Tag av kläder - vid behov klipp/skär av klädsel så att kroppen exponeras.
Se över hela patienten och registrera synliga skador
Ta bort kemiska ämnen på huden (borsta av eller skölj). Misstänkta rökskador?
Avsluta med att stockvända patienten under läkarens ledning (stockvändning, log roll). Den som håller huvudet räknar högt "1-2-3", och så vänder alla samtidigt. Personal håller patienten på plats i sidoläget. Den som håller huvudet fortsätter att hålla nacke/huvud i rätt position medan läkaren undersöker
Tänk även på E = Environment, dvs undvik avkylning: Lägg på filt!!
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Tillse att ABCD är under kontroll.
Om inte - Börja om med A, därefter B, osv.
E står för Expose:
Personalen klär av patienten. Hela patienten ska ses över, och skador registreras! Det kan gälla sår, frakturer, stickskador, morfinplåster, mm.
Undersök de stora lederna, kontrollera bäckenets stabilitet (Open book fracture?)
Om bäckenet inte är stabilt (dvs möjlig fraktur) föreligger blödningsrisk - komprimera bäckenet med gördel eller kringvirat lakan
Undersök extremiteterna i tur och ordning. Sår, smärta, frakturtecken?
Stockvändning (log roll):
Informera patienten (lite diskret) om att rektalpalpation ska göras då undersökningen avslutas. (Ibland finns det 15 personer på ett akutrum!)
Under stockvändningen håller någon huvudet (skyddar nacken) och är den som leder vändningen ("Huvudet räknar":"1-2-3-vänd!")
Undersök ryggen och kroppens (extremiteternas) dorsala ytor
Känn utmed kotpelaren, från nacken till sacrum. Låt patienten ange eventuell smärta under proceduren
Vid behov ett finger i vagina (blödning?), t ex vid större trauma eller medvetslöshet.
Avsluta med rektalpalpation - Uteslut blödning per rectum, och uteslut högtstående prostata vid trauma.
Vänd tillbaka. Huvudet räknar ("1-2-3-vänd!")
E står också för Environment (omgivningsfaktorer):
Har patienten utsatts för kemiska ämnen?
Undvik hypotermi, avkylning (filt på, ev värmebädd/fläkt)
Sammanfatta ABCDE inför dig själv och personalen, högt och tydligt. Komplettera vad som behöver göras. Repetera senaste vitalparametrar högt. Så vet alla.
T859 Ospecificerad komplikation av inre protesinstrument, implantat och
transplantat
Kort sammanfattning
Avsnittet gäller slutna neurokirurgiska shuntar av typ ventriculoperitoneal shunt (VP-shunt), eller ventriculoatrial shunt (VA-shunt).
Symtom vid shuntinfektion: Ofta en viss allmänpåverkan, feber (ev hög feber), huvudvärk, buksmärtor, kräkningar. Ömhet över slang och shunt, rodnad, och läckage kan finnas, eventuell nackstyvhet. Spädbarn beter sig ofta som störda av något, irritabla, sover dåligt.
Shunten är ofta nyanlagd sedan några dagar (risk cirka 5-10%). Inflammationsprover förhöjda i blod (CRP) och liquor.
Till skillnad från akut meningit kan en shuntinfektion ibland ge mer stillsamma symtom, men oftast ses en inflammatorisk reaktion i likvor.
Behandling:
LP
Ge antibiotika:
a) Rifampicin (Rifadin) ges långsamt över 3 tim iv.
Spädbarn: 10 mg/kg kroppsvikt x1.
Barn 2-12 år: 10-20 mg/kg kroppsvikt x1, max 600 mg/dygn.
Vuxna: 600 mg iv. x1.
b) Vancomycin:
Till spädbarn och barn mindre än 12 år: 10–15 mg/kg kroppsvikt x4 iv.
Till barn >12 år och vuxna: 1-2g x3 iv, (15–20 mg per kg kroppsvikt)
Vid allmänpåverkan lägg till:
c) Meropenem (Meronem) eller ceftazidim (Fortum) Meropenem: Till barn: 20(-40) mg/kg x3 iv. Till vuxna: 2g x3 iv. Ceftazidim (Fortum): Till barn < 40 kg: 50 mg/kg x3 iv, max 6 g/dag. Till vuxna: 2g x3 iv.
(Empirisk behandling bör täcka S aureus, koagulasnegativa stafylokocker, Gram-negativa tarmbakterier, samt Propionibakterier).
Kontakta neurokirurg. Shunten ska normalt extraheras.
Olika metoder finns för att återställa det intrakraniella trycket, antingen ny shunt (vanligen senare efter antibiotika), eller externt dränage.
Några olika metoder att åstadkomma en betydligt mildare bedövning än i vanliga fall, exempelvis för suturering eller sårrevision.
Behandling i korthet
LAT-gel
Så kallad LAT-gel kan appliceras direkt i såret (Lidokain-Adrenalin-Tetrakain), läggas i såret alltså utan injektion, topikalt!
Blandningen är väl beprövad och publicerad, men föga känd eller använd.
Gelen kan beställas via alla apotek. Tillverkas av APL och man anger “Lidokainhydroklorid-adrenalintartrat-tetrakainhydroklorid 4% + 0,05% + 0,5%” (LAT-gel) på beställningen. Den kommer förfylld i spruta (för topikal användning), 2 ml, 30 st. Varunummer 834A001 och 69-nummer 699218.
Två ml gel räcker ofta till 2 patienter, 1 ml gel läggs i ren kopp och appliceras topikalt på/i sår mindre än 4 cm. (Resterande gel sparas i kyl över dagen). Lägg fuktad (NaCl) kompress över, eller täck såret, och vänta 20-30 min, inte längre.
Minst 75% av patienter undgår därmed injektion (infiltrativ lokalanestesi). I det följande några andra sätt att hantera lokalbedövning:
Droppa buffrad lokalbedövning i såret
Man kan också börja med att droppa buffrad lokalbedövning (se nedan) i ett sår som ska sutureras, eller lägga en kompress uppblötad av lokalbedövning mot såret, vänta 20-30 minuter, och sedan ofta suturera direkt eller vid behov komplettera med lokalbedövning genom infiltration.
Buffrad lokalbedövning
Använd 1%-ig lidokain (Xylocain) eller mepivakain (Carbocain), dvs 10 mg/ml - med eller utan adrenalin. Dessa lösningar är surgjorda för att inte oxideras, men svider därmed vid infiltration.
Om man buffrar med Natriumbikarbonat (= natriumvätekarbonat), så minskar svedan (signifikant enl flertalet studier), men försvinner inte totalt. Blandningen ska beredas i anslutning till sutur eller kort ingrepp.
Man behöver ta hem Natriumbikarbonat Fresenius Kabi infusionsvätska, lösning 50 mg/ml klar, 10 st x 100 milliliter flaskor, men en flaska räcker å andra sidan till många buffringar under en arbetsdag, 12 timmar.
Blanda 1 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml med 5-9 ml lokalbedövning, eller lika delar (spädning 1:10 vanligast i litteraturen). Bedöva sakta och med tunn nål!
Tribonat (kombinationsbuffert av trometamol, bikarbonat och acetat) kan också användas istället för natriumbikarbonat. Finns att beställa som 10 st 100 ml-flaskor, troligen något dyrare än bikarbonat. Man blandar 1-2 ml Tribonat med 8-9 ml lokalbedövning (± adrenalin). Lika delar buffert och bedövning finns också beskrivet.
Ett oroligt barn kan dessutom sederas peroralt med midazolam i lite saft, cirka 10 min före åtgärd. Peroral dos 0,3-(0,5) mg/kg kroppsvikt, maximalt 7,5 mg.
T141 Sårskada på ospecificerad kroppsregion + orsak W-diagnos
Z235 Vaccination avseende stelkramp (booster)
Sammanfattning:
Behandling av "vanlig" sårskada med venös blödning
Stoppa blödningen (kompression och några minuters exspektans, ev höj den extremitet som blöder)
Tvätta rent, kranvatten är bra, tvål runtom vb, annars NaCl
Lägg bedövning
Ange önskat suturmaterial till assistenten, samt storlek på tråden
Revidera såret vid behov (tvätta ordentligt rent, partiklar bort (grus, glas, asfalt), icke viabla sårkanter trimmas), ansiktet sparsamt. Oftast kan småsår sys direkt efter avtvättning.
Ett kort (1:22) och bra exempel från Youtube på enstaka suturer här.
Håll fast huden, som ska sutureras, med en klopincett om så behövs, och suturnålen med en nålförare. Knip inte i tråden!
Tänk till, så att sårkanterna adapteras rätt under sutureringen
Suturera enligt filmen ovan, från den ena kanten av såret till den andra
Knyt ihop: Två varv runt nålföraren, drag åt lagom. Två till tre varv åt motsatt håll och åtdragning. Alternativt som på filmen 2 enkla knutar på varandra.
Klipp suturtrådarna 10-15 mm långa, alltså inte för korta!
När såret är slutet kontrollera hemostas och att det ser snyggt ut. Assistenten får tejpa och lägga på torrt bandage.
Kontrollera att patienten har blivit tetanusvaccinerad tidigare och ev fått en booster sista 20 åren.
(I korthet: Ge booster till patient >30 år gammal som ännu inte fått någon ytterligare tetanusvaccination sedan barndomen).
(Innan dess har normalt sett givits 3 vaccinationer under spädbarnsåret, samt 1 vid 10 års ålder = Totalt 4 st som räcker i 20 år, alltså till 30 års ålder). Se närmare nedan.
Lämna patienten föreskrifter till distriktssjuksköterskan som tar bort stygnen (om 5 dagar till 2,5 veckor enligt nedan)
3-0 Ethilon icke-resorberbar monofilament-tråd, med skärande nål3-0 Vicryl sutur, resorberbar, med skärande nål
Läkarens bedömning. Kliniska råd och kommentarer
Tid efter skadan
Man ska helst suturera skadan inom 8 timmar
Väl cirkulerade partier som ansikte, hårbotten, fingrar, etc, går oftast att sy inom 1 dygn utan infektion
Skadans art
Skadans typ och art är vägledande:
Skärskada med till synes "rent" sår brukar vara OK att sy
Sår i ansiktet läker oftast bra. Remittera knepiga sår till öronläkare akut
Sår i hårbotten läker nästan alltid fint, trots hår och koagler.
Sår på underbenens framsida över tibia läker mycket sakta. Rekommendera äldre personer ett besök hos distriktssjuksköterskan om 2 dagar
Djupare handskador som sutureras nära (men inte i) leder, senskidor och senor bör få antibiotika, tabl flukloxacillin (Heracillin) i 3-dos, i första hand mot Staph aureus, samt ofta ha handen i högläge (motverka svullnad). Låt sjukvården kontrollera såret på nytt om 2-3 dagar!
Se nedan om katt- och hundbettskador, de kan ofta sutureras, inte minst i ansiktet, men med antibiotikastöd (amoxicillin, ampicillin)
Längden på såret är av mindre betydelse, långt läker lika snabbt som kort. Det är djupet och skadans art som avgör svårighetsgraden
Hårt smutsade, kontaminerade (t ex med jord), eller söndertrasade sår (krossår) sys glest efter noggrann revision, eller inte alls. De kan ofta tejpas i stället med tillfredsställande resultat, och ett fult ärr kan excideras i efterskott vid behov
Rengöring, revision
Sätt på vanliga handskar. Gå igenom orsaken till sårskadan.
Sår utgör i sig en ingång för bakterier.
Tvätta av såret med rent kranvatten och ev tvål ikring, (sk ren rutin), eller med steril Natriumklorid, peang och kompresser, (sk steril rutin).
Bedöva.
Ta en odling från möjligen infektiöst kontaminerade sår
Plocka bort grus, glas, asfalt och liknande främmande kroppar. Sårtoilett kallas sårrevision eller debridering (vid utvidgande av sårytorna)
Vid djupare vävnadsnekroser avlägsnas dessa, men var sparsam där vävnaden behövs (exempelvis i ansikte och på händer). Riktigt stora och eländiga sår kan behöva debrideras på OP.
När det är rent och fint kan man suturera. Är det olämpligt lägg om såret efter revision och titta på det om ett par dagar.
Planera suturen så att huden räcker till
Med detta menar jag, att man för jämförelse bör kontrollera de båda sårkanterna var mitten av såret finns, eller exempelvis utgå från något synligt hack i huden, så att man kan fördela huden jämnt från början till slutet.
Man tar lika mycket hud med sig efterhand, från vardera sidan. Det har hänt att nybörjare sytt så att ena sidan får en bit hud "över" på slutet, eller att huden på den ena sidan inte räcker till mot slutet. Då får man klippa bort suturer, börja om, och sträcka sidorna lika mycket efterhand.
Typ av sutur
Det finns många varianter av suturer. Enstaka sutur, madrassutur, fortlöpande sutur, etc.
Använd i första hand enstaka suturer vid sårskador. Då har man kontroll över varje sutur i händelse av problem under läkning.
