Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Anestesi och IVA Gynekologi Infektion Internmedicin Obstetrik Pediatrik

Coronavirus, Covid-19 aktuellt

Uppdaterat 2020-10-06

  • Infektionen som orsakas av viruset SARS-CoV-2 kallas Covid-19, Coronavirus disease, 2019.
  • Pandemin fortsätter, nu har miljoner människor smittats och de totala dödsfallen överstiger en miljon, för exakta tal se Johns Hopkins University.
  • Utifrån insamlad statistik är dödligheten därmed 2,8% (3,4%), det vill säga bland personer med fastställd diagnos. Siffran sjunker efterhand, då fler med lindriga symtom testas, och behandlingen av sjukdomen dessutom har förbättrats.
  • Eftersom många får ett lättare eller asymtomatiskt förlopp, och andra aldrig blir testade, är den reella dödligheten lägre eftersom nämnarens storlek är okänd. Mortaliteten har totalt uppskattats ligga kring 1%.
  • Sverige har ungefär samma andel döda som Italien, med knappt 600 dödsfall/miljon invånare. Det är tyvärr höga dödstal i global jämförelse. Å andra sidan inträffar för närvarande få dödsfall i Sverige.
  • En andra våg inom Europa har börjat sedan augusti 2020. I Sverige stiger antalet fall överallt, men främst i storstadsområden
  • Rapporter om ökande antal fall kommer från så gott som samtliga europeiska länder, och smittotalen är lika höga som under våren 2020.
  • USA, Indien, Brasilien och Ryssland har flest nya fall, som förut
Coronavirus
Coronavirus. From cdc.gov

Covid-19, klinisk sammanfattning (fler detaljer nedan)

  • SARS-CoV-2 är ett mycket smittsamt virus, med inkubationstid kring 2-14 dagar, vanligen 3-7 dagar. Enstaka fall har rapporterats upp till 24 dagar.
  • Smittspridning sker genom droppsmitta, beröring, och även genom luftburen smitta i vissa fall (aerosoler vid nära kontakt).
  • Smittsamhet föreligger under slutet av inkubationstiden och är som störst när patienten insjuknar. Även asymtomatiska personer kan smitta, men dessa blir i regel symtomatiska inom kort (enligt studie). Andra studier anger att 40% av alla infekterade personer aldrig utvecklar symtom.
  • Medianåldern för insjuknande är 59 år (enligt studie) och manligt kön dominerar, cirka 60% (57-63%). Det motsvarar ganska väl könsfördelningen bland dödsfall, män cirka 60% och kvinnor 40%.
  • En nypublicerad studie i Nature menar att män bildar mer proinflammatoriska cytokiner som IL-8 och IL-18, samt kemokinen CCL5, vilket korrelerade till högre halter av icke-klassiska monocyter; därtill fann man att kvinnor uppvisar en mer robust T-cellsaktivering än män, särskilt av CD8 T-celler. T-cellssvaret hos män sjönk markant med stigande ålder. Studien är redan kritiserad och det hävdas att egentliga skillnader inte finns.
  • Autoantikroppar mot interferon-1 har hittats i cirka 10% hos patienter med svår pneumoni, 95% var män. Däremot är förekomsten endast cirka 3 promille bland friska personer.
  • Den enskilt viktigaste riskfaktorn är hög ålder
  • Begreppet "flockidentitet" i en befolkning är svårvärderat, begreppet är dessutom helt ifrågasatt bland vissa experter
  • Immunitet uppnås genom flera mekanismer, främst genom antikroppsbildning och via T-cellerna. Det är också oklart hur länge en immunitet kvarstår. Några fall av PCR-verifierade återinsjuknanden med några få månaders intervall har nyligen beskrivits, men det har rört sig om genetiskt något olika stammar.

  • SYMTOM
  • Influensaliknande insjuknande med feber (83–98%)
  • Nedsatt eller förlorad smak- och luktförmåga anses vara ett tidigt och typiskt symtom.
  • Hosta (76%–82%), alla har inte hosta således.
  • Myalgi och trötthet vid insjuknandet är vanligt (11–44%)
  • Andningssvårigheter (19%) hos en del, eller tryck i bröstet, kommer efter ca 5-8 dagar, symtom som kan vara förenliga med nedåtstigande luftvägsinfektion och covid-pneumoni.
  • Huvudvärk (14%), (varierande rapporter 8%-34%).
  • Mindre vanligt, även: Ökad sputumproduktion, hemoptys, diarré (4%), illamående och kräkningar (5%). Vissa har några dagar före debuten av feber haft diarré och illamående. Till rapporterade symtom hör även rinnande näsa och nästäppa.
  • Det kommer rapporter om att sjukdomsförloppet vid etablerad sjukdom kan variera mycket. Den övervägande majoriteten har problem av hosta, andnöd och feber, medan andra kan ha dominerande gastroenteritsymtom, muskelvärk i en extremitet, koncentrationssvårigheter och trötthet som dominerande symtom, eller andfåddhet vid lätt ansträngning. Patienter kan dessutom ha växlande symtom olika dagar.
  • En hög incidens av arteriella och venösa tromboemboliska händelser bland de sjukaste covid-patienterna rapporteras. Alla sjukhusvårdade bör om möjligt få trombosprofylax eller antikoagulantia i trombosterapeutiska doser.
  • Asymtomatiska infektioner (även hos barn) har bekräftats. Enligt vissa bedömningar går det betydligt fler asymtomatiska fall per symtomgivande Covid-19, medan asymtomatiska fall (i Kinas slutrapport till WHO) i regel utvecklade symtom efterhand. "The proportion of truly asymptomatic infections is unclear but appears to be relatively rare" skrev de.
  • I en studie har man följt virusutsöndringen (svalgprov) med resultat 20,0 dagar (median), (17,0–24,0). För att detektera sars-cov-2 anses provtagning under de tre första dygnen ge bäst resultat.

  • PROVTAGNING
  • Allmänt labstatus med Hb, CRP, vita, diff, D-dimer, lever- och elektrolytstatus, LD, IL-6, ferritin, samt RT-PCR för Covid-19 på alla inläggningsfall. Blododling och urinodling vid feber.
  • Aktuell infektion påvisas med RT-PCR
    Provmaterial: Virusmedium - Svalgsekret och nasofarynxsekret (ej kolad pinne, ej den vanliga NPH-pinnen).
    Prov kan också tas från EDTA-blod, och serum. BAL (bronko-alveolär lavage vid bronkoskopi) anses vara säkrast, liksom sputum (djupa upphostningar).
  • Provtagning vid misstänkt pågående sjukdom är möjlig och kan nu erbjudas via 1177.
  • Tolkning av blodprover vid infektion: Positiv RT-PCR för aktuell Covid-19. Pneumonipatienterna (de flesta) har oftast haft leukopeni (9–25%), leukocytos (24–30%), lymfopeni (63%), måttlig trombocytopeni, förhöjt CRP och ibland högre ALAT-ASAT-nivåer.
  • Ökad risk för fatal utgång har noterats vid höga värden, var för sig, av LD, D-dimer, IL-6, ferritin och CRP. Se även om sHLH nedan.

  • Genomgången infektion påvisas med antikroppstester. Uppskalad teknik med validerade test finns att tillgå via sjukvården och 1177. De har bedömts ha acceptabel sensitivitet och specificitet. Positivt test innebär att man har haft sjukdomen, men ett negativt test utesluter inte Covid-19, när immunförsvaret främst hanterats via T-celler och inte genom antikroppsbildning.
  • Kommersiella snabbtester (antikroppstest) har hittills ansetts otillräckliga och därför inte rekommenderats offentligt. Flera tester uppges dock ha hög sensibilitet (93-94%) och hög specificitet (98-99%) och erbjuds nu via privata lab eller apotek.

  • ÅTGÄRDER
  • Eftersom det är en pandemi och resurserna därmed är begränsade, samt de flesta faktiskt får ett lindrigt förlopp, måste de flesta hänvisas hem till egenvård och karantän.
  • Patienter som behöver sjukhusvård, till exempel på grund av allmänpåverkan eller dyspné, läggs in på särskilda vårdavdelningar efter diskussion med infektionsjouren. Smittskyddsläkare aviseras.
  • Covid -19 är en anmälningspliktig sjukdom. Den klassas som allmänfarlig och samhällsfarlig sjukdom enligt smittskyddslagen

  • BEHANDLING
  • Specifik behandling saknas. Därmed gäller allmän symtomatisk behandling, men nu med vissa rekommendationer (enligt nedan).
  • Viktigt att patienterna är väl uppvätskade, ge dropp i erforderlig mängd!
  • Inlagda patienter bör få trombosprofylax. Högre dos som vid trombos kan övervägas.
  • Följ patienten med regelbunden NEWS-registrering, pulsoximetri (saturation), och allmänna tecken på ev försämring (ABCDE-kontroller)
  • Antiviral behandling av olika slag testas. Läkemedlet remdesivir (Veklury, företaget Gilead) förkortar sjukförloppet, men tillgången varierar.
  • Svårt sjuka patienter i Covid-19, som är syrgaskrävande, kan behandlas med dexametason enligt studier. Mortaliteten hos patienter i ventilator reduceras då med cirka 1/3, och för patienter som endast behandlas med syrgas med cirka 1/5.
    Behandling med dexametason medförde ingen nytta för patienter som inte var syrgaskrävande (Recovery-studien, 2020)
    Förmodligen fungerar även andra steroider, även om det saknas studier. I Sverige finns betametason för parenteralt bruk (Betapred).

  • FÖRLOPP
  • Förloppet av klinisk sjukdom är 2-3 veckor till ett par månader i vissa fall. Postinfektiös trötthet, muskelsvaghet, lättutlöst andnöd, och utdragen feber i flera veckor har rapporterats. Komplikationer, se nedan.
  • För icke sjukhusvårdade med förmodad Covid-19: För att förklaras frisk krävs två dagar med symtomfrihet och utan feber. (Låter väl kort, anser jag).
  • Det tar tid att tillfriskna och återställa syresättningen, varför en intuberad patient kan behöva respiratorbehandling under flera veckor.

    KOMPLIKATIONER
  • Andningssvikt, ARDS, pga alveolära skador/pneumoni.
    Respiratorbehandling kan bli aktuell när det inte går att syresätta patienten, trots mask och hög syrgastillförsel. Patienten kan samtidigt vara påtagligt oberörd trots att SaO2 går ned mot 60%, sk tyst hypoxi.
  • Multiorgansvikt, kan utvecklas ganska snabbt
  • Tromboembolism förekommer i hög incidens, kumulativt i 31% i en studie. Lungemboli är den enskilt dominerande diagnosen.
  • Cytokinstorm är en reaktion på infektionen, som ger en hyperinflammation, även kallad sHLH, sekundär hemofagocytär lymfohistiocytos. Tillståndet kännetecknas av en hypercytokinemi, som ger kvarstående feber, med högt ferritin, cytopenier och vanligen ARDS, följd av i fatala fall, multiorgansvikt. Högt ferritin och högt IL-6 utgör prediktorer för fatalt förlopp.
    Misstänkta fall av sHLH bör screenas för stigande ferritin, minskande trombocyter eller stigande SR. Beräkna även HScore på nätet.
  • Bakteriella sekundärinfektioner, sepsis m fl
  • Myokardskador, hjärtsvikt
  • Akut njursvikt
  • Neurologiska komplikationer, olika rapporter, lång rehabperiod för de sjukaste patienterna, medvetandefluktuationer, trötthet, koncentrationssvårigheter, neuromyopati, rhabdomyolys, stroke, Guillain Barré, encefalopati mm.
  • Samband med Mb Kawasaki diskuteras (barn), inga hållpunkter för detta i Sverige, enligt rapporter.

  • ÖVRIGT
  • Se nedan ytterligare detaljer om isolering av patienten, behandling, skyddsutrustning, barn, gravida och riskgrupper

  • SKYDDSUTRUSTNING till personal
  • Personal som ska hantera misstänkta fall av smitta (oavsett sammanhang!) bör använda:
    - handskar,
    - skyddsrock, täckande och vätskeavvisande, och
    - munskydd eller mask av klass FFP3 (ev FFP2),
    som ger bästa skydd, samt
    - helst visir, annars skyddsglasögon

  • PLACERING AV PATIENTEN
  • Patienten ska inte sitta i allmänt väntrum, utan om möjligt placeras direkt i ett enskilt undersökningsrum med egen toalett (helst isoleringsrum) och med munskydd på.
  • Patienter som har behov av akut sjukvård kan kontakta 1177 för diskussion och ev vidare hänvisning. Allmänhetens frågor besvaras på tel 113 13.

  • Hantering vid oklar feber och/eller respiratoriskt syndrom
  • Kontrollera epidemiologiska fakta: Var har patienten befunnit sig under de sista 14 dagarna, aktuella kontakter, familjesituation, aktuella resor.
    Om insjuknandet passar med Covid-19 och inneliggande vård krävs: Läkare följer lokala PM (exempelvis kontakt med jour på infektionsklinik, eller motsvarande).

  • RÖNTGEN
  • Lungröntgen visar i regel bilaterala multipla parenkymförändringar och ground glass-opaciteter. Är diagnosen pneumoni uppenbar - avlasta röntgenmottagningen och röntga ej, men överväg inläggning, rekommendera åter vid andningsbesvär.
  • Detaljer kring Covid -19

    • Coronavirus är ett höljebärande, enkelsträngat RNA-virus, som tillhör familjen Coronaviridae. Detta virus blev särskilt uppmärksammat i samband med utbrottet av SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) omkring 2003, (SARS-CoV). Senare kom MERS (Middle Eastern respiratory syndrome), 2012, också det ett coronavirus.
    • Pandemin började i slutet av 2019. Det är ett nytt coronavirus, numera benämnt “SARS-CoV-2”, ursprungligen från Wuhan i Kina. Det är ett betacoronavirus, liksom SARS- och MERS-virus. Genomsekvensen är klar och har publicerats via GISAID (gisaid.org).
    • Infektionen som orsakas av SARS-CoV-2 kallas som nämnts Covid-19, Coronavirus disease, 2019.
    • Smittan är en zoonos, med fladdermus som värd, och möjligen har den kinesiska myrkotten varit mellanvärd.
    • Viruset kommer att infektera 40-70% av världens vuxna befolkning enligt beräkningar av Marc Lipsitch, en av världens främsta epidemiologer och professor vid Harvard.

    • MER OM BEHANDLINGEN
    • Behandlingen är enligt ovan symtomatisk.
    • Kontrollera ABCDE-status.
    • Vid dyspné och andningsfrekvens över 23/min bör patienten betraktas som andningspåverkad.
    • Ge syrgas vid behov, eller om SaO2 <95%.
    • Specifik antiviral behandling finns ej, men olika redan godkända läkemedel testas i olika studier.
    • Vissa patienter har fått testa HIV-mediciner, som är antivirala. Under den förra SARS-epidemin hade lopinavir och ritonavir betydande kliniska fördelar (finns som kombinationstablett), och nu, som nämnts, även remdesivir, som också testas och har fått temporärt godkännande i USA som katastrofmedicin. President Trump har fått remdesivir i oktober -20.
    • Klorokin har till del utvärderats, dock utan framgång, och är det toxiskt vid överdosering. Rekommenderas ej.
    • NSAID bör undvikas, använd istället paracetamol vid behov.
    • Hos inlagda patienter har upp till 23–32% behövt respiratoriskt stöd på IVA. Behovet uppträder ofta vanligen först efter cirka 1 vecka.
    • Vacciner finns ännu inte att tillgå.
      Enligt WHO finns mer än 169 nya vacciner under utveckling, 26 av dessa i fas II-III-studier, beräknas tidigast tillgängliga i Europa från våren 2021. Ryssland som blev först (Sputnik V) och Kina (Sinopharm) har egna vacciner.
    • Behandling med antikroppar testas experimentellt

    • Covid -19 hos barn:
      - Barn som smittas av Covid-19 får generellt en mildare infektion av sjukdomen. Barn utgör i sig ingen riskgrupp.
      - Symtom som rapporteras bland barn: Feber, hosta, snuva, även diarré och kräkningar.
      - Barn behöver sällan intensivvård.
      - Extremt få dödsfall har inträffat, de flesta av dessa barn hade redan livshotande grundsjukdomar.
      - Det är inte känt i vilken utsträckning barn sprider smitta. Men det logiska är att de smittar, precis som vuxna.

    • Covid-19 vid graviditet: - Få studier finns. I en färsk studie (feb-20) rapporterar Schwartz et al (2020) studier på 38 gravida kvinnor med Covid-19, där inga maternella dödsfall inträffade. Ingen intrauterin transmission kunde påvisas, inte heller till placenta (några fall). Liknande rapporter finns från andra studier. - Några få spädbarn har blivit smittade efter partus och det har förlöpt väl.
    • Covid-19 och immunitet:
    • Det är oklart hur länge man är immun efter en Covid-19-infektion, men sannolikt bara kortvarigt vid jämförelse mot tidigare Corona-förkylningar. Folkhälsomyndigheten har talat om 1 år. Forskare i Sydkorea har hävdat att reinfektion inte alls är möjlig.

    • RISKGRUPPER
      Enligt Folkhälsomyndighetens rapport till regeringen är följande grupper att betrakta som särskilt utsatta:
    • Ålder 70 år och däröver
    • Aktiv cancersjukdom
    • Pågående eller nyligen avslutad behandling för cancersjukdom (utom hormonell adjuvant behandling)
    • Samtidig förekomst av mer än en av diagnoserna hjärt-kärlsjukdom (kärlkramp, hjärtsvikt, stroke), hypertoni, diabetes med komplikationer, kronisk njursjukdom och njursvikt, kronisk lungsjukdom (annan än astma) eller kronisk leversjukdom
    • Fetma (BMI 40 och däröver)
    • Neuromuskulär sjukdom (ex. Parkinson, MS, ALS)
    • Intellektuell funktionsnedsättning och rörelsenedsättning (flerfunktionsnedsättning)
    • Annat allvarligt hälsotillstånd som innebär ökad mottaglighet för SARS-CoV-2 och risk för allvarligt sjukdomsförlopp vid covid-19


    Updated 2020-10-06. Originally published 2020-01-21, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Psykiatri Trauma

    Hjärnödem, akut

    ICD 10:
    • G936 Hjärnödem
      Utesluter: Hjärnödem orsakat av förlossningsskada (P11.0)
      Traumatiskt hjärnödem (S06.1)

    Behandling i korthet

    • Hjärnödem uppstår när hela eller delar av hjärnans volym blir större än tillgänglig plats i hjärnan
    • Man skiljer ofta på supratentoriella och infratentoriella expansiviteter
    • Orsaken kan vara en volyminskränkande, makroskopisk process i hjärnan (exempelvis tumör eller blödning), eller en mikroskopisk process som plötsligt ökar hjärnans volym (exempelvis vattenintoxikation)
    • Anamnes, status och akut CT hjärna!
    • Symtom: Huvudvärk, yrsel, illamående, kräkningar (ofta på natten eller morgonen), koordinationssvårigheter, synstörningar, bredspårig gång, inkontinens, fluktuerande medvetande, kramper, koma och död.
      (Symtom uppkommer i regel när ICP>20 cm H2O, obs att LP är kontraindicerad vid hjärnödem!)
    • För diffdiagnoser, se nedan!
    • Vid malignitet är den omedelbara behandlingen i regel högdos steroider, till exempel betametason, inj Betapred 4 mg/ml, 8 mg x 3 iv. Kontakta neurokirurg! Skicka över bilder för granskning
    • Vid akut trauma, eller blödning krävs i regel operation med dekompressiv kraniektomi och evakuering, när så är möjligt. Ej kortison. Kontakta neurokirurg och skicka över CT-bilder!
    • Vid stopp i shunt, se Shunt, dysfunktion och kontakta neurokirurg, skicka över CT-bilder!
    • Urakut behandling kan innefatta intubation och hyperventilation, samt hyperosmolär behandling med mannitol eller urea (ej tillgängligt i Sverige). Det blir då som att krama vatten ur en tvättsvamp, och så fort behandlingen upphör fyller sig svampen (hjärnan) igen.
      Därför bör sådan behandling avtalas med neurokirurg innan den sätts in!

    Diffdiagnoser

    • Hjärntumör
    • Hjärnblödning (epiduralblödning, subduralblödning, subaraknoidalblödning, intracerebral blödning)
    • Hydrocefalus
    • Stopp i shunt (beställ shuntöversikt)
    • Skalltrauma
    • Hjärninfarkt, (kan ge ödem)
    • Hyponatremi
    • Vattenintoxikation, se hyponatremi (ofta person som försöker skölja ut något ur kroppen, dricker 4-6 liter vatten på kort tid; eller psykos)
    • Leversvikt, akut

    • Mindre vanliga orsaker
    • Cerebral ischemi, oavsett orsak
    • Hjärnabscess
    • Meningit
    • Akut hypertension
    • Andra cerebrala infektioner
    • Koloxidförgiftning
    • Förlossningsskada

    • Ovanliga orsaker
    • Hög höjds-ödem (syrgasbrist)
    • Annan osmolalitetsstörning
    • Amyloid-ödem
    • Posteriort reversibelt encefalopati-syndrom (PRES)
    • Strålbehandling och radioaktiv strålning
    • Hepatit
    • Blyförgiftning
    • Pseudotumor cerebri
    • Reyes syndrom

    Se även



    Updated 2020-09-22. Originally published 2020-09-22, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA EKG Internmedicin Kardiologi Pediatrik

    Ventrikeltakykardi, VT

    ICD 10:
    • I472 Ventrikeltakykardi, VT (Paroxysmal ventrikulär takykardi)
    • I456 Preexcitation (Preexcitationssyndrom, olika former, inkl WPW-syndrom)
    • I471 Supraventrikulär takykardi, SVT (Paroxysmal supraventrikulär takykardi)

    Kort sammanfattning

    • Till akutrum! RÖD prio (Prio 1)
    • Snabb och regelbunden takykardi (ofta 120-170/min) med breddökade QRS-komplex (≥120-140 ms) talar för ventrikeltakykardi, VT. De flesta VT-patienter har en känd ischemisk hjärtsjukdom, men obs inte alla. Konkordans (=samstämmighet) av QRS V1-V6 med alla komplex positiva eller negativa innebär i regel VT.
    • Kontinuerlig VT föregår ofta ett ventrikelflimmer, VF, och måste därför behandlas omgående. Patienten kan vara allt från besvärad till medvetslös. Avsnittet här handlar om kontinuerlig pågående ventrikeltakykardi.
    • Är patienten medvetslös - defibrillera direkt (eller kraftigt medvetandesänkt), börja med 50 J bifasiskt vilket kan vara tillräckligt. Öka till 200-200-360 J efterhand, vid behov. HLR påbörjas vid behov.
    • Är patienten vaken och diagnosen VT klar/trolig - kalla narkosjouren för akut narkos och defibrillera sedan, som ovan 50-200-200-360 J. Överväg att kalla kardiologjouren också.
    • En tämligen opåverkad patient (vilket är mindre vanligt på akutmottagningen) kan ha annan diagnos än VT, exempelvis snabbt förmaksfladder, supraventrikulär takykardi, SVT, eller WPW-syndrom. Ta ett esofagus-EKG om möjligt i oklara fall, annars betrakta och behandla alltid som VT.
    • Korta VT-arytmier som inte påverkar patienten kan ses vid exempelvis akut hjärtinfarkt. Är de endast kortvariga defibrillera ej. Lägg patienten i telemetri-övervakning. Överväg betablock.
    • Kontrollera p-vågorna i oklara fall, om de går att urskilja (ofta inte möjligt vid VT)!
      - Fler p-vågor än QRS talar för fladder eller SVT, inte för VT.
      - Antal p = antal QRS (1:1) SAMT nytillkommet grenblock (hö- eller vä-) innebär SVT.
      - Antal p = QRS (1:1) men inget grenblock är VT.
      - Går ej att avgöra pga hög hjärtfrekvens: Betrakta som VT!
    • Adenosin (om givet):
      Adenosin utan effekt på oklar takykardi med breddökade QRS är i regel en VT - defibrillera!
      Adenosin med effekt är i princip SVT eller förmaksfladder.
    • Lägg in patient som haft akut VT. Nytt EKG efter VT. Telemetri. Uteslut hjärtinfarkt. Uteslut annan ischemisk hjärtsjukdom, kardiomyopati, eller hjärtsvikt. Uteslut hypokalemi, hypomagnesemi, och andra elektrolytstörningar. Uteslut också långt QT-syndrom, ofta relaterat till aktuella läkemedel (se nedan).
    Ventrikeltakykardi, monomorf VT, (komplexen är lika hela tiden). (From: Life in the Fastline)

