Akut ortopedi – Björgells Akuta sjukdomar och skador

Den akuta ortopedin innefattar några tillstånd som behöver handläggas direkt:
Här följer en förteckning över några viktiga och klassiskt akuta tillstånd inom ortopedin.
Utvidgade riktlinjer för varje tillstånd (se länkar i respektive avsnitt) kommer att publiceras separat efterhand.

Följ ABCDE-konceptet
Blödningschock
Svåra multitraumafall
Bäckenringfrakturer
Femurfrakturer
Suprakondylära frakturer
Öppna frakturer
Öppna ledskador och luxationer
Slutna luxationer
Traumatisk amputation
Reimplantation
Spinalt trauma och kotpelarskador
Akuta nervskador
Cauda equina-syndrom
Manglad extremitet
Högtrycksskador
Crush-syndrom
Kompartmentsyndrom
Septisk artrit
Nekrotiserande fasciit
Epifyseolys i höften (SCFE)
Disseminerad intravasal koagulation (DIC)
Fettembolism/ARDS
Gangrän och förstörda extremiteter
Djup ventrombos och lungemboli

Vuxna och barn

Följ ABCDE-konceptet enligt ATLS!!

Blödningschock kan uppstå vid både inre och yttre skada. Inre blödning ses exempelvis vid open book fracture, femurfraktur, bukblödning, retroperitoneal blödning, eller inre thoraxblödning. Hejda blödningen, behandla blödningschock, och överväg blodtransfusioner, se även massiv blödning. RÖD prioritet!

Svåra multitraumafall där ortopedin är en del i ett större trauma. Lös ABC-problemen först, därefter D och E. Grovreponera, eventuell tillfällig skena eller gipsskena. Kontrollera distalstatus. Hjälp till att ställa diagnoser och föreslå röntgenundersökningar. Massiv blödning - beställ blod. Tetanusprofylax. Odla från sår. Sätt in antibiotika på öppna frakturer och ledskador (vuxendos: kloxacillin (Ekvacillin) 2gx3 iv eller klindamycin (Dalacin) 600 mgx3 iv). Spola sår rena, täck med kompresser så länge. Hejda pågående blödningar. Fortsatt ortopedisk utvärdering och behandling så snart patienten blir tillgänglig (kirurgi och narkos har i regel förtur). OP-anmäl. Kontakta bakjouren. IVA-plats vid behov. Obs njurfunktionen vid stor mjukdelsskada, kontakta nefrologjour. RÖD prioritet!

Bäckenringfrakturer kan vara livshotande på grund av blödningar, "open book fracture". Följ ABCDE-konceptet. Ofta ses asymmetri mellan benens rotation och längd. Gör en röntgen bäcken (eller trauma-CT) vid misstänkt och oklar blödningskälla. Undvik upprepade stabilitetstester (låt inte alla kolleger känna på bäckenet!). Sätt på en bäckengördel (eller lakan) som spänner samman bäckenet över trochantrarna. Beställ blod. Det finns ett samband mellan bukskador och bäckenringsfrakturer. RÖD prioritet!

Femurfrakturer, diafysära frakturer, kan också blöda mycket, 1-2 liter blod ryms i ett lår. Beställ blod vid behov. Dorsal gipsskena inför kirurgi, smärtstillande. OP-anmäl för Küntcherspikning eller motsvarande. Ge patienten ORANGE prioritet eller RÖD prioritet!

Suprakondylära frakturer, suprakondylär humerusfraktur (ofta hos barn) och suprakondylär femurfraktur, kan ge nerv och kärlskador. Undersöks, övervakas och åtgärdas omgående. RÖD prioritet!

Öppna frakturer ska åtgärdas så fort som möjligt. Grovreponera vid grova felställningar (drag i extremitetens längsriktning). Hejda arteriell blödning. Undvik att sätta peanger blint i vävnaden, rör inte runt i såret, sondera ej. Tag odling. Täck med fuktade kompresser och bandage inför operation. Beställ blod vid behov. Ge antibiotika och tetanusprofylax (enligt ovan). Överväg behov av blod. OP-anmäl. RÖD prioritet!

Öppna ledskador och luxationer ska åtgärdas så fort som möjligt. Tag odling. Ge antibiotika redan på akuten (se ovan), och tetanusprofylax vid behov. Håll fastande och OP-anmäl patienten. Vid oklarhet om skadan (exempelvis stickskada mot led) har perforerat ledkapseln eller ej (traumatisk artrotomi) kan man under sterila former punktera leden från motsatt sida om skadan, fylla leden med steril NaCl-lösning, och se om det rinner ut ur skadan. Om inte är leden hel. Vid skada spolas leden noga, såret debrideras och antibiotika sätts in. RÖD prioritet!

Slutna luxationer bör också reponeras så snart det är möjligt. Ju längre tid de får stå kvar, desto svårare att reponera. GUL-ORANGE prioritet!

Traumatisk amputation ovan handled eller fotled. Hejda stor blödning! Undvik att sätta peanger blint i vävnaden, rör inte runt i såret, sondera ej. Odla från sårkanter. Täck med fuktade kompresser och bandage inför operation. Beställ blod vid behov. Se om reimplantation nedan. RÖD prioritet!

Reimplantation kan vara aktuell framförallt vid amputationer av fingrar, händer, underarm (nedom armbågen) eller underbenet (nedom knäet). Särskilt gynnsamt läkningsförlopp hos barn. Reimplantation anses ha lägre prioritet vid multitrauma som kräver intensivvård och akutkirurgi i övrigt. Diskutera med bakjour och/eller handkirurgin. De amputerade delarma täcks med fuktade kompresser och läggs i plastpåse som i sin tur hålles kyld av isbitar. Isbitarna får inte komma i direktkontakt med de amputerade delarna (undvik frysskador)!

Spinalt trauma inklusive instabila kotpelarskador och tvärsnittslesioner ska handläggas omgående. Som alltid - noggrannt distalstatus, testa reaktioner på beröring stick och kyla, reflexer, motorik. Steroidbehandling vid neurologiskt bortfall är kontroversiell, vetenskapliga belägg för positiv effekt på förloppet vid akut ryggmärgskada saknas, medan exempelvis CRASH-studien (Corticosteroid Randomisation After Significant Head Injury, Lancet 2004;364:1321-28) har visat för patienten negativa resultat. Risk för neurogen chock. Kontakta bakjour och neurokirurgisk jour för fortsatta beslut. RÖD prioritet!

Akuta nervskador genom trubbigt våld eller avskärning, ger ett omedelbart bortfall och kan vid avskärning bli aktuella för primärsutur, (till skillnad från sent debuterande bortfall av svullnad, exempelvis vid diverse frakturer). Förutsättningarna för primär nervsutur är att såret är rent och fint, att nerven är jämt genomskuren, och att reparationen utförs så snart som möjligt efter traumat, upp till en vecka efteråt. Då använder man sutur 8-0 till större nerver och 10-0 till 11-0 för mindre nerver. Tag patienten till op, där det finns rena förhållanden och god belysning.
En nervskada som får läka spontant (axonal regeneration) påbörjar sin läkning efter cirka en månad, och då med 1 mm per dag. De patienter som inte genomgått primär nervsutur, kan ibland åtgärdas ändå genom en senare sekundär nervsutur med gott resultat. GUL-ORANGE prioritet!

Cauda equina-syndrom, kännetecknas av lumbago-ischiassymtom, påverkad känsel och motorik i nedre extremiteter (av växlande grad), samt tarm- och blåspåverkan. Orsaken kan vara ett mediant diskbråck, men kan också orsakas av tumörer, epiduralhematom eller abscesser, allt som kan komprimera.
Känselbortfall i form av ridbyxanestesi är vanligt, liksom nedsatt tonus- och knipförmåga analt, och svårigheter att urinera (urinretention och överfyllnadsinkontinens). Noggrann akutdiagnostik är viktig och bör utföras direkt efter patientens ankomst. Kontrollera perianal sensibilitet, analsfinkterns styrka, bulbocavernosusreflexer, och distalstatus (testa även med nålstick). Extremitetsreflexerna är i regel nedsatta (hyporeflexi eller areflexi).
Gör akut CT columna och så snart som möjligt en akut MR, (CT-myelografi kan vara ett alternativ). Överväg KAD, kontrollera res-urin. Håll patienten fastande och operationsklar. Kontakta bakjour och ryggteam.
Det är kontroversiellt hur snart patienten bör opereras vid cauda equina. Traditionellt är det en urakut operationsindikation, medan andra förordar en välplanerad operation av ett ryggteam så akut som möjligt, dvs operation dagtid. Bör i alla fall ske inom 1-2 dygn.

Manglad extremitet är ett begrepp för svårt trauma mot en extremitet. En arm eller ett ben kan fastna i en maskin, eller utsättas för kraftigt våld. Det leder till mer eller mindre svåra skador på mjukdelar, ben, kärl, och nerver (3 av 4 ska finnas för begreppet).
Jag minns en man som fastnade i en maskin, ett löpande band med två roterande cylindrar överst som drog in hans arm, och överarmen manglades illa så länge maskinen gick. Patienten hade inte ont vid ankomsten, för det fanns ingen känsel kvar över och distalt om skadan. Armen gick inte att rädda i det fallet.
Tidigt distalstatus är således viktigt! Vad känner patienten distalt, kan pat röra fingrar eller tår, finns reflexer, cirkulation? Vad visar röntgenvöver området? Behöver man göra akut fasciotomi till följd av kompartmentsyndrom? Bakjoursfall. Det finns en poäng-score som kallas Mangled Extremity Severity Score, MESS, räkna ut den! De 4 signifikanta kriterier som försämrar prognosen (med stigande poäng) är skeletal/mjukdelsskada, extremitetsischemi, chock, och högre patient ålder. RÖD prioritet!

Högtrycksskador kan uppstå när vätskor, ofta vanligt vatten, används inom industrin för att dela, spola slangar, eller att skära stål med (water jet cutting, water blasting, water gun). Trycket kan vara 3000 bar eller mer. En sådan skada, ofta mot handen eller låret kan se måttlig ut, men ger allvarliga inre, spridda skador i mjukdelarna. Behöver opereras akut, öppnas, sköljas rent, debrideras och eventuella partiklar ska avlägsnas. Behandla med bredspektrum-antibiotika efteråt. ORANGE prioritet!

Crush-syndrom kan uppstå ganska fort efter en utbredda muskelskador, till exempel högenergetiska fallskador och trafikolyckor, även vid tryckskador efter fall i hemmet (äldre, missbrukare, m fl). Rhabdomyolys utvecklas, myoglobulin och kalium med flera ämnen frigörs i cirkulationen, calcium går in i skadade celler. Utveckling av hyperkalemi, hypokalcemi, myoglobinemi, myoglobinuri (mörk urin!), ödem i skadade celler, kompartmentsyndrom, njursvikt, chock och i värsta fall multiorgansvikt. Förstahandsbehandlingen är rikligt med vätska! Ge 1-2 liter NaCl eller Ringer-Acetat tidigt och håll kvar en diures om minst 300 ml/tim med ytterligare dropp. Patienten bör följas på IVA-enhet om crush-syndrom utvecklas.

Kompartmentsyndrom: Kan uppkomma när vävnader svullnar efter ett trauma, vanligen inom ett fasciaområde i vaden eller underarmen, som då inte kan utvidgas. Trycket stiger i inom detta kompartment. Efterhand försvåras cirkulationen. Patienten får mycket ont, extremiteten blir blek distalt, passiva rörelser utlöser smärta, och man kan få parestesier (P-regeln: Pain, pallor, passive, paresthesia, progressive paralysis), men pulsen finns ofta kvar. Kan utlösas traumat i sig (blödning, svullnad) men också av gips, eller för hårt anlagd tejp runt en gipsskena. Av med gipset och gör tryckmätning (Stryker-instrument). Ev fasciotomi. RÖD prioritet!

Septisk artrit kan inträffa efter stick i led, eller efter öppen ledskada. Kan ibland debutera utan penetrerande skada via hematogen spridning. Knäleden vanligaste ställe, men septisk artrit förekommer även i höft, fotled, axel och handled. Principiellt kan alla leder drabbas. Misstänk septisk artrit hos varje barn med ömmande led och feber. Ge patienten ORANGE prioritet eller RÖD prioritet!
Vid misstanke om septisk artrit tag blodprover, exempelvis CRP, LPK och neutrofila leukocyter. Punktera leden, granska utbytet (klart eller grumligt?), och skicka för odling, anaerob och aerob. Om möjligt kontrollera även leukocyter och glukos i aspiratet. Stafylokock-resistent antibiotikum (parenteralt inledningsvis) vid rimlig misstanke (Vuxendoser: kloxacillin (Ekvacillin) 2gx3 iv eller klindamycin (Dalacin) 600 mgx3 iv).
Kristallartrit är närmaste diffdiagnosen till septisk artrit. Tag därför, om det räcker, även ledvätska till kristallanalys (urat och pyrofosfat, sprutas ned i antingen Na-heparinrör (mörkblå kork, ej ljusblå) eller i EDTA-rör (lila)). Analys görs inte akut, får bli en efterhandsdiagnos.
Patienter med reumatoid artrit, diabetiker, missbrukare, och patienter som står på immunosuppresiv behandling (prednisolon, metotrexat mm) kan ha till synes ganska stillsamma septiska artriter, både en, eller flera, samtidigt. Glöm inte heller tuberkulos, som diffdiagnos vid rimlig möjlighet.

Nekrotiserande fasciit är en snabbt förlöpande mjukdelsinfektion, som kan drabba friska personer, men ofta patienter med försämrat immunförsvar. Det kan vara diabetiker, nedgångna personer, dåligt skötta sår, etc. I det typiska fallet uppfattas patienten tidigt i förloppet vara "orimligt påverkad av smärta" i relation till infektionen/såret som initialt kan se ganska måttligt ut. Inflammationen/celluliten och utbredningen tilltar snabbt, både utmed huden och in på djupet till fasciae och muskler, inte minst då streptokocker är närvarande. Se länken för vidare handläggning. RÖD prioritet!

Epifyseolys i höften, eller slipped capital femoral epiphysis (SCFE), hos (pre)pubertala ungdomar, ger ont i höften, ofta hälta, men hos 15% endast knäsmärta. Ofta haft besvär mindre än 3 veckor. Ungdomarna är ofta överviktiga och har vuxit snabbt sista tiden. Vanlig höftröntgen ger diagnosen (röntga båda höfterna!). ORANGE prioritet!
Epifyseolys ska betraktas som ett akutortopediskt tillstånd och behöver opereras, ofta med 1 skruv utan glidning, eller om glidning redan inträffat med reposition och 2-3 skruvar. Medelåldern för pojkar är 12 år och för flickor 13,5 år. Tillståndet förekommer i åldrarna 10-16 år. Viktigt undersöka både knän och höfter i dessa åldrar.

Disseminerad intravasal koagulation (DIC) är en komplikation till större trauma/fraktur, ett tillstånd av aktiverad koagulation, som kan leda till organskador (koagulation, trombin, fibrin) eller blödningar (konsumtion av faktorer eller fibrinolys). Kliniskt petekier eller nekroser i huden, organsvikt, blödningstendens. Följ koagulationsparametrar efter större trauma, t ex femurfraktur, med APTT, PK, trombocyter, fibrinogen, protein C, antitrombin, och D-dimer. Vid påtagliga avvikelser följ proverna dagligen. Beroende på vad som dominerar bilden (koagulation eller konsumtion) ge lågmolekylärt heparin och/eller substituera med fibrinogen, trombocyter eller färskfrusen plasma. Samråd med koagulationsspecialist. Överväg IVA-placering.

Fettembolism/ARDS är en komplikation som hänger samman med bäcken- eller långa diafys-frakturer. Förutsätter skador kring fettvävnad, kärlbristningar och fritt flöde av fett till centrala kärl. Debuterar oftast 1-3 dygn efter skadan. Ger upphov till skador i alveolerna med ARDS (acute respiratory distress syndrome) eller lungödem som följd. Även neurologiska symtom (agitation, koknfusion, kramper, koma) och petekier hör till större symtom. Patienten har dessutom ofta feber, takykardi, lågt SaO₂, relativ njursvikt, SR-CRP-stegring, ibland ögonbottenförändringar, och kan konsumera såväl trombocyter som hemoglobin. Diffdiagnoser närmast lungemboli och DIC. Ge syrgas, kompensera förluster av blod och trombocyter, trombosprofylax, lagom med vätska (undvik overload), och ge diuretika vid alltför låg diures.

Gangrän eller av olyckshändelse förstörd extremitet får betraktas som ett akutortopediskt tillstånd, om amputation är enda kvarvarande möjlighet. Kan bli aktuellt efter ett svårt trauma, men också vara konsekvensen av en kärlsjukdom.
Ordningen brukar vara att en kärlkirurg först tar ställning till möjligheten av en kärlrekonstruktion. Inför detta behövs ofta en akut angiografi. Om ej möjligt göra rekonstruktion utförs amputation, liksom vid manifest gangrän (= död extremitet). Amputation efter trauma kan vara svår att i efterhand motivera för patienten. Om rekonstruktion inte är möjlig rekommenderas därför foto på skadorna innan amputation genomförs. Ge patienten ORANGE prioritet eller RÖD prioritet!

Djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE) är välkända komplikationer efter trauma, efter immobilisation, eller i anslutning till gipsbehandling. Ensidig svullnad av extremitet, eller akut dyspné med takypné och takykardi inger misstanke. Se respektive avsnitt. Ge patienten ORANGE prioritet eller RÖD prioritet!

Vuxna och barn

Se även