Akut hjärtsvikt [måttlig – avancerad]

ICD 10:
I509 Hjärtinsufficiens, ospecificerad (Hjärtinkompensation UNS)
I500 Högerhjärtsvikt (Congestive heart failure, Högerhjärtsvikt sekundärt till vänsterhjärtsvikt)
I501 Vänsterhjärtsvikt (Asthma cardiale, Med och utan lungödem)

Vid akut lungödem: Se Akut lungödem vid hjärtsvikt
Vid kardiogen chock: Se Kardiogen chock

Avsnittet nedan avser främst de ganska många patienter, som söker akut med olika symtom på grund av en måttlig eller tilltagande hjärtsvikt (AHF, hjärtinsufficiens, hjärtinkompensation), men kanske innan det är urakut, se avsnitten ovan.
Patienten är inte alltid är så akut påverkad. Men i själva verket är hjärtsvikt ett allvarligt progressivt och akut syndrom, som utvecklas över tid. Rätt som det är går patienten över i ett mer instabilt tillstånd.

Faktum är att hjärtsjukdomar (alla) svarar för omkring hälften av de internmedicinska akuta inläggningarna på sjukhus, och av dessa är merparten akut hjärtsvikt. Det är dessutom den vanligaste orsaken till dödsfall bland patienter som söker akut med dyspné. Därför är akut hjärtsvikt en av de viktigaste diagnoserna att hantera på en akutmottagning.

Vanliga orsaker till akutbesök på grund av hjärtsvikt:
  • Orkar inget sedan några dagar, [trötthet].
  • Blir andfådd vid (minsta) ansträngning [dyspné]
  • Måste ha flera kuddar på natten (annars tungt i bröstet, dyspné eller hosta), [ortopné]
  • Fler toalettbesök än förut under nätterna [vätsketryck]
  • Svullna fötter och underben, får inte på sig skorna
  • Känns konstigt i bröstet (arytmier, t ex ES, förmaksflimmer)
  • Viktökning [inkompensation]
  • För närmare klinisk beskrivning, se nedan.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Anamnesen är viktig. Varför söker patienten och när började dessa problem?
  • Har detta hänt tidigare, varit inlagd på sjukhus? Aktuella mediciner?
  • ABCDE-kontroll Normal puls, saturation, andning och blodtryck?
  • Prioritera 1-4 (Röd till grön) beroende av ev allmänpåverkan!
  • Ta ett EKG omgående! Koppla till telemetri om tillgänglig.
  • Sätt nål på påverkad patient!
  • Stort labstatus, inklusive (med akutsvar) BNP (B-type natriuretic peptide) eller NT-proBNP (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide), samt Troponin (TnT eller TnI)
  • Om möjligt: Väg patienten, det är värdefullt att utgå ifrån!!
  • Avvakta beslut om inläggning eller ej.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Om patienten uppfattas som allmänpåverkad (med fuktiga rassel, är kallsvettig, har ångest, takykardi, och kanske cyanos), då är lungödemet nära. Fortsätt direkt till avsnittet Akut lungödem vid hjärtsvikt eller till Kardiogen chock och följ det i första hand!
  • Om patienten inte är omedelbart dålig, ta reda på:
    - Tidigare sjukdomar och mediciner
    - Aktuell tidsfaktor (idag, en vecka, en månad...)
    - Förhöjt NT-proBNP korrelerar till och innebär i regel hjärtsvikt, men ses även vid andra hjärtsjukdomar (ACS, infarkt, ålder, trauma mm) och andra tillstånd, exempelvis vid lungemboli. Vid förhöjt pro-BNP bör patienten utredas med ekokardiografi.
    - Vid normalt värde på NT-proBNP är hjärtsvikt omvänt mindre sannolik.
    - Aktuella diffdiagnoser? (Se nedan)
    - Är bedömningen hjärtsvikt eller ej?
    - Kan något ha utlöst hjärtsvikten? (Se nedan)
    - Tecken eller symtom på ACS eller hjärtinfarkt eller ej? (EKG, troponin)
    - Ett riktat ultraljud på akutmottagningen, ekokardiografi (eko, se nedan), ger omgående diagnos vid tillgång av maskin och kompetens.


  • Behandling av hjärtsvikt
  • Akut hjärtsvikt innebär att patienten under kort tid har utvecklat subjektiva symtom och uppvisar objektiva fynd på hjärtsvikt som kräver omgående behandling. Vanligen måste patienten läggas in i detta läge.
  • För omedelbar effekt: Om blodtrycket är 100 mmHg (minst 80) eller mer: Ge 1 dos nitroglycerinspray 0,4-0,5 mg sublingualt (Nitrolingual eller Glytrin, (0,4 mg/dos)). Låt patienten sitta eller ligga om preparatet är nytt för vederbörande, inte stå upp. Patienter kan ramla på grund av blodtrycksfall!
    Utvärdera om det känns bättre efter 5 min, och ge eventuellt en dos till (0,4 mg sublingualt). Huvudvärk och lite yrsel är vanligt efter nitroglycerin. Patienter med hypertension och hjärtsvikt svarar ofta bra på nitrater!
  • Ge syrgas om SaO2 <90%.
  • Ge diuretika, furosemid (Furix 10 mg/ml, 4 ml), 40 mg iv. Ger ofta god diures inom 20-40 min och patienten känner sig bättre, förutsatt hyggligt kreatinin. Patienter med betydande övercirkulation i lilla kretsloppet svarar ofta bäst på diuretika i akutskedet.
    Diuretika ges för att minska överbelastningen av vätska, men är endast symtomlindrande avseende hjärtsvikten i sig.
  • Patienter med prostataproblem kan behöva KAD tillfälligt.
  • Röntgen pulm - när tillståndet ter sig stabilt. Frågeställning: "Hjärtsvikt? Parenkymförändringar?".
  • Kontrollera lab-svar: Tecken på hjärtsvikt? (högt BNP eller NT-proBNP stöder diagnos hjärtsvikt). Hjärtinfarkt (troponin-stegring)? Kreatinin och clearance OK (Behövs högre dos furosemid än den givna)? Tecken på infektion (CRP och leukocyter)?
  • Om patienten är takykard (vanligen förmaksflimmer) som orsak till hjärtsvikten måste hjärtfrekvensen successivt ned under 100 per minut. Ge inj metoprolol (Seloken 1 mg/ml) 5 mg långsamt iv, upprepa efter 10 minuter med ytterligare 5 mg, och slutligen efter ytterligare 10 min 5 mg metoprolol (= "Ge Seloken 5 mg x 3 på akutmottagningen"). Ett alternativ är att snabb-digitalisera patienten.
  • Behöver patienten läggas in? Vid större besvär är det ofta nödvändigt. Ordinera furosemid iv 40 mg + 40 mg + 40 mg + 0 mg första dygnet.
  • På avdelningen eller via egen läkare behandlas patienten i stigande doser med ACE-hämmare (t ex enalapril), ARB (t ex losartan), eller ARNI (=ARB+neprilysinhämmare, = valsartan+sakubitril), kombinerat med beta-blockare (t ex metoprolol, bisoprolol) och till vissa även aldosteronhämmare (t ex spironolakton). Diuretika ges efter behov för symtomlindring (40-200 mg furosemid per os/dygn, mer vid njursvikt).
  • Alternativt kan man vid "lättare hjärtsvikt" ofta skicka hem patienten med nyinsatt diuretika (till exempel furosemid 80 mg + 40 mg + 0 + 0 under första veckan), eller med ökad dos av diuretika (ex står på 40 mg furosemid - Öka till 80+40+0+0 mg eller mer) och uppföljning hos egen läkare inom 1 vecka, för insättning av behandling enligt ovan, samt kontroll av elektrolytstatus, vikt, och EKG. Ring gärna och ordna tid, eller be anhöriga, annars blir det först efter 2-3 veckor.
  • Tillskott av kalium behöver oftast inte sättas in på akutmottagningen, dels är patienten vanligen äldre (med lite sämre njurar) och dels är furosemid oftast måttligt kaliumdrivande.
  • På sikt (eller akut) genomförs ekokardiografi (skicka remiss från akutmottagningen), ev elkonvertering av förmaksflimmer, ett uppföljande EKG, uppföljning av misstänkt utlösande orsak (t ex hypertoni), uppföljning av elektrolytstatus, medicinering och kontrollbesök.
  • Patienter med avancerad hjärtsvikt (COR II, NYHA III-IV) bör handläggas av kardiolog.

