Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Anestesi och IVA Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Lungmedicin Neurologi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Psykiatri

Coronavirus, Covid-19 aktuellt

Uppdaterat 2022-01-11

Innehåll

  • Vi tar "det senaste" här, se i övrigt under "Innehåll" (länken ovan).

  • Den nya varianten Omikron, (B.1.1.529)
  • Omikron är en mer smittsam variant än Delta, cirka 5-10 gånger. Mycket talar för att risken för dödsfall av Omikron är betydligt lägre, jämfört med Delta. Omikron tar över infektionerna alltmer, även i Sverige, men Delta-varianten förekommer parallellt. Därtill pågår även årets influensa.
  • WHO har valt att betrakta Omikron som en VOC, variant of concern, alltså en eventuellt bekymmersam variant.
  • Drygt 80% av befolkningen över 12 år är vaccinerade 2 gånger. Tre vaccinationer har givits till 33% av personer över 18 år i Sverige.
  • Det är främst yngre, ovaccinerade personer som vårdas på sjukhus. Belastningen på IVA är lägre än under 2021, trots att det för närvarande noteras fler fall.
  • Det går att bli smittad trots 3 vaccinationer, men förloppet blir i regel mycket lindrigt.
  • Omikron påvisades första gången den 11 november 2021 i Botswana, provet togs 9/11. Från den 14/11 och framåt inträffadde en snabb spridning i Sydafrika, därefter fall i princip till alla länder.
  • Måttligt begränsade kliniska data gör att mutationens fulla beteende möjligen ännu inte är helt klarlagt.
  • Omikron är en variant med ett flertal nya mutationer på alla identifierade antigena ställen, såväl på spike-proteinerna som i den terminala domänen.
  • Mutationerna är kända som bland andra H655Y, N679K, P681H, vilket kan tala för ökad smittrisk och cellpermeabilitet. En deletion, nsp6, finns även hos varianterna Alfa, Beta, Gamma, och Lambda. Omikron har även mutationerna G204R och R203K, som också finns hos Alfa, Gamma och Lambda, med ökad risk för infektion.
  • Nya virusvarianter tillkommer ständigt, senast en variant av Delta och Omikron i kombination (Cypern).
  • Rekommendationerna för handläggning vid misstanke om den nya varianten är samma som förut: Noggrann handhygien, munskydd, skyddskläder, avstånd, god ventilation, och inte minst vaccination. Folkhälsomyndigheten skärper sina rekommendationer från 21/1-22 på nytt.
  • Slut om B.1.1.529



  • Pandemin fortsätter, nu på sin 3-4:e våg, som nu ökar under vintern. För statistik se gärna Johns Hopkins University.

  • Sverige har ungefär samma andel döda som Sydafrika, med cirka 1500 dödsfall/miljon invånare baserat på tidigare förlopp. Det är tyvärr mycket höga dödstal, även i global jämförelse. Men för närvarande har vi betydligt lägre antal IVA-vårdade och dödsfall jämfört med tidigare.
  • Den följande texten nedan kommer att anpassas till SILFs nationella vårdprogram för Covid-19 för misstänkt och bekräftad covid-19 inom kort, i den mån att skillnader påvisas.
Coronavirus
Coronavirus. From cdc.gov
Innehåll
Inledning
Symtom
Provtagning
Åtgärder
Behandling
Förlopp
Smittfrihet
Komplikationer
Skyddsutrustning
Placering av patienten
Röntgen
Covid -19 hos barn
Covid -19 vid graviditet
Covid -19 och immunitet
Riskgrupper

Covid-19, klinisk sammanfattning

  • SARS-CoV-2 är ett mycket smittsamt virus, med inkubationstid kring 2-14 dagar, vanligen 3-7 dagar. Enstaka fall har rapporterats upp till 24 dagar.
  • Smittspridning sker genom droppsmitta eller beröring i första hand, men även genom luftburen smitta.
  • Smittsamhet föreligger i slutet av inkubationstiden (1-3 d före insjuknandet) och är som störst när patienten insjuknar. Även asymtomatiska personer kan smitta. Omkring 40% av alla infekterade personer utvecklar aldrig symtom.
  • Den enskilt viktigaste riskfaktorn för svår sjukdom är hög ålder, även uttalad fetma.
  • Medianåldern för insjuknande är 59 år (enligt studie) och manligt kön dominerar, cirka 60% (57-63%). Det motsvarar ganska väl könsfördelningen bland dödsfall, män cirka 60% och kvinnor 40%.
  • En studie i Nature visar att män bildar mer proinflammatoriska cytokiner som IL-8 och IL-18, samt kemokinen CCL5, vilket korrelerar till högre halter av icke-klassiska monocyter. Därtill har man funnit att kvinnor uppvisar en mer robust T-cellsaktivering än män, särskilt av CD8 T-celler. T-cellssvaret hos män sjunker markant med stigande ålder.
  • Autoantikroppar mot interferon-1 har hittats i cirka 10% hos patienter med svår pneumoni, 95% var män. Däremot är förekomsten av dessa autoantikroppar endast cirka 3 promille bland friska personer.
  • Immunitet uppnås genom flera mekanismer, främst genom antikroppsbildning och via T-cellerna. Det är också oklart hur länge en immunitet kvarstår, men åtminstone 9 månader. Återinsjuknanden (PCR-verifierade) kan dock förekomma i låg frekvens innan dess.

  • SYMTOM
  • Många är symtomfria - upp till 40% av infekterade personer.

    - Vid symtomgivande sjukdom: -
  • Förkylningssymtom: Rinnande näsa och nästäppa.
  • Nedsatt eller förlorad smak- och luktförmåga anses vara ett tidigt, reversibelt och patognomont symtom för covid-19.
  • Influensaliknande insjuknande med feber (83–98%)
  • Hosta (76%–82%), alla har inte hosta således.
  • Myalgi och trötthet vid insjuknandet är vanligt (11–44%)
  • Andningssvårigheter (19%) hos en del, eller tryck i bröstet, kommer efter ca 5-8 dagar, symtom som kan vara förenliga med nedåtstigande luftvägsinfektion och covid-pneumoni.
  • Huvudvärk (14%), (varierande rapporter 8%-34%).
  • Mindre ofta, men även förekommande:
    Ökad sputumproduktion, hemoptys, diarré (4%), illamående och kräkningar (5%). Vissa har några dagar före debuten av feber haft diarré och illamående, kort uppehåll och därefter klinisk covidinfektion.
  • En hög incidens av arteriella och venösa tromboemboliska händelser bland de sjukaste covid-patienterna rapporteras. Alla sjukhusvårdade bör om möjligt få trombosprofylax eller antikoagulantia i trombosterapeutiska doser.
  • I en studie har man följt virusutsöndringen (svalgprov) med resultat 20,0 dagar (median), (17,0–24,0). För att detektera sars-cov-2 anses provtagning under de tre första dygnen ge bäst resultat.
  • Det kommer rapporter om att sjukdomsförloppet vid etablerad sjukdom kan variera mycket. Den övervägande majoriteten har problem av hosta, andnöd och feber, medan andra kan ha dominerande gastroenteritsymtom, muskelvärk i en extremitet, och efterhand långvariga koncentrationssvårigheter, trötthet, eller andfåddhet vid lätt ansträngning. Patienter kan dessutom ha växlande symtom olika dagar.
  • Behov av långvarig sjukskrivning i vissa fall tycks bli en realitet. Något händer i hjärnan. Det är inte bara förlust av lukt- och smaksinne, utan även tecken på hjärntrötthet och allmän nedsättning.



  • PROVTAGNING
  • Allmänt labstatus: Hb, CRP, LPK (vita), diff, PK (INR), LD, D-dimer (i detta fall utgångsvärde), lever-, kreatinin och elektrolytstatus, TNT (vid bröstsmärta), albumin, amylas (vid buksmärta),SARS-CoV-2-antikroppar (mot S-antigen)
    Därtill LD, IL-6, ferritin, prokalcitonin, Troponin T/I, NT-proBNP/BNP, samt RT-PCR för Covid-19 på alla inläggningsfall.
    Blododling och urinodling vid feber.
  • Aktuell infektion påvisas med RT-PCR
    Provmaterial: Virusmedium - Svalgsekret och nasofarynxsekret (ej kolad pinne, ej den vanliga NPH-pinnen).
    {Prov kan också tas från EDTA-blod, serum, BAL (bronko-alveolärt lavage vid bronkoskopi) eller från sputum (djupa upphostningar)}.
  • Provtagning vid misstänkt pågående sjukdom är möjlig och erbjuds huvudsakligen via 1177.
  • Tolkning av blodprover vid infektion: Positiv RT-PCR för aktuell Covid-19. Pneumonipatienterna (de flesta) har oftast haft leukopeni (9–25%), leukocytos (24–30%), lymfopeni (63%), måttlig trombocytopeni, förhöjt CRP och ibland högre ALAT-ASAT-nivåer.
  • Ökad risk för fatal utgång har noterats vid höga värden, av LD, D-dimer, IL-6, ferritin och CRP, (även var för sig). Se även om sHLH nedan.

  • Genomgången infektion påvisas med antikroppstester. Uppskalad teknik med validerade test finns att tillgå via sjukvården och 1177. De har bedömts ha acceptabel sensitivitet och specificitet. Positivt test innebär i princip att man har haft sjukdomen. Ett negativt test utesluter dock inte Covid-19, dels när immunförsvaret främst hanterats via T-celler och dels av falskt negativa prover.
  • Kommersiella snabbtester (antikroppstest) har tidigare ansetts otillräckliga och därför inte rekommenderats. Flera tester uppges dock ha hög sensibilitet (93-94%) och hög specificitet (98-99%)
    och kan nu rekommenderas (via privata lab eller apotek).

