos.

    Klinisk beskrivning

    • Syfilis eller lues, är en sexuellt överförbar sjukdom (STD), av bakterien och spiroketen Treponema palllidum (T pallidum). Smitta var tidigare mycket vanlig i Sverige, och är fortfarande vanlig i många länder. Blodsmitta och kongenital smitta förekommer också. Syfilis svarar fortfarande för en betydande global morbiditet och mortalitet.
    • Syfilis, 32 anmälda fall i Sverige 2019, kan jämföras med klamydia som toppar listan över anmälningspliktiga sjukdomar 2019 med 4494 fall, och med gonorré på 6:e plats med 386 fall.
    • Den viktade globala genomsnittliga prevalensen ligger kring 1,1-1,4%. Sverige har cirka 30-40 rapporterade fall per år sedan 5 år tillbaka, möjligen är det en viss underdiagnostik, prevalensen är cirka 5% i industrialiserade länder.
    • Internationellt infekteras (enligt WHO) cirka 5%, eller fler, av män som har sex med män (MSM), och cirka 5% av sexarbetare. Bland MSM har ungefär 1/3 av diagnosticerade syfilisfall en samtidig HIV-infektion.
    • Det finns en särskilt virulent och malign form av lues i stadium 2, lues maligna, som under senare år rapporterats särskilt hos HIV-positiva patienter. Malign syfilis är trots allt ovanlig, ger feber, huvudvärk och myalgi. Är också en diffdiagnos till tertiär gumma.
    • De olika stadierna framgår av sammanfattningen ovan. Som framgår rör det sig initialt om hårda oömma sår genitalt, kring läppar, munhåla, och anus. De tidiga formerna av lues innefattar 1:a och 2:a stadierna, där också den kanske främsta differentialdiagnostiken gäckar.
    • Sedan följer tertiär syfilis, som omkring 1 av 3 obehandlade patienter utvecklar, med benign gumma, kardiovaskulära problem, och/eller den neurologiska presentationen, även den med differentialdiagnostiska fällor, ibland först efter 10-30 år.
    • Kan också undantagsvis debutera relativt tidigt (veckor till mån efter primärinfektionen) med olika neurologiska symtom, däribland med hemipares eller hemiplegi liknande en ischemisk stroke hos en yngre person. Sena symtom inkluderar dementia paralytica, encefalomeningiter, ataxier och tabes dorsalis upp till cirka 20-30 år efter primärinfektionen. Gör LP med likvoranalyser!
    • Tertiär syfilis kan genom sina tre huvudvarianter skada olika eller flera organsystem, med därmed helt olika symtom beroende på affekterade organ. Utöver hjärnan och nervsystemet är hela det kardiovaskulära systemet tillgängligt, inklusive hjärtsvikt, aortit, och myokardischemi, levern (särskilt utsatt), skelett och leder. Ögonförändringar, okulär syfilis, av panuveit, kan leda till nedsatt syn och blindhet. De berömda Argyll-Robertson-pupillerna är en del i neurolues, små pupiller som kan ackommodera men reagerar inte för ljus. Hörselnedsättning och dövhet är andra konsekvenser som nämns i sammanställningar.

    • Exempel på självtester
    • Snabbtest hemma, (svar på några minuter, cirka 200 kr SEK):
      - Quicktest
      - Syphilis Rapid Diagnostic Test
      - Alere Determine Syphilis TP
      - Syfilis test
    • Diffdiagnoser till syfilis

        Primär syfilis
      • Munsår, oral herpes simplex, (HSV I och II)
      • Munsår, aftae (aftösa sår, canker sores)
      • Mjuk chanker, ulcus molle
      • Rollets mixade chanker (mjuk och hård chanker)
      • Genital herpes simplex
      • Analfissur
      • Lichen sclerosus
      • Munvinkelrhagader
      • Peniscancer
      • Vulvacancer
      • Melanom
      • Behcets sjukdom
      • Granuloma inguinale (Donovanosis), Klebsiella granulomatis
      • Traumatiskt sår
      • Chancroid (H. ducreyi, finns knappt, ger multipla och smärtsamma sår genitalt)
      • Lymphogranuloma venereum (ovanligt, Chl trachomatis L1-L3)
      • Tropiska, endemiska treponematoser, främst hud- och skelettinfektioner, som i lab-diagnostik kan vara svåra att skilja från syfilis (yaws (=framboesi), bejel och pinta)

      • Sekundär syfilis
      • Pityriasis rosea (har mera rosa efflorescenser, samt ej distalt på extremiteterna)
      • PPP (pustulosis palmoplantaris)
      • Akut, guttat psoriasis
      • Psoriasis
      • Hand, foot and mouth disease (viros)
      • Andra viroser med efflorescenser (rubella, mässling, med flera)
      • Febersjukdom med artralgi och lymfkörtelsvullnad (viros, influensa, etc)
      • Mycosis fungoides
      • Annan viktnedgång, anorexi, systemsjukdom
      • Reaktiv artrit
      • Lymfadenopati (körtlar dominerar; HIV, lymfom, annan infektion)
      • Halsont, viroser
      • Kawasakis sjukdom
      • Condyloma acuminata ("vanliga" kondylom)
      • Stafylokock-infektion med fjällande händer och fötter
      • Sarkoidos
      • SLE
      • Handeksem
      • Nummulärt eksem
      • Tinea
      • Scabies med krustor
      • Läkemedelsutlöst toxicodermi
      • Akut HIV-infektion (feber, utslag, lymfkörtlar)
      • Etablerad HIV och AIDS
      • Lichen planus (oralt/genitalt)
      • Alopeci, traktions- (syfilis brukar ge fläckvis håravfall, "luggslitet hår")
      • Irit

      • Tertiär syfilis
      • Annan neurologisk infektion (Borrelia, TBE, meningit, encefalit)
      • Granulomatösa ulcerationer i huden (som diff till gumma i huden)
      • Hjärntumör
      • Hjärnmetastaser
      • Krampanfall och epilepsi
      • Stroke
      • Läkemedelsbiverkningar
      • Konfusion
      • Ångest
      • Nedstämdhet
      • Psykos
      • Paranoia
      • Irit
      • Ataxi
      • Demenssjukdom
      • Aortaaneurysm i thorax, Kawasaki

      Se även



      Updated 2020-06-03. Originally published 2020-05-28, ©Per Björgell


    Herpes-encefalit

    Herpes simplex-encefalit är den vanligaste encefaliten, och drabbar personer i alla åldrar. Därför får den ett eget avsnitt, dock med samma text om just herpesencefalit, som ingår i det bredare avsnittet med diverse virusinfektioner, Encefalit - virusencefalit.

    ICD 10:
    • G049A Encefalit, ospecificerad
    • B004 Encefalit orsakad av herpes simplex-virus

    Herpes-encefalit, sammanfattning

    • Encefalit innebär inflammation i hjärnan.
    • Orsakas av herpes simplex-virus (HSV 1) eller mindre ofta av HSV 2. Sistnämnda är dock vanligare vid recidiverande meningoencefaliter.
    • Trots att en del fall är milda och läker spontant, så är herpesencefalit potentiellt dödlig, med upp emot 70% mortalitet obehandlad, och med 30% mortalitet trots behandling, därtill med hög risk för permanenta sequelae.

    • SYMTOM vid herpesencefalit
    • Ganska ofta noteras en luftvägsinfektion före insjuknandet (ÖLI), liksom tidigt och typiskt med frontotemporala symtom med konfusion, agitation, eller hallucination hos exempelvis en yngre person, som beter sig underligt i skolan eller är stökig på jobbet, i vanliga fall aldrig avvikande. (Den äldre generationen dominerar dock numerärt).
    • Även feber och huvudvärk är typiska och tidiga symtom, avsaknad av feber kan tala emot diagnosen.
    • Lättare symtom: Influensa-lika besvär med sjukdomskänsla, huvudvärk, feber, ledvärk, och muskelvärk
    • Allvarligare symtom: Som ovan, med svår huvudvärk, påverkat allmäntillstånd, neurologiska avvikelser som hallucination, konfusion, kramper, irritabilitet, agitation, känselnedsättning, motoriska pareser, kranialnervspareser, medvetandesänkning, kräkningar, intrakraniell tryckökning, koma
    • Kombinationer: Encefaliter kan ibland vara kombinerade med meningit (meningoencefaliter) eller med myelit (encefalomyeliter)

    • Diffdiagnosen till herpesencefalit är därmed vanligen akut psykos eller intoxikation.

    • BEHANDLING av herpesencefalit
    • Tidig diagnos och behandling är viktig.
    • Vid LP tag liquor-PCR för HSV.
      Kontakta klinisk neurofysiolog för ett akut EEG.
    • Påbörja antiviral behandling direkt i väntan på definitiv diagnos: Aciklovir (Geavir) gäller fortfarande och måste ges intravenöst, till vuxna 10 mg/kg kroppsvikt x3, och till barn 500 mg/m2 x3 (följ nomogram). Behandla inte alltför kort tid, 2-3 veckor krävs enligt studier.
    • Det finns risk för stigande intrakraniellt tryck, ICP. I så fall överväg intubation och hyperventilation, ev med tryckmätare (via NK).
    • Värdet av steroider har hittills inte bevisats, och det finns en möjlig risk för en försämring av tillståndet. Uppfattningen är dock kontroversiell, i en studie gav steroidbehandling istället färre skador.
    • Akuta kramper behandlas i förekommande fall med anti-epileptiska läkemedel, i första hand bensodiazepiner. Behandla inte profylaktiskt.

    • Aciklovir (acyclovir) hämmar Herpes simplex-virus (HSV 1 och 2), varicella-zoster-virus (VZV) och herpesvirus B. EBV hämmas intermediärt (kräver högre dos), medan CMV är resistent. Effekten av intravenös behandling med aciklovir har (ännu) inte överträffats av andra antivirala läkemedel, varför aciklovir är förstahandsmedel vid herpesencefalit.
    • Värdet av behandling med kortison, interferon och immunglobuliner är osäkert.

    Om herpesencefalit

    • Herpes simplex ingår i gruppen DNA-virus: Herpes simplex-virus (HSV I och II), Varicella-zoster-virus (VZV), Adenovirus, CMV, EBV.
    • Prognosen vid herpesencefalit har förbättrats dramatiskt genom användning av acyklovir, men detta till trots drabbas många av kognitiva och andra neuropsykiatriska problem i efterförloppet.

    Diffdiagnoser till virusencefalit

    Temperaturen är ofta en nyckel. Har patienten feber eller ej?!

    Se även



    Updated 2020-05-28. Originally published 2020-05-07, ©Per Björgell


    Palpitationer

    ICD 10:
    • R002 Hjärtklappning (Palpitationer)

    Bedömning i korthet


    • Exspektans och lugnande besked är vad man brukar rekommendera, förutsatt att man inte finner något avvikande utöver en del SVES och VES.
    • Om pat lider av sina palpitationer kan man ge T Propranolol (Inderal) 10 mg, 1x3 vid behov.
    • Om verkliga skurar av arytmier beskrivs, beställ ett långtids-EKG (Holter-undersökning), eller event-EKG (ECG‐ER) där patienten själv startar EKG:et vid arytmi.
    • Uppföljning vid behov för fortsatt utredning i primärvården.
    • Färdigt!

      Men, vid eftertanke, en del ska uteslutas - sådant som sitter i ryggmärgen:
    • Anamnes, status, thyreoideaprover och EKG förutsätts vara väsentligen normala, således normala hjärttoner, inga rassel eller ronki, och blodtrycket ska vara rimligt.
    • Även om patienten har en hel del extraslag, så brukar de betraktas som ofarliga.

    • Patienten ska INTE HA:
      - Ihållande smärta. (Palpitationer gör inte ont, men kan vara "obehagligt", det slår "volter", "strömmar upp mot halsen".
      - Återkommande bröstsmärtor (vid ansträngning, på natten, vid upprördhet. Angina pectoris? ACS?)
      - Känd hjärtsjukdom (kardiomyopati, hjärtinfarkter, aortastenos, andra klaffel, etc. Utred närmare i dessa fall!)
      - Hereditet för arytmier, svimningar eller plötslig död av kardiella skäl (bör då utredas närmare)
      - Svimning i anslutning till besöket. (kan vara kardiell och förekommer vid lungemboli)
      - Dyspné hör inte till bilden (pneumoni, hjärtsvikt, lungemboli)
      - Avvikande prover, om sådana har tagits (troponin, D-dimer, högt CRP, grav anemi)
      - Tecken på DVT eller hjärtsvikt (känn på vaderna, pittingödem?, fråga om andfåddhet)
      - Påverkat allmäntillstånd, hör inte till bilden
      - Förmaksfladder eller -flimmer. Kan gå långsamt och upplevas som "volter i bröstet". (Finns p-vågor regelbundet återkommande?)

    Se även



    Updated 2020-05-07. Originally published 2020-05-07, ©Per Björgell


    Encefalit – virusencefalit

    ICD 10:
    • G049A Encefalit, ospecificerad
    • A879 Virusencefalit, ospecificerad
    • B004 Encefalit orsakad av herpes simplex-virus

    Virusencefalit, sammanfattning

    • Encefalit innebär inflammation i hjärnan.
    • Det finns många orsaker till encefalit, men virusencefalit är vanligast, vilket detta avsnitt gäller. Herpes simplex-encefalit vanligast och drabbar alla åldrar.
    • Trots att en del fall är milda och läker spontant, så är herpesencefalit potentiellt dödlig, med upp emot 70% mortalitet obehandlad, och med 30% mortalitet trots behandling, därtill med hög risk för permanenta sequelae.

