ICD 10: T811 Chock under eller som följd av kirurgiska och medicinska ingrepp
som ej klassificeras annorstädes (postoperativ tonsillblödning)
- En tonsillektomi kan i vissa fall kompliceras av en postoperativ blödning. Dödsfall har inträffat, dels på grund av långsam men sivande blödning, dels på grund av intensiv snabb blödning. I vissa fall har ambulansoperatören inte uppfattat läget rätt, patienten ska alltid in för bedömning.
- Incidensen för tonsillblödning har angivits till 0.6%-13% i studier, medan den förväntade risken för blödning är snarast omkring 2-3%.
- Tidiga blödningar inträffar ofta under första dygnet, medan sena blödningar kommer främst efter 5-9 dagar. Tidiga blödningar blöder ofta mest.
- Därmed dessa förslag om handläggning:
- Alla barn eller vuxna som blöder efter tonsillektomi ska genast komma till akutmottagningen för bedömning. Vid större blödning ska patienten hämtas med ambulans! Blödningsmängden kan vara svår att uppskatta, då man sväljer en del blod, särskilt barn.
- Ge patienten lägst ORANGE prioritet eller RÖD prioritet! (vid cirkulationspåverkan).
- Sätt alltid iv nål! (Sätt på EMLA (lokalbedövande plåster) på barn som uppenbart inte har någon pågående blödning). Spola rent i kanylen.
- Informera läkaren om att patienten har kommit
- Komplettera ABCDE-undersökningen
- Kapillärt B-Hb! Hematologi och koagulation (PT, APTT) i övrigt.
- Lägg in den patient som har en ganska stor eller större blödning, eller lågt Hb. Liberal inläggning av barn.
- Se patienten tidigt efter ankomst!
- Koppla sug innan us börjar, ha den igång.
- Gör en bedömning av hur mycket det blöder. Uppskatta hur pass mycket det har blött i hemmet. Kontinuerlig blödning eller av-och-till blödning?
- Vad visade B-Hb? Graden av blodförlust syns inte direkt.
- Bastesta 2 enheter blod vid behov.
- Vid mindre blödning: Sug rent (på vuxna), torka torrt, gör bedömning. Överväg att etsa (silvernitrat). Man kan också lägga lite lokal bedövning med adrenalin runt blödningskällan. Vid avstannad blödning, låt patienten vänta 1-2 timmar och kontrollera igen före ev hemgång. Överväg narkos primärt på barn för att kunna undersöka.
- Vid större blödning: Ring narkos och OP. Kör direkt till OP. Kontakta ÖNH-bakjouren. Patienten ska sövas (rapid-sequence intubation) och intuberas med kuff, eller intuberas och svalgpackas.
- Upprepa ABCDE-kontroll ofta, dvs puls, andning, blodtryck, perifer cirkulation, fri luftväg. Notera övriga tecken på chock, t ex yrsel, påverkat sensorium.
- Ge blod vid större blödning.
- Sätt V-sond om möjligt
- Vid pågående blödning: Komprimera lokalt, kraftigt. Man kan göra mothåll utifrån. Sug rent och hitta blödningskällan. Diatermi eller ligering av det kärl som blöder. Lokal injektion av lidocain (Xylocain) med adrenalin kan testas.
- Är dessa åtgärder otillräckliga ge 10 ml tranexamsyra (Cyklokapron 100 mg/ml) långsamt iv, (till barn 6 mg/kg långsamt iv (dygnsdos 20 mg/kg/dygn)). Vid nedsatt leverfunktion, uremi eller vid förlängd blödningstid ge även desmopressin (Octostim 15 mikrogram/ml).
- Vid kvarstående blödning trots ovanstående åtgärder kan embolisering av tillförande kärl vara en bra lösning (angiografi). Ofta gott resultat om blödningskällan kan identifieras.
- Främre och bakre gombågarna kan sutureras ihop vid behov.
- Slutligen, vid behov, a. carotis externa kan ligeras av. Innan dess ska minst 2 grenar identifieras på a. carotis externa, (för att inte förväxla kärlet med a. carotis interna).