Klinisk beskrivning

Diagnos AHF är en sammanvägning av symtom och objektiva fynd:

Symtom
  • Dyspné (nattliga dyspnéer, ansträngningsutlöst dyspné, vilodyspné)
  • Ortopné
  • Trötthet
  • Bensvullnad, dekliva ödem
  • Hjärtklappning (palpitationer)
  • Pollakisuri
  • Noterad viktökning
  • Hos känd hjärtsviktspatient: Upplevd försämring
Objektivt
  • Venstas på halsen (v. jugularis)
  • Hepatomegali (venstas och leversvullnad = hepatojugulär reflux)
  • Fuktiga rassel på lungorna
  • Ev lungödem
  • Pittingödem (anklar, vader, eller dekliva delar)
  • Takykardi
  • Ansträngningsdyspné eller vilodyspné
  • Lågt SaO2
  • Tredje-ton (galopprytm)
  • Röntgen: Kardiomegali
  • Pleuravätska
  • Eko (ekokardiografi): Bäst är att göra ett akut eko på akutmottagningen, blir allt vanligare. Det tar i regel betydligt längre tid att få via akutröntgen eller avdelning/mottagning. Normalt eko utesluter i princip en hjärtsvikt. Se nedan!

Ekokardiografi

  • Tillgång till ulj-apparat på akutmottagningen är ovärderlig!
  • Ett eko styrker eller utesluter akut hjärtsvikt hos nästan alla patienter.
  • Med "point-of-care", alltså riktad, snabb undersökning, som ger resultat direkt, ses i studier högre träffsäkerhet än med traditionell klinisk bedömning och röntgen.
  • Ger en uppfattning om hjärtats och lungornas aktuella situation, dessutom syns perikardvätska, pleuravätska och ev pneumothorax.
  • Förekomst av många B-lines i lungorna är uttryck för övercirkulation, lungstas (congestion) och mönstret ses då diffust bilateralt, det strålar.

Orsaker till hjärtsvikt

  • Akut hjärtinfarkt, eller äldre hjärtinfarkt.
  • Ischemisk kardiomyopati - angina pectoris, CAD, ACS
  • Hypertoni (hypertensiv hjärtsjukdom)
  • Arytmier (förmaksflimmer, takyarytmi, bradyarytmi)
  • Dilaterad kardiomyopati, idiopatisk (multifaktoriell)
  • Stress-inducerad kardiomyopati, främst takotsubo
  • Annan kardiomyopati
  • Perikardit
  • Hjärttamponad*
  • Klaffsjukdomar (insufficiens, stenos)
  • Coarctatio aortae
  • Defekt klaffprotes
  • Sekundärt till KOL
  • Myokardit
  • Endokrina orsaker (exempel hyperthyreos)
  • Toxisk påverkan (t ex alkohol)
  • Infiltration i myokardiet (fibros, amyloidos mm)
  • Akut kranskärlsdissektion (ovanligt som sviktorsak)

  • * Hjärttamponad räknas ibland som en obstruktiv chock, men leder obehandlat även till en kardiogen chock. Det finns många orsaker till hjärttamponad, exempelvis trauma, maligniteter (lymfom, lungcancer, bröstcancer, melanom), virusperikarditer, uremi, purulent perikardit, bindvävssjukdomar, TB, mm.

Diffdiagnoser (ej primärt hjärtsvikt)

  • Lungemboli
  • Pneumoni (i regel hosta och feber, men inte alltid)
  • KOL-exacerbation (ibland snarlik AHF, ibland både-och=
  • Sepsis
  • Aortadissektion (akut progressivt förlopp, smärta)
  • Ventilpneumothorax (trauma) eller spontan pneumothorax
  • Perikardit
  • Hjärttamponad (jämför ovan)
  • Uremi
  • Nefrotiskt syndrom
  • Esofagus-perforation (mediastinit, ex fiskben)
  • Främmande kropp i esofagus (gör ont, ej i chock, normalt EKG)
  • Obesitas (kan ge dyspné och orkeslöshet)
  • Prediabetes/diabetes (derangerad metabolism, trötthet, pollakisuri)
  • Vid större mängd pleuravätska, även möjlig malign effusion



Originally published 15/6/2019, ©Per Björgell