Etikett: malign fraktur

ICD 10:

• M844 Patologisk fraktur som ej klassificeras annorstädes

• Patienten söker akut med smärta från extremitet, kan till exempel inte belasta
• Röntgen visar en fraktur i ett patologiskt förändrat skelett, dvs en patologisk fraktur
• Tumörer i bröst (>50%), njurar, lungor, thyreoidea, lymfom och prostata (5%) är de vanligaste orsakerna. Även vissa skelettsjukdomar kan orsaka patologiska frakturer (se diffdiagnoser).
• Metastaser är viktigaste orsak till patologiska frakturer
• Röntgenologen talar om patologisk fraktur i svaret, ibland om destruktioner (lys), cystor, skleros, periosteala reaktioner och cortikala förändringar som indikation på patologin
• Vanliga lokalisationer: Skallben, kotor, revben, proximala humerus, bäcken, proximala femur. Minst 90% av metastaser hittas inom dessa områden
• Oftast finner man multipla lesioner i skelettet
• Oftast har patienten en känd malignitet i bakgrunden
• Ibland är den patologiska frakturen ett debutsymtom på en malignitet (MUO, Malignancy of Undefined Primary Origin)
• Kombinationen osteoporos och patologisk fraktur är tämligen vanligt vid patologisk fraktur
• Metastaser kan vara osteolytiska (minskad bentäthet, t ex vid carcinom i thyreoidea, lungor, njure, colon) eller osteoblastiska (ökad bentäthet, t ex vid carcinom i prostata, urinblåsa och ventrikel). Bröstcancer kan ge båda typerna av metastasering.

Tidiga åtgärder, personal och team

• Kontroll vitalparametrar
• Inkomstprover
• Stabilisera frakturen
• Kontrollera distalstatus
• Lägg in patienten (på den klinik som normalt sett sköter maligniteten i fråga), pat ska i regel opereras och behandlas inneliggande.
• Ev fasta i anslutning till akut operation

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

• Röntgen är sannolikt klar redan, eftersom man vet att det är en patologisk fraktur
• Grundregel: Lägg in patienten på den klinik som normalt sett sköter maligniteten i fråga* (inte givet ortopedkliniken). Tillståndet kräver i regel planering, utredning, smärtstillning, ofta operation eller strålning, samt vårdplanering
• Operationen innebär reposition och fixering/stabilisering, ibland krävs rekonstruktion med resektioner och protes
• Konsultera bakjour för planering
• Ev op-anmälan och kontakt med anestesijour.
• Vid patologisk höftfraktur, som är jämförelsevis vanlig (400/år i Sverige), i caput/collum, pertrochantärt samt i vissa fall av subtrochantära frakturer kan cementerad hemiprotes vara ett förstahandsval
• Ev benbiopsi mot förändringarna
• Ibland komplettering med CT eller MR, samt skelettscintigrafi för utvidgad diagnostik
• Vid malignitet noteras ofta en samtidig anemi
• Vissa enklare frakturer utan komplicerande felställningar vid känd malignitet som följs kan möjligen följas polikliniskt, t ex en revbensfraktur hos patient med känt myelom
• Anpassning av doser av smärtstillande är viktigt. Opioider kan behövas första veckorna, t ex med oxikodon (Oxicontin och Oxinorm) + laxantia
• Demonstration av bilderna på röntgenronden
• Diskutera ev behandling med bifosfonater
• Remiss till onkologer eller tumörrond (enligt lokala rutiner)
• Kopia av journalanteckning till behandlande läkare
• Svenska Frakturregistret: Om frakturen uppkommit utan att någon säker yttre orsak hittas, vid en patologisk fraktur, då anges det istället för skadeorsakskod

Anamnes och status

• Anamnes kring hemsituation, boende, hemtjänst, anhöriga
• Tidigare behandlad malignitet, typ av malignitet, tidsperioder, ev spridning, ev nya symtom, aktuell händelse
• Aktuell medicinering, fungerande analgetika, allergi och överkänslighet
• Allmänstatus, som kompletteras med relevanta undersökningar kring aktuell eller sannolik malignitet, exempelvis körtlar, lokaliserad ömhet, värme, svullnad eller tumorresistens, leverförstoring, rassel på lungorna, etc

Lab kan visa

• Hb: Anemi (malignitet, inflammation)
• SR, CRP: Förhöjt vid inflammation och malignitet
• Kalcium: Högt värde indikerar malignitet eller metastas
• Parathormon: Kan vara lågt vid benmetastas
• Fosfat: Högt värde kan innebära benmetastas
• ALP: Indikerar att skelettet inte mår bra (malignitet, Paget, rakit, osteomalaci), men också normalt förhöjt hos växande barn
• LD: Förhöjning tecken på sämre prognos

Diffdiagnoser

Patologiska frakturer ses vid:

• Metastaser (t ex bröstcancer; vanligen vuxen/äldre patient)
• Primära maligna bentumörer (t ex Ewing-sarkom, osteosarkom; vanligen yngre patient, snabb utveckling)
• Benigna tumörer (osteom, benigna cystor, jättecellstumörer m fl, oftast långsam utveckling)
• Osteoporos (av olika skäl; efter menopaus, efter steroidbehandling, efter dialys)
• Iatrogena frakturer (efter biopsi, strålning och särskilt efter avlägsnande av märlor och spikar)
• Bensjukdomar (osteomalaci, osteogenesis imperfecta, renal osteodystrofi, Pagets disease, fibrös dysplasi, m fl)
• Infektioner (TB, sårinfektioner av vanliga bakterier, osteomyelit, osteit)

Kommentar

*) Normalt gäller att varje respektive klinik har ansvaret för sina egna fall. Det innebär att en patient med bröstcancer hör till kirurgisk klinik, prostatacancer till urologisk klinik, osv. Därför bör patienten läggas in på sin hemklinik. Det hindrar inte att den patologiska frakturen handläggs av ortopederna.

Vårdnivå

Sjukhus, akutmottagning

Updated 2021-04-12. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell