Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Trauma

Akuta kramper

ICD 10:
  • R568X Krampanfall, ospecificerade

    • För status epilepticus (SE) finns ett separat avsnitt.
      (SE = Ihållande kramper eller hopade anfall (2 eller fler), under minst 5 minuter).
    • Nedan om akuta kramper ("vanliga" generaliserade epilepsianfall)

    Kort sammanfattning (detaljer nedan)

    • Syrgas vid behov (SaO2<90%)
    • Känd orsak till krampanfallet?
    • Diazepam, Stesolid® novum, inj 5 mg/ml:
      Till vuxna och tonåringar: Ge 5 mg iv först, vid behov successivt upp till 20 mg (ev mer).
      Diazepam, Stesolid Rektallösning 5 mg eller 10 mg (obs 2 olika styrkor):
      Till barn <2 år: Barnvikt 5–12 kg: Ge 5 mg rektalt.
      Till barn >2 år: Barnvikt >12 kg: Ge 10 mg rektalt.
      Studier har visat att det går lika bra att lägga lösningen i munnen utmed kindslemhinnan som att ge det rektalt, ibland även kortare anslagstid och bättre effekt.

    • Om kramperna inte upphör på cirka 5 minuter, trots ev upprepade doser, gå vidare till Status epilepticus

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Agera snabbt, akuta kramper är inte bra för hjärnan!
    • Kontrollera ABCDE
    • Syrgas vid behov!
    • Sätt iv nål. Går det inte, så ge medicinerna rektalt eller i munnen utmed kindslemhinnan.
    • Hämta ett benzodiazepin-preparat, i Sverige oftast diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml. Alternativt rektallösning till barn 12 år eller mindre.
    • Se Status epilepticus vid fortsatta kramper (>5 min).
    • Sätt då även ett dropp inför ev tryckfall, exempelvis Ringer-acetat, 1 liter. (Behövs sällan vid ett vanligt grand mal-anfall).
    • Fråga om ev labprover! Alltid ett B-glukos. Proverna är orsaksberoende.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Håll uppsikt över ABCDE
    • Ett grand mal-anfall (generaliserat toniskt-kloniskt anfall) går i regel över spontant, på ett par minuter. Denna typ av anfall är vad man brukar se på en akutmottagning. Förstahandsbehandling är bensodiazepiner. Efter anfallet är patienten ofta trött, postikterisk.
    • Kommer patienten in efter ett anfall kan man avvakta och se om det kommer fler anfall, vilket då motiverar behandling. Men annars är det vanligen så, att det blir ett anfall och sedan är det över.

    • Behandling
    • Diazepam, Stesolid® novum, inj 5 mg/ml:
      Till vuxna och tonåringar: Ge 5 mg iv först, vid behov successivt upp till 20 mg (ev mer).
    • Diazepam, Stesolid Rektallösning 5 mg eller 10 mg (obs 2 olika styrkor):
      Till barn <2 år: Barnvikt 5–12 kg: Ge 5 mg rektalt. Kan upprepas vb.
      Till barn >2 år: Barnvikt >12 kg: Ge 10 mg rektalt. Kan upprepas vb.
    • Se Status epilepticus vid fortsatta kramper (>5 min).

    • Om anfallet har gått över och det rör sig om en känd epilepsi, kan patienten gå hem. Ev dosjustering görs på ett återbesök i regel.
    • Nydebuterade fall utan direkt förklaring får ofta läggas in för observation, men utreds ibland tidsbeställt. Ordna alltid en återbesökstid via primärvård, eller specialiserad medicin.
    • I regel måste en patient med akuta kramper låta bilen stå minst 6 månader (ett tillfälle) eller tills utredningen och diagnosen är klar, ofta 12 månader totalt. Tala med Transportstyrelsen i oklara fall. Läs också reglerna om Medicinska krav, de gäller alla fordon från moped till bussar och lastbilar i yrkestrafik.

    Anamnes och status

    • Anamnes: Som framgår av orsaker och diffdiagnoser nedan är en allmän anamnes av stort värde. Känd EP? eller Nydebuterat anfall? Aktuellt läge just nu? (Feber, utslag, påverkat allmäntillstånd efter uppvaknandet, missbruk, känd malignitet)? Miktionsavgång? Tungbett? Vittnen till händelsen? (En vanlig svårighet är att skilja ett ev krampanfall från vanlig svimning, eller från TIA). Varit ovanligt uttröttad eller stressad?
    • Status: Allmäntillstånd, ABCDE-funktioner, psyke, EKG, hjärta, lungor, buk, och inte minst neurologiskt status.

    Klinisk beskrivning

    • Epilepsi: Det finns ett antal olika former.
    • Det tonisk-kloniska anfallet, vilket ofta föranleder besök på, eller inträffar på, akutmottagningen.
      - Först kommer ett toniskt stadium, 10-20 sek, då patienten blir spänd, först genom snabba flexionsrörelser och ibland ett litet skrik, samt öppna ögon och uppåtstirrande blick. Sedan tillkommer en kraftig extension av ryggen och nacken, av armar och ben, med utåtrotation. Här är patienten onåbar, apnoisk och får cyanos.
      - Kloniska stadiet följer sedan under 30-60 sek och som ordet anger får patienten kloniska (repetitiva) kramper i extremiteter, bål och ansikte. Clonus betyder våldsam, förvirrad rörelse. Ibland kommer fradga ur munnen. När kramperna börjar gå över efterhand minskar också amplituden i anfallet. Därefter slappnar musklerna av, andningen återgår till normal, och ibland sker en miktionsavgång. Till sist är det över.
      - Postiktala stadiet är perioden efter anfallet. Urladdningen är över och cirkulationen förändras i hjärnan. Patienten har ofta "underligt beteende" här. Kan snörvla eller snarka (stertorisk andning) och sova djupt i en halvtimmes tid (postiktal sömn). Medvetandet återkommer successivt och patienten vaknar trött med övergående amnesi och ofta konfusion, förstår ingenting initialt. En del har huvudvärk.
      Man kan ha diverse iktala och postiktala neurologiska symtom, som exempelvis den postiktala tröttheten, förlängd minnesförlust (reversibel), förekomst av Babinskis tecken bilateralt, postiktal paralys (Todd's), övergående kranialnervspåverkan (central facialispares, mm).
      Dessutom kan det utlösande problemet (ex hyponatremi, trauma, stroke) ge ytterligare neurologiska symtom och fynd, som upptäcks när anfallet är över.

    Orsaker till krampanfall

    Diffdiagnoser (ICKE-epileptiska krampanfall)

    • Psykogena, icke-epileptiska anfall (beteendet stämmer ej med neurologstatus)
    • Svimning (vanligt, anhöriga osäkra kramper eller ej)
    • Stroke och andra cerebrovaskulära händelser
    • Akut yrseltillstånd, ex PPBV, vestibularisneuronit
    • Kramper av läkemedel, t ex propiomazin (Propavan)
    • Lokal muskelkramp (ex vadkramper hos äldre)
    • Akuta dyskinesier (främst neuroleptika)
    • Chorea och athetoser
    • Akut tetanus (ovanligt, men förekommer)

    Se även



    Updated 2021-04-10. Originally published 2020-04-12, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Kardiologi Pediatrik

    Hjärtstopp, vuxna

    ICD 10: I469 Hjärtstopp UNS (Hjärtstillestånd, ospecificerat)

    • OBS! Läs detta avsnitt före ett plötsligt hjärtstopp, det underlättar!
    • Tänk på: Alla hjärtstopp kommer inte med ambulans! Cirka 25% av alla "röda patienter" (prio 1) kommer via ingången för gående, vissa av dem har akuta hjärtproblem.
    • Textunderlaget följer de senaste rekommendationerna, (ERC Guidelines 2015, HLR-rådet 2015 (Svenska Rådet för Hjärt-Lungräddning) )

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Konstatera hjärtstoppet! Obs att pat kan krampa initialt.
    • Starta manuell HLR utan avbrott under tiden, 30:2 (30 kompressioner, 2 inblåsningar, syrgas). Turas om och byt HLR-utförare var annan minut!
    • Ropa på hjälp! Larma! (Hjärtlarm, Medicin, Narkos).
    • Hämta defibrillator och akututrustning
    • Sätt dubbla iv-nålar om möjligt.
    • Någon tar hand om anhöriga i anhörigrummet, så snart som möjligt

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Kom igång!
    • Bekräfta läget! Fortsätt HLR utan avbrott, 30:2.
    • Ge syrgas!
    • Få fram Adrenalin 1 mg, och amiodaron (Cordarone) 300 mg.
    • Om venös infart saknas: Be om 2 venösa infarter. Är det svårt (= mer än 90 sek väntan): Sätt intraosseös ingång! Där kan man ge alla iv mediciner för A-HLR.
    • >Du är teamledare och den (ende) som ordinerar!
    • Be anestesi sköta luftvägarna och ansluta kapnograf! Det kommer en tydlig ökning av end-tidalt CO2 när ev egenrytm återkommer (ROSC, return of spontaneous circulation).
    • Starta och anslut defibrillatorn. OBS att HLR 30:2 ska fortsätta tills att defibrillatorn är uppladdad (ökar chanserna för lyckat resultat). Defibrillera vid behov inom 3 minuter! Följ maskinens instruktioner.

    • Defibrillera direkt (VF/pVT)
    • Defibrillera direkt om maskinen så rekommenderar (dvs ventrikelflimmer VF/eller pulslös ventrikeltakykardi pVT föreligger)!
    • (Vid manuell defibrillering välj bifasisk defibrillering ≥150J, pulsad bifasisk defibrillator 120-150J, eller monofasisk 360J (äldre modeller), samt osynkroniserad inställning. Till barn bifasiskt 2-4 J/kg kroppsvikt, (det dubbla vid monofasisk defibrillering)).
    • Efter (1) defibrillering fortsätt direkt med HLR i 2 minuter! Analysera sedan rytmen igen!
    • (2) Defibrillera - omedelbart HLR 2 min igen - (3) Defibrillera
    • Efter den 3:e defibrilleringen ge 1 mg Adrenalin iv och 300 mg amiodaron (Cordarone) långsamt iv. (OBS! Amiodaron kan ges både ospätt och spätt, förlora inte tid på att späda)! Ytterligare 150 mg amiodaron kan ges efter den 5:e defibrilleringen.
    • Ge 1 mg Adrenalin iv var 3:e minut
    • Analysera rytmen var annan minut inför defibrillering.
    • Fortsätt HLR även efter lyckad defibrillering. Det kan ta några minuter innan egencirkulation (ROSC) återkommer. Om möjligt ge inte mer adrenalin vid ROSC. För fortsatt vård, se nedan, Efter HLR.

    • Defibrillera inte (asystoli/PEA)
    • Defibrillatorn säger: "Defibrillera ej! Fortsätt med hjärt-lungräddning!", vilket innebär asystoli eller PEA (pulslös elektrisk aktivitet).
    • Fortsätt HLR 30:2!
    • Ge 1 mg Adrenalin iv var 3:e minut
    • Fortsätt HLR och adrenalin, så länge bedömningen är att återupplivningsförsök är meningsfulla. Kontrollera kort förekomst av ev hjärtrytm eller återkomst av spontan cirkulation (ROSC) var annan minut.
    • Ultraljud i anslutning till kort kompressionspaus kan ha betydelse för att identifiera reversibla orsaker till hjärtstoppet. Man får också en bild av om hjärtat rör sig något eller inte alls.

    • Lyckad HLR, etablerad ROSC
    • Patienten är i regel medvetandesänkt eller medvetslös, men kan vara vaken
    • Kontrollera ABCDE-status!
    • Ge syrgas med målsättning SaO2 94-98%
    • Tag en ny blodgas. Eftersträva normalt pCO2.
    • Kontrollera EKG
    • Behandla eventuellt behandlingsbara orsaker (nästa stycke)
    • Diskutera med IVA/kardiolog om patienten ska kylbehandlas eller ej.

    • Behandlingsbara orsaker - 4H och 4T
    • Hypoxi
    • Hypovolemi
    • Hypo-/hyperkalemi/metabol orsak
    • Hypotermi/hypertermi

    • Trombos, hjärta eller lungor
    • Tensionspneumothorax
    • Tamponad, hjärt-
    • Toxiner

    • Främmande kropp i luftvägarna bör läggas till, inte minst av försäkringsjuridiska skäl och är dessutom inte alldeles ovanligt

    • Överväg
    • Ultraljudsundersökning (ekokardiografi)
    • Mekaniska bröstkompressioner (Lucas) för att underlätta transport och behandling
    • Koronarangiografi och PCI
    • ECMO-HLR

    • Avbrytande, resultatlös HLR, dödsfall konstateras
    • Avbryt då det är uppenbart att det inte går att återuppliva patienten. Det rör sig då ofta om 20-40 minuter, men omständigheterna kan förändra tidsangivelserna. Exempel på detta är svår hypotermi, förgiftning/intox, drunkning (hypotermi), och elolyckor.
    • Det krävs inte kardiellt ultraljud eller EKG för att dödförklara en person. De vanliga indirekta tecknen på död är tillräckliga.
    • Meddela alla på akutrummet att HLR nu avslutas, tacka för samarbetet.
    • Gå till anhörigrummet och berätta att det inte lyckades. Ta tid till detta, prata med anhöriga i lugn och ro. Fråga om vad som inträffat. Erbjud en uppföljande kontakt om 1 vecka, ditt namn och tel nr. Fråga försiktigt om anhörigas inställning till obduktion. Rekommendera anhöriga att ta kontakt med en begravningsentrepenör efter några dagar, ej så bråttom.
    • Dödsfallsintyg ska skrivas (och undertecknas, skickas omgående). Patienten ska märkas med armband med namn och fullständigt personnummer, 12 siffror, och transportsedel skrivs till patologen eller rutinmässigt kylrum. Ev obduktionsremiss kan bifogas (eller besked om ingen obduktion). Pacemaker ska avlägsnas (lokala rutiner, via patolog eller begravningsfirma). Överväg om det går att skriva intyg om dödsorsak (t ex uppenbar hjärtinfarkt). Överväg om dödsfallet ska anmälas till Polisen (se annat avsnitt, exempelvis ska en intox anmälas, dödsfall hos spädbarn, missbrukare, liksom alla onaturliga dödsfall).

    Aktuellt om HLR-teknik

    (Ref: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015, mm, ersätter tidigare rekommendationer från 2010)

    • Signalen för att starta HLR och att ett troligt hjärtstopp föreligger är att patienten är okontaktbar samt andas inte normalt. (Obs att man kan bli lurad av agonal andning, som är långsamma, enstaka, ibland lite snarkiga andetag eller suckar.)
    • Det anses fortsatt viktigt att skapa snabba larmsystem för omhändertagande av patienter med hjärtstopp, samt att förebygga hjärtstopp på sjukhus. (Anm. Obs övervakning!! Pulsoximeter, telemetri, NEWS! Vid hjärtstopp på sjukhus får man f.n. bara igång 20% av patienterna, trots att de och resurser finns på plats!)
    • Högkvalitativa hjärtkompressioner innebär bröstkompressioner mitt i bröstkorgen om minst 5 cm, men inte mer än 6 cm, och med en hastighet av 100–120 kompressioner per minut. Låt bröstkorgen utvidgas helt efter varje kompression.
      Bröstkompressionens djup hos barn ska vara minst en tredjedel av bröstkorgens djup (för småbarn är det 4 cm, för barn 5 cm).
    • Inblåsningar/ventilation ska ske på 1 sek, med tillräcklig volym så att bröstkorgen synbart höjer sig.
    • Förhållandet mellan kompressioner och ventilation kvarstår som 30:2. Avbryt inte hjärtkompressionerna mer än högst 10 sek för att ventilera patienten.
    • Tidig defibrillering är viktig, upp till 50-70% kan återupplivas om defibrillering utförs inom 3–5 min. Chansen att överleva minskar därefter med 10–12% per minut.
    • Viktigt med minimalt avbrutna högkvalitativa hjärtkompressioner under hela HLR-arbetet. Pauser av hjärtkompressioner ska bara göras för specifika åtgärder. Detta gäller även inför defibrillation, minimera avbrotten!
    • Använd alltid självhäftande plattor för defibrillering och ha en strategi som minimerar pausen inför elchocken.
    • Använd om möjligt en vågformig kapnograf för att bekräfta och kontinuerlig mäta trakealtubens läge, kvaliteten på HLR-utförandet, och för att tidigt påvisa en återgång i spontan cirkulation (ROSC).
    • Arbeta stegvis efter reell förmåga när det gäller luftvägar och HLR-teknik, insatserna ökas efterhand som kompetens tillkommer.
    • Rekommendationerna av läkemedel under HLR har inte förändrats, men det finns nu en ökad konsensus om läkemedlens betydelse för att öka överlevnaden i samband med hjärtstopp
    • Rutinmässig användning av mekaniska HLR-kompressorer (Anm. typ LUCAS, m fl) rekommenderas inte, men de utgör goda alternativ i lägen då högkvalitativa manuella bröstkompressioner är opraktiska eller riskabla för räddaren. (Anm. Utmärkt under ambulanstransporter, t ex från 2:a våningen till ambulansen, eller under transporten till (eller inom) sjukhus, då mycket måste göras. Studier har visat att mekanisk hjärtlungräddning saknar effekt på överlevnad vid utskrivning med god neurologisk funktion, jämfört med manuell hjärtlungräddning. Ej heller effekt på överlevnad vid fyra timmar jämfört med manuell hjärtlungräddning).
    • PEA (pulslös elektrisk aktivitet) orsakas ofta av reversibla tillstånd, som kan behandlas om orsaken identifieras och behandlas. (Se Behandlingsbara orsaker ovan). Överlevnad efter asystoli eller PEA är osannolik om man inte finner en utlösande faktor som kan behandlas.
    • Ultraljud i anslutning till kort kompressionspaus kan ha betydelse för att identifiera reversibla orsaker till hjärtstoppet.
    • ECMO, extrakorporeal syresättning, kan ha betydelse i särskilda fall, där räddningsinsatser med standardiserad HLR inte ger resultat.
    • Angående läkemedel kan man sammanfatta att följande medel inte längre rekommenderas rutinmässigt vid hjärtstopp, (eftersom positiva data saknas för rutinmässig användning): Vasopressin, atropin, steroider, magnesium, calcium, buffertar (bikarbonat, Tribonat). Märk att dessa läkemedel kan vara viktiga efter återupplivning eller i särskilda fall. Hypovolemi korrigeras med infusion av Ringer-Acetat eller Natriumklorid, men för rutinanvändning vid hjärtstopp är vätskebehandling kontroversiell och rekommenderas inte primärt.

    Diffdiagnoser

    Varför har patienten fått ett hjärtstopp? Många tillstånd kan orsaka dödsfall. Omständigheterna kring dödsfallet ger ibland ledning (svår bröstsmärta, feber, plötslig andnöd, olyckshändelse, osv). En obduktion ger ofta klarhet, och det kan vara viktigt för anhöriga att få klarhet i vad som hände. Följande lista avser några tillstånd som kan ge plötsliga dödsfall:
    • Akut ischemisk hjärtsjukdom, inkl hjärtinfarkt
    • Annan kardiell plötslig död (aortastenos, mitralisprolaps, kardiomyopati, myokardit, koronarartäranomalier, hjärttamponad, överledningsproblem (jonkanalrubbning, channelopathia), m fl hjärtproblem)
    • Långt QT-syndrom (vanlig form av jonkanalrubbning enl ovan)
    • Akut lungemboli
    • Respiratoriskt utlöst plötslig död (allergisk astma, främmande kropp, ödem mm)
    • Akut infektion/sepsis
    • Inre blödning (brustet aortaaneurysm, hjärnblödning, SAH, blödande magsår, mm)
    • Intox/förgiftning
    • Plötslig död i epilepsi (sk SUDEP)
    • Elektrisk olyckshändelse

    Se även



    Updated 2021-04-10. Originally published 2017-10-09, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Psykiatri Trauma

    Hjärnödem, akut

    ICD 10:
    • G936 Hjärnödem
      Utesluter: Hjärnödem orsakat av förlossningsskada (P11.0)
      Traumatiskt hjärnödem (S06.1)

    Behandling i korthet

    • Hjärnödem uppstår när hela eller delar av hjärnans volym blir större än tillgänglig plats i hjärnan
    • Man skiljer ofta på supratentoriella och infratentoriella expansiviteter
    • Orsaken kan vara en volyminskränkande, makroskopisk process i hjärnan (exempelvis tumör eller blödning), eller en mikroskopisk process som plötsligt ökar hjärnans volym (exempelvis vattenintoxikation)
    • Anamnes, status och akut CT hjärna!
    • Symtom: Huvudvärk, yrsel, illamående, kräkningar (ofta på natten eller morgonen), koordinationssvårigheter, synstörningar, bredspårig gång, inkontinens, fluktuerande medvetande, kramper, koma och död.
      (Symtom uppkommer i regel när ICP>20 cm H2O, obs att LP är kontraindicerad vid hjärnödem!)
    • För diffdiagnoser, se nedan!
    • Vid malignitet är den omedelbara behandlingen i regel högdos steroider, till exempel betametason, inj Betapred 4 mg/ml, 8 mg x 3 iv. Kontakta neurokirurg! Skicka över bilder för granskning
    • Vid akut trauma, eller blödning krävs i regel operation med dekompressiv kraniektomi och evakuering, när så är möjligt. Ej kortison. Kontakta neurokirurg och skicka över CT-bilder!
    • Vid stopp i shunt, se Shunt, dysfunktion och kontakta neurokirurg, skicka över CT-bilder!
    • Urakut behandling kan innefatta intubation och hyperventilation, samt hyperosmolär behandling med mannitol eller urea (ej tillgängligt i Sverige). Det blir då som att krama vatten ur en tvättsvamp, och så fort behandlingen upphör fyller sig svampen (hjärnan) igen.
      Därför bör sådan behandling avtalas med neurokirurg innan den sätts in!

    Diffdiagnoser

    Se även



    Updated 2021-04-10. Originally published 2020-09-22, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma

    Dynamiska tillstånd

    Dynamit
    Dynamit och dynamisk kommer från grekiskans "dynamis" = "kraft"
    Inom akutsjukvården innebär ett dynamiskt tillstånd att det snabbt kan FÖRÄNDRAS (försämras), från den ena stunden till den andra. Det finns alltså skäl att övervaka sådana patienter extra väl. Följ ABCDE-status!

    Typexemplet är en patient med begynnande sepsis, som inte mår alldeles bra, men som ändå kan te sig ganska opåverkad. Prioriteringen kan i olyckliga fall bli gul (prio 3) och patienten får då vänta i väntrummet. Efter en timmes väntan säckar patienten ihop och chockar ned (eller dör) i väntrummet. Flera anmälningsfall finns och visar att detta inträffar återkommande.

    Det gäller att hitta dessa patienter i triage - i ambulansen, eller på sjukhus. De ska i regel markeras RÖDA! (prio 1), eventuellt ORANGE (prio 2) och bör under alla omständigheter kopplas upp och handläggas omgående.

    Exempel på dynamiska tillstånd

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Tidigt ABCDE-status (som är aktuellt!)
    • Kombinationen av sjukhistoria (vitalhistoria, anamnes) och aktuella vitalparametrar är avgörande. Det gäller att upptäcka sådant som skiljer ut just den här patienten från andra. Då ska man reagera!
    • Dålig patient - larma!
    • Sätt nålar, tag EKG, röda blodprover, odlingar
    • Koppla dropp, öppna läkemedelsskåpet
    • Lämna inte patienten?
    • Troligen ska en dålig patient ha KAD!
    • Kontrollera vitalparametrarna ofta, var 5:e minut!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Inhämta rapport om bakgrund och aktuellt ABCDE-status
    • Försök få grepp om problemet - Är det ett
    • A-problem (luftvägshinder, nackskada)?
    • Andas patienten för långsamt eller för fort (B-problem)?
    • Är det något problem kring cirkulationen (C-problem)?
    • Tillkalla den expertis som krävs
    • Rikta behandlingen mot det specifika problem föreligger, t ex en blödning eller sepsis!


    Updated 2021-04-10. Originally published 2016-04-17, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Dermatologi Handkirurgi Infektion Kirurgi Ortopedi Pediatrik Trauma

    Akuta handinfektioner 

    ICD 10: A490 Stafylokockinfektion, ospecificerad lokalisation
    S699 Ospecificerad skada på handled och hand

    150-250 ord om...

    Akuta handinfektioner

    • Infekterade handskador är ganska vanliga. Vid sårinfektion med svullnad, ömhet, lokal eller generell rodnad, samt rörelsesmärta rengör såret, ordinera högläge och ge antibiotika, ibland krävs operation.
    • Septisk tendovaginit med ömhet volart utmed senskidornas längd, och septiska artriter opereras akut. Även riktigt fula infektioner (abscesser, osteit, cellulit, nekrotiserande fasciit m fl) (ortopedi eller handkirurgi).
    • Streptokocker, och särskilt stafylokocker är aktuella bakterier. Behandla alltid med kloxacillin i första hand, alltså inte med PcV.
    • Välj flukloxacillin (Heracillin, Flukloxacillin) för peroral behandling, 1-1,5g x 3, eller parenteralt Cloxacillin Stragen: 1-2g iv x3-4, (vanlig dos 2g x 3 iv). Vid pc-allergi: Välj Klindamycin (Dalacin).
    • Handinfektioner efter bett är vanliga, särskilt vid djupare penetration av Pasteurella multocida (djupa kattbett, snabbt förlopp), samt mer sällan Capnocytophaga canimorsus (hund, ibland även katt).
    • Odla aerobt och anaerobt från sårkanterna före antibiotikabehandling. Gör riktigt rent, ta bort nekrotisk vävnad, sy aldrig djupa kattbett i händer. Lämna öppet (befintlig handinfektion), torrt förband. (Vid färsk skada, se Suturering).
      Lätta-måttliga bettinfektioner: Peroralt amoxicillin (Amimox) eller doxycyklin (Doxyferm). Vid kraftig och snabb infektion (P. multocida) med risk för allmänpåverkan, ge Bensylpenicillin 1-3 g x 3 iv. Vid pc-allergi utan tidigare anafylaxi, välj cefotaxim 1 g x 3 iv, annars klindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 iv. Notera att Pasteurella kan leda till sepsis (<1-2 dygn).
    • Andra handinfektioner: Paronyki, sekundärinfekterat eksem, erysipelas, stick- och bettskador, infekterade klämskador och brännskador.
    • Gramnegativa bakterier (E coli, Enterobacter, Pseudomonas, m fl) undantagsvis, liksom enterokocker.
    • Diffdiagnoser: Aseptiska inflammationer som aseptisk tendovaginit, gikt, pyogent granulom, artriter och artros.

    Se även

    • Akuta handskador


    Updated 2021-03-23. Originally published 2021-03-23, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Anestesi och IVA Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Lungmedicin Neurologi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Psykiatri

    Coronavirus, Covid-19 aktuellt

    Uppdaterat 2021-03-09

    Innehåll

    • Infektionen som orsakas av viruset SARS-CoV-2 kallas Covid-19, Coronavirus disease, 2019.
    • Pandemin fortsätter, nu har mer än etthundra miljoner människor smittats och de totala dödsfallen överstiger två miljoner, för exakta tal se Johns Hopkins University.
    • Utifrån insamlad statistik är dödligheten nu 2,2% (2,2% i feb-21), det vill säga bland personer med fastställd diagnos. Den reella mortaliteten är sannolikt något lägre, inte minst eftersom de symtomfria anses utgöra cirka 40% av alla infekterade. Det ger ändå en dödlighet om cirka 1,3%. Vi ser nu en utbredd och omfattande testning globalt, varför mortalitetsdata blir allt mer tillförlitliga bland personer som är kliniskt sjuka.
    • Sverige har ungefär samma andel döda som Brasilien, med drygt 1200 dödsfall/miljon invånare. Det är tyvärr mycket höga dödstal, även i global jämförelse, vilket i sig är ett oerhört dåligt resultat från Folkhälsomyndighetens sida.
    • Smittspridningen i Sverige ökar för närvarande något, och den "brittiska mutationen" B1.1.7 tar över smittan alltmer. Global oro för en tredje våg.
    • Det finns nu tre vacciner som är godkända i Sverige (Astra-Zeneca, Pfizer, Moderna). Tillgången till vaccin bedöms förbättras under april-maj 2021.
    Coronavirus
    Coronavirus. From cdc.gov
    Innehåll
    Inledning
    Symtom
    Provtagning
    Åtgärder
    Behandling
    Förlopp
    Smittfrihet
    Komplikationer
    Skyddsutrustning
    Placering av patienten
    Röntgen
    Covid -19 hos barn
    Covid -19 vid graviditet
    Covid -19 och immunitet
    Riskgrupper

    Covid-19, klinisk sammanfattning

    • SARS-CoV-2 är ett mycket smittsamt virus, med inkubationstid kring 2-14 dagar, vanligen 3-7 dagar. Enstaka fall har rapporterats upp till 24 dagar.
    • Smittspridning sker genom droppsmitta eller beröring i första hand, men även genom luftburen smitta.
    • Smittsamhet föreligger i slutet av inkubationstiden (1-3 d före insjuknandet) och är som störst när patienten insjuknar. Även asymtomatiska personer kan smitta. Omkring 40% av alla infekterade personer utvecklar aldrig symtom.
    • Den enskilt viktigaste riskfaktorn för svår sjukdom är hög ålder, även uttalad fetma.
    • Medianåldern för insjuknande är 59 år (enligt studie) och manligt kön dominerar, cirka 60% (57-63%). Det motsvarar ganska väl könsfördelningen bland dödsfall, män cirka 60% och kvinnor 40%.
    • En studie i Nature visar att män bildar mer proinflammatoriska cytokiner som IL-8 och IL-18, samt kemokinen CCL5, vilket korrelerar till högre halter av icke-klassiska monocyter. Därtill har man funnit att kvinnor uppvisar en mer robust T-cellsaktivering än män, särskilt av CD8 T-celler. T-cellssvaret hos män sjunker markant med stigande ålder.
    • Autoantikroppar mot interferon-1 har hittats i cirka 10% hos patienter med svår pneumoni, 95% var män. Däremot är förekomsten av dessa autoantikroppar endast cirka 3 promille bland friska personer.
    • Immunitet uppnås genom flera mekanismer, främst genom antikroppsbildning och via T-cellerna. Det är också oklart hur länge en immunitet kvarstår, men åtminstone 9 månader. Återinsjuknanden (PCR-verifierade) kan dock förekomma i låg frekvens innan dess.

    • SYMTOM
    • Många är symtomfria - upp till 40% av infekterade personer.

      - Vid symtomgivande sjukdom: -
    • Förkylningssymtom: Rinnande näsa och nästäppa.
    • Nedsatt eller förlorad smak- och luktförmåga anses vara ett tidigt, reversibelt och patognomont symtom för covid-19.
    • Influensaliknande insjuknande med feber (83–98%)
    • Hosta (76%–82%), alla har inte hosta således.
    • Myalgi och trötthet vid insjuknandet är vanligt (11–44%)
    • Andningssvårigheter (19%) hos en del, eller tryck i bröstet, kommer efter ca 5-8 dagar, symtom som kan vara förenliga med nedåtstigande luftvägsinfektion och covid-pneumoni.
    • Huvudvärk (14%), (varierande rapporter 8%-34%).
    • Mindre ofta, men även förekommande:
      Ökad sputumproduktion, hemoptys, diarré (4%), illamående och kräkningar (5%). Vissa har några dagar före debuten av feber haft diarré och illamående, kort uppehåll och därefter klinisk covidinfektion.
    • En hög incidens av arteriella och venösa tromboemboliska händelser bland de sjukaste covid-patienterna rapporteras. Alla sjukhusvårdade bör om möjligt få trombosprofylax eller antikoagulantia i trombosterapeutiska doser.
    • I en studie har man följt virusutsöndringen (svalgprov) med resultat 20,0 dagar (median), (17,0–24,0). För att detektera sars-cov-2 anses provtagning under de tre första dygnen ge bäst resultat.
    • Det kommer rapporter om att sjukdomsförloppet vid etablerad sjukdom kan variera mycket. Den övervägande majoriteten har problem av hosta, andnöd och feber, medan andra kan ha dominerande gastroenteritsymtom, muskelvärk i en extremitet, och efterhand långvariga koncentrationssvårigheter, trötthet, eller andfåddhet vid lätt ansträngning. Patienter kan dessutom ha växlande symtom olika dagar.
    • Behov av långvarig sjukskrivning i vissa fall tycks bli en realitet. Något händer i hjärnan. Det är inte bara förlust av lukt- och smaksinne, utan även tecken på hjärntrötthet och allmän nedsättning.



    • PROVTAGNING
    • Allmänt labstatus: Hb, CRP, LPK (vita), diff, D-dimer (i detta fall utgångsvärde), lever-, kreatinin och elektrolytstatus, TNT (vid bröstsmärta), amylas (vid buksmärta),
      Därtill LD, IL-6, ferritin, samt RT-PCR för Covid-19 på alla inläggningsfall.
      Blododling och urinodling vid feber.
    • Aktuell infektion påvisas med RT-PCR
      Provmaterial: Virusmedium - Svalgsekret och nasofarynxsekret (ej kolad pinne, ej den vanliga NPH-pinnen).
      {Prov kan också tas från EDTA-blod, serum, BAL (bronko-alveolärt lavage vid bronkoskopi) eller från sputum (djupa upphostningar)}.
    • Provtagning vid misstänkt pågående sjukdom är möjlig och erbjuds huvudsakligen via 1177.
    • Tolkning av blodprover vid infektion: Positiv RT-PCR för aktuell Covid-19. Pneumonipatienterna (de flesta) har oftast haft leukopeni (9–25%), leukocytos (24–30%), lymfopeni (63%), måttlig trombocytopeni, förhöjt CRP och ibland högre ALAT-ASAT-nivåer.
    • Ökad risk för fatal utgång har noterats vid höga värden, av LD, D-dimer, IL-6, ferritin och CRP, (även var för sig). Se även om sHLH nedan.

    • Genomgången infektion påvisas med antikroppstester. Uppskalad teknik med validerade test finns att tillgå via sjukvården och 1177. De har bedömts ha acceptabel sensitivitet och specificitet. Positivt test innebär i princip att man har haft sjukdomen. Ett negativt test utesluter dock inte Covid-19, dels när immunförsvaret främst hanterats via T-celler och dels av falskt negativa prover.
    • Kommersiella snabbtester (antikroppstest) har tidigare ansetts otillräckliga och därför inte rekommenderats. Flera tester uppges dock ha hög sensibilitet (93-94%) och hög specificitet (98-99%)
      och kan nu rekommenderas (via privata lab eller apotek).

    • ÅTGÄRDER
    • Eftersom det är en pandemi och resurserna därmed är begränsade, samt att de flesta faktiskt får ett lindrigt förlopp, hänvisas de flesta hem till egenvård och karantän, men ska givetvis återkomma vid dyspné eller allmän försämring.
    • Patienter som behöver sjukhusvård läggs in på särskilda vårdavdelningar efter diskussion med infektionsjouren. Smittskyddsläkare aviseras.
    • Covid -19 är en anmälningspliktig sjukdom. Den klassas som allmänfarlig och samhällsfarlig
      sjukdom enligt smittskyddslagen

    • BEHANDLING
    • Specifik behandling saknas i princip. Därmed gäller allmän symtomatisk behandling, nu med vissa rekommendationer (enligt nedan och enligt "Nationellt vårdprogram för misstänkt och bekräftad covid-19", jan 2021).
    • Syrgas ges vid hypoxi på grund av akut respiratorisk svikt vid saturationsnivå <93%.
      Målet är 92–96% hos lungfriska, eller 88–92% hos lungsjuka (KOL etc).
    • Viktigt att patienterna är väl uppvätskade, ge dropp i erforderlig mängd! Samma gäller näringstillförsel (30 kcal/kg/dygn).
    • Alla inlagda patienter bör få trombosprofylax om möjligt. Högre dos, som vid trombos, bör övervägas vid svår eller kritisk sjukdom.
    • Följ patienten med regelbunden NEWS-registrering, pulsoximetri (saturation), och allmänna tecken på ev försämring (ABCDE-kontroller) och med upprepade blodprover (se nedan).
    • Det antivirala läkemedlet remdesivir (Veklury, från Gilead) förkortar sjukförloppet, men i en meta-analys av fyra studier, totalt 7600 patienter, sågs ingen skillnad avseende 28-dagarsmortalitet. WHO avråder därför från behandling med remdesivir.
      Remdesivir kan dock övervägas till sjukhusvårdade patienter med stort syrgasbehov under första sjukdomsveckan (≤ 7 dagar), dosering 200 mg iv dag 1, därefter 100 mg iv x1). Studier med andra antivirala läkemedel pågår, sådana rekommendationer saknas dock för närvarande.
    • Bredspektrumantibiotika kan övervägas vid svår sjukdom om samtidig bakteriell infektion inte kan uteslutas. Välj då cefotaxim om möjligt. Finns negativa odlingar kan antibiotika sättas ut även vid höga CRP-nivåer.
    • Svårt sjuka patienter i Covid-19, som varit sjuka i en vecka eller mer, är syrgaskrävande och har inflammationstecken, högt CRP, kan behandlas med dexametason enligt studier. Utan dessa patienters problem och med lägre CRP (<100) rekommenderas inte kortison eftersom man då funnit ökat behov av respirator och sämre överlevnad.
      I Sverige används mest betametason för parenteralt bruk (Betapred), men även dexametason finns att tillgå (Dexavit). Båda kan ges peroralt eller iv:
      Ge dexametason (Dexavit) 6 mg x1 eller betametason (Betapred) 6 mg x1 upp till 10 dagar.
    • NSAID bör undvikas, använd istället paracetamol vid behov.
    • Följande läkemedel eller grupper rekommenderas inte:
      Kan bero på bristande tillgång, olämplighet, eller på ännu otillräckliga erfarenheter.

      - Interferon (beta-), interleukinhämmare, konvalescentplasma, jakhämmare, klorokin, neutraliserande monoklonala antikroppar, nyare antivirala läkemedel.

    • FÖRLOPP
    • Förloppet av klinisk sjukdom är 2-3 veckor till ett par månader i vissa fall. Postinfektiös trötthet, muskelsvaghet, lättutlöst andnöd, och utdragen feber i flera veckor har rapporterats, liksom långdragna tillstånd av trötthet och svaghet ("långtidscovid", barn och vuxna). Komplikationer, se nedan.
    • Det tar tid att tillfriskna och återställa rimlig syresättning, varför en intuberad patient kan behöva respiratorbehandling under flera veckor.
      Men numera intuberas färre patienter och får istället syrgasbehandling under övervakning, vilket ger kortare konvalescens.

    • SMITTFRIHET
    • För icke sjukhusvårdade med förmodad Covid-19: För att förklaras frisk krävs en veckas väntan, samt minst två symtomfria dagar utan feber. (I kortaste laget, menar jag).
    • För sjukhusvårdade med syrgasbehov eller allmänpåverkan utan IVA-vård gäller >2 dygns feberfrihet med stabil klinisk förbättring och 14 dagar sedan symtomdebut.
    • För kritiskt sjuka personer med organsvikt och IVA-vård, samt för immunsupprimerade personer gäller >2 dygns feberfrihet, stabil klinisk förbättring och 21 dagar efter symtomdebut.
    • Förekomst av antikroppar mot SARS-CoV-2, om så påvisats, innebär i praktiken smittfri.

    • KOMPLIKATIONER
    • Andningssvikt, ARDS, pga alveolära skador/pneumoni.
      Respiratorbehandling kan bli aktuell när det inte går att syresätta patienten, trots mask och hög syrgastillförsel. Patienten kan samtidigt vara påtagligt oberörd trots att SaO2 går ned mot 60%, sk tyst hypoxi.
    • Multiorgansvikt, kan utvecklas ganska snabbt
    • Tromboembolism förekommer i hög incidens, kumulativt i 31% i en studie. Lungemboli är den enskilt dominerande diagnosen.
    • Cytokinstorm är en reaktion på infektionen, som ger en hyperinflammation, även kallad sHLH, sekundär hemofagocytär lymfohistiocytos. Tillståndet kännetecknas av en hypercytokinemi, som ger kvarstående feber, med högt ferritin, cytopenier och vanligen ARDS, följd av i fatala fall, multiorgansvikt. Högt ferritin och högt IL-6 utgör prediktorer för fatalt förlopp.
      Misstänkta fall av sHLH bör screenas för stigande ferritin, minskande trombocyter eller stigande SR. Beräkna även HScore på nätet.
    • Bakteriella sekundärinfektioner, sepsis m fl
    • Myokardskador, hjärtsvikt
    • Akut njursvikt
    • Neurologiska komplikationer, olika rapporter, lång rehabperiod för de sjukaste patienterna, medvetandefluktuationer, trötthet, koncentrationssvårigheter, neuromyopati, rhabdomyolys, stroke, Guillain Barré, encefalopati mm.
    • Samband med efterföljande Mb Kawasaki-lika tillstånd har diskuterats, och det har resulterat i två nya diagnoser, MIS-C, Multisystem-inflammation hos barn och MIS-A, Multisystem-inflammation hos vuxna.
    • Rapporter finns också om oväntade psykoser inom ett par månader efter primärinfektionen, ovanligt.

    • SKYDDSUTRUSTNING till personal
    • Personal som ska hantera misstänkta fall av smitta (oavsett sammanhang!) bör använda:
      - handskar,
      - skyddsrock, täckande och vätskeavvisande, och
      - munskydd eller mask av klass FFP3 (ev FFP2),
      som ger bästa skydd, samt
      - helst visir, annars skyddsglasögon

      PLACERING AV PATIENTEN
    • Patienten ska inte sitta i allmänt väntrum, utan om möjligt placeras direkt i ett enskilt undersökningsrum med egen toalett (helst isoleringsrum) och med munskydd på.
    • Patienter som har behov av akut sjukvård kan kontakta 1177 för diskussion och ev vidare hänvisning. Allmänhetens frågor besvaras på tel 113 13.

    • Hantering vid oklar feber och/eller respiratoriskt syndrom
    • Kontrollera epidemiologiska fakta: Var har patienten befunnit sig under de sista 14 dagarna, aktuella kontakter, familjesituation, aktuella resor.
      Om insjuknandet passar med Covid-19 och inneliggande vård krävs: Läkare följer lokala PM (exempelvis kontakt med jour på infektionsklinik, eller motsvarande).

    • RÖNTGEN
    • Lungröntgen visar i regel bilaterala multipla parenkymförändringar och ground glass-opaciteter.
    • Är diagnosen pneumoni uppenbar, men patienten opåverkad och ska åter till hemmet: Avlasta röntgenmottagningen och röntga ej, överväg dock rtg pulm vid tilltagande andningsbesvär.
    • Utför lungröntgen vid ev inläggning.

    • Covid -19 hos barn:
      - Barn som smittas av Covid-19 får generellt en mildare infektion av sjukdomen. Barn utgör i sig ingen riskgrupp.
      - Symtom som rapporteras bland barn: Feber, hosta, snuva, även diarré och kräkningar.
      - Barn behöver sällan intensivvård.
      - Extremt få dödsfall har inträffat, de flesta av dessa barn hade redan livshotande grundsjukdomar.
      - Det är inte känt i vilken utsträckning barn sprider smitta. Men de blir infekterade och kan smitta, som vuxna, dock troligen i mindre grad.
      - En komplikation efter tillfrisknande drabbar enstaka, få barn, en immunologisk reaktion, MIS-C, Multisystem-inflammation hos barn.

      Covid-19 vid graviditet:
      - I en färsk studie (feb-20) rapporterar Schwartz et al (2020) studier på 38 gravida kvinnor med Covid-19, där inga maternella dödsfall inträffade. Ingen intrauterin transmission kunde påvisas, inte heller till placenta (några fall). Liknande rapporter finns från andra studier.
      - Det finns viss risk för prematur förlossning efter covid-19. - Några få spädbarn har blivit smittade efter partus och det har förlöpt väl.

      Covid-19 och immunitet:
      Det är fortfarande oklart hur länge man är immun efter en Covid-19-infektion, data talar för minst 9 mån - 1 år. Reinfektion är ovanligt, men kan förekomma.

      RISKGRUPPER
      Enligt Folkhälsomyndighetens rapport till regeringen är följande grupper att betrakta som särskilt utsatta:
    • Ålder 70 år och däröver
    • Aktiv cancersjukdom
    • Pågående eller nyligen avslutad behandling för cancersjukdom (utom hormonell adjuvant behandling)
    • Samtidig förekomst av mer än en av diagnoserna hjärt-kärlsjukdom (kärlkramp, hjärtsvikt, stroke), hypertoni, diabetes med komplikationer, kronisk njursjukdom och njursvikt, kronisk lungsjukdom (annan än astma) eller kronisk leversjukdom
    • Fetma (BMI 40 och däröver)
    • Neuromuskulär sjukdom (ex. Parkinson, MS, ALS)
    • Intellektuell funktionsnedsättning och rörelsenedsättning (flerfunktionsnedsättning)
    • Annat allvarligt hälsotillstånd som innebär ökad mottaglighet för SARS-CoV-2 och risk för allvarligt sjukdomsförlopp vid covid-19


    Updated 2021-03-09. Originally published 2020-01-21, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Dermatologi Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Neurologi Reumatologi

    MIS-A, Multisystem-inflammation hos vuxna

    ICD 10:
    • U10.9 Multisystemiskt inflammatoriskt syndrom associerat med covid-19, ospecificerat

    Kort sammanfattning

    • Barn med covid-19 kan återinsjukna några veckor senare i ett tillstånd av hyperinflammation kallat MIS-C (Multisystem inflammatory syndrome in children), först beskrivet i maj månad 2020, se separat avsnitt.
    • Även vuxna kan drabbas av ett liknande syndrom, först publicerat juni månad 2020. Detta tillstånd kallas Multisystem Inflammatory Syndrome in Adults, MIS-A.

    • Symtom hos vuxna:
      MIS-A kan utvecklas (några dagar) till veckor efter insjuknande i covid-19, som ett inflammatoriskt multiorgan-syndrom.

      - Det ska inte förväxlas med seneffekter av en pågående covid-19, till exempel den dyspné som kan uppstå, eller det som drabbar en minoritet, cytokinstorm. Överlappningar kan finnas, men MIS-A är ett i huvudsak postinfektiöst inflammationstillstånd.
      -Patienter som insjuknar i MIS-A har oftast covid-sjukdomen bakom sig, och söker läkare på grund av feber, gastrointestinala och kardiella besvär, olika mucokutana symtom (oralt, händer, fötter).
      - Blodprover visar ett mycket kraftigt inflammatoriskt svar* (CRP vanligen över 100) och tecken på organvikt.
      - Patienterna behöver inte ha varit allvarligt sjuka i sin covid-19.
      - Kardiellt ses ofta bilden av en myokardit (arytmier, förhöjda hjärtskademarkörer, vä-kammarsvikt, ventrikeldilatation, och behov av inotropt stöd).
      - De olika symtom som uppträder är sammanfattningsvis beroende av drabbade organsystem, t ex från hjärtat, koagulationen, mag-tarmkanalen, CNS, huden eller hjärnan:

      - Uttalad trötthet/sjukdomskänsla
      - Feber
      - Hypotoni/chock
      - Buksmärta
      - Kräkning
      - Diarré
      - Ont i halsen
      - Hudutslag/svullnad
      - Tryck/smärta i bröstet

    • Diagnostiska kriterier: Är ännu inte (jan -21) lika exakta som för barn (MIS-C), men följande fem kriterier har föreslagits:
      1. Ett allvarligt tillstånd som kräver sjukhusvistelse hos en person i åldern ≥21 år
      2. Ett positivt testresultat (PCR, antigen eller antikropp) för aktuell eller tidigare SARS-CoV-2-infektion inom de senaste 12 veckorna
      3. Svår dysfunktion i ett eller flera extrapulmonella organsystem (t.ex. hypotoni eller chock, hjärtdysfunktion, arteriell eller venös trombos, tromboembolism, eller akut leverskada)
      4. Laboratoriebevis för svår inflammation (t ex högt CRP, ferritin, D-dimer eller interleukin-6), och
      5. Frånvaro av allvarlig andningssjukdom (för att utesluta patienter där inflammation och organdysfunktion helt enkelt kan hänföras till vävnadshypoxi). Patienter med milda andningssymtom kan inkluderas i diagnosen. Patienter utesluts vid alternativa diagnoser som exempelvis bakteriell sepsis.
      Behandling:
    • Behandlingen som rapporteras för enskilda fallbeskrivningar vid MIC-A handlar främst om vasopressorer, antikoagulantia, och kortikosteroider. (Även interleukinhämmare, ASA, iv immunglobulin och konvalescensplasma har nämnts).
    • Om möjligt IVA-vård, risk för chock och multiorgansvikt. Ventilation i respirator och ECMO kan bli aktuellt.

    • * Hékimian G, Kerneis M, Zeitouni M, et al. COVID-19 acute myocarditis and multsystem inflammatory syndrome in adult intensive and cardiac care units [published online ahead of print September 8, 2020]. Chest. 2020. https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.08.2099

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! Luftväg, andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och orientering (ev neurologiskt bortfall), temp, syrgas vid behov (om <92%) och EKG.
    • Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
    • Kort anamnes (patient eller medföljare)
      - Nyligen haft visad Covid eller tecken på infektion?
      - Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom
      - Är patienten frisk annars?
      - Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Aktuella symtom tidigare?” ”Några mediciner?” ”Någon läkemedelsallergi?”
      - Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
    • Sätt infusionsnål direkt, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
    • Kapillärt Hb, glukos, CRP. Venöst stort status inkluderande ytterligare inflammationsprover, blodstatus, lever, hjärta, njurar, koagulation, Covid-prover (PCR och ak-test), urinodling och blododling

    Diffdiagnoser

    Se även



    Updated 2021-01-12. Originally published 2021-01-12, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Kirurgi Pediatrik Reumatologi

    MIS-C, Multisystem-inflammation hos barn

    ICD 10:
    • U10.9

    Kort sammanfattning

    • Barn som har insjuknat i covid-19, kan återinsjukna 3-4-(6) veckor senare i ett tillstånd av hyperinflammation kallat MIS-C (Multisystem inflammatory syndrome in children), först beskrivet i maj månad 2020. Det rör sig oftast om tidigare friska barn, och de flesta har varit asymtomatiska eller bara haft lätta symtom.
    • MIS-C är en ny pediatrisk sjukdom - ett farligt och potentiellt letalt tillstånd, med en mortalitet kring 0-2%. I Sverige rör det sig hittills om ett hundratal fall och inga dödsfall.
    • Covid-19-infektionen behöver inte ha varit symtomatisk alls. Immunsystemet påverkas av infektionen, för att kort tid senare bli överaktiverat.

    • Karakteristiska symtom: Ihållande feber (100%), kraftig buksmärta eller diarré (74%), och kräkningar (68%) uppges dominera, enligt en Lancet-review baserad på 39 studier, n=662,
      (Moreira et al, https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100527).
    • Varierande symtom förekommer vid MIS-C från olika organsystem: Trötthet, hudutslag, svullnad, konfusion, andra neurologiska system, kardiella problem, gastrointestinala, renala, hematologiska, koagulopatiska och/eller dermatologiska symtom.
    • Varningstecken för allvarligt förlopp – Svår buksmärta, nytillkommen konfusion, andningssvårigheter, takypné, cyanos, somnolens.
    • Labprover kan visa tecken på inflammation, exempelvis högt CRP (se närmare nedan). EKG är avvikande i drygt hälften av fallen, och därav har cirka hälften av barnen nedsatt ejektionsfraktion.
    • Många barn blir riktigt dåliga och kan kräva intensivvård, alla åldrar kan drabbas.
    • Se närmare nedan om diagnostiska krav!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! Luftväg, andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och orientering (ev neurologiskt bortfall), temp, syrgas vid behov (om <92%) och EKG.
    • Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
    • Kort anamnes (patient eller medföljare)
      - Nyligen haft visad Covid eller tecken på infektion?
      - Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom
      - Är barnet friskt annars?
      - Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Aktuella symtom tidigare?” ”Några mediciner?” ”Någon läkemedelsallergi?”
      - Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
    • Sätt EMLA-plåster eller infusionsnål direkt, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
    • Kapillärt Hb, glukos, CRP. Venöst stort status inkluderande ytterligare inflammationsprover, blodstatus, lever, hjärta, njurar, koagulation, Covid-prover (PCR och ak-test), urinodling och blododling

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Vissa barn uppfyller nära eller helt kriterier för Kawasakis sjukdom eller TSS (toxic shock syndrome), men bör betraktas som MIS-C om de uppfyller nedanstående diagnoskrav. Överväg MIS-C vid varje pediatriskt dödsfall med fastställd SARS-CoV-2-infektion.
    • Diagnostiska krav (enligt CDC {skiljer sig lite från WHO, se nedan}):
      - En person <21 år gammal som söker med feber (>38.0°C under ≥24 timmar, eller lämnar motsvarande subjektiv information) OCH har
      - Prover som visar inflammation (en eller flera av förhöjt CRP, SR, fibrinogen, prokalcitonin, D-dimer, ferritin, LD, eller IL-6, neutrofili, lymfocytopeni och lågt albumin), SAMT
      - Utgör sjukhuskrävande allvarlig sjukdom, med multisystem-engagemang (>2 berörda organ, till exempel hjärta, njurar, lungor, hematologiskt, gastrointestinalt, dermatologiskt eller neurologiskt); OCH
      - Inga andra rimliga diagnoser; OCH
      - Positiv för pågående eller tidigare SARS-CoV-2 infektion med PCR, serologi, or antigentest; eller exponerad för misstänkt eller bekräftat Covid-19-fall inom 4 veckor före debuten av aktuella symtom.

    • Diagnostiska krav (enligt WHO, jämför CDC ovan):
      - Barn och ungdomar 0-19 års ålder och feber ≥3 dagar
      OCH två av följande:
      a) Hudutslag eller bilateral icke-purulent konjunktivit, eller tecken på mukokutan inflammation (oralt, händer eller fötter)
      b) Hypotension eller chock
      c) Tecken på kardiell dysfunktion, perikardit, valvulit, eller kardiella avvikelser (inkluderande EKO-fynd eller förhöjt Troponin/NT-proBNP),
      d) Påvisad koagulopati (PT (INR), APTT, förhöjd D-Dimer)
      e) Akuta gastrointestinala problem (diarré, kräkning, eller buksmärta)
      OCH
      Förhöjda markörer för inflammation som SR, CRP, eller prokalcitonin

    • Behandling:
    • Viktigt att tidigt misstänka MIS-C, påvisa tillståndet och utesluta andra orsaker (t ex sepsis), därefter behandla med immunsupprimerande läkemedel.
    • Om möjligt lägg patienten på IVA, risk för chock och multiorgansvikt. Ventilation i respirator och ECMO kan bli aktuellt.
    • Av Lancet-studien ovan framgår att immunglobulin var den vanligaste behandlingen (76%), följd av vasoaktiva substanser (52%) och kortison (52%).

    Diffdiagnoser

    Ett motsvarande tillstånd för vuxna, MIS-A, har rapporterats senare än MIS-C.

    Se även



    Updated 2021-01-11. Originally published 2021-01-11, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Lungmedicin Nefrologi Pediatrik

    Metabolisk acidos, metabol acidos

    ICD 10: E872 Acidos (Acidos UNS, Metabolisk acidos)

    Diffdiagnoser

    Övergripande: Förluster från njurar och mag-tarmkanalen brukar ge metabol acidos med normalt anjongap, medan en "biokemisk acidos" av toxiner, ischemi, diabetes eller laktat ger ett förhöjt anjongap.

    Vanliga orsaker
    • Organsvikt med hypoxi (sepsis, cirkulationssvikt, lungödem) (förhöjt anjongap)
    • Diabetisk ketoacidos (förhöjt anjongap)
    • Akut uremi (vid akut eller kronisk njursjukdom), förhöjt anjongap
    • Alkoholmissbruk (ketoacidos) (förhöjt anjongap)
    • Diarré (normalt eller förhöjt anjongap)
    • Höga stomiflöden (normalt anjongap)
    • Laktacidos, kan ha många orsaker, bl a farmaka (metformin, järntabletter, ASA, antivirala preparat) (förhöjt anjongap)
    • Renal tubulär acidos, kan ha många orsaker, bl a SLE, litium, hyperthyreoidism, myelom, olika nefropatier (normalt anjongap)
    • Kaliumsparande diuretika (spironolakton, amilorid)
    • Ischemiska tillstånd (artäremboli, mesenterialkärlsocklusion, hjärtinfarkt, mm)

    • Mindre vanliga orsaker
    • Toxiner (särskilt etylenglykol, salicylsyra, och metanol)
    • Kolmonoxidförgiftning
    • Methemoglobinemi
    • Svält (ketonkroppar, ketoacidos) (förhöjt anjongap)
    • Rhabdomyolys, om kraftig (förhöjt anjongap)
    • Isoniazid (mot TB)
    • Svår anemi (hypoxi)

    • Ovanliga orsaker
    • Addison´s disease (normalt anjongap)
    • Ureterosigmoidostomi (inte så vanligt längre, normalt anjongap)
    • Metabola sjukdomar (inborn errors of metabolism), exempel PKU, (förhöjt anjongap)
    • Short bowel syndrom (GI-förluster)
    • Hypoaldosteronism
    • Paraldehyd (metatabletter)
    • Cyanider (Cassava-förgiftning; cyanid från textil- och metallindustri, mm)

    Och så finns den amerikanska minnesregeln för orsaker till metabol acidos med förhöjt anjongap “AT MUD PILES” - fritt översatt "
    På lera pålas". Engelska Wikipedia har ett antal sådana "mnemonics", minnesregler.
    ------------------------------------------------------
    A Alkohol (etanol-ketoacidos)
    T Toluen (och andra bensenlika lösningsmedel)
    ------------------------------------------------------
    M Metanol
    U Uremi
    D Diabetisk ketoacidos (DKA)
    ------------------------------------------------------
    P Paraldehyd (snarlik acetaldehyd)
    I Iron, isoniazid
    L Laktacidos (metformin med flera)
    E Etylenglykol
    S Salicylat (ASA)

    Se även



    Updated 2020-12-14. Originally published 2017-05-09, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer Pediatrik Psykiatri

    Paracetamol-intox, akut

    ICD 10:
    • T391 Anilider (Förgiftning med smärtstillande läkemedel av icke opioidkaraktär)
    • X60 Tilläggskod: Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponering för smärtstillande läkemedel av icke opioidkaraktär, febernedsättande medel och medel mot reumatism

    Behandling i korthet/sammanfattning

    • Ta prov vid misstanke om intox av något slag vid ankomst och 4 tim efter intaget (för dosering, se nedan) - Ta alltid in patienten och ta akutprov för paracetamol (därtill etanol, metanol och salicylat) samt leverprover, se nedan
    • Den som inte mår bra brukar i intoxikationssyfte ta vad som finns hemma - sprit och paracetamol
    • Spritdoft utesluter inte paracetamol! Alla berättar inte heller att de tagit paracetamol!
    • Vissa personer vet inte att paracetamol i överdos kan ge akut leversvikt och levernekros, vilket kan kräva levertransplantation eller leda till dödsfall. Leverpåverkan uppträder ofta först efter 2-4 dagar (men tidigare vid massiv intox)
    • Omgående behandling med antidoten acetylcystein inom 8-10 timmar ger närmast komplett skydd mot permanent leverskada
    • Vanliga tabletter och lösningar (t ex tabl Panodil, Alvedon lösning) är av typ "icke-depotläkemedel", och pat behandlas då rutinmässigt enligt nedan.
    • Det finns sannolikt depotläkemedel kvar hemma hos enstaka personer, även om depottabletter inte tillhandahålls sedan 1 juni 2018 (dock tillfälligt beslut, definitivt beslut väntas inom EU), och för övrigt oftast gäller "Tabl Alvedon 665 mg". Depotberedningar frigör paracetamol långsamt, vilket kräver annan och längre handläggning, se nedan. Ring Giftinformationscentralen (GIC) vid behov!
    • Ta ett stort batteri labprover inkl intoxprover vid paracetamol-intox (se nedan vb). Vid allmänpåverkan eller misstänkt hög dos av paracetamol tag även blodgaser redan vid ankomst.
    • Upprepa leverprover och s-paracetamol efterhand, till normalisering

    • Behandling med acetylcystein:

      Acetylcystein insätts om S-paracetamol (icke-depotpreparat):
      • >1000 mikromol/l vid 4 timmar
      • >700 mikromol/l vid 6 timmar
      • >500 mikromol/l vid 8 timmar
      • >350 mikromol/l vid 10 timmar
      • efter överdoseringen.

      • Ge acetylcystein i iv dropp enligt följande (Lösning Acetylcystein Meda 200 mg/ml "för nebulisator"):
        - Avser de vanliga, icke-depotberedningarna, vid paracetamolintox:

        1. Först ges intravenöst acetylcystein, 200 mg/kg i 500 ml glukos 50 mg/ml (eller isoton NaCl) under 4 timmar (50 mg/kg/timme).
        2. Därefter 6,25 mg/kg/timme under 16 timmar eller längre, (praktiskt är att 75 mg/kg löses i 500 ml och ges under varje 12-timmarsperiod).

    • Vid betydande intoxikation, alltså svår förgiftning, kan patienten bli påverkad tämligen direkt (sänkt medvetande). Vid misstanke om detta behandla genast (utan att invänta taget prov), samt ge dubbel underhållsdos (=12,5 mg/kg/tim under minst 16 timmar).
    • Ventrikelsköljning är oftast meningslös, men om man får in patienten inom cirka 30 min, eller vid stor intoxikationsdos, kan det ha värde (max 1-2 timmar)
    • Om man befinner sig långt från närmaste akutlab: Tag en första omgång prover och behandla sedan direkt med acetylcystein (ovan).
    • Om patienten kommer in vid oklar tid efter intag och sannolikt senare än 10 timmar:
      Anamnes, symtom, blodprover och aktuellt status (ev allmänpåverkan, ABCDE-status) blir allt viktigare efterhand. Ta också blodgaser vid misstänkt betydande intoxikation. Behandla liberalt med acetylcystein även vid oklar tidsangivelse, ev med dubbel underhållsdos, (acetylcystein är ganska atoxiskt, men kan i enstaka fall bl a ge bronkospasm).
    • Inläggning vid större intoxikation med patologiska prover eller tämligen säker anamnes, särskilt vid förhöjda leverprover och kvarvarande förhöjt S-paracetamol, samt om patienten är dålig i något avseende. Därefter upprepade prover och observation på avdelning tills att lever- och njurvärden förbättrats.
    • Intyg om tvångsvård (LPT) kan bli aktuellt vid suicidförsök
    • Se nedan i övrigt, vid behov

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Handskar på! Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! (Luftväg, nacke (trauma), andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och rörelseförmåga (annat neurologiskt bortfall), yttre skador (intox-patienter skadar sig ibland), temp, syrgas vid behov (om <92%) och EKG i lämpliga fall.
    • Vid betydande allmänpåverkan/medvetslöshet - Tillkalla genast läkare, RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
    • Kort anamnes (patient eller medföljare) – Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom, samt om tiden tillåter: ”Är du frisk annars?” Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Har du haft aktuella symtom tidigare?” ”Tar du några mediciner?” ”Har du någon läkemedelsallergi?” Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
    • Sätt infusionsnål, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
    • Venösa blodprover vid misstänkt diagnos eller påverkat AT: Hb, CRP, glukos, elektrolytstatus inkl kreatinin, leverprover, koagulation, gärna U-toxikologi-screening

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Paracetamol (Europa; Alvedon, Panodil) är en anilid, och detsamma som den amerikanska benämningen, acetaminophen (USA; Tylenol, m fl)
    • Som framgår av sammanfattningen ovan är målsättningen att behandla patienten snarast möjligt med acetylcystein då paracetamolintox misstänks, eller påvisas genom labprover. Alla större akutsjukhus har akutanalyser för S-paracetamol.
    • Blandintoxikation med sprit och paracetamol är vanligt. Spritdoft utesluter inte paracetamol! Alla berättar inte att de tagit paracetamol!

    • Behandling
    • Kontrollera att akut blodprov för paracetamol, etanol, metanol och salicylat har tagits. Även om man doserar acetylcystein efter 4-timmarsvärde bör man ha ett utgångsprov (vid ankomst)
    • Behandling given inom 8-10 timmar med acetylcystein, en utmärkt antidot och förstahandsmedicin, ger ett närmast komplett skydd mot permanent leverskada. Undantag finns dock vid massiv överdosering.
    • För dosering av acetylcystein, vg se sammanfattningen ovan
    • Tillägg av aktivt kol rekommenderas inom 2 tim efter intaget
    • Ventrikelsköljning är oftast meningslös, men om man får in patienten inom cirka 30 min, eller vid stor intoxikationsdos, kan det ha värde (max ett par timmar)
    • Vid massiv paracetamolförgiftning med laktacidos och medvetslöshet kan akut dialys, (inte minst MARS-dialys), ge snabb reduktion av paracetamolnivåerna och korrektion av acidosen, redan efter 3-4 timmar. Men dialys leder också till att acetylcystein försvinner, varför dess dosering under hemodialys bör dubbleras.
    • Vid snabbt progredierande förlopp och/eller alarmerande lab-värden kontakta närmaste transplantationsenhet!


      Symtom och fynd
    • Paracetamol har en fördröjd toxicitet, vilket innebär att initiala symtom kan vara diskreta eller saknas under första dygnet (undantag: extrem intoxikation)
    • Symtom efter 12-24 tim:
      - Sjukdomskänsla, trötthet
      - Aptitlöshet
      - Illamående, kräkningar
      - Blekhet, kallsvettningar
      - Stigande transaminaser (ASAT, ALAT)
      - Hypotension
      - Arytmier

      I takt med försämringen, efter 1-3 dygn:
      - Viss återhämtning
      - Ömhet i hö övre kvadranten
      - Begynnande leversvikt
      - Begynnande njursvikt
      - Metabol acidos
      - Ökat anjongap och ökat osmolalitetsgap - Transaminaserna ökar snabbt
      - PT ökar
      - Bilirubin stiger

      3-4 dygnet: - Levernekros (centrilobär)
      - Ikterus
      - Encefalopati
      - Återkomst av illamående, kräkningar, arytmier
      - Njursvikt
      - Transaminaserna toppar, högt bilirubin
      - Koma, död

      Äterhämtning:
      - 4-14 dagar vid reversibel skada, leverprover normaliseras successivt

      Behandling vid intag av paracetamol som depotpreparat (Alvedon 665 mg), efter GIC:s rekommendationer

    • Tag nytt s-paracetamol vid tidpunkterna 4, 6, 12 och 18 timmar även om acetylcysteinbehandling pågår (hög koncentration sent kan motivera ytterligare doshöjning av antidoten). Inkommer patienten senare än efter 4 timmar tas prov snarast och därefter enligt schemat. Om serumkoncentrationen stiger men ligger under toxisk koncentration tas proverna med 2 timmars intervall. Maximal serumkoncentration kan vara fördröjd många timmar.
      Acetylcystein insätts om s-paracetamol ligger över 650 mikromol/l vid 4 timmar, 450 vid 6 timmar, 325 vid 8 timmar eller 160 mikromol/l vid 12 efter överdoseringen. Ring GIC vid tveksamhet.

    • Övrigt
    • Att råka ta en dubbeldos (2x1000 mg tabl) i följd, av misstag, anses inte ha någon betydelse. Men sköra patienter med ett flertal mediciner är känsliga för överdosering, liksom patienter som under en sjukvecka av något slag konstant äter tabletter i för hög dos.
    • Oavsiktlig förgiftning kan inträffa om barn lyckats dricka "Oral lösning Paracetamol 24 mg/ml" ur en större flaska. Barn har en tendens att klara en paracetamolintoxikation bättre än vuxna.
    • Den toxiska dosen till barn och vuxna är i regel >140 mg/kg. Ett exempel är en 3,5-åring som avled efter intag av 5 g (drygt 200 ml 24 mg/ml) under 1 dygn. Vuxna kan avlida efter 15-20 g (30-40 tabl 500 mg) och alkoholiserade av hälften.
    • I terapeutiska doser elimineras paracetamol via konjugering, men vid högre, toxiska nivåer, tar cytokrom P450-systemet över (CYP2E1 och CYP3A4), vilket innebär att paracetamol oxideras till N-acetyl-p-bensokinon-imin (NAPQI), som är levertoxiskt. NAPQI binds till hepatocytmembraner and sulfhydrilproteiner och härigenom till leverskadorna
    • Cimetidin och fomepizol hämmar CYP2E1 hos djur, men det finns otillräckliga dokumentation för rekommendation av dessa läkemedel till människa som endera primär eller adjuvant behandling
    • Överväg om seriöst suicidförsök ägt rum! Intyg om tvångsvård (LPT) kan bli aktuellt, men enligt egen erfarenhet sker många av de måttligare intoxikationerna inte med suicidavsikt. Dessutom vill de flesta bli behandlade med antidot och medverkar. Var dock extra observant vid tyngre intoxikation, vid psykos, vid udda beteende, och med äldre personer.
    • Skulle LPT bli aktuellt kan man oftast göra en överenskommelse med psykiatrin om att patienten omhändertas enligt LPT hos psykiatrin, men att patienten initialt hanteras inom den somatiska vården (MAVA, IVA etc). Då ofta med stöd av personal från psykiatrin.

    Diffdiagnoser

    Om det inte tycks vara en paracetamol-intoxikation, tänk då på följande diffdiagnoser:
    • Svampförgiftning, amatoxin (också symtom med latens)
    • Metformin (Glucophage m fl) - Laktacidos (överdos, intorkning, njursvikt)
    • Valproat (Ergenyl m fl) - Tecken på akut massiv överdos är medvetandesänkning (koma), mios, försämrade andningsfunktioner, muskelsvaghet, svaga reflexer, metabolisk acidos, hypotoni och chock.
    • Etylenglykol
    • Metanol
    • Salicylat

    • Mindre sannolikt:
    • Svavelväte (vätesulfid)
    • Myrsyra (metansyra) som sådan, och andra toxiska organiska syror (Dock: Myrsyra bildas bland annat vid metabolisering av metanol)
    • Koloxid (kolmonoxid)
    • Bensylalkohol (fenylmetanol)
    • Se även



      Originally published 2020-12-14, ©Per Björgell