Pleuravätska, utgjutning av

ICD 10: J919 Utgjutning i lungsäcken vid tillstånd som klassificeras annorstädes Översikt och vissa behandlingsförslag
  • Fynd av pleuravätska är ett vanligt ulj- och rtg-fynd, både på med akut och kir akut
  • Beträffande pleuravätska vid malignitet, se Malign effusion
  • Utträde av vätska till pleura kallas effusion (av lat effusio; hälla ut, utflöda). Transudat och exsudat i olika former (se diffdiagnoser) svarar för de flesta orsaker till pleuraeffusion
  • Vanliga symtom är dyspné, takykardi vid ansträngning, hosta, ibland andningskorrelerad smärta i bröstet

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Allmän prioritering och ABCDE-status
  • Syrgas vid SaO2<90%
  • Lab-status inkl infektionsprover, leverstatus, amylas,+ iv infart
  • EKG önskas oftast
  • Oftast inläggning, ibland hem
  • Artärblodgas om patienten är påverkad av sina besvär

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Patienten söker med någon form av andningspåverkan, obehag i bröstet, hosta, rosslighet, andningssmärta, eller dyspné.
  • Kliniskt kan man misstänka pleuravätska genom att perkutera över de, oftast basala, lungfält som har pleuravätska - med fynd av dämpning. Brukar betyda 0,5 liter pleuravätska, eller mer. Mindre mängder är svåra att detektera
  • Efter initialt omhändertagande behandla och stabilisera patientens symtom enligt nedan:
  • Syrgas om SaO2 <90%
  • Inhalation av 2,5 ml Combivent (ipratropium/salbutamol), ev upprepade gånger
  • Inj furosemid (Furix) 40 mg iv, upprepa 1 gång efter 20 min vid behov
  • Inj morfin (Morfin) 1-2 mg iv vid ångest (men var försiktig med större mängder, tills röntgensvaret föreligger)
  • Lungröntgen eller ulj visar på förekomsten av pleuravätska. Gör alltid en lungröntgen.
  • Bedöms pleuravätskan bero på hjärtsvikt (transudat) är det lika bra att lägga in patienten och ge upprepade doser iv med furosemid. Svårt att klara av hemifrån med peroral medicin. Optimering av behandlingen inneliggande under några dagar, således.
  • Om mängden pleuravätska är betydande beställ ulj-ledd pleuratappning via röntgen eller be lungläkarna om hjälp
  • CT thorax är lämplig att gå vidare med, vid behov av utredning av funna förändringar på lungröntgen (se Diffdiagnoser)
  • Vid tumörmisstanke beställ CT thorax + CT övre buk (inför ställningstagande till ev strålning eller op)
  • CT thorax-angiografi kan komplettera diagnostiken vid misstanke om lungemboli eller aortadissektion
  • Om proverna visar misstänkt infektion (höga LPK och CRP, feber) lägg till blododling och inled behandling med antibiotika, överväg empyem (diskutera med infektionsjouren) eller pneumoni. Se respektive avsnitt
  • De patienter som kan gå hem, och slipper inläggning, är vanligen yngre och opåverkade personer, som kan klara sig hemma, med fynd av sannolik viruspleurit (OBS, med neg D-dimer) eller lättare pleuro-pneumoni (parapneumonisk effusion) utan alltför påverkade blodprover.
  • Resterande patienter behöver oftast läggas in, dels för behandling, dels för vidare diagnostik. (Undantag skulle vara kända tillstånd, som egentligen inte försämrats påtagligt; känd bindvävssjukdom, läkemedelspåverkan, lättare hjärtsvikt som kan prova doshöjning etc)

Diffdiagnoser

Transudat (filtrat, låg proteinnivå)
  • Hjärtsvikt (>90%)
  • Lungemboli (ofta ensidig skvätt, ibland bilateral)
  • Hypoalbuminemi (leversjukdom, malignitet, m fl)
  • Atelektaser
  • Levercirros och ascites
  • Dialys
  • Nefrotiskt syndrom (sällsynt)
  • Myxödem (sällsynt)
  • Konstriktiv perikardit (ovanligt)
  • Stokes krage (SVC obstruction) (ovanligt)
  • Asbestos
Exsudat (sekretion, hög proteinhalt)
  • (Pleuro-)pneumoni
  • Cancer
  • Tuberkulos (TB)
  • Lungemboli
  • Alla typer av infektioner (bakterier, virus, mykoser, parasiter)
  • Bindvävssjukdomar (främst SLE)
  • Lymfom
  • Lungmetastasering
  • Akut pankreatit
  • Sarkoidos
  • Asbestos, mesoteliom
  • Trapped lung (icke expanderbar lunga, ibland efter tappning)
  • Uremi
  • Dresslers syndrom (Post CABG-syndrom)
  • Trauma (blödning, dock - hemothorax brukar inte räknas som pleuravätska)
  • Empyem
  • Kylothorax (t ex efter en thoraxoperation eller trauma)
  • Läkemedelsreationer
  • Meigs syndrom (ascites, pleuravätska och benign ovarialtumör)

Vit lunga på röntgen (hemithorax white-out)

Tänk så här:
  A. Om trachea dras mot den vita lungan:
  • Helt sammanfallen lunga (drar trachea till sig)
  • Status efter pulmektomi
  • Total lungkollaps (t ex intubation på andra sidan)
  • Utvecklingsdefekt (lunghypoplasi, -agenesi)

  B. Om trachea trycks bort från den vita lungan:
  • Trolig pleuraeffusion (expanderar
  • pneumoni, empyem, kylothorax, blödning)
  • Diafragmaherniering (ibland efter trauma; tarmar syns i thorax)
  • Stor lungtumör (mesotheliom, lymfom, lungcancer, pleurala metastaser)

  C. Om trachea är kvar i medellinjen:
  • Konsoliderad lunga vid utbredd pneumoni (bibehållen volym, men minskad lufthalt)
  • ARDS
  • Lungödem
  • Tumör som skymmer men inte förskjuter ännu (mesotheliom, sarkom etc)

Last Updated on