Akuta inläggningsfall

Akuta inläggningsfall - Emergency hospitalization cases, en sund hjälpreda.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • I Sverige finns det, jämfört med nästan alla andra utvecklade länder, färre och allt för få vårdplatser för patienter med akuta tillstånd. Skam att säga!
  • Därför kan man inte lägga in alla patienter, som egentligen skulle behöva läggas in. Skickar man hem en alltför sjuk patient kan man bli anmäld. Och lägger man in en alltför frisk patient får man skäll. Catch 22!
  • Därför behövs detta avsnitt. Allt kan kännas självklart, men det är det inte, eftersom patienter dör eller nästan dör. Håll tillgodo!

  • VIKTIGA OCH ALLMÄNNA SYNPUNKTER
  • 1. Bedöm varje patient enligt ABCDE-status!
  • 2. Dröj inte med att träffa patienten, gå in så snart det är möjligt! (Vänta inte på EKG eller blodprover, träffa en levande person istället).
  • 3. Patienten ska läggas in eller gå hem, fler alternativ finns inte. Fatta beslut så tidigt som möjligt! Ta fasta på vad det akuta problemet består i, undvik allt som inte är relevant.
  • 4. Lyssna på dina medarbetare, många är erfarna. Tro på dig själv och tänk brett!
  • 5. Var extra försiktig när ett möjligt dynamiskt tillstånd föreligger, till exempel efter ett trauma eller vid en misstänkt hjärtinfarkt!
  • 6. Fixera dig inte vid en diagnos för tidigt. Då sker misstag och felbehandlingar. Fokusera först på aktuella symtom.
  • 7. Fråga patienten direkt om viktiga detaljer vid påverkat allmäntillstånd, innan patienten blir medvetslös. Aktuella besvär, aktuell medicinering, ev allergi mot läkemedel, fastande eller ej.
  • 8. Var försiktig med inkapabla patienter, lägg hellre in för ofta än för lite. Det händer tyvärr ofta att denna patientgrupp (dementa, funktionsstörda, berusade, intoxikerade, psykiskt sjuka, med flera) inte lyckas förklara vad som har hänt eller vad som förändrats. Exempel: Berusad person som fallit mot nacken och utvecklar parapares. Många anmälningsfall i denna grupp.
  • 9. Låt bli att utreda för mycket på akutmottagningen! Ta bara de för stunden viktigaste blodprover samt odlingar som behövs, röntga inte hela kroppen. Ta aldrig udda specialprover för vissa sjukdomar på en akutmottagning, det måste ske på annan plats (Exempel: Rheuma-utredning, udda cancermarkörer).
  • 10. Är det ett medicinskt akut problem? Halvakuta eller icke-akuta problem kan och ska inte lösas på en akutmottagning. Se gärna: Vad är akut och vad är inte akut?.
  • 11. Lägg aldrig en patient i isoleringsrum om det inte är nödvändigt! Det bör vara ett läkarbeslut om detta. Det har hänt otaliga gånger att patienten dör därför att tillsyns-personal undviker att gå dit, eller inte hinner titta till patienten. Kräkningar och/eller diarré kan vara allt från nästan ingenting till svår sepsis.
  • 12. Kan problemet lösas bättre någon annanstans? Tänk till: Kan en inläggning på avdelning hjälpa patienten i detta akuta tillstånd? Behövs intravenös behandling eller blod? (Då behövs oftast inläggning).
    Klarar patienten att återvända hem? Kan vederbörande verkligen stå på benen och klara sig hemma? Är patienten mentalt frisk eller ej (dement, psykotisk, etc)? Kan patienten vila /vänta och förbättras hemma, för att eventuellt återkomma vid försämring?
  • 13. Uteslut farliga tillstånd, som måste uteslutas innan patienten går hem! Exempel: Inga hållpunkter för blödning efter trauma. Ingen hjärtinfarkt.
  • 14. Akutmottagningen ska vara tom - så snart som möjligt. (Det är tyvärr omöjligt i Sverige). Nästa minut inträffar kanske en katastrofsituation, en buss som har kolliderat.

Kliniska råd och kommentarer

Lite blandade, egna synpunkter:
  • Gör det som MÅSTE göras JUST NU!
    En tensions-pneumothorax måste punkteras här och nu, det blir snabbt värre och den patienten får inte skickas på röntgen!
    Patienten i chock behöver återställas fortast möjligt, ge vätska tidigt, förbered avdelning eller IVA, medan orsaken till chocken fastställs.
    Ett rupturerat aortaaneurysm måste behandlas genast, mortaliteten är ändå hög. Se till att rätt kolleger blir informerade, till exempel röntgen för EVAR eller kärlkirurgen för öppen laparotomi. Det behövs en journal, fixa den. Se till att prover tas och beställ blod. Op-anmäl. Här kan man inte sitta och vänta på ett kreatinin, det får lösas i efterskott.
    Om patienten inte kan få fri luftväg måste man överväga att (direkt) göra en koniotomi. Dessa exempel gäller att man måste våga handla, NU!
  • De flesta som kommer till akutmottagningen är gamla människor som inte kan klara sig hemma av olika skäl. De svarar för cirka 85% av alla besök. Det viktiga här är att lösa deras omvårdnad. En god kudde och en säng, samt nödvändig behandling.
  • Låt bli icke-akuta symtom, av tidsskäl. Håll fast vid det. Exempel: Till synes opåverkad kvinna söker på grund av buksmärtor och vill att man utreder varför hon alltid är så yr. "Alltid" betyder "kronisk" yrsel och hör inte till akutmottagningens uppgift.
  • Var rädd om din personal! Ödmjukhet, ett litet leende eller tack hjälper i många trängda situationer.
  • Skriv korta journaler som helst ryms på en (1) sida. Ingen vill läsa långa journaler, men viktiga fakta måste ändå få plats, till exempel cancersjukdom eller läkemedelsallergi.
  • Tänk framåt - var proaktiv! Om akutmottagningen håller på att proppa igen, diskutera med bakjour eller personalen. Lös problem innan de blir olösliga. Diskutera med IVA-jouren innan den andningspåverkade patienten går förlorad. Sätt in antibiotika i tid, se till att det ges på akuten när så behövs. Upprepa ABCDE så ofta som det behövs i enskilda fall. Det lönar sig!
  • Undvik "patient selling game"! Det är inte meningsfullt att strida om vilket som är rätt klinik för akutfallet. De som ständigt sysslar med sådant blir snabbt impopulära. En patient kan ha både ont i bröst och mage samtidigt, lägg in en sådan där du är, alltså på medicinklinik eller på kirurgklinik. I morgon har det mesta klarnat.
  • Låt bli att skicka konsultremisser kors och tvärs. Det tillför endast irritation. Gå bort till kollegan och ställ en klinisk fråga istället, vid behov.
  • När det gäller Aktuella mediciner, så måste man skriva de mediciner som patienten säger sig ta, det är det enda "aktuella". Alla andra listor är ju out-of-date (tidigare inläggningar, gamla listor, dålig compliance etc). Däremot kan man stryka vissa och lägga till andra läkemedel i samband med inläggningen.
    (Någon dag senare brukar en och annan avdelning höra av sig och gruffa över att något läkemedel saknas. Det ska man strunta i, eftersom man inte kan hjälpa att det inte kom fram)!
  • Repetera sådant som är viktigt inför akuttjänstgöring som läkare eller sjuksköterska! Det kan gälla aktuell HLR-teknik, att hålla fri luftväg, lämpliga adrenalindoser, morfindoser och sådant.
  • Lugna gärna patienten genom att ta i vederbörande! En klapp på axeln, ett grepp om överarmen, och i vissa fall att hålla någons hand har oerhörd effekt, särskilt i kombination med ett vänligt leende.
  • En stökig patient är inte alltid bråkig!
    Hypoxi, till exempel av en tensionspneumothorax, framkallar ofta ett panikartat beteende, en sådan patient kämpar för sitt liv och ska naturligtvis inte sederas för att bli lugn!
    En akut takykardi kan utlösa panik, patienten skriker och ser inte så dålig ut i bästa fall.
    Jag minns en patient som ångestladdad kom vrålade in, allt på grund av en liten fjäril som flaxade med vingarna i den ena hörselgången.
  • Den arga patienten eller dess anhöriga är inte alltid arga. Att vara arg innebär oftast att man är orolig. Ett bra samtal lugnar de flesta. Det kan också finnas somatiska orsaker, t ex en diabetiker med hypoglukemi.
    (Men det finns också verkligt arga människor, och de ska man hantera försiktigt, utan att fördenskull ge dem förtur)!
  • Se till att alla kolleger jobbar på! Det finns olika kunskapsnivåer och yngre kolleger måste få fråga, men alla måste arbeta efter förmåga. De som skyr arbete till exempel genom att sitta länge och stirra på (besvarade) röntgenbilder, ta långa raster, eller som skickar patienter på meningslösa röntgenundersökningar, så att de slipper agera, ska få en tillrättavisning! De är inte kollegiala!
  • Jobba med flera fall samtidigt! Nya läkare förlorar mycket tid genom att sitta och invänta ordinerade åtgärder kring en viss patient. Det går inte. Gå in och bedöva såret som ska sutureras, och känn sedan på magen i nästa rum medan bedövningen tar. Sy sedan. Gör inte allting själv. Be sköterskan om hjälp att duka upp för sutur, att sätta en kateter, ventrikelsond etc. så kan man göra något annat under tiden.
  • Tillse alltid att anhöriga får besked! Efter en svår akutsituation, ett trauma eller ett hjärtstopp, behöver anhöriga få besked, prognoser, och få möjlighet att ställa frågor. Sitt ned i ett angränsande rum utan att andra personer avbryter, om möjligt.
    Saknas anhöriga, till exempel i samband med ett trauma, se till att de får besked om händelsen. Det är egentligen polisens uppgift att hitta anhöriga i oklara fall, men ibland gör varken sjukvården eller polisen det som måste göras. Om anhöriga inte fått besked i tid blir det alltid efterräkningar och svåra besvikelser.
    Skriv in i journalen "Anhörig, NN fader, informerad om händelsen" eller ring polisen så att uppdraget tydliggörs.
  • Se även



    Originally published 2019-07-07, ©Per Björgell


Diabetes ketoacidos, DKA, (vuxen patient)

ICD 10:
  • Insulinberoende diabetes med koma E100
  • Insulinberoende diabetes med ketoacidos E101
(Motsvarande text vid DKA hos barn kommer separat, anpassad för barn, men principerna är snarlika).

Orsaker till diabetisk ketoacidos (DKA)

  • Nydebuterad diabetes mellitus (ibland kombinerad med magsmärta och kräkning (inte minst hos barn), ofta sjukdomskänsla, törst och trötthet).
  • Känd diabetes, men insulinpump som inte levererar, exempelvis avbrott i tillförsel, defekt nål, handhavandefel.
    Ger vanligen ganska snabbt utvecklad ketoacidos (eftersom merparten givet insulin kommer från pumpen och är snabbverkande).
  • Akut stresstillstånd, känd diabetiker, det vill säga relativ brist på insulin (akut infektion, akut trauma, akut sjukdom).
  • Ej tagit sitt insulin, känd diabetiker (t ex olyckshändelse, glömska, inte vågat, inte velat etc)
  • Fått felaktigt besked per telefon om att inte ta insulin pga infektion utan att dricka rikligt istället. (Man ska alltid ta sitt insulin, minst halva dygnsdosen bara för basala metabolismen, och oftast mer vid feber eller somatiskt stresstillstånd).

Att känna igen en DKA

  • Akut debut, progredierande tillstånd. Patienten är vanligen påverkad och mår dåligt.
  • Beskriver ofta törst och stora urinmängder.
  • Har symtom av illamående, kräkning (men inte diarréer), buksmärtor, uttalad trötthet, ev grumlat medvetande. Lätt att förväxla med maginfektion, gör inte det!!
  • Luktar aceton (alla kan inte känna doften).
  • Kussmauls andning kan förekomma vid avancerad DKA (djup andning, pustande), takykardi, mydriasis (stora pupiller), nedsatta reflexer, och ibland ömhet i buken.
  • Mycket högt B/P-glukos (oftast >30 mmol/l) i kombination med en acidos (av ketoner).
  • Har ofta höga värden av leukocyter (15-30 pga uttorkningen) utan infektion.
  • Ibland hypotermi (även vid infektion)
  • Sällan medvetslös, men det förekommer!
  • Tidiga åtgärder, personal och team

    • Alltid tidig kontroll av ABCDE!
    • Patienten ska inte läggas på isolering med misstanke om gastroenterit (på grund av kräkningar och uttorkning. Lätt att tänka fel, och ett vanligt fel tyvärr).
    • Verifiera det höga blodsockret! Tag om kapillärt B-glukos på akutmottagningen.
    • Tag arteriell blodgas genast, så att man får utgångsvärden för acidos, pH, glukos och elektrolyter.
    • Därefter venösa blodprover och urinprover: Det mesta behövs!
      Tag hematologi (Hb, LPK, TPK, diff),
      elstatus (Na, K, Mg, fosfat, kreatinin, urea),
      inflammations- och infektionsprover (CRP, amylas, myoglobin, TNT, blod- och urinodling vid misstänkt infektion),
      P-glukos och HbA1c.
      B-kektoner och U-ketoner om sådana stickor finns (U-ketoner ej säkra som enda prov). Vanlig urinsticka.
    • Sätt 2 iv-nålar och börja ge infusion Natriumklorid 9 mg/ml iv, 2 liter till en vuxen person. Till barn motsvarande 5-10% av kroppsvikten. Fortsatt vätskeordination via ansvarig läkare.
    • Hämta snabbverkande insulin och avvakta ordination.
    • Hitta välbemannad akutavdelning till patienten (MAVA, HDU, ICU, IVA etc). Alltid inläggning vid diabetisk ketoacidos.
    • Kontrollera om akutmottagningen och mottagande avdelning har iv dospumpar. Saknas sådana är det bättre att ordinera i subkutana insulindoser.
    • Tag EKG på äldre personer eller vid hjärtsjukdom.
    • Sätt kateter (KAD) på vuxna för mätning av diures, det behövs i regel.
      Till barn vid behov.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Patienten som nämnts i ”dåligt skick” med ett högt B-glukos.
    • Det gäller nu att återställa metabol balans – patienten ska ha insulin och vätska.
    • Efterhand som insulinet verkar och acidosen hävs går kalium in i cellerna igen. Då behöver man lägga till kalium-joner och det brukar behövas efter 2 timmar. Det är därför viktigt att följa Na+ och K+ parallellt med behandlingen, helst varje eller varannan timme i början.
    • Även blodgaserna bör upprepas efter någon timme. Det kommer att ta många timmar, till något eller några dygn, att få patienten i balans igen, processen är ganska långsam eftersom det också tar tid att utveckla en DKA.
    • Diffdiagnosen vid mycket högt glukos - utan ketoacidos - kallas Hyperglukemiskt hyperosmolärt syndrom, eller hyperosmolärt non-ketotiskt syndrom (HHNS eller HHS), se kommande avsnitt (under prod), ses främst hos äldre patienter.
    • Man kan utveckla DKA redan tidigt vid B-glukos 16-20 mmol/l, men vanligen har patienten snarare 30-50 mmol/l vid ankomst till sjukhus. (Omvänt kan en typ II-diabetiker debutera med 30 mmol/l utan DKA, och utan större besvär)
    • B-glukos-mätare (glukometrar) visar ”High High” och det betyder ofta >22 mmol/l (OBS, varierar med glukometern).
      På akuten kan man då späda provet 1:1 med lite NaCl (1 ml blod +1 ml NaCl blandas) för att få en uppfattning. (Multiplicera med 2!)
      Man kan också köra en arteriell blodgas som ger snabbt svar, den behövs ändå.
      Man kan för övrigt börja behandla en dålig patient direkt, eftersom vi vet att B-glukos är högt. Sedan får man ändå svar på venproverna.

    Behandling av vuxna vid DKA

    • Det blir många kontroller (se nedan), insulindoser, dropp och tillsatser under en behandling. Var noga med ordinationerna, sjuksköterskorna får det ändå jobbigt.

    • 1. Ge Insulin
      Behandlingen inleds med en dos snabbverkande Insulin intravenöst, 6 IE iv (anm. IE=IU).
      (Är patienten svårstucken kan man ge första dosen insulin im, 10-20 IE im, därefter sc 6 IE/tim).
      (Vid endast lätt acidos räcker ofta 3 IE/tim).
      Exempel på snabbverkande insuliner: Actrapid Penfill, Humulin Regular, Insuman Rapid Solostar, Insuman infusat.

      Fortsätt ge iv Insulin med 6 IE/timme (blanda 50 IE snabbinsulin med 50 ml NaCl = 1 IE/ml) med dospump. Saknas pump så ge insulinet genom subkutana injektioner, 6 IE/tim sc.
      Mät glukos 1 gång/tim. Glukos bör minska med 1-2 mmol/tim.
      När glukos är mindre än 14 mmol/l (≤14 mmol/l) byt till Insulin 3 IE/tim, (och behåll minst 2 IE/tim fortsättningsvis!)
      Det är fördelaktigt att inte ha för bråttom med att sänka blodsockret, det kan ge hjärnödem. 1-2 dygn är lagom.

    • 2. Ge vätska
    • Fysiologisk natriumklorid (NaCl 9 mg/ml) återställer väskebalansen: Se tidig behandling ovan, 2 liter iv först.
      Efter 3-4 timmar kan man minska dropptakten av NaCl till 300 ml/tim,
      och till sist ett underhållsdropp av NaCl om cirka 100 ml/tim.

    • 3. Acidoskorrektion?
    • Nej, ingen acidoskorrektion. Behövs i regel inte, inte ens vid mycket lågt pH-värde.

    • 4. Sätt V-sond (vid behov) och KAD
    • Följ vätskebalansen (de flesta är påverkade på ett eller annat sätt)!

    • 5. Ersätt kalium
    • När kalium börjar sjunka (<6 mmol/l), efter kanske 2 timmar, behövs kaliumtillsats i NaCl-infusionen. Tillsätt lösning Addex-Kalium 2 mmol/ml: Vid B-glukos 5-6 mmol/l lägg till 10 mmol kalium per timme, sedan 20 mmol/tim vid kalium 4-5 mmol/l, och 30 mmol/tim vid kalium 3-4 mmol/l, och vid kalium <3 mmol/l ges 30-40 mmol/tim.

    • 6. Ge glukos efterhand
    • När B-glukos ligger vid 12 mmol/l (11-15) sätt ett parallellt dropp av Glukos 50 mg/ml (1000 ml med tillsats av 80 mmol natriumklorid. Dropptakt 1 liter på 6 timmar.

    • 7. Övriga åtgärder
    • Ge trombosprofylax, uteslut infektion (antibiotika brukar inte behövas), ge Tiamin vid alkoholism, uteslut blodsmitta vid misstanke.

      Dag 2-3 börjar patienten bli biokemiskt återställd. Då är det dags att ordinera regelrätta doser av insulin.
      En vanlig subkutan, total dygnsdos, av insulin blir då cirka 70% av det föregående dygnets givna insulindoser. Koppla in diabetessjuksköterskan tidigt!

    • 8. Kontroller:
    • Glukos: 1 gång per timme. (När tämligen stabil efter 1-2 dygn: 4-6 gånger per dygn).
    • Kalium: 1 gång/tim första 3-4 timmarna, därefter som natrium 1 gång/2 tim första dygnet.
    • Natrium: 1 gång/2 tim efter 2 tim första dygnet.
    • Syra-bas-status (helst via a-blodgas, annars venöst med standard bikarbonat (HCO3-) och basöverskott (BÖ, BE): var annan timme inledningsvis, 1 gång/2 tim.
    • Urin: Följ vätskebalansen avseende given vätska och producerad urin. Urinsticka 3 gånger per dygn i början.

    • 9. Komplikationer
    • Elektrolytrubbningar är ganska vanligt. Det gäller att ha kontroll över de senaste labresultaten. Glukos kan bli för lågt och för högt. Justera med glukos eller något högre insulindos vid behov. Hypokalemi kan inträffa då man inte följt med genom kaliumtillsats (se ovan) under patientens förbättring. När acidosen börjar ge vika rusar kalium in i cellerna igen.
    • Rubbad vätskebalans kan inträffa då patienten fått för mycket eller för lite vätska. Ha kontroll på vätskelistorna (vätskeintag versus urinproduktion)
    • Akut andnöd kan bero på ARDS eller lungemboli. Båda tillstånd ger sig tillkänna med nytillkommen akut dyspné och takypné.
    • Akuta bröstsmärtor hos äldre patienter kan vara uttryck för akut hjärtinfarkt. Kontrollera ankomst-EKG och jämför med nytt EKG + hjärtinfarktprover.
    • Urinvägsinfektion är inte så vanligt, höga nivåer av B-leukocyter betyder i regel uttorkning och inte infektion. Odla urin vid faktisk misstanke.
    • Pneumoni är inte heller så vanligt, men förekommer. Oftast finns både hosta och feber, men patienten kan även ha hypotermi. Röntgen vid misstanke!
    • Cerebralt ödem kan inträffa, särskilt hos unga patienter, men är sällsynt. Patienten går då från ett ordinarie tillfrisknande till svår huvudvärk och tilltagande neurologiska symtom. IVA-fall.

    Diffdiagnoser till DKA

    • Hyperglukemiskt hyperosmolärt syndrom (hyperosmolärt non-ketotiskt syndrom, HHNS eller HHS). Äldre personer främst.
    • Diabetes typ II med förhöjt glukos, men utan ketoacidos eller allmänpåverkan. Typ I ger oftast DKA inom kort.
    • Hypoglukemi hos känd diabetiker, för lite glukos istället!
    • Acetondoft eller påvisade ketoner hos barn eller vuxen är inte ovanligt i samband med fasta. Kontrollera då alltid ett B- eller P-glukos.
      (Man kan inte hävda att illamående och kräkningar är förklaringen till att patienten doftar aceton - utan att veta vad blodsockret är)!
    • Akut gastroenterit med kräkningar, illamående och diarré kan ge en DKA-liknande bild, men notera att dessa patienter i regel har diarré, och framförallt normalt P-glukos!!
    • Andra former av acidos förekommer, till exempel laktacidos vid intorkning och metforminbehandling, förgiftning av metanol och andra organiska syror, alkoholketoacidos (några dagar efter en alkoholperiod).
    • Intoxikationer
    • Njursvikt
    • Diabetes insipidus (ovanligt)
    • Akut renal acidos
    • Akuta infektioner (pyelonefrit, pneumoni, sepsis, influensa), mm
    • Övriga akuta tillstånd med svår allmänpåverkan, exempelvis akut hjärtinfarkt, akut pankreatit, malignitet, elektrolytrubbningar, grav intorkning, akut stroke, inre blödning, grav anemi, akut hjärtsvikt, etc.

    Se även



    Updated 2019-02-12. Originally published 2019-02-12, ©Per Björgell


Cyanos, akut – Diffdiagnoser

ICD 10:
  • R230 Cyanos
Diffdiagnoser vid akut central (generell) cyanos:
  • Tänk A-B-C, så blir det lättare: Hinder i luftvägarna (A)? Andningsproblem (B)? Cirkulationsproblem (C)?
  • Vid normalt Hb uppträder cyanos när syrgas-saturationen (SaO2) går ned till 80-85%.
    Notera: Om patienten har förlorat blod (trauma, anemi) syns cyanosen först vid SaO2 60-70%.
  • Många sjukdomar ger kronisk cyanos, exempelvis kongenitala hjärtsjukdomar som Fallots tetrad. Dessa sjukdomar är i regel kända och ingår inte givet bland diffdiagnoserna nedan.
  • Cyanos ser man vanligen på nästippen, örsnibbarna, runt munnen, på perifera extremiteter, samt säkrast på tungan.

Diffdiagnoser vid akut central cyanos

Vanliga orsaker Mindre vanliga orsaker
  • Främmande kropp i luftvägarna (andningshinder)
  • Epiglottit (numera i regel vuxna personer)
  • Svår pseudokrupp
  • Angioneurotiskt ödem
  • Akut astma
  • Pulmonell hypertension
  • ARDS (Acute respiratory distress syndrome)
  • Luftvägsinfektion i kombination med kronisk hjärtsjukdom
  • Brandrök, förgiftning (cyanid)
  • Trauma mot thorax
  • Ventilpneumothorax
  • Dehydrering
Ovanligare orsaker
  • Methemoglobinemi (>10% methemoglobin ger cyanos eller chokladcyanos)
  • Polycytemi (trögt blod blir dåligt oxygenerat)
  • Kongenitala hjärtsjukdomar
  • Abnormt hemoglobin
  • Hög höjd
  • Lungfibros
  • Alveolit
  • Difteri

Se även



Originally published 2019-04-09, ©Per Björgell


Hypoglukemi, akut (hypoglykemi)

ICD 10:
E100C Diabetes mellitus typ 1 med hypoglykemiskt koma
E110C Diabetes mellitus typ 2 med hypoglykemiskt koma

  • Vid akut medvetslöshet (se även HUSK MIDAS) är hypoglukemi (B-glukos <3,0 mmol/l) vanligt hos insulinbehandlade diabetiker, även kallat insulinkoma.
  • Orsaken är oftast att patienten glömt äta efter att ha tagit sitt insulin, eller tagit för hög dos insulin, eller tränat så att kolhydraterna konsumerats.
  • Därför ska man alltid genast kontrollera B-glukos på medvetandesänkta eller medvetslösa patienter.
  • Vid aktiv prehospital vård korrigeras ofta patientens hypoglukemi på plats i hemmet av ambulanssjuksköterskor. Patienten får glukos (se nedan), vaknar upp, och bör därefter äta 2 smörgåsar med pålägg och 2 glas mjölk innan ambulansteamet lämnar patienten igen. Därför ser man inte så många hypoglukemier numera på ett akutsjukhus, men det inträffar dagligen.
  • Hypoglukemi kan yttra sig på olika sätt: Vid en snabb reduktion av blodsockret, från normal nivå till låg, uppträder ofta sympatiska symtom som svettningar, blekhet, oro och palpitationer tillsammans med neurologiska reaktioner:
    Patienten kan bli motsträvig, långsam i tanken, ha huvudvärk, dubbelseende och blir ibland aggressiv eller konfusorisk.
  • Fortskrider hypoglukemin blir patienten till slut medvetslös, ibland med kramper.
  • De diabetiker som redan ligger på en låg nivå (exempelvis genom sträng insulinregim), säg 4,5 mmol/l, och glider ytterligare nedåt mot 2-3 utvecklar inte alltid sympatiska symtom.
  • När det gäller akut hypoglukemi hos icke-diabetiker – Tänk alltid på sepsis och tänk på Addison eller kortisolbrist. Se diffdiagnoser nedan för andra orsaker till hypoglukemi.
  • Patienter med hypoglukemi på grund av perorala antidiabetika ska alltid läggas in på sjukhus, eftersom hypoglukemin ofta kommer tillbaka (särskilt vid långsam metabolisering av SU-preparat).
  • Metformin ger inte hypoglukemi.
  • Berusade personer med hypoglukemi ska observeras inneliggande.
  • Hypoglukemi kan vara uttryck för suicidförsök i vissa fall, överväg det i oklara fall.
  • Den rätta benämningen är hypoglukemi, lågt glukos, inte hypoglykemi med "y". "Glykos" är konditori-språk!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Larma vid medvetslöshet!
  • Handla enligt ABCDE-principer!
  • Kontrollera B-glukos kapillärt för snabbt svar
  • Sätt iv nål
  • Tag ett allmänt labstatus
  • Blododling vid misstänkt sepsis
  • EKG vid oklar orsak till medvetandesänkningen

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Identifiera orsaken till medvetslösheten
  • Kan inte B-glukos mätas av någon anledning – utgå från att det ändå är en hypoglukemi
  • Koma inträder vid 2,3-2,7 mmol/l eller lägre, något individuell gräns. Ofta visar B-glukos 0,7-1,5 vid upptäckten. Neurologiska skador, ytterst hjärndöd, kan uppstå vid persisterande hypoglukemi kring 0,7-1 mmol/l under 5-6 timmar. Permanent neurologisk skada är dock ovanlig.
  • Är patienten vaken och samarbetsvillig – ge socker (ev druvsocker) och mjölk eller sockerhaltig saft. Fortsätt sedan med 2 smörgåsar och 2 glas mjölk.
  • Vid koma ge 30 ml Glukos 300 mg/ml iv. Det är 9 gram. Ge inte mindre. Detta väcker de allra flesta.
  • Om patienten inte vaknar ge successivt 30 ml till. Kontrollera nu ett nytt B-glukos om patienten ändå inte vaknar. Ligger B-glukos normalt och patienten ändå inte vaknat överväg IVA-vård, eller alternativ diagnos.
  • Är B-glukos fortfarande <3,0 mmol/l ge slutligen 10-20 ml till (därmed totalt givet 24 g). Sätt infusion Glukos 50 mg/ml i långsam takt. Fortsätt med 2 smörgåsar och 2 glas mjölk när patienten är vaken. Därefter kan patienten oftast gå hem i okomplicerade fall. Då ligger B-glukos vanligen över 4-6 mmol/l.
  • Vid återkommande hypoglukemier bör patientens behandling ses över, antingen genom inläggning eller via ordinarie läkare.

  • Alternativ vid hypoglukemi: Ge inj Glucagon 1 mg subkutant eller intramuskulärt.
  • Det tar lite längre tid, cirka 5-10 min före effekt, och pat kan må lite illa och känna obehag eller smärta i buken vid uppvaknandet. Lämpligt att ge när det är svårt att sätta iv eller io nål, eller när anhöriga ringer från sommarstugan. De flesta diabetespatienter har en glukagonspruta hemma, som anhöriga kan ge i förekommande fall.

Diffdiagnoser och orsaker till hypoglukemi

Andra orsaker till hypoglukemi än traditionell insulinbehandling:
  • Svår systemisk sjukdom, vanligen sepsis. Även svår organsvikt eller omfattande kirurgi kan utlösa hypoglukemi (njursvikt, hjärtsvikt, leversvikt) och i anslutning till det ketoacidos.
  • För hög dos eller överdos av perorala antidiabetika. (Detta gäller som nämnts ej metformin, vilket snarare ger laktacidos vid överdos).
  • Alkoholism, allmänt supande tillsammans med insulin, kan ge allvarliga hypoglukemier, då patienten äter sämre och dessutom hämmas frisättningen av glukos från levern. Kombination med insulin är då som gjort för hypoglukemi.
  • Alkohol tillsammans med peroralt antidiabetikum kan ge svåra hypoglukemier. (Känt exempel ”Power 1 Walnut”, som illegalt såldes (och fortfarande säljs på internet) som potensförstärkare, innehåller både sildenafil och glibenklamid).
  • Principiellt eventuella läkemedel som hämmar glukoneogenes och glykogenolys. I praktiken har vi för närvarande inga läkemedel (utöver antidiabetika) som ger signifikanta hypoglukemier. Betablockare kan maskera hypoglukemier, ACE-hämmare kan ge lätt sänkning av glukosnivåerna. Kinin kan vid överdos eller njursvikt ge hypoglukemi.
  • Binjurebarksvikt – Addisons sjukdom eller hypocorticism. Exempel: Patient som står på kontinuerlig Prednisolon-behandling för en svår astma, kan i samband med akut stresstillstånd (infektion) utveckla en akut hypokorticism. Addison är mer ovanligt, hypocorticism är betydligt vanligare.
  • Suicidförsök, faktitiell hypoglukemi, med insulin eller peroralt antidiabetikum förekommer.
  • Insulinom är mycket ovanligt och är ingen förstahandsdiagnos.

  • Diffdiagnoser till hypoglukemi
  • Se Medvetslöshet
  • Diabetes ketoacidos (DKA)
  • Tänk särskilt (vid hypoglukemi) på:
  • Meningit
  • Sepsis
  • Intoxikation
  • Stroke
  • Hypokorticism
  • Trauma (man kan falla, eller krocka bilen vid en hypoglukemi)
  • Se sammanfattning: HUSK MIDAS


Updated 2019-05-22. Originally published 19/9/2018, ©Per Björgell

Nedre gastrointestinal blödning

ICD 10:
K921 Melena (svart avföring)
K922 Gastrointestinal blödning, ospecificerad (röd blödning, övriga ospecifika blödningar)
K602 Analfissur, ospecificerad
K649 Hemorrojder, ospecificerade

  • Vanliga orsaker till måttligt stora tarmblödningar är divertikulos (vanligast), divertikulit, och hemorrojdblödningar. Hos ett spädbarn kan orsaken till en plötslig tarmblödning vara ett Meckel-ulcus. Se i övrigt Diffdiagnoser nedan.
  • Melena innebär att avföringen är svart på grund av en övre blödning. Den blir svart av magsyran, således en övre blödning.
  • Vid en massiv blödning per rektum rör det sig ofta om en övre tarmblödning som debuterar som en nedre blödning. Den kan vara så snabb att rött blod även kommer per rektum (hematoschezi), eller en blandning av hematoschezi och melena.
  • Man kan utveckla chock vid en övre GI-blödning - ovanligare vid nedre GI-blödning, därför - få stopp på en övre blödning!
  • Patienten ska alltid läggas in vid övre magblödning, och som regel vid en större nedre tarmblödning!
  • Behandlingsprincip: Rektoskopi, V-sond, ev PPI, blödningskontroll, gastroskopi, övervakning och efterhand en koloskopi eller röntgen/CT colon.
  • För större, påtaglig blödning talar, utöver synligt blod, även hematemes, takypné, takykardi, svimning, lågt bltr, lågt Hb-värde <80 g/l, samt behov av infusion för att hålla upp blodtrycket.
  • För en mer begränsad blödning talar opåverkade vitalparametrar och att patienten är opåverkad, måttliga fynd av lite mörkare blod vid rektoskopi, och inga kräkningar.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera omedelbart ABCDE-status
  • Patienten ska alltid läggas in vid övre gastrointestinal blödning, vid icke avstannad blödning, eller vid allmänpåverkan.
  • Vid Massiv blödning se särskilt avsnitt
  • Avsnitt finns också om Övre gastrointestinal blödning, samt Blödningschock
  • Provtagning: "Stort status" med koagulationsprover, hematologi, blodgruppering, bastest, samt de vanligare allmänna proverna.
  • EKG när tillfälle bjuds
  • Sätt V-sond! (Avstå vid större svårigheter att sätta den). Påvisat blod i V-sonden, eller hematemes, innebär övre gastrointestinal blödning-

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Initialt
    • Ge syrgas vid behov, <90%, 10-15 l/min
    • Sätt 2 grova nålar
    • Ge 2 liter Ringer-acetat snabbt, (undvik att ge mer)
    • Vid uppenbart stor blödning, eller lågt Hb <90 g/l, beställ 2-4 enheter blod
    • Vid stor blödning överväg 2 enheter 0-neg blod i väntan på bastestat blod.
    • Håll Hb kring (70)-90. Övertransfundera inte. Ökad risk för reblödning då. Om blodtransfusionen inte höjer Hb-värdet så blöder patienten fortfarande. Samma sak om vitalparametrarna försämras trots given vätska.
    • Vid tecken på övre gastrointestinal blödning fortsätt enligt det avsnittet. Cirka 80% av till synes nedre blödningar är övre gastrointestinala blödningar.
    • Står patienten på antikoagulantia? Antikoagulantia som kan reverseras?
    • Kontrollera av cirkulationsstatus på nytt! Finns ischemi på EKG?
    • De flesta nedre gastrointestinala blödningar avstannar spontant.
    • Palpera per rektum (notera rött eller svart blod). Rektoskopera sedan (på akutmottagningen), sug rent och försök avgöra om blödningen kommer högt uppifrån, eller om det kan vara en lokal hemorrojdblödning.
    • Bukstatus (oftast tämligen normalt, mjuk buk, men kan vara spänd vid inflammatoriska processer, till exempel blödning av divertikulit).
    • Vid negativt fynd från V-sonden, men kvarstående blödningstendens är akut eller tidig koloskopi indicerad och ibland kan man intervenera mot den sannolika blödningskällan. Även angiografi (arteriografi) kan bli aktuell med coiling (embolisering), men förutsätter att viss blödning kvarstår. Upprepad koloskopi är också en bra metod. Akut öppen kirurgi förekommer, men allt mer sällan.
    • En pågående hemorrojdblödning kan ofta stoppas genom lokalt tryck. Man kan hålla en gasvävstamponad mot blödningen en stund, eller lägga någon form av gelatinsvamp (Gelfoam, Spongostan) under tryck mot blödningsstället. Adrenalin kan injiceras mot blödningskällan. Som vid en bakre näsblödning kan man blåsa upp en Foley-kateter analt med 25-35 ml vätska, för att sedan dra den utåt mot analringen, och fixera en stund under drag med kateterklämma mot polstring. Lyckas inte detta kan suturligatur bli nödvändig (anestesi).

    • Efterhand
    • En stabil patient med mindre, nedre, och avstannad blödning kan ibland gå hem igen för fortsatt poliklinisk utredning.
    • Efter en större blödning kan en stabil patient ligga på vanlig avdelning om Hb är >90-100.
    • Om patienten uppfattas instabil, måste patienten vistas på en vårdintensiv avdelning (KAVA, Kir-obs, HDU, IVA etc) med täta kontroller av Hb och vitalparametrar, eftersom reblödning kan förekomma med stor risk för cirkulationskollaps.
    • Patienten bör behålla en V-sond om ev gastroskopi planeras, och situationen är lugnare. Håll patienten fastande initialt.
    • Upprepade Hb-kontroller om 2-4 timmar beroende av blödningsgraden, även ny kontroll av leverstatus och koagulationsfaktorer efter större blödning.
    • Vid etylproblem och/eller nedsatt leverfunktion tänk på risken för tilltagande leversvikt och leverkoma efter 1-2 dygn. Ge gärna något milt laxativum, t ex dospåse Movicol 1 påse x 3, eller mixt Laxtulos 20 ml x 2.
    • Vid leverproblem ge antibiotika iv: Pip-Taz (Piperacillin-Tazobactam 4g x3 iv, eller Ciprofloxacin 400 mg x 2 iv, eller enligt PM på kliniken.

    Diffdiagnoser

    Vanliga orsaker
    • Blödande ulcus (ventrikel, duodenum)
    • Blödande esofagusvaricer (ofta alkoholmissbruk)
    • Divertikulos (vanligaste orsak bland större, nedre tarmblödningar)
    • Divertikulit
    • Angiodysplasi (ofta hö-colon)
    • Arteriovenösa malformationer i colon, ofta hos äldre
    • Hemorrojdblödning (vanligaste orsak, sällan massiv blödning)
    • Tarmpolyp
    • Blödning från analfissur

    • Andra orsaker till nedre tarmblödning
    • Spädbarn, småbarn: Meckel-ulcus (hematoschezi i blöjan). 1-5 år: Invagination, Henoch-Schönlein, med flera orsaker.
    • Colon-cancer (ger initialt oftast ockulta blödningar eller mindre skvättar av blod)
    • Inflammatorisk kolit av olika slag (mera sällan stor blödning, snarare blod och slem i avföringen). Ulcerös kolit kan någon gång debutera med en kraftig blödning.
    • Infektiösa koliter av Clostridium difficile, Shigella eller E coli (0157H7), och någon gång Salmonella, kan ge rejäla blödningar, även om ovanligt.
    • Sår av olika slag utmed hela tarmkanalen
    • Enstaka gånger förväxling med genital blödning (äldre kvinnor, corpuscancer eller andra orsaker)

    • Ingen tarmblödning: Uppgiven "melena" (från vårdpersonal) kan handla om svart avföring, ofta på grund av järntabletter, blåbär eller andra kosttillskott.
      Om patienten står på järnmedicinering: Finns en järnbristanemi utan känd orsak? Bör i så fall förklaras eller utredas!

    • Bidragande faktorer
    • Ofta antikoagulantiabehandling (ASA, klopidogrel, NOAK, Waran) eller NSAID-behandling
    • Leversvikt, benmärgssjukdom

    Se även



    Originally published 13/8/2018, ©Per Björgell

Allvarligt sjukt barn på väg – WETFAG (WETFLAG)

  • WETFAG är en akronym som är bra att kunna, då ett allvarligt sjukt barn är på väg till akutmottagningen.
  • Genom att beräkna barnets vikt kan man i förväg beräkna energin för defibrillering, tub (storlek), vätska (mängd), adrenalin (dos) och glukos (dos).
  • [WETFLAG är en nyare och mer neutral akronym, eftersom ”fag” betyder "bög", men tyvärr har ”L” fått olika betydelser på nätet (Lorazepam och FLuids), vilket inte är bra. Dessutom har man klämt in amiodaron på A. Nedan den klassiska WETFAG som använts bland annat inom APLS].
  • Det finns appar som kan laddas ned med en WETFAG-kalkylator.

1. Beräkna vikten i kg:
  • 0-1 år: (Ålder i månader/2) +4
  • 1-5 år: (Åldern i år x2) +8
  • 10 år: 30 kg

2. Skriv ”WETFAG” vertikalt på tavlan i akutrummet, så att alla kan se:

- W (Vikt, kg) – se beräkning ovan
- E (Energi, 4 J/kg)
- T (Tub -storlek (ålder/4 +4), -längd (ålder/2 +12))
- F (Fluid, Vätska, 10-20 ml/kg)
- A (Adrenalin 0,1 ml/kg av spädd adrenalin 0,1 mg/ml ( = 1:10000) (dosering således 0,01 mg/kg)
- G (Glukos 2-5 ml/kg av Glukos (dextros) 100 mg/ml (10%))

Exempel, medvetslös 3-åring:
W 2x3 år+8 = 14 kg
E 4J/kg x 14 = 56 J
T ¾ + 4 = 4,75 (välj tub 5,0), längd 3/2 +12 = 13,5 cm
F 10-20 ml/kg = 140-280 ml
A 0,1x14 kg av adrenalin 0,10 mg/ml = 1,4 ml
G 2-5 ml/kg = 28-70 ml glukos 100 mg/ml

Kliniska råd och kommentarer

  • Ett annat sätt att uppskatta ålder och vikt vid dosering av läkemedel:
  • En ”Broselow tape” (Broselow-Luten) finns på många akutmottagningar och är baserad på barnets längd. Smidigt och snabbt.
  • Man lägger ett avlångt ark utmed barnet och läser sedan av vilken färgkod som stämmer med längden. Motsvarande denna färg finns färdiga, uträknade doser av läkemedel, med mera, som kan användas direkt. Man kan inreda lådor i narkosvagnar efter samma färger.
Broselow tape
Broselow tape. Genom att mäta barnet får man den färgkod som avgör lämpliga doser.
From: https://www.heritagesupply.com

Broselow doser
Broselow tape med doser som motsvarar barnets längd.
From: https://nursingcrib.com/

Se även



Originally published 28/7/2018, ©Per Björgell

Bäckenfraktur vid stort trauma

ICD 10:
S321 Fraktur på sacrum
S323 Fraktur på os ilium
S324 Fraktur på acetabulum
S325 Fraktur på os pubis
S327 Multipla frakturer på ländkotpelaren och bäckenet
S328 Fraktur på andra och ospecificerade delar av ländkotpelaren och bäckenet (Fraktur på bäckenet UNS, Fraktur på lumbosakralkotpelaren UNS,
Fraktur på os ischii)

  • Risk för större blödning, se Massiv blödning vid behov.
  • För att en signifikant bäckenfraktur med blödning, en bäckenringfraktur, ska uppstå krävs ett högenergetiskt våld, typ fall från hög höjd, eller trafikolycka. Inte alldeles vanligt, däremot inte helt ovanligt vid större traumata.
  • Den akutläkare som tar hand om skadan känner först och ensam på bäckenet – inte alla som står på salen. Det kan öka blödningen!
  • Bäckenringfrakturer hör till de skador, som kan försämra patiens tillstånd under de närmaste minuterna. Därför skall en sådan misstänkt fraktur med blödning tas om hand genast. RÖD prioritet.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Upprepa ABCDE-kontroll vid ankomst eftersom bäckenfrakturer kan vara mycket dynamiska. Undvik log roll (vändning) av patienten före CT trauma, om så är möjligt. Vid bäckenfraktur finns ofta andra, multipla skador!
  • Överväg intubation vid medvetslöshet! (GCS <9).
  • Vid uppenbar bäckenfraktur med cirkulationspåverkan - Rött trauma (prio 1): Utlös traumalarm, se dito, enligt lokala PM
  • Orange trauma innebär möjlig bäckenfraktur men sannolikt mindre allvarlig skada med stabil cirkulation. Handläggs primärt av traumaansvarig kirurgjour eller akutläkare. (Kallas ofta "orange traumalarm" på akuten).
  • Sätt två stora iv nålar.
  • Förbered patienten för omhändertagandet (att många läkare kommer, att kläder ska av (ev klippas). Klä av patienten. Låt bli bäckenet tills att traumaläkaren har undersökt patienten.
  • Ta ett större labstatus inkl koagulation, blodgruppering och bastest, ev EKG.
  • Hämta/starta ulj-apparaten för ev FAST-kontroll
  • Ha ett bäckenbälte i beredskap (sådant som kan snöras åt över bäckenet).
  • Vid påverkad cirkulation ring blod-lab och förbered dem på möjlig massiv blödning. Beställ 2 påsar 0-negativt blod vid omedelbart behov.
  • Läkaren måste först ha känt per rektum innan man sätter KAD, eftersom uretärskador kan föreligga. Kateter är oftast nödvändig till en medvetslös, blödande eller IVA-mässig patient (antingen på akuten, IVA eller OP).
  • Hypotermi är vanligt vid bäckenfrakturer, lägg på en filt!!
  • Ordna avdelning till patienten vid inläggning.
  • Kontakta röntgen om omedelbar tillgång till CT krävs.
  • Se även länkarna nedan vid behov!
Open book fracture
En "Open book fracture" är en instabil bäckenringfraktur.
(From: http://www.aast.org/pelvis-injuries, by J Dunn, 2012).
Open book, sprung pelvis
Open book fracture. Framifrån våld "öppnar boken".
(Kind permission by http://www.learningradiology.com/, Picture by dr Kricun MD).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ta emot rapport från ambulanspersonalen, inkl ABCDE-status.
  • Korrigera med 2 liter dropp (NaCl eller Ringer-acetat) vid cirkulationspåverkan.
  • Undersökning av bäckenet görs ofta sedan A- och B-problem har uteslutits. Ibland undersöker den primärt mottagande, ibland ortopedläkaren.
  • Undvik log roll (vändning) av patienten före CT trauma om så är möjligt. Vid bäckenfraktur finns ofta andra, multipla skador!
  • Beställ blod tidigt om patienten verkar ha inre blödningar.
  • Patienten behöver sannolikt göra en Multitrauma-CT (huvud, columna, thorax, buk och bäcken ned till höftlederna). Vid misstanke om stor blödning komplettera med CT angio!
  • Om patienten har en klinisk bäckenfraktur, sätt på bäckenbältet. Det ska dra ihop bäckenet och därmed möjligen hindra onödigt stor blödning.
  • Bäckenbälte. SAM Pelvic sling II.
    Bäckenbälte. SAM Pelvic sling II. One size fits all.
    (From: From: https://www.buyemp.com)
    Bäckenbälte
    Bäckenbälte eller bäckengördel, one size fits all.
    (From: http://www.tamingthesru.com)
  • Använd eventuellt lakan för att komprimera bäckenet om bäckenbälte saknas. Ändarna skruvas samman för att komprimera och fixeras sedan.
  • Blod i buken eller i bäckenet syns i regel bra (redan på akutmottagningen) vid ultraljud FAST. Överväg blodtransfusion.
  • Överväg genast att flytta patienten till ett traumasjukhus, om patienten är transportabel.
  • Vid pågående okontrollerad blödning överväg akut laparotomi med packning av bäckenet. Definitiv kirurgi görs i ett senare skede.
  • Bäckenfrakturer är förenade med en betydande dödlighet, som främst orsakas av successiv utblödning.
    Därför viktigt att tidigt ta ställning till fortsatt behandling. De frakturer som är av typ ”open book fracture” blöder mer än frakturer som komprimerar bäckenet. En retroperitoneal blödning som upptäcks vid FAST-ultraljud kommer oftast från bäckenfrakturen.

  • Det finns 2 huvudlinjer som förordas vid akut blödning:
    - Dels angiografi med embolisering av blödande artär (vilket framgår av CT), förutsatt att den blödande patienten fortfarande är cirkulatoriskt stabil.
    - Dels omedelbar akut explorativ laparotomi med packning av bäckenet om patienten är hemodynamiskt instabil, samt mekanisk stabilisering av bäckenet. (Att patienten är instabil kan definieras som utebliven förbättring trots 2 liter vätska samt 2 enheter blod).
  • Uppstår postoperativ ny blödning förordas angiografi med embolisering som en komplettering.
  • Vid skador både på bäckenringen och i buken eller urinblåsan förefaller bäckenpackning vara primärt central, och övriga skador får åtgärdas parallellt under laparotomin, eventuellt med stöd av tillfällig aortakompression.
  • Tag ställning till fortsatta åtgärder, exempelvis eventuell transport, mer blod, inotropt stöd, antibiotika, kompletterande extremitetsröntgen, tetanusprofylax, placering av patienten, etc).
  • Ta av ett bäckenbälte så snart det bedöms möjligt (blöder ej, stabil fraktur), eller inom ett dygn.
  • Definitiv kirurgi utförs vanligen inom några dagar, och omfattar ofta osteosyntes med plattor och skruvar, eventuellt kompletterad med, eller ersatt av, en extern fixering.

Diffdiagnoser

  • Höftfraktur
  • Ryggskada (främst lumbalt)
  • Bukskador (tarmar, lever, mjälte)
  • Bäckenfrakturer
    - Instabila bäckenfrakturer (Open book fracture, med flera)
    - Stabila bäckenfrakturer (rami bilat, med flera)
  • Genitala skador
  • Urinvägsskador
  • Njurskador
  • Kompartmentsyndrom (abdominellt)
  • Intraperitoneal blödning
  • Retroperitoneal blödning

Se även



Originally published 3/7/2018, ©Per Björgell

Perforerat ulcus

ICD 10:  K251 Sår i magsäcken, akut med perforation

  • Vid perforation av ett magsår får patienten som regel omedelbar och svår smärta i epigastriet och en kemisk peritonit med bukförsvar, efterhand generell peritonit och chock. En del kan beskriva perforationen som att det kändes som ett pistolskott.
  • Kan även inträffa som följd av stressulcus hos sederade, medvetandesänkta eller steroidbehandlade patienter t ex efter skallskada eller brännskada, vilket försvårar eller försenar diagnostiken.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Snabb kontroll ABCDE
  • Ge syrgas vid Pox <90%
  • 2 grova veninfarter
  • Smärtstilla patienten snarast
  • Patienten ska läggas in och hållas fastande!
  • Stort labstatus inkl leverstatus och pankreasamylas, blodgrupp, bastest
  • Sätt V-sond!
  • Kontakt med narkos och bakjour om snar operation: Risken är att patienten utvecklar en hypovolemisk chock, ge därför rikligt med dropp (2-3 liter Ringer-Acetat).
  • Står patienten på någon medicin? Finns allergi? När åt och drack patienten senast? Är patienten röntgad och OP-anmäld?

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Syrgas 15 l/min på mask med ballong, om svårt hålla SaO2 >90
  • Smärtstilla patienten, gärna med inj 50-100 ug fentanyl som verkar snabbt, men det kräver andningsövervakning
  • Alternativt ge inj Morfin, 5 mg iv, fortsätt efter behov till 15 mg, även här viss övervakning
  • Inj Nexium 40 mg/ml, 2 ml iv.
  • Sätt dropp, vätska upp patienten ordentligt, först 2 liter Ringer-acetat iv och snarast möjligt (på 20-30 min). Därefter ytterligare vätska efter behov, t ex ytterligare 2 liter på 4 timmar, lite beroende av patientens hälsostatus
  • Beställ akut CT BÖS, frågeställning fri gas, perforation? (Ett litet varningens finger, man hittar med dagens teknik ibland pyttesmå mängder fri gas, som inte nödvändigtvis ska ses som absolut op-indikation, diskutera!).
  • Inläggning och OP-anmälan med snar förtur, som regel explorativ laparotomi
  • Fortsätt Nexium med en kontinuerlig infusion av 8 mg/h under 3 dagar (72 timmar). Den parenterala behandlingsperioden bör efterföljas av tablettbehandling.
  • Sätt in antibiotika: Enligt lokala PM, alternativa förslag här:
  • Inj trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim) 10 ml iv om patienten söker direkt. Har tiden hunnit gå, välj hellre enligt nedan: eller
  • Alternativ: Inj piperacillin-tazobaktam (Piperacillin/Tazobactam Actavis) 4g x 3-4 iv eller
  • Alternativ: Inj cefotaxim (Claforan) 1-2g x 3-4 iv, samt + metronidazol (Flagyl) 1,5g x 1 (dag 1) och därefter 1g x 1 (from dag 2) eller
  • Alternativ: Inj imipenem (Tienam) 0,5-1g x 3-4

Klinisk beskrivning

  • Som regel omedelbar, svår smärta i epigastriet
  • Ibland haft epigastralgier dagarna före insjuknandet
  • Ligger stilla (rörelser gör ont)
  • Vid undersökning spänd i buken, smärtpåverkad med bukförsvar, lokal till efterhand generell peritonit och efterhand hypovolem chock.
  • Sparsamt med tarmljud, vanligen tyst
  • Labdata visar ofta förhöjt antal vita blodkroppar, högt CRP (tar någon timme) och amylas kan vara förhöjt (kan samtidigt vara diffdiagnosen, akut pankreatit!)
  • Slät-rtg BÖS visar ofta fri gas, men endast i runt 80% av fallen. CT BÖS är säkrare, har blivit rutin, men ger mer strålning (motsvarar 150-200 lungrtg). Fri gas kan ses även vid buktrauma, efter tarmruptur i en coloncancer, perforation i appendix, eller vid perforerad divertikulit. Tarmrupturer (utan magsyran) utvecklar symtom långsammare.
  • En snabbt förlöpande akut pankreatit kan ge likartade symtom (förhöjt amylas).
  • Viktigt i behandlingen är att patienten snabbt blir opererad vid perforation, dels för att undvika hypovolemisk chock, dels för att begränsa den peritonit som följer, först kemisk och sedan bakteriell.

Diffdiagnoser

  • Akut svår pankreatit kan vålla oklarhet mellan diagnos perforation och pankreatit. Men patienten ska ändå läggas in, och syns det inget på CT BÖS som talar för perforation minskar den misstanken. Då får man istället titta på S-pankreasamylas, som i regel är högt liksom CRP.
  • Pankreatit, i jämförelse med peritonit, debuterar ofta långsammare än vid perforerat ulcus.
  • Andra perforationer (gallblåsa, divertikulit, appendicit, tumörer mm) utvecklar oftast peritonit och symtom över tidigast timmar, medan perforerat ulcus ger omedelbara smärtor, pang!
  • Hjärtinfarkt och stenanfall (njur- eller gallsten) anses vara diffdiagnoser, men de är mjuka i buken, och stenanfall ligger inte stilla.
  • Se även



Akuta gallvägssjukdomar

Översikt om akuta gallvägssjukdomar
  • Gallvägssjukdomar är vanliga och ökar med stigande ålder
  • Gallvägssjukdom är den vanligaste orsaken till akut buk hos äldre (65+)
  • Gallvägssjukdom är ovanligt hos barn, särskilt under 10-12 års ålder
  • Drygt 10% av den vuxna befolkningen har gallsten, känd eller asymtomatisk
  • Gallsten: Stensmärta är det vanligaste symtomet på gallvägssjukdom. Vid ett gallstensanfall har patienten svårt att sitta eller ligga, går runt istället och vill ha behandling genast
  • Akut kolecystit är den vanligaste följden av gallsten, ger akut insjuknande med måttligare smärta under hö arcus, efterhand oftast feber. (Förhöjt CRP, LPK, lätt påverkat/förhöjt S-Bil, ALP, obetydligt/normalt ALAT)
  • Akut kolecystit kan undantagsvis förekomma utan LPK-stegring och utan feber, men med lokal ömhet och status vid palpation
  • Akut kolangit: En påverkad patient med feber, påverkade vitalparametrar och status under hö arcus, samt oftast med känd gallvägsproblematik sedan tidigare, har en akut kolangit och bör handläggas genast som sepsis (många labprover påverkade och högt CRP). Ofta föreligger inklämd koledochussten eller försämrade avflödesbetingelser.
  • Ikterus med smärta under hö arcus talar främst för sten i gallvägarna (stegrat S-Bil, S-ALP, S-GT)
  • Ikterus utan smärta kan vara ett malignitetssymtom (lever, gallvägar, pankreas), men också vara orsakad av sten
  • Akut insjuknande med feber, ibland föregånget av sjukdomskänsla och dålig aptit, med muskelvärk och svullen, ofta ömmande lever, talar för virushepatit. Då är transaminaserna höga.
  • Långsamt insjuknande vid alkoholmissbruk, med förstorad lever och subikterus talar för alkoholhepatit eller begynnande leversvikt
  • Knölig leverkant, subikterus, och intermittenta besvär av smärta talar för levermetastasering, ofta finns en tidigare känd malignitet
  • Generell perforation vid kolecystit är ovanligt , <1%, men ger i sådana fall efterhand en peritonit.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera alltid anamnes och vitalparametrar ABCDE, inkl temperatur
  • Tag blodprover (rutinmässiga allmänna prover, inkl CRP, leverstatus och pankreasamylas!)
  • Sätt nål. Överväg dropp, 1 l Ringer-Acetat iv, pat ska vara fastande
  • Ingen blododling vid "vanlig" kolecystit
  • Vid misstänkt sepsis (kolangit eller peritonit), feber och möjlig allmänpåverkan, tag även blododling x2, urin- och NPH-odling, utöver rutinproverna ovan
  • Förbered för inläggning
  • Kontroller x 4
  • EKG på patienter med kardiell historik

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Beställ tidigt akut ulj lever, gallvägar, pankreas (ulj LGP, frågeställning sten, gallstas, malignitet).
  • Röntga inte i onödan med CT på akuten, särskilt inte yngre patienter under 40 års ålder. Behov av ev CT kan oftast beslutas i ett senare skede.
  • Lägg in vid akut kirurgisk gallvägssjukdom, frånsett vid gallstensanfall (kan i regel gå hem)
  • Håll patienten fastande (avlastning/op)
  • Avföring och miktion senast? Normalt? Blod?
  • Ev läkemedelsallergier?
  • Ev medicinering, insulinbehandlad diabetes, annat viktigt?
  • Inf Ringer-Acetat och/eller Glukos till patienter som tv handläggs fastande, eller som behöver cirkulatoriskt understöd (Ringer-Acetat)
  • Ligg lågt med antibiotika vid mildare tillstånd (opåverkad utöver obehaget, CRP<100, oklar diagnos, etc)
  • Obs: Tidig antibiotikabehandling och uppvätskning vid peritonit eller kolangit!!
  • Förslag för gallvägar: Piperacillin-Tazobactam, "Pip-Taz" (pc!)
Diagnoser (lever- och gallvägar) Diffdiagnoser
  • Njursten (ibland symtom mellan flank och gallvägar)
  • Retrocekal appendicit (oftast även ont nedåt MB)
  • HELLP-syndrom (gravid, 3:e trimestern)
  • Herpes zoster (ensidigt från rygg-buk)
  • AKS (kontrollera EKG hos äldre)
  • Underlobspneumoni, hö
  • Fitz-Hugh-Curtis syndrom (kvinna; Chlamydia och/eller gc)
  • IBS (colon irritabile)
  • Obstipation
  • Coloncancer (lokaliserad tumor nedom hö arcus)

Förhöjt S-Amylas – Diffdiagnoser

  • Första och andra dygnet vid en akut pankreatit brukar S-Amylas vara högt (>3-5 x), för att sedan normaliseras efter 3-5 dagar. Tag därför amylas-prov tidigt och liberalt vid övre buksmärtor. Vid en komplicerad pankreatit kan amylasvärdet kvarstå något längre.
  • Oftast analyseras numera S-Pankreasamylas (pankreasspecifikt), men ibland endast S-Amylas (som även innefattar spottkörtlarnas amylas).
  • Referensvärde: 0,15– 1,10 μkat/L. Som framgår varierar olika individers normalvärden, vilket gör att den kliniska bedömningen måste sättas i relation till värdet, ibland med stöd av gamla normalvärden om sådana finns.
  • Det finns ett flertal andra tillstånd, som kan ge förhöjt amylas, men värdena blir då som regel lägre än 5x normalvärdet.

Diffdiagnoser

Akut buk
  • Akut pankreatit (brukar ge minst (3)-5 gånger högre värden än normalt)
  • Akut kolecystit
  • Aortadissektion
  • Ruptur av aortaaneurysm
  • Bukblödning (intra-abdominell)
  • Appendicit
  • Peritonit
  • Gallstas, akut (långsam stas ger ej förhöjt amylas)
  • Gallsten
  • Ulcus perforans
  • Mjältruptur
  • Graviditet (inkl rupturerat X)
  • Ileus
  • Mesenterialkärls-ischemi
  • Perforation av tarm (appendicit, divertikulit, etc)
  • Afferent loop-syndrom
  • Ruptur av ovarialcysta
  • Salpingit
  • Pankreas-trauma
  • Tumörer i buken (pankreascancer, ovarialcancer m fl)
  • Iatrogent efter ERCP (med möjlig komplikation)
  • Iatrogent efter bukkirurgi

  • Läkemedel (några exempel)
  • ASA
  • Kodein
  • Morfin (ökar tonus i sfinkter Oddi)
  • Metronidazol
  • Nitrofurantoin
  • Tiazider
  • Valproat

  • Spottkörtlar
  • Akut parotit (saliv-amylas, eller S-amylas)
  • Spottsten
  • Spottkörtel-kirurgi

  • Övriga tillstånd
  • Njursvikt (ofta dubbla normalnivån)
  • Acidos (ex diabetesketoacidos, DKA)
  • Tumör utanför buken (ex lungcancer)
  • Hjärnödem
  • Alkoholintag/missbruk
  • Makroamylasemi (benignt, ingen åtgärd. Har bara längre halveringstid och därför högre värden)
  • Individuellt högt pankreasamylas (framgår vid jämförelse med gamla värden). En del av dessa har makroamylasemi.