    • SYMTOM på encefalit
    • Lättare symtom: Influensa-lika besvär med sjukdomskänsla, huvudvärk, feber, ledvärk, och muskelvärk
    • Allvarligare symtom: Som ovan, med svår huvudvärk, påverkat allmäntillstånd, neurologiska avvikelser som hallucination, konfusion, kramper, irritabilitet, agitation, känselnedsättning, motoriska pareser, kranialnervspareser, medvetandesänkning, kräkningar, intrakraniell tryckökning, koma
    • Kombinationer: Encefaliter kan ibland vara kombinerade med meningit (meningoencefaliter) eller med myelit (encefalomyeliter)

    • Symtom vid herpesencefalit
    • Vanligaste virusencefaliten, orsakas av HSV I eller ibland HSV II.
    • Ganska ofta noteras en luftvägsinfektion före insjuknandet (ÖLI), liksom tidigt och typiskt med frontotemporala symtom med konfusion, agitation, eller hallucination hos exempelvis en yngre person, som beter sig underligt i skolan eller är stökig på jobbet, i vanliga fall aldrig avvikande. Den äldre generationen dominerar dock numerärt.
    • Diffdiagnosen till herpesencefalit är därmed vanligen akut psykos eller intoxikation.
    • Feber och huvudvärk är båda också typiska och tidiga symtom, avsaknad av feber talar emot diagnosen.

    • BEHANDLING av herpesencefalit
    • Tidig diagnos och behandling är viktig.
    • Vid LP tag liquor-PCR för HSV.
      Kontakta klinisk neurofysiolog för ett akut EEG.
    • Påbörja antiviral behandling direkt i väntan på definitiv diagnos: Aciklovir (Geavir) gäller fortfarande och måste ges intravenöst, till vuxna 10 mg/kg kroppsvikt x3, och till barn 500 mg/m2 x3. Behandla inte alltför kort tid, 2-3 veckor krävs enligt studier.
    • Det finns risk för stigande intrakraniellt tryck, ICP. I så fall överväg intubation och hyperventilation, ev med tryckmätare (via NK).
    • Värdet av steroider har hittills inte bevisats, och det finns en möjlig risk för en försämring av tillståndet. Uppfattningen är dock kontroversiell, i en studie gav steroidbehandling istället färre skador.
    • Akuta kramper behandlas i förekommande fall med anti-epileptiska läkemedel, i första hand bensodiazepiner. Behandla inte profylaktiskt.

    • Behandling vid övriga virusencefaliter
    • Det finns ganska många antivirala läkemedel, men för behandling av encefalit krävs att läkemedlet är tillräckligt lipofilt för att nå sitt mål, det ska vara ganska specifikt, effektivt, och inte alltför toxiskt.
    • HIV-infektioner kräver sin mycket speciella kombination av läkemedel, för närvarande 6 olika grupper av farmaka, som dock tillsammans fungerar väl. De flesta tillgängliga proteashämmarna är riktade mot retrovirus, och det finns flera nukleosid- och nukleotidanaloger.
    • Aciklovir hämmar Herpes simplex-virus (HSV 1 och 2), varicella-zoster-virus (VZV) och herpesvirus B. EBV hämmas intermediärt (kräver högre dos), medan CMV är resistent.
    • Ganciklovir (Cymevene) är verksamt mot CMV-infektioner, liksom foscarnet (sistnämnda ej registrerat i Sverige).
    • I övrigt och för övriga virusencefaliter gäller i princip endast symtomatisk behandling, samt
      förebyggande vaccinationer då sådana är tillgängliga.
      Värdet av behandling med kortison, interferon och immunglobuliner är osäkert.

    Klinisk beskrivning, virusencefaliter

    • Encefalit har ökat något över år, incidensen av sjukhusvårdade är cirka 7 per 100.000. Alla åldrar förekommer, främst hos den yngsta och äldsta populationen. Kvinnor drabbas något mer än män, och medelåldern vid insjuknande är cirka 45 år.
    • Symtom vid encefalit (se ovan) uppstår på olika sätt då hjärnan är inflammerad. Inte sällan föregås encefaliten av en "vanlig" infektion, med förkylning, snuva, muskelvärk, feber eller lite gastrointestinala symtom, men följs sedan av tilltagande huvudvärk, feber och cerebrala, neurologiska symtom. Utöver denna gång sekundärt till banala infektionssymtom kan patienten också insjukna direkt i bilden av en encefalit.
    • Patienten har mer symtom från CNS än vid meningit, kan fluktuera i sitt allmäntillstånd vad gäller psykiskt beteende, språk, och vakenhet. Kramper förekommer, sensitiva och motoriska avvikelser, även fokalt.
    • Feber och huvudvärk är som nämnts typiska och tidiga symtom, men inte obligata. Om feber saknas bör dock även annan diagnos övervägas, se nedan.
    • Virusencefalit är som nämnts ovan vanligaste orsaken till akut encefalit, och bland dessa är herpes simplex-encefalit vanligast (HSV I > HSV II).
    • Andra virusencefaliter kan orsakas av många humanvirus, några exempel:
      - RNA-virus (Influenza-virus, West Nile-virus, Enterovirus (Coxsackie, echo, polio), japansk encefalit-virus, rabies-virus, mässlingvirus, Coronavirus, m fl)
      - DNA-virus (Herpes simplex-virus (HSV I och II), Varicella-zoster-virus (VZV), Adenovirus, CMV, EBV)
      - Retrovirus (HOV, HTLV-1)
    • Prognosen vid herpesencefalit har förbättrats dramatiskt genom användning av acyklovir, men detta till trots drabbas många av kognitiva och andra neuropsykiatriska problem i efterförloppet.

    • Följande antivirala läkemedel är några exempel på ytterligare mediciner (se även ovan) som testats vid encefaliter. I många fall kommer dock vaccination, när sådan finns, att vara det viktigaste medlet mot allvarliga infektioner - exempelvis den årliga influensavaccinationen.
    • Ribavarin har använts mot RSV-infektioner, mässlingencefalit och lassafeber.
    • Zanamivir (Dectova, Relenza), och oseltamivir (Tamiflu), båda neuraminidashämmare, kan användas vid livshotande influensa A- och B-infektioner, men effekten har inte precis varit remarkabel. Favipiravir kan vara en intressant substans.
    • Favipiravir är en RNA-polymerashämmare med effekt mot RNA-virus. Hit hör influensa, West Nile virus (WNV), och andra.
    • Rituximab (MabThera), en monoklonal antikropp, har föreslagits tänkbar mot Zika-encefalit i svåra fall.
    • Covid-19, pandemin av coronavirus (SARS-CoV 2), kan också ge encefalit med olika neurologiska symtom. Utvärdering av ett stort antal möjliga generella läkemedel mot Covid19 pågår. Bland antivirala läkemedel har HIV-läkemedel, remdesivir och favipiravir diskuterats.

    • Andra agens än virus utgörs av bakterier (meningokocker, borrelia), parasiter (malaria), svampar (cryptococcus), reaktioner på vacciner (SSPE), och autoimmuna inflammationer (akut disseminerad encefalomyelit), med mera. Se avsnitt: Encefalit - Övriga encefaliter

    Diffdiagnoser till virusencefalit

    Temperaturen är ofta en nyckel. Har patienten feber eller ej?!

    Se även



    Updated 2020-05-28. Originally published 2020-05-06, ©Per Björgell


    Cerebellum, blödning

    ICD 10:
    • I614 Intracerebellär blödning

    Cerebellär blödning, i korthet

    • Ovanligt, men förekommer i cirka 1% av stroke, eller 10% av hjärnblödningar.
    • Ofta samband med hypertoni. Även trauma, tumör, koagulopati, missbruk (kokain, amfetamin).

    • Plötsligt insjuknande med huvudvärk, yrsel, ataxi, kräkningar, ev medvetandesänkning (ökat intrakraniellt tryck).
    • Avvikande Romberg, finger-näs, knä-häl, ipsilaterala symtom, nystagmus.
    • Stort labstatus inkl koagulation (trombocyter, APTT, PK)
    • Reversera eventuella antikoagulantia
    • Om möjligt sänk blodtrycket till under 140 mmHg, labetalol (Trandate).
    • Urakut CT hjärna, (följ stroke-rutin, rädda hjärnan)!
    • Med "stort hematom" avses vanligen mer än 3 cm, mindre hematom kan ha god prognos.
    • Hög risk för inklämning, infratentoriell blödning kan ge hjärnstamspåverkan - Kontakta neurokirurg akut. Ev mannitol, obs enligt neurokirurgens beslut.

    Diffdiagnoser

    Kliniska råd och kommentarer

    • Det är vanligt att jourhavande läkare på olika kliniker bråkar om vem som ska ta över en yrselpatient från akutmottagningen. Vissa kräver att en CT hjärna först ska utföras, men det är naturligtvis varken rimligt eller rätt.
    • Man får inte utsätta en patient för röntgen hur som helst, det ska bara en "berättigad undersökning". Dessutom är många patienter besvärade av yrsel och merparten av dessa ska inte röntgas. Därför: Gör CT vid uppenbart behov, annars ej. Om det är tecken på en perifer yrsel, skicka till öronklinik. Om det är en central yrsel, skicka till neurolog, vid blödning till neurokirurg.