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kalla läkare genast
    • Ge ambulanspersonal tid för kort rapport! Finns samtidig bröstsmärta?
    • Tag patienter med akuta takyarytmier direkt in på akutrummet! RÖD prio (Prio 1)
    • EKG direkt. Vid takyarytmi: Misstänkt AMI? Breddökade eller smala QRS-komplex? Syns grenblock? Finns synliga p-vågor? Visa läkare genast.
    • Ta fram defibrillatorn, sätt på pads om inte där redan. Ta även fram ulj-apparaten.
    • ABCDE-kontroll och åtgärder efter behov
    • Sätt 2 venösa infarter
    • Stort labstatus, inkl elektrolyter (i detta fall: Na, K, kreatinin, fosfat, magnesium, calcium), koagulation, TnT (TnI).
    • Telemetri kopplas upp
    • Syrgas vid behov (SaO2 <90%)
    • KAD vid behov
    • Temp
    • Inskrivningsanteckning, hemavdelning fixas
    • Ventrikeltakykardi är ett dynamiskt tillstånd, kan återkomma och kan snabbt övergå i ventrikelflimmer. Lämna inte patienten ensam!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Patienten kommer oftast in som ambulanslarm på akuten. Något oftare i vaket tillstånd än helt medvetslös.
    • Typiska symtom: Tryckkänsla i bröstet eller bröstsmärta, upplever att hjärtat rusar, dyspné, yrsel, hypotension, svimning, medvetslöshet
    • EKG ger diagnosen, ofta bara som en linje som går regelbundet upp-ned-upp-ned, osv. Således regelbunden takykardi (>100 per minut) och QRS-komplexet breddökat, vanligen >140 ms. Se i övrigt sammanfattningen ovan, försök att identifiera p-vågor och jämför frekvensen med QRS-komplexen.
    • VT är enligt definition ≥3 ventrikulära slag med frekvens 100-250 per minut, och har breddökade QRS-komplex (≥0,12s). (Frekvensen är i regel mer än 120-140/min).
    • Är patienten medvetslös - defibrillera direkt (eller kraftigt medvetandesänkt av hemodynamiska skäl)
    • Defibrillera från 50 J till 200 J-200 J-360 J efterhand, vid behov. (Helst max 4 gånger om möjligt).
    • Är patienten vaken och diagnosen VT klar/trolig - kalla narkosjouren för akut narkos och defibrillera sedan som ovan. Överväg att kalla kardiologjour.
    • Se avsnitt om Hjärtinfarkt och HLR vid behov. Tidigt given betablockad vid hjärtinfarkt minskar allmänt risken för arytmier.
    • En tämligen opåverkad patient (vilket är mindre vanligt på akutmottagningen) kan ha annan diagnos än VT, exempelvis snabbt förmaksfladder, supraventrikulär takykardi, SVT, eller ett WPW-syndrom.
    • Ta ett esofagus-EKG om möjligt i oklara fall, annars behandla arytmin som en VT utan fördröjning.

    • Lämplig och olämplig behandling:
      - Defibrillering är den idag bästa och mest effektiva behandlingen!
      - Metoprolol, bisoprolol: Bra betablockare vid takyarytmier, vid hjärtinfarkt, och vid myokardsichemi, i Sverige främst som inj Seloken (metoprolol) 5 mg iv 3 gånger med 5 minuters mellanrum till dosen 15 mg. Det kan stabilisera något men bryter knappast en VT.
      - Amiodaron (Cordarone): För behandling av allvarliga hjärtarytmier, såsom VT och snabba förmaksarytmier. Bra som tillägg om patienten går över i VT hela tiden och om man tvingas defibrillera gång på gång.
      I urakut läge kan man ge 150 mg iv utan spädning, långsamt över 3 minuter, och lägga till ytterligare 150 mg långsamt iv, därefter avvakta.
      (Jag har personligen aldrig haft någon negativ incident av denna dosering, som dock kan ge bradykardi och hypotoni, särskilt efter chock eller för snabb injektion). Fortsatt infusion tidigast efter 15 min och då fördelat på total dygnsdos (5-15 mg/kg) som iv infusion (enligt nedan).
      Under normala förhållanden bör man helst späda amiodaronet i en 250 ml infusion av Glukos som ges över 20 min iv. Standarddosen är 5 mg/kg kroppsvikt iv. (5 mg x 60 kg = 300 mg).
      - Verapamil: Olämpligt, kontraindicerat av flera skäl. Finns inte längre som injektionsvätska i Sverige.
      - Adenosin: Avsedd för att avbryta supraventrikulära och AV-nodala takyarytmier, men inte för ventrikeltakykardi. Har man ändå råkat ge adenosin, på misstanke om SVT, brukar inget särskilt hända. Däremot kan man säga att en då kvarstående takyarytmi sannolikt är en VT!
      - Andra antiarytmika: För närvarande inga lämpliga, i stort sett alla antiarytmika kan också ge arytmier (amiodaron närmast undantagen).
      - Icke hjärtrelaterad VT:
      Sätt ut läkemedel som kan ge förlängd QT-tid, om så är fallet
      Ge magnesium i infusion vid hypomagnesi
      Ge kalium i infusion vid hypokalemi, (obs även hyperkalemi kan ge VT)!
    • Patienter med VT, misstänkt VT, och/eller akut ischemisk hjärtsjukdom behöver observeras inneliggande i telemetri minst ett dygn, och orsaken till VT behöver utredas, om ej känd.

    Anamnes och status

    • Anamnes: Tidigare arytmier eller hjärtsjukdomar, hereditet för hjärtsjukdom, aktuella händelser och aktuell medicinering är viktig information.
    • Status: Allmäntillstånd, påverkad eller opåverkad vid ankomsten. Dekliva ödem? Hjärta auskultation, blåsljud, arytmifrekvens, Blodtryck, ofta hypotoni, Lungor ua, eller med rassel. Bukstatus, EKG.
    • Diffdiagnoser

      Diffdiagnoser:
    • Supraventrikulär takykardi med/utan skänkelblock
    • Preexitation (vanligen WPW-syndrom (antidrom takykardi)).
    • Snabbt förmaksfladder
    • Preexiterat förmaksflimmer
    • Pacemaker-medierad takykardi (pacemaker med dubbelelektroder (DDD/DDDR) kan under vissa förutsättningar åstadkomma en re-entry-takykardi)
    • Intoxer, t ex av tricykliska antidepressiva, som hämmar Na-kanalerna

    • Orsaker till VT:
    • I anslutning till plötsligt hjärtstopp
    • Ischemisk hjärtsjukdom, inklusive färsk hjärtinfarkt, alla akuta koronara syndrom
    • Tidigare hjärtinfarkt eller hjärtskada
    • Kardiomyopatier
    • Hjärtvitier, kongenitala och förvärvade
    • Långt QT-syndrom, medfött eller läkemedelsutlöst
    • Hypokalemi och hyperkalemi
    • Lakritsorsakad hypokalemi
    • Hypomagnesemi
    • Elektrolytrubbningar allmänt
    • Ephedra (missbruk)
    • Kokain, amfetamin, meth (missbruk)
    • Digoxin, andra arytmika, antihistaminer, antibiotika (kan ge TdP, se nedan)
    • Bindvävssjukdomar (SLE, sarkoidos, amyloidos)

    Kliniska råd och kommentarer

    • Troponin kan vara mer eller mindre förhöjt vid belastning av hjärtat, vilket alltså inte måste betyda hjärtinfarkt!
      Å andra sidan är akut hjärtinfarkt den kanske vanligaste orsaken till högt troponin. Exempel på några andra tillstånd som kan ge troponinförhöjning är ventrikeltakykardi, myokardit, perikardit, svår hjärtsvikt, lungemboli, sepsis, och GI-blödning.
    • Långt QT-syndrom (LQTS) är en jonkanalrubbning, som bland annat kan ge torsades de pointes (TdP) - en form av polymorf ventrikeltakykardi. Är som hereditär form autosomalt dominant, men kan också vara förvärvad. VT:n (TdP) kan utlösas av olika läkemedel som skapar en breddökade QRS-T-komplexen, alltså med förlängd QTc.
      TdP kännetecknas av en VT som byter utseende efterhand som den pågår (polymorf). Ibland ses den som snabbt ökande amplitud som sedan minskar och försvinner. Kan likna en spole på EKG.
      Torsades de Pointes, TdP, en polymorf VT. 56-årig vit kvinna med hypokalemi (2.4 mmol/L) och hypomagnesemi (1.6 mg/dL). (From: Wikimedia)
    • Patienter med LQTS drabbas ibland av svimningar, kramper, drunkning eller plötslig död till följd av hypoxiska händelser. Därför viktigt att hitta dessa, inte minst bland barn.
    • Många läkemedel, såväl antiarytmika som icke kardiella, kan förlänga QTc. Bland icke hjärtmediciner är psykiatriska läkemedel, antibiotika, antihistaminer och malariamedel välkända. En fullständig lista finns på Crediblemeds där det i skrivande stund finns 287 olika läkemedel med känd risk för att ge torsades de pointes.
    • Enstaka patienter med VT är kliniskt inte uppenbart dåliga. Vi fick in en ganska oberörd patient med VT som remitterats till akutmottagningen, och som tog sig själv dit med vanlig buss. Hon borde givetvis ha transporterats med ambulans.

    Se även



    Updated 2020-08-13. Originally published 2020-08-11, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Kardiologi

    Takykardi med breda QRS-komplex (>120 ms), VT, m fl

    ICD 10:
    • I472 Ventrikeltakykardi, VT (Paroxysmal ventrikulär takykardi)
    • I472A Ventrikeltakykardi, kortvarig
    • I456 Preexcitation (Preexcitationssyndrom, olika former, inkl WPW-syndrom)
    • I471 Supraventrikulär takykardi, SVT (Paroxysmal supraventrikulär takykardi)
    • R000 Takykardi, ospecificerad

    • Vanligaste orsaken är en VT, ventrikeltakykardi, i drygt 80% av fallen!
    • Breda QRS-komplex innebär att myokardiet inte mår bra. Det tar tid att få igenom ett kammarkomplex.
    • QRS-komplexen är klumpiga och >120 ms.
    • Rytmen kan vara såväl regelbunden (VT) som oregelbunden (t ex preexciterat förmaksflimmer)
    • Patienten är ofta allmänpåverkad (behöver då ofta akut elkonvertering)
    • Vanligaste orsaken till VT är akut ischemi! (Har patienten hjärtinfarkt?)
    • VT kan övergå i VF, ventrikelflimmer.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontrollera ABCDE
    • Ta EKG
    • Utlös medicinlarm
    • Ge syrgas om SaO2 <90%
    • Hämta och koppla upp defibrillatorn
    • Tillkalla narkosjouren för narkos om akut defibrillering av vaken pat övervägs
    • Sätt nålar, tag rutinprover inkl hjärtskademarkörer
    • Kontinuerlig telemetri
    • Överväg esofagus-EKG (om tillståndet/kompetensen medger)
    • Alltid inläggning på HIA eller AVA

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Akut behandling till allmänpåverkad patient med möjlig VT:
    • Akut elkonvertering (där patienten är), helst under sedering
    • Hjärtbankning före defibrillering kan testas (över ictus), men då med defibrillator intill.
    • Om elkonvering inte ger hållbar sinusrytm, dvs patienten går tillbaka i VT eller VF, ventrikelflimmer, t ex vid instabil hjärtinfarkt, ge amiodaron:
    • Ge 3 ml amiodaron (Cordarone) 50 mg/ml (150 mg) 150 mg i 10-20 ml glukos 50 mg/ml. Finns inte glukos nära, så ge det direkt intravenöst (behöver inte spädas), men långsamt (undvik blodtrycksfall), det går fint.
    • Om fortfarande ventrikelflimmer, möjligen också vid påverkande VT, ges ytterligare 3 ml (150 mg) amiodaron (Cordarone).

    • Akut behandling vid relativt stabilt tillstånd:
    • Amiodaron (Cordarone 50 mg/ml) som intravenös infusion:
    • Ge amiodaron 5 mg/kg kroppsvikt i ett 5% glukosdropp (250 ml glukos, 50 mg/ml) under 20-30 min.
    • (Exempel: Vid vikt 60 kg x 5 mg/kg = 300 mg Cordarone i 250 ml glukos = 6 ml av Cordarone 50 mg/ml)
    • Överväg furosemid (Furix 40 mg/ml) 40 mg iv vid hjärtsvikt
    • Uteslut akut ischemisk hjärtsjukdom (EKG, TnI/TnT-serie, ev ekokardiografi)
    • Rtg cor, pulm (när patienten stabiliserats)
    • Kontrollera elektrolytstatus

    • Underhållsbehandling med amiodaron (Cordarone)
    • Efter akutbehandlingen ovan med amiodaron, kan behandlingen följas av upprepade infusioner med Cordarone upp till 1200 mg (dvs ungefär 15 mg/kg kroppsvikt) per 24 timmar, där infusionshastigheten regleras på basis av kliniskt svar.

    • Skurar av VT, som påverkar pat (hypotoni, svimning etc):
    • Patienten har ofta en hjärtinfarkt, akut eller vårdas inneliggande
    • Försök med inj metoprolol (Seloken) 1 mg/ml, 5 ml långsamt iv. Kan upprepas 1-2 gånger.
    • Ev testa hjärtbankning (defibrillator bredvid)
    • Ge amiodaron (Cordarone) vid behov, se ovan, börja med 150 mg
    • Vid fortsatta omslag till VT och allmänpåverkan, elkonvertera akut
    • Efter stabilisering ställ pat på beta-blockad, t ex bisoprolol (Bisoprolol) 1,25-2,5 mg dagligen, initialt, öka till 2,5 mg x 2 efterhand, till 5-10 mg x 1.
    • Recidiverande VT-episoder kan i ett något senare skede kräva vidare kardiologisk utredning med ev pacemaker, ICD eller andra invasiva ingrepp.

    Diffdiagnoser

    Diff diagnoser takykardi med breda QRS-komplex:
    • Ventrikeltakykardi, VT
    • Antedrom takykardi (kan vara del i WPW-syndrom)
    • Ventrikelflimmer, VF
    • Torsades de pointes, TdP (form av VT)
    • Preexciterat förmaksflimmer
    Diff diagnoser takykardi med smala QRS-komplex: (PSVT, paroxysmala supraventrikulära takykardier)
    • Smala QRS-komplex är som ordet säger, smala (<120 ms) och ses vid takykardier som orsakas främst av av förmaksflimmer, förmaksfladder, ektopisk förmakstakykardi, multifokal förmakstakykardi, WPW-syndrom (ortodrom typ), eller AV-nodal reentry-takykardi (AVNRT), möjligen en lång RP-takykardi (inte så vanligt)
    • Sinustakykardi uppstår av något skäl, dvs hjärtat slår fort till exempel av en blödning, allergi, begynnande chock, eller smärta. Behandla orsaken!

    Se även



    Updated 2020-08-11. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Kardiologi Pediatrik

    Hjärtstopp, vuxna

    ICD 10: I469 Hjärtstopp UNS (Hjärtstillestånd, ospecificerat)

    • OBS! Läs detta avsnitt före ett plötsligt hjärtstopp, det underlättar!
    • Tänk på: Alla hjärtstopp kommer inte med ambulans! Cirka 25% av alla "röda patienter" (prio 1) kommer via ingången för gående, vissa av dem har akuta hjärtproblem.
    • Textunderlaget följer de senaste rekommendationerna, (ERC Guidelines 2015, HLR-rådet 2015 (Svenska Rådet för Hjärt-Lungräddning) )

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Konstatera hjärtstoppet! Obs att pat kan krampa initialt.
    • Starta manuell HLR utan avbrott under tiden, 30:2 (30 kompressioner, 2 inblåsningar, syrgas). Turas om och byt HLR-utförare var annan minut!
    • Ropa på hjälp! Larma! (Hjärtlarm, Medicin, Narkos).
    • Hämta defibrillator och akututrustning
    • Sätt dubbla iv-nålar om möjligt.
    • Någon tar hand om anhöriga i anhörigrummet, så snart som möjligt

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Kom igång!
    • Bekräfta läget! Fortsätt HLR utan avbrott, 30:2.
    • Ge syrgas!
    • Få fram Adrenalin 1 mg, och amiodaron (Cordarone) 300 mg.
    • Om venös infart saknas: Be om 2 venösa infarter. Är det svårt (= mer än 90 sek väntan): Sätt intraosseös ingång! Där kan man ge alla iv mediciner för A-HLR.
    • >Du är teamledare och den (ende) som ordinerar!
    • Be anestesi sköta luftvägarna och ansluta kapnograf! Det kommer en tydlig ökning av end-tidalt CO2 när ev egenrytm återkommer (ROSC, return of spontaneous circulation).
    • Starta och anslut defibrillatorn. OBS att HLR 30:2 ska fortsätta tills att defibrillatorn är uppladdad (ökar chanserna för lyckat resultat). Defibrillera vid behov inom 3 minuter! Följ maskinens instruktioner.

    • Defibrillera direkt (VF/pVT)
    • Defibrillera direkt om maskinen så rekommenderar (dvs ventrikelflimmer VF/eller pulslös ventrikeltakykardi pVT föreligger)!
    • (Vid manuell defibrillering välj bifasisk defibrillering ≥150J, pulsad bifasisk defibrillator 120-150J, eller monofasisk 360J (äldre modeller), samt osynkroniserad inställning. Till barn bifasiskt 2-4 J/kg kroppsvikt, (det dubbla vid monofasisk defibrillering)).
    • Efter (1) defibrillering fortsätt direkt med HLR i 2 minuter! Analysera sedan rytmen igen!
    • (2) Defibrillera - omedelbart HLR 2 min igen - (3) Defibrillera
    • Efter den 3:e defibrilleringen ge 1 mg Adrenalin iv och 300 mg amiodaron (Cordarone) långsamt iv. (OBS! Amiodaron kan ges både ospätt och spätt, förlora inte tid på att späda)! Ytterligare 150 mg amiodaron kan ges efter den 5:e defibrilleringen.
    • Ge 1 mg Adrenalin iv var 3:e minut
    • Analysera rytmen var annan minut inför defibrillering.
    • Fortsätt HLR även efter lyckad defibrillering. Det kan ta några minuter innan egencirkulation (ROSC) återkommer. Om möjligt ge inte mer adrenalin vid ROSC. För fortsatt vård, se nedan, Efter HLR.

    • Defibrillera inte (asystoli/PEA)
    • Defibrillatorn säger: "Defibrillera ej! Fortsätt med hjärt-lungräddning!", vilket innebär asystoli eller PEA (pulslös elektrisk aktivitet).
    • Fortsätt HLR 30:2!
    • Ge 1 mg Adrenalin iv var 3:e minut
    • Fortsätt HLR och adrenalin, så länge bedömningen är att återupplivningsförsök är meningsfulla. Kontrollera kort förekomst av ev hjärtrytm eller återkomst av spontan cirkulation (ROSC) var annan minut.
    • Ultraljud i anslutning till kort kompressionspaus kan ha betydelse för att identifiera reversibla orsaker till hjärtstoppet. Man får också en bild av om hjärtat rör sig något eller inte alls.

    • Lyckad HLR, etablerad ROSC
    • Patienten är i regel medvetandesänkt eller medvetslös, men kan vara vaken
    • Kontrollera ABCDE-status!
    • Ge syrgas med målsättning SaO2 94-98%
    • Tag en ny blodgas. Eftersträva normalt pCO2.
    • Kontrollera EKG
    • Behandla eventuellt behandlingsbara orsaker (nästa stycke)
    • Diskutera med IVA/kardiolog om patienten ska kylbehandlas eller ej.

    • Behandlingsbara orsaker - 4H och 4T
    • Hypoxi
    • Hypovolemi
    • Hypo-/hyperkalemi/metabol orsak
    • Hypotermi/hypertermi

    • Trombos, hjärta eller lungor
    • Tensionspneumothorax
    • Tamponad, hjärt-
    • Toxiner

    • Främmande kropp i luftvägarna bör läggas till, inte minst av försäkringsjuridiska skäl och är dessutom inte alldeles ovanligt

    • Överväg
    • Ultraljudsundersökning (ekokardiografi)
    • Mekaniska bröstkompressioner (Lucas) för att underlätta transport och behandling
    • Koronarangiografi och PCI
    • ECMO-HLR

    • Avbrytande, resultatlös HLR, dödsfall konstateras
    • Avbryt då det är uppenbart att det inte går att återuppliva patienten. Det rör sig då ofta om 20-40 minuter, men omständigheterna kan förändra tidsangivelserna. Exempel på detta är svår hypotermi, förgiftning/intox, drunkning (hypotermi), och elolyckor.
    • Det krävs inte kardiellt ultraljud eller EKG för att dödförklara en person. De vanliga indirekta tecknen på död är tillräckliga.
    • Meddela alla på akutrummet att HLR nu avslutas, tacka för samarbetet.
    • Gå till anhörigrummet och berätta att det inte lyckades. Ta tid till detta, prata med anhöriga i lugn och ro. Fråga om vad som inträffat. Erbjud en uppföljande kontakt om 1 vecka, ditt namn och tel nr. Fråga försiktigt om anhörigas inställning till obduktion. Rekommendera anhöriga att ta kontakt med en begravningsentrepenör efter några dagar, ej så bråttom.
    • Dödsfallsintyg ska skrivas (och undertecknas, skickas omgående). Patienten ska märkas med armband med namn och fullständigt personnummer, 12 siffror, och transportsedel skrivs till patologen eller rutinmässigt kylrum. Ev obduktionsremiss kan bifogas (eller besked om ingen obduktion). Pacemaker ska avlägsnas (lokala rutiner, via patolog eller begravningsfirma). Överväg om det går att skriva intyg om dödsorsak (t ex uppenbar hjärtinfarkt). Överväg om dödsfallet ska anmälas till Polisen (se annat avsnitt, exempelvis ska en intox anmälas, dödsfall hos spädbarn, missbrukare, liksom alla onaturliga dödsfall).

    Aktuellt om HLR-teknik

    (Ref: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015, mm, ersätter tidigare rekommendationer från 2010)

    • Signalen för att starta HLR och att ett troligt hjärtstopp föreligger är att patienten är okontaktbar samt andas inte normalt. (Obs att man kan bli lurad av agonal andning, som är långsamma, enstaka, ibland lite snarkiga andetag eller suckar.)
    • Det anses fortsatt viktigt att skapa snabba larmsystem för omhändertagande av patienter med hjärtstopp, samt att förebygga hjärtstopp på sjukhus. (Anm. Obs övervakning!! Pulsoximeter, telemetri, NEWS! Vid hjärtstopp på sjukhus får man f.n. bara igång 20% av patienterna, trots att de och resurser finns på plats!)
    • Högkvalitativa hjärtkompressioner innebär bröstkompressioner mitt i bröstkorgen om minst 5 cm, men inte mer än 6 cm, och med en hastighet av 100–120 kompressioner per minut. Låt bröstkorgen utvidgas helt efter varje kompression.
      Bröstkompressionens djup hos barn ska vara minst en tredjedel av bröstkorgens djup (för småbarn är det 4 cm, för barn 5 cm).
    • Inblåsningar/ventilation ska ske på 1 sek, med tillräcklig volym så att bröstkorgen synbart höjer sig.
    • Förhållandet mellan kompressioner och ventilation kvarstår som 30:2. Avbryt inte hjärtkompressionerna mer än högst 10 sek för att ventilera patienten.
    • Tidig defibrillering är viktig, upp till 50-70% kan återupplivas om defibrillering utförs inom 3–5 min. Chansen att överleva minskar därefter med 10–12% per minut.
    • Viktigt med minimalt avbrutna högkvalitativa hjärtkompressioner under hela HLR-arbetet. Pauser av hjärtkompressioner ska bara göras för specifika åtgärder. Detta gäller även inför defibrillation, minimera avbrotten!
    • Använd alltid självhäftande plattor för defibrillering och ha en strategi som minimerar pausen inför elchocken.
    • Använd om möjligt en vågformig kapnograf för att bekräfta och kontinuerlig mäta trakealtubens läge, kvaliteten på HLR-utförandet, och för att tidigt påvisa en återgång i spontan cirkulation (ROSC).
    • Arbeta stegvis efter reell förmåga när det gäller luftvägar och HLR-teknik, insatserna ökas efterhand som kompetens tillkommer.
    • Rekommendationerna av läkemedel under HLR har inte förändrats, men det finns nu en ökad konsensus om läkemedlens betydelse för att öka överlevnaden i samband med hjärtstopp
    • Rutinmässig användning av mekaniska HLR-kompressorer (Anm. typ LUCAS, m fl) rekommenderas inte, men de utgör goda alternativ i lägen då högkvalitativa manuella bröstkompressioner är opraktiska eller riskabla för räddaren. (Anm. Utmärkt under ambulanstransporter, t ex från 2:a våningen till ambulansen, eller under transporten till (eller inom) sjukhus, då mycket måste göras. Studier har visat att mekanisk hjärtlungräddning saknar effekt på överlevnad vid utskrivning med god neurologisk funktion, jämfört med manuell hjärtlungräddning. Ej heller effekt på överlevnad vid fyra timmar jämfört med manuell hjärtlungräddning).
    • PEA (pulslös elektrisk aktivitet) orsakas ofta av reversibla tillstånd, som kan behandlas om orsaken identifieras och behandlas. (Se Behandlingsbara orsaker ovan). Överlevnad efter asystoli eller PEA är osannolik om man inte finner en utlösande faktor som kan behandlas.
    • Ultraljud i anslutning till kort kompressionspaus kan ha betydelse för att identifiera reversibla orsaker till hjärtstoppet.
    • ECMO, extrakorporeal syresättning, kan ha betydelse i särskilda fall, där räddningsinsatser med standardiserad HLR inte ger resultat.
    • Angående läkemedel kan man sammanfatta att följande medel inte längre rekommenderas rutinmässigt vid hjärtstopp, (eftersom positiva data saknas för rutinmässig användning): Vasopressin, atropin, steroider, magnesium, calcium, buffertar (bikarbonat, Tribonat). Märk att dessa läkemedel kan vara viktiga efter återupplivning eller i särskilda fall. Hypovolemi korrigeras med infusion av Ringer-Acetat eller Natriumklorid, men för rutinanvändning vid hjärtstopp är vätskebehandling kontroversiell och rekommenderas inte primärt.

    Diffdiagnoser

    Varför har patienten fått ett hjärtstopp? Många tillstånd kan orsaka dödsfall. Omständigheterna kring dödsfallet ger ibland ledning (svår bröstsmärta, feber, plötslig andnöd, olyckshändelse, osv). En obduktion ger ofta klarhet, och det kan vara viktigt för anhöriga att få klarhet i vad som hände. Följande lista avser några tillstånd som kan ge plötsliga dödsfall:
    • Akut ischemisk hjärtsjukdom, inkl hjärtinfarkt
    • Annan kardiell plötslig död (aortastenos, mitralisprolaps, kardiomyopati, myokardit, koronarartäranomalier, hjärttamponad, överledningsproblem (jonkanalrubbning, channelopathia), m fl hjärtproblem)
    • Långt QT-syndrom (vanlig form av jonkanalrubbning enl ovan)
    • Akut lungemboli
    • Respiratoriskt utlöst plötslig död (allergisk astma, främmande kropp, ödem mm)
    • Akut infektion/sepsis
    • Inre blödning (brustet aortaaneurysm, hjärnblödning, SAH, blödande magsår, mm)
    • Intox/förgiftning
    • Plötslig död i epilepsi (sk SUDEP)
    • Elektrisk olyckshändelse

    Se även



    Updated 2020-08-11. Originally published 2017-10-09, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Trauma

    Akuta kramper

    ICD 10:
  • R568X Krampanfall, ospecificerade

    • För status epilepticus (SE) finns ett separat avsnitt.
      (SE = Ihållande kramper eller hopade anfall (2 eller fler), under minst 5 minuter).
    • Nedan om akuta kramper ("vanliga" generaliserade epilepsianfall)

    Kort sammanfattning (detaljer nedan)

    • Syrgas vid behov (SaO2<90%)
    • Känd orsak till krampanfallet?
    • Diazepam, Stesolid® novum, inj 5 mg/ml:
      Till vuxna och tonåringar: Ge 5 mg iv först, vid behov successivt upp till 20 mg (ev mer).
      Diazepam, Stesolid Rektallösning 5 mg eller 10 mg (obs 2 olika styrkor):
      Till barn <2 år: Barnvikt 5–12 kg: Ge 5 mg rektalt.
      Till barn >2 år: Barnvikt >12 kg: Ge 10 mg rektalt.
      Studier har visat att det går lika bra att lägga lösningen i munnen utmed kindslemhinnan som att ge det rektalt, ibland även kortare anslagstid och bättre effekt.

    • Om kramperna inte upphör på cirka 5 minuter, trots ev upprepade doser, gå vidare till Status epilepticus

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Agera snabbt, akuta kramper är inte bra för hjärnan!
    • Kontrollera ABCDE
    • Syrgas vid behov!
    • Sätt iv nål. Går det inte, så ge medicinerna rektalt eller i munnen utmed kindslemhinnan.
    • Hämta ett benzodiazepin-preparat, i Sverige oftast diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml. Alternativt rektallösning till barn 12 år eller mindre.
    • Se Status epilepticus vid fortsatta kramper (>5 min).
    • Sätt då även ett dropp inför ev tryckfall, exempelvis Ringer-acetat, 1 liter. (Behövs sällan vid ett vanligt grand mal-anfall).
    • Fråga om ev labprover! Alltid ett B-glukos. Proverna är orsaksberoende.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Håll uppsikt över ABCDE
    • Ett grand mal-anfall (generaliserat toniskt-kloniskt anfall) går i regel över spontant, på ett par minuter. Denna typ av anfall är vad man brukar se på en akutmottagning. Förstahandsbehandling är bensodiazepiner. Efter anfallet är patienten ofta trött, postikterisk.
    • Kommer patienten in efter ett anfall kan man avvakta och se om det kommer fler anfall, vilket då motiverar behandling. Men annars är det vanligen så, att det blir ett anfall och sedan är det över.

    • Behandling
    • Diazepam, Stesolid® novum, inj 5 mg/ml:
      Till vuxna och tonåringar: Ge 5 mg iv först, vid behov successivt upp till 20 mg (ev mer).
    • Diazepam, Stesolid Rektallösning 5 mg eller 10 mg (obs 2 olika styrkor):
      Till barn <2 år: Barnvikt 5–12 kg: Ge 5 mg rektalt. Kan upprepas vb.
      Till barn >2 år: Barnvikt >12 kg: Ge 10 mg rektalt. Kan upprepas vb.
    • Se Status epilepticus vid fortsatta kramper (>5 min).

    • Om anfallet har gått över och det rör sig om en känd epilepsi, kan patienten gå hem. Ev dosjustering görs på ett återbesök i regel.
    • Nydebuterade fall utan direkt förklaring får ofta läggas in för observation, men utreds ibland tidsbeställt. Ordna alltid en återbesökstid via primärvård, eller specialiserad medicin.
    • I regel måste en patient med akuta kramper låta bilen stå minst 6 månader (ett tillfälle) eller tills utredningen och diagnosen är klar, ofta 12 månader totalt. Tala med Transportstyrelsen i oklara fall. Läs också reglerna om Medicinska krav, de gäller alla fordon från moped till bussar och lastbilar i yrkestrafik.

    Anamnes och status

    • Anamnes: Som framgår av orsaker och diffdiagnoser nedan är en allmän anamnes av stort värde. Känd EP? eller Nydebuterat anfall? Aktuellt läge just nu? (Feber, utslag, påverkat allmäntillstånd efter uppvaknandet, missbruk, känd malignitet)? Miktionsavgång? Tungbett? Vittnen till händelsen? (En vanlig svårighet är att skilja ett ev krampanfall från vanlig svimning, eller från TIA). Varit ovanligt uttröttad eller stressad?
    • Status: Allmäntillstånd, ABCDE-funktioner, psyke, EKG, hjärta, lungor, buk, och inte minst neurologiskt status.

    Klinisk beskrivning

    • Epilepsi: Det finns ett antal olika former.
    • Det tonisk-kloniska anfallet, vilket ofta föranleder besök på, eller inträffar på, akutmottagningen.
      - Först kommer ett toniskt stadium, 10-20 sek, då patienten blir spänd, först genom snabba flexionsrörelser och ibland ett litet skrik, samt öppna ögon och uppåtstirrande blick. Sedan tillkommer en kraftig extension av ryggen och nacken, av armar och ben, med utåtrotation. Här är patienten onåbar, apnoisk och får cyanos.
      - Kloniska stadiet följer sedan under 30-60 sek och som ordet anger får patienten kloniska (repetitiva) kramper i extremiteter, bål och ansikte. Clonus betyder våldsam, förvirrad rörelse. Ibland kommer fradga ur munnen. När kramperna börjar gå över efterhand minskar också amplituden i anfallet. Därefter slappnar musklerna av, andningen återgår till normal, och ibland sker en miktionsavgång. Till sist är det över.
      - Postiktala stadiet är perioden efter anfallet. Urladdningen är över och cirkulationen förändras i hjärnan. Patienten har ofta "underligt beteende" här. Kan snörvla eller snarka (stertorisk andning) och sova djupt i en halvtimmes tid (postiktal sömn). Medvetandet återkommer successivt och patienten vaknar trött med övergående amnesi och ofta konfusion, förstår ingenting initialt. En del har huvudvärk.
      Man kan ha diverse iktala och postiktala neurologiska symtom, som exempelvis den postiktala tröttheten, förlängd minnesförlust (reversibel), förekomst av Babinskis tecken bilateralt, postiktal paralys (Todd's), övergående kranialnervspåverkan (central facialispares, mm).
      Dessutom kan det utlösande problemet (ex hyponatremi, trauma, stroke) ge ytterligare neurologiska symtom och fynd, som upptäcks när anfallet är över.

    Orsaker till krampanfall

    Diffdiagnoser (ICKE-epileptiska krampanfall)

    • Psykogena, icke-epileptiska anfall (beteendet stämmer ej med neurologstatus)
    • Svimning (vanligt, anhöriga osäkra kramper eller ej)
    • Stroke och andra cerebrovaskulära händelser
    • Akut yrseltillstånd, ex PPBV, vestibularisneuronit
    • Kramper av läkemedel, t ex propiomazin (Propavan)
    • Lokal muskelkramp (ex vadkramper hos äldre)
    • Akuta dyskinesier (främst neuroleptika)
    • Chorea och athetoser
    • Akut tetanus (ovanligt, men förekommer)

    Se även



    Updated 2020-08-11. Originally published 2020-04-12, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Dermatologi Handkirurgi Internmedicin Kirurgi ÖNH Ortopedi Psykiatri Trauma

    Suturering

    ICD 10:
    • T141 Sårskada på ospecificerad kroppsregion + orsak W-diagnos
    • Z235 Vaccination avseende stelkramp (booster)

    Sammanfattning:
    Behandling av "vanlig" sårskada med venös blödning

    • Stoppa blödningen (kompression och några minuters exspektans, ev höj den extremitet som blöder)
    • Tvätta rent, kranvatten är bra, tvål runtom vb, annars NaCl
    • Lägg bedövning
    • Ange önskat suturmaterial till assistenten, samt storlek på tråden
    • Revidera såret vid behov (tvätta ordentligt rent, partiklar bort (grus, glas, asfalt), icke viabla sårkanter trimmas), ansiktet sparsamt. Oftast kan småsår sys direkt efter avtvättning.
    • Ett kort (1:22) och bra exempel från Youtube på enstaka suturer här.
    • Håll fast huden, som ska sutureras, med en klopincett om så behövs, och suturnålen med en nålförare. Knip inte i tråden!
    • Tänk till, så att sårkanterna adapteras rätt under sutureringen
    • Suturera enligt filmen ovan, från den ena kanten av såret till den andra
    • Knyt ihop: Två varv runt nålföraren, drag åt lagom. Två till tre varv åt motsatt håll och åtdragning. Alternativt som på filmen 2 enkla knutar på varandra.
    • Klipp suturtrådarna 10-15 mm långa, alltså inte för korta!
    • När såret är slutet kontrollera hemostas och att det ser snyggt ut. Assistenten får tejpa och lägga på torrt bandage.
    • Kontrollera att patienten har blivit tetanusvaccinerad tidigare och ev fått en booster sista 20 åren.
      (I korthet: Ge booster till patient >30 år gammal som ännu inte fått någon ytterligare tetanusvaccination sedan barndomen).
      (Innan dess har normalt sett givits 3 vaccinationer under spädbarnsåret, samt 1 vid 10 års ålder = Totalt 4 st som räcker i 20 år, alltså till 30 års ålder). Se närmare nedan.
    • Lämna patienten föreskrifter till distriktssjuksköterskan som tar bort stygnen (om 5 dagar till 2,5 veckor enligt nedan)


    3-0 Ethilon icke-resorberbar monofilament-tråd, med skärande nål
    3-0 Vicryl sutur, resorberbar, med skärande nål

    Läkarens bedömning. Kliniska råd och kommentarer

      Tid efter skadan
    • Man ska helst suturera skadan inom 8 timmar
    • Väl cirkulerade partier som ansikte, hårbotten, fingrar, etc, går oftast att sy inom 1 dygn utan infektion

    • Skadans art
      Skadans typ och art är vägledande:
    • Skärskada med till synes "rent" sår brukar vara OK att sy
    • Sår i ansiktet läker oftast bra. Remittera knepiga sår till öronläkare akut
    • Sår i hårbotten läker nästan alltid fint, trots hår och koagler.
    • Sår på underbenens framsida över tibia läker mycket sakta. Rekommendera äldre personer ett besök hos distriktssjuksköterskan om 2 dagar
    • Djupare handskador som sutureras nära (men inte i) leder, senskidor och senor bör få antibiotika, tabl flukloxacillin (Heracillin) i 3-dos, i första hand mot Staph aureus, samt ofta ha handen i högläge (motverka svullnad). Låt sjukvården kontrollera såret på nytt om 2-3 dagar!
    • Se nedan om katt- och hundbettskador, de kan ofta sutureras, inte minst i ansiktet, men med antibiotikastöd (amoxicillin, ampicillin)
    • Längden på såret är av mindre betydelse, långt läker lika snabbt som kort. Det är djupet och skadans art som avgör svårighetsgraden
    • Hårt smutsade, kontaminerade (t ex med jord), eller söndertrasade sår (krossår) sys glest efter noggrann revision, eller inte alls. De kan ofta tejpas i stället med tillfredsställande resultat, och ett fult ärr kan excideras i efterskott vid behov

    • Rengöring, revision
    • Sätt på vanliga handskar. Gå igenom orsaken till sårskadan.
    • Sår utgör i sig en ingång för bakterier.
    • Tvätta av såret med rent kranvatten och ev tvål ikring, (sk ren rutin), eller med steril Natriumklorid, peang och kompresser, (sk steril rutin).
    • Bedöva.
    • Ta en odling från möjligen infektiöst kontaminerade sår
    • Plocka bort grus, glas, asfalt och liknande främmande kroppar. Sårtoilett kallas sårrevision eller debridering (vid utvidgande av sårytorna)
    • Vid djupare vävnadsnekroser avlägsnas dessa, men var sparsam där vävnaden behövs (exempelvis i ansikte och på händer). Riktigt stora och eländiga sår kan behöva debrideras på OP.
    • När det är rent och fint kan man suturera. Är det olämpligt lägg om såret efter revision och titta på det om ett par dagar.

    • Planera suturen så att huden räcker till
    • Med detta menar jag, att man för jämförelse bör kontrollera de båda sårkanterna var mitten av såret finns, eller exempelvis utgå från något synligt hack i huden, så att man kan fördela huden jämnt från början till slutet.
    • Man tar lika mycket hud med sig efterhand, från vardera sidan. Det har hänt att nybörjare sytt så att ena sidan får en bit hud "över" på slutet, eller att huden på den ena sidan inte räcker till mot slutet. Då får man klippa bort suturer, börja om, och sträcka sidorna lika mycket efterhand.

    • Typ av sutur
    • Det finns många varianter av suturer. Enstaka sutur, madrassutur, fortlöpande sutur, etc.
    • Använd i första hand enstaka suturer vid sårskador. Då har man kontroll över varje sutur i händelse av problem under läkning.
    • Se nedan om val av suturmaterial

    • Val av lokalbedövning
    • Lidokain med adrenalin (Xylocain adrenalin) anses numera kunna användas överallt utan problem.
      Själv lägger jag bedövning på fingrar, tår, eller penis, med lokalanestetika utan adrenalin. (Men gamla beskrivna nekrosproblem av lidokain + adrenalin anses ha berott på föroreningar, som inte längre finns i produkterna). 

    • Teknik
    • Använd enstaka suturer vid sårskador: Låt nålen gå igenom huden 90 grader ned, och nära sårkanten 2-3 mm, och ned i subcutis efter sårets djup. Suturerna läggs i 90 graders vinkel mot sårets längd och med ungefär samma avstånd mellan varje sutur. Se gärna filmen nämnd ovan.
    • Den läkare som är van vid olika suturtyper kan ersätta några av suturerna med madrassuturer istället när det stramar, vilka fördelar trycket vid viss substansförlust av hud, eller på hud i utsatta lägen.
    • Det ska aldrig strama hårt i huden, då kan huden gå i nekros. I så fall är det bättre att underminera huden något, dvs avlösa den lite från subcutis. Gör det med en böjd sax upp-och-ned som öppnas försiktigt några gånger in i subcutis.
    • Knyt ihop: Lägg alla suturer med knuten på sårets ena sida mot huden, inte mitt i såret. Två varv runt peangen, drag åt lagom så att sårkanterna adapteras, inte hårt. Två till tre varv åt motsatt håll och åtdragning. Steril tejp på. Omläggs med torrt förband.
    • En läppskada måste sutureras exakt mellan hud och läppröda, annars fäster man blicken på den defekt som uppstår. Samma gäller andra delar i ansiktet, t ex näsvingarna.
    • Undvik att sy framför örat, där facialisnerven och parotis går, lämna gärna till öronläkare.
    • Samma gäller ytterörat vid samtidig broskskada, liksom sårskador på ögonlock (ögonläkare); man ska inte sy hud och brosk i samma stygn utan var för sig i etapper.

    • Val av suturmaterial
    • Icke resorberbar tråd med skärande nål (trekantig symbol) används till hudskador, exempelvis Ethilon, Monocryl, Prolene, eller Dermalon. Dessa suturer är monofila och syntetiska (typ fisketråd), det ger mindre risk för reaktioner och infektion.
    • Om såret är djupt kan man behöva adaptera muskler, fascia och de subkutana kanterna innan huden försluts. Då används resorberbart material, som försvinner på cirka 3 veckor till 2 månader. Hit hör Vicryl och Dexon. De kan ha rund eller skärande nål, välj gärna skärande nål även där.

    • Trådens tjocklek
      2-0 är grov (0,3 mm, används knappt) och 8-0 är mycket tunn (0,04 mm).
    • Vid sutur av hudskador används vanligen storlekar från 3-0 (uttalas "tre noll") till 5-0.
    • Till ansiktet: 5-0 (ibland 4-0)
    • Till hårbotten: 3-0 till 4-0 (3-0 om det spänner i huden)
    • Till bålen: 4-0 på framsidan, 3-0 till ryggen
    • Till armar och ben: Oftast 4-0, men till underben, knän och armbågar, eller där det sträcker 3-0.

    • Antal dagar med suturer
    • Ansikte 5-(7) dagar, (därefter viktigt att använda tejp mot såret, undvika direkt sol. Sitter stygnet längre tid än 6-7 dagar syns suturstrecken mot huden)
    • De flesta ställen i övrigt: 7-10 dagar
    • Rygg, underben, knän och armbågar: 14-18 dagar

    • Tetanusprofylax
    • Huvuddragen här: Ge booster till patienter som är 40 år eller äldre, förutsatt att de deltagit i det svenska vaccinationsprogrammet, och som ännu inte fått en 5:e booster
    • Vaccinet är mycket effektivt. Troligen utvecklas inte tetanus om man bara fått 2 vaccinationer i livet. Dessa ges normalt under första levnadsåret. Enligt vårdprogram ska man få en booster 20 år efter sista vaccinationen vid skada, (den 4:e gavs vid 10 års ålder). Tidigare gavs normalt inte ytterligare boostrar efter den 5:e, såvida inte såret var grovt förorenat. Socialstyrelsens rekommendationer.
    • Fyra exempel: En 56-årig man som skurit sig i handen får en booster, fick senast vaccin i skolan. En 82-årig dam som fått en sårskada, men som fick en 5:e booster för 22 år sedan ges en extra booster. En 73-årig svensk (eller från i-land) patient, som inte minns eventuella tidigare skador, ges en booster och får ett kort med sig i plånboken och besked om 20 år härnäst, vid behov. En ung patient, 12 år, en flykting som under flera år varit avskuren från omvärlden, är inte alltid vaccinerad, men oftast. Jag grundvaccinerar en sådan patient om de inte känner sin historia, se två punkter längre ned.
    • Förutsättningarna att utveckla tetanus är som störst vid kontamination av jord. Tetanus förekommer likväl även i "rena" miljöer. En äldre kvinna utvecklade tetanus i Sverige efter att ha skurit sig på en brödkniv.
    • En (från början) ovaccinerad person som får en sårskada måste grundvaccineras både med humant immunglobulin (Tetagam, licenspreparat, 250 IE im) och samtidigt i andra armen grundvaccin DT (totalt x3 under 1 år), således inte boostervaccin (dT) i detta fall! Det räcker alltså inte att bara ge en booster till en äldre ovaccinerad patient (som vanligtvis är en kvinna).

    • Djurbett, hund och katt
    • Katt- och hundbettskador kan sutureras, men det bör ske i kombination med något ampicillin-preparat, exempelvis amoxicillin (Amimox) (mot Pasteurella multocida i första hand, som ofta ger sig tillkänna bara på några timmar)

    • Infektion i det suturerade såret
    • Klipp bort vart annat stygn. Ev böld töms. Sätt in antibiotika vid behov (Odla från sårkanterna, det är oftast fråga om S aureus, ibland streptokocker, alltså lämpligt med flukloxacillin eller klindamycin). Lyckas inte detta, infektionen kvarstår, måste man oftast ta bort samtliga stygn, och öppna såret ordentligt, så att det kan läka.

    • Alternativ: Tejp, metallclips, eller lim
    • Tejpning med "kirurgisk tejp" kan fungera som ett bra alternativ, då såret är litet och inte utsatt för dragning eller tänjning. Det kan fungera bra till barn också, om de kan låta bli att dra av tejpen. Låt tejpen sitta kvar minst 5-7 dagar, byt sedan och behåll i helst 3-4 veckor framåt om det är möjligt.
    • Clips brukar finnas som metallhäftor i en liten engångs-häftapparat, t ex Proximate Plus, med 35 st clips, alltså tunna agraffer, där man häftar ihop såret. Bra till ganska ytliga, avlånga sår, går fort, och kräver ofta ingen bedövning. Samtidigt möjligen onödigt där det bara krävs något enstaka stygn.
    • Dermabond härdar lite mer långsamt och brukar behöva läggas på i 2-3 lager med några minuter emellan, men svider inte, kräver ingen bedövning, och kan ofta hanteras smidigt, vilket är en stor fördel för barn.
    • Histoacryl syns väl, kraftigt, härdar fort, vilket kan vara bra, men utlöser lokal värmebildning under några sekunder, det kan svida på barn. Bra till vuxna.
    • Histoacryl sårlim
      Dermabond sårlim
      PROXIMATE® Plus MD Skin Stapler (häftapparat med 35 clips)

    Se även



    Updated 2020-08-07. Originally published 2020-08-06, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Thoraxkirurgi

    Aortaaneurysm, thorax

    ICD 10:  I711 Thorakalt aortaaneurysm, brustet

    • Thorakalt aortaaneurysm är inte lika vanligt som abdominellt aortaaneurysm (AAA) eller thorakal aortadissektion (AoD), se separata avsnitt.
    • Thorakala aortaaneurysm (TAA) orsakas oftast av degenerativa tillstånd, som orsakar aortadilatationen. Inte sällan finns en dysfunktion i glatta muskelceller eller onormala bindvävsproteiner.
    • TAA kan leda till såväl akuta aortadissektioner som brustna aneurysm
    • Aortala sjukdomar i thorax sammanfattas ofta under beteckningarna Akut aortasyndrom (AAS) och thorakala aortaaneurysm och dissektioner (TAAD), eftersom patogenes och symtomatologi är likartad

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontroll av vitalparametrar, ABCDE, samt ev åtgärder dito
    • Stort labstatus inkl koagulation och troponin (TnI, TnT)!
    • Tag EKG
    • Syrgas 15 l/min vid allmänpåverkan eller lågt SaO2
    • Jämförande blodtryck i båda armarna
    • Håll patienten fastande

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Hos patient med svår och plötslig bröstsmärta, där hjärtinfarkt inte är så trolig (ganska normalt EKG) - misstänk då ett akut aortasyndrom!
    • Beställ en urakut CT-thorax/buk-angiografi med frågeställning Aneurysm? Dissektion?
    • Vid fynd av TAA på CT:n kontakta omgående thoraxkirurg!
    • Akut ruptur kan vara massiv, eftersom blödningen ofta sker ut i thorax (ej sk contained rupture, som är inbäddad)
    • IVA-jour för placering och övervakning i väntan på beslut
    • Operation: Aneurysm i aorta ascendens, aortabågen och bakre aneurysm i descendens kan i lämpliga, oftast icke-akuta fall opereras med kombinerad öppen och endovaskulär teknik, med stentgraft (elephant trunk procedure, m fl)
    • För behandlingsförslag:
    • Om patienten har högt blodtryck ska det vid dissektion sänkas till <120 mmHg. Se Aortadissektion
    • Om patienten har lågt blodtryck misstänk ruptur i aneurysm (blödning), hjärtinfarkt, eller hjärttamponad (ulj på akuten kan påvisa tamponad). Se Abdominellt aortaaneurysm (AAA)
    Thorakala aorta
    Thorakala aorta

    From en.wikipedia.org

    Klinisk beskrivning

    • TAA kan vara belägna utmed hela aortas förlopp i thorax. Aortaroten och aorta ascendens är vanligast. TAA-symtom varierar beroende på läget, de flesta är asymtomatiska
    • Eventuella symtom före ruptur: Heshet (n laryngeus recurrens), stridor, dyspné, dysfagi, ansiktsrodnad och ödem från v. cava sup, aortainsufficiens (blåsljud och hjärtsvikt), nack- och käksmärta (aortabågen), bröstrygg och interscapulära besvär, och ev vä axel (TAA i descendens).
    • På lungröntgen avslöjas ibland TAA genom breddökad mediastinum eller av förkalkningar utmed aortas förlopp
    • Vid TAA uppstår ibland embolier, som ger sig tillkänna beroende på vilka slutorgan som berörs. t ex akut njursvikt, akut intestinal ischemi, eller ischemiska symtom från extremiteterna
    • Akuta tillstånd och komplikationer av TAA: Dissektion eller ruptur. För symtom se Aortadissektion.
    Incidens
    • I ökande. Cirka 10 fall/100.000 och år.
    • Ekokardiografi: Diagnosen av TAA under lugna förhållanden bygger på påvisad aortabreddökning i relation till förväntad storlek. Som bifynd kan ibland andra aortala förändringar påvisas, t ex bicuspid aortaklaff.
    Riskfaktorer
    • Hypertoni, rökning, och KOL
    • Bicuspid aortaklaff (TAA i aorta ascendens)
    • Coarctatio aortae (TAA i aorta ascendens)
    • Samma inflammatoriska tillstånd och bindvävssjukdomar som för AoD gäller i princip TAA (Marfans syndrom, Ehler-Danlos syndrom, med flera)
    • Syfilis (kan orsaka aortit och aneurysm)
    Övrigt
    • I sällsynta fall förekommer sk infekterade aneurysm eller infektiös aortit, som kan drabba såväl ascendens, aortabågen, som descendens. Även olika grafter kan infekteras. Källan är i regel en annan närliggande infektion. Feberperioder noteras ofta. Staphylococcus aureus och Salmonella är vanligaste agens.
    • Genetisk utredning vid hereditet för TAAD är möjlig bl a i Umeå (CKG, Centrum för kardiovaskulär genetik)

    Diffdiagnoser



    Updated 2020-05-28. Originally published 2016-07-25, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Hematologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Nefrologi Obstetrik Odontologi ÖNH Onkologi Ortopedi Pediatrik Reumatologi STD Thoraxkirurgi Trauma Urologi

    Feber och hypertermi, översikt

    ICD 10:
    R509 Feber, ospecificerad

    Detta avsnitt är en översikt om feber, även om orsaker till hypertermi. Se respektive sjukdomar separat!
    Diffdiagnoser till feber och hypertermi finns längre ned i texten.
    • Feber som sådan är inte särskilt farlig, men den är en signal om en avvikelse från normaltillståndet.
    • Feber kan prioriteras (exempelvis enligt RETTS), men det är då viktigt att utgå från anamnes och vitalparametrar!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-status, alltid vid misstänkt infektion!
    • Sätt nål om patienten är påverkad
    • Hämta in läkare om patienten bedöms ha sepsis!
    • Odla (blod, urin, NPH, svalg, sår) vad som är tillämpligt
    • Tag labprover (större labstatus om oklar källa; mindre eller inga prover alls om så är rimligt). Hb och CRP fungerar bra om endast kapillära prover tas. Tag hematologi, CRP, LPK, glukos, leverstatus och elektrolytstatus vid venös provtagning, överväg då också blododlingar.
    • EKG på sköra patienter (äldre, sjuka)
    • Sätt dropp, Ringer-Acetat, om cirkulationen är påverkad eller om patienten är dehydrerad.
    • Förbered för inläggning om patienten är dålig, ordna plats.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Utgå i första hand från att febern beror på en infektion!
    • Föreligger SIRS? Det vill säga, har patienten en uppseglande sepsis? (Se sep avsnitt)
    • Ge vätska, Ringer-Acetat 1-2 liter i snabb takt, vid påverkad cirkulation
    • Tag beslut: Inläggning eller ej?
    • Som stöd till detta kontrollera ABCDE-status, labproverna och ev röntgen, samt helhetsintrycket av patienten
    • Vid behov av inläggning: Tag odlingar (blododling, urinodling, NPH, svalg, ev sår). Sätt in antibiotika om nödvändigt, välj det utifrån trolig lokal, och typ av infektion
    • Vid möjlig behandling hemma (ej inläggning): Välj antibiotika efter infektionstyp. Planera för ev nödvändig uppföljning. Om pat måste bedömas inom 2 dagar (t ex fult sår) tag tillbaka till akutmottagningen morgontid, annars planera för ev återbesök till primärvården.
    • I andra hand (hemifrån kommande patient) misstänk att någon medicin inducerat febern, sk drug fever. Sätt ut motsvarande läkemedel om ingen allvarlig infektion misstänks. Planera för en uppföljning inom några dagar. Exempel: Furadantin under längre kur, ASA, allopurinol
    • I tredje hand Tänk på ytterligare orsaker till feber, särskilt inflammation, malignitet och bindvävssjukdomar. (Se Diffdiagnoser nedan)
    • Har patienten någon sjukdom eller medicinering som är immunosuppressiv? (Ex leversvikt, njursvikt, HIV, kortikosteroider, azatioprin). Tänk till, patienten kan i så fall bli avsevärt sjukare än normalt. Överväg inläggning, tala med infektionsjouren!
    • Opåverkad patient med bara någon eller några dagars feber, och med uppenbar orsak, kan i regel gå hem, med eller utan behandling (t ex ÖLI, viros, tonsillit etc).
    • Ju längre tid med feber, desto mera skumt! En influensa, CMV-infektion eller en mononukleos kan visserligen pågå i 2 veckor, men annars är det i regel inte acceptabelt att ha feber mer än 7-10 dagar (för att ge någon vägledning). Beställ en lungröntgen. Börja leta efter lokalisation (UVI, pneumoni, sår etc) och odla, misstänk läkemedel, lungemboli, malaria (Afrikaresa?), lågvirulent septikemi, endokardit, (hematologisk) malignitet, HIV, kollagenos, inflammatorisk tarmsjukdom.

    • Oklar feber, FUO
    • När en feber har pågått mer än 3 veckor av oklara skäl, och med temperaturer >38,3 vid upprepade mätningar kallas tillståndet FUO, Fever of Unknown Origin, eller febris causae incertae. Då gäller det att ta en bra anamnes och att försöka tolka lab- och rtg-resultat därefter.
    • Kontrollera att blodproverna enligt ovan (åtgärder) har tagits. Lägg till SR, HIV-test, LD, D-dimer, CMV- och EBV-serologi, kollagenosprover (rheumafaktor, ANA m fl), elfores på blod (S-Proteinprofil) och urin (Bence-Jones-proteiner?), samt urinsticka. Detta får i regel ske via en avdelning eller mottagning, det finns inte tid för det på akutmottagningen.
    • Kontrollera att odlingar är tagna
    • Om rtg pulm har varit negativ komplettera med CT thorax och CT buk
    • Mantouxtest (eller annan TB-diagnostik)

    Diffdiagnoser

    Infektioner: (Bakterier, virus, parasiter mm)

    Vanliga infektioner (främst bakteriella)
    Vanliga viroser
    • Influensa
    • ÖLI, rhinovirus, parainfluensa, adenoviros, etc
    • Aktuell pandemi: Covid-19
    • Gastroenterit
    • CMV, EBV-infektioner, herpesviroser
    • Etc

    • Mindra vanliga infektioner på akuten
      • Endokardit (endocarditis lenta)
      • TB (tuberkulos)
      • Hepatit A-E
      • Sjukhus- eller ventilator-förvärvad pneumoni (nyligen sjukhusvårdad)
      • Infektion från iv-kateter (efter några dagar)
      • Importerad tropisk sjukdom (tänk alltid på möjlig malaria, denguefeber, hepatit, leichmaniasis, Zika, HIV, tyfoid, osv)
      • Abscess (någonstans, även inne i kroppen, app-abscess)
      • Mononukleos, CMV-infektion
      • Exantemsjukdomar (rubella, mässling, läkemedel etc)
      • STD (HIV/AIDS, chlamydia, gonorré, syfilis)
      • Tularemi (ofta vissa år)
      • Osteomyelit, septisk artrit
      • Udda bakterieinfektioner (t ex brucellos, ornitos)
      • Nosokomiala patogener (efter sjukhusvistelse), candida albicans, gramnegativa bakterier, clostridium difficile
      • Udda viroser (fågelinfluensa, enteroviroser (t ex coxsackie, polio), coronaviroser (t ex SARS, MERS-CoV), parvovirus (t ex femte sjukan), hantaviros, ebola och andra hemorragiska febrar, m fl viroser (ingen början, inget slut)
      • Parasitos (Hit hör t ex malaria, babesios, trypanosomiasis, toxoplasmos, amöba, leishmania, trichomonas, även masksjukdomar räknas ibland hit (schistosomiasis, hakmask, m fl))

      Andra orsaker än infektion till feber

      Drogfeber (läkemedelsreaktioner)
        Gäller i regel nyinsatta läkemedel, debut oftast efter 5 dagar, exempel:
      • Acetylsalicylsyra (Aspirin, Magnecyl, Treo)
      • Nitrofurantoin (Furadantin)
      • Haloperidol (Haldol) och andra neuroleptika
      • Penicilliner
      • Cefalosporiner
      • Sulfa
      • Cytotoxiska läkemedel (ex bleomycin)
      • Hydralazin (Apresolin)
      • Karbamazepin (Tegretol)
      • Allopurinol (Zyloric)
      • Och andra läkemedel
      • Efter utsättning försvinner febern i regel inom 3-4 dygn (ibland några dygn ytterligare).

      Feber vid utsättning av farmaka
      • Opiater
      • Baklofen
      • Alkohol
      • Bensodiazepiner
      • Haloperidol
      • Levodopa, carbidopa

      Hypertermi
      • Malign hypertermi (se särskilt avsnitt)
      • Överhettning (t ex varmt jobb, kock)
      • Salicylatintoxikation
      • Antikolinergika
      • Kokain (effekt på hypothalamus)

      Inflammation
      Malignitet (exempel)
      • Hematologiska maligniteter (leukemi, myelom m fl)
      • Lymfom (Hodgkin-lymfom och non-Hodgkin-lymfom)
      • Bröstcancer
      • Njurcancer
      • Lungcancer
      • Ovarialcancer

      Bindvävssjukdomar (kollagenoser)
      • Reumatoid artrit (RA)
      • Systemisk lupus erythematosus (SLE)
      • Mixed connective tissue disease (MCTD)
      • Sklerodermi (Scl)
      • Vaskuliter
      • Polyarteritis nodosa
      • Wegeners granulomatos

      Övriga
      • FMF, Familjär Mediterran Feber (inte alldeles ovanligt längre, patienten vet ofta om sin diagnos/hereditet, med feber i perioder)
      • Delirium tremens
      • Pågående interferonbehandling
      • Blodtransfusion
      • Faktitiell feber (febris factitia; pat spelar sjuk; ovanligt)

      Kliniska råd och kommentarer

        Har man som patient hamnat i en komplicerad febersjukdom, ofta kantad av flera läkarbesök, odlingar, antibiotika och antibiotikabyten, då får jourläkaren problem. Åtminstone när diagnosen inte är uppenbar. Tag då inte alla prover som finns att ta, särskilt inte akut, kolleger och personal får spel!!
        Ett sådant fall får man ofta lägga in och utreda systematiskt. Alternativt - om patienten inte är särskilt dålig - gör man vissa insatser via akuten, t ex blododlingar och sanering av onödiga läkemedel, men man ordnar ett återbesök inom en vecka (allmänläkare, infektionsmottagning, med mott, etc).

      Se även



      Updated 2020-05-28. Originally published 2018-03-26, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kardiologi Lungmedicin Psykiatri Trauma

    Dyspné

    ICD 10: R060 Dyspné (Andnöd, Ortopné, Platypné)

    • Dyspné är den subjektiva upplevelsen av att inte få luft, att ha andnöd.
    • Den objektiva beteckningen för sviktande andning är respiratorisk insufficiens, andningssvikt. Respiratorisk insufficiens definieras av ett lågt PaO2 (<8 kPa) och kan alltså mätas.
    • För diagnos respiratorisk insufficiens talar en saturation om <90-91%.

    • Vanligen är de objektiva och subjektiva begreppen samstämmiga, det vill säga att om man upplever andnöd så har man i regel andningssvikt.
    • Men patienten kan ibland ha en känsla av andnöd, att varje andetag känns otillräckligt, och drar då in extra luft på slutet av varje andetag. Det upplevs obehagligt, men undersökningsfynden är normala. Den patienten har inte någon respiratorisk insufficiens, utan snarare en psykogen dyspné.
    • Vid kronisk respiratorisk insufficiens, exempelvis vid KOL, kan man omvänt vänja sig vid en låg syrgas-saturation om exempelvis 87% utan att uppleva andnöd.

    • Nedan följer en främst diffdiagnostisk katalog. Se även respektive diagnos och respiratorisk insufficiens!

    Tidiga åtgärder, personal och team

      Vid dyspné
    • Gör ABCDE-kontroll och agera omgående!
    • Prioritera: Lägst ORANGE, ofta RÖD prioritering (vid akuta andningsproblem). Uppenbart psykogen hyperventilation kan handläggas som GUL prioritering.
    • Tänk på att hypoxi kan göra patienten "stökig", "bråkig"! Ska inte sederas!
    • Hämta läkare vid allvarligt läge, eventuellt larma!!
    • Ta EKG om möjligt eller lägligt!
    • Artärblodgas (delegerad ssk eller läkare) så snart möjligt
    • Venös infart!
    • Prover: Rutinstatus som inkluderar Hb, LPK, CRP, glukos, elektrolyter, leverstatus, amylas, blododling (vid infektion), troponin och koagulation
    • Inläggning kan bli aktuell!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Obs! Alla patienter med en akut dyspné måste tas på stort allvar tills att man har situationen klar för sig. Även barn och ungdomar kan ha ytterst allvarliga orsaker till en dyspné.
    • Tänk i ABC-termer: Finns fri luftväg? Kan patienten svara på tilltal? Andas patienten långsamt, normalt eller fort? Är cirkulationen under kontroll? Finns någon pågående infektion? Finns tecken på djup ventrombos eller lungemboli? Äter en kvinna p-piller? Har patienten ett normalt EKG? Känd astma sedan tidigare?
    • Psykogen dyspné: Yngre personer, från tonår till 30-årsåldern, söker ofta med en akut dyspné som är funktionell (ångestrelaterad). Dessa personer kommer oftast i sällskap med vänner eller anhöriga (som ska se hur svårt det var), patienten har normal syrgassaturation (pox), och anfallet visar sig ofta ha utlösts av något som upprört vederbörande. Pat har inga andningshinder.
      Frånsett den förvärvade respiratoriska alkalosen, som ger en viss hypokalcemi med stickningar runt munnen och ut i händerna, hittar man inga egentliga avvikelser. Att återandas i påse en stund återställer alkalosen till viss grad, liksom lugnande besked och uppmuntran till att försöka andas lugnt. Sällskapet hänvisas till väntrummet, och det är viktigt att patienten inte behöver tappa ansiktet inför vännerna. När det har lugnat sig kan man prata med patienten om orsaken till reaktionen.

    • Vid (somatisk) dyspné:
    • Försök få grepp om vilken diagnos som är mest trolig! (Ev "rule of three")
    • Behandla först och fråga sedan - när så är möjligt (inte lätt för en patient med andnöd att prata, säg det till patienten)
    • Tag artärblodgas snarast, om ej gjort!
    • Ge syrgas om SaO2 <90%!, 3-15 l/min, vad pat behöver, dock: Vid känd/misstänkt KOL, lite mer sparsamt med syrgas för att undvika kolsyrenarkos, 0,5-1,0 l/min initialt (gäller om patienten retinerar CO2) och helst inte över SaO2 92%.
    • Normal PaCO2 är cirka 4,6-6 kPa.
    • Vid kolsyraretention (koldioxidretention, hyperkapni) är PaCO2 >6,0 kPa (>45 mmHg)
    • Om patienten börjar bli trött, somnolent eller medvetslös, under (av) syrgasbehandlingen så sänk flödet. PaCO2 är då ofta tydligt förhöjt och i stigande, kring 6,5-15,0.
    • Man kan till och med stänga av syrgasen, kanske 30 sek åt gången, för att skynda på "väckningen", men gör det då under övervakning av saturationen, så att den inte blir för låg.
    • En retinerande patient behöver som regel läggas in för vidare behandling.
    • Välj lämpligt läkemedel för aktuellt tillstånd (se Diffdiagnoser och Se även), exempelvis inhalationsbehandling, antibiotika, och/eller diuretika.
    • Tag ny blodgas efter behandling och inför placeringsbeslut!
    • Kvarstående respiratorisk acidos med pH mot 7,25 eller lägre brukar indikera ett behov av respiratoriskt stöd (NIV/BiPAP eller ventilator)
    • Om patienten inte vänder till det bättre efter behandling (vg se respektive diagnos) t ex med bronkodilatantia, vätskedrivande, syrgas, osv, eller då man inte får kontroll över den acidos som patienten drar på sig efterhand, då närmar sig en diskussion om ventilatorbehandling (dvs IVA-placering).
    • Kontakta IVA-jour om andningsstödjande behandling krävs. Gängse behandling kan innebära ventilator (respirator), optimerad vård, samt farmakologisk behandling.
    • Obs, för IVA-placering krävs i regel att en aktiv behandlingsmöjlighet finns, dvs ett tillstånd som går att åtgärda, t ex sepsis, medan en patient med terminal sjukdom av palliativ karaktär (svår KOL, avancerad cancer etc) kanske bättre placeras på en AVA-enhet.
    • I särskilda fall, exempelvis svår influensa där syresättningen inte kan upprätthållas trots maximal IVA-vård, finns möjlighet till ECMO-behandling (Extra-corporeal membran-oxygenering). Sverige kan erbjuda ECMO via Karolinska Universitetssjukhuset och Akademiska sjukhuset. Indikationen kan vara såväl hjärtsvikt som lungsvikt.
    • Målsättningen är en stabilisering till PaO2 >7,3-7,5 utan syrgas, förutom behandlingen av det utlösande tillståndet, etc. Lägre värden indikerar behov av kontinuerlig syrgasbehandling.
    • Läs gärna "Anamnes och status" nedan, liksom "Diffdiagnoser", för diagnostiskt stöd! Under "Se även" finns också några lämpliga medicinska behandlingsavsnitt.

    Anamnes och status

    • Tidsfaktorn är viktig: När började problemet? Finns förklaring till problemet?
    • Tidigare haft liknande problem?
    • Aktuell och eventuellt ändrad medicinering?
    • Läkemedelsallergi? Annan allergi?
    • Tecken på infektion? Feber? Hosta?
    • Noterat bensvullnad? Ensidig (DVT)? Bilateral (pittingödem)?
    • I vilka sammanhang kommer andnöden? Vid ansträngning (ansträngningsdyspné), i liggande (ortopné), eller tvärtom försvinner i liggande (platypné) men försämras i stående. Platypné är vanligast vid höger-vänster-shunt eller vid hepato-pulmonellt syndrom.
      Status
    • Kontrollera att patienten har fri luftväg (inget A-problem)! Småbarn och gamla har ibland en främmande kropp i luftvägarna! Epiglottit drabbar numera vuxna (ovaccinerade) och går främst med sväljsmärta, tills det plötsligt täpper till.
    • Kontrollera andningen (B-problem): Andas själv? Andningsfrekvens (låg - CNS-skada, morfin; hög - infektion?, svikt? se diffdiagnoser). Hörs onormala andningsljud (krepitationer, rassel, ronki, stridor, sekret)? Främmande kropp hos barn ger ibland ett mekaniskt motorljud under in- eller utandning. Hjärtsvikt ger bilaterala rassel. Vid astma hörs ronchi, visslande ljud. Utan andningsljud på ena sidan kan det vara en malign effusion eller en akut ventilpneumothorax
    • Små barn med en tät astma har inte alltid några ronchi. De kan bli motoriskt oroliga och klänger på föräldrarna, kanske finns också en relativ hypoxi bakom beteendet. Låt dem inhalera över axeln på föräldern, så märker de snart att inhalationen gör nytta. Snart kommer hostan och ronchi som bekräftelse på diagnosen.
    • Spädbarn med pneumoni har inte sällan näsvingespel vid pneumoni, näsvingarna vidgas då barnet andas in. Ofta finns även hosta, feber och en viss irritabilitet.
    • Finns det en metabolisk acidos som förklarar en hyperventilation? (Laktacidos, DKA, förgiftning mm)?
    • Kontrollera cirkulationen (C-problem): Puls, blodtryck, perifer cirkulation och kapillär återfyllnad, hjärtljud normala eller blåsljud? Normalt eller avvikande EKG? Tecken på hjärtinfarkt eller perikardit?
    • Kan man prata med patienten, eller är medvetandegraden sänkt (D-problem)? Hjälper det att lyfta upp hakan, eller sätta nästub? Är pupillerna miotiska (Heroin? Stroke?).
    • Varför är patienten medvetslös? Tänk på HUSK MIDAS! Vid misstänkt intox: Prova naloxon eller flumazenil?
    • Annan förgiftning som ger hyperventilation? (Salicylsyra, metanol, etylenglykol)?
    • Måste något annat undersökas samtidigt (E-problem)? Hud? Doft (aceton? B-glukos!)? Vadsvullnad: Tecken på DVT eller LE? Hjärtsvikt? Hypotermi? Övrigt status normalt (mun och svalg, epiglottis, buk mjuk och oöm)?

    Diffdiagnoser

    Försök att nivågradera andningsproblemet (från högt hinder A, till B (andningen), till eventuellt annat grundproblem - CDE)!

    Vanliga orsaker till akut dyspné
    • Uteslut luftvägshinder: Pseudokrupp, svår trakeo-bronkit, (mindre vanligt epiglottit, främmande kropp)
    • Exacerbation av KOL? (hostar ofta, ev feber, svårt att prata), astma?, annan lungsjukdom?
    • Hjärtsvikt med lungödem
    • Akut hjärtsvikt (utan lungödem). Ev cyanos, bensvullnad, trötthet, takykardi, ansträngnings-dyspné, EKG-påverkan.
    • Just nu, även Covid-19
    • Pneumoni (90% har hosta och feber, "pneumoni" utan feber är ofta PE)
    • Sepsis (tecken på SIRS? Febrig? Hypoterm? Petekier?)
    • Lungemboli (Upplever akut dyspné, trombostecken?, p-piller?, aktuell op eller resa?)
    • Hypoventilation (t ex intox, fetma, koma)
    • Kombinationer av ovanstående (t ex KOL och lungemboli, KOL och hjärtinfarkt) förekommer.
    • Psykogen dyspné är vanligt och kan debutera dramatiskt (enligt ovan) på en akutmottagning, eller att patienten söker på vårdcentral med en känsla av att inte få luft. Var försiktig med bedömningen, uteslut allvarliga diagnoser först!


    • Mindre vanliga orsaker
    • Hjärtarytmi, ofta en takyarytmi (snabbt förmaksflimmer, SVT, m fl)
    • Ventilpneumothorax - ofta efter knivstick eller betydande thoraxtrauma. Eller vanlig, spontan pneumothorax.
    • Akut koronart syndrom (kan debutera med dyspné)
    • Hjärttamponad
    • Klaffsjukdom (stenos/insufficiens)
    • Svår astma
    • Quincke-ödem, hereditärt angioödem
    • Grav anemi
    • Kronisk lungsjukdom (lungcancer, metastaser, silikos etc)
    • Akut allergisk alveolit
    • Tuberkulos!! (Globalt sett: Vanligt!)
    • Neurologiska orsaker (ändrat andningsmönstere, sekret etc), exempelvis Cheyne-Stokesandning vid stroke, Kussmauls andning vid diabetes-ketoacidos, DKA, hyperventilation vid intrakraniell tryckstegring, skalltrauma mm.
    • Hinder i luftvägarna (A-problem - tungan obstruerar, medvetslöshet, epiglottit, främmande kropp etc)
    • Metabolisk acidos
    • Kyfo-skolios och andra restriktiva lungsjukdomar, lungfibros, fibroserande alveolit
    • Dyspné som reaktion på akut smärta

    Kliniska råd och kommentarer

    • Kom ihåg: Det vanliga är det vanligaste!
      Vuxna: KOL, pneumoni, hjärtsvikt!
      Barn: Luftvägsinfektion, astma!
    • Lungemboli är ett spöke, som inte alltid är så lätt att fånga! Sjuka människor är ofta immobiliserade och kan få en lungemboli (PE) bara av att ligga mycket. Även vanligen friska individer kan utveckla lungemboli, exempelvis några dagar efter en gastroenterit. Man kan inte misstänka PE på alla, men det är inte fel att alltid ha diagnosen i tankarna!

    Se även



    Updated 2020-05-14. Originally published 2017-05-28, ©Per Björgell