Etikett: öppna frakturer

ICD 10: Välj i första hand enligt Orsakskoder vid olycksfall
I andra hand använd: T1421 Fraktur i icke specificerad kroppsregion, öppen

• En "öppen fraktur" innebär att det föreligger en fraktur som står i förbindelse med penetrerad hud - det kan gälla ett litet spetsigt fragment som gjort ett genomstick av huden, eller ett stort öppet sår med mjukdelsskador och synliga benändar.
• Det kan vara en skada inifrån och ut, eller utifrån och in.
• Se bilder nedan

Tidiga åtgärder, personal och team

• ABCDE-kontroll
• Öppna frakturer och öppna ledskador tillhör den akuta ortopedin och ska prioriteras på akutmottagningen (förslagsvis ORANGE prioritet! (prio 2) eller högre).
• Intagningsstatus: Lägst Hb, Na, K, kreat, CRP.
• Sätt nål och spola rent eller sätt dropp (NaCl, Ringer-acetat)
• Hämta kamera för dokumentation vid större skada
• Räkna med inläggning och ordna vårdplats

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

• Vid ett multitrauma gäller ABCDE som vanligt! Säkra andning och cirkulation först, halskrage vid behov, stoppa blödningar, etc, och ta sedan hand om den öppna frakturen!
• Målsättning: Rädda liv och skadad extremitet, grovreponera (rough repositioning), eller lägg tillbaka frakturen i hyggligt läge (re-align), rengör och undersök läget, täck såret snarast, stabilisera, tidig antibiotikabehandling, slutligen definitiv kirurgi.
• Om cirkulationen är hotad, benbitar sticker ut, (eller stor felställning föreligger): Grovreponera frakturen genom att dra i längsriktningen (t ex öppen fotledsfraktur med foten helt felställd). Gör det genast med ett jämt drag, hellre än att vänta på smärtstillning/narkos, etc, för att undvika ischemi och infektion.
• Stoppa pågående blödning i den öppna frakturen, men undvik att instrumentera blint i såret!
• Gör en preliminär typning (I-III) av den öppna frakturen, se Klinisk beskrivning nedan.
• Beställ blod om så behövs! Se Massiv blödning!
• Ge smärtlindrande behandling! T ex inj Morfin 5-10 mg iv.
• På akuten tas odling från såret, ett utgångsprov (omdiskuterat värde).
• Tvätta av huden kring såret med steril koksaltlösning i riktning från såret. Grövre partiklar tas/spolas bort vid behov. Kontaminerad skada åtgärdas primärt med ett spoldropp om 1-2 liter. (Lämna öppet och täck med NaCl-fuktade kompresser och inte alltför hårt förband runt om.
• Stabilisera och immobilisera extremiteten med temporär gipsskena eller annan skena. Se till att det är välpolstrat runt om. Immobiliseringen är också smärtstillande. Kontrollera perifert status igen!
• Öppna frakturer blir lätt infekterade. De svåraste, öppna frakturerna (typ III, se nedan) drabbas obehandlade av infektion i mjukdelarna i cirka 25-50% av fallen (mest S aureus). Därför ska man antibiotikabehandla tidigt:
• Sätt in antibiotika, vanligen först 2g kloxacillin (Ekvacillin) iv och fortsättningsvis 2g x 3 iv (förloppet avgör fortsatt behandlingstid) (Barndos kloxacillin 80-100 mg/kg kroppsvikt och dygn, iv fördelat på 4-6 doser).
• Vid penicillinallergi ge istället klindamycin (Dalacin 150 mg/ml) 600 mg (4 ml) 3 gånger dagligen. (Barndos klindamycin 25-40 mg/kg och dygn, uppdelat på 3 iv doser).
• Ge tetanusprofylax, vid behov. Har man fått sina 4 grundvaccinationer (spädbarn + 10 år) räcker det fram till 40 års ålder. Efter en 5:e booster (efter 40 års ålder) behövs normalt inte ytterligare vaccinationer. Booster: 0,5 ml diTeBooster ges im som engångsdos (till barn >5 år och vuxna).
• Skicka patienten på röntgen av den öppna frakturen (ge antibiotika först!)
• Håll patienten fastande inför operation
• Öppen fraktur innebär i regel omgående bakjoursdiskussion och behov av tidig operation. (Ibland väljer man att antibiotikabehandla första dygnet och sedan åtgärda).

Anamnes och status

• Anteckna yrke, familj, tidigare sjukdomar, aktuell händelse och tidsförloppet, aktuella läkemedel, ev allergi mot läkemedel.
• Vad gäller status dels allmän undersökning, dels noga aktuella förhållanden före åtgärd, nedsmutsning, djup i såret, aktuell blödning, perifert status (känsel, cirkulation). Motorik ofta svårare att testa vid större öppen skada.

Klinisk beskrivning

Öppna frakturer brukar klassificeras enligt Gustilo et al [J Trauma,1984;24(8):742-6] i tre nivåer (Typ I, II och III). Det är främst de intraoperativa fynden som avgör vilken typning som blir aktuell (gäller främst typ III-skador).

• Typ I: Öppen fraktur, ren, och såret mindre än 1 cm.
• Typ II: Öppen fraktur, större sår än 1 cm, inga stora mjukdelsskador
• Typ III: Öppen fraktur, antingen flera fragment, större mjukdelsskada, eller traumatisk amputation. Omkring 50% av alla typ III-skador är komminuta frakturer. Typ III indelas i 3 subgrupper:


• Typ IIIa: Komminuta eller segmentella frakturer, tillräckligt med ben för läkning, och kan förslutas utan större svårighet.
• Typ IIIb: Uttalade mjukdelsskador och tydlig exposition av ben och periostskada, ofta med massiv kontamination. Svårt få vävnad för att primärt kunna täcka skadan (ofta krävs rotation eller lambå).
• Typ IIIc: Alla öppna frakturer med artärskada som kräver kirurgisk reparation.


• Den fortsatta behandlingen [Gustilo, ovan] innefattar akut operation, noggrann debridering och riktigt riklig irrigation, med såret lämnat öppet; frakturstabilisering; fortsatt antibiotikabehandling; upprepad debridering efter 24-48 timmar efter skadan, och dagligen därefter vid behov; samt fördröjd primär eller sekundär slutning av såret 5-7 dagar efter skadan. Ofta har man använt delhudstransplantat för att kunna täcka såret.

Se även

• Akutläkemedel, vuxna
• Akutläkemedel, barn
• Massiv blödning
• Blödningschock, hypovolemi