    Se även



    Updated 2020-05-04. Originally published 2020-05-04, ©Per Björgell


    “Smärtfri” lokalbedövning vid suturering

    Några olika metoder att åstadkomma en betydligt mildare bedövning än i vanliga fall, exempelvis för suturering eller sårrevision.

    Behandling i korthet

      LAT-gel
    • Så kallad LAT-gel kan appliceras direkt i såret (Lidokain-Adrenalin-Tetrakain), läggas i såret alltså utan injektion, topikalt!
    • Blandningen är väl beprövad och publicerad, men föga känd eller använd.
    • Gelen kan beställas via alla apotek.
      Tillverkas av APL och man anger “Lidokainhydroklorid-adrenalintartrat-tetrakainhydroklorid 4% + 0,05% + 0,5%” (LAT-gel) på beställningen. Den kommer förfylld i spruta (för topikal användning), 2 ml, 30 st. Varunummer 834A001 och 69-nummer 699218.
    • Två ml gel räcker ofta till 2 patienter, 1 ml gel läggs i ren kopp och appliceras topikalt på/i sår mindre än 4 cm. (Resterande gel sparas i kyl över dagen). Lägg fuktad (NaCl) kompress över, eller täck såret, och vänta 20-30 min, inte längre.
      Minst 75% av patienter undgår därmed injektion (infiltrativ lokalanestesi). I det följande några andra sätt att hantera lokalbedövning:

    • Droppa buffrad lokalbedövning i såret
    • Man kan också börja med att droppa buffrad lokalbedövning (se nedan) i ett sår som ska sutureras, eller lägga en kompress uppblötad av lokalbedövning mot såret, vänta 20-30 minuter, och sedan ofta suturera direkt eller vid behov komplettera med lokalbedövning genom infiltration.

    • Buffrad lokalbedövning
    • Använd 1%-ig lidokain (Xylocain) eller mepivakain (Carbocain), dvs 10 mg/ml - med eller utan adrenalin. Dessa lösningar är surgjorda för att inte oxideras, men svider därmed vid infiltration.
    • Om man buffrar med Natriumbikarbonat (= natriumvätekarbonat), så minskar svedan (signifikant enl flertalet studier), men försvinner inte totalt. Blandningen ska beredas i anslutning till sutur eller kort ingrepp.
    • Man behöver ta hem Natriumbikarbonat Fresenius Kabi infusionsvätska, lösning 50 mg/ml klar, 10 st x 100 milliliter flaskor, men en flaska räcker å andra sidan till många buffringar under en arbetsdag, 12 timmar.
    • Blanda 1 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml med 5-9 ml lokalbedövning, eller lika delar (spädning 1:10 vanligast i litteraturen). Bedöva sakta och med tunn nål!
    • Tribonat (kombinationsbuffert av trometamol, bikarbonat och acetat) kan också användas istället för natriumbikarbonat. Finns att beställa som 10 st 100 ml-flaskor, troligen något dyrare än bikarbonat. Man blandar 1-2 ml Tribonat med 8-9 ml lokalbedövning (± adrenalin). Lika delar buffert och bedövning finns också beskrivet.

    • Ett oroligt barn kan dessutom sederas peroralt med midazolam i lite saft, cirka 10 min före åtgärd. Peroral dos 0,3-(0,5) mg/kg kroppsvikt, maximalt 7,5 mg.

    Hjärnblödning – Intracerebral blödning

    ICD 10:
    • I619 Intracerebral blödning, ospecificerad
      (Haemorrhagia cerebri)

    Behandling i korthet

    • Avsnittet avser intracerebral blödning (ICH) - stroke,
      (Dock ej epidural-, subdural- eller subarknoidalblödningar, inte heller traumatiska eller cerebellära blödningar. Dessa ska behandlas i egna kapitel).
    • Cirka 10-15% av strokefallen. Pat uppvisar vanligen ett eller flera neurologiska bortfall och är i regel allmänpåverkad, medvetandepåverkad, har hemipares eller afasi/dysfasi, och brukar komma in som "strokelarm" eller "Rädda hjärnan"
    • Lindriga intracerebrala hjärnblödningar förekommer naturligtvis också, med åtföljande fokala bortfall och symtom.
    • CT hjärna ger i regel direkt diagnos, eftersom blödning syns på bilderna. Komplettera med CT-angio (CTA) av hjärnan vid blödning för att tydliggöra blödningens omfattning.
    • Om CTA visar en fokal extravasering av kontrast är "CTA spot sign" positivt, vilket är tecken på en aktiv blödning med tillväxt av hematomet, och därmed intrakraniell tryckökning. Viktig orsak till tidig försämring, och innebär funktionellt sämre prognos, därtill ökad dödlighet.
    • Viktigt med en övergripande sjukhistoria, aktuell social förmåga, aktuella mediciner.

    • PROVTAGNING
    • Ta prov enligt lokala strokeprogram: Vanligen urakut Hb, CRP, Na, K, Kreat, LPK, APTT, PK, TPK, B-glukos, Ca++, albumin, ALAT, GT, ALP.

    • BEHANDLING:
    • Följ lokalt strokeprogram!
    • Principen är att snabbt få blodprover analyserade, obs glöm ej PK!, ta EKG, göra neurologiskt status (om möjligt även NIHHS-skala), reversera ev antikoagulantia, få röntgenbilder granskade, bilder elektroniskt översända till neurokirurgisk kollega, och därefter eller parallellt:
    • Diskutera alltid med neurokirurg om patienten ska vårdas på neurokirurgisk avdelning och/eller opereras.
    • Patientens tillstånd kan fluktuera, ibland till följd av reblödning. Lämna inte patienten utan tillsyn.
    • Stora, djupa blödningar innebär ofta att patienten inte kan opereras eller räddas. Det brukar innebära att pat är/blir medvetslös, intuberas och läggs på IVA. Anhöriga informeras. Diskussion om organdonation blir ibland aktuell.
    • Mindre eller avgränsade supratentoriella blödningar kan ibland opereras, brustna aneurysm kan förslutas med clips, och tryckstegring kan reduceras genom dekompression på olika sätt, från utrymning av koagler till temporär tryckavlastande kraniektomi.
    • Flera studier har visat positiv effekt av tidig kirurgi när Glasgow Coma Scale (GCS) är 9 eller mer, både för morbiditet och mortalitet. Relationen mellan GCS och tidigt utfall av kirurgi anses klarlagd. Resultatet av akut kirurgi blir avsevärt sämre vid GCS 3-8.
    • Tillfällig tryckavlastning kan ske genom infusion av mannitol, som dehydrerar hjärnan, i princip främst under transporten till nästa sjukhus. Låt neurokirurgen avgöra om det ska ges, eller ej!
      Intubation och därefter hyperventilation kan också sänka det intrakraniella trycket.
    • 30-dagars-mortaliteten efter en hjärnblödning är hög.

    Diffdiagnoser

    Se även



    Updated 2020-04-24. Originally published 2020-04-23, ©Per Björgell


    Akut hypokorticism och Mb Addison – i korthet

    ICD 10:
    • E274 Akut binjurebarkinsufficiens
    • E271 Primär binjurebarksinsufficiens (Addison)
    • E272 Addisonkris

    Behandling i korthet

    • Livshotande. Ovanligt, men förekommande och viktigt tillstånd, kan utvecklas snabbt.
    • Kräver snabb diagnos och behandling.
    • En måttlig adrenerg insufficiens avslöjas ofta i samband med en gastroenterit, sepsis, brännskada, eller annat stresstillstånd, som plötsligt gör patienten mycket sämre än förväntat.

    • SYMTOM:
      Allmän tilltagande trötthet över tid, dålig aptit och viktminskning, illamående och kräkningar, då tillståndet förvärras. Kan debutera på akutmottagningen med hypovolemisk chock.
      Andra symtom är hyperpigmentering (inte alltid så framträdande), buksmärtor, koncentrationsproblem, muskelsvaghet, samt symtom av hyponatremi med psykisk förändring och kramper. Därtill andra elektrolytstörningar och deras symtom. Prover visar i typiska fall hyponatremi, hyperkalemi och hypoglykemi. Mer sällan hypercalcemi.

      Differentialdiagnoser: Många! Se nedan!

      PROVTAGNING:
      EKG (korrelation mellan Addisons sjukdom och kardiell påverkan med arytmier)
      "Stort status" (Hb, CRP, glukos, LPK, diff, elektrolytstatus (Na, K, kreatinin), Thyr prover, calcium, albumin, leverstatus). TnT. Ev blododling etc.
      Viktigt: ACTH och kortisol före behandling. (Vänta ej på svar)!

      BEHANDLING:
    • Kontrollera att prov för kortisol och ACTH tas INNAN kortisol ges, om så är möjligt.

    • Ge hydrokortison (Solu-Cortef) 100-(200) mg iv direkt, (im alternativt). Till barn: Delmängd av 100-200 mg motsvarande vikten, dock inte lägre än 25 mg.
      [OBS! Om hydrokortison saknas, vilket är "the drug of choise", välj ett annat läkemedel tillfälligt, exempelvis betametason, 4-8 mg iv för akutbehandlingen, men notera då att betametason saknar mineralkortikoid effekt, vilket på sikt (timmar) också behövs!]