Se nedan om val av suturmaterial
Val av lokalbedövning
Lidokain med adrenalin (Xylocain adrenalin) anses numera kunna användas överallt utan problem.
Själv lägger jag bedövning på fingrar, tår, eller penis, med lokalanestetika utan adrenalin. (Men gamla beskrivna nekrosproblem av lidokain + adrenalin anses ha berott på föroreningar, som inte längre finns i produkterna).
Teknik
Använd enstaka suturer vid sårskador: Låt nålen gå igenom huden 90 grader ned, och nära sårkanten 2-3 mm, och ned i subcutis efter sårets djup. Suturerna läggs i 90 graders vinkel mot sårets längd och med ungefär samma avstånd mellan varje sutur. Se gärna filmen nämnd ovan.
Den läkare som är van vid olika suturtyper kan ersätta några av suturerna med madrassuturer istället när det stramar, vilka fördelar trycket vid viss substansförlust av hud, eller på hud i utsatta lägen.
Det ska aldrig strama hårt i huden, då kan huden gå i nekros. I så fall är det bättre att underminera huden något, dvs avlösa den lite från subcutis. Gör det med en böjd sax upp-och-ned som öppnas försiktigt några gånger in i subcutis.
Knyt ihop: Lägg alla suturer med knuten på sårets ena sida mot huden, inte mitt i såret. Två varv runt peangen, drag åt lagom så att sårkanterna adapteras, inte hårt. Två till tre varv åt motsatt håll och åtdragning. Steril tejp på. Omläggs med torrt förband.
En läppskada måste sutureras exakt mellan hud och läppröda, annars fäster man blicken på den defekt som uppstår. Samma gäller andra delar i ansiktet, t ex näsvingarna.
Undvik att sy framför örat, där facialisnerven och parotis går, lämna gärna till öronläkare.
Samma gäller ytterörat vid samtidig broskskada, liksom sårskador på ögonlock (ögonläkare); man ska inte sy hud och brosk i samma stygn utan var för sig i etapper.
Val av suturmaterial
Icke resorberbar tråd med skärande nål (trekantig symbol) används till hudskador, exempelvis Ethilon, Monocryl, Prolene, eller Dermalon. Dessa suturer är monofila och syntetiska (typ fisketråd), det ger mindre risk för reaktioner och infektion.
Om såret är djupt kan man behöva adaptera muskler, fascia och de subkutana kanterna innan huden försluts. Då används resorberbart material, som försvinner på cirka 3 veckor till 2 månader. Hit hör Vicryl och Dexon. De kan ha rund eller skärande nål, välj gärna skärande nål även där.
Trådens tjocklek
2-0 är grov (0,3 mm, används knappt) och 8-0 är mycket tunn (0,04 mm).
Vid sutur av hudskador används vanligen storlekar från 3-0 (uttalas "tre noll") till 5-0.
Till ansiktet: 5-0 (ibland 4-0)
Till hårbotten: 3-0 till 4-0 (3-0 om det spänner i huden)
Till bålen: 4-0 på framsidan, 3-0 till ryggen
Till armar och ben: Oftast 4-0, men till underben, knän och armbågar, eller där det sträcker 3-0.
Antal dagar med suturer
Ansikte 5-(7) dagar, (därefter viktigt att använda tejp mot såret, undvika direkt sol. Sitter stygnet längre tid än 6-7 dagar syns suturstrecken mot huden)
De flesta ställen i övrigt: 7-10 dagar
Rygg, underben, knän och armbågar: 14-18 dagar
Tetanusprofylax
Huvuddragen här: Ge booster till patienter som är 40 år eller äldre, förutsatt att de deltagit i det svenska vaccinationsprogrammet, och som ännu inte fått en 5:e booster
Vaccinet är mycket effektivt. Troligen utvecklas inte tetanus om man bara fått 2 vaccinationer i livet. Dessa ges normalt under första levnadsåret. Enligt vårdprogram ska man få en booster 20 år efter sista vaccinationen vid skada, (den 4:e gavs vid 10 års ålder). Tidigare gavs normalt inte ytterligare boostrar efter den 5:e, såvida inte såret var grovt förorenat. Socialstyrelsens rekommendationer.
Fyra exempel: En 56-årig man som skurit sig i handen får en booster, fick senast vaccin i skolan. En 82-årig dam som fått en sårskada, men som fick en 5:e booster för 22 år sedan ges en extra booster. En 73-årig svensk (eller från i-land) patient, som inte minns eventuella tidigare skador, ges en booster och får ett kort med sig i plånboken och besked om 20 år härnäst, vid behov. En ung patient, 12 år, en flykting som under flera år varit avskuren från omvärlden, är inte alltid vaccinerad, men oftast. Jag grundvaccinerar en sådan patient om de inte känner sin historia, se två punkter längre ned.
Förutsättningarna att utveckla tetanus är som störst vid kontamination av jord. Tetanus förekommer likväl även i "rena" miljöer. En äldre kvinna utvecklade tetanus i Sverige efter att ha skurit sig på en brödkniv.
En (från början) ovaccinerad person som får en sårskada måste grundvaccineras både med humant immunglobulin (Tetagam, licenspreparat, 250 IE im) och samtidigt i andra armen grundvaccin DT (totalt x3 under 1 år), således inte boostervaccin (dT) i detta fall! Det räcker alltså inte att bara ge en booster till en äldre ovaccinerad patient (som vanligtvis är en kvinna).
Djurbett, hund och katt
Katt- och hundbettskador kan sutureras, men det bör ske i kombination med något ampicillin-preparat, exempelvis amoxicillin (Amimox) (mot Pasteurella multocida i första hand, som ofta ger sig tillkänna bara på några timmar)
Infektion i det suturerade såret
Klipp bort vart annat stygn. Ev böld töms. Sätt in antibiotika vid behov (Odla från sårkanterna, det är oftast fråga om S aureus, ibland streptokocker, alltså lämpligt med flukloxacillin eller klindamycin). Lyckas inte detta, infektionen kvarstår, måste man oftast ta bort samtliga stygn, och öppna såret ordentligt, så att det kan läka.
Alternativ: Tejp, metallclips, eller lim
Tejpning med "kirurgisk tejp" kan fungera som ett bra alternativ, då såret är litet och inte utsatt för dragning eller tänjning. Det kan fungera bra till barn också, om de kan låta bli att dra av tejpen. Låt tejpen sitta kvar minst 5-7 dagar, byt sedan och behåll i helst 3-4 veckor framåt om det är möjligt.
Clips brukar finnas som metallhäftor i en liten engångs-häftapparat, t ex Proximate Plus, med 35 st clips, alltså tunna agraffer, där man häftar ihop såret. Bra till ganska ytliga, avlånga sår, går fort, och kräver ofta ingen bedövning. Samtidigt möjligen onödigt där det bara krävs något enstaka stygn.
Dermabond härdar lite mer långsamt och brukar behöva läggas på i 2-3 lager med några minuter emellan, men svider inte, kräver ingen bedövning, och kan ofta hanteras smidigt, vilket är en stor fördel för barn.
Histoacryl syns väl, kraftigt, härdar fort, vilket kan vara bra, men utlöser lokal värmebildning under några sekunder, det kan svida på barn. Bra till vuxna.
Histoacryl sårlimDermabond sårlimPROXIMATE® Plus MD Skin Stapler (häftapparat med 35 clips)
ICD 10: A490 Stafylokockinfektion, ospecificerad
lokalisation
S699 Ospecificerad skada på handled och hand
150-250 ord om...
Akuta handinfektioner
Infekterade handskador är ganska vanliga. Vid sårinfektion med svullnad, ömhet, lokal eller generell rodnad, samt rörelsesmärta rengör såret, ordinera högläge och ge antibiotika, ibland krävs operation.
Septisk tendovaginit med ömhet volart utmed senskidornas längd, och septiska artriter opereras akut. Även riktigt fula infektioner (abscesser, osteit, cellulit, nekrotiserande fasciit m fl) (ortopedi eller handkirurgi).
Streptokocker, och särskilt stafylokocker är aktuella bakterier. Behandla alltid med kloxacillin i första hand, alltså inte med PcV.
Välj flukloxacillin (Heracillin, Flukloxacillin) för peroral behandling, 1-1,5g x 3, eller parenteralt Cloxacillin Stragen: 1-2g iv x3-4, (vanlig dos 2g x 3 iv). Vid pc-allergi: Välj Klindamycin (Dalacin).
Handinfektioner efter bett är vanliga, särskilt vid djupare penetration av Pasteurella multocida (djupa kattbett, snabbt förlopp), samt mer sällan Capnocytophaga canimorsus (hund, ibland även katt).
Odla aerobt och anaerobt från sårkanterna före antibiotikabehandling. Gör riktigt rent, ta bort nekrotisk vävnad, sy aldrig djupa kattbett i händer. Lämna öppet (befintlig handinfektion), torrt förband. (Vid färsk skada, se Suturering). Lätta-måttliga bettinfektioner: Peroralt amoxicillin (Amimox) eller doxycyklin (Doxyferm). Vid kraftig och snabb infektion (P. multocida) med risk för allmänpåverkan, ge Bensylpenicillin 1-3 g x 3 iv. Vid pc-allergi utan tidigare anafylaxi, välj cefotaxim 1 g x 3 iv, annars klindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 iv. Notera att Pasteurella kan leda till sepsis (<1-2 dygn).
Andra handinfektioner: Paronyki, sekundärinfekterat eksem, erysipelas, stick- och bettskador, infekterade klämskador och brännskador.
Gramnegativa bakterier (E coli, Enterobacter, Pseudomonas, m fl) undantagsvis, liksom enterokocker.
Diffdiagnoser: Aseptiska inflammationer som aseptisk tendovaginit, gikt, pyogent granulom, artriter och artros.
ICD 10:
M800 Kotkompression och kilkota på grund av
osteoporos
M800J Kotkompression i thorakalregionen
M800K Kotkompression i ländregionen
150-250 ord om....
Kotkompression, lågenergetisk
En kotkompression orsakas ofta av ett lågenergetiskt trauma i kombination med osteoporos.
Vanlig besöksorsak. Äldre patient som har fallit, satt sig för hårt på en stol, eller halkat och belastat ryggraden.
Patienten söker vanligen på grund av smärta i ryggen, som ibland kan vara svår att lokalisera. Överväg då differentialdiagnoser nedan. Pat har ofta provat paracetamol utan effekt. Det är svårt att resa sig och gör ont att sitta. Sömnen dålig och pat är ofta obstiperad (paralys).
I status finner man ofta en uträtad ländlordos, lokal ömhet, eller dunkömhet. Varken uttalade distala neurologiska fynd, mycket svåra smärtor i vila, eller ömhet i buken hör till bilden. Kompressionsfrakturen sitter ofta i nedre bröstryggen eller i ländryggen.
Röntgen visar i regel utbredd osteoporos och en sammanpressad kilformad kota. Ofta samtidigt flera äldre, inte alltid kända kotkompressioner. Det kan vara svårt att avgöra om den aktuella kompressionen ser färsk ut på röntgen, då får kliniken tillsammans med röntgenfynd avgöra.
Enstaka patienter kan åka hem med analgetika direkt från akutmottagningen. Oftast måste patienten läggas in några dygn för "mobilisering", dvs utprovning av analgetika, sjukgymnastik och ibland för planering med biståndshandläggare.
Anamnes: Tidpunkt för skadan, händelseförloppet, tidigare sjukdomar, tidigare osteoporosfrakturer (t ex radiusfrakturer, äldre kotkompression), osteoporos-medicin (bisfosfonater, teriparatid, etc) och om pat är osteoporosutredd. Finns någon malignitet? Rökstopp. Sätt in osteoporosmedicin.
De akuta smärtorna minskar så sakta under 3-6 månader, men dessvärre återkommer ofta viss värk, kvarstår hos 2/3 efter ett år.
Epiduralhematom (EDH) är ganska ovanligt, men förekommande, och nästan alltid orsakat av trauma. Utgör runt 3% av traumatiska skallskador, men cirka 12% vid kombinationen trauma och medvetslöshet. Drabbar vanligen yngre personer <30 års ålder. Barn utgör 20% av alla EDH och toppar runt 10-års åldern, mer ovanligt hos barn <5 år.
Epiduralhematom innebär blödning mellan skallben och duran. Blödningen är ”enligt tradition” arteriell, men venös är vanligare, och då antingen som diffus blödning eller av en venruptur.
Blödningen kan vara supratentoriell, vanligast, men också infratentoriell i fossa posterior. Hos barn dominerar lågenergetiska fallskador (50%), medan vuxna främst av högenergetiskt våld, som trafikolyckor.
Ju högre Glasgow Coma Scale (GCS), desto bättre prognos. Temporala hematom är vanligast. Frontala hematom ger i högre utsträckning lågt GCS och har sämre prognos. Bakre skallblödningar innebär ofta lägre medvetandesänkning och har möjligen bättre prognos. Parallella skador i hjärnan är mindre vanligt hos barn.
Mortaliteten vid EDH är 10% hos barn och 30% hos vuxna.
Symtom: Trauma + Emesis + Medvetandeförlust viktigast (66% resp 34% hos barn),
därtill huvudvärk, blekhet, skallhematom, skallfraktur, kramper. Barn har skallfraktur endast i 40%. Vuxna har kramper i högre grad (23%) än barn (8%).
Åtgärder: Prioritet RÖD (1). Övergripande neurologiskt status, omedelbart CT hjärna och genast kontakt med neurokirurgisk jour. De flesta fall ska opereras med akut kraniotomi.
Undantag finns: (Opåverkad, neurologiskt ua, minimal blödning <10-15 ml, och placerad på NIVA).
Trots djupt koma och ljusstela pupiller återhämtar sig barn ändå helt i cirka hälften av fallen.
Vi mäter extracellulärt kalium, runt 2%, resten finns intracellulärt. Därför viktigt att undvika hemolys som vid hypokalemi kan ge ett falskt normalt S-K+.
Vid en metabol alkalos åker kalium in i cellerna. På samma sätt kan en korrigering av en acidos ge tillfällig hypokalemi. Andra vanliga orsaker till hypokalemi är diuretikabehandling eller utdragna diarréer och kräkningar.
Samtidig magnesiumbrist förstärker hypokalemin. Andra orsaker är brännskador, alkoholism, större lakritsintag (aldosteronliknande effekt) eller ökad insulininsöndring (t ex glukosdropp).
Åtgärder:
Lista ut orsaken, ofta uppenbar. Utred oklara eller svåra fall. Lägg in patienter med svår hypokalemi.
Vid lindrig till måttlig hypokalemi: Förstärk patientens kaliumnivåer peroralt med kaliumtillförsel (T. Kaleorid 750 mg, 2x2-2x4), eller med kaliumsparande tillsatser (amilorid, spironolakton) till diuretikabehandling. (Obs: spironolakton kan ge gynekomasti hos män). Bananer är rika på kalium.
Vid svår eller symtomgivande hypokalemi: Ge kalium parenteralt, t ex Natriumklorid 9 mg/ml med tillsatser av kalium och magnesium. Sätt:
Till Natriumklorid 9 mg/ml, 1000 ml en tillsats av 60 mmol kalium (AddexKalium) och 30 mmol magnesium (AddexMagnesium) iv över 6-8 timmar.
Ge högst 20 mmol kalium per timma iv, vid behov, exempelvis vid stark arytmibenägenhet.
Tag EKG och koppla telemetri. EKG-förändringar: Flacka ST-sträckor, inverterade T-vågor, U-vågor (ev större än T-vågorna).
Orsaker till hypokalemi
Vanligare orsaker:
Diuretikabehandling (tiazider, acetazolamid, furosemid, torasemid m fl)
Börja ta blododlingar (aerob och anaerob), urinodling, NPH- och svalgodling, samt från sår
Venös infart, sätt 2 nålar och ge 1-2 liter Ringer-Acetat, sedan mer efter ordination. Mycket vätska vid sepsis!
Stort labstatus (infektionsstatus), ska innehålla hematologi, glukos, myoglobin, laktat, CRP, CK, elektrolyter, koagulationsstatus.
Ta en artärblodgas!
Blododla en andra gång direkt eftersom patienten behöver antibiotika inom kort. Är situationen urakut räcker det med en blododling innan antibiotika ges!
Upprepa kontrollerna av vitalparametrar
Sätt KAD! Passa på att ta urinodling!
Tag EKG om möjligt
Patienten läggs in på en vårdintensiv enhet (AVA, Inf, IVA etc)
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
Tillkalla kolleger, med/inf-jour, kir, och anestesiolog/IVA; Ev dra ett larm om pat är allmänpåverkad, så kommer alla samtidigt
Kontrollera att ABCDE är stabilt, vid C-problem ge ytterligare vätska! Det kan behövas 3-4 liter vätska ganska omgående.
Ta en artärblodgas om det inte är gjort
Ta beslut om ifall pat ska direkt till Op, eller gå via Röntgen för akut-CT (utbredning)
Se till att pat blir anmäld till Op, prio 1
Har pat någon allergi mot Pc eller annat läkemedel?
Ordinera antibiotika:
Täck streptokocker (1), anaerober (2) och gramnegativa floran (3), enligt följande:
Täck streptokockerna (1, särskilt noga vid fasciit i extremiteter): Inf Bensylpenicillin 3g x 3 iv, eller Piperacillin/tazobaktam 4g x 3 iv. Vid pc-allergi alternativt inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv
Täck för anaerober (2): Inj Clindamycin (Dalacin) 150 mg/ml, 4ml x 4 iv. Metronidazol (Flagyl) är ett gott alternativ, ge då 1500 mg iv (300 ml) som engångsdos före operationen
Täck gramnegativa bakterier (3): Ge inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv. Ge även en engångsdos med inj gentamicin (Gensumycin) eller tobramycin (Nebcina) i (septisk chock-)dosen 7 mg/kg kroppsvikt iv (annars 3,5 mg/kg).
CT-bild som visar gas i gluteus och i det retroperitoneala området hos en 66 år gammal patient med tilltagande Fourniers gangrän. Från: Oscar Estrada Ferrer (2011). Fournier’s Gangrene – Medical and Surgical Considerations, Gangrene - Current Concepts and Management Options, Dr. Alexander Vitin (Ed.), ISBN: 978-953-307-386-6, InTech, Available from: http://www.intechopen.com/books/gangrene-current-concepts-and-managementoptions/ fournier-s-gangrene-medical-and-surgical-considerations Patient med Fourniers gangrän efter extensiv debridering. Notera rektalkatetern som förhindrar lokal kontamination och gör att kolostomi kan undvikas. Från: Oscar Estrada Ferrer (2011). Fournier’s Gangrene – Medical and Surgical Considerations, Gangrene - Current Concepts and Management Options, Dr. Alexander Vitin (Ed.), ISBN: 978-953-307-386-6, InTech, Available from: http://www.intechopen.com/books/gangrene-current-concepts-and-managementoptions/ fournier-s-gangrene-medical-and-surgical-considerations
Klinisk beskrivning
Fourniers gangrän är en form av nekrotiserande fasciit som engagerar genitalia och perineum. Kan snabbt utvecklas till en livshotande infektion, dödligheten rapporteras upp mot 40% inom modern sjukvård.
Män drabbas betydligt oftare än kvinnor. Scrotum drabbas som regel, ibland även penis, medan spridning till perineum eller buken är mindre vanlig. Testes klarar sig i regel och behöver inte tas bort.
Tillståndet kan debutera diskret med en rodnad eller nekros över pungen, för att sedan snabbt tillta under 1-2 dygn, med lokal smärta, hudmissfärgning och tilltagande nekroser, illaluktande pus, och ibland med lokala krepitationer (clostridier). Från huvudsakligen ytlig spridning kan nekroserna fortsätta mot penis, perineum och bukväggen.
Hos kvinnor angrips vulva och perineum, ibland upp mot bukväggen.
Infektionen uppkommer spontant eller sekundärt till trauma, är oftast polymikrobiell (typ 1) och innefattar gramnegativa, grampositiva, samt anaeroba bakterier.
Ses i högre frekvens bland immunkomprometterade patienter, vid diabetes och hos alkoholiserade personer.
Diffdiagnoser
Synergistisk nekrotiserande cellulit är en variant av nekrotiserande fasciit som beter sig som ovanstående Fourniers gangrän, men med ett aggressivare förlopp och högre dödlighet. Drabbar främst äldre eller kroniskt sjuka patienter. Kan utgå från perirektala eller perianala abscesser. Angriper vanligen perineum, ev upp i suprapubisregionen. Infektionen är polymikrobiell, men utan clostridier, och innefattar gramnegativa, grampositiva, och andra anaeroba bakterier. Antibiotikaterapin ska täcka grupp A-streptokocker.
Meleneys gangrän är också en nekrotiserande fasciit, men ses mer vid drän efter operationer i thorax eller buken, eller i anslutning till någon fistel, eller från ett sår på arm, ben, huvud, etc. Kommer ofta 2:a veckan postop, eller efter ett trauma. Ett mycket smärtsamt och fult sår utvecklas, som vidgas efterhand, med en central nekros som omges av rodnad och ödem. Man finner S. aureus centralt och streptokocker i sårets utkanter. Kräver lokal excision och antibiotika. Sällan systemisk infektion. Kallas även (progressivt) bakteriellt synergistiskt gangrän.
Gasbrand, en infektion av Clostridium perfringens (anaerob), innebär en djup purulent infektion med gasbildning i vävnaderna. Känns ungefär som ett subkutant emfysem med knitter vid palpation. Kan uppkomma t ex efter stort trauma, bukkirurgi.
Du måste vara inloggad för att kunna skicka en kommentar.