Etikett: Axelluxation

ICD 10: S430 Luxation i skulderled; W6499 Exponering för andra levande mekaniska krafter (själv utlöst), eller W1999 Fall, ospecificerat

• Två typer - främre respektive bakre luxation
• Främre luxation utgör 95% av axelluxationerna och är den vanligaste luxationen bland lederna
• Bakre luxation (2-4%), är således ovanligt, ses vid våld framifrån-bakåt (trauma) eller som komplikation till ett krampanfall (bakre muskulatur dominerar). Då ligger caput bakom cavitas och kan vara svår att identifiera, dvs lätt att missa. Komplettera med axial bild eller CT om misstanken kvarstår

Tidiga åtgärder, personal och team

• Efter trauma eller EP-anfall gör full ABCDE-kontroll
• Ordna röntgenremiss (vä axel) genast, så blir repositionen lättare. Om bakre lux misstänks skriv gärna det, så tas en axialbild också
• Puls och bltr före ev reposition med analgesi
• Patienten fastar tills att reposition eller beslut om ev narkos är klart
• Förtur till läkaren när första röntgensvaret är klart
• Sätt iv nål inför reposition

Fler bilder längre ned!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

• Man bör alltid röntga före reposition. Undantaget kan vara främre recidivluxation utan något egentligt trauma. Vissa fall är dock kombinerade med fraktur (frakturluxation) och det finns ansvarsärenden där oenighet uppstått om det var traumat eller läkaren som orsakade frakturen. Därför bra att ha en röntgen från början.
• Röntgen visar den vanligen främre luxationen, ganska ofta en Bankartskada (se klin beskrivning), eller en Hill-Sachs-fraktur (var 3:e framåtluxation, en posterolateral eller dorsal impressionsfraktur i caput humeri, som tryckts in mot glenoidens kant). Bankartskadan kan utvidgas till en Bankart-fraktur ("bony Bankart") om en bit av glenoiden följer med vid skadetillfället.
• Vid operation av recidiverande luxationer kan man finna Hill-Sachsfrakturer i 75% och Bankartskador i 40%.
• Ibland ses även en skada i tuberculum majus.
• Rtg kan i vissa fall påvisa en frakturluxation (se nedan, ska op).
• Man ska alltid röntga efter reposition! (Även om det "känns bra" måste man kunna visa att patienten lämnade akuten med leden i reponerat läge)

  Reposition av främre luxation:
• Kolla att mask och Rubens blåsa finns närliggande (vid ev andningsuppehåll)
• Tala om för patienten att det inte går att köra bil hem på egen hand
• Ge smärtstillning ca 5-10 min före repositionsförsök med t ex inj ketobemidon (Ketogan Novum, 5 mg/ml) 5 mg iv (eller 5-10 mg Morfin iv), samt diazepam (Stesolid® novum 5 mg/ml) 5-10 mg iv.
• Man kan lägga till lokal anestesi in i ledhålan, 10-20 ml Carbocain 10 mg/ml ges mot glenoiden subakromialt, men jag tycker personligen inte att det tillför så mycket och avstår därför. I litteraturen ska det dock i lyckade fall kunna ersätta sedering och fungera som singelbehandling.
• Det finns flera metoder. Jag upplever det är lättast med patienten på rygg eller i halvsittande läge. Ofta kan man jobba mjukt och fint utan särskilt stora åthävor. Caput ligger an mot thorax och ska ut och ned lite grand. Därför drar man sakta men konsekvent i armens längsriktning med armen lätt abducerad, samtidigt som man utåtroterar försiktigt (ett utåtroterande mothåll) och framåtflekterar något. Om det går att reponera, så brukar det lyckas så här, och man känner en liten knäpp (eller hör!) när caput hoppar tillbaka. Och det kräver inget våld, ger inga perifera skador.
• Man kan alternativt låta patienten ligga på mage med armen hängande ned och därmed töja musklerna lite av armens tyngd eller med extra sandsäck, eller lägga patienten på golvet med den egna foten i armhålan och motdrag i armens längsriktning, eller låta patienten sitta på en stol med armen över ryggstödet. Men jag gillar inte dessa tekniker primärt, och tycker att det som regel bara blir mer besvärligt och våldsamt.
• Går det inte att reponera så får man antingen ge mer smärtstillning och muskelavslappande diazepam (med ventilationsberedskap), eller sätta upp patienten för reponering i narkos. Det blir oftare aktuellt när pat har väntat länge (>4-5 timmar), eller då patienten är mycket muskulös och vältränad.
• Det går lättare att reponera om muskelmassan är måttlig och patienten kommer direkt, liksom (i regel) om patienten får recidiverande luxationer. Omkring hälften av yngre vuxna (<25-30 år) drabbas av recidiv. Journalen brukar ge information om vaken reposition kommer att lyckas eller ej.
• Efter reposition kolla att pat kan abducera, annars misstänk cuffruptur och sätt pat åter för kontroll inom 2 veckor. Ska helst åtgärdas inom 3-4 veckor i så fall.
• Alltid efterföljande kontrollröntgen!
• Efter reposition stabilisera axelleden under några dagar (äldre patienter) till 1-2-(4) veckor (yngre patienter) med Collar´n'Cuff (slynga runt halsen och handleden som håller axeln i läge). Ju äldre patient, desto kortvarigare, annars stel axel...
• Vid upprepade recidiv kan stabilitetsoperation genomföras (icke-akut, t ex Putti-Platt), lämpligt till yngre personer.
• Äldre patienter (>40 år i detta sammanhang) har oftare kapselskador (i 20-40%) och bör få sjukgymnastik och återbesök för kontroll om 2-3 veckor (bör kunna lyfta armen över horisontalplanet, uteslut impingementsymtom)
• Om röntgen visar en collum chirurgicumfraktur i kombination med axelledsluxation (frakturluxation) lägg in och op-anmäl patienten. Kräver som regel operation.
• N. axillaris kan skadas med pares av m deltoideus som följd (svårt att abducera aktivt) samt känselbortfall lateralt på överarmen strax nedom axelleden

  Reposition av bakre luxation:
• Misstänk bakre luxation när någon blir påsprungen eller tacklad hårt framifrån mot axeln, eller efter epileptisk kramp eller elektriskt olycksfall. Lätt att missa på röntgen, axial bild eller CT kan underlätta. Svårt att kliniskt se bakifrån, särskilt om patienten är lite fet.
• Ett ökat avstånd mellan glenoidens kant och humerus ledyta, mer än 6 mm är ett "positive rim sign", dessutom finns oftast en omvänd (anterior) Hill-Sachsfraktur med impression i caput humeri, vilken syns som en kant parallell med cavitas glenoidalekanten, "through line sign".
• För reponering av bakre luxation måste patienten vara väl smärtstillad och muskelavslappad, dels för att det gör lite mer ont och dels pga större muskelförsvar. Se analgesidoser ovan.
• Patienten ligger på rygg. Ha medhjälpare som håller emot. Dra i armens längsriktning med armen intill kroppen (adducerad). För caput försiktigt på plats. Var noga med att inte utåtrotera, eftersom det kan utlösa eller förvärra en fraktur i caput humeri.
• Om manövern inte lyckas, eller om röntgen visat en impressionsfraktur i humerus, kompletteras den axiella dragningen med dragning lateralt åt uppe i axelhöjd (ev kollega som bistår), så att man alltså försiktigt lyfter ut caput över glenoidkanten.
• Alltid efterföljande röntgen!
• Efter reposition kolla att pat kan abducera, annars misstänk cuffruptur och sätt pat åter för kontroll inom 2 veckor. Ska helst åtgärdas inom 3-4 veckor i så fall.
• Efter reposition stabilisera axelleden under några dagar (kortvarig fixation till äldre patienter) till 1-2-(4) veckor (3-4 v för yngre patienter) med Collar´n'Cuff

Anamnes och status

• Förstagångsluxation eller recidiv?
• Tidigare frisk?
• Allergi, läkemedel?
• Aktuellt förlopp, hur gick det till?
• Lokalt status (lätt inåtroterad och abducerad arm; passiv och aktiv rörelsesmärta; typiskt utseende) och distalstatus ua
• Cor, pulm, bltr inför ev narkos

Klinisk beskrivning

• Två typer - främre respektive bakre luxation.
• Främre luxation utgör 95% av axelluxationerna och är den vanligaste luxationen bland olika leder (45%).
• Incidensen är cirka 17 fall per 100,000 invånare och år
• Uppkommer ofta efter fall framåt mot armen, eller i samband med abducerande utåtrotation (armen kastas utåt-bakåt, t ex inför ett tennisslag), någon gång av slag bakifrån.
• Främre luxation är ofta uppenbar och lätt att se genom att skuldrans kontur slutar i vinkel tvärt mot överarmen (över kanten på acromion). Caput humeri dras medialt-kaudalt och ligger nedom klavikeln. Patienten håller gärna armen stilla, lätt inåtroterad och abducerad, och har nedsatt rörlighet.
• Vid det första luxationstillfället uppkommer ofta en labrumskada (Bankart-skada, anteriort inferiort). Labrum är den stadiga kant som omger och fördjupar ledpannan, cavitas glenoidale, och består av kraftigt kollagen (här möts periost, brosk, synovia och ledkapsel). Många av de främre luxationerna är recidiv av tidigare luxationer med labrumskador. Bankartskadan kan utvidgas till en Bankart-fraktur (sk "chip-fraktur", även kallad "bony Bankart") om en bit av glenoiden följer med vid skadetillfället. De flesta av dessa är små och ändrar sällan primärt beslut om konservativ behandling.
• En Hill-Sachs-fraktur (inträffar i var 3:e första framåtluxation, är en posterolateral eller dorsal impressionsfraktur i caput humeri, som tryckts in mot glenoidens kant).
• Vid recidivluxationer är leden mer instabil, varför ibland bara små utåtrotationer kan räcka för att utlösa luxationen. Omvänt blir det ofta lättare att reponera (långt ifrån alltid), särskilt om det inte hinner gå för lång tid mellan luxation och reposition. Särskilt yngre patienter (<30 år) har recidivbenägenhet. Äldre har ofta lite stramare vävnader och därmed lägre recidivrisk.

 

• Bakre luxation (5%) ses vid våld framifrån-bakåt (trauma) eller som komplikation till ett krampanfall (bakre muskulatur dominerar). Då ligger caput bakom cavitas och kan vara svår att identifiera, dvs lätt att missa. Komplettera med axial bild eller CT om misstanken kvarstår. Den bakre luxationen kan vara subakromiell (98%), undantagsvis subglenoidal eller subspinös (under spina scapulae).
• Undantagsvis kan även vertikala luxationer inträffa, superior (erect) respektive inferior luxation (svarar för <1% tillsammans).

Diffdiagnoser

• Ingen luxation
• Collum chir-fraktur
• Kapselskada
• Muskelbristning
• Klavikelfraktur

Kliniska råd och kommentarer

• Den som är van vid analgetika och sedation kan, för att vinna tid (för både patient och läkare) byta (obs, efter dosjustering) Ketogan eller Morfin mot alfentanil (Rapifen), och byta Stesolid mot midazolam (Midazolam, Dormicum), eller endast propofol (Propofol-Lipuro, Diprivan), ev efter diskussion med anestesijouren. Ger därmed kortvarigare rus.