    • Sätt samtidigt iv dropp med 1000 ml glukos 50 mg/ml med 80-160 mmol Na+ (NaCl) och 100 mg hydrokortison under 4 timmar. Vid chock kan man sätta ytterligare infusioner parallellt för att rehydrera patienten.
      Denna kombination av vätska, natrium och hydrokortison ges x3-4 första dygnet (=var 6:e-8:e timme), dock hydrokortison x4. Följ elektrolyter och glukos.

    • Vid misstanke om nydebuterad eller svår hypocortisism:
      Lägg in patienten för akut utredning och fortsatt behandling. IVA vid allmänpåverkan. Även känd patient måste oftast läggas in över natten.
    • Behandla med antibiotika vid sannolik bakteriell infektion, men inte rutinmässigt.
    • Följande 3 dygn halveras hydrokortison dag efter dag från 2:a dygnet med 100 mg x3 iv (im) till 4:e dagen 25 mg x3 iv (im), med samtidig inställning av peroral behandling, förslagsvis tabl Prednisolon 5 mg x1 och tabl fludrocortison (Florinef) 0,1 mg x1.
      (Florinef brukar inte behövas vid sekundär hypocortisism).
    • Vid endast tillfällig steroidbrist hos patient med behandlad, känd hypocortisism (t ex glömt ta medicinen, eller glömt öka dosen vid infektion) kan pat undantagsvis lämna akutmottagningen efter behandling och doskorrektion.

    Kliniska råd och kommentarer

    • Vänta inte med behandlingen om du överväger hypocortisism. Det kan gå förvånansvärt snabbt utför på bara 10-30 minuter! Behandla först och tänk sedan!
    • Vid oväntat hjärtstoppp hos ung person överväg möjlig akut binjurebarkinsufficiens, till exempel efter en svår gastroenterit. Lägg då till 100-200 mg hydrokortison under pågående HLR. Lång QT-tid till följd av sen depolarisation kan förekomma vid Addison.
      Arytmier före diagnos och strax efter insatt behandling av binjurebarksinsuffiens har beskrivits.

    Diffdiagnoser

    Se även



    Updated 2020-04-22. Originally published 2020-04-22, ©Per Björgell


    Shuntinfektion (VP-shunt)

    ICD 10:
    • Q039 Medfödd hydrocefalus, ospecificerad
    • T859 Ospecificerad komplikation av inre protesinstrument, implantat och transplantat

    Kort sammanfattning

    • Avsnittet gäller slutna neurokirurgiska shuntar av typ ventriculoperitoneal shunt (VP-shunt), eller ventriculoatrial shunt (VA-shunt).
    • Symtom vid shuntinfektion: Ofta en viss allmänpåverkan, feber (ev hög feber), huvudvärk, buksmärtor, kräkningar. Ömhet över slang och shunt, rodnad, och läckage kan finnas, eventuell nackstyvhet. Spädbarn beter sig ofta som störda av något, irritabla, sover dåligt.
    • Shunten är ofta nyanlagd sedan några dagar (risk cirka 5-10%). Inflammationsprover förhöjda i blod (CRP) och liquor.
    • Till skillnad från akut meningit kan en shuntinfektion ibland ge mer stillsamma symtom, men oftast ses en inflammatorisk reaktion i likvor.

    • Behandling:
      1. LP
      2. Ge antibiotika:
        a) Rifampicin (Rifadin) ges långsamt över 3 tim iv.
        Spädbarn: 10 mg/kg kroppsvikt x1.
        Barn 2-12 år: 10-20 mg/kg kroppsvikt x1, max 600 mg/dygn.
        Vuxna: 600 mg iv. x1.
        b) Vancomycin:
        Till spädbarn och barn mindre än 12 år: 10–15 mg/kg kroppsvikt x4 iv.
        Till barn >12 år och vuxna: 1-2g x3 iv, (15–20 mg per kg kroppsvikt)

        Vid allmänpåverkan lägg till:
        c) Meropenem (Meronem) eller ceftazidim (Fortum)
        Meropenem: Till barn: 20(-40) mg/kg x3 iv. Till vuxna: 2g x3 iv.
        Ceftazidim (Fortum): Till barn < 40 kg: 50 mg/kg x3 iv, max 6 g/dag. Till vuxna: 2g x3 iv.
        (Empirisk behandling bör täcka S aureus, koagulasnegativa stafylokocker, Gram-negativa tarmbakterier, samt Propionibakterier).
      3. Kontakta neurokirurg. Shunten ska normalt extraheras.
      4. Olika metoder finns för att återställa det intrakraniella trycket, antingen ny shunt (vanligen senare efter antibiotika), eller externt dränage.

    Se även



    Updated 2020-04-20. Originally published 2020-04-20, ©Per Björgell