Perforerat ulcus

ICD 10: K251 Sår i magsäcken, akut med perforation

Vid perforation av ett magsår får patienten som regel omedelbar och svår smärta i epigastriet och en kemisk peritonit med bukförsvar, efterhand generell peritonit och chock. En del kan beskriva perforationen som att det kändes som ett pistolskott.
Kan även inträffa som följd av stressulcus hos sederade, medvetandesänkta eller steroidbehandlade patienter t ex efter skallskada eller brännskada, vilket försvårar eller försenar diagnostiken.

Snabb kontroll ABCDE
Ge syrgas vid Pox <90%
2 grova veninfarter
Smärtstilla patienten snarast
Patienten ska läggas in och hållas fastande!
Stort labstatus inkl leverstatus och pankreasamylas, blodgrupp, bastest
Sätt V-sond!
Kontakt med narkos och bakjour om snar operation: Risken är att patienten utvecklar en hypovolemisk chock, ge därför rikligt med dropp (2-3 liter Ringer-Acetat).
Står patienten på någon medicin? Finns allergi? När åt och drack patienten senast? Är patienten röntgad och OP-anmäld?

Syrgas 15 l/min på mask med ballong, om svårt hålla SaO₂ >90
Smärtstilla patienten, gärna med inj 50-100 ug fentanyl som verkar snabbt, men det kräver andningsövervakning
Alternativt ge inj Morfin, 5 mg iv, fortsätt efter behov till 15 mg, även här viss övervakning
Inj Nexium 40 mg/ml, 2 ml iv.
Sätt dropp, vätska upp patienten ordentligt, först 2 liter Ringer-acetat iv och snarast möjligt (på 20-30 min). Därefter ytterligare vätska efter behov, t ex ytterligare 2 liter på 4 timmar, lite beroende av patientens hälsostatus
Beställ akut CT BÖS, frågeställning fri gas, perforation? (Ett litet varningens finger, man hittar med dagens teknik ibland pyttesmå mängder fri gas, som inte nödvändigtvis ska ses som absolut op-indikation, diskutera!).
Inläggning och OP-anmälan med snar förtur, som regel explorativ laparotomi
Fortsätt Nexium med en kontinuerlig infusion av 8 mg/h under 3 dagar (72 timmar). Den parenterala behandlingsperioden bör efterföljas av tablettbehandling.
Sätt in antibiotika: Enligt lokala PM, alternativa förslag här:
Inj trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim) 10 ml iv om patienten söker direkt. Har tiden hunnit gå, välj hellre enligt nedan: eller
Alternativ: Inj piperacillin-tazobaktam (Piperacillin/Tazobactam Actavis) 4g x 3-4 iv eller
Alternativ: Inj cefotaxim (Claforan) 1-2g x 3-4 iv, samt + metronidazol (Flagyl) 1,5g x 1 (dag 1) och därefter 1g x 1 (from dag 2) eller
Alternativ: Inj imipenem (Tienam) 0,5-1g x 3-4

Som regel omedelbar, svår smärta i epigastriet
Ibland haft epigastralgier dagarna före insjuknandet
Ligger stilla (rörelser gör ont)
Vid undersökning spänd i buken, smärtpåverkad med bukförsvar, lokal till efterhand generell peritonit och efterhand hypovolem chock.
Sparsamt med tarmljud, vanligen tyst
Labdata visar ofta förhöjt antal vita blodkroppar, högt CRP (tar någon timme) och amylas kan vara förhöjt (kan samtidigt vara diffdiagnosen, akut pankreatit!)
Slät-rtg BÖS visar ofta fri gas, men endast i runt 80% av fallen. CT BÖS är säkrare, har blivit rutin, men ger mer strålning (motsvarar 150-200 lungrtg). Fri gas kan ses även vid buktrauma, efter tarmruptur i en coloncancer, perforation i appendix, eller vid perforerad divertikulit. Tarmrupturer (utan magsyran) utvecklar symtom långsammare.
En snabbt förlöpande akut pankreatit kan ge likartade symtom (förhöjt amylas).
Viktigt i behandlingen är att patienten snabbt blir opererad vid perforation, dels för att undvika hypovolemisk chock, dels för att begränsa den peritonit som följer, först kemisk och sedan bakteriell.

Akut svår pankreatit kan vålla oklarhet mellan diagnos perforation och pankreatit. Men patienten ska ändå läggas in, och syns det inget på CT BÖS som talar för perforation minskar den misstanken. Då får man istället titta på S-pankreasamylas, som i regel är högt liksom CRP.
Pankreatit, i jämförelse med peritonit, debuterar ofta långsammare än vid perforerat ulcus.
Andra perforationer (gallblåsa, divertikulit, appendicit, tumörer mm) utvecklar oftast peritonit och symtom över tidigast timmar, medan perforerat ulcus ger omedelbara smärtor, pang!
Hjärtinfarkt och stenanfall (njur- eller gallsten) anses vara diffdiagnoser, men de är mjuka i buken, och stenanfall ligger inte stilla.