Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Dermatologi Handkirurgi Internmedicin Kirurgi ÖNH Ortopedi Psykiatri Trauma

Suturering

ICD 10:
  • T141 Sårskada på ospecificerad kroppsregion + orsak W-diagnos
  • Z235 Vaccination avseende stelkramp (booster)

Sammanfattning:
Behandling av "vanlig" sårskada med venös blödning

  • Stoppa blödningen (kompression och några minuters exspektans, ev höj den extremitet som blöder)
  • Tvätta rent, kranvatten är bra, tvål runtom vb, annars NaCl
  • Lägg bedövning
  • Ange önskat suturmaterial till assistenten, samt storlek på tråden
  • Revidera såret vid behov (tvätta ordentligt rent, partiklar bort (grus, glas, asfalt), icke viabla sårkanter trimmas), ansiktet sparsamt. Oftast kan småsår sys direkt efter avtvättning.
  • Ett kort (1:22) och bra exempel från Youtube på enstaka suturer här.
  • Håll fast huden, som ska sutureras, med en klopincett om så behövs, och suturnålen med en nålförare. Knip inte i tråden!
  • Tänk till, så att sårkanterna adapteras rätt under sutureringen
  • Suturera enligt filmen ovan, från den ena kanten av såret till den andra
  • Knyt ihop: Två varv runt nålföraren, drag åt lagom. Två till tre varv åt motsatt håll och åtdragning. Alternativt som på filmen 2 enkla knutar på varandra.
  • Klipp suturtrådarna 10-15 mm långa, alltså inte för korta!
  • När såret är slutet kontrollera hemostas och att det ser snyggt ut. Assistenten får tejpa och lägga på torrt bandage.
  • Kontrollera att patienten har blivit tetanusvaccinerad tidigare och ev fått en booster sista 20 åren.
    (I korthet: Ge booster till patient >30 år gammal som ännu inte fått någon ytterligare tetanusvaccination sedan barndomen).
    (Innan dess har normalt sett givits 3 vaccinationer under spädbarnsåret, samt 1 vid 10 års ålder = Totalt 4 st som räcker i 20 år, alltså till 30 års ålder). Se närmare nedan.
  • Lämna patienten föreskrifter till distriktssjuksköterskan som tar bort stygnen (om 5 dagar till 2,5 veckor enligt nedan)


3-0 Ethilon icke-resorberbar monofilament-tråd, med skärande nål
3-0 Vicryl sutur, resorberbar, med skärande nål

Läkarens bedömning. Kliniska råd och kommentarer

    Tid efter skadan
  • Man ska helst suturera skadan inom 8 timmar
  • Väl cirkulerade partier som ansikte, hårbotten, fingrar, etc, går oftast att sy inom 1 dygn utan infektion

  • Skadans art
    Skadans typ och art är vägledande:
  • Skärskada med till synes "rent" sår brukar vara OK att sy
  • Sår i ansiktet läker oftast bra. Remittera knepiga sår till öronläkare akut
  • Sår i hårbotten läker nästan alltid fint, trots hår och koagler.
  • Sår på underbenens framsida över tibia läker mycket sakta. Rekommendera äldre personer ett besök hos distriktssjuksköterskan om 2 dagar
  • Djupare handskador som sutureras nära (men inte i) leder, senskidor och senor bör få antibiotika, tabl flukloxacillin (Heracillin) i 3-dos, i första hand mot Staph aureus, samt ofta ha handen i högläge (motverka svullnad). Låt sjukvården kontrollera såret på nytt om 2-3 dagar!
  • Se nedan om katt- och hundbettskador, de kan ofta sutureras, inte minst i ansiktet, men med antibiotikastöd (amoxicillin, ampicillin)
  • Längden på såret är av mindre betydelse, långt läker lika snabbt som kort. Det är djupet och skadans art som avgör svårighetsgraden
  • Hårt smutsade, kontaminerade (t ex med jord), eller söndertrasade sår (krossår) sys glest efter noggrann revision, eller inte alls. De kan ofta tejpas i stället med tillfredsställande resultat, och ett fult ärr kan excideras i efterskott vid behov

  • Rengöring, revision
  • Sätt på vanliga handskar. Gå igenom orsaken till sårskadan.
  • Sår utgör i sig en ingång för bakterier.
  • Tvätta av såret med rent kranvatten och ev tvål ikring, (sk ren rutin), eller med steril Natriumklorid, peang och kompresser, (sk steril rutin).
  • Bedöva.
  • Ta en odling från möjligen infektiöst kontaminerade sår
  • Plocka bort grus, glas, asfalt och liknande främmande kroppar. Sårtoilett kallas sårrevision eller debridering (vid utvidgande av sårytorna)
  • Vid djupare vävnadsnekroser avlägsnas dessa, men var sparsam där vävnaden behövs (exempelvis i ansikte och på händer). Riktigt stora och eländiga sår kan behöva debrideras på OP.
  • När det är rent och fint kan man suturera. Är det olämpligt lägg om såret efter revision och titta på det om ett par dagar.

  • Planera suturen så att huden räcker till
  • Med detta menar jag, att man för jämförelse bör kontrollera de båda sårkanterna var mitten av såret finns, eller exempelvis utgå från något synligt hack i huden, så att man kan fördela huden jämnt från början till slutet.
  • Man tar lika mycket hud med sig efterhand, från vardera sidan. Det har hänt att nybörjare sytt så att ena sidan får en bit hud "över" på slutet, eller att huden på den ena sidan inte räcker till mot slutet. Då får man klippa bort suturer, börja om, och sträcka sidorna lika mycket efterhand.

  • Typ av sutur
  • Det finns många varianter av suturer. Enstaka sutur, madrassutur, fortlöpande sutur, etc.
  • Använd i första hand enstaka suturer vid sårskador. Då har man kontroll över varje sutur i händelse av problem under läkning.
  • Se nedan om val av suturmaterial

  • Val av lokalbedövning
  • Lidokain med adrenalin (Xylocain adrenalin) anses numera kunna användas överallt utan problem.
    Själv lägger jag bedövning på fingrar, tår, eller penis, med lokalanestetika utan adrenalin. (Men gamla beskrivna nekrosproblem av lidokain + adrenalin anses ha berott på föroreningar, som inte längre finns i produkterna). 

  • Teknik
  • Använd enstaka suturer vid sårskador: Låt nålen gå igenom huden 90 grader ned, och nära sårkanten 2-3 mm, och ned i subcutis efter sårets djup. Suturerna läggs i 90 graders vinkel mot sårets längd och med ungefär samma avstånd mellan varje sutur. Se gärna filmen nämnd ovan.
  • Den läkare som är van vid olika suturtyper kan ersätta några av suturerna med madrassuturer istället när det stramar, vilka fördelar trycket vid viss substansförlust av hud, eller på hud i utsatta lägen.
  • Det ska aldrig strama hårt i huden, då kan huden gå i nekros. I så fall är det bättre att underminera huden något, dvs avlösa den lite från subcutis. Gör det med en böjd sax upp-och-ned som öppnas försiktigt några gånger in i subcutis.
  • Knyt ihop: Lägg alla suturer med knuten på sårets ena sida mot huden, inte mitt i såret. Två varv runt peangen, drag åt lagom så att sårkanterna adapteras, inte hårt. Två till tre varv åt motsatt håll och åtdragning. Steril tejp på. Omläggs med torrt förband.
  • En läppskada måste sutureras exakt mellan hud och läppröda, annars fäster man blicken på den defekt som uppstår. Samma gäller andra delar i ansiktet, t ex näsvingarna.
  • Undvik att sy framför örat, där facialisnerven och parotis går, lämna gärna till öronläkare.
  • Samma gäller ytterörat vid samtidig broskskada, liksom sårskador på ögonlock (ögonläkare); man ska inte sy hud och brosk i samma stygn utan var för sig i etapper.

  • Val av suturmaterial
  • Icke resorberbar tråd med skärande nål (trekantig symbol) används till hudskador, exempelvis Ethilon, Monocryl, Prolene, eller Dermalon. Dessa suturer är monofila och syntetiska (typ fisketråd), det ger mindre risk för reaktioner och infektion.
  • Om såret är djupt kan man behöva adaptera muskler, fascia och de subkutana kanterna innan huden försluts. Då används resorberbart material, som försvinner på cirka 3 veckor till 2 månader. Hit hör Vicryl och Dexon. De kan ha rund eller skärande nål, välj gärna skärande nål även där.

  • Trådens tjocklek
    2-0 är grov (0,3 mm, används knappt) och 8-0 är mycket tunn (0,04 mm).
  • Vid sutur av hudskador används vanligen storlekar från 3-0 (uttalas "tre noll") till 5-0.
  • Till ansiktet: 5-0 (ibland 4-0)
  • Till hårbotten: 3-0 till 4-0 (3-0 om det spänner i huden)
  • Till bålen: 4-0 på framsidan, 3-0 till ryggen
  • Till armar och ben: Oftast 4-0, men till underben, knän och armbågar, eller där det sträcker 3-0.

  • Antal dagar med suturer
  • Ansikte 5-(7) dagar, (därefter viktigt att använda tejp mot såret, undvika direkt sol. Sitter stygnet längre tid än 6-7 dagar syns suturstrecken mot huden)
  • De flesta ställen i övrigt: 7-10 dagar
  • Rygg, underben, knän och armbågar: 14-18 dagar

  • Tetanusprofylax
  • Huvuddragen här: Ge booster till patienter som är 40 år eller äldre, förutsatt att de deltagit i det svenska vaccinationsprogrammet, och som ännu inte fått en 5:e booster
  • Vaccinet är mycket effektivt. Troligen utvecklas inte tetanus om man bara fått 2 vaccinationer i livet. Dessa ges normalt under första levnadsåret. Enligt vårdprogram ska man få en booster 20 år efter sista vaccinationen vid skada, (den 4:e gavs vid 10 års ålder). Tidigare gavs normalt inte ytterligare boostrar efter den 5:e, såvida inte såret var grovt förorenat. Socialstyrelsens rekommendationer.
  • Fyra exempel: En 56-årig man som skurit sig i handen får en booster, fick senast vaccin i skolan. En 82-årig dam som fått en sårskada, men som fick en 5:e booster för 22 år sedan ges en extra booster. En 73-årig svensk (eller från i-land) patient, som inte minns eventuella tidigare skador, ges en booster och får ett kort med sig i plånboken och besked om 20 år härnäst, vid behov. En ung patient, 12 år, en flykting som under flera år varit avskuren från omvärlden, är inte alltid vaccinerad, men oftast. Jag grundvaccinerar en sådan patient om de inte känner sin historia, se två punkter längre ned.
  • Förutsättningarna att utveckla tetanus är som störst vid kontamination av jord. Tetanus förekommer likväl även i "rena" miljöer. En äldre kvinna utvecklade tetanus i Sverige efter att ha skurit sig på en brödkniv.
  • En (från början) ovaccinerad person som får en sårskada måste grundvaccineras både med humant immunglobulin (Tetagam, licenspreparat, 250 IE im) och samtidigt i andra armen grundvaccin DT (totalt x3 under 1 år), således inte boostervaccin (dT) i detta fall! Det räcker alltså inte att bara ge en booster till en äldre ovaccinerad patient (som vanligtvis är en kvinna).

  • Djurbett, hund och katt
  • Katt- och hundbettskador kan sutureras, men det bör ske i kombination med något ampicillin-preparat, exempelvis amoxicillin (Amimox) (mot Pasteurella multocida i första hand, som ofta ger sig tillkänna bara på några timmar)

  • Infektion i det suturerade såret
  • Klipp bort vart annat stygn. Ev böld töms. Sätt in antibiotika vid behov (Odla från sårkanterna, det är oftast fråga om S aureus, ibland streptokocker, alltså lämpligt med flukloxacillin eller klindamycin). Lyckas inte detta, infektionen kvarstår, måste man oftast ta bort samtliga stygn, och öppna såret ordentligt, så att det kan läka.

  • Alternativ: Tejp, metallclips, eller lim
  • Tejpning med "kirurgisk tejp" kan fungera som ett bra alternativ, då såret är litet och inte utsatt för dragning eller tänjning. Det kan fungera bra till barn också, om de kan låta bli att dra av tejpen. Låt tejpen sitta kvar minst 5-7 dagar, byt sedan och behåll i helst 3-4 veckor framåt om det är möjligt.
  • Clips brukar finnas som metallhäftor i en liten engångs-häftapparat, t ex Proximate Plus, med 35 st clips, alltså tunna agraffer, där man häftar ihop såret. Bra till ganska ytliga, avlånga sår, går fort, och kräver ofta ingen bedövning. Samtidigt möjligen onödigt där det bara krävs något enstaka stygn.
  • Dermabond härdar lite mer långsamt och brukar behöva läggas på i 2-3 lager med några minuter emellan, men svider inte, kräver ingen bedövning, och kan ofta hanteras smidigt, vilket är en stor fördel för barn.
  • Histoacryl syns väl, kraftigt, härdar fort, vilket kan vara bra, men utlöser lokal värmebildning under några sekunder, det kan svida på barn. Bra till vuxna.
  • Histoacryl sårlim
    Dermabond sårlim
    PROXIMATE® Plus MD Skin Stapler (häftapparat med 35 clips)

Se även



Updated 2020-08-07. Originally published 2020-08-06, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Anestesi och IVA Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Lungmedicin Neurologi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Psykiatri

Coronavirus, Covid-19

Uppdaterat 2022-01-11

Innehåll

  • Vi tar "det senaste" här, se i övrigt under "Innehåll" (länken ovan).

  • Den nya varianten Omikron, (B.1.1.529)
  • Omikron är en mer smittsam variant än Delta, cirka 5-10 gånger. Mycket talar för att risken för dödsfall av Omikron är betydligt lägre, jämfört med Delta. Omikron tar över infektionerna alltmer, även i Sverige, men Delta-varianten förekommer parallellt. Därtill pågår även årets influensa.
  • WHO har valt att betrakta Omikron som en VOC, variant of concern, alltså en eventuellt bekymmersam variant.
  • Drygt 80% av befolkningen över 12 år är vaccinerade 2 gånger. Tre vaccinationer har givits till 33% av personer över 18 år i Sverige.
  • Det är främst yngre, ovaccinerade personer som vårdas på sjukhus. Belastningen på IVA är lägre än under 2021, trots att det för närvarande noteras fler fall.
  • Det går att bli smittad trots 3 vaccinationer, men förloppet blir i regel mycket lindrigt.
  • Omikron påvisades första gången den 11 november 2021 i Botswana, provet togs 9/11. Från den 14/11 och framåt inträffadde en snabb spridning i Sydafrika, därefter fall i princip till alla länder.
  • Måttligt begränsade kliniska data gör att mutationens fulla beteende möjligen ännu inte är helt klarlagt.
  • Omikron är en variant med ett flertal nya mutationer på alla identifierade antigena ställen, såväl på spike-proteinerna som i den terminala domänen.
  • Mutationerna är kända som bland andra H655Y, N679K, P681H, vilket kan tala för ökad smittrisk och cellpermeabilitet. En deletion, nsp6, finns även hos varianterna Alfa, Beta, Gamma, och Lambda. Omikron har även mutationerna G204R och R203K, som också finns hos Alfa, Gamma och Lambda, med ökad risk för infektion.
  • Nya virusvarianter tillkommer ständigt, senast en variant av Delta och Omikron i kombination (Cypern).
  • Rekommendationerna för handläggning vid misstanke om den nya varianten är samma som förut: Noggrann handhygien, munskydd, skyddskläder, avstånd, god ventilation, och inte minst vaccination. Folkhälsomyndigheten skärper sina rekommendationer från 21/1-22 på nytt.
  • Slut om B.1.1.529



  • Pandemin fortsätter, nu på sin 3-4:e våg, som nu ökar under vintern. För statistik se gärna Johns Hopkins University.

  • Sverige har ungefär samma andel döda som Sydafrika, med cirka 1500 dödsfall/miljon invånare baserat på tidigare förlopp. Det är tyvärr mycket höga dödstal, även i global jämförelse. Men för närvarande har vi betydligt lägre antal IVA-vårdade och dödsfall jämfört med tidigare.
  • Den följande texten nedan kommer att anpassas till SILFs nationella vårdprogram för Covid-19 för misstänkt och bekräftad covid-19 inom kort, i den mån att skillnader påvisas.
Coronavirus
Coronavirus. From cdc.gov
Innehåll
Inledning
Symtom
Provtagning
Åtgärder
Behandling
Förlopp
Smittfrihet
Komplikationer
Skyddsutrustning
Placering av patienten
Röntgen
Covid -19 hos barn
Covid -19 vid graviditet
Covid -19 och immunitet
Riskgrupper

Covid-19, klinisk sammanfattning

  • SARS-CoV-2 är ett mycket smittsamt virus, med inkubationstid kring 2-14 dagar, vanligen 3-7 dagar. Enstaka fall har rapporterats upp till 24 dagar.
  • Smittspridning sker genom droppsmitta eller beröring i första hand, men även genom luftburen smitta.
  • Smittsamhet föreligger i slutet av inkubationstiden (1-3 d före insjuknandet) och är som störst när patienten insjuknar. Även asymtomatiska personer kan smitta. Omkring 40% av alla infekterade personer utvecklar aldrig symtom.
  • Den enskilt viktigaste riskfaktorn för svår sjukdom är hög ålder, även uttalad fetma.
  • Medianåldern för insjuknande är 59 år (enligt studie) och manligt kön dominerar, cirka 60% (57-63%). Det motsvarar ganska väl könsfördelningen bland dödsfall, män cirka 60% och kvinnor 40%.
  • En studie i Nature visar att män bildar mer proinflammatoriska cytokiner som IL-8 och IL-18, samt kemokinen CCL5, vilket korrelerar till högre halter av icke-klassiska monocyter. Därtill har man funnit att kvinnor uppvisar en mer robust T-cellsaktivering än män, särskilt av CD8 T-celler. T-cellssvaret hos män sjunker markant med stigande ålder.
  • Autoantikroppar mot interferon-1 har hittats i cirka 10% hos patienter med svår pneumoni, 95% var män. Däremot är förekomsten av dessa autoantikroppar endast cirka 3 promille bland friska personer.
  • Immunitet uppnås genom flera mekanismer, främst genom antikroppsbildning och via T-cellerna. Det är också oklart hur länge en immunitet kvarstår, men åtminstone 9 månader. Återinsjuknanden (PCR-verifierade) kan dock förekomma i låg frekvens innan dess.

  • SYMTOM
  • Många är symtomfria - upp till 40% av infekterade personer.

    - Vid symtomgivande sjukdom: -
  • Förkylningssymtom: Rinnande näsa och nästäppa.
  • Nedsatt eller förlorad smak- och luktförmåga anses vara ett tidigt, reversibelt och patognomont symtom för covid-19.
  • Influensaliknande insjuknande med feber (83–98%)
  • Hosta (76%–82%), alla har inte hosta således.
  • Myalgi och trötthet vid insjuknandet är vanligt (11–44%)
  • Andningssvårigheter (19%) hos en del, eller tryck i bröstet, kommer efter ca 5-8 dagar, symtom som kan vara förenliga med nedåtstigande luftvägsinfektion och covid-pneumoni.
  • Huvudvärk (14%), (varierande rapporter 8%-34%).
  • Mindre ofta, men även förekommande:
    Ökad sputumproduktion, hemoptys, diarré (4%), illamående och kräkningar (5%). Vissa har några dagar före debuten av feber haft diarré och illamående, kort uppehåll och därefter klinisk covidinfektion.
  • En hög incidens av arteriella och venösa tromboemboliska händelser bland de sjukaste covid-patienterna rapporteras. Alla sjukhusvårdade bör om möjligt få trombosprofylax eller antikoagulantia i trombosterapeutiska doser.
  • I en studie har man följt virusutsöndringen (svalgprov) med resultat 20,0 dagar (median), (17,0–24,0). För att detektera sars-cov-2 anses provtagning under de tre första dygnen ge bäst resultat.
  • Det kommer rapporter om att sjukdomsförloppet vid etablerad sjukdom kan variera mycket. Den övervägande majoriteten har problem av hosta, andnöd och feber, medan andra kan ha dominerande gastroenteritsymtom, muskelvärk i en extremitet, och efterhand långvariga koncentrationssvårigheter, trötthet, eller andfåddhet vid lätt ansträngning. Patienter kan dessutom ha växlande symtom olika dagar.
  • Behov av långvarig sjukskrivning i vissa fall tycks bli en realitet. Något händer i hjärnan. Det är inte bara förlust av lukt- och smaksinne, utan även tecken på hjärntrötthet och allmän nedsättning.



  • PROVTAGNING
  • Allmänt labstatus: Hb, CRP, LPK (vita), diff, PK (INR), LD, D-dimer (i detta fall utgångsvärde), lever-, kreatinin och elektrolytstatus, TNT (vid bröstsmärta), albumin, amylas (vid buksmärta),SARS-CoV-2-antikroppar (mot S-antigen)
    Därtill LD, IL-6, ferritin, prokalcitonin, Troponin T/I, NT-proBNP/BNP, samt RT-PCR för Covid-19 på alla inläggningsfall.
    Blododling och urinodling vid feber.
  • Aktuell infektion påvisas med RT-PCR
    Provmaterial: Virusmedium - Svalgsekret och nasofarynxsekret (ej kolad pinne, ej den vanliga NPH-pinnen).
    {Prov kan också tas från EDTA-blod, serum, BAL (bronko-alveolärt lavage vid bronkoskopi) eller från sputum (djupa upphostningar)}.
  • Provtagning vid misstänkt pågående sjukdom är möjlig och erbjuds huvudsakligen via 1177.
  • Tolkning av blodprover vid infektion: Positiv RT-PCR för aktuell Covid-19. Pneumonipatienterna (de flesta) har oftast haft leukopeni (9–25%), leukocytos (24–30%), lymfopeni (63%), måttlig trombocytopeni, förhöjt CRP och ibland högre ALAT-ASAT-nivåer.
  • Ökad risk för fatal utgång har noterats vid höga värden, av LD, D-dimer, IL-6, ferritin och CRP, (även var för sig). Se även om sHLH nedan.

  • Genomgången infektion påvisas med antikroppstester. Uppskalad teknik med validerade test finns att tillgå via sjukvården och 1177. De har bedömts ha acceptabel sensitivitet och specificitet. Positivt test innebär i princip att man har haft sjukdomen. Ett negativt test utesluter dock inte Covid-19, dels när immunförsvaret främst hanterats via T-celler och dels av falskt negativa prover.
  • Kommersiella snabbtester (antikroppstest) har tidigare ansetts otillräckliga och därför inte rekommenderats. Flera tester uppges dock ha hög sensibilitet (93-94%) och hög specificitet (98-99%)
    och kan nu rekommenderas (via privata lab eller apotek).

  • ÅTGÄRDER
  • Eftersom det är en pandemi och resurserna därmed är begränsade, samt att de flesta faktiskt får ett lindrigt förlopp, hänvisas de flesta hem till egenvård och karantän, men ska givetvis återkomma vid dyspné eller allmän försämring.
  • Patienter som behöver sjukhusvård läggs in på särskilda vårdavdelningar efter diskussion med infektionsjouren. Smittskyddsläkare aviseras.
  • Covid -19 är en anmälningspliktig sjukdom. Den klassas som allmänfarlig och samhällsfarlig
    sjukdom enligt smittskyddslagen

  • BEHANDLING
  • Specifik behandling saknas i princip. Därmed gäller allmän symtomatisk behandling, nu med vissa rekommendationer (enligt nedan och enligt "Nationellt vårdprogram för misstänkt och bekräftad covid-19", jan 2021).
  • Syrgas ges vid hypoxi på grund av akut respiratorisk svikt vid saturationsnivå <93%.
    Målet är 92–96% hos lungfriska, eller 88–92% hos lungsjuka (KOL etc).
  • Viktigt att patienterna är väl uppvätskade, ge dropp i erforderlig mängd! Samma gäller näringstillförsel (30 kcal/kg/dygn).
  • Alla inlagda patienter bör få trombosprofylax om möjligt. Högre dos, som vid trombos, bör övervägas vid svår eller kritisk sjukdom.
  • Följ patienten med regelbunden NEWS-registrering, pulsoximetri (saturation), och allmänna tecken på ev försämring (ABCDE-kontroller) och med upprepade blodprover (se nedan).
  • Det antivirala läkemedlet remdesivir (Veklury, från Gilead) förkortar sjukförloppet, men i en meta-analys av fyra studier, totalt 7600 patienter, sågs ingen skillnad avseende 28-dagarsmortalitet. WHO avråder därför från behandling med remdesivir.
    Remdesivir kan dock övervägas till sjukhusvårdade patienter med stort syrgasbehov under första sjukdomsveckan (≤ 7 dagar), dosering 200 mg iv dag 1, därefter 100 mg iv x1). Studier med andra antivirala läkemedel pågår, sådana rekommendationer saknas dock för närvarande.
  • Bredspektrumantibiotika kan övervägas vid svår sjukdom om samtidig bakteriell infektion inte kan uteslutas. Välj då cefotaxim om möjligt. Finns negativa odlingar kan antibiotika sättas ut även vid höga CRP-nivåer.
  • Svårt sjuka patienter i Covid-19, som varit sjuka i en vecka eller mer, är syrgaskrävande och har inflammationstecken, högt CRP, kan behandlas med dexametason enligt studier. Utan dessa patienters problem och med lägre CRP (<100) rekommenderas inte kortison eftersom man då funnit ökat behov av respirator och sämre överlevnad.
    I Sverige används mest betametason för parenteralt bruk (Betapred), men även dexametason finns att tillgå (Dexavit). Båda kan ges peroralt eller iv:
    Ge dexametason (Dexavit) 6 mg x1 eller betametason (Betapred) 6 mg x1 upp till 10 dagar.
  • NSAID bör undvikas, använd istället paracetamol vid behov.
  • Följande läkemedel eller grupper rekommenderas inte:
    Kan bero på bristande tillgång, olämplighet, eller på ännu otillräckliga erfarenheter.

    - Interferon (beta-), interleukinhämmare, konvalescentplasma, jakhämmare, klorokin, neutraliserande monoklonala antikroppar, nyare antivirala läkemedel.

  • FÖRLOPP
  • Förloppet av klinisk sjukdom är 2-3 veckor till ett par månader i vissa fall. Postinfektiös trötthet, muskelsvaghet, lättutlöst andnöd, och utdragen feber i flera veckor har rapporterats, liksom långdragna tillstånd av trötthet och svaghet ("långtidscovid", barn och vuxna). Komplikationer, se nedan.
  • Det tar tid att tillfriskna och återställa rimlig syresättning, varför en intuberad patient kan behöva respiratorbehandling under flera veckor.
    Men numera intuberas färre patienter och får istället syrgasbehandling under övervakning, vilket ger kortare konvalescens.

  • SMITTFRIHET
  • För icke sjukhusvårdade med förmodad Covid-19: För att förklaras frisk krävs en veckas väntan, samt minst två symtomfria dagar utan feber. (I kortaste laget, menar jag).
  • För sjukhusvårdade med syrgasbehov eller allmänpåverkan utan IVA-vård gäller >2 dygns feberfrihet med stabil klinisk förbättring och 14 dagar sedan symtomdebut.
  • För kritiskt sjuka personer med organsvikt och IVA-vård, samt för immunsupprimerade personer gäller >2 dygns feberfrihet, stabil klinisk förbättring och 21 dagar efter symtomdebut.
  • Förekomst av antikroppar mot SARS-CoV-2, om så påvisats, innebär i praktiken smittfri.

  • KOMPLIKATIONER
  • Andningssvikt, ARDS, pga alveolära skador/pneumoni.
    Respiratorbehandling kan bli aktuell när det inte går att syresätta patienten, trots mask och hög syrgastillförsel. Patienten kan samtidigt vara påtagligt oberörd trots att SaO2 går ned mot 60%, sk tyst hypoxi.
  • Multiorgansvikt, kan utvecklas ganska snabbt
  • Tromboembolism förekommer i hög incidens, kumulativt i 31% i en studie. Lungemboli är den enskilt dominerande diagnosen.
  • Cytokinstorm är en reaktion på infektionen, som ger en hyperinflammation, även kallad sHLH, sekundär hemofagocytär lymfohistiocytos. Tillståndet kännetecknas av en hypercytokinemi, som ger kvarstående feber, med högt ferritin, cytopenier och vanligen ARDS, följd av i fatala fall, multiorgansvikt. Högt ferritin och högt IL-6 utgör prediktorer för fatalt förlopp.
    Misstänkta fall av sHLH bör screenas för stigande ferritin, minskande trombocyter eller stigande SR. Beräkna även HScore på nätet.
  • Bakteriella sekundärinfektioner, sepsis m fl
  • Myokardskador, hjärtsvikt
  • Akut njursvikt
  • Neurologiska komplikationer, olika rapporter, lång rehabperiod för de sjukaste patienterna, medvetandefluktuationer, trötthet, koncentrationssvårigheter, neuromyopati, rhabdomyolys, stroke, Guillain Barré, encefalopati mm.
  • Samband med efterföljande Mb Kawasaki-lika tillstånd har diskuterats, och det har resulterat i två nya diagnoser, MIS-C, Multisystem-inflammation hos barn och MIS-A, Multisystem-inflammation hos vuxna.
  • Rapporter finns också om oväntade psykoser inom ett par månader efter primärinfektionen, ovanligt.

  • SKYDDSUTRUSTNING till personal
  • Personal som ska hantera misstänkta fall av smitta (oavsett sammanhang!) bör använda:
    - handskar,
    - skyddsrock, täckande och vätskeavvisande, och
    - munskydd eller mask av klass FFP3 (ev FFP2),
    som ger bästa skydd, samt
    - helst visir, annars skyddsglasögon

    PLACERING AV PATIENTEN
  • Patienten ska inte sitta i allmänt väntrum, utan om möjligt placeras direkt i ett enskilt undersökningsrum med egen toalett (helst isoleringsrum) och med munskydd på.
  • Patienter som har behov av akut sjukvård kan kontakta 1177 för diskussion och ev vidare hänvisning. Allmänhetens frågor besvaras på tel 113 13.

  • Hantering vid oklar feber och/eller respiratoriskt syndrom
  • Kontrollera epidemiologiska fakta: Var har patienten befunnit sig under de sista 14 dagarna, aktuella kontakter, familjesituation, aktuella resor.
    Om insjuknandet passar med Covid-19 och inneliggande vård krävs: Läkare följer lokala PM (exempelvis kontakt med jour på infektionsklinik, eller motsvarande).

  • RÖNTGEN
  • Lungröntgen visar i regel bilaterala multipla parenkymförändringar och ground glass-opaciteter.
  • Är diagnosen pneumoni uppenbar, men patienten opåverkad och ska åter till hemmet: Avlasta röntgenmottagningen och röntga ej, överväg dock rtg pulm vid tilltagande andningsbesvär.
  • Utför lungröntgen vid ev inläggning.

  • Covid -19 hos barn:
    - Barn som smittas av Covid-19 får generellt en mildare infektion av sjukdomen. Barn utgör i sig ingen riskgrupp.
    - Symtom som rapporteras bland barn: Feber, hosta, snuva, även diarré och kräkningar.
    - Barn behöver sällan intensivvård.
    - Extremt få dödsfall har inträffat, de flesta av dessa barn hade redan livshotande grundsjukdomar.
    - Det är inte känt i vilken utsträckning barn sprider smitta. Men de blir infekterade och kan smitta, som vuxna, dock troligen i mindre grad.
    - En komplikation efter tillfrisknande drabbar enstaka, få barn, en immunologisk reaktion, MIS-C, Multisystem-inflammation hos barn.

    Covid-19 vid graviditet:
    - I en färsk studie (feb-20) rapporterar Schwartz et al (2020) studier på 38 gravida kvinnor med Covid-19, där inga maternella dödsfall inträffade. Ingen intrauterin transmission kunde påvisas, inte heller till placenta (några fall). Liknande rapporter finns från andra studier.
    - Det finns viss risk för prematur förlossning efter covid-19. - Några få spädbarn har blivit smittade efter partus och det har förlöpt väl.

    Covid-19 och immunitet:
    Det är fortfarande oklart hur länge man är immun efter en Covid-19-infektion, data talar för minst 9 mån - 1 år. Reinfektion är ovanligt, men kan förekomma.

    RISKGRUPPER
    Enligt Folkhälsomyndighetens rapport till regeringen är följande grupper att betrakta som särskilt utsatta:
  • Ålder 70 år och däröver
  • Aktiv cancersjukdom
  • Pågående eller nyