“Smärtfri” lokalbedövning vid suturering

Några olika metoder att åstadkomma en betydligt mildare bedövning än i vanliga fall, exempelvis för suturering eller sårrevision.

Behandling i korthet

    LAT-gel
  • Så kallad LAT-gel kan appliceras direkt i såret (Lidokain-Adrenalin-Tetrakain), läggas i såret alltså utan injektion, topikalt!
  • Blandningen är väl beprövad och publicerad, men föga känd eller använd.
  • Gelen kan beställas via alla apotek.
    Tillverkas av APL och man anger “Lidokainhydroklorid-adrenalintartrat-tetrakainhydroklorid 4% + 0,05% + 0,5%” (LAT-gel) på beställningen. Den kommer förfylld i spruta (för topikal användning), 2 ml, 30 st. Varunummer 834A001 och 69-nummer 699218.
  • Två ml gel räcker ofta till 2 patienter, 1 ml gel läggs i ren kopp och appliceras topikalt på/i sår mindre än 4 cm. (Resterande gel sparas i kyl över dagen). Lägg fuktad (NaCl) kompress över, eller täck såret, och vänta 20-30 min, inte längre.
    Minst 75% av patienter undgår därmed injektion (infiltrativ lokalanestesi). I det följande några andra sätt att hantera lokalbedövning:

  • Droppa buffrad lokalbedövning i såret
  • Man kan också börja med att droppa buffrad lokalbedövning (se nedan) i ett sår som ska sutureras, eller lägga en kompress uppblötad av lokalbedövning mot såret, vänta 20-30 minuter, och sedan ofta suturera direkt eller vid behov komplettera med lokalbedövning genom infiltration.

  • Buffrad lokalbedövning
  • Använd 1%-ig lidokain (Xylocain) eller mepivakain (Carbocain), dvs 10 mg/ml - med eller utan adrenalin. Dessa lösningar är surgjorda för att inte oxideras, men svider därmed vid infiltration.
  • Om man buffrar med Natriumbikarbonat (= natriumvätekarbonat), så minskar svedan (signifikant enl flertalet studier), men försvinner inte totalt. Blandningen ska beredas i anslutning till sutur eller kort ingrepp.
  • Man behöver ta hem Natriumbikarbonat Fresenius Kabi infusionsvätska, lösning 50 mg/ml klar, 10 st x 100 milliliter flaskor, men en flaska räcker å andra sidan till många buffringar under en arbetsdag, 12 timmar.
  • Blanda 1 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml med 5-9 ml lokalbedövning, eller lika delar (spädning 1:10 vanligast i litteraturen). Bedöva sakta och med tunn nål!
  • Tribonat (kombinationsbuffert av trometamol, bikarbonat och acetat) kan också användas istället för natriumbikarbonat. Finns att beställa som 10 st 100 ml-flaskor, troligen något dyrare än bikarbonat. Man blandar 1-2 ml Tribonat med 8-9 ml lokalbedövning (± adrenalin). Lika delar buffert och bedövning finns också beskrivet.

  • Ett oroligt barn kan dessutom sederas peroralt med midazolam i lite saft, cirka 10 min före åtgärd. Peroral dos 0,3-(0,5) mg/kg kroppsvikt, maximalt 7,5 mg.

Hjärnblödning – Intracerebral blödning

ICD 10:
  • I619 Intracerebral blödning, ospecificerad
    (Haemorrhagia cerebri)

Behandling i korthet

  • Avsnittet avser intracerebral blödning (ICH) - stroke,
    (Dock ej epidural-, subdural- eller subarknoidalblödningar, inte heller traumatiska eller cerebellära blödningar. Dessa ska behandlas i egna kapitel).
  • Cirka 10-15% av strokefallen. Pat uppvisar vanligen ett eller flera neurologiska bortfall och är i regel allmänpåverkad, medvetandepåverkad, har hemipares eller afasi/dysfasi, och brukar komma in som "strokelarm" eller "Rädda hjärnan"
  • Lindriga intracerebrala hjärnblödningar förekommer naturligtvis också, med åtföljande fokala bortfall och symtom.
  • CT hjärna ger i regel direkt diagnos, eftersom blödning syns på bilderna. Komplettera med CT-angio (CTA) av hjärnan vid blödning för att tydliggöra blödningens omfattning.
  • Om CTA visar en fokal extravasering av kontrast är "CTA spot sign" positivt, vilket är tecken på en aktiv blödning med tillväxt av hematomet, och därmed intrakraniell tryckökning. Viktig orsak till tidig försämring, och innebär funktionellt sämre prognos, därtill ökad dödlighet.
  • Viktigt med en övergripande sjukhistoria, aktuell social förmåga, aktuella mediciner.

  • PROVTAGNING
  • Ta prov enligt lokala strokeprogram: Vanligen urakut Hb, CRP, Na, K, Kreat, LPK, APTT, PK, TPK, B-glukos, Ca++, albumin, ALAT, GT, ALP.

  • BEHANDLING:
  • Följ lokalt strokeprogram!
  • Principen är att snabbt få blodprover analyserade, obs glöm ej PK!, ta EKG, göra neurologiskt status (om möjligt även NIHHS-skala), reversera ev antikoagulantia, få röntgenbilder granskade, bilder elektroniskt översända till neurokirurgisk kollega, och därefter eller parallellt:
  • Diskutera alltid med neurokirurg om patienten ska vårdas på neurokirurgisk avdelning och/eller opereras.
  • Patientens tillstånd kan fluktuera, ibland till följd av reblödning. Lämna inte patienten utan tillsyn.
  • Stora, djupa blödningar innebär ofta att patienten inte kan opereras eller räddas. Det brukar innebära att pat är/blir medvetslös, intuberas och läggs på IVA. Anhöriga informeras. Diskussion om organdonation blir ibland aktuell.
  • Mindre eller avgränsade supratentoriella blödningar kan ibland opereras, brustna aneurysm kan förslutas med clips, och tryckstegring kan reduceras genom dekompression på olika sätt, från utrymning av koagler till temporär tryckavlastande kraniektomi.
  • Flera studier har visat positiv effekt av tidig kirurgi när Glasgow Coma Scale (GCS) är 9 eller mer, både för morbiditet och mortalitet. Relationen mellan GCS och tidigt utfall av kirurgi anses klarlagd. Resultatet av akut kirurgi blir avsevärt sämre vid GCS 3-8.
  • Tillfällig tryckavlastning kan ske genom infusion av mannitol, som dehydrerar hjärnan, i princip främst under transporten till nästa sjukhus. Låt neurokirurgen avgöra om det ska ges, eller ej!
    Intubation och därefter hyperventilation kan också sänka det intrakraniella trycket.
  • 30-dagars-mortaliteten efter en hjärnblödning är hög.

Diffdiagnoser

Se även



Updated 2020-04-24. Originally published 2020-04-23, ©Per Björgell


Akut hypokorticism och Mb Addison – i korthet

ICD 10:
  • E274 Akut binjurebarkinsufficiens
  • E271 Primär binjurebarksinsufficiens (Addison)
  • E272 Addisonkris

Behandling i korthet

  • Livshotande. Ovanligt, men förekommande och viktigt tillstånd, kan utvecklas snabbt.
  • Kräver snabb diagnos och behandling.
  • En måttlig adrenerg insufficiens avslöjas ofta i samband med en gastroenterit, sepsis, brännskada, eller annat stresstillstånd, som plötsligt gör patienten mycket sämre än förväntat.

  • SYMTOM:
    Allmän tilltagande trötthet över tid, dålig aptit och viktminskning, illamående och kräkningar, då tillståndet förvärras. Kan debutera på akutmottagningen med hypovolemisk chock.
    Andra symtom är hyperpigmentering (inte alltid så framträdande), buksmärtor, koncentrationsproblem, muskelsvaghet, samt symtom av hyponatremi med psykisk förändring och kramper. Därtill andra elektrolytstörningar och deras symtom. Prover visar i typiska fall hyponatremi, hyperkalemi och hypoglykemi. Mer sällan hypercalcemi.

    Differentialdiagnoser: Många! Se nedan!

    PROVTAGNING:
    EKG (korrelation mellan Addisons sjukdom och kardiell påverkan med arytmier)
    "Stort status" (Hb, CRP, glukos, LPK, diff, elektrolytstatus (Na, K, kreatinin), Thyr prover, calcium, albumin, leverstatus). TnT. Ev blododling etc.
    Viktigt: ACTH och kortisol före behandling. (Vänta ej på svar)!

    BEHANDLING:
  • Kontrollera att prov för kortisol och ACTH tas INNAN kortisol ges, om så är möjligt.

  • Ge hydrokortison (Solu-Cortef) 100-(200) mg iv direkt, (im alternativt). Till barn: Delmängd av 100-200 mg motsvarande vikten, dock inte lägre än 25 mg.
    [OBS! Om hydrokortison saknas, vilket är "the drug of choise", välj ett annat läkemedel tillfälligt, exempelvis betametason, 4-8 mg iv för akutbehandlingen, men notera då att betametason saknar mineralkortikoid effekt, vilket på sikt (timmar) också behövs!]

  • Sätt samtidigt iv dropp med 1000 ml glukos 50 mg/ml med 80-160 mmol Na+ (NaCl) och 100 mg hydrokortison under 4 timmar. Vid chock kan man sätta ytterligare infusioner parallellt för att rehydrera patienten.
    Denna kombination av vätska, natrium och hydrokortison ges x3-4 första dygnet (=var 6:e-8:e timme), dock hydrokortison x4. Följ elektrolyter och glukos.

  • Vid misstanke om nydebuterad eller svår hypocortisism:
    Lägg in patienten för akut utredning och fortsatt behandling. IVA vid allmänpåverkan. Även känd patient måste oftast läggas in över natten.
  • Behandla med antibiotika vid sannolik bakteriell infektion, men inte rutinmässigt.
  • Följande 3 dygn halveras hydrokortison dag efter dag från 2:a dygnet med 100 mg x3 iv (im) till 4:e dagen 25 mg x3 iv (im), med samtidig inställning av peroral behandling, förslagsvis tabl Prednisolon 5 mg x1 och tabl fludrocortison (Florinef) 0,1 mg x1.
    (Florinef brukar inte behövas vid sekundär hypocortisism).
  • Vid endast tillfällig steroidbrist hos patient med behandlad, känd hypocortisism (t ex glömt ta medicinen, eller glömt öka dosen vid infektion) kan pat undantagsvis lämna akutmottagningen efter behandling och doskorrektion.

Kliniska råd och kommentarer

  • Vänta inte med behandlingen om du överväger hypocortisism. Det kan gå förvånansvärt snabbt utför på bara 10-30 minuter! Behandla först och tänk sedan!
  • Vid oväntat hjärtstoppp hos ung person överväg möjlig akut binjurebarkinsufficiens, till exempel efter en svår gastroenterit. Lägg då till 100-200 mg hydrokortison under pågående HLR. Lång QT-tid till följd av sen depolarisation kan förekomma vid Addison.
    Arytmier före diagnos och strax efter insatt behandling av binjurebarksinsuffiens har beskrivits.

Diffdiagnoser

Se även



Updated 2020-04-22. Originally published 2020-04-22, ©Per Björgell


Shuntinfektion (VP-shunt)

ICD 10:
  • Q039 Medfödd hydrocefalus, ospecificerad
  • T859 Ospecificerad komplikation av inre protesinstrument, implantat och transplantat

Kort sammanfattning

  • Avsnittet gäller slutna neurokirurgiska shuntar av typ ventriculoperitoneal shunt (VP-shunt), eller ventriculoatrial shunt (VA-shunt).
  • Symtom vid shuntinfektion: Ofta en viss allmänpåverkan, feber (ev hög feber), huvudvärk, buksmärtor, kräkningar. Ömhet över slang och shunt, rodnad, och läckage kan finnas, eventuell nackstyvhet. Spädbarn beter sig ofta som störda av något, irritabla, sover dåligt.
  • Shunten är ofta nyanlagd sedan några dagar (risk cirka 5-10%). Inflammationsprover förhöjda i blod (CRP) och liquor.
  • Till skillnad från akut meningit kan en shuntinfektion ibland ge mer stillsamma symtom, men oftast ses en inflammatorisk reaktion i likvor.

  • Behandling:
    1. LP
    2. Ge antibiotika:
      a) Rifampicin (Rifadin) ges långsamt över 3 tim iv.
      Spädbarn: 10 mg/kg kroppsvikt x1.
      Barn 2-12 år: 10-20 mg/kg kroppsvikt x1, max 600 mg/dygn.
      Vuxna: 600 mg iv. x1.
      b) Vancomycin:
      Till spädbarn och barn mindre än 12 år: 10–15 mg/kg kroppsvikt x4 iv.
      Till barn >12 år och vuxna: 1-2g x3 iv, (15–20 mg per kg kroppsvikt)

      Vid allmänpåverkan lägg till:
      c) Meropenem (Meronem) eller ceftazidim (Fortum)
      Meropenem: Till barn: 20(-40) mg/kg x3 iv. Till vuxna: 2g x3 iv.
      Ceftazidim (Fortum): Till barn < 40 kg: 50 mg/kg x3 iv, max 6 g/dag. Till vuxna: 2g x3 iv.
      (Empirisk behandling bör täcka S aureus, koagulasnegativa stafylokocker, Gram-negativa tarmbakterier, samt Propionibakterier).
    3. Kontakta neurokirurg. Shunten ska normalt extraheras.
    4. Olika metoder finns för att återställa det intrakraniella trycket, antingen ny shunt (vanligen senare efter antibiotika), eller externt dränage.

Se även



Updated 2020-04-20. Originally published 2020-04-20, ©Per Björgell


Status epilepticus (SE)

ICD 10:
  • G410 Status epilepticus av grand mal- typ (Tonisk-kloniskt status epilepticus)
  • G419 Status epilepticus, ospecificerat
  • Status epilepticus (SE) kallas det när ett krampanfall inte går över, trots medicinering eller viss väntan (efter 5 minuter enligt def, tidigare 30 min). SE kan också innebära hopade anfall (2 eller fler kramper inom 5 minuter).
  • Utöver grand mal-anfall kan SE även förekomma i form av fokala anfall, komplexa partiella anfall, eller som icke-motoriskt anfall, petit mal, med abscenser. Dessa behandlas i princip på samma sätt som nedan, men man undviker i regel narkos.
  • Se även Akuta kramper ("vanligt" epilepsianfall)

Kort sammanfattning (detaljer nedan)

  • Syrgas och dropp
  • Orsaker till SE?
  • Diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml. Ge 5 mg iv först, sedan successivt upp till 20 mg (ev mer).
  • Vb lägg till Pro-Epanutin (fosfenytoin), bolusdosen är 15 mg FE/kg.
    Alternativt ge Keppra (levetiracetam) eller Ergenyl (Valproat). Dosering, se nedan.
  • Vid behov Propofol 10 mg/ml, 10-15-(20) ml iv till en vuxen person 60-100 kg (1 ampull = 20 ml).
  • Överväg tillägg av Midazolam till Propofol, 1 mg midazolam iv åt gången, max 5 mg i detta läge.
  • Kalla narkosläkare vid fortsatta kramper för narkos och intubation

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Agera snabbt, inte bra för hjärnan!
  • Syrgas vid behov!
  • Se Akuta kramper
  • Sätt iv nål. Går det inte, så ge medicinerna rektalt eller i munnen utmed kindslemhinnan.
  • Hämta först någon benzodiazepin, i Sverige oftast diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml.
  • Sätt ett dropp inför ev tryckfall, exempelvis Ringer-acetat, 1 liter.
  • Tag sedan fram, vid behov, Pro-Epanutin, Midazolam och Propofol
  • Ta fram mask och blåsa, eventuellt intubationsbricka!
  • Låt inte patienten ligga och krampa obehandlad!
  • Fråga om ev labprover! Alltid ett B-glukos. Proverna orsaksberoende.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Håll uppsikt över ABCDE
  • Ett krampanfall som inte upphör skadar hjärnan och är tidsberoende. Risk för både permanenta hjärnskador och mors.
  • Överväg orsakerna till status epilepticus (SE): Känd epilepsi, malignitet, intox, stroke, trauma, etc, se nedan. Se även Diffdiagnoser nedan.
  • Läkemedel:
  • 1. Bensodiazepin. Vid SE har patienten oftast redan fått Stesolid Novum (diazepam) 20 mg iv eller mer utan större effekt. (Alternativa bensodiazepiner (utanför Sverige) är ofta klonazepam eller lorazepam).

    Fortsätt med ett av följande läkemedel, (olika traditioner inom Sverige) (2a-c):
    - 2a. Pro-Epanutin (fosfenytoin) är vad jag är mest van vid. Kan upplevas krånglig att dosera, men ganska enkelt: Bolusdosen är 15 mg FE/kg, vilket innebär 1500 mg till 100 kg patient. Späd flaskorna (Pro-Epanutin 50 mg FE/ml) till hälften med NaCl eller glukos, vilket då innebär 25 mg FE/ml. Ge det sedan iv på 10 min vid vikt 100 kg, eller på 5 min vid vikt 50 kg.
    - 2b. Levetiracetam (Keppra) ges i samma dos som vid peroral medicinering, bolusdos iv 10-20 mg/kg kroppsvikt under 10-20 min, vanligen 20 mg/kg, vilket motsvarar cirka 1500-2000 mg iv. Total dygnsdos ofta 3-4 g fördelat på 2 dostillfällen. Ganska få sidoeffekter, men kräver dosreduktion vid måttlig eller svårt nedsatt njurfunktion.
    - 2c. Valproat (Ergenyl) kan ges vid SE. Ges långsamt under 5 min, vanligen 15-30 mg/kg, därefter infusion med 1-2 mg/kg/timme, eller 3 doser per dygn med 5-10 mg/kg per tillfälle.
    Observera kontraindikationer: graviditet (fosterskada, kategori D), fertila kvinnor allmänt, vid nedsatt leverfunktion, vissa mitokondriesjukdomar, porfyri mm. Kolla FASS.

    3. Vid fortsatta kramper:
    Nu krävs djup sedering/anestesi, ibland intubation. Jag har själv erfarenhet av propofol och/eller midazolam (bensodiazepin), de brukar fungera och kan också bryta ett SE innan grupp 2-medlen ovan behöver sättas in. Ha akutvagn till hands för andningsstöd vid behov. Överväg att tillkalla narkosjouren!
  • 3a. Propofol 10 mg/ml, enbart, fungerar ofta bra (obs, olika spädningar finns). Ge det sakta (1-2 ml iv, i smådoser tills att patienten slappnar av och sövs, totalt max 2,5 mg/kg kroppsvikt, vilket blir omkring 10-15-(20) ml till en vuxen person 60-100 kg (1 ampull = 20 ml).
    Sedan kommer uppvaknandet ofta på några minuter, och i bästa fall då utan kvarstående kramper (SE).
  • 3b. Överväg tillägg av midazolam:
    - Tillägg av Midazolam till Propofol, 1 mg midazolam iv åt gången, max 5 mg i detta läge.

  • Om ingenting hittills har lyckats bryta anfallet har patienten en så kallad superrefraktär SE, och behöver då behandlas med full narkos och inläggning på IVA.
  • Andra läkemedel som har använts vid svår SE
    - Barbitursyra-narkos (obs tillsammans med narkosläkare). Det gamla "Penthotal", tiopental, finns numera som Pentocur. Vanlig induktionsdos, utan all "premedicinering" ovan, var ofta cirka 250 mg iv när det var gängse induktionsmedel, ges därmed sakta tills effekt. Pentocur ger ett snabbt tillslag (ges iv). Inducerar hypnos och anestesi, men inte analgesi. Hypnos uppnås inom 30 – 40 sekunder. Uppvaknandet sker normalt inom 30 minuter.
    - Ketamin (Ketalar) har också rapporterats ha effekt mot SE. Induktionsdos 2 mg/kg kroppsvikt (1,0-4,5), börja med cirka 1 mg/kg. Pat ska ha atropin och benso först (Stesolid Novum är säkert redan givet), se Akutläkemedel
  • Lägg in patienten på avdelning för observation efter ett SE.

  • Alla patienter med genomgånget status epilepticus behöver läggas in för observation och utredning.

Orsaker till krampanfall

Diffdiagnoser (Ej epileptiska krampanfall)

  • Psykogena, icke-epileptiska anfall (beteendet stämmer ej med neurologstatus)
  • Svimning (vanligt, anhöriga osäkra kramper eller ej)
  • Stroke och andra cerebrovaskulära händelser
  • Akut yrseltillstånd, ex PPBV, vestibularisneuronit
  • Kramper av läkemedel, t ex propiomazin (Propavan)
  • Lokal muskelkramp (ex vadkramper hos äldre)
  • Akuta dyskinesier (främst av neuroleptika)
  • Chorea och athetoser
  • Akut tetanus (ovanligt, men förekommer)

Se även



Updated 2020-04-12. Originally published 2020-04-12, ©Per Björgell


Akuta kramper

ICD 10:
  • R568X Krampanfall, ospecificerade

    • För status epilepticus (SE) finns ett separat avsnitt.
      (SE = Ihållande kramper eller hopade anfall (2 eller fler), under minst 5 minuter).
    • Nedan om akuta kramper ("vanliga" generaliserade epilepsianfall)

    Kort sammanfattning (detaljer nedan)

    • Syrgas vid behov (SaO2<90%)
    • Känd orsak till krampanfallet?
    • Diazepam, Stesolid® novum, inj 5 mg/ml:
      Till vuxna och tonåringar: Ge 5 mg iv först, vid behov successivt upp till 20 mg (ev mer).
      Diazepam, Stesolid Rektallösning 5 mg eller 10 mg (obs 2 olika styrkor):
      Till barn <2 år: Barnvikt 5–12 kg: Ge 5 mg rektalt.
      Till barn >2 år: Barnvikt >12 kg: Ge 10 mg rektalt.
      Studier har visat att det går lika bra att lägga lösningen i munnen utmed kindslemhinnan som att ge det rektalt, ibland även kortare anslagstid och bättre effekt.

    • Om kramperna inte upphör på cirka 5 minuter, trots ev upprepade doser, gå vidare till Status epilepticus

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Agera snabbt, akuta kramper är inte bra för hjärnan!
    • Kontrollera ABCDE
    • Syrgas vid behov!
    • Sätt iv nål. Går det inte, så ge medicinerna rektalt eller i munnen utmed kindslemhinnan.
    • Hämta ett benzodiazepin-preparat, i Sverige oftast diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml. Alternativt rektallösning till barn 12 år eller mindre.
    • Se Status epilepticus vid fortsatta kramper (>5 min).
    • Sätt då även ett dropp inför ev tryckfall, exempelvis Ringer-acetat, 1 liter. (Behövs sällan vid ett vanligt grand mal-anfall).
    • Fråga om ev labprover! Alltid ett B-glukos. Proverna är orsaksberoende.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Håll uppsikt över ABCDE
    • Ett grand mal-anfall (generaliserat toniskt-kloniskt anfall) går i regel över spontant, på ett par minuter. Denna typ av anfall är vad man brukar se på en akutmottagning. Förstahandsbehandling är bensodiazepiner. Efter anfallet är patienten ofta trött, postikterisk.
    • Kommer patienten in efter ett anfall kan man avvakta och se om det kommer fler anfall, vilket då motiverar behandling. Men annars är det vanligen så, att det blir ett anfall och sedan är det över.

    • Behandling
    • Diazepam, Stesolid® novum, inj 5 mg/ml:
      Till vuxna och tonåringar: Ge 5 mg iv först, vid behov successivt upp till 20 mg (ev mer).
    • Diazepam, Stesolid Rektallösning 5 mg eller 10 mg (obs 2 olika styrkor):
      Till barn <2 år: Barnvikt 5–12 kg: Ge 5 mg rektalt. Kan upprepas vb.
      Till barn >2 år: Barnvikt >12 kg: Ge 10 mg rektalt. Kan upprepas vb.
    • Se Status epilepticus vid fortsatta kramper (>5 min).

    • Om anfallet har gått över och det rör sig om en känd epilepsi, kan patienten gå hem. Ev dosjustering görs på ett återbesök i regel.
    • Nydebuterade fall utan direkt förklaring får ofta läggas in för observation, men utreds ibland tidsbeställt. Ordna alltid en återbesökstid via primärvård, eller specialiserad medicin.
    • I regel måste en patient med akuta kramper låta bilen stå minst 6 månader (ett tillfälle) eller tills utredningen och diagnosen är klar, ofta 12 månader totalt. Tala med Transportstyrelsen i oklara fall. Läs också reglerna om Medicinska krav, de gäller alla fordon från moped till bussar och lastbilar i yrkestrafik.

    Anamnes och status

    • Anamnes: Som framgår av orsaker och diffdiagnoser nedan är en allmän anamnes av stort värde. Känd EP? eller Nydebuterat anfall? Aktuellt läge just nu? (Feber, utslag, påverkat allmäntillstånd efter uppvaknandet, missbruk, känd malignitet)? Miktionsavgång? Tungbett? Vittnen till händelsen? (En vanlig svårighet är att skilja ett ev krampanfall från vanlig svimning, eller från TIA). Varit ovanligt uttröttad eller stressad?
    • Status: Allmäntillstånd, ABCDE-funktioner, psyke, EKG, hjärta, lungor, buk, och inte minst neurologiskt status.

    Klinisk beskrivning

    • Epilepsi: Det finns ett antal olika former.
    • Det tonisk-kloniska anfallet, vilket ofta föranleder besök på, eller inträffar på, akutmottagningen.
      - Först kommer ett toniskt stadium, 10-20 sek, då patienten blir spänd, först genom snabba flexionsrörelser och ibland ett litet skrik, samt öppna ögon och uppåtstirrande blick. Sedan tillkommer en kraftig extension av ryggen och nacken, av armar och ben, med utåtrotation. Här är patienten onåbar, apnoisk och får cyanos.
      - Kloniska stadiet följer sedan under 30-60 sek och som ordet anger får patienten kloniska (repetitiva) kramper i extremiteter, bål och ansikte. Clonus betyder våldsam, förvirrad rörelse. Ibland kommer fradga ur munnen. När kramperna börjar gå över efterhand minskar också amplituden i anfallet. Därefter slappnar musklerna av, andningen återgår till normal, och ibland sker en miktionsavgång. Till sist är det över.
      - Postiktala stadiet är perioden efter anfallet. Urladdningen är över och cirkulationen förändras i hjärnan. Patienten har ofta "underligt beteende" här. Kan snörvla eller snarka (stertorisk andning) och sova djupt i en halvtimmes tid (postiktal sömn). Medvetandet återkommer successivt och patienten vaknar trött med övergående amnesi och ofta konfusion, förstår ingenting initialt. En del har huvudvärk.
      Man kan ha diverse iktala och postiktala neurologiska symtom, som exempelvis den postiktala tröttheten, förlängd minnesförlust (reversibel), förekomst av Babinskis tecken bilateralt, postiktal paralys (Todd's), övergående kranialnervspåverkan (central facialispares, mm).
      Dessutom kan det utlösande problemet (ex hyponatremi, trauma, stroke) ge ytterligare neurologiska symtom och fynd, som upptäcks när anfallet är över.

    Orsaker till krampanfall

    Diffdiagnoser (ICKE-epileptiska krampanfall)

    • Psykogena, icke-epileptiska anfall (beteendet stämmer ej med neurologstatus)
    • Svimning (vanligt, anhöriga osäkra kramper eller ej)
    • Stroke och andra cerebrovaskulära händelser
    • Akut yrseltillstånd, ex PPBV, vestibularisneuronit
    • Kramper av läkemedel, t ex propiomazin (Propavan)
    • Lokal muskelkramp (ex vadkramper hos äldre)
    • Akuta dyskinesier (främst neuroleptika)
    • Chorea och athetoser
    • Akut tetanus (ovanligt, men förekommer)

    Se även



    Updated 2020-04-12. Originally published 2020-04-12, ©Per Björgell


    Akut molekylär-diagnostik i labprover, PCR, mm

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Akut molekylär-diagnostik i labprover, PCR mm
    • Se exempel nedan angående tillgängliga PCR-prover!

    • För närvarande (2020) är PCR, (Polymerase Chain Reaction), den teknik inom begreppet molekylär medicin som används mest inom sjukvården, och inte minst inom infektionsmedicin, onkologi och akutsjukvård.
      Den molekylära medicinen omfattar också specifika, inte sällan immunpåverkande läkemedel med selektiv verkan mot maligna tumörer, såsom akut lymfatisk leukemi, melanom, storcelligt B-cellslymfom, eller mot vissa typer av bröstcancer, liksom mot andra svårbehandlade sjukdomar, som myasthenia gravis, eller multipel skleros.
      Diagnostik och karakteristik med molekylära tester av vissa sjukdomar, är också möjlig, exempelvis bröstcancer, epilepsi, inborn errors of metabolism, och colorektalcancer.
    • Molekylärt aktiva läkemedel är verksamma specifikt på DNA/RNA-nivå. Utvecklingen går snabbt. Vi lär få se betydligt fler möjliga prover och behandlingar via akut molekylär diagnostik under de närmaste åren. Metoder som NGS och WES kommer att bli vanligare och billigare, liksom användning av specifika genpaneler inom diagnostiken.


    • Om PCR
      Viktigt att veta vid beställning av PCR-prover:

    • Provet behöver inte vara levande (för diagnostik), bara det finns DNA eller RNA från aktuellt agens i provet.
    • Provsvar går optimalt att få under loppet av en dag, (kräver uppskalning av nukleinsyrorna och sedan analys), undantagsvis cirka 2 timmar för akutanalyser mot influensa, meningit, encefalit och noroviroser.
    • Man kan bara få svar på det som PCR-metoden avser, eller det som testet ska påvisa! (Till exempel vid meningit eller influensa).
    • PCR ersätter inte odlingar! Ta alltid odlingar, precis som vanligt!
    • När metod finns kan man utföra PCR-analyser för diagnos av bakterier, virus, parasiter via biologiskt material. Förekomst av ett visst agens (ibland även aktuella virusnivåer, ev resistens) kan alltså visas, även då odlingar råkar bli negativa.
    • Diskutera med det kliniska laboratoriet vilken teknik som är bäst lämpad i speciella fall! Följ lokala provtagningsanvisningar!
    • I särskilda lägen kan PCR-tekniken ha stor betydelse. Det kan exempelvis gälla misstänkta indexfall av influensa eller gastroenteriter – kan patienten läggas på vanlig avdelning eller ej?


    • Tillgängliga PCR-tester för akutverksamhet (exempel):
      Mikrobiologi-PCR från serum/plasma, borstprov, NPH, sputum, sekret, spinalvätska, faeces, mm:

    • Bakterier: Legionella, pneumocystis, chlamydophila, mycoplasma, pertussis, parapertussis, TB (mycobakteriers MTB-komplex), Chl. Pneumonie, Chl Psittaci, Tularemi (på sår och körtlar), och vid meningoencefaliter H. Infl, meningokocker, pneumokocker, streptokocker GBS, med flera.
    • Akut multiplex-realtids-PCR, (1-2 ml liquor i separat rör), kan användas vid meningoencefalit (Panel med 14 olika agens (bakterier, virus, och svampar) som kan ge akut CNS-infektion. Hit hör bland andra H. Infl, meningokocker, pneumokocker, streptokocker GBS, Listeria och kryptokocker.
    • Virus: Influensa, Metapneumovirus, RSV, Hepatit B och C, CMV, EBV, HIV1 inkl genotypning, HSV1, HSV2, VZV, Parvovirus, BKV och JCV (polyomavirus), luftvägsvirus (panel mot Adenovirus, Coronavirus, Parainfluensavirus, Rhinovirus, Bocavirus, och Enterovirus), Calicivirus (Noro G1 och G2, Sapo), Rotavirus, HPV.
    • Övriga agens: Exempel: Svamp (kryptokocker) och parasiter (toxoplasma).

    Se även

  • Akuta blodprover och urinprover


  • Updated 2020-01-25. Originally published 2020-01-25, ©Per Björgell


    Coronavirus, Covid-19 – Aktuell information

    Uppdaterat 2020-07-09

    • Infektionen som orsakas av viruset SARS-CoV-2 kallas Covid-19, Coronavirus disease, 2019.
    • Pandemin fortsätter, nu har mer än 12 miljoner (6 milj för 5 v sedan) smittats och de totala dödsfallen utgör cirka 550.000, enligt Johns Hopkins University.
    • Utifrån insamlad statistik är dödligheten nu 4,6% (6,02%), det vill säga bland personer med fastställd diagnos och symtom. Siffran sjunker efterhand, då fler med lindriga symtom testas, och behandlingen av sjukdomen har förbättrats.
    • Eftersom många har ett lättare förlopp, och andra aldrig blir testade, är den reella dödligheten svår att beräkna, avseende kliniskt sjuka personer, nämnarens storlek är okänd. Mortaliteten har totalt uppskattats vara 1%-2% .
    • Sverige ligger idag på 7:e plats globalt avseende 53,49 dödsfall/100.000 invånare med en fall-mortalitet 7,4%. Det är tyvärr inte alls bra, oavsett ett flertal metodologiska invändningar.
    Coronavirus
    Coronavirus. From cdc.gov

    Covid-19, klinisk sammanfattning (fler detaljer nedan)

    • SARS-CoV-2 är ett mycket smittsamt virus, med inkubationstid kring 2-14 dagar, vanligen 3-7 dagar. Enstaka fall har rapporterats upp till 24 dagar.
    • Smittspridning sker genom droppsmitta, beröring, och troligen även genom luftburen smitta i vissa fall (aerosoler vid nära kontakt).
    • Smittsamhet föreligger under slutet av inkubationstiden och är som störst när patienten insjuknar. Även asymtomatiska personer kan smitta, men dessa blir i regel symtomatiska inom kort (enligt studie).
    • Medianåldern för insjuknande är 59 år (enligt studie) och manligt kön dominerar, cirka 60% (57-63%). Det motsvarar ganska väl könsfördelningen bland dödsfall, män 62% och kvinnor 38% (New York).
    • Begreppet "flockidentitet" i en befolkning är svårt att värdera, eftersom immunitet uppnås av flera mekanismer, främst genom antikroppsbildning och via T-celler. När föreligger flockidentitet och hur länge består den?
      (I Spanien noterades att av 60.000 testade personer hade endast 5% bildat antikroppar trots ett omfattande insjuknande (IgG-ab)).

    • SYMTOM
    • Influensaliknande insjuknande med feber (83–98%)
    • Hosta (76%–82%)
    • Myalgi och trötthet vid insjuknandet är vanligt (11–44%)
    • Andningssvårigheter (19%) hos en del, eller tryck i bröstet, kommer efter ca 7-10 dagar, symtom som kan vara förenliga med nedåtstigande luftvägsinfektion och covid-pneumoni.
    • Nedsatt eller förlorad smak- och luktförmåga anses vara typiskt.
    • Huvudvärk (14%), (varierande rapporter 8%-34%).
    • Mindre vanligt, även: Ökad sputumproduktion, hemoptys, diarré (4%), illamående och kräkningar (5%). Vassa har några dagar före debuten av feber haft diarré och illamående. Till rapporterade symtom hör även rinnande näsa och nästäppa.
    • Det kommer rapporter om att sjukdomsförloppet vid etablerad sjukdom kan variera mycket. Den övervägande majoriteten har problem av hosta, andnöd och feber, medan andra kan ha dominerande gastroenteritsymtom, muskelvärk i en extremitet, koncentrationssvårigheter och trötthet som dominerande symtom, eller andfåddhet vid lätt ansträngning. Patienter kan dessutom ha växlande symtom olika dagar.
    • En hög incidens av arteriella och venösa tromboemboliska händelser bland de sjukaste covid-patienterna rapporteras. Alla sjukhusvårdade bör om möjligt få trombosprofylax eller antikoagulantia i trombosterapeutiska doser.
    • Asymtomatiska infektioner (även hos barn) har bekräftats. Enligt vissa bedömningar går det betydligt fler asymtomatiska fall per symtomgivande Covid-19, medan asymtomatiska fall (i Kinas slutrapport till WHO) i regel utvecklade symtom efterhand. "The proportion of truly asymptomatic infections is unclear but appears to be relatively rare" skrev de.
    • I en studie har man följt virusutsöndringen (svalgprov) med resultat 20,0 dagar (median), (17,0–24,0). För att detektera sars-cov-2 anses de tre första dygnen ge bäst resultat.

    • PROVTAGNING
    • Allmänt labstatus med Hb, CRP, vita, diff, lever- och elektrolytstatus, samt RT-PCR för Covid-19 på alla inläggningsfall.
    • Aktuell infektion påvisas med RT-PCR
      Provmaterial: Virusmedium - Svalgsekret och nasofarynxsekret (ej kolad pinne, ej den vanliga NPH-pinnen).
      Prov kan också tas från EDTA-blod, och serum. BAL (bronko-alveolär lavage vid bronkoskopi) anses vara säkrast, liksom sputum (djupa upphostningar).
    • Allmän provtagning vid misstänkt pågående sjukdom börjar bli möjlig och kan nu erbjudas många via 1177.
    • Tolkning av blodprover vid infektion: Positiv RT-PCR för aktuell Covid-19. Pneumonipatienterna (de flesta) har oftast haft leukopeni (9–25%), leukocytos (24–30%), lymfopeni (63%), måttlig trombocytopeni, förhöjt CRP och ibland högre ALAT-ASAT-nivåer.

    • Påvisa genomgången infektion kan man göra med antikroppstester. Uppskalad teknik med validerade test finns att tillgå via sjukvården sedan försommaren 2020. De har bedömts ha acceptabel sensitivitet och specificitet. Positivt test innebär att man har haft sjukdomen, men ett negativt test är svårare att tolka om immunförsvaret har hanterats främst via T-celler och inte genom antikroppsbildning.
    • Kommersiella snabbtester (antikroppstest) har hittills ansetts otillräckliga och därför inte rekommenderats offentligt. Flera tester uppges dock ha hög sensibilitet (93-94%) och hög specificitet (98-99%) och erbjuds nu via privata lab eller apotek.

    • ÅTGÄRDER
    • Eftersom det rör sig om en pandemi och resurserna därmed är begränsade, samt eftersom de flesta faktiskt får ett lindrigt förlopp, måste de flesta hänvisas hem till egenkarantän.
    • Patienter som behöver sjukhusvård, till exempel på grund av allmänpåverkan eller dyspné, läggs in på särskilda vårdavdelningar efter diskussion med infektionsjouren. Smittskyddsläkare aviseras. Anmälan skrivs som anmälningspliktig sjukdom.

    • BEHANDLING
    • Specifik behandling saknas. Därmed gäller allmän symtomatisk behandling, men nu med vissa rekommendationer (enligt nedan).
    • Viktig att patienterna är väl uppvätskade, ge dropp i erforderlig mängd!
    • Inlagda patienter bör få trombosprofylax. Högre dos som vid trombos kan övervägas.
    • Följ patienten med regelbunden NEWS-registrering, pulsoximetri (saturation), och allmänna tecken på ev försämring (ABCDE-kontroller)
    • Antiviral behandling av olika slag testas. Läkemedlet remdesivir förkortar sjukförloppet, men global brist råder. USA har köpt upp större delen av aktuell produktion.
    • Svårt sjuka patienter i Covid-19 kan behandlas med dexametason enligt studier. Mortaliteten hos patienter i ventilator reduceras då med cirka 1/3 och för patienter som endast behandlas med syrgas med cirka 1/5.
      Förmodligen fungerar även andra steroider, även om det saknas studier. I Sverige finns betametason för parenteralt bruk (Betapred).

    • FÖRLOPP
    • Förloppet av klinisk sjukdom är 2-3 veckor till ett par månader i vissa fall. Postinfektiös trötthet, muskelsvaghet, lättutlöst andnöd, och utdragen feber i flera veckor har rapporterats. Komplikationer, se nedan.
    • För icke sjukhusvårdade med förmodad Covid-19: För att förklaras frisk krävs två dagar med symtomfrihet och utan feber. (Låter alltför kort, anser jag).
    • Det tar tid att tillfriskna och återställa syresättningen, varför en intuberad patient kan behöva respiratorbehandling under flera veckor.

      KOMPLIKATIONER
    • Andningssvikt, ARDS, pga alveolära skador/pneumoni.
      Respiratorbehandling kan bli aktuell när det inte går att syresätta patienten, trots mask och hög syrgastillförsel. Patienten kan samtidigt vara påtagligt oberörd trots att SaO2 går ned mot 60%, sk tyst hypoxi.
    • Multiorgansvikt, kan utvecklas ganska snabbt
    • Tromboembolism förekommer i hög incidens, kumulativt i 31% i en studie. Lungemboli är den enskilt dominerande diagnosen.
    • Cytokinstorm är en reaktion på infektionen, som ger en hyperinflammation, även kallad sHLH, sekundär hemofagocytär lymfohistiocytos. Tillståndet kännetecknas av en hypercytokinemi, som ger kvarstående feber, med högt ferritin, cytopenier och vanligen ARDS, följd av i fatala fall, multiorgansvikt. Högt ferritin och högt IL-6 utgör prediktorer för fatalt förlopp.
      Misstänkta fall bör screenas för stigande ferritin, minskande trombocyter eller stigande SR. Beräkna även HScore på nätet.
    • Bakteriella sekundärinfektioner, sepsis m fl
    • Myokardskador, hjärtsvikt
    • Akut njursvikt
    • Neurologiska komplikationer, olika rapporter, lång rehabperiod för de sjukaste patienterna, medvetandefluktuationer, koncentrationssvårigheter, neuromyopati, rhabdomyolys, stroke, Guillain Barré, encefalopati mm.
    • Samband med Mb Kawasaki diskuteras (barn), inga hållpunkter för detta i Sverige, enligt rapporter.

    • ÖVRIGT
    • Se nedan ytterligare detaljer om isolering av patienten, behandling, skyddsutrustning, barn, gravida och riskgrupper
  • Situationen i Sverige anses vara under kontroll. Dock fortsätter antalet påvisade sjuka öka. Antalet dagliga dödsfall har minskat och ligger ganska konstant under 50 per dygn. Antalet intensivvårdade har minskat något. Spridning sker inom hela Sverige.
  • Utsatta länder i ordning: USA, Brasilien, Indien, Ryssland.

  • SKYDDSUTRUSTNING till personal
  • Personal som ska hantera misstänkta fall av smitta (oavsett sammanhang!) bör använda:
    - handskar,
    - skyddsrock, täckande och vätskeavvisande, och
    - munskydd av klass FFP3 (ev FFP2),
    som ger bästa skydd, samt
    - helst visir, annars skyddsglasögon

  • PLACERING AV PATIENTEN
  • Patienten ska inte sitta i allmänt väntrum, utan om möjligt placeras direkt i ett enskilt undersökningsrum med egen toalett (helst isoleringsrum) och med munskydd på.
  • Patienter som har behov av akut sjukvård kan kontakta 1177 för diskussion och ev vidare hänvisning. Allmänhetens frågor besvaras på tel 113 13.

  • Hantering vid oklar feber och/eller respiratoriskt syndrom
  • Kontrollera epidemiologiska fakta: Var har patienten befunnit sig under de sista 14 dagarna, aktuella kontakter, familjesituation, aktuella resor.
    Om insjuknandet passar med Covid-19 och inneliggande vård krävs: Läkare följer lokala PM (exempelvis kontakt med jour på infektionsklinik, eller motsvarande). Covid-19 är anmälningspliktig.

  • RÖNTGEN
  • Lungröntgen visar i regel bilaterala multipla parenkymförändringar och ground glass-opaciteter. Är diagnosen pneumoni uppenbar - avlasta röntgenmottagningen och röntga ej!
  • Detaljer kring Covid -19

    • Coronavirus är ett höljebärande, enkelsträngat RNA-virus, som tillhör familjen Coronaviridae. Detta virus blev särskilt uppmärksammat i samband med utbrottet av SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) omkring 2003, (SARS-CoV). Senare kom MERS (Middle Eastern respiratory syndrome), 2012, också det ett coronavirus.
    • Pandemin började i slutet av 2019. Det är ett nytt coronavirus, numera benämnt “SARS-CoV-2”, ursprungligen från Wuhan i Kina. Det är ett betacoronavirus, liksom SARS- och MERS-virus. Genomsekvensen är klar och har publicerats via GISAID (gisaid.org).
    • Infektionen som orsakas av SARS-CoV-2 kallas som nämnts Covid-19, Coronavirus disease, 2019.
    • Smittan är en zoonos, med fladdermus som värd, och möjligen med den kinesiska myrkotten som mellanvärd.
    • Mer än 80% av patienter med symtom får ett ganska lindrigt, men inte sällan varierande och hackigt förlopp. Vissa är helt symtomfria.. Se avsnitt om kliniska symtom ovan.
    • Viruset kommer att infektera 40-70% av världens vuxna befolkning enligt beräkningar av Marc Lipsitch, en av världens främsta epidemiologer och professor vid Harvard.

    • MER OM BEHANDLINGEN
    • Behandlingen är enligt ovan symtomatisk.
    • Kontrollera ABCDE-status.
    • Vid dyspné och andningsfrekvens över 23/min bör patienten betraktas som andningspåverkad.
    • Ge syrgas vid behov, om SaO2 <95%.
    • Specifik antiviral behandling finns ej, men olika redan godkända läkemedel testas i olika studier.
    • Vissa patienter har fått testa HIV-mediciner, som är antivirala. Under den förra SARS-epidemin hade lopinavir och ritonavir betydande kliniska fördelar (finns som kombinationstablett), och nu även remdesivir, som också testas och har fått temporärt godkännande i USA som katastrofmedicin.
    • Klorokin har diskuterats och till del utvärderats, dock utan större framgång, och dessutom är det toxiskt vid överdosering. Rekommenderas ej.
    • Kortikosteroider bör undvikas, såvida situationen inte så kräver (dock vid svår Covid-19, septisk chock, KOL, sHLH, etc). Anledningen att primärt undvika steroider är att det finns risk för förlängning av virusreplikationen (sågs vid MERS).
    • NSAID bör undvikas, använd istället paracetamol vid behov.
    • Hos inlagda patienter har upp till 23–32% behövt respiratoriskt stöd på IVA. Behovet uppträder ofta vanligen först efter 9-11 dagar.
    • Vaccin finns inte ute ännu. Ett 60-tal nya vacciner är under utveckling, beräknas tidigast tillgängliga från årsskiftet 2020-2021 eller snarare senare.

    • Covid -19 hos barn:
      - Barn som smittas av Covid-19 får generellt en mildare infektion av sjukdomen. Barn utgör i sig ingen riskgrupp.
      - Symtom som rapporteras bland barn: Feber, hosta, snuva, även diarré och kräkningar.
      - Barn behöver sällan intensivvård.
      - Extremt få dödsfall har inträffat.
      - Det är inte känt i vilken utsträckning barn sprider smitta. Men det logiska är att de smittar, precis som vuxna.

    • Covid-19 vid graviditet: - Få studier finns. I en färsk studie (feb-20) rapporterar Schwartz et al (2020) studier på 38 gravida kvinnor med Covid-19, där inga maternella dödsfall inträffade. Ingen intrauterin transmission kunde påvisas, inte heller till placenta (några fall). Liknande rapporter finns från andra studier. - Några få spädbarn har blivit smittade efter partus och det har förlöpt väl.
    • Covid-19 och immunitet:
    • Det är oklart hur länge man är immun efter en Covid-19-infektion, men sannolikt bara kortvarigt vid jämförelse mot tidigare Corona-förkylningar. Folkhälsomyndigheten har talat om 1 år. Forskare i Sydkorea har hävdat att reinfektion inte alls är möjlig.

    • RISKGRUPPER
      Enligt Folkhälsomyndighetens rapport till regeringen är följande grupper att betrakta som särskilt utsatta:
    • Ålder 70 år och däröver
    • Aktiv cancersjukdom
    • Pågående eller nyligen avslutad behandling för cancersjukdom (utom hormonell adjuvant behandling)
    • Samtidig förekomst av mer än en av diagnoserna hjärt-kärlsjukdom (kärlkramp, hjärtsvikt, stroke), hypertoni, diabetes med komplikationer, kronisk njursjukdom och njursvikt, kronisk lungsjukdom (annan än astma) eller kronisk leversjukdom
    • Fetma (BMI 40 och däröver)
    • Neuromuskulär sjukdom (ex. Parkinson, MS, ALS)
    • Intellektuell funktionsnedsättning och rörelsenedsättning (flerfunktionsnedsättning)
    • Annat allvarligt hälsotillstånd som innebär ökad mottaglighet för SARS-CoV-2 och risk för allvarligt sjukdomsförlopp vid covid-19


    Updated 2020-07-09. Originally published 2020-01-21, ©Per Björgell


    Meningit, akut (vuxna och barn)

    ICD 10:
    • G009 Bakteriell meningit, ospecificerad
    • A390 Meningokock-meningit
    • G020 Meningit vid virussjukdomar
    • När orsaken till meningiten klarnar i ett senare skede krävs i regel diagnoskod för utlösande agens, samt för diagnosen meningit.

    Klinisk beskrivning

    Feber, huvudvärk och nackstyvhet är typiskt, ofta även mentala förändringar. Minst 2 av dessa är vanligt vid en meningit.

    Vid samhällsförvärvad meningit är det inte sällan så att ju sjukare patienten är, desto mer talar för en bakteriell meningit (obs, även om detta inte alltid stämmer). Vid en bakteriell meningit är tillståndet oftast mycket progressivt under de första dygnen.

    Virusmeningit är den vanligaste formen, till exempel efter vattkoppor (VZV) eller enteroviroser, och andra vardagliga virusinfektioner. Förloppet kan variera betydligt från oftast ganska milt till mycket svårt.

    Nackstyvhet utvecklas ganska tidigt i förloppet av en meningit. När man är nackstyv så är det i regel alldeles tydligt för undersökande läkare, det är svårt att böja huvudet framåt, tar emot, ibland så svårt att när man lyfter under huvudet, occipitalt, så följer nacke och överkropp med.
    Ett enkelt sätt att undersöka barn är att sätta dem upp och hålla en ficklampa mot magen. Om barnet tittar ned – böjer på nacken utan vidare – är det inte nackstyvt. (Undantag finns: Spädbarn som inte slutit fontanellerna, <18 mån ålder. Muskelslappa, äldre patienter. Alla blir inte nackstyva vid meningit, även om det oftast är så).

    Orsaker:
    Oftast virusmeningiter.
    Bakterier, vanliga agens: Meningokocker, Haemophilus influenzae, pneumokocker, Listeria monocytogenes, eller enterobacteriacae. H infl har minskat genom vaccinationer, Listeria gäller främst spädbarn och gamla.

    Alla patogena organismer kan i princip ge meningit: Bakterier, virus, protozoer, svampar (kryptokockmeningit), maskar och det finns även uppenbara infektioner som inte alltid kan detekteras etiologiskt. Diverse CNS-sjukdomar och läkemedel kan dessutom ge meningitliknande sjukdomsbilder. Akut aseptisk meningit innebär att man inte lyckas isolera något agens, men man har numera påvisat ett antal virus som döljer sig inom denna grupp, däribland exempelvis West Nile virus. De flesta fall av akuta aseptiska meningiter läker spontant ut inom några dagar.

    Vid encefalit eller meningoencefalit ingår symtom från centrala nervsystemet, det inkluderar både hjärnans centrala delar och ryggmärgen. Därför ingår också neurologiska symtom, ofta med mental påverkan (trötthet, slöhet, psykiska förändringar – sistnämnda inte minst vid herpes simplex-encefalit), liksom muskelsvaghet, pareser, kramper och medvetslöshet.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontrollera och åtgärda ABCDE först!
    • Eventuellt syrgas vid behov (SaO2 <95%).
    • Hämta ansvarig läkare omedelbart!
    • Börja ta prover:
      Tag akuta allmänna blodprover och odlingar: ”Stort labstatus” det vill säga Hb, Glukos, CRP, LPK, diff, TPK, PK, APTT, Elektrolytstatus (Na, K, kreatinin), Laktat, Leverstatus inkl amylas, Calcium/Albumin, samt några extrarör för kompletterande mikrobiologiska PCR-test. Överväg HIV-test.
      Odlingar: Blododling (aerob+anaerob, upprepa = 2+2), NPH-odling, Svalgodling, eventuell sårodling, och helst även urinodling.
    • Sätt dropp, till exempel 1-2 liter Ringer-acetat iv. (motverka eller behandla septisk chock). Undvik att övervätska om patienten inte är i chock (risk hjärnödem).
    • Be om ordination av kortison och antibiotika (se nedan) och förbered detta - genast.
    • Se till att patienten skrivs in någonstans, inf klin, barn klin, samt var patienten ska vårdas (IVA? med flera).
    • När antibiotika är givet ska patienten oftast ha KAD.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Översikt: Att göra vid misstänkt akut meningit!

    • Se till att patienten har fått sina 2 venösa ingångar, och att prover och odlingar har tagits (enligt ovan). Uteslut känd läkemedelsallergi.
    • Gör LP först och omgående (lumbalpunktion). I nästan samtliga fall behövs inte någon CT! (Men vid primärt misstänkt tumor cerebri etc gör CT först)!
    • Ordinera kortison + antibiotika till sjuksköterskan (se nedan) som förberedelse, så att det kan påbörjas omedelbart efter LP:n.!
    • Tag minst 4 rör cerebrospinalvätska (CSF) för akutanalyser (odling, celler, protein, glukos, laktat) och gärna 2 extrarör (för riktad diagnostik, t ex Borellia, WNV, VZV, ev cellräkning). Det är möjligt i de flesta fall.
      Kontraindikation till LP: Anses vara avancerade tecken på förhöjt intrakraniellt tryck, se dito, men direkta samband mot meningit saknas och vägen om CT-maskinen bara fördröjer snabb behandling!

    • Ge kortison strax före (eller samtidigt med) antibiotika (minska konsekvenser av meningit): Betametason (Betapred) till vuxna 6-8 mg x 4 iv i 4 dygn. Till barn 2 mg-4 mg x3 iv (8 mg x 3 till tonåringar).
      Alternativ hydrocortison (Solu-Cortef) till vuxna 200 mg x 4 iv, eller till barn 25-100 mg iv.
      (Övergå till peroral behandling när patienten klarar det. Vid odlingsverifierad meningokock-meningit sätter man ut kortison).

    • Ge antibiotika (givet inom 1 timme efter patientens ankomst)! Förslag, välj endera a, b, eller c:
      a) Till vuxna Inf cefotaxim 3g x4 iv (Barn <50 kg: 50 mg/kg x3-4 iv) + ampicillin (Doktacillin) 3g x4 iv. Till barn: Ampicillin 100 mg/kg x4 iv, max 3 g/dos iv, halva dosen (50 mg/kg iv) till prematurer och nyfödda.
      eller
      b) Ceftriaxone 4g x1 iv (till barn 100 mg/kg x1 iv) + ampicillin (Doktacillin) 3g iv (se barndos ampicillin under a ovan).
      eller
      c) Meropenem (Meronem) till vuxna 2g x3 iv (utan ytterligare kombinationer, liksom vid pc-allergi). Till barn över 3 mån: Meropenem 40 mg/kg x3 iv, max 2g till större barn.

      Alternativen a,b, och c har i nuläget (2020) bäst dokumenterad effekt vid meningit, och om cefalosporinresistenta pneumokocker skulle finnas lokalt bör man lägga till vankomycin (1g x3 iv eller till barn 15 mg/kg x3 iv). Ampicillin täcker Listeria, som förekommer hos spädbarn och hos äldre (>50 år).

    • Komplettera med en akut blodgas så snart möjligt, men jag anser: Gör LP:n först! Annars förlorar man tid och diagnosen behöver fastställas.

    • Härefter blir det något lugnare:
    • Ska patienten vistas på infektionsklinik, barnavdelning, eller IVA? Följ svaret på LP:n!
    • Ordinera rikligt med vätska vid septiskt blodtrycksfall, annars räcker ett normalt, stillsamt dropp.
    • Överväg sätta KAD.
    • CT tillför inget vid ”vanlig” meningit.
    • Resultat av lumbalpunktion, i CSV: En bakteriell meningit visar massor av leukocyter, vanligen mer än 1000 polynukleära celler, även en glukoskonsumtion (i liquor) jämfört med blodprovets B-glukos, förhöjt laktat och protein. För virusmeningit talar måttlig stegring av leukocyter, ofta <100, och istället dominerar mononukleära celler. Övriga svar är oftast väsentligen normala (och ingen sänkning av cbf-glukos).

    Diffdiagnoser

    • Fundera på ev annan diagnos till infektiös meningit!
      (Intracerebral blödning, SAH, hjärntumör eller hjärnmetastaser, alternativa orsaker till medvetslöshet (se Husk Midas).
    • Finns misstanke om specifikt infektiöst agens? (Fästing – Borrelia, nyligen genomgången operation eller infektion, TBE). Välj då riktad diagnostik med PCR på likvor.
      OBS: Det finns även akuta CSV-PCR-paneler att tillgå vid akut meningit (t ex Akut multiplex-realtids-PCR mot 14 olika agens i liquor), test som kan ge svar på cirka 2 timmar.
    • Har patienten vistats utomlands (TB, parasiter, etc)?
    • Behöver man trots allt göra en CT hjärna, t ex på misstanke om hjärnabscess eller blödning?

    • Akut, svår huvudvärk av annan orsak (exempelvis preeklampsi, trauma, hypertensiv kris)
    • Encefalit (till exempel herpesencefalit, ofta med psykiska symtom)
    • Blandformer av meningoencefaliter förekommer (till exempel Borrelia, HIV)
    • Intox
    • Sepsis
    • Stroke
    • Subaraknoidalblödning
    • Subduralhematom
    • Diabetes, hypoglukemi eller DKA
    • Se även



      Updated 2020-01-12. Originally published 2020-01-12, ©Per Björgell


    Akuta inläggningsfall

    Akuta inläggningsfall - Emergency hospitalization cases, en sund hjälpreda.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • I Sverige finns det, jämfört med nästan alla andra utvecklade länder, färre och allt för få vårdplatser för patienter med akuta tillstånd. Skam att säga!
    • Därför kan man inte lägga in alla patienter, som egentligen skulle behöva läggas in. Skickar man hem en alltför sjuk patient kan man bli anmäld. Och lägger man in en alltför frisk patient får man skäll. Catch 22!
    • Därför behövs detta avsnitt. Allt kan kännas självklart, men det är det inte, eftersom patienter dör eller nästan dör. Håll tillgodo!

    • VIKTIGA OCH ALLMÄNNA SYNPUNKTER
    • 1. Bedöm varje patient enligt ABCDE-status!
    • 2. Dröj inte med att träffa patienten, gå in så snart det är möjligt! (Vänta inte på EKG eller blodprover, träffa en levande person istället).
    • 3. Patienten ska läggas in eller gå hem, fler alternativ finns inte. Fatta beslut så tidigt som möjligt! Ta fasta på vad det akuta problemet består i, undvik allt som inte är relevant.
    • 4. Lyssna på dina medarbetare, många är erfarna. Tro på dig själv och tänk brett!
    • 5. Var extra försiktig när ett möjligt dynamiskt tillstånd föreligger, till exempel efter ett trauma eller vid en misstänkt hjärtinfarkt!
    • 6. Fixera dig inte vid en diagnos för tidigt. Då sker misstag och felbehandlingar. Fokusera först på aktuella symtom.
    • 7. Fråga patienten direkt om viktiga detaljer vid påverkat allmäntillstånd, innan patienten blir medvetslös. Aktuella besvär, aktuell medicinering, ev allergi mot läkemedel, fastande eller ej.
    • 8. Var försiktig med inkapabla patienter, lägg hellre in för ofta än för lite. Det händer tyvärr ofta att denna patientgrupp (dementa, funktionsstörda, berusade, intoxikerade, psykiskt sjuka, med flera) inte lyckas förklara vad som har hänt eller vad som förändrats. Exempel: Berusad person som fallit mot nacken och utvecklar parapares. Många anmälningsfall i denna grupp.
    • 9. Låt bli att utreda för mycket på akutmottagningen! Ta bara de för stunden viktigaste blodprover samt odlingar som behövs, röntga inte hela kroppen. Ta aldrig udda specialprover för vissa sjukdomar på en akutmottagning, det måste ske på annan plats (Exempel: Rheuma-utredning, udda cancermarkörer).
    • 10. Är det ett medicinskt akut problem? Halvakuta eller icke-akuta problem kan och ska inte lösas på en akutmottagning. Se gärna: Vad är akut och vad är inte akut?.
    • 11. Lägg aldrig en patient i isoleringsrum om det inte är nödvändigt! Det bör vara ett läkarbeslut om detta. Det har hänt otaliga gånger att patienten dör därför att tillsyns-personal undviker att gå dit, eller inte hinner titta till patienten. Kräkningar och/eller diarré kan vara allt från nästan ingenting till svår sepsis.
    • 12. Kan problemet lösas bättre någon annanstans? Tänk till: Kan en inläggning på avdelning hjälpa patienten i detta akuta tillstånd? Behövs intravenös behandling eller blod? (Då behövs oftast inläggning).
      Klarar patienten att återvända hem? Kan vederbörande verkligen stå på benen och klara sig hemma? Är patienten mentalt frisk eller ej (dement, psykotisk, etc)? Kan patienten vila /vänta och förbättras hemma, för att eventuellt återkomma vid försämring?
    • 13. Uteslut farliga tillstånd, som måste uteslutas innan patienten går hem! Exempel: Inga hållpunkter för blödning efter trauma. Ingen hjärtinfarkt.
    • 14. Akutmottagningen ska vara tom - så snart som möjligt. (Det är tyvärr omöjligt i Sverige). Nästa minut inträffar kanske en katastrofsituation, en buss som har kolliderat.

    Kliniska råd och kommentarer

    Lite blandade, egna synpunkter:
    • Gör det som MÅSTE göras JUST NU!
      En tensions-pneumothorax måste punkteras här och nu, det blir snabbt värre och den patienten får inte skickas på röntgen!
      Patienten i chock behöver återställas fortast möjligt, ge vätska tidigt, förbered avdelning eller IVA, medan orsaken till chocken fastställs.
      Ett rupturerat aortaaneurysm måste behandlas genast, mortaliteten är ändå hög. Se till att rätt kolleger blir informerade, till exempel röntgen för EVAR eller kärlkirurgen för öppen laparotomi. Det behövs en journal, fixa den. Se till att prover tas och beställ blod. Op-anmäl. Här kan man inte sitta och vänta på ett kreatinin, det får lösas i efterskott.
      Om patienten inte kan få fri luftväg måste man överväga att (direkt) göra en koniotomi. Dessa exempel gäller att man måste våga handla, NU!
    • De flesta som kommer till akutmottagningen är gamla människor som inte kan klara sig hemma av olika skäl. De svarar för cirka 85% av alla besök. Det viktiga här är att lösa deras omvårdnad. En god kudde och en säng, samt nödvändig behandling.
    • Låt bli icke-akuta symtom, av tidsskäl. Håll fast vid det. Exempel: Till synes opåverkad kvinna söker på grund av buksmärtor och vill att man utreder varför hon alltid är så yr. "Alltid" betyder "kronisk" yrsel och hör inte till akutmottagningens uppgift.
    • Var rädd om din personal! Ödmjukhet, ett litet leende eller tack hjälper i många trängda situationer.
    • Skriv korta journaler som helst ryms på en (1) sida. Ingen vill läsa långa journaler, men viktiga fakta måste ändå få plats, till exempel cancersjukdom eller läkemedelsallergi.
    • Tänk framåt - var proaktiv! Om akutmottagningen håller på att proppa igen, diskutera med bakjour eller personalen. Lös problem innan de blir olösliga. Diskutera med IVA-jouren innan den andningspåverkade patienten går förlorad. Sätt in antibiotika i tid, se till att det ges på akuten när så behövs. Upprepa ABCDE så ofta som det behövs i enskilda fall. Det lönar sig!
    • Undvik "patient selling game"! Det är inte meningsfullt att strida om vilket som är rätt klinik för akutfallet. De som ständigt sysslar med sådant blir snabbt impopulära. En patient kan ha både ont i bröst och mage samtidigt, lägg in en sådan där du är, alltså på medicinklinik eller på kirurgklinik. I morgon har det mesta klarnat.
    • Låt bli att skicka konsultremisser kors och tvärs. Det tillför endast irritation. Gå bort till kollegan och ställ en klinisk fråga istället, vid behov.
    • När det gäller Aktuella mediciner, så måste man skriva de mediciner som patienten säger sig ta, det är det enda "aktuella". Alla andra listor är ju out-of-date (tidigare inläggningar, gamla listor, dålig compliance etc). Däremot kan man stryka vissa och lägga till andra läkemedel i samband med inläggningen.
      (Någon dag senare brukar en och annan avdelning höra av sig och gruffa över att något läkemedel saknas. Det ska man strunta i, eftersom man inte kan hjälpa att det inte kom fram)!
    • Repetera sådant som är viktigt inför akuttjänstgöring som läkare eller sjuksköterska! Det kan gälla aktuell HLR-teknik, att hålla fri luftväg, lämpliga adrenalindoser, morfindoser och sådant.
    • Lugna gärna patienten genom att ta i vederbörande! En klapp på axeln, ett grepp om överarmen, och i vissa fall att hålla någons hand har oerhörd effekt, särskilt i kombination med ett vänligt leende.
    • En stökig patient är inte alltid bråkig!
      Hypoxi, till exempel av en tensionspneumothorax, framkallar ofta ett panikartat beteende, en sådan patient kämpar för sitt liv och ska naturligtvis inte sederas för att bli lugn!
      En akut takykardi kan utlösa panik, patienten skriker och ser inte så dålig ut i bästa fall.
      Jag minns en patient som ångestladdad kom vrålade in, allt på grund av en liten fjäril som flaxade med vingarna i den ena hörselgången.
    • Den arga patienten eller dess anhöriga är inte alltid arga. Att vara arg innebär oftast att man är orolig. Ett bra samtal lugnar de flesta. Det kan också finnas somatiska orsaker, t ex en diabetiker med hypoglukemi.
      (Men det finns också verkligt arga människor, och de ska man hantera försiktigt, utan att fördenskull ge dem förtur)!
    • Se till att alla kolleger jobbar på! Det finns olika kunskapsnivåer och yngre kolleger måste få fråga, men alla måste arbeta efter förmåga. De som skyr arbete till exempel genom att sitta länge och stirra på (besvarade) röntgenbilder, ta långa raster, eller som skickar patienter på meningslösa röntgenundersökningar, så att de slipper agera, ska få en tillrättavisning! De är inte kollegiala!
    • Jobba med flera fall samtidigt! Nya läkare förlorar mycket tid genom att sitta och invänta ordinerade åtgärder kring en viss patient. Det går inte. Gå in och bedöva såret som ska sutureras, och känn sedan på magen i nästa rum medan bedövningen tar. Sy sedan. Gör inte allting själv. Be sköterskan om hjälp att duka upp för sutur, att sätta en kateter, ventrikelsond etc. så kan man göra något annat under tiden.
    • Tillse alltid att anhöriga får besked! Efter en svår akutsituation, ett trauma eller ett hjärtstopp, behöver anhöriga få besked, prognoser, och få möjlighet att ställa frågor. Sitt ned i ett angränsande rum utan att andra personer avbryter, om möjligt.
      Saknas anhöriga, till exempel i samband med ett trauma, se till att de får besked om händelsen. Det är egentligen polisens uppgift att hitta anhöriga i oklara fall, men ibland gör varken sjukvården eller polisen det som måste göras. Om anhöriga inte fått besked i tid blir det alltid efterräkningar och svåra besvikelser.
      Skriv in i journalen "Anhörig, NN fader, informerad om händelsen" eller ring polisen så att uppdraget tydliggörs.
    • Se även



      Originally published 2019-07-07, ©Per Björgell