Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Endokrinologi Infektion Internmedicin Kirurgi Klinisk labmedicin Neurologi Onkologi Pediatrik Trauma

SIAD-tabell

  • Här kommer 2 kliniskt-praktiska tabeller som visar ett flertal orsaker till SIAD (SIADH). Som synes många orsaker, men tänk på tabellernas rubriker:
  • Står patienten på läkemedel, eller har sjukdom i lungorna, hjärnan (inkl trauma), malignitet, eller infektion?
    Här återfinns de flesta SIAD-fall!!
  • Se även övriga orsaker i tabell II, samt avsnitt om SIAD.
  • Minnesregel: "Minns hjärna läkemedel mot lungors infektion eller malignitet"

SIAD tabell I.
Lungor, hjärna, malignitet  

Maligniteter Neurologiska sjukdomar Lungsjukdomar
Lungcancer Tumörer, kärl och blödningar: Astma
Endokrint thymom   Stroke KOL
Mesoteliom Neurotrauma, blödning Akut respiratorisk svikt
ÖNH-cancer Subduralhematom Pneumothorax
Ventrikelcancer Subaraknoidalblödning, SAH Cystisk fibros
Duodenalcancer Hjärntumörer Lungfibros
Pankreascancer Neurologiska infektioner: Sarkoidos
Coloncancer Meningit Luftvägsinfektioner:
Uretärcancer Encefalit Akut bronkit
Blåscancer AIDS Akut bronkiolit
Prostatacancer Malaria Bakteriell pneumoni
Corpuscancer Hjärnabscess Viral pneumoni
Cervixcancer Rocky Mountain fläckfeber Tuberkulos, TB
Ovarialtumörer Övrigt: Lungabscess
Lymfom Perinatal hypoxi Aspergillos
Leukemier Akut psykos
Sarkom Delirium tremens
Neuroblastom Wernickes encefalopati
Carcinoidtumörer Sinus cavernosustrombos
Multipel skleros, MS
Guillain-Barrés syndrom
Akut intermittent porfyri
Shy-Dragers syndrom

SIAD tabell II.
Infektion, läkemedel, övrigt

Infektioner Läkemedel Andra orsaker
Luftvägsinfektioner: Antidepressiva: Temporalisarterit
Bakteriell pneumoni SSRI (samtliga) Idiopatisk SIAD
Viral pneumoni Tricyklika Hereditär dysfunktion i V2-receptorn
Lungabscess MAO-hämmare Övergående SIAD-effekt:
Tuberkulos, TB SNRI Illamående (kraftig ADH-effekt)
Övriga luftvägsinfektioner, se Tabell I ovan Duloxetin Smärta
Herpes zoster Antiepileptika: Allmän anestesi
Malaria Lamotrigin Stress
Aspergillos Karbamazepin Träning, motion
Meningit Oxkarbazepin
Encefalit Valproat
Hjärnabscess Antipsykotika:
HIV, AIDS Arpiprazol (Abilify mfl)
Rocky Mountain fläckfeber Fentiaziner (Nozinan mfl)
Butyrofenoner (Haldol mfl)
Cytostatika:
Platinaföreningar (ex Cisplatin)
Vincaalkaloider (ex Vincristine)
Ifosfamid (Holoxan)
Melfalan (Alkeran)
Cyklofosfamid (Sendoxan)
Metotrexat
Antidiabetika:
Sulfonylureider (Mindiab mfl)
Biguanider (Metformin, Glucophage)
Övriga läkemedel:
Ciprofloxacin (Ciprofloxacin, Ciproxin m fl)
Opioider (Morfin, Tramadol m fl)
MDMA (Extacy, XTC)
Nikotin
NSAID
Interferon
Klofibrat
Amiodaron
Protonpumphämmare, PPI
Amilorid (Normorix)
Monoklonala antikroppar
Vasopressinanaloger:
Desmopressin (Minirin, Octostim m fl)
Oxytocin (Syntocinon)
Terlipressin

Se även



Updated 2022-05-15. Originally published 2016-06-15. Established 2015-03-18.
©Per Björgell



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Endokrinologi Gynekologi Hematologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Lungmedicin Nefrologi Neurokirurgi Neurologi Onkologi Psykiatri Urologi

SIAD (tidigare SIADH)

ICD 10: E222 Abnorm sekretion av antidiuretiskt hormon, dvs
SIAD, syndrom av inadekvat antidiures
  • Detta avsnitt tar upp begreppet SIAD, som det numera heter, och ett antal utlösande orsaker.
  • För behandling vid hyponatremi, se Hyponatremi, men också behandlingsavsnitt nedan vid SIAD.
  • Sist följer en lång tabell över väsentligen alla orsaker till SIAD!

Kliniska råd och kommentarer

Ett tidigt råd på vägen....: Tänk alltid på hyponatremi hos något äldre patienter, som beter sig konstigt (psykiska eller atypiska symtom), inte verkar friska, kanske kräks, har diffusa neurologiska symtom, men ofta inga lokaliserade symtom!
Skicka inte hem en sådan besökare förrän svaret på elektrolyterna har kommit...!
Det är ofta just en hyponatremi!!

SIAD
SIAD är ett tillstånd av successiv natriumförlust. From pastellic.se.

Bakgrund

Syndrome of inappropriate antidiuresis, SIAD, innebär att hormonet vasopressin frisätts på ett inadekvat sätt (ökar), eftersom detta sker oavsett effektiv serumosmolalitet eller cirkulerande vätskevolym. Vid SIAD är nivån av vasopressin för hög i relation till serumosmolaliteten.
Vasopressin minskar diuresen och kallas därför även antidiuretiskt hormon, ADH.

Lite fysiologi om vasopressin
  • Vasopressin (ADH) bildas i hypofysens baklob
  • Den extracellulära vätskan, ECF, upprätthåller sin tonicitet huvudsakligen av vasopressin och törst.
  • När plasman börjar bli hyperton, dvs det osmotiska trycket ökar, då blir man dels törstig och dels ökar sekretionen av vasopressin. Därmed minskar utsöndringen av vätska och det sker en utspädning tills att osmolaliteten utjämnas till normalnivå (275 – 300 mOsm/kg).
  • Omvänt minskar utsöndningen av vasopressin när ECF börjar bli hypoton. Då ökar miktionen och urinen är tämligen saltfattig. Man gör av med vätska, således.
  • Frisättningen av vasopressin regleras av osmoreceptorer i främre hypothalamus. Möjligen stimuleras törst av samma receptorer
  • Frisättning av vasopressin stimuleras, som nämnts av en ökad osmolalitet i plasma, men också av minskande volym i blodbanan, ytterst en minskad extracellulärvolym.
  • Blödning är ett starkt stimulus för vasopressinfrisättning. Därmed motverkas i viss mån det blodtrycksfall som sker vid en större blödning.
  • Andra faktorer som fysiologiskt stimulerar frisättning av vasopressin är illamående och kräkning, stående, smärta, stress, träning och affektion. Angiotensin II stimulerar också utsöndringen av vasopressin.

Lite patofysiologi vid SIAD
  • SIAD uppstår då frisättningen av vasopressin (ADH) inte följer osmolaliteten i plasma eller cirkulationsvolymen på ett normalt sätt.
  • Följden blir en förhöjd nivå av vasopressin. Det leder som regel till en hyponatremi, och omvänt är det ofta en SIAD som ligger bakom en påvisad hyponatremi.
  • Man skulle kunna föreställa sig att patienten blir allt mer vätskefylld vid SIAD, men så är det inte. Patienten är faktiskt euvolemisk (normovolemisk). Hyponatremin orsakas inledningsvis av en vattenretention av vasopressin. Då ökar cirkulationsvolymen, som sekundärt aktiverar njurarna och deras saltutsöndring. Natrium och vatten avgår. Nettoeffekten vid kronisk SIAD är att utflödet av natrium är större än graden av vattenretention. Och därmed håller sig patienten euvolemisk.
  • Utöver fysiologiska stimuli (se ovan) frisätts vasopressin även av ett flertal sjukdomar (främst i nervsystemet och av maligniteter, även lungsjukdomar), av ganska många läkemedel, och undantagsvis finns även hereditära tillstånd beskrivna.
  • För orsaker och diffdiagnoser till SIAD, se nedan!

SIADH omodernt begrepp från 2014
  • SIAD kallades tidigare SIADH (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion). Men man vet idag att både genetiska och farmakologiska faktorer kan öka vattenpermeabiliteten i njurens samlingsrör, även utan vasopressin. Därmed blir SIADH-benämningen felaktig och utgår enligt koncensus i European Journal of Endocrinology, 2014, 170; G1–G47.

Diagnos av SIAD
  • Ofta är diagnosen SIAD ganska given (jämför tabell 1 och 2 nedan). Patienten har exempelvis en nytillkommen hyponatremi och vårdas för en pneumoni. Eller står på ett SSRI-preparat.
  • Ett bra sätt är att utreda med S-Osmolalitet, och sedan fundera på om pat är normovolem, undervätskad eller övervätskad.

    Tabell 1. Diagnos SIAD

    Modified from the definition of Bartter and Schwartz, Am J Med, 1967, and from Spasovski G, et al, Eur J Endocrin 2014; 170, G1–G47

    Diagnostiska kriterier
    Hyponatremi (<135 mM) med låg p-osmolalitet (<275 mOsm/kg)
    Kliniskt normovolem patient (normal cirkulation, ej ödem, ej dehydrerad)
    Urin-osmolalitet >100 mOsm/kg vid låg p-osmolalitet (dvs urinen ej maximalt utspädd; u-osm normalt >600 mOsm/kg)
    Inga andra rimliga orsaker till hyponatremi (ej övervätskad)
    Vätskerestriktion förbättrar läget [Anm. brukar förbättra]
    Inga hållpunkter för hypokorticism, hypothyreos, hypofysinsufficiens eller njursvikt
    Ingen aktuell användning av diuretika

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • På akutmottagning: ABCDE-kontroll. På vårdavdelning: Följ NEWS och kontakta jourläk/MIG-team vid försämring
    • Inkomst-EKG
    • Provtagning, blod: P-natrium, P-kalium, P-kreatinin, P-TSH, P-T4, P-glukos, P-Osmolalitet, P-Kortisol (kl kl 07 och 19, i alla fall 2 prov för att se dygnsvariation), Hb, CRP, LPK (leukocyter), leverstatus (missbruk, metast), P-klorid, St-Bik (eller a-blodgas), S-urat (ofta <240 mmol/l), S-Urea (ofta <3.6 mmol/l), P-prolaktin, blododling vid feber
    • Lägg till intox-prover om patienten verkar berusad: U-tox (ecstacy), etanol, etc
    • Provtagning, urin: U-osmolalitet, U-natrium, u-cortisol, u-sticka, u-odling vid feber
    • Räkna med inläggning vid hyponatremi om den påverkar patienten, eller om S-Na+ är <125 mmol/l.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Försök att avgöra om det finns skäl att misstänka SIAD i samband med upptäckt hyponatremi, S-Na+<135 mmol/l. Se diagnostiska kriterier ovan!
    • Ordinera urin- och blodprover enligt ovan! Komplettera ev med rtg pulm och/eller CT hjärna vid misstanke om pulmonell eller neurologisk sjukdom.
    • Har patienten kommit in på grund av en hyponatremi, dvs med sådana symtom? Eller är patienten inneliggande med något läkemedel som kan ge SIAD, eller företer tecken på malignitet, neurologisk sjukdom, eller lungsjukdom?
    • Oftast måste pat läggas in pga uppenbara allmänsymtom som psykisk förändring, huvudvärk, gångsvårigheter, eller exempelvis kräkningar, och samtidig hyponatremi, eller endast lågt S-Na+, 100-ca 127 mmol/l (livshotande omkring <110-105, men obs individuell känslighet). Patienten kan också te sig infekterad eller inge misstanke om malignitet. Dessa kategorier bör samtliga läggas in akut.
    • Ibland kan patienten återgå hem från en akutmottagning. Hyponatremin och pats symtom måste då vara måttliga och orsaken till patientens SIAD rimligen uppenbar, t ex utlöst av ett läkemedel.
    • Angående psykiatriska patienter: En akut psykos kan utlösa en SIAD, och SIAD kan skapa ett psykotiskt beteende hos en annars icke-psykotisk patient. Antipsykotiska och antidepressiva läkemedel kan ge SIAD. Därför bör man alltid (om möjligt) kontrollera P-Na+ på patienter som står på psykiatriska läkemedel eller som är psykotiska.
    • Kontrollera provsvar och uteslut högt CRP, lågt Hb, eller tecken på infektion/malignitet, hypothyreos, MB Addison, hypofysinsufficiens eller njursvikt.
    • Se även avsnitt angående andra orsaker än SIAD till hyponatremi!


    • Exempel SIAD: Låt oss anta att en patient står på karbamazepim (Tegretol, Hermolepsin) pga epilepsi, och söker akut med trötthet, huvudvärk och illamående. Proverna visar S-Na+ 126 mmol/l. Här har vi en klar hyponatremi, men med måttliga symtom och en medicin som sällan, men dock, kan utlösa SIAD. Det kan behandlas med en måttlig vätskerestriktion (t ex 1,5 l/dygn), extra salt på maten, kanske komplett utsättning av antiepileptika (vid sällsynta anfall), eller övergång till något annat antiepileptiskt läkemedel, och uppföljning hos egen läkare (remiss!).


    • Behandling av SIAD
    • Det är hyponatremin som ger symtom (se det avsnittet!). Behandla den!
    • Som regel ska en SIAD behandlas långsamt, eftersom den oftast är kronisk (>2 dygn). (Undantaget är den som snabbt druckit flera liter vätska och har en akut hyponatremi. De ska korrigeras snabbt.).

    Vanligare orsaker till SIAD

    • Se även två användbara SIAD-tabeller över orsaker. Här presenteras också det vanligaste i lagom form:
    • SIAD kan uppstå av läkemedel, genetiska faktorer, och somatisk sjukdom, varvid vasopressin bildas av olika celler och organ. Normalt sett kommer annars vasopressin endast från den bakre delen av hypofysen.
    • Natriumförluster kan uppstå av olika skäl: Diuretika: Tiazider är faktiskt värre än loop-diuretika härvidlag. Binjurebarkinsufficiens, intrakraniella sjukdomar (cerebral salt wasting), njursjukdom. Även ileus, pankreatit, sepsis eller muskeltrauma kan utlösa ADH-frisättning med hyponatremi som följd.

    • Tillstånd och läkemedel som förknippas med akut hyponatremi
    • Etylmissbruk, dock ofta måttlig hyponatremi
    • Nyligen insatta tiazider
    • Nyligen insatta medel mot depression
    • Postoperativt, allmänt
    • Efter prostataresektion eller endoskopisk uteruskirurgi
    • Tarmsköljning (förberedelse för coloskopi)
    • Polydipsi
    • Partydroger (MDMA, ecstacy) som gör att man dricker mycket
    • Motion, kroppsansträngning (MEN, bland maratonlöpare som säckar ihop är hypernatremi vanligare, invänta därför S-Na+)
    • Cyklofosfamid iv (Sendoxan)
    • Oxytocin (Syntocinon)
    • Nyligen insatt desmopressin (Minirin, Nocutil, Octostim)
    • Nyligen insatt terlipressin (Glypressin, Terlipressin, Variquel)

    Diffdiagnoser till SIAD och hyponatremi


    Hyponatremi kan också domineras av sina primära symtom (dvs cellödem), som i sin tur kan likna:
    • Gastroenterit
    • Psykos
    • Demens
    • Konfusion
    • Depression
    • Encefalit
    • Bakfylla
    • Migrän, huvudvärk
    • "Nedsatt AT"
    • "Causa socialis"
    • "Dehydrering"




    Se även



    Updated 2022-05-15. Originally published 2016-06-15. Established 2015-03-18.
    ©Per Björgell






Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Onkologi Ortopedi Pediatrik Psykiatri Trauma

Ospecifik sjukdom UNS

ICD 10:
R699 Okända och icke specificerade orsaker till sjuklighet (Sjukdom UNS)
(Sjukdom utan diagnos som icke är specificerad till lokalisation eller organsystem. Causae morborum ignotae sive non specificatae.)

  • Det här är naturligtvis en slaskdiagnos, en rubrik för "Övriga tillstånd".
  • Men, "ospecifik sjukdom" förekommer på olika ställen, i bland andra ICD10 och i prioriteringssystemet RETTS. En patient kan alltså vara akutprioriterad under denna beteckning, vilket då är ett observandum.
  • Patienten kan dessutom vara ospecifikt sjuk utan att de vanliga symtomdiagnoserna är tillämpliga (som trötthet, illamående, feber, huvudvärk mm).
  • Min uppfattning är dock att man i regel hittar en annan symtomdiagnos som stämmer bättre, kanske åtminstone "R53 Sjukdomskänsla och trötthet".
  • Yngre personer kan oftast ge uttryck för att de finner tecken på sjukdom, eller känner sig sjuka.
  • Många äldre-äldre patienter kan inte ge uttryck för sjukdomskänsla, och det kan vara oklart om patienten är tröttare än vanligt eller ej. Det vara ett initialt skede av en sjukdom. Ofta är det så, exempelvis en influensa som kan vara förvånansvärt symtomlös hos vissa. Därför är ospecifik sjukdom och dess patientkategori viktig!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
  • Prioriteringen av en yngre patient, som kan svara för sig, förväntas bli grön (prio 4). Avvakta med ytterligare åtgärder tills läkaren träffat patienten.

  • Den äldre patienten:
  • Prioriteringen av den äldre patienten förväntas bli grön eller gul (prio 3-4), om patienten verkligen saknar sjukdomstecken. Men "ospecifik sjukdom" kan också vara uttryck för "jag vet inte vad detta är". I så fall välj prioritering från grön till orange (prio 2-4) efter vad som framkommer och utifrån vitalparametrarna.
  • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
  • Tag EKG vid ankomst
  • Stort labstatus (hematologi, infektionsprover, TSH, T4, glukos, elektrolyter, lever, TnT, samt extra rör för ev virusdiagnostik)
  • Ta odlingar: Blododling (aerob och anaerob), urin-, svalg-, och NPH-odlingar efter rimlighet.
  • Sätt nål, avvakta vidare ordinationer. Är patienten uppenbart intorkad sätt 1 l Ringer-Acetat iv så länge!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Försök få fram varför patienten är här! (Patientens eller personalens anamnes)
  • Var det bara en känsla? Steg patienten inte upp ur sängen? Åt patienten? Annorlunda beteende? Gått konstigt? Verkat ha ont tidigare? Minskat i vikt? Normal miktion och avföring? Ingen feber?.... osv.
  • Överväg diffdiagnoser nedan!
  • Kontrollera EKG:t (arytmi, infarkt, annat nytillkommet?)
  • Vad visar blodproverna?
  • Finns skäl att beställa röntgen under tiden?
  • Lägg in angelägna fall för vidare utredning och inte minst för observation inneliggande.
  • Hemgång? Finns tillsyn hemma eller på vårdhemmet? Remiss för vidare utredning?

Diffdiagnoser

Några exempel:
  • Infektion (under debut). Influensa och andra viroser. UVI. Pneumoni. Inre infektion (exempelvis från lever, gallvägar, hjärta, muskler, hjärnabscess).
  • Inflammation. Reumatologiska sjukdomar, överansträngning, buksjukdom, etc.
  • Malignitet. Möjligen ospecifikt trött, sämre aptit, lätt viktnedgång sista tiden. Kanske fynd av resistens vid undersökningen.
  • Neurologisk sjukdom kan man överväga, exempelvis en mindre stroke, eller påspädning av tidigare stroke, neurodegenerativa tillstånd (MS), subduralhematom efter fall i hemmet, mm. Men något brukar komma fram ur anamnesen.
  • Kardiologi. Stillsam hjärtinfarkt. Snabbt förmaksflimmer som patienten inte uppfattar. Subklinisk endokardit. Vad visade proverna och EKG:t?
  • Intoxer och förgiftningar av läkemedel, alkohol, narkotika, eller andra substanser, kan ibland göra en ganska frisk person uppenbart förändrad. Det är en vanlig orsak till akutbesök. Se över läkemedelslistorna! Ibland klarar patienten inte av att dosera själv, tar dubbla doser, använder synonyma läkemedel parallellt, eller tål inte läkemedlet, osv. Maximal utsättning/reduktion av läkemedel och dosdispensering (ApoDos m fl system) gör ibland susen.
  • Endokrin sjukdom? Utöver diabetes, hypothyreos, hyperthyreos och thyreoidit, finns det många endokrina organ att fundera kring, kortisolbrist, liksom udda bristtillstånd eller överaktiva organ. Som regel hittar man fler symtom än verkliga fynd.
  • Gynekologi som orsak är en kanske ovanlig orsak till ospecifika sjukdomstillstånd, men förekommer, exempelvis graviditet, perimenopausala besvär, ovarialcancer.
  • Hematologiska sjukdomar ger oftast, men inte alltid, tidiga symtom. En stillsam anemi kan ge tämligen ringa besvär innan sjukdomskänsla kommer ikapp. Kronisk lymfatisk leukemi och andra hematologiska maligniteter kan debutera sakta.
  • Frakturer gör ibland att patienten inte vill stiga upp, exempelvis kotkompression eller inkilad höftfraktur, men väl uppe är det inte alltid uppenbart. Som regel gör en fraktur ont!
  • Övrigt: Listan kan göras lång. Psykiatriska sjukdomar kan ge ospecifika symtom, från personlighetsstörningar, depressioner och psykoser till demens. Sociala problem. Lever- och njursvikt. Urinstämma. Förstoppning. Glaukom. Internmedicinska och pediatriska ovanliga sjukdomar börjar ofta successivt.

Se även



Updated 2022-03-14. Originally published 2016-11-29, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Neurologi ÖNH Onkologi Pediatrik Thoraxkirurgi

Dysfagi, diffdiagnoser

ICD 10:
  • R13 Sväljningssvårigheter (dysphagia)
Schatzkyring
Schatzkyring hos 28-åring med GERD och dysfagi

From: Flickr commons
Liten differentialdiagnostisk sammanfattning (för akuta besvär):
Skilj på:
Dysfagi = Sväljningssvårigheter
Odynofagi = smärtsam sväljning

(Afagi = oförmåga att svälja)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Beskrivningen av sväljningssvårigheterna är ofta det avgörande!
  • Patienter som inte kan svälja ens vatten (kommer tillbaka) har oftast ett akut problem som är nytillkommet och behöver åtgärdas.
  • Långsamt utvecklade symtom som förvärras plötsligt indikerar ofta en bakomliggande process.
  • Undersök patienten väl: Allmäntillstånd, mun och svalg, inspektera pharynx med spegel, kontrollera hjärta, lungor, buk och neurologi!
  • Lämpliga inledande utredningar: EKG, temp, labstatus, rtg pulm, labstatus, esofago-gastroskopi, ev rtg esofagus med kontrast (finns passage?), CT thorax-buk vid påvisad malignitetsmisstanke, CT hjärna vid positiva neurologiska fynd (stroke mm). På rtg oesophagus med kontrast ser man ofta candidaesofagit väldigt bra.

Diffdiagnoser, akuta

    Akuta sväljningssvårigheter
  • Hos nyfödd: Esofagusatresi
  • Barn: Främmande kropp (mynt, små saker, Lego, etc)
  • Äldre: Stroke, cancer, även främmande kropp (vid demens mm)
  • Esofaguscancer (ofta successivt tilltagande besvär)
  • Svår esofagit (sväljningssvårigheter + smärta)

  • Andra orsaker till akuta eller återkommande sväljningssvårigheter
  • Efter intag av svällande substanser (till exempel loppfrön mot obstipation, kan fastna distalt, kan göra väldigt ont)
  • Mediastinalt tryck mot esofagus (extern process)
  • Akalasi
  • Hinder i esofagus (esofaguscancer, cardiacancer, Schatsky-ring, Plummer Vinsons syndrom)
  • Mb Parkinson
  • Läkemedel, nyinsatt (antikolinerga läkemedel minskar salivproduktion)
  • Tung-, Hypofarynx-process (infektion, tumor), larynxcancer
  • Autoimmun sjukdom (främst sklerodermi/systemisk skleros)
  • Dysfunktion i autonoma nervsystemet
  • Kemisk skada
  • Strålningsskada
  • Neurologisk orsak (n. V, VI, IX, X, XII)
  • Neurotoxiner, ex botulinustoxin!
  • Funktionella besvär (liknande globus-känsla)

  • Akut sväljningssmärta (odynofagi)
  • Övre luftvägsinfektion (tonsillit, faryngit)
  • Peritonsillit
  • Epiglottit
  • Esofagit (vanligt och vanligaste orsak; "bröstbränna")
  • Candidaesofagit (kan bli uttalad vid immuninkompetens, HIV, cortisonbehandling mm)
  • NSAID-utlöst esofagit (ganska vanligt, sätt ut)
  • Akalasi (medelålder, spasm i cardia)
  • Främmande kropp: (Intag av svällande substanser, eller lokaliserad esofagit)

  • Akut bröstsmärta, retrosternal smärta
  • Akut hjärtinfarkt, STEMI
  • Akut koronart syndrom, AKS och NSTEMI
  • Aortadissektion (mer sällan aortaaneurysm i thorax)
  • Akut lungemboli (ger främst dyspné och tryckkänsla)
  • Nedsvald främmande kropp i oesophagus (t ex loppfrön som sväller, kan ge svår bröstsmärta)
  • Akut perikardit (kan ge rätt mycket smärta, lägesberoende)
  • Akut mediastinit (perforation, operation, fr kropp)

  • Vanliga diagnoser och inte svåra bröstsmärtor
  • Angina pectoris, stabil eller instabil (AKS)
  • Oro, ångest, depression
  • Mb Tietze (ont över costokondrala partier, ofta vä om sternum)
  • Pneumothorax (spontan, ger andningkorrelerad bröstsmärta)
  • Epigastralgi (dyspepsi, viss retrosternal utstrålning)
  • Muskuloskelettala besvär (ofta rörelsebetingade)
  • Perimyokardit (ofta efter viros; växlande grad av smärta)
  • Pleurit (ofta efter viros; förväxlas med lungemboli)
  • Akut hjärtsvikt (mer tryck än smärta)
  • KOL, exacerbation (kan vara förvillande svår att skilja från kardiell smärta)
  • Luftvägsinfektion med hosta följd av ömmande myalgi
  • Akut pneumoni (bröstsmärta, feber, hosta)
  • Esofagusspasm (snarlik angina, svarar på nitro, efterhandsdiagnos)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Beskrivningen av sväljningssvårigheterna är ofta avgörande
  • Långsamt tilltagande sväljningsbesvär över veckor handläggs bäst hos egen läkare, icke-akut
  • Ta Hb, LPK, och CRP vid avancerade eller akuta besvär, annars avvakta. Se till att patienten inte har andningshinder!
  • Ta alltid EKG om patientens besvär är förenade med bröstsmärta

Se även



Updated 2022-03-06. Originally published 2016-04-17. Established 2016-04-01.
©Per Björgell



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Hematologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Nefrologi Obstetrik Odontologi ÖNH Onkologi Ortopedi Pediatrik Reumatologi STD Thoraxkirurgi Trauma Urologi

Feber och hypertermi, översikt

ICD 10:
R509 Feber, ospecificerad

Detta avsnitt är en översikt om feber, även om orsaker till hypertermi. Se respektive sjukdomar separat!
Diffdiagnoser till feber och hypertermi finns längre ned i texten.
  • Feber som sådan är inte särskilt farlig, men den är en signal om en avvikelse från normaltillståndet.
  • Feber kan prioriteras (exempelvis enligt RETTS), men det är då viktigt att utgå från anamnes och vitalparametrar!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status, alltid vid misstänkt infektion!
  • Sätt nål om patienten är påverkad
  • Hämta in läkare om patienten bedöms ha sepsis!
  • Odla (blod, urin, NPH, svalg, sår) vad som är tillämpligt
  • Tag labprover (större labstatus om oklar källa; mindre eller inga prover alls om så är rimligt). Hb och CRP fungerar bra om endast kapillära prover tas. Tag hematologi, CRP, LPK, glukos, leverstatus och elektrolytstatus vid venös provtagning, överväg då också blododlingar.
  • EKG på sköra patienter (äldre, sjuka)
  • Sätt dropp, Ringer-Acetat, om cirkulationen är påverkad eller om patienten är dehydrerad.
  • Förbered för inläggning om patienten är dålig, ordna plats.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Utgå i första hand från att febern beror på en infektion!
  • Föreligger SIRS? Det vill säga, har patienten en uppseglande sepsis? (Se sep avsnitt)
  • Ge vätska, Ringer-Acetat 1-2 liter i snabb takt, vid påverkad cirkulation
  • Tag beslut: Inläggning eller ej?
  • Som stöd till detta kontrollera ABCDE-status, labproverna och ev röntgen, samt helhetsintrycket av patienten
  • Vid behov av inläggning: Tag odlingar (blododling, urinodling, NPH, svalg, ev sår). Sätt in antibiotika om nödvändigt, välj det utifrån trolig lokal, och typ av infektion
  • Vid möjlig behandling hemma (ej inläggning): Välj antibiotika efter infektionstyp. Planera för ev nödvändig uppföljning. Om pat måste bedömas inom 2 dagar (t ex fult sår) tag tillbaka till akutmottagningen morgontid, annars planera för ev återbesök till primärvården.
  • I andra hand (hemifrån kommande patient) misstänk att någon medicin inducerat febern, sk drug fever. Sätt ut motsvarande läkemedel om ingen allvarlig infektion misstänks. Planera för en uppföljning inom några dagar. Exempel: Furadantin under längre kur, ASA, allopurinol
  • I tredje hand Tänk på ytterligare orsaker till feber, särskilt inflammation, malignitet och bindvävssjukdomar. (Se Diffdiagnoser nedan)
  • Har patienten någon sjukdom eller medicinering som är immunosuppressiv? (Ex leversvikt, njursvikt, HIV, kortikosteroider, azatioprin). Tänk till, patienten kan i så fall bli avsevärt sjukare än normalt. Överväg inläggning, tala med infektionsjouren!
  • Opåverkad patient med bara någon eller några dagars feber, och med uppenbar orsak, kan i regel gå hem, med eller utan behandling (t ex ÖLI, viros, tonsillit etc).
  • Ju längre tid med feber, desto mera skumt! En influensa, CMV-infektion eller en mononukleos kan visserligen pågå i 2 veckor, men annars är det i regel inte acceptabelt att ha feber mer än 7-10 dagar (för att ge någon vägledning). Beställ en lungröntgen. Börja leta efter lokalisation (UVI, pneumoni, sår etc) och odla, misstänk läkemedel, lungemboli, malaria (Afrikaresa?), lågvirulent septikemi, endokardit, (hematologisk) malignitet, HIV, kollagenos, inflammatorisk tarmsjukdom.

  • Oklar feber, FUO
  • När en feber har pågått mer än 3 veckor av oklara skäl, och med temperaturer >38,3 vid upprepade mätningar kallas tillståndet FUO, Fever of Unknown Origin, eller febris causae incertae. Då gäller det att ta en bra anamnes och att försöka tolka lab- och rtg-resultat därefter.
  • Kontrollera att blodproverna enligt ovan (åtgärder) har tagits. Lägg till SR, HIV-test, LD, D-dimer, CMV- och EBV-serologi, kollagenosprover (rheumafaktor, ANA m fl), elfores på blod (S-Proteinprofil) och urin (Bence-Jones-proteiner?), samt urinsticka. Detta får i regel ske via en avdelning eller mottagning, det finns inte tid för det på akutmottagningen.
  • Kontrollera att odlingar är tagna
  • Om rtg pulm har varit negativ komplettera med CT thorax och CT buk
  • Mantouxtest (eller annan TB-diagnostik)

Diffdiagnoser

Infektioner: (Bakterier, virus, parasiter mm)

Vanliga infektioner (främst bakteriella)
Vanliga viroser
  • Influensa
  • ÖLI, rhinovirus, parainfluensa, adenoviros, etc
  • Aktuell pandemi: Covid-19
  • Gastroenterit
  • CMV, EBV-infektioner, herpesviroser
  • Etc

  • Mindra vanliga infektioner på akuten
    • Endokardit (endocarditis lenta)
    • TB (tuberkulos)
    • Hepatit A-E
    • Sjukhus- eller ventilator-förvärvad pneumoni (nyligen sjukhusvårdad)
    • Infektion från iv-kateter (efter några dagar)
    • Importerad tropisk sjukdom (tänk alltid på möjlig malaria, denguefeber, hepatit, leichmaniasis, Zika, HIV, tyfoid, osv)
    • Abscess (någonstans, även inne i kroppen, app-abscess)
    • Mononukleos, CMV-infektion
    • Exantemsjukdomar (rubella, mässling, läkemedel etc)
    • STD (HIV/AIDS, chlamydia, gonorré, syfilis)
    • Tularemi (ofta vissa år)
    • Osteomyelit, septisk artrit
    • Udda bakterieinfektioner (t ex brucellos, ornitos)
    • Nosokomiala patogener (efter sjukhusvistelse), candida albicans, gramnegativa bakterier, clostridium difficile
    • Udda viroser (fågelinfluensa, enteroviroser (t ex coxsackie, polio), coronaviroser (t ex SARS, MERS-CoV, Covid-19), parvovirus (t ex femte sjukan), hantaviros, ebola och andra hemorragiska febrar, m fl viroser (ingen början, inget slut)
    • Parasitos (Hit hör t ex malaria, babesios, trypanosomiasis, toxoplasmos, amöba, leishmania, trichomonas, även masksjukdomar räknas ibland hit (schistosomiasis, hakmask, m fl))

    Andra orsaker än infektion till feber

    Drogfeber (läkemedelsreaktioner)
      Gäller i regel nyinsatta läkemedel, debut oftast efter 5 dagar, exempel:
    • Acetylsalicylsyra (Aspirin, Magnecyl, Treo)
    • Nitrofurantoin (Furadantin)
    • Haloperidol (Haldol) och andra neuroleptika
    • Penicilliner
    • Cefalosporiner
    • Sulfa
    • Cytotoxiska läkemedel (ex bleomycin)
    • Hydralazin (Apresolin)
    • Karbamazepin (Tegretol)
    • Allopurinol (Zyloric)
    • Och andra läkemedel
    • Efter utsättning försvinner febern i regel inom 3-4 dygn (ibland några dygn ytterligare).

    Feber vid utsättning av farmaka
    • Opiater
    • Baklofen
    • Alkohol
    • Bensodiazepiner
    • Haloperidol
    • Levodopa, carbidopa

    Hypertermi
    • Malign hypertermi (se särskilt avsnitt)
    • Överhettning (t ex varmt jobb, kock)
    • Salicylatintoxikation
    • Antikolinergika
    • Kokain (effekt på hypothalamus)

    Inflammation
    Malignitet (exempel)
    • Hematologiska maligniteter (leukemi, myelom m fl)
    • Lymfom (Hodgkin-lymfom och non-Hodgkin-lymfom)
    • Bröstcancer
    • Njurcancer
    • Lungcancer
    • Ovarialcancer

    Bindvävssjukdomar (kollagenoser)
    • Reumatoid artrit (RA)
    • Systemisk lupus erythematosus (SLE)
    • Mixed connective tissue disease (MCTD)
    • Sklerodermi (Scl)
    • Vaskuliter
    • Polyarteritis nodosa
    • Wegeners granulomatos

    Övriga
    • FMF, Familjär Mediterran Feber (inte alldeles ovanligt längre, patienten vet ofta om sin diagnos/hereditet, med feber i perioder)
    • Delirium tremens
    • Pågående interferonbehandling
    • Blodtransfusion
    • Faktitiell feber (febris factitia; pat spelar sjuk; ovanligt)

    Kliniska råd och kommentarer

      Har man som patient hamnat i en komplicerad febersjukdom, ofta kantad av flera läkarbesök, odlingar, antibiotika och antibiotikabyten, då får jourläkaren problem. Åtminstone när diagnosen inte är uppenbar. Tag då inte alla prover som finns att ta, särskilt inte akut, kolleger och personal får spel!!
      Ett sådant fall får man ofta lägga in och utreda systematiskt. Alternativt - om patienten inte är särskilt dålig - gör man vissa insatser via akuten, t ex blododlingar och sanering av onödiga läkemedel, men man ordnar ett återbesök inom en vecka (allmänläkare, infektionsmottagning, med mott, etc).

    Se även



    Updated 2022-03-06. Originally published 2018-03-26. Established 2016-07-01
    ©Per Björgell



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Neurokirurgi Neurologi Obstetrik Ögon ÖNH Onkologi Pediatrik Psykiatri Trauma

Akut, svår huvudvärk

ICD 10: R519 Huvudvärk

Här en diagnosöversikt vid SVÅR huvudvärk. Se de specifika diagnoserna var för sig!

svår_huvudvärk

  • Plötsligt påkommen svår huvudvärk kan indikera allvarlig huvudvärk.
  • "First & Worst"-huvudvärk är ett starkt observandum, dvs plötslig svår huvudvärk hos någon som inte brukar ha huvudvärk, liksom värsta huvudvärken någonsin
  • Åskknallshuvudvärk kan tala för kärlbristning, kanske främst SAH
  • Förekomst av neurologiska symtom ger vägledning om att en allvarlig huvudvärk föreligger
  • Normalt neurologiskt status, omvänt, utesluter tyvärr inte sjukdom. Cirka 15% med åskknallshuvudvärk har en allvarlig underliggande orsak.

  • Överväg (se fler diagnoser under Diffdiagnoser)
  • Intrakraniell blödning (subaraknoidalblödning (SAH), intracerebral blödning, intracerebellär blödning
  • Arteriell dissektion (carotis, vertebralis)
  • Akut bakteriell meningit (huvudvärksdebut dock oftast över några timmar)
  • Övriga neuroinfektioner (virusmeningit, virusencefaliter (TBE, herpes m fl), hjärnabscess, subduralt eller epiduralt empyem)
  • Sinus venosus-trombos
  • Feokromocytom
  • Hypertensiv kris (diastoliskt blodtryck >120 mmHg + symtom).


  • Tänk även på mer benigna tillstånd:
  • Akut migrän
  • Hortons huvudvärk
  • Spänningshuvudvärk

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-åtgärder:
  • Fri luftväg, ge syrgas vid låg saturation, nackkrage vid trauma, kontroll andning, kontroll cirkulation, stoppa blödning, notera bortfall och exponera skador/symtom. Kontroll SaO2, temp, andningsfrekvens, puls, blodtryck, EKG, medvetandegrad, och rörelseförmåga
  • Förbered inläggning av allmänpåverkad patient!
  • Vid behov av urakut CT kontakta rtg-lab
  • Stort labstatus inkl koagulation (Förslag: Hb, LPK, CRP, Na, K, Ca++, Alb, Kreatinin, leverstatus, koagulation, ev blododling vid feber)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Finns det några neurologiska avvikelser i anamnes eller status?
  • Patienten behöver i detta läge oftast göra en CT hjärna, via akuten direkt till CT-lab
  • Är patienten svårt allmänpåverkad eller medvetslös överväg att kalla neurologjour eller narkosjour direkt. Håll ABC under kontroll.
  • Vid antikoagulantiabehandling (Waran) och svår huvudvärk, eller pos neurologi, gör urakut CT, antikoagulera direkt (inf Ocplex), eller möjligen först efter CT:n om den görs direkt (Se Reversering av warfarin)
  • Ska lumbalpunktion utföras? Före eller efter CT? (Misstanke om SAH, encefalit, meningit)
  • Har patienten tidigare huvudvärksbesvär som kan "reducera" pådraget, t ex migrän, som skulle kunna behandlas?
  • Har patienten någon annan sjukdom eller ny medicin, som kan föranleda huvudvärken? (Högt blodtryck är mera sällan utlösande, men vid diastoliskt tryck >120-125 mmHg, svår huvudvärk och papillödem indikerar hypertensiv encefalopati)
  • Varit utsatt för något trauma mot huvud (ic blödningar) eller hals (carotisdissektion)?
  • Svår huvudvärk och plötslig kranialnervspares (carotisdissektion)?
  • Är patienten gravid? Uteslut graviditetstoxikos, preeklampsi! (Syns ej på CT!)
  • Anamnes på tidigare migrän eller vaskulär huvudvärk talar för sådan genes, men utesluter inte annan (ny) sjukdom, (det har jag själv träffat på
  • migränpatient som hade SAH)
  • Feokromocytom är väldigt ovanligt, men kan ge svår huvudvärksattack parallellt med takykardi och hypertension (av katekolaminerna)
  • Sinus venosus-trombos är ganska ovanligt (plötslig huvudvärk, synpåverkan, kranialnervspåverkan, strokesymtom, ev kramper, ibland utlöst av infektion (sinuit, tänder mm) eller trauma, symtom beroende av vilka venkärl som påverkas).
  • Huvudvärk kan förekomma vid såväl hemorragisk som ischemisk stroke, men är som regel svårare i samband med blödning
  • Akut hypofysinsufficiens (apoplexi, ovanligt) kan övervägas vid svår huvudvärk, chock, dubbelseende och synstörningar, illamående och kräkningar.
  • Jämför diff diagnoser nedan och gå vidare med specifika diagnoser!

Anamnes och status

Viktigaste anamnes
  • Hur huvudvärken började! (T ex vid ansträngning, oväntat)
  • Hur snabbt huvudvärken drog igång (plötsligt)
  • Svårighetsgraden av huvudvärk (värsta någonsin)
  • Smärttyp (ihållande, skärande, känns inte igen)
  • Aktuella symtom (huvudvärk, kräkning, pareser, somnolent etc)
  • Tidigare liknande besvär (svår huvudvärk för 1 vecka sedan också)

  •   Status
  • Noggrant neurologiskt status
  • Allmänt status
  • Upprepade kontroller av andning, puls, bltr, medvetandegrad, pupiller och motorisk förmåga var 15:e minut initialt
  • LP vid misstanke om SAH (vid neg CT) eller meningit (inkl odling)

Diffdiagnoser

Urakut, livshotande svår huvudvärk
  Plötslig eller akut/svår huvudvärk
  • Migrän (ibland med annat beteende)
  • SAH, subaraknoidalblödning
  • Feokromocytom
  • Akut meningit
  • Hypertensiv kris (rejält högt blodtryck)
  • Carotisdissektion (ibland föregånget av trauma mot hals)
  • Sinus venosus-trombos
  • Akut glaukom
  • Preeklampsi (graviditet, sista trimestern)
  • Högre ålder (hjärninfarkt, hjärnblödning, hjärninfarkt, temporalisarterit, malignitet)
  • Koloxidförgiftning
  • Vaskulär huvudvärk, se nedan
  • Infektion, t ex sepsis eller intrakraniell infektion
  • Trauma?
  • Hjärnblödning (särskilt i fossa posterior)
  • Herpes zoster (strikt halvsidig)

  • Vanligen benign huvudvärk:
  • Oförändrat normalt neurologiskt status, hos ung patient <30 år
  • Spänningshuvudvärk (återkommande huvudvärk, känns igen)
  • Migrän (behöver ev medicin)
  • Nackspänningsvärk (cervicomyalgi, etc)
  • Statiskt arbete (sitter bakom datorn, myalgiska besvär, etc)
  • Brytningsfel, astigmatism (dock ingen förklaring lika ofta som doktorn tror)
  • Ångest, depression (missa inte hjärntumörer)
  • Huvudvärk vid lättare infektioner (viros, tonsillit)

  Vaskulär huvudvärk (efterhand övergående)
  • Migrän
  • Hortons huvudvärk (i attacker, clusters)
  • Köldhuvudvärk (glasspinne, biltur i öppen cabriolet)
  • Ansträngningshuvudvärk (obs kan förväxlas med SAH; men ah får återkommande huvudvärk, t ex i samband med motionsträning)
  • Äkta kärlförändringar, före ruptur
  • Sinuit (djupare bihålor - kan likna t ex Horton)
  • Pseudotumor cerebri (som diffdiagnos, idiopatisk intrakraniell hypertension)

Se även:



Updated 2022-03-06. Originally published 2016-09-23, Established 2016-01-01.
©Per Björgell



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Obstetrik Onkologi Pediatrik

Illamående och kräkningar, diffdiagnoser

ICD 10: R119 Illamående och kräkningar (nausea et vomitus)

  • Detta avsnitt rör främst differentialdiagnostiken, (se nedan)! Varför kräks patienten, eller mår illa?
  • Illamående är en reaktion, en känsla kring epigastriet och nedre delen av sternum, ibland periumbilikalt. Illamående föregår oftast kräkningar.
  • Kräkningar betraktas vanligen som en reflex utlöst av något stimuli, vilket leder till tömning av de övre gastrointestinala delarna. Har ett toxiskt tarminnehåll kommit tillräckligt långt ned i gastrointestinalkanalen blir resultatet vanligen diarré istället.
  • Långt ifrån alla kräkningar är förenade med samtidig diarré.
  • Allt är inte maginfluensa!! Det finns många ytterligare och allvarliga tillstånd som kan ge kräkningar och diarré. Lägg inte in patienter i isolerade "infektionsrum" utan ständig tillsyn.
    Många anmälningsfall handlar om just detta!! Patienten med sepsis, exempelvis, som påträffas död eller i svår septisk chock på infektionsrummet.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Gör alltid en ABCDE-kontroll omgående!
  • Vid misstänkt infektiös gastroenterit tvätta händerna med tvål och vatten, alltså mekanisk rengöring. Sprit hjälper inget vidare.
  • Försök att betrakta patientens symtom och fynd på ett övergripande sätt. Allt är inte en gastroenterit.
  • Ta blodprover: Stort status (hematologi, CRP, glukos, elektrolyter, lever, pankreas, koagulation) och i förekommande fall TnI, intoxprover, U-HCG, eller blododlingar
  • Sätt iv nål. Koppla NaCl eller Ringer-Acetat på intorkade patienter.
  • Ta alltid EKG på vuxna patienter.
  • Meddela behandlande läkare om patienten läggs på ett isoleringsrum
  • Prioritera efter lämnad beskrivning (giftsvamp etc) och ABCDE-status. Röd (prio 1), orange (prio 2) eller gul prioritering (prio 3). Aldrig grön prioritet (prio 4).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Behandlingen anpassas efter sannolik genes, efter ABCDE-status, enligt den rapport som personalen kan ge, samt enligt egen anamnes.
  • Diffdiagnoser visas nedan.
  • Åtgärda dehydrering med minst 1 liter Ringer-acetat (eller NaCl) till vuxna. 5% av kroppsvikten till barn.
  • Kontrollera EKG - uteslut synlig hjärtinfarkt!
  • Har patienten feber?
  • Kontrollera provsvaren: Anemi? Tecken på inflammation eller infektion (LPK och CRP-stegring)? Förhöjt troponin? Normalt glukos? Ingen hyponatremi? Normala blodprover?
  • Fundera över inläggning eller ej! Om infektiös gastroenterit övervägs: Diskutera med infektionsjour om lediga platser. Lättare gastroenterit som hämtar sig väl efter 1 liter dropp kan ofta gå hem. Lägg in exempelvis vid misstänkt akut buk hos vuxna eller hos barn, sepsis, neurologisk sjukdom, misstänkt hjärtinfarkt, och liknande somatiska tillstånd!
  • Se även Anamnes och status nedan. Det finns en del länkar under Diffdiagnoser också.

Anamnes och status

  • Anamnesen är oftast det viktigaste instrumentet:
    Några exempel: "Hela familjen har varit dålig", (gastroenterit eller matförgiftning). "Jag har ätit svamp", (amatoxinförgiftning?). "Jag har varit i Centralafrika" för 1 vecka sedan" (tropisk infektion)? "Jag är uppblåst och har inte haft avföring på 4 dagar, och nu kräks jag", (obstipation eller ileus). "Jag har kräkt varje morgon sista dagarna", (gravid, hjärntumör, alkoholism). Och så vidare.
  • Status kan vara helt normalt, trots allvarlig sjukdom (exempel hjärtinfarkt, hjärntumör). Men patienten kan också vara i prechock (därför viktigt kontrollera och vid behov upprepa ABCDE-status), eller ha neurologiska bortfall, arytmier, vara gravt intorkad, ha bukstatus och ileussymtom. Därför är ett ordentligt status viktigt på patienter med illamående eller kräkningar.
  • Förloppet säger ofta mycket. En accelererande försämring talar för allvarlig sjukdom (diabetes, akut buk, olämplig medicinering, mm). Kanske söker patienten på toppen av sin gastroenterit dag 2-3 (inte ovanligt), eller känner sig lite bättre vid besökstillfället (ett dropp kan nästan återställa allmäntillståndet då).
  • Så är det till slut dags att ställa diagnos. Då är, nästan alltid, någon av de vanligare akutdiagnoserna det mest troliga! Men allt är inte gastroenterit, glöm inte det!

Diffdiagnoser

Endast illamående, kräkningar
Vanliga orsaker
  • Gastrit (epigastralgi)
  • Graviditet, emesis gravidarum (kräkningar, ofta värst morgontid, SM? U-HCG+)
  • Akuta infektioner, inte minst hos barn
  • Förstoppning
  • Ileus (inklusive fekala kräkningar vid distalt hinder; gallkräkning hos nyfödda barn)
  • Gallvägssjukdom (kolecystit, m fl)
  • Pankreatit
  • Appendicit
  • Andra former av akut buk
  • Commotio cerebri
  • "Sociala kräkningar" (hos barn <1 år, välnutrierade med god viktuppgång, efter måltid)
  • Hyponatremi (SIAD?, vattenintox)
  • Hyperkalcemi
  • BPPV, benign paroxysmal positionsvertigo, yrsel med kräkningar
  • Läkemedelsbiverkningar (cytostatika, opioider (morfin, oxycodon, tramadol m fl), antidepressiva, digoxin, kolinesterashämmare, med flera). Se även nedan.
  • Migrän
  • Vasovagala reaktioner (kräkning vid hostattack, hjärtinfarkt, otäck upplevelse, mm)
  • Intoxer (div ämnen i toxisk dos)
  • Psykiatrisk sjukdom (depression främst, vanligen illamående utan kräkningar)
Andra orsaker
  • Diabetes mellitus (debut, eller dåligt inställd med ketoacidos, epigastralgier, intorkning, acetondoft)
  • Hyperemesis gravidarum
  • Missbruk (främst alkohol, ofta morgonkräkningar)
  • Matförgiftning
  • Intracerebral tryckökning (hjärntumör, akut subduralhematom, etc; ofta morgonkräkning)
  • Vinterkräksjuka (utan diarré ibland, mindre vanligt)
  • Uremi
  • Malignitet
  • Esophagit
  • Vestibularisneuronit
  • Ménières sjukdom (inte vanligt)
  • Labyrintit, akut (ovanligt, rinnande öra)
  • Pylorostenos (nyfödda barn, kaskadkräkningar)
  • Akuta smärttillstånd (ex hjärtinfarkt, pankreatit)
  • Mb Addison
  • Svampförgiftning
  • Ortostatism (oftast äldre)
  • Sepsis
  • Allergisk reaktion (ibland med kräkning)
Illamående, kräkningar och enstaka diarré
Vanliga orsaker
  • Viroser (ÖLI, diverse gastroenteriter)
  • Matförgiftning
  • Akut buk (retningstillstånd kan stimulera enstaka tarmtömning)
  • Appendicit, akut (inte ovanligt)
  • Sterkoral diarré (diarré utlöst av obstipation, ibland med samtidig kräkning)
  • Läkemedelsbiverkan (ex antibiotika)
  • Födoämnesintolerans
  • Svampförgiftning
  • Divertikulit
  • Andra orsaker
  • Vinterkräksjuka (sparsamt med diarrér ibland, mindre vanligt)
  • Intoxer (div ämnen i toxisk dos)
  • Sepsis (septisk chock med kräkning och ibland diarré)
  • Anafylaktisk allergi (med kräkning och ibland diarré)
Illamående, kräkningar OCH diarréer
Vanliga orsaker
  • Vinterkräksjuka (och andra akuta gastroenteriter)
  • Matförgiftning (anses inte ovanligt)
  • Födoämnesintolerans
  • Sepsis (septisk chock med kräkning och diarré)
  • Andra orsaker
  • Svampförgiftning (olika arter, flugsvamp/amatoxin
  • Anafylaktisk allergi (med kräkning och diarré, ex bistick)
  • Intoxer (div ämnen i toxisk dos)
Kräkningar och feber
Kräkningar av läkemedel
  • Antibiotika
  • Antidepressiva läkemedel
  • Antikolinerga läkemedel (ex urologiska inkontinensmedel)
  • Bromokriptin
  • Cytostatika
  • Digoxin (i för hög dosering)
  • HIV-läkemedel (antiretroviral kombinationsbehandling)
  • Hyponatremi (sekundärt av tiazider, saluretika)
  • Kolinesterashämmare (myastenia gravis, demens m fl)
  • Levodopa (Mb Parkinson)
  • Opioider (morfin, hydromorfon, oxycodon, tramadol m fl, äldre patienter kan vara mycket känsliga)
  • .....Och många, många ytterligare läkemedel kan ge illamående eller kräkningar.

Kliniska råd och kommentarer

  • Lägg in en person som är svårbedömd, hellre än att vara duktig och skicka hem.
  • Håll alltid viss uppmärksamhet på isoleringsrummet. Ligger det någon där och varför? Prioritera gärna patienter i isoleringsrum. De tar ofta tid att handlägga och hinner ofta bli dåliga under lång väntan. Se till att ABCDE-kontroller görs tillräckligt ofta (30-60 min).
  • Jag har själv upplevt patienter med preliminär diagnos "gastroenterit" i isoleringsrummet, där diagnoserna varit något helt annat och ibland med letal utgång.
    Några exempel: Sepsis (septisk chock med kräkning och diarré), anafylaktisk allergi (med kräkning och diarré), akut hjärtinfarkt (kräkningar), akut ileus (kräkningar), svampförgiftning (med kräkning och diarré).

Se även



Updated 2022-03-06. Originally published 2017-04-14,
©Per Björgell



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Kardiologi Lungmedicin Onkologi Thoraxkirurgi

Lungförändringar, misstänkt, nyupptäckt lungtumör

ICD 10: D381 Tumör av osäker eller okänd natur i trakea, bronk och lunga

  • Ibland hamnar patienten på en akutmottagning, där lungröntgen eller CT thorax utförs, varvid misstänkta förändringar påvisas
  • Ibland skickas patienten direkt från röntgen till akuten (inte bra!) eller från en remittent vid fynd av tumörförändringar.
  • Inläggning om patienten är kliniskt dålig, av olika skäl
  • Patienten kan oftast med fördel utredas vidare primärt via lungmottagningen. Ta en telkontakt och skriv remiss för konsult och demonstration av bilderna för lungläkarna (både och)
Lungcancer
Lungcancer. From the net, wikiwand.com

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera vanliga inkomstparametrar, ABCDE
  • Vid dyspné, hemoptyser, eller allmänpåverkan ge patienten orange till röd prioritet
  • Tag stort labstatus med hematologi, CRP, SR, elektrolyter, leverstatus, kalcium, koagulationsstatus
  • EKG vid allmänpåverkan eller bröst/ryggsmärta
  • Sätt nål om patienten bedöms inläggningsmässig

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ge patienten information om att röntgen visat en förändring, och att vidare granskning behöver ske. Lämna information successivt så att patienten hinner smälta sina intryck.
  • Antibiotika i de fall infektion kan misstänkas

  • Inläggning
  • Lägg in de patienter som är dåliga, inte klarar sig hemma, eller behöver akut sjukhusvård av olika skäl (t ex smärta, hemoptys, hyperkalemi, pleuravätska som ger dyspné, vena cava superior syndrom, etc)
  • Vid smärtor eller neurologi som kan komma från kotpelaren, gör akut MR ryggrad om möjligt, i andra hand CT columna vertebralis.
    De patienter som söker akut pga ryggen och med misstänkt lungpatologi kan ha en akut medullakompression, och den bör i så fall åtgärdas och stabiliseras akut samma dag
  • Ge smärtstillande och riktad behandling (för t ex hemoptys, pleuravätska, infektion) på avdelningen.

  • Hemgång
  • De patienter som kan gå hem bör få göra det. Vidare utredning via lungmottagningen med dubbel förtur, brukar ske inom någon vecka.
  • Om förändringen är ospecifik, ge då en antibiotikakur t ex tio dagar med doxycyklin (Doxycyklin, Doxyferm) följt av ny lungröntgen om 4-6 veckor
  • Remiss till lung/med-mottagningen, samt lungbilderna för röntgen-demonstration för lungläkarna. Gärna en telefonkontakt också med lungkollega.
  • Svar till inremitterande eller egen läkare om planeringen

Anamnes och status

Anamnes
  • Hereditet för lungsjukdom
  • Socialt: Familj, sysselsättning, inkl rökning (mängd) och alkohol
  • Tidigare och nuvarande sjukdomar. Tidigare TB?
  • Aktuella mediciner och ev läkemedelsöverkänslighet?

  •   Aktuellt
  • Aktuell debut av symtom, som föranlett den aktuella röntgenundersökningen? Föregående besvär?
  • Smärtor i bröstet eller i ryggen (medullakompression, metastasering mm)?
  • Hosta? Heshet?
  • Hemoptyser?
  • Dyspné?
  • Känd KOL och/eller emfysem?
  • Hjärtsvikt, symtom?
  • Aktuella infektionstecken?
  • Sväljningssvårigheter?
  • Hals- eller ansiktssvullnad (v cava sup-syndrom)?
  • Nedsatt AT, som föranleder inläggning (svårt att klara sig hemma)?

Status
  • Komplett allmänstatus (AT, cor, pulm, bltr, neur, osv)
  • Lymfkörtlar (hals, fossa scl, icl, axiller etc)
  • Beträffande lungor: Andningsbesvär? Dämpning? Rassel eller ronki?
  • Beträffande hjärta: Normalt eller annan förklaring till dyspné?
  • Buk: Organförstoring (lever)?
  • Rygg: Dunköm över columna? (medullakompression?) Perkussion/dämpning?
  • Neurologiskt: Allmänt, samt ev tecken på medullakompression (motorik, sensibilitet, autonoma funktioner)?
  • Lokalstatus: Finns halsvenstas (VCS)? Svullen hals/ansikte?
  • Per rektum: Avvikande fynd? Normal prostata?

Se även

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Endokrinologi Infektion Internmedicin Kirurgi Lungmedicin Onkologi Pediatrik Thoraxkirurgi

Mediastinal breddökning, tumör

ICD 10:
R938 Onormala fynd vid radiologisk diagnostik avseende andra specificerade strukturer i kroppen
J985 Sjukdomar i mediastinum som ej klassificeras på annan plats
Q341 Medfödd mediastinalcysta
A168 Mediastinal tuberkulos UNS
D383 Tumör av osäker eller okänd natur i mediastinum

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Det förekommer att röntgen lungor visar ”breddökad mediastinum”, ”tumör i mediastinum”, eller ”förstorade körtlar i mediastinum”. Ett antal diffdiagnoser finns nedan.
  • Metastaser är vanligast, exempelvis från lungor eller magtarmkanalen, men även primära tumörer (exempelvis lymfom) och icke-neoplastiska förändringar (cystor, missbildningar, aneurysm och infektioner) förekommer.
  • Mediastinala tumörer förekommer i alla åldrar. Vanligast hos yngre vuxna, 20-40 års åldern.
  • Mediastinum kan indelas i främre, mellersta och bakre delar, (ibland även övre och nedre delar). Tumörer har olika preferens till dessa (se nedan) och är vanligast i anteriora kompartmentet, men förekommer också i mellersta och bakre området.
  • Undersök körtlelstatus generellt (carcinom, lymfom), hudstatus (möjlig von Recklinghausen och därmed neurofibrom), testiklar på alla pojkar och män (teratom och seminom), thyreoidea (struma, parathyreoideaadenom), ev halsvenstas, neurologiska avvikelser.
  • Försök att koppla samman historik och besöksorsak med aktuella fynd för att begränsa antalet diffdiagnoser.
  • Utvidga undersökningen tidigt med MRT eller CT av thorax, samt därtill lämpliga prover (se nedan).