  • ÅTGÄRDER
  • Eftersom det är en pandemi och resurserna därmed är begränsade, samt att de flesta faktiskt får ett lindrigt förlopp, hänvisas de flesta hem till egenvård och karantän, men ska givetvis återkomma vid dyspné eller allmän försämring.
  • Patienter som behöver sjukhusvård läggs in på särskilda vårdavdelningar efter diskussion med infektionsjouren. Smittskyddsläkare aviseras.
  • Covid -19 är en anmälningspliktig sjukdom. Den klassas som allmänfarlig och samhällsfarlig
    sjukdom enligt smittskyddslagen

  • BEHANDLING
  • Specifik behandling saknas i princip. Därmed gäller allmän symtomatisk behandling, nu med vissa rekommendationer (enligt nedan och enligt "Nationellt vårdprogram för misstänkt och bekräftad covid-19", jan 2021).
  • Syrgas ges vid hypoxi på grund av akut respiratorisk svikt vid saturationsnivå <93%.
    Målet är 92–96% hos lungfriska, eller 88–92% hos lungsjuka (KOL etc).
  • Viktigt att patienterna är väl uppvätskade, ge dropp i erforderlig mängd! Samma gäller näringstillförsel (30 kcal/kg/dygn).
  • Alla inlagda patienter bör få trombosprofylax om möjligt. Högre dos, som vid trombos, bör övervägas vid svår eller kritisk sjukdom.
  • Följ patienten med regelbunden NEWS-registrering, pulsoximetri (saturation), och allmänna tecken på ev försämring (ABCDE-kontroller) och med upprepade blodprover (se nedan).
  • Det antivirala läkemedlet remdesivir (Veklury, från Gilead) förkortar sjukförloppet, men i en meta-analys av fyra studier, totalt 7600 patienter, sågs ingen skillnad avseende 28-dagarsmortalitet. WHO avråder därför från behandling med remdesivir.
    Remdesivir kan dock övervägas till sjukhusvårdade patienter med stort syrgasbehov under första sjukdomsveckan (≤ 7 dagar), dosering 200 mg iv dag 1, därefter 100 mg iv x1). Studier med andra antivirala läkemedel pågår, sådana rekommendationer saknas dock för närvarande.
  • Bredspektrumantibiotika kan övervägas vid svår sjukdom om samtidig bakteriell infektion inte kan uteslutas. Välj då cefotaxim om möjligt. Finns negativa odlingar kan antibiotika sättas ut även vid höga CRP-nivåer.
  • Svårt sjuka patienter i Covid-19, som varit sjuka i en vecka eller mer, är syrgaskrävande och har inflammationstecken, högt CRP, kan behandlas med dexametason enligt studier. Utan dessa patienters problem och med lägre CRP (<100) rekommenderas inte kortison eftersom man då funnit ökat behov av respirator och sämre överlevnad.
    I Sverige används mest betametason för parenteralt bruk (Betapred), men även dexametason finns att tillgå (Dexavit). Båda kan ges peroralt eller iv:
    Ge dexametason (Dexavit) 6 mg x1 eller betametason (Betapred) 6 mg x1 upp till 10 dagar.
  • NSAID bör undvikas, använd istället paracetamol vid behov.
  • Följande läkemedel eller grupper rekommenderas inte:
    Kan bero på bristande tillgång, olämplighet, eller på ännu otillräckliga erfarenheter.

    - Interferon (beta-), interleukinhämmare, konvalescentplasma, jakhämmare, klorokin, neutraliserande monoklonala antikroppar, nyare antivirala läkemedel.

  • FÖRLOPP
  • Förloppet av klinisk sjukdom är 2-3 veckor till ett par månader i vissa fall. Postinfektiös trötthet, muskelsvaghet, lättutlöst andnöd, och utdragen feber i flera veckor har rapporterats, liksom långdragna tillstånd av trötthet och svaghet ("långtidscovid", barn och vuxna). Komplikationer, se nedan.
  • Det tar tid att tillfriskna och återställa rimlig syresättning, varför en intuberad patient kan behöva respiratorbehandling under flera veckor.
    Men numera intuberas färre patienter och får istället syrgasbehandling under övervakning, vilket ger kortare konvalescens.

  • SMITTFRIHET
  • För icke sjukhusvårdade med förmodad Covid-19: För att förklaras frisk krävs en veckas väntan, samt minst två symtomfria dagar utan feber. (I kortaste laget, menar jag).
  • För sjukhusvårdade med syrgasbehov eller allmänpåverkan utan IVA-vård gäller >2 dygns feberfrihet med stabil klinisk förbättring och 14 dagar sedan symtomdebut.
  • För kritiskt sjuka personer med organsvikt och IVA-vård, samt för immunsupprimerade personer gäller >2 dygns feberfrihet, stabil klinisk förbättring och 21 dagar efter symtomdebut.
  • Förekomst av antikroppar mot SARS-CoV-2, om så påvisats, innebär i praktiken smittfri.

  • KOMPLIKATIONER
  • Andningssvikt, ARDS, pga alveolära skador/pneumoni.
    Respiratorbehandling kan bli aktuell när det inte går att syresätta patienten, trots mask och hög syrgastillförsel. Patienten kan samtidigt vara påtagligt oberörd trots att SaO2 går ned mot 60%, sk tyst hypoxi.
  • Multiorgansvikt, kan utvecklas ganska snabbt
  • Tromboembolism förekommer i hög incidens, kumulativt i 31% i en studie. Lungemboli är den enskilt dominerande diagnosen.
  • Cytokinstorm är en reaktion på infektionen, som ger en hyperinflammation, även kallad sHLH, sekundär hemofagocytär lymfohistiocytos. Tillståndet kännetecknas av en hypercytokinemi, som ger kvarstående feber, med högt ferritin, cytopenier och vanligen ARDS, följd av i fatala fall, multiorgansvikt. Högt ferritin och högt IL-6 utgör prediktorer för fatalt förlopp.
    Misstänkta fall av sHLH bör screenas för stigande ferritin, minskande trombocyter eller stigande SR. Beräkna även HScore på nätet.
  • Bakteriella sekundärinfektioner, sepsis m fl
  • Myokardskador, hjärtsvikt
  • Akut njursvikt
  • Neurologiska komplikationer, olika rapporter, lång rehabperiod för de sjukaste patienterna, medvetandefluktuationer, trötthet, koncentrationssvårigheter, neuromyopati, rhabdomyolys, stroke, Guillain Barré, encefalopati mm.
  • Samband med efterföljande Mb Kawasaki-lika tillstånd har diskuterats, och det har resulterat i två nya diagnoser, MIS-C, Multisystem-inflammation hos barn och MIS-A, Multisystem-inflammation hos vuxna.
  • Rapporter finns också om oväntade psykoser inom ett par månader efter primärinfektionen, ovanligt.

  • SKYDDSUTRUSTNING till personal
  • Personal som ska hantera misstänkta fall av smitta (oavsett sammanhang!) bör använda:
    - handskar,
    - skyddsrock, täckande och vätskeavvisande, och
    - munskydd eller mask av klass FFP3 (ev FFP2),
    som ger bästa skydd, samt
    - helst visir, annars skyddsglasögon

    PLACERING AV PATIENTEN
  • Patienten ska inte sitta i allmänt väntrum, utan om möjligt placeras direkt i ett enskilt undersökningsrum med egen toalett (helst isoleringsrum) och med munskydd på.
  • Patienter som har behov av akut sjukvård kan kontakta 1177 för diskussion och ev vidare hänvisning. Allmänhetens frågor besvaras på tel 113 13.

  • Hantering vid oklar feber och/eller respiratoriskt syndrom
  • Kontrollera epidemiologiska fakta: Var har patienten befunnit sig under de sista 14 dagarna, aktuella kontakter, familjesituation, aktuella resor.
    Om insjuknandet passar med Covid-19 och inneliggande vård krävs: Läkare följer lokala PM (exempelvis kontakt med jour på infektionsklinik, eller motsvarande).

  • RÖNTGEN
  • Lungröntgen visar i regel bilaterala multipla parenkymförändringar och ground glass-opaciteter.
  • Är diagnosen pneumoni uppenbar, men patienten opåverkad och ska åter till hemmet: Avlasta röntgenmottagningen och röntga ej, överväg dock rtg pulm vid tilltagande andningsbesvär.
  • Utför lungröntgen vid ev inläggning.

  • Covid -19 hos barn:
    - Barn som smittas av Covid-19 får generellt en mildare infektion av sjukdomen. Barn utgör i sig ingen riskgrupp.
    - Symtom som rapporteras bland barn: Feber, hosta, snuva, även diarré och kräkningar.
    - Barn behöver sällan intensivvård.
    - Extremt få dödsfall har inträffat, de flesta av dessa barn hade redan livshotande grundsjukdomar.
    - Det är inte känt i vilken utsträckning barn sprider smitta. Men de blir infekterade och kan smitta, som vuxna, dock troligen i mindre grad.
    - En komplikation efter tillfrisknande drabbar enstaka, få barn, en immunologisk reaktion, MIS-C, Multisystem-inflammation hos barn.

    Covid-19 vid graviditet:
    - I en färsk studie (feb-20) rapporterar Schwartz et al (2020) studier på 38 gravida kvinnor med Covid-19, där inga maternella dödsfall inträffade. Ingen intrauterin transmission kunde påvisas, inte heller till placenta (några fall). Liknande rapporter finns från andra studier.
    - Det finns viss risk för prematur förlossning efter covid-19. - Några få spädbarn har blivit smittade efter partus och det har förlöpt väl.

    Covid-19 och immunitet:
    Det är fortfarande oklart hur länge man är immun efter en Covid-19-infektion, data talar för minst 9 mån - 1 år. Reinfektion är ovanligt, men kan förekomma.

    RISKGRUPPER
    Enligt Folkhälsomyndighetens rapport till regeringen är följande grupper att betrakta som särskilt utsatta:
  • Ålder 70 år och däröver
  • Aktiv cancersjukdom
  • Pågående eller nyligen avslutad behandling för cancersjukdom (utom hormonell adjuvant behandling)
  • Samtidig förekomst av mer än en av diagnoserna hjärt-kärlsjukdom (kärlkramp, hjärtsvikt, stroke), hypertoni, diabetes med komplikationer, kronisk njursjukdom och njursvikt, kronisk lungsjukdom (annan än astma) eller kronisk leversjukdom
  • Fetma (BMI 40 och däröver)
  • Neuromuskulär sjukdom (ex. Parkinson, MS, ALS)
  • Intellektuell funktionsnedsättning och rörelsenedsättning (flerfunktionsnedsättning)
  • Annat allvarligt hälsotillstånd som innebär ökad mottaglighet för SARS-CoV-2 och risk för allvarligt sjukdomsförlopp vid covid-19


Updated 2022-01-11. Originally published 2020-01-21, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Onkologi Reumatologi Thoraxkirurgi Trauma

Pleuravätska, utgjutning av

ICD 10:
  • J919 Utgjutning i lungsäcken vid tillstånd som klassificeras annorstädes
Översikt och vissa behandlingsförslag
  • Fynd av pleuravätska är ett vanligt ulj- och rtg-fynd, både på med akut och kir akut
  • Beträffande pleuravätska vid malignitet, se Malign effusion
  • Utträde av vätska till pleura kallas effusion (av lat effusio; hälla ut, utflöda). Transudat och exsudat i olika former (se diffdiagnoser) svarar för de flesta orsaker till pleuraeffusion
  • Vanliga symtom är dyspné, takykardi vid ansträngning, hosta, ibland andningskorrelerad smärta i bröstet
  • Tidiga åtgärder, personal och team

    • Allmän prioritering och ABCDE-status
    • Syrgas vid SaO2<90%
    • Lab-status inkl infektionsprover, leverstatus, amylas,+ iv infart
    • EKG önskas oftast
    • Oftast inläggning, ibland hem
    • Artärblodgas om patienten är påverkad av sina besvär

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Patienten söker med någon form av andningspåverkan, obehag i bröstet, hosta, rosslighet, andningssmärta, dyspné, eller takypné.
    • Kliniskt kan man misstänka pleuravätska genom att perkutera över de, oftast basala, lungfält som har pleuravätska - med fynd av dämpning. Brukar betyda 0,5 liter pleuravätska, eller mer. Mindre mängder är svåra att detektera
    • Efter initialt omhändertagande behandla och stabilisera patientens symtom enligt nedan:
    • Syrgas om SaO2 <90%
    • Inhalation av 2,5 ml Combivent (ipratropium/salbutamol), ev upprepade gånger
    • Inj furosemid (Furix) 40 mg iv, upprepa 1 gång efter 20 min vid behov
    • Inj morfin (Morfin) 1-2 mg iv vid ångest (men var försiktig med större mängder, tills röntgensvaret föreligger)
    • Lungröntgen eller ulj visar på förekomsten av pleuravätska. Gör alltid en lungröntgen.
    • Bedöms pleuravätskan bero på hjärtsvikt (transudat) är det lika bra att lägga in patienten och ge upprepade doser iv med furosemid. Svårt att klara av hemifrån med peroral medicin. Optimering av behandlingen inneliggande under några dagar, således.
    • Om mängden pleuravätska är betydande beställ ulj-ledd pleuratappning via röntgen och/eller be lungläkarna om hjälp
    • CT thorax är lämplig att gå vidare med, vid behov av utredning av funna förändringar på lungröntgen (se Diffdiagnoser)
    • Vid tumörmisstanke beställ CT thorax + CT övre buk (inför ställningstagande till ev strålning eller op)
    • CT thorax-angiografi kan komplettera diagnostiken vid misstanke om lungemboli eller aortadissektion
    • Om proverna visar misstänkt infektion (höga LPK och CRP, feber) lägg till blododling och inled behandling med antibiotika, överväg empyem (diskutera med infektionsjouren) eller pneumoni. Se respektive avsnitt
    • De patienter som kan gå hem, och slipper inläggning, är vanligen yngre och opåverkade personer, som kan klara sig hemma, med fynd av sannolik viruspleurit (OBS, med neg D-dimer) eller lättare pleuro-pneumoni (parapneumonisk effusion) utan alltför påverkade blodprover.
    • Resterande patienter behöver oftast läggas in, dels för behandling, dels för vidare diagnostik. (Undantag skulle vara kända tillstånd, som egentligen inte försämrats påtagligt; känd bindvävssjukdom, läkemedelspåverkan, lättare hjärtsvikt som kan prova doshöjning etc)

    Diffdiagnoser

    Transudat (filtrat, låg proteinnivå)
    • Hjärtsvikt (>90%)
    • Lungemboli (ofta ensidig skvätt, ibland bilateral)
    • Hypoalbuminemi (leversjukdom, malignitet, m fl)
    • Atelektaser
    • Levercirros och ascites
    • Dialys
    • Nefrotiskt syndrom (sällsynt)
    • Myxödem (sällsynt)
    • Konstriktiv perikardit (ovanligt)
    • Stokes krage (VCS-syndrom) (ovanligt)
    • Asbestos
    Exsudat (sekretion, hög proteinhalt)
    • (Pleuro-)pneumoni
    • Cancer
    • Tuberkulos (TB)
    • Lungemboli
    • Alla typer av infektioner (bakterier, virus, mykoser, parasiter)
    • Bindvävssjukdomar (främst RA och SLE)
    • Lymfom
    • Lungmetastasering
    • Akut pankreatit
    • Sarkoidos
    • Asbestos, mesoteliom
    • Trapped lung (icke expanderbar lunga, ibland efter tappning)
    • Uremi
    • Dresslers syndrom (Post CABG-syndrom/trauma)
    • Trauma (blödning, dock - hemothorax brukar inte räknas som pleuravätska)
    • Empyem (bakteriell infektion ofta efter pneumoni)
    • Kylothorax (t ex efter en thoraxoperation eller trauma)
    • Läkemedelsreaktioner
    • Meigs syndrom (ascites, pleuravätska och benign ovarialtumör)

    Vit lunga på röntgen (hemithorax white-out)

    Tänk så här:
      A. Om trachea dras mot den vita lungan:
    • Helt sammanfallen lunga (drar trachea till sig)
    • Status efter pulmektomi
    • Total lungkollaps (t ex intubation på andra sidan)
    • Utvecklingsdefekt (lunghypoplasi, -agenesi)

      B. Om trachea trycks bort från den vita lungan:
    • Trolig pleuraeffusion (expanderar
    • pneumoni, empyem, kylothorax, blödning)
    • Diafragmaherniering (ibland efter trauma; tarmar syns i thorax)
    • Stor lungtumör (mesotheliom, lymfom, lungcancer, pleurala metastaser)

      C. Om trachea är kvar i medellinjen:
    • Konsoliderad lunga vid utbredd pneumoni (bibehållen volym, men minskad lufthalt)
    • ARDS
    • Lungödem
    • Tumör som skymmer men inte förskjuter ännu (mesotheliom, sarkom etc)


    Updated 2021-06-09. Established 2014-09-29, Originally published 2016-06-20, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA EKG Endokrinologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Klinisk labmedicin Nefrologi Ortopedi Pediatrik Trauma

    Hyperkalemi

    ICD 10:
    • E875 Hyperkalemi

    Kort sammanfattning

    • Farligt vid >6,5 mmol/L (individuell känslighet)
    • Muskelsvaghet (ytterst muskulär paralys), stickningar, domningar och illamående (ibland med buksmärtor), kräkningar, och diarré.
    • Takyarytmier, uppfattas som hjärtklappning. Avvikande EKG.
    • Ibland dyspné och bröstsmärta.
    • Åtgärda orsaken och sänk kalium (få det intracellulärt) under tiden! (Se nedan).

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Definition hyperkalemi: S-K+ >5,5 mmol/L.
    • Farligt vid värden över 6,5 mmol/L, observera dock att känsligheten varierar mellan olika individer (+/-).
    • Livshotande S-K+ >8,0 mmol/L

    • Symtom
    • En lättare/måttlig hyperkalemi ger i princip inga symtom, möjligen lite trötthet, illamående, eller muskelsvaghet.
    • Med en kraftigare hyperkalemi följer muskelsvaghet (ytterst muskulär paralys), stickningar, domningar och illamående (ibland med buksmärtor), kräkningar, och diarré.
      Även kardiella symtom tillkommer med avvikande EKG och främst takyarytmier, som pat uppfattar som hjärtklappning, ibland även med dyspné och bröstsmärta.
    • Bradykardi kan undantagsvis förkomma (av AV-block), annars således främst takyarytmier, överledningsrubbningar, och ev utveckling av ventrikeltakykardi, ventrikelflimmer och hjärtstopp.

    • EKG visar höga T-vågor. Ökad PQ-tid tills p försvinner. Breda QRS möter T-vågorna tills VT,VF och asystoli inträder.

    • Uppmätt S-K+ är extracellulärt kalium som endast utgör 2%, resten 98% finns intracellulärt. Därför viktigt att undvika läckage från erytrocyterna vid blodprovstagning. Kan då, vid normal kaliumnivå, likna en hyperkalemi (stas, hemolys), sk pseudohyperkalemi. Dagens klin kem lab anger i regel förekomst av ev hemolys.
    • Tag alltid om provet vid ett förhöjt S-K+ som tidig åtgärd (såvida inte orsaken är uppenbar)!
    • Mycket höga kaliumnivåer ses på akutmottagningar eller sjukhus främst vid njursjukdomar, DKA, och vid akuta vävnads- eller muskelskador.

    • Orsaker:
    • Metabol acidos (kalium lämnar cellerna).
    • Uremi och njursvikt
    • Trauma (muskelskador)
    • Rhabdomyolys
    • Hög kaliumtillförsel (kaliumsparande läkemedel, peroral förgiftning, intoxikation av kalium i suicidsyfte)
    • Läkemedel som hämmar eller blockerar aldosteron (se lista nedan)
    • Hypoaldosteronism
    • Katabola händelser
    • Dehydrering
    • Blödningstillstånd (trauma, inre blödningar, hemolytiska sjukdomar)
    • DKA, diabetes ketoacidos, eller insulinbrist
    • Mb Addison
    • Digitalisintoxikation

    • Behandling vid hyperkalemi:
    • Pat med arytmi eller allvarlig EKG-påverkan behandlas genast med kalciumglukonat. Dos till vuxna 10-20 ml iv under ett par minuter, kan upprepas vid kvarstående/återkommande EKG-påverkan.
      (Finns bland antidoterna, som Calcium Gluconate Injection 10 %, Inj vätska, lösning 95 mg/ml, eller Calciumgluconat B. Braun, inj vätska 94 mg/ml)
    • Alkalisera pat: Finns Natriumbikarbonat 50 mg/ml tillgängligt, ge 100 ml iv. Snabb effekt.
    • Insulin och glukos flyttar kalium in i cellerna snabbt. Ge först 6 E intravenöst snabbverkande insulin (t ex Actrapid, Humalog, Novorapid), därefter 5-20 E/h som iv infusion. Därtill samtidigt inf Glukos 100 mg/ml, 1000 ml med en infusionstakt på 200 ml/h. Följ B-glukos och S-K var 30:e minut initialt.
    • Jonbytare: Temporär behandling med Resonium 15g (1 dosmått) x 3-4 per os kan fungera bra inledningsvis, effekten kommer efterhand. Andra jonbytare är Lokelma med snabbare effekt, samt Veltassa, båda dock avsevärt dyrare.
    • Inhalation 10 mg salbutamol (2,5 mg i 4 omgångar om pat orkar) sänker också kalium. Ventoline 5 mg/ml, 2 ml för inh är smidigt, finns på 20 ml glasflaska.

    Effekter av läkemedel

  • Läkemedel ger sällan särskilt högt kalium hos barn eller vuxna i arbetsför ålder, men äldre personer och njursjuka patienter riskerar höga kaliumvärden under medicinering med aldosteronsänkande läkemedel. Även kaliumtabletter tagna i suicidsyfte kan ge mycket höga värden.
  • Patienter med risk att utveckla hyperkalemi:
    - Njurinsufficiens
    - Hög ålder (> 70 år)
    - Diabetes mellitus
    - Samtidiga sjukdomstillstånd (speciellt dehydrering, akut hjärtdekompensation, metabolisk acidos)
    - Kaliumsparande diuretika (t.ex. spironolakton, eplerenon, triamteren eller amilorid)
    - Kaliumsupplement, eller saltersättningsmedel med kalium
    - Andra läkemedel som associeras med ökning av serumkalium (t.ex. heparin och trimetoprim, aldosteronhämmare (ACE-hämmare, ARB, NSAIDs), svampmedel (ketokonazol m fl), succinylkolin (Celocurin), digitalis, ciklosporin, tacrolimus).


  • Updated 2021-06-04. Originally published 2021-06-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Kirurgi Ortopedi Trauma

    Traumalarm

    ICD 10:För orsakskoder välj endera
    • Z916 Trauma
    • Orsakskoder pga olycksfall (V, W, X, Y)
    • Orsakskoder pga övergrepp (X85-Y36)


      • Här följer ett detaljerat avsnitt med behandlingsförslag vid trauma: Läkemedel, dropp, och blod
        Direktlänk dit, ned i texten: Ordinationer eller till Läkarens bedömning..
      • För en kortare översikt om trauma, se gärna Trauma, allmänt och övergripande
      • Förutsättningarna för överlevnad förbättras avsevärt om tiden mellan trauma och blödningskontroll minimeras!

      • RÖTT TRAUMALARM (Prio 1, omedelbart, livshotande) utlöses vid

        Vitalparametrar
        SpO2 <90 % med O2 eller ofri luftväg
        Puls >130
        RLS >3 (koma), GCS <12
        AF >30 eller <10
        Systoliskt BT <90

        Skadetyp
        Neurologiskt bortfall/påverkan/medvetslöshet
        Penetrerande skada på huvud, hals eller bål
        Minst 2 frakturer på långa rörben
        Instabilt bäcken
        Amputation eller krossad extremitet ovan hand eller fot
        Rökskada eller brännskada över 18%
        Drunkning eller nedkylning
        Instabil bröstkorg
        Obältad förare i bilolycka med bulls eye i rutan
        Svårt deformerad bil, voltad bil, eller fastklämd i bil
        Betydande blodförlust, >1500 ml
        Fall från >6 m, eller >3 x ett barns längd

        (Modifierat efter Retts, ACS, Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma (Europa), NHTSA, och ACS-COT 2014)

        ORANGE TRAUMA (handläggs av akutens medarbetare) (Prio 2, brådskande, trauma)

        Handläggs ofta som ett "lättare" traumalarm på akuten, och brukar då skötas av primärjour akutsjukvård eller kirurgi. Stödfunktioner (bakjour, ort, narkos, etc) larmas primärt inte.
        Vid påverkade vitalparametrar eller försvårande omständigheter är det bara att höja larmnivån. Man kan/får ändra till rött traumalarm!!

        Bilolycka, beräknad hastighet >60/h, använt säkerhetsbälte (men pat är stabil)
        Utlöst krockkudde (men pat är stabil)
        Dödsfall i samma fordon (men patienten är stabil)
        Fotgängare eller cyklist påkörd av motorfordon (men är stabil)
        Fall från höjd 1-5 meter, eller <3 x ett barns längd (och är stabil)
        MC/Mopedolycka >30 km/h (men är stabil)
        Annat uppenbart högenergivåld (men är stabil)

        (Modifierat efter Retts, ACS, Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma (Europa), NHTSA, och ACS-COT 2014)

      Tidiga åtgärder, personal och team

      • Larmansvarig sjuksköterska: Tar emot larmet per tel eller via Rakel. Utlöser traumalarm enligt lokala PM
      • Traumat styrs (närmast patienten) av akutläkaren eller kirjouren, som också är den som ska ordinera. Primärjour trauma bör eller ska ha gått ATLS-kurs, växlande policy gäller över landet.
      • Avsluta vistelsen på akutrummet inom 20-40 minuter!
      • Vid RÖTT TRAUMALARM kallas utöver kir jour/akutläk även ort jour och IVA/narkosjour med personal, samt en övergripande teamledare. Det är vanligen kirurgens bakjour eller en särskild traumajour.
      • Stort traumalarm, finns på vissa sjukhus, innebär att en eller några patienter kan vara mycket allvarligt skadade, eller att händelsen omfattar flera personer samtidigt. Brukar inkludera även IVA-jour, traumajour (spec) eller kirurgens bakjour.
      • Katastroflarm är nästa nivå:
        Består i tur och ordning av Stabsläge - Beredskapsläge - Katastrofläge.
        Följ lokala rutiner. Stabsläge är i princip ett meddelande till vissa nyckelpersoner. Exempel flygplan som inte får ut landningshjulen, men inget behöver ha hänt. Vid beredskapsläge kommer det många, beredskapen maximeras. Vid katastrofläge kommer alla krafter som finns att tillgå. Katastroflarm tillämpas mycket sällan i samband med en traumahändelse, men det förekommer.
      • Handskar och skyddskläder på!
      • Koppla upp 1 liter Ringer-Acetat (i beredskap). Öppna läkemedelsskåpet!
      • Tag emot patienten tillsammans med mottagande teamet. Ge ambulanspersonalen tid för kort rapport. Tack för hjälpen!
      • På allmänpåverkade patienter omedelbart nytt ABCDE-status
      • Vaken patient förbereds för omhändertagandet (att många läkare kommer, att kläder ska av (ofta klippas av). Spara värdesaker för sig. Hitta ID-kort.

      • Traumaprover tages:
        Hematologi (Hb, MCV (indices), trombocyter, LPK)
        Elektrolyter (Na, K, kreatinin)
        Leverstatus (Bil, GT, ALAT)
        Glukos (ev kapillärt tillsammans med prel Hb)
        Koagulation (Främst PK, även APTT, trombocyter)
        Blodgruppering och bastest
        Syra-bas och laktat: Artärblodgas!! (Om ej delegerad tag basöverskott (BE) och laktat istället)
        Övriga ev prover (Varför/Hur uppstod traumat? TNT (TNI), intoxprover, CRP, Diff, blododling (feber), urin-toxscreening, U-sticka, u-odling, U-gravtest)
      • Skicka akutproverna!!
      • Tag EKG, visa upp det!
      • Tag fram 0-neg blod om bråttom (2 enheter), annars:
        Beställ blod, plasma och trombocyter från lab vb (Ring!)!
      • Sätt dubbla nålar. Spola rent!
      • Hämta/starta ulj-apparaten för ev FAST-kontroll

      • Teamets placering
        Mottagande traumaläkare. Vid britsens ena sida (vanligen vänster).
        Traumaansvarig ssk: Vid britsens motsatta sida (vanligen höger). Assisteras av usk.
        Anestesiolog vid huvudändan. Assisteras av narkossjuksköterska. IVA-läkare nära narkosjouren.
        Ortopeden avvaktar tills traumaläkaren gjort sitt. Byter sedan plats för undersökning av extremiteter och columna vertebralis.
        Teamledare, vanligen kirurgens bakjour eller traumajour, ansluter vid större larm. Leder och understöder arbetet.
        Dokumentationsansvarig (ssk eller läk sekr), ofta på upphöjd placering, antecknar allt som ordineras och händer.

      • Usk: Upprepa ofta puls, bltr, andningsfrekvens, läs av SaO2 (POX) - Ropa ut resultaten.
        Sätt KAD på medvetslös, kraftigt blödande eller IVA-mässig patient (när möjligt).
        Filt på, så tidigt som möjligt.
        Kolla att prover är skickade.
      • Ordna hemavdelning till patienten vid inläggning. Klarlägg identiteten.
      • Kontakta röntgen när omedelbar tillgång till CT krävs.
      • Anhörigrepresentant tar hand om anhöriga. Ev tillkallas kurator (främst dagtid)

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Ta emot rapporten från ambulanspersonalen, inkl ABCDE-status. Följ upp direkt, på nytt, om patienten är allmänpåverkad. Kan patienten andas normalt?
      • Om pat ligger bältad på spineboard, börja med att frigöra från huvudet och därefter kroppen. Någon håller huvudet. Verkar nacken OK? Sätt tillbaka halskragen (rätt).
      • Håller pat saturationen? Normala och liksidiga andningsljud? Tänk på ventilpneumothorax om andningsljuden minskar på ena sidan. Är thorax stabil?
      • Hur ligger vitalparametrarna? Det räcker fint med att hålla blodtrycket kring 90 mmHg vid trubbigt våld mot bålen! Håll trycket något högre, 110 mmHg, vid isolerade skallskador. Är patienten i chock? Blöder det? Hur mycket vätska har patienten redan fått? Behövs blod och blodkomponenter? Direkt till op? Stabil nog för CT-undersökningar?
      • Medvetandegrad (RLS, GCS)? Normala svar? Kan pat lyfta på armar och ben? Tecken på neurogen chock (distal känsel OK?)? Är B-glukos normalt? "Stökig patient" innebär inte sällan hypoxi, sedera inte! Ge syrgas istället!
      • Exponera hela patienten! Log roll (stockvändning; den som håller huvudet räknar), undersök ryggraden och titta efter ev skador! Avsluta med rektalundersökning! (Blod per rektum? Högstående prostata?). Lägg på filt!
      • Fråga efter aktuella värden på vitalparametrarna!
      • Sammanfatta läget - högt - inför dig själv och personal! Finns några A- B- C- D- eller E-problem? Börja från början (A) om patienten inte låter sig stabiliseras!
      • Överväg att göra en FAST-kontroll på akuten, om du kan det.
      • Tag artärblodgas på allmänpåverkad patient, om ännu ej utfört
      • När åt och drack patienten senast? Finns någon aktuell medicinering, eller kända läkemedelsallergier?

      • Dropp
      • Ge totalt 1-2 liter klar vätska iv, värmd (37-40 grader C), om vätska behövs, Ringer-Acetat eller Natriumklorid. Två liter kan ges på 20 min till vuxna.
        Till barn ger man 2-3 bolusinfusioner om 20 ml/kg kroppsvikt, alltså upp till totalt 60 ml/kg kroppsvikt. (Ex. en 5-åring om 20 kg får 3 bolusar om 400 ml, totalt 1200 ml vb). Notera att hypotension hos barn indikerar en allvarlig blodförlust om mer än 45% av cirkulerande blodvolym!
      • Späd inte ut patienten mer än nödvändigt, det blir brist på koagulationsfaktorer!! Kan man inte stabilisera patienten trots 2 liter vätska efter trauma, då blöder sannolikt patienten vidare! Fortsätt med blod om nödvändigt! Se nedan.
        (Diff diagnos: Om det inte är en blödning, tänk på ventilpneumothorax, hjärttamponad, massiv hemothorax)
      • Kolloider: Undvikes primärt! I mycket trängt läge (svår, traumaorsakad hypotoni - inte annars!) kan man dock köpa sig cirka 30(-60) minuters cirkulation med hjälp av Hydroxietylstärkelse (HES) t ex Voluven 60 mg/ml eller Venofundin 60 mg/ml. Börja med 500 ml (maximala dygnsdosen är 30 ml/kg kroppsvikt).
      • Kolloider med hyperton natriumklorid har inte visats effektiva vid traumatisk chock eller traumatisk hjärnskada och rekommenderas därför inte längre.

      • Blod
        Ge 2 enheter blod (kallas även "SAG", "sagman", erytrocytkoncentrat, "E-konc")
      • Om omedelbart behov välj 0-negativt blod, uppvärmt om möjligt. I annat fall hinner lab ofta bastesta och leverera rätt blodgrupp från början!
      • Vid massiv blödning beställ blodprodukter tidigt. Ge då "4:4:1" = 4 erytrocytkoncentrat (blod), 4 plasma, och 1 trombocytkoncentrat. Detta kallas ofta "traumapaket". Vissa studier och traumacentra rekommenderar ett 1:1:1-förhållande vid större blödningar. Prospektiva studier pågår.
      • Här föreligger ett C-problem! Få stopp på blödningen (op-anmäl vb), transportera till akutkirurgi/traumacenter vid resursbrist.


      • ÖVRIGA LÄKEMEDEL VID TRAUMA, efter behov
      • Ge tranexamsyra (Cyklokapron, Pilexam, Tranexamic acid Stragen) 1+1+0 g iv. Ges alltid vid trauma. Är evidensbaserat! Höjer överlevnadsgraden både vid trauma och blödning. Första dosen 1g ska ges första timmen helst, i alla fall inom 1-3 timmar, men inte senare (då neg effekt). Lämpligt även vid mindre trauma!

      • Inj Morfin 10 mg/ml, vuxna 3-10 mg iv vid smärta, efter behov.
        Till barn 0,05-0,1 mg/kg kroppsvikt, ges iv. Späd först morfinet till 1 mg/ml.
        (Obs morfin har viss latenstid, 10-20 min. Vid mycket svår smärta kan fentanyl vara bättre, nedan)


      • Fentanyl (vanlig initialdos till vuxna 50-100 mikrogram långsamt iv). Endast undantagsvis till barn på en akutmottagning (iv 1-3 mikrogram/kg för barn 2-11 år. Barn från 12 år samma dos som för vuxna, 0,7-1,4 mikrogram/kg). Kan ges istället för morfin vid svåra smärtor (verkar direkt, men snabbt andningsdeprimerande). Läkaren bör vara van vid fentanyl och ha beredskap och utrustning för assisterad ventilation.


      • Ketalar-narkos kan vara bra vid omedelbart behov av smärtstillning och narkos till patient som är eller kan bli cirkulatoriskt instabil. Tag hjälp av narkosläkare om möjligt. Nackdel: Kan ge patienten ångestproblem i efterförloppet. Bra vid omfattande skada, brännskada, fastklämd patient, etc.
        Dosering:
        (1) Ge först midazolam 2-2,5 mg iv (Midazolam, Dormicum), till barn 0,05 mg/kg iv.
        (2) Ge därefter inj Atropin 0,25-0,5 mg iv (till barn iv 0,015 mg/kg)
        (3) och sedan ketamin långsamt (Ketalar, Ketamin) iv - cirka 1 mg/kg för analgesi, och cirka 2 mg/kg för anestesi.
        Tystnad i rummet under induktionen och senare under uppvaknandet!! Håller i cirka 15 min. Underhållsdos: Halva dosen av induktionsdosen av ketamin.

      • Rapifen
        Alfentanil (Rapifen) är en mycket snabbt verkande opiod, som är lämplig då en patient ska flyttas (procedursmärta) - exempelvis vid smärtsam fraktur. Pat "försvinner bort" medan man flyttar till rätt läge, och vaknar snabbt. Man ger en liten mängd och "duttar" med smådoser under proceduren:
        Dosering:
        Alfentanil (Inj Rapifen) 0,5 mg/ml. Till vuxna ges 0,5–1,0 ml iv (0,25–0,5 mg) i upprepade doser efter behov. Till barn: 0,005 mg/kg, (det blir t ex 0,1 ml iv till ett barn med 20 kg kroppsvikt). Ha beredskap och utrustning för assisterad ventilation vb!

      • Tetanusprofylax
        Om det är mer än 10 år sedan sista tetanusvaccination kan man vid sårskada ge 0,5 ml diTeBooster im, som engångsdos. Men man behöver inte ge fler än totalt 5 vaccinationer under livet, frånsett vid mycket utbredda skador. Det innebär att om man följt vaccinationsprogrammet så är man grundvaccinerad (3 st) vid 1 års ålder, därnäst 1 vaccination vid 10 års ålder (4:e klass) och den räcker i 30 år. Om man alltså är över 40 års ålder och inte fått påfyllning därefter, då är det dags för den 5:e och sista vaccinationen.
        Är patienten aldrig grundvaccinerad får man påbörja sådan och ge parallellt humant tetanusimmunglobulin samtidigt (Tetagam P)

      • Lugnande medel: Undvikes. Tänk på att oro, eller "stökig" patient kan vara uttryck för hypoxi (kolla pox!) eller cerebral påverkan (blödning, trauma, chock). Därför är det olämpligt.

      • Inotropt stöd: Kontraindicerat, i princip. Dobutamin är kontraindicerat vid hypotoni, men kan användas vid utveckling av samtidig kardiogen chock. Dopamin är inte kontraindicerat, men studier kring irreversibel chock av trauma stöder inte användningen av inotropa läkemedel.

      • Intraosseös nål
        Om venös access inte lyckas inom 1 minut, och sådan behövs: Sätt en intraosseös nål i tibia i benplattan medialt om tuberositas tibiae. Den kan användas i 2-3 dygn. Bedöva huden hos en vaken patient först.

      • FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE
      • Gör en snabb, ny, definitiv undersökning (secondary survey)
      • Åtgärda problem. Skicka inte en instabil patient till röntgen (Stabilisera först, Om det inte går, gå direkt till OP).
      • Tag ställning till fortsatta åtgärder, exempelvis dropp, blod, inotropt stöd, fasta eller ej, antibiotika, extremitetsröntgen, tetanusprofylax, lokaliserad CT (huvud, thorax, eller buk) eller multitrauma-CT, placering (hem, avdelning, IVA?)
      • Lämna information till anhöriga och tidningar.
      • Polisen har ansvar för oklar identitet, vid behov. (Viktigt att samordna info vid svåra skador!! Annars kanske anhöriga inte hinner ta farväl av en terminal patient).
      • Diktera en kort och koncis journal direkt efter en större händelse, och få den utskriven eller skriv själv, så att alla berörda kan ta del av infon! Resten kan man diktera som ett senare tillägg.
      • Ett bra traumaomhändertagande innebär att få akutrummet tomt igen inom 20 min. Inte senare än max 40 minuter på akutrummet!!! Akutrummet låser dels upp personal och är dels ingen vårdavdelning. Dessutom kan det komma ett nytt trauma.

      Kliniska råd och kommentarer

      • Det är viktigt att EN läkare ordinerar, dvs den som tar larmet. Och att EN sjuksköterska ger ordinationen. Jag har varit med om tillfällen av bristande samordning då en ordination sprutas samtidigt och fyrdubbelt, en injektion i varje extremitet, liksom att narkosjouren tar över traumaläkarens jobb. Så ordinerar de samtidigt och skriker ikapp, eller att den ene läkaren sänker den andres dos, osv! Vilket kackalorum det kan bli!!
      • Bättre att utlösa larm tidigt och snabbt köra till traumarummet, än att bli stående på ett litet rum.
      • Ulj på akuten (FAST, mm) är väldigt bra och det kan man göra några gånger i följd (direkt och före hemgång) vid behov. Men kliniskt status går före vad gäller tillgängligheten till patienten!
      • Ha inte fler åskådare vid traumalarm än rimligt. Traumapersonalen blir snabbt 8-10 personer, och det kan vara mycket nog. Därför bör ett "okomplicerat larm" maximeras till 15 personer maximalt och ett svårt trauma, eller barntrauma, till max 10 personer. Traumaläkaren bestämmer och anger antalet, så får övertaliga personer lämna rummet.

      Utredningsförslag

      • Utred inte mer än vad som är rimligt i situationen!
      • Strålningen från en "Trauma-CT" motsvarar strålningen av cirka 500-600 st lungröntgen-us. Välj därför undersökningar som är inriktade mot skador eller symtom. Exempel: CT buk istället för Trauma-CT.
      • Har man fallit trubbigt mot levern istället, behövs kanske både stort labstatus (traumaprover), ulj FAST, CT buk, och kontinuerlig övervakning med upprepade ABCDE-kontroller.
      • Har patienten utsatts för ett mycket stort och omfattande trauma mot huvud, nacke, thorax, buk och bäcken, kanske därtill är medvetslös - då passar det bra med en trauma-CT (multitrauma), och då tas bilder från huvudet ned till och med höftlederna. Ytterligare rtg-bilder på extremitetsskador beställs separat med ny röntgenremiss, eller läggs till på CT-remissen. Är det verkligen ett multitrauma bör du själv följa med patienten till röntgen.

      Key points

      • Tag befäl över läget!
      • Fixa ABCDE! Tala högt!
      • Åtgärda!
      • Få patienten ut ur akutrummet inom 20 minuter (till akuten, avdelning, IVA eller OP)

      Se även



      Updated 2021-04-23. Originally published 2016-10-19, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Kirurgi Ortopedi Pediatrik Trauma

    Begreppet multitrauma.
    Trauma enligt RETTS 38.

    ICD 10:
    • Z916 Multitrauma

    • 150-250 ord om....

      Multitrauma. Trauma enligt RETTS (38)

      • Praktisk handläggning vid trauma: Traumalarm

      • Begreppet "Multitrauma" innebär multipla skador av trauma. Vanligen avses svåra skador.
      • När prioriteringssystemet METTS/RETTS infördes användes begreppet "Z916 Multitrauma" för trauma (ESS 38). Därför hänger ordet kvar på sina ställen som enda traumabenämning, t ex i befintliga patientliggare, oavsett svårighetsgrad. Men:
      • Dagens ESS 38, Trauma (barn 138) (Emergency Symptoms and Signs) bedömningsalgoritm i RETTS 2020, kallas bara "Trauma" och skiljer mellan två traumanivåer, baserade på internationell skadestatistik.
      • Hur dessa nivåer ska bemannas regleras i PM vid respektive akutmottagning. Vid ett mindre trauma (orange) leder oftast en ATLS-utbildad läkare på akutmottagningen teamet. Vid rött trauma kommer kirurg, ortoped, narkos, IVA ned, och kirurgbakjouren är ofta teamledare.

      • Vid trauma: Patienten kan bli

        RÖD (nivå 1)

        ORANGE (nivå 2)

        (Lägre nivåer, gul eller grön, används ej vid trauma).

        Kallas även "STORT TRAUMALARM":

        Röda symtom (Nivå 1 = Fullt traumateam):
        - Behov av ventilationsstöd
        - Andningsfrekvens (AF) <10 eller >29 /minut
        - Blodtryck (BT) <90 mmHg eller ej palpabel radialispuls
        - RLS ≥3 eller GCS ≤13
        - Penetrerande våld mot hals, huvud, bål, extremiteter ovan armbåge/knä
        - Öppen skallskada/impressionsfraktur
        - Ansikts-/halsskada med hotad luftväg
        - Instabil/deformerad bröstkorg
        - Svår smärta i bäckenet/misstänkt bäckenfraktur
        - Misstänkt ryggmärgsskada
        - ≥2 frakturer på långa rörben
        - Amputation ovan hand/fot
        - Stor yttre blödning
        - Brännskada >18% eller inhalationsskada

        Kallas ibland (litet) "TRAUMALARM":

        Orange symtom (Nivå 2 = Begränsat traumateam):
        Tillämpas om inget av de röda symtomen ovan gäller, trots:
        - Bilolycka >50 km/h utan bälte
        - Utkastad ur fordon
        - Fastklämd med losstagningstid >20 min
        - MC-olycka (eller motsvarande) >35 km/h
        - Fall >5 meter

        Ref: RETTS Version 2020, Predicare AB

      Se även



      Updated 2021-04-22. Originally published 2021-04-22, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Kirurgi Ortopedi Trauma

    Trauma, allmänt och övergripande

    ICD 10: För orsakskoder välj endera
    • Z916 Trauma
    • Orsakskoder pga olycksfall (V, W, X, Y)
    • Orsakskoder pga övergrepp (X85-Y36)



    • Praktisk akuthandläggning vid trauma: Traumalarm

    • Med akut skada avses en skada inom första dygnet. Här diskuteras handläggning av signifikanta traumafall (orange eller röd prioritet).
    • Måttligare akuta skador som primärt ska värderas på sjukhus bör söka omgående, eller senast inom första veckan efter händelsen. Sedan är skadan knappast "akut". Äldre skador än 1 vecka bör först undersökas i primärvården, därefter akutremiss endast vid behov.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Vid rött trauma: Utlös traumalarm, se dito, enligt lokala PM
    • Orange trauma innebär ett signifikant, men sannolikt mindre allvarligt trauma (1-3 skadade), och handläggs oftast primärt av de jourläkare som är på plats, i första hand kir jour eller akutläkarjour. Det kallas ofta "orange" eller "litet" traumalarm på akuten, även "Nivå 2-larm", enligt RETTS.
    • Stort traumalarm finns på en del akutmottagningar i Sverige och innebär att en allvarlig skada inträffat, eller att händelsen omfattar flera personer som bör tas omhand samtidigt. Det är röd prioritet (nivå 1-larm) och larmet innefattar kir/akut-läkare, ort jour och narkos/IVA-jour, samt traumajour eller kirurgens bakjour. Kan utlösa förstärkningsläge.
    • Katastroflarm är nästa nivå, det är ett bakjoursbeslut. Tillämpas mycket sällan!!
    • Förbered patienten för omhändertagandet vid trauma (att många läkare kommer, att kläder ska av (ev klippas), tag större labstatus inkl koagulation, blodgruppering och bastest, ev EKG, sätt dubbla nålar)
    • Hämta/starta ulj-apparaten för ev FAST-kontroll
    • Traumaledaren är den som praktiskt leder arbetet OCH den som ordinerar. Det är kirurgjouren eller akutläkaren, som står på britsens ena sida (vanligen vänster).
      Vid huvudändan står anestesiologenoch ansvarar för luftvägarna. När traumaledaren är klar bistår vanligen ortopeden med undersökning av extremiteter och columna.
    • Vid större trauma (med rött larm) leds hela akutteamet av en teamledare, vanligen kirurgens bakjour eller traumajour, som står vid fotändan och styr arbetet.
    • Övriga medverkande är 1-2 akutsjuksköterskor, 1 anestesisjuksköterska, 2 undersköterskor från akuten och anestesi, samt någon dokumentationsansvarig (vanligen ssk eller läkarsekreterare).
    • Sätt KAD om möjligt på medvetslös, blödande eller IVA-mässig patient (antingen på akuten, IVA eller OP).
    • Ordna avdelning till patienten vid inläggning.
    • Kontakta röntgen om omedelbar tillgång till CT krävs.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Ta emot rapport från ambulanspersonalen, inkl ABCDE-status.
    • Se mer detaljerat om Traumalarm separat!
    • Upprepa ABCDE-kontroll enligt ATLS vid behov, ordning A till E:
    • A - Airway and cervical spine control (Fri luftväg, skydda nacken)
    • B - Breathing: Ventilation and Oxygenation (Andning, ventilation, ge syrgas)
    • C - Circulatory status with hemorrhage control (Cirkulation och stoppa blödning)
    • D - Disability: Neurologic status (Disability = oförmåga, ev neurologiska bortfall)
    • E - Exposure/environment: Undress the patient, but prevent hypothermia (Exponera skador, förebygg hypotermi)
    • Identifiera eventuella problem som gör patienten instabil (främst A-problem, B-problem, C-problem)
    • Rapportera högt till hela teamet: "A,D och E verkar OK, men vi har ett B- och C-problem. Pat verkar blöda i buken",
      så att alla får ta del av läget.
    • Åtgärda problem. Skicka inte en instabil patient till röntgen (stabilisera först, annars direkt till OP).
    • När åt och drack patienten senast? Finns någon aktuell medicinering, eller läkemedelsallergier?
    • Tag ställning till fortsatta åtgärder, exempelvis dropp, blod, inotropt stöd, fasta eller ej, antibiotika, extremitetsröntgen, tetanusprofylax, lokaliserad CT (huvud, thorax, eller buk) eller multitrauma-CT, placering (hem, avdelning, IVA?)
    • Ev information till anhöriga och tidningar.
    • Polisen har ansvar för oklar identitet vid behov (Viktigt att samordna info vid svåra skador!! Annars kanske anhöriga inte hinner nå fram till en terminal patient).
    • Diktera en kort och koncis journal direkt efter en större händelse, och få den utskriven eller skriv själv, så att alla berörda kan ta del av infon! Resten kan man diktera som ett senare tillägg.
    • Ett bra traumaomhändertagande innebär att få akutrummet tomt igen inom 20 min. Inte senare än max 40 minuter på akutrummet!!! Akutrummet låser dels upp personal och är dels ingen vårdavdelning. Dessutom kan det komma ett nytt trauma.

    Kliniska råd och kommentarer

    • Detaljer kring ett traumalarm med läkemedelsdoser mm står under avsnittet Traumalarm.
    • Bättre att utlösa larm tidigt än att bli stående på ett litet rum med en patient som sjunker i medvetande eller tappar trycket! Dessutom kommer alla samtidigt då.
    • Ulj på akuten (FAST, mm) är väldigt bra och det kan man göra några gånger i följd (direkt och före hemgång) vid behov.
    • Det är aldrig fel att hålla en patient kvar på akuten några timmar efter ett större trauma, som till synes inte lämnat några skador.
    • Det är aldrig fel att diskutera patienten med en äldre kollega! Trauma kan vara klurigt!

    Utredningsförslag

    • Utred inte mer än vad som är rimligt i situationen!
    • Strålningen från en "Trauma-CT" motsvarar strålningen av cirka 500-600 st lungröntgen. Välj därför undersökningar som är inriktade mot skador eller symtom.
    • Har man fallit mot t ex handleden, och inget annat har hänt, behövs inga prover och ingen egentlig triagering heller. Beställ då en rtg handled, men inte rtg av hela armen. Det innebär ett 30-tal bilder!
    • Har man fallit trubbigt mot levern istället, behövs kanske både stort labstatus (traumaprover), ulj FAST, CT buk, och kontinuerlig övervakning med upprepade ABCDE-kontroller.
    • Har patienten utsatts för ett mycket stort och omfattande trauma mot huvud, nacke, thorax, buk och bäcken, kanske därtill är medvetslös - då passar det bra med en trauma-CT (multitrauma), och då tas bilder från huvudet ned till och med höftlederna. Ytterligare rtg-bilder på extremitetsskador beställs separat med ny röntgenremiss, eller läggs till på CT-remissen.
      Är det verkligen ett multitrauma bör du själv följa med patienten till röntgen.

    Key points

    • Tag befäl över läget!
    • Fixa ABCDE! Tala högt så att alla hör!
    • Åtgärda!
    • Få patienten ut ur akutrummet inom 20 minuter (till akuten, avdelning, IVA eller OP)

    Se även



    Updated 2021-04-23. Originally published 2016-10-19, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Dermatologi Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi

    Nekrotiserande fasciit

    ICD 10:
    • M726 Nekrotiserande fasciit
    Nekrotiserande fasciit är en snabbt förlöpande mjukdelsinfektion, som ska handläggas direkt!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Röd prioritering om patienten är påverkad!
    • Överväg medicin/infektionslarm!
    • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
    • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
    • Börja ta blododlingar (aerob och anaerob), urinodling, NPH- och svalgodling, samt från sår
    • Venös infart, sätt nål, häng på och ge 1-2 liter Ringer-Acetat. Mer efter ordination. Mycket vätska vid sepsis!
    • Stort labstatus (infektionsstatus), ska innehålla hematologi, glukos, myoglobin, laktat, CRP, CK, elektrolyter, koagulationsstatus.
    • Ta en artärblodgas!
    • Blododla en andra gång direkt eftersom patienten behöver antibiotika inom kort. Är situationen urakut räcker det med en blododling innan antibiotika ges!
    • Upprepa kontrollerna av vitalparametrar
    • Sätt KAD! Passa på att ta urinodling!
    • Tag EKG om möjligt
    • Patienten läggs in på en vårdintensiv enhet (AVA, Inf, IVA etc)

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Kontrollera att ABCDE är stabilt, vid C-problem ge ytterligare vätska! Det kan behövas 3-4 liter vätska ganska omgående.
    • Tillkalla kolleger, med/inf-jour, kir/ort, och anestesiolog för planering; Dra ett larm om pat är allmänpåverkad, så kommer alla samtidigt.
    • Ta en artärblodgas om det inte är gjort
    • Ta beslut om ifall pat ska direkt till Op, eller gå via Röntgen för akut-CT (utbredning)
    • Se till att pat blir anmäld till OP, prio 1
    • Har pat någon allergi mot Pc eller annat läkemedel?

    • Ordinera och ge antibiotika:
      Täck streptokocker (1), anaerober (2) och gramnegativa floran (3), enligt följande:
    • Täck streptokockerna (1, särskilt noga vid fasciit i extremiteter): Inf Bensylpenicillin 3g x 3 iv, eller Piperacillin/tazobaktam 4g x 3 iv. Vid pc-allergi alternativt inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv
    • Täck för anaerober (2): Inj Clindamycin (Dalacin) 150 mg/ml, 4ml x 4 iv. Metronidazol (Flagyl) är ett gott alternativ, ge då 1500 mg iv (300 ml) som engångsdos före operationen
    • Täck gramnegativa bakterier (3): Ge inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv. Ge även en engångsdos med inj gentamicin (Gensumycin) eller tobramycin (Nebcina) i (septisk chock-)dosen 7 mg/kg kroppsvikt iv (annars 3,5 mg/kg).
    • Börja köra mot Op om "färdigställandet av patienten" dröjer mer än 30 min, då får resten ske på Op!
    Necrotizing fasciitis 2
    66-årig kvinna med nekrotiserande fasciit. Hon skadade sin tumme under cytostatikaterapi pga metastaserande bröstcancer. Efter 10 dagar snabb debut av smärta, svullnad och progredierande mörkblå missfärgning av huden, redan upp till axillen då hon ankom. Hon befann sig redan i palliativ behandling pga sin mammarcancer och avled strax senare. Bilderna tagna 14 tim efter debuten. By permission of Ignace de Hingh, surgeon of the Catharina Hospital Eindhoven, the Netherlands
    Nekrotiserande fasciit
    Samma kvinna som på föregående bild. By permission of Ignace de Hingh, surgeon of the Catharina Hospital Eindhoven, the Netherlands

    Klinisk beskrivning

    Nekrotiserande fasciit är en snabbt förlöpande mjukdelsinfektion, som ofta drabbar personer med försämrat immunförsvar. Det kan vara diabetiker, nedgångna personer, dåligt skötta sår, etc.
    Man skiljer i litteraturen på typ 1- och 2-nekrotiserande fasciit, men definitionerna överlappar till stor del, och därför är dessa typer inte helt intressanta. Patienten inkommer akut med kraftig smärta i en extremitet (typ (1)-2), i det anogenitala området (typ 1-2), eller sekundärt till ett sår (eller efter op), perforerad divertikulit eller trauma (främst typ 1).

    I det typiska fallet uppfattas patienten tidigt i förloppet vara "orimligt påverkad av smärta" i relation till infektionen/såret som initialt kan se ganska måttligt ut.

    Inflammationen/celluliten och utbredningen tilltar snabbt, både utmed huden och in på djupet till fasciae och muskler, inte minst då streptokocker är närvarande.

    Patienten blir riktigt sjuk och får feber, svår smärta, och kan även vara psykiskt påverkad. När patienten kommer till akutmottagningen är det vanligt med SIRS, dvs patienten har hunnit bli septisk, i prechock till chock, med snabb andning, takykardi och lågt blodtryck. Patienten bör ses genast av infektionsläkare, kirurg/ortoped, och anestesiolog för op-planering.

    Krepitationer över infektionen kan förekomma, särskild vid blandinfektioner med närvarande anaerober. Huden kan mörkna något över lesionerna, för att efterhand utveckla bullae och nekroser. Smärtan minskar efterhand då även nerverna går under.

    Behandlingen innefattar främst intensiv kirurgisk debridering, där all nekrotisk vävnad måste excideras. Enbart lokala kirurgiska åtgärder är otillräckliga (t ex incision, lokal debridering, eller drän). Det kan innebära exempelvis stora huddefekter eller att man måste amputera ett ben på ren vitalindikation.
    Utöver kirurgin ska patienten också behandlas för sin septikemi med antibiotika mot streptokocker (PcG) och mot anaerober (klindamycin), vid anogenitala lesioner (Fourniers gangrän) även mot gramnegativ flora.

    Nekrotiserande fasciit, 2 typer
    Typ 1.
    Vanligaste formen kallas ibland polymikrobiell fasciit, eller typ 1. Den är som ordet säger, en blandning av aeroba och anaeroba bakterier:
    • Grupp A beta-hemolytiska streptokocker (GAS)
    • Staph aureus
    • Tarmbakterier: E. Coli, Klebsiella, Enterokocker
    • Anaerober: Clostridium och Bacteroides
    Typ 2.
    Kallas även streptokock-gangrän. Omkring var femte odling utgörs av rena grupp A streptokocker (GAS), medan andra infektioner utgörs av blandformer, särskilt kring anorektala områden.

    Diffdiagnoser

    • Erysipelas
    • Kompartmentsyndrom (underben, underarm)
    • Infekterat bensår utan fasciitprogress
    • Badsårsfeber (v. vulnificans)
    • Fourniers gangrän (perianal-genital nekrotiserande fasciit)
    • Gasbrand (Cl perfringens)
    • Gangrän pga arteriell insufficiens eller diabetes
    • Meleneys gangrän (se under Fourniers gangrän)

    Se även



    Updated 2021-04-22. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Kirurgi Urologi

    Fourniers gangrän

    ICD 10:
    • M726 Nekrotiserande fasciit
    Fourniers gangrän är en nekrotiserande fasciit i underlivet. Bör handläggas omgående! Se klinisk beskrivning nedan.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Röd prioritering till kirurg, om patienten är påverkad!
      Inte lägre än orange prioritet.
    • Överväg medicin/infektionslarm (septisk patient)!
    • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
    • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
    • Börja ta blododlingar (aerob och anaerob), urinodling, NPH- och svalgodling, samt från sår
    • Venös infart, sätt 2 nålar och ge 1-2 liter Ringer-Acetat, sedan mer efter ordination. Mycket vätska vid sepsis!
    • Stort labstatus (infektionsstatus), ska innehålla hematologi, glukos, myoglobin, laktat, CRP, CK, elektrolyter, koagulationsstatus.
    • Ta en artärblodgas!
    • Blododla en andra gång direkt eftersom patienten behöver antibiotika inom kort. Är situationen urakut räcker det med en blododling innan antibiotika ges!
    • Upprepa kontrollerna av vitalparametrar
    • Sätt KAD! Passa på att ta urinodling!
    • Tag EKG om möjligt
    • Patienten läggs in på en vårdintensiv enhet (AVA, Inf, IVA etc)

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Tillkalla kolleger, med/inf-jour, kir, och anestesiolog/IVA; Ev dra ett larm om pat är allmänpåverkad, så kommer alla samtidigt
    • Kontrollera att ABCDE är stabilt, vid C-problem ge ytterligare vätska! Det kan behövas 3-4 liter vätska ganska omgående.
    • Ta en artärblodgas om det inte är gjort
    • Ta beslut om ifall pat ska direkt till Op, eller gå via Röntgen för akut-CT (utbredning)
    • Se till att pat blir anmäld till Op, prio 1
    • Har pat någon allergi mot Pc eller annat läkemedel?

    • Ordinera antibiotika:
      Täck streptokocker (1), anaerober (2) och gramnegativa floran (3), enligt följande:
    • Täck streptokockerna (1, särskilt noga vid fasciit i extremiteter): Inf Bensylpenicillin 3g x 3 iv, eller Piperacillin/tazobaktam 4g x 3 iv. Vid pc-allergi alternativt inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv
    • Täck för anaerober (2): Inj Clindamycin (Dalacin) 150 mg/ml, 4ml x 4 iv. Metronidazol (Flagyl) är ett gott alternativ, ge då 1500 mg iv (300 ml) som engångsdos före operationen
    • Täck gramnegativa bakterier (3): Ge inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv. Ge även en engångsdos med inj gentamicin (Gensumycin) eller tobramycin (Nebcina) i (septisk chock-)dosen 7 mg/kg kroppsvikt iv (annars 3,5 mg/kg).
    Fourniers gangrän CT
    CT-bild som visar gas i gluteus och i det retroperitoneala området hos en
    66 år gammal patient med tilltagande Fourniers gangrän.
    Från: Oscar Estrada Ferrer (2011). Fournier’s Gangrene – Medical and Surgical Considerations, Gangrene -
    Current Concepts and Management Options, Dr. Alexander Vitin (Ed.), ISBN: 978-953-307-386-6, InTech,
    Available from: http://www.intechopen.com/books/gangrene-current-concepts-and-managementoptions/
    fournier-s-gangrene-medical-and-surgical-considerations

    Fourniers gangrän
    Patient med Fourniers gangrän efter extensiv debridering. Notera rektalkatetern
    som förhindrar lokal kontamination och gör att kolostomi kan undvikas.
    Från: Oscar Estrada Ferrer (2011). Fournier’s Gangrene – Medical and Surgical Considerations, Gangrene -
    Current Concepts and Management Options, Dr. Alexander Vitin (Ed.), ISBN: 978-953-307-386-6, InTech,
    Available from: http://www.intechopen.com/books/gangrene-current-concepts-and-managementoptions/
    fournier-s-gangrene-medical-and-surgical-considerations

    Klinisk beskrivning

    Fourniers gangrän är en form av nekrotiserande fasciit som engagerar genitalia och perineum. Kan snabbt utvecklas till en livshotande infektion, dödligheten rapporteras upp mot 40% inom modern sjukvård.
    • Män drabbas betydligt oftare än kvinnor. Scrotum drabbas som regel, ibland även penis, medan spridning till perineum eller buken är mindre vanlig. Testes klarar sig i regel och behöver inte tas bort.
    • Tillståndet kan debutera diskret med en rodnad eller nekros över pungen, för att sedan snabbt tillta under 1-2 dygn, med lokal smärta, hudmissfärgning och tilltagande nekroser, illaluktande pus, och ibland med lokala krepitationer (clostridier). Från huvudsakligen ytlig spridning kan nekroserna fortsätta mot penis, perineum och bukväggen.
    • Hos kvinnor angrips vulva och perineum, ibland upp mot bukväggen.
    • Infektionen uppkommer spontant eller sekundärt till trauma, är oftast polymikrobiell (typ 1) och innefattar gramnegativa, grampositiva, samt anaeroba bakterier.
    • Ses i högre frekvens bland immunkomprometterade patienter, vid diabetes och hos alkoholiserade personer.

    Diffdiagnoser

    • Synergistisk nekrotiserande cellulit är en variant av nekrotiserande fasciit som beter sig som ovanstående Fourniers gangrän, men med ett aggressivare förlopp och högre dödlighet. Drabbar främst äldre eller kroniskt sjuka patienter. Kan utgå från perirektala eller perianala abscesser. Angriper vanligen perineum, ev upp i suprapubisregionen. Infektionen är polymikrobiell, men utan clostridier, och innefattar gramnegativa, grampositiva, och andra anaeroba bakterier. Antibiotikaterapin ska täcka grupp A-streptokocker.
    • Meleneys gangrän är också en nekrotiserande fasciit, men ses mer vid drän efter operationer i thorax eller buken, eller i anslutning till någon fistel, eller från ett sår på arm, ben, huvud, etc. Kommer ofta 2:a veckan postop, eller efter ett trauma. Ett mycket smärtsamt och fult sår utvecklas, som vidgas efterhand, med en central nekros som omges av rodnad och ödem. Man finner S. aureus centralt och streptokocker i sårets utkanter. Kräver lokal excision och antibiotika. Sällan systemisk infektion. Kallas även (progressivt) bakteriellt synergistiskt gangrän.
    • Gasbrand, en infektion av Clostridium perfringens (anaerob), innebär en djup purulent infektion med gasbildning i vävnaderna. Känns ungefär som ett subkutant emfysem med knitter vid palpation. Kan uppkomma t ex efter stort trauma, bukkirurgi.

    Se även



    Updated 2021-04-21. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Pediatrik Trauma

    Hypokalemi

    ICD 10:
    • E876 Hypokalemi (Kalium-[K]-brist)

    • 150-250 ord om....

      Hypokalemi

      • Hypokalemi definieras som S-K+ < 3,5 mmol/L.
        (Normalvärde cirka 3,5 - 4,4 mmol/L, spädbarn kan ha upp till 5,8 mmol/L).
      • Lindrig hypokalemi 3,1-3,4 mmol/L – Vanligt, ofta inga symtom, förstärkt digitaliseffekt
      • Måttlig hypokalemi 2,6-3,0 mmol/L – Arytmirisk, illamående, obstipation, muskelsvaghet, myalgier, trötthet
      • Svår hypokalemi <2,6 mmol/L – Farligt, arytmier inkl VT, VF, muskelsvaghet, muskelskador, rhabdomyolys, andningsinsufficiens

      • Vi mäter extracellulärt kalium, runt 2%, resten finns intracellulärt. Därför viktigt att undvika hemolys som vid hypokalemi kan ge ett falskt normalt S-K+.
      • Vid en metabol alkalos åker kalium in i cellerna. På samma sätt kan en korrigering av en acidos ge tillfällig hypokalemi. Andra vanliga orsaker till hypokalemi är diuretikabehandling eller utdragna diarréer och kräkningar.
      • Samtidig magnesiumbrist förstärker hypokalemin. Andra orsaker är brännskador, alkoholism, större lakritsintag (aldosteronliknande effekt) eller ökad insulininsöndring (t ex glukosdropp).

      • Åtgärder:
      • Lista ut orsaken, ofta uppenbar. Utred oklara eller svåra fall. Lägg in patienter med svår hypokalemi.
      • Vid lindrig till måttlig hypokalemi: Förstärk patientens kaliumnivåer peroralt med kaliumtillförsel (T. Kaleorid 750 mg, 2x2-2x4), eller med kaliumsparande tillsatser (amilorid, spironolakton) till diuretikabehandling. (Obs: spironolakton kan ge gynekomasti hos män). Bananer är rika på kalium.
      • Vid svår eller symtomgivande hypokalemi: Ge kalium parenteralt, t ex Natriumklorid 9 mg/ml med tillsatser av kalium och magnesium.
        Sätt:
        Till Natriumklorid 9 mg/ml, 1000 ml en tillsats av 60 mmol kalium (AddexKalium) och 30 mmol magnesium (AddexMagnesium) iv över 6-8 timmar.
      • Ge högst 20 mmol kalium per timma iv, vid behov, exempelvis vid stark arytmibenägenhet.
      • Tag EKG och koppla telemetri. EKG-förändringar: Flacka ST-sträckor, inverterade T-vågor, U-vågor (ev större än T-vågorna).

      Orsaker till hypokalemi

        Vanligare orsaker:
      • Diuretikabehandling (tiazider, acetazolamid, furosemid, torasemid m fl)
      • Andra läkemedel (insulin, kortison, beta-2-agonister, laxativa, kvetiapin (Ketipinor), abirateron (Zytiga), cisplatin, ampicillin, penicillin, aminoglykosider, amfotericin)
      • Långvariga diarréer o/e kräkningar
      • Laxantiamissbruk
      • Överdosering (klorokin, tyroxin, insulin och teofyllin, kronisk salicylism)
      • Koffein (kaliumförflyttning in i celler)
      • Metabol alkalos
      • Hyperthyreos
      • Kronisk alkoholism
      • Narkotikamissbruk (amfetamin, partydroger m fl)
      • Större lakritskonsumtion (pseudoaldosteronism via glycyrrhizinsyra (GZA) som ger hypokalemi, metabol alkalos och hypertoni. Lågt aldosteron.)
      • Inflammatoriska tarmsjukdomar (främst Mb Crohn)
      • Celiaki
      • Brännskador, större (kaliumförlust)
      • Magnesiumbrist
      • Insulinbehandling (t ex vid DKA utan K-korrektion)
      • Korrigering av acidos
      • Ökad insulininsöndring (t ex sekundärt till glukosdropp)

      • Mer ovanligt:
      • Långvarig parenteral nutrition
      • Renal tubulär acidos (svårigheter utsöndra H+, skapar alkalos)
      • Hyperaldosteronism (alla former; ofta med samtidig hypertoni)
      • Mb Cushing
      • Conns syndrom (vanligen binjurebarkstumör; primär hyperaldosteronism, hypertoni och lågt kalium)
      • Njurartärstenos (hyperaldosteronism, hypertoni)
      • Intox (barium, cesium)
      • Ökad renal utsöndring av kalium (t ex njurskada, högt aldosteron, cortisol, magnesiumbrist) - mät U-kalium vid misstanke.
      • Lågt kaliumintag (ovanligt; ex vid anorexia)
      • Hereditära jonkanalsjukdomar (störd Na/K-pump)
      • Hypokalemisk periodisk paralys (jonkanal; återkommande paralyser)
      • Thyreotoxisk periodisk paralys (övergående paralyser vid thyreotoxikos och utan hereditet; hypokalemi under attackerna; oftast asiater)
      • Fanconis syndrom (renala K-förluster)
      • Bartters och Gitelmans syndrom (hereditära sjukdomar med saltförluster och hyperaldosteronism)
      • Liddles syndrom (hereditär sjukdom, hypokalemi, metabol alkalos, hypertoni, kan likna lakritsutlöst hypokalemi med lågt aldosteron)
      • Zollinger-Ellisons syndrom

      Diffdiagnoser (diagnoser som inte beror på hypokalemi)

      • Arytmi (av andra orsaker)
      • Illamående
      • Diarré
      • Obstipation
      • Myalgier
      • Muskelsvaghet
      • Muskelskador
      • Rhabdomyolys
      • Andningsinsufficiens
      • Pares/paralys (stroke, trauma)

      Se även



      Updated 2021-04-18. Originally published 2021-04-18, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Internmedicin Kardiologi Pediatrik

    Takykardi med smala QRS-komplex (<120 ms), PSVT

    ICD 10:
    • I471 Paroxysmal supraventrikulär takykardi
    Allmänt
    • På en akutmottagning vill man veta om patienten med takykardi har en snabb sinusrytm, eller en snabb rytm på grund av en egentlig arytmi.
    • En sinustakykardi uppstår av något skäl, till exempel av en blödning, allergi eller smärta. Dvs hjärtat går fort av något skäl - Behandla orsaken!
    • En SVT är en arytmi som uppkommer via förmak eller AV-noden, oftast med smala QRS-komplex
    • PSVT, paroxysmal supraventrikulär takykardi (anfallsvis SVT, som alltså inte utgår från ventriklarna, utan ovanför dessa, supra-). Begreppen SVT och PSVT används väsentligen synonymt.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Snabbt omhändertagande. Kontrollera ABCDE
    • Ta EKG, visa läkaren genast
    • Utlös medicinlarm vid breda QRS-komplex
    • Ge syrgas om SaO2 <90%
    • Hämta och koppla upp defibrillatorn
    • Tillkalla narkos om akut defibrillering övervägs
    • Sätt nål
    • Kontinuerlig telemetri
    • Överväg esofagus-EKG (om tillståndet/kompetensen medger), men försena inte behandlingen.
    • Smala QRS-komplex är som ordet säger, smala (<120 ms, dvs <6 mm vid EKG-hastighet 50 mm/s) och ses vid takykardier som orsakas främst av av förmaksflimmer, förmaksfladder, ektopisk förmakstakykardi, multifokal förmakstakykardi, WPW-syndrom (ortodrom typ), eller AV-nodal reentry-takykardi (AVNRT), möjligen en lång RP-takykardi (inte så vanligt)
    • Pat mår säkert dåligt och är mer eller mindre besvärad av arytmin, men blir som regel inte svårt allmänpåverkad. (Det kan man visst bli, men då oftast i samband med mycket snabba takykardier >200/min).
    • Om pat trots allt är svårt allmänpåverkad kontrollera gärna bredden av QRS på nytt. Om den är mer än 6 mm så är den breddökad (vid hastighet 50 mm/s), det är då ofta en VT!. Se vid behov Takykardi med breda QRS-komplex.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Om patienten blir/är cirkulatoriskt svårt påverkad under snabb takykardi tillkallas narkos vid behov av akut elkonvertering (t ex svimning, gravt bltr-fall). Behövs oftast ej vid smala QRS-komplex.
    • Granska EKG:et: Leta efter P-vågor och om rytmen är regelbunden eller oregelbunden. Det kan vara svårt att detaljgranska ett EKG vid hög kammarfrekvens
    • Kan man få ett esofagus-EKG, så underlättas diagnostiken (såvida inte arytmin är känd sedan tidigare)
    • Om P-vågor finns, lika många som QRS-komplexen, och arytmin är regelbunden, så talar det för ortodrom takykardi eller AVNRT. Dessa båda arytmier svarar för nästan alla paroxysmala, smala och därmed så gott som alltid supraventrikulära takyarytmier, dvs PSVT.
    • Finner man fler P-vågor än QRS vid regelbunden takykardi, då är det en förmaksutlöst arytmi, antingen ett förmaksfladder, eller en ektopisk (unifokal) förmakstakykardi.
    • Vid oregelbunden rytm är det troligen ett snabbt förmaksflimmer när P saknas, eller en multifokal förmakstakykardi då (ofta olika) P-vågor ses.
    • Vid en snabb och smal takykardi kan man testa karotismassage (under käkvinklarna) och/eller krystning (valsalvamanöver), som i några fall kan åtstadkomma ett omslag till sinusrytm.
    Adenosin Adenosin ger ett mycket kortvarigt AV-block som bryter arytmin/takykardin. Kan ges till de flesta snabba, smala takyarytmier, (MEN kan vid WPW-syndrom utlösa ett snabbt preexciterat förmaksflimmer (breddökat) som undantagsvis övergår i ventrikelflimmer), därför ha en defibrillator bredvid! Dosering av adenosin (inj Adenosin Life Medical) 5 mg/ml, vid icke-breddökade, snabba takykardier:
    • Koppla upp patienten i telemetri.
    • Säg till patienten att det kan uppstå en kortvarig (<30 sek) andnöd, tryck i bröstet, eller värmekänsla i huden, (50% har inga symtom).
    • Gällande barndoser se dosering i FASS
    • Till vuxna: Ge först 1 ml Adenosin 5 mg/ml snabbt iv, och därtill 5-10 ml NaCl för att flusha in det. Avvakta omslag till sinusrytm inom 1-2 min.
    • Vid behov ge inom 2 min ytterligare 2 ml snabbt iv (10 mg), följt av flush. (Oftast räcker 1 ml + 2 ml för omslag).
    • Om resultat ändå uteblir: Ge inom 2 min 3 ml snabbt iv (15 mg) + flush
    • Adenosin har en halveringstid på <10 sekunder i plasma, dvs försvinner omgående ur cirkulationen
    • Har patienten inte slagit om nu bör man istället överväga ge beta-blockad iv. Även Cordarone iv och andra arytmika får övervägas, beroende av allmäntillståndet. Akut elkonvertering är också ett alternativ.
    • Ge INTE verapamil eller digitalis vid preexciterat förmaksflimmer eller WPW-syndrom! I praktiken: Låt bli dessa medel vid mycket snabba arytmier. För övrigt finns för närvarande inte verapamil för iv-bruk.
    • Vid återkomst av AVNRT efter behandling med adenosin: Avstå från ytterligare adenosin.
    • Uppstår ett förmaksflimmer efter adenosin: Ge inte mer adenosin. Diskutera istället betablockad (med bakjour, om så behövs).
    • Kontrollera RR-intervallet/hjärtfrekvensen, och titta på QRS-komplexen om de blir breddökade. Får vi en breddökning, mycket snabb och oregelbunden rytm (>200/min) är det sannolikt ett preexciterat FF och då är behandlingen akut elkonvertering. Lägg in med telemetri i dessa fall och ta hejd på takyarytmin snarast möjligt.
    • Vid alltför kraftig effekt/reaktion av adenosin kan man ge några ml, 3-10 ml Teofyllamin långsamt iv (1 ml/min).
    Kontraindikationer till adenosin:
    a) Tidigare svåra biverkningar av adenosin
    b) AV-block grad II eller III
    c) sick sinus syndrom utan pacemaker
    d) Svår hypotoni eller hypovolemi av annat slag än takykardin i sig (Adenosin kan ge blodtrycksfall)
    e) Förhöjt intrakraniellt tryck

    Försiktighet vid:
    f) Långt QT-syndrom (ges åtminstone i låg dos)
    f) Samtidig behandling med dipyridamol (Persantin, Diprasorin, Asasantin). (Lösningen är att ge lägre dos av adenosin)
    g) försiktighet vid mekaniska störningar av cirkulationen (ex shunt, tamponad, aortastenos) i händelse av blodtrycksfall
    h) Försiktighet efter hjärtinfarkt
    i) Försiktighet vid KOL (kan ge bronkospasm)
    j) Försiktighet första året efter hjärttransplantation (ökad känslighet för adenosin)

    Diffdiagnoser

    Orsaker till takykardi med smala QRS-komplex (PSVT)
    • Sinustakykardi
    • (oftast frekvens <140)
    • Förmaksfladder (oftast frekvens >130)
    • Förmaksflimmer (oregelbundet, varierande frekvens, inga p-vågor)
    • Taky-bradyarytmier (inkl sick sinus)
    • Ektopisk förmakstakykardi (ett fokus, multipla p-vågor, regelbunden takykardi)
    • Multifokal förmakstakykardi (p-vågor, men oregelbunden rytm)
    • Ortodrom takykardi (vanlig orsak till PSVT, ses vid WPW)
    • AVNRT, AV-nodal re-entry takykardi, (vanlig orsak till PSVT, går fort, 180-200)
    • Nodal takykardi, NT (mycket ovanligt; inkl JET (barn) och NPJT (vuxna)
    Diffdiagnoser: Breda QRS-komplex

    Se även



    Updated 2021-04-14. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell