Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Kirurgi

Kolecystit, akut

ICD 10:
K810, Akut kolecystit

  • Gallsten eller grus från gallblåsan obstruerar utflödet av galla, vilket skapar en inflammation i gallblåsan - kolecystit
  • Klassisk triad = 1+2+3 (smärta, inflammation, Murphys tecken pos):
  • (1) Patienten har konstant ont i höger hypokondrium (ev mot epigastriet)
  • (2) Förhöjt CRP och förhöjda vita, LPK. I regel ses viss ökning av S-Bil (20-60 umol/l, även utan gallstas) och ofta ALP-stegring.
  •  (3) Murphys tecken positivt
  • Illamående, ofta kräkning
  • Feber (30%)
  • Omkring 1/3 av patienterna har varken feber eller leukocytos.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera ABCDE som vanligt, (enstaka patienter är septiska)
  • Prover: Hb, CRP, LPK, leverstatus, pankreasamylas, elektrolytstatus, blodgrupp
  • Fasta
  • Inf Ringer-Acetat, 1 liter på 2-4 timmar, mer vid septiskt förlopp
  • Grundregel: Lägg in patienten
  • Vid en lättare akut kolecystit (avseende status, hittillsvarande förlopp, labprover) kan patienten undantagsvis avvakta hemma (ev med antibiotika) och följas upp efter 1-3 dagar.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Inläggning med dropp, avlastning (fasta)
  • Akutremiss Ulj LGP (lever, gallvägar, pankreas - dagtid).
  • Ulj är betydligt bättre än CT buk för kolecystitdiagnos, men vid samtidig malignitetsmisstanke har primär CT buk ett värde
  • Lungröntgen om basal pneumoni hö misstänks, inte annars

    •   Dålig eller påverkad patient insättes på:
  • Inj piperacillin/tazobactam (Piperacillin/Tazobactam) 4g x 3 iv
  • Vid pc-allergi: Inj trimetoprim-sulfametoxazol (Eusaprim 16 mg/80 mg) 10 ml x 2 iv

    •   Eventuell operation
  • Akut kolecystektomi (inom 2-3 dagar), förstahandsrekommendation, eller
  • Elektiv kolecystektomi (efter 6 veckor eller senare)
  • Vid kolestas kan man sätta drän via ulj (rtg-avd) om ingen akut-op planeras
  • Kolecystektomin utförs ofta laparoskopiskt, men kan även göras öppet.
  • Akut operation är mindre lämpligt under 4-10:e dagen efter debuten. Vävnaderna är då mer inflammerade. Det blir mörjigt, och därför är det bättre avvakta om möjligt.
  • Alla vill eller kan inte bli opererade. Då håller man patienten fastande, ger dropp, smärtstillning och antibiotika.
  • Lättare fall kan ofta hanteras hemma med smärtstillande och peroralt antibiotikum, t ex ciprofloxacin, men pat bör remitteras vid försämring, samt för ställningstagande till senare operation.

Status

  • Pat är vanligen inte allmänpåverkad
  • Ingen ikterus
  • Patienten har ont, spänner vid palpation under hö arcus, ofta lokalt muskelförsvar
  • Murphys tecken nästan alltid positivt, dvs när man palperar under hö arcus leder smärtan reflektoriskt till hämning av en påbörjad inandning
  • Mjuk i buken i övrigt som regel
  • Lungorna auskulteras ua
  • Vid samtidig utstrålning mot bröstet och hö axel (referred pain) noteras normalt EKG
  • Patienten kan enstaka gånger bli allmänpåverkad och septisk, med hög feber, exempelvis vid gallstas, utdraget förlopp före ankomst, nekros, perforation av galla till buken, peritonit, etc

Klinisk beskrivning

  • Patienten insjuknar ofta inom några timmar med konstant, molande smärta i höger hypokondrium, ibland ut mot epigastriet, även smärta över bröstryggens högra sida, hö axel kan förekomma.
  • Illamående, ofta kräkning, samt feber (30%)
  • Förhöjt CRP och förhöjt LPK, ofta viss bilirubinstegring oavsett gallstas eller ej (<60 μmol/l)
  • Förekomst av gallsten, symtomatisk eller asymtomatisk, är mycket vanligt i befolkningen (10-20%)
  • När gallsten eller grus från gallblåsan obstruerar utflödet skapas en inflammation i gallblåsan - en kolecystit. Inflammationen kan sedan leda till en sekundär infektion. I 40-60% är odling av galla positiv. Det rör sig då om vanliga tarmbakterier, främst E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa och Enterobacter bland Gram-negativa, samt Enterococcus spp. och Streptococcus spp. bland Gram-positiva, därtill även anaeroba bakterier.
  • 2 av 3 har tidigare haft gallstensbesvär, 1/3 debuterar med akut kolecystit som första symtom
  • En klassisk triad är, som nämnts i inledningen, kombinationen av kontinuerlig smärta, lab-tecken på inflammation, samt pos Murphys tecken
  • Murphys tecken innebär att när man palperar under hö arcus leder smärtan reflektoriskt till att en inandning avbryts, patienten kommer av sig
  • Akut kolecystit är vanligast i medelåldern eller hos äldre
  • Nästan alla med kolecystit har gallstenar som fastnat i eller obstruerar gallblåsehalsen (ductus cysticus), kolecystit utan stenar kallas akalkulös kolecystit (ca 5%, se nedan)
  • Ibland når gallstenarna ned i ductus choledochus, det kan ge gallstas och risk för kolangit
  • Den inflammerade gallblåsan kan efterhand bli sekundärinfekterad med risk för sepsis
  • Kan även gå i nekros och perforera med gallperitonit som följd, om än ovanligt

Akalkulös kolecystit

  • Innebär kolecystit utan gallstenar, har växlande etiologi alltifrån lindrigare gallgrus (sludge) till mer komplicerade diagnoser som trauma, brännskador, vaskulit, sepsis, njursvikt, efter stor kirurgi, diabetes, ateroskleros m fl tillstånd
  • Svarar för 5-(10)% av alla kolecystiter
  • Bredspektrumantibiotika och akut kolecystektomi rekommenderas
  • Ulj gallvägar bör upprepas om akut kolecystektomi inte blev aktuell, efter 4-6 v efter akalkulös kolecystit för att utesluta gallvägsmalignitet

Gallstas

  • Vid gallsten i ductus choledochus kan gallstas uppstå, liksom gallstensorsakad pankreatit. Då finner man förhöjda leverprover (Bil, ALP, GT, ASAT, ALAT) och pankreasenzymer (pankreasamylas, lipas)

S-kolesterol

  • Det finns inget samband mellan utveckling av gallsten och nivån av S-kolesterol

Kliniska råd och kommentarer

  • Man gör lite olika vid olika kir-kliniker i Sverige. Blir det en akut operation närmaste dygnen behövs ofta inget antibiotikum. De som inte opereras akut, utan först elektivt i efterskott, bör få antibiotika ganska frikostigt, eftersom cirka hälften av patienterna har bakteriell överväxt i gallblåsan. Det finns vetenskapligt stöd för värdet av antibiotikabehandling.

Inläggning

  • Det kan uppstå komplikationer, även hos en initialt ganska opåverkad patient med kolecystit. Grundtipset är därför att alla kolecystitpatienter ska läggas in.

Diff diagnoser

error: Alert: Content is protected !!