Diffdiagnoser

VANLIGARE DIAGNOSER (Se även Barn, separat nedan)
    Infektioner
  • - Tuberkulos. Misstänk TB vid pneumonier, vid samtidig förekomst av lymfkörtlar i mediastinum, inte minst de lobära. Kontrollera även förekomst av AIDS!
  • - Sarkoidos. Etiologin till sarkoidos är visserligen inte känd, men den är också en granulomatös sjukdom med vissa likheter med TB.
  • - AIDS kan vara en relativt vanlig infektion i utsatta länder.

  • Struma (substernal struma, intrathorakal struma) anses vara en av de vanligaste orsakerna till mediastinal breddökning.

  • Tumörer
  • - Metastaser, sekundära tumörer, är vanligast.
  • - Neurogena tumörer, thymom och lymfom (vardera 15-25%) är vanligast bland primära tumörer.
    Både Hodgkin’s och non-Hodgkin’s lymfom förekommer. Viktminskning, nattsvettningar, och feberepisoder är vanliga symtom vid lymfom.
    Thymom ses vid myasthenia gravis, SLE, med flera sjukdomar.
  • - Germinalcellstumörer, dvs tumörer från testiklar och ovarier (teratom, seminom, choriocarcinom, embryonalt carcinom, och andra varianter).
  • - Esofaguscancer är en tumör som ökar i frekvens. Skivepitelcancer och adenocarcinom är de vanligaste formerna.

  • MINDRE VANLIGT
  • Hormonproducerande tumörer eller ektopisk vävnad (katekolaminer, PTH, thyreoideahormoner, ACTH och andra).
    Vanligaste fyndet är parathyreoideaadenom och patienten kan uppvisa en hyperparathyreooidism som fynd.
  • Varianter och lesioner i mediastinum förekommer. Det kan gälla embryonala kvarstående cystor, kärlförändringar, trakealvarianter, missbildningar, aneurysm.

  • Infektioner
  • - Mediastinal abscess eller mediastinit (särskilt efter kirurgiska ingrepp, eller via hematogen spridning)
  • - Histoplasmos
  • - AIDS (mer ovanligt i länder med måttlig spridning)
  • - Infektiös spondylit

  • Kompressionssyndrom (Vena cava superior syndrom (SVC syndrom, Stokes krage), trakealkompression, oesophaguskompression, hicka, stämbandspares, med mera).


  • BARN, diffdiagnoser
  • Kongenitala förändringar, enterogena cystor, pleurala cystor, perikardiella cystor, angiom, missbildningar
  • Neurogena tumörer, cirka 50% av primära tumörer (neuroblastom med flera, även benigna tumörer).
  • Övriga tumörer: Lymfom, thymom, teratom, seminom och andra germinalcesstumörer.


  • Diffdiagnoser utifrån LOKALISATION
  • Anteriora kompartmentet innehåller de flesta mediastinala förändringar. Oftast finns de maligna tumörerna här, men även benigna lesioner kan förekomma, exempelvis intrathorakal struma.
  • Mellersta kompartmentet kan utfyllas både av tumörer och icke-maligna formationer som cystor, infektioner, sarkoidos, med mera.
  • Posteriora kompartmentet innehåller ofta neurogena tumörer, exempelvis maligna neuroblastom hos barn, men också benigna ganglioneurom som också de kan förekomma hos barn.
    Hos vuxna hittas neurofibrom och neurosarkom, exempelvis vid von Recklinghausen.
    Bakre kompartmentet innehåller också benigna strukturer som hiatushernia, cystor. Akuta och kroniska mediastiniter, meningocele, cystor kan också förekomma.

Se även



Updated 2021-06-10, Established 2018-09-05, Originally published 2018-09-12. ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Gynekologi Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Onkologi Thoraxkirurgi

Malign effusion – Pleuravätska, perikardvätska, tamponad

ICD 10: C388 Malign tumör i hjärtat, mediastinum och pleura med övergripande växt

  • Effusion (från lat effusio; hälla ut, utflöda) innebär att det finns vätska i pleura eller i perikardiet.
    Malign effusion uppkommer då en malignitet orsakar vätskeutträdet, till skillnad från t ex en blödning eller en virusorsakad perikardit.
  • Vid generaliserad cancer, som det oftast rör sig om, drabbas patienten av en tilltagande ansträngningsdyspné, och har oftast en samtidig, uttalad trötthet. När besvären blir snabbt tilltagande söker patienten. Ofta har patienten noterat tilltagande besvär sista 1-2 månaderna.
  • Överväg diffdiagnostiskt en lungemboli (malignitet + dyspné)
  • Lungcancer (oftast män) och bröstcancer (oftast kvinnor) svarar för uppemot 50-60% av de maligna effusionerna
  • Även coloncancer, prostatacancer, och lymfom är några andra cancerformer som ibland ger maligna effusioner
  • Vid snabbt progredierande effusion kan enstaka patienter utveckla en akut hjärttamponad med typiska symtom (hypotension, dyspné, takykardi, utspända jugulariskärl på halsen, dämpade hjärttoner och ev pulsus paradoxus (under inspiration försvinner radialispulsen perifert, men man hör hjärtat i stetoskopet under tiden). Se hjärttamponad!

Effusion hö pleura
Kvinna 75 år. Söker pga dyspné. Stor unilateral högersidig malign effusion efter tidigare bröstcancer. Hjärtförstoring.
Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard rID: 24290 radiopaedia.org
Sida pleuraeffusion
Sidobilden från stor unilateral högersidig malign effusion efter tidigare bröstcancer.
Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard rID: 24290 radiopaedia.org

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll
  • EKG (visar ev takykardi och low voltage pga vätskan)
  • Labprover: Stort rutinstatus med hematologi, elektrolyter, leverstatus, infektionsprover, koagulation, möjligen D-dimer (kan bli falskt positivt (cancer, ålder, ev infektion), men högt värde indikerar ändå misstanke om lungemboli)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Dämpning över en lunga basalt innebär kliniskt minst 0,5 liter pleuravätska
    • Med ultraljud på akuten kan man enkelt visa vätska på lungorna, liksom perikardvätska/tamponad
    • Gör rtg cor, pulm
    • Beställ via röntgen en pleuratappning, som görs ulj-ledd. Man kan också lägga in en pleurakateter vb. Är det första gången som patienten tappas skicka även pleuravätska för cytologi
    • Lägg in patienten!
    • Vid nyupptäckt cancer: Beställ CT thorax + CT buk inneliggande. Är det redan gjort ganska nyligen och planering klar, så räcker oftast bara rtg pulm + remiss för tappning
    • Vid återkommande effusion av perikardvätska kan man överväga att göra ett perikardiellt fönster, som en slutlig lösning

    Anamnes och status

    • Noggrann anamnes kring utvecklingen av aktuella symtom och bakomliggande grundsjukdom
    • Finns misstanke om ev djup ventrombos (ensidig bensvullnad etc) och lungemboli?
    • Infektionstecken?
    • Dämpning basalt på ena eller båda lungor?
    • Tecken på tamponad (se ovan)?
    • Visar vitalparametrarna avvikelser?

    Diffdiagnoser

    • Lungemboli
    • Akut hjärtsvikt
    • Pneumoni
    • Progredierande lungmetastaser
    • Pleuravätska av andra skäl. (Vid en känd malignitet är dessa diagnoser sammanfattningsvis ovanliga: Viruspleurit, bakteriell pleurit, hypothyreos, strålningsutlöst effusion, autoimmuna sjukdomar, läkemedelsbiverkningar, uremi och div andra perikardsjukdomar)
    • Lymphangitis carcinomatosis (tumörspridning via lymfvägarna i lungorna, oftast vid adenocarcinom)
    • Lungödem
    • Sarkoidos, tuberkulos
    • Hjärtmetastaser
    • Endokardit

    Tips

    • Det är utmärkt att ha en ultraljudsapparat på akutmottagningen. Det går snabbt och man förstår vad det handlar om.

    Se även



    Updated 2021-06-10. Established 2014-10-07. Originally published 2016-11-15, ©Per Björgell


error: Alert: Content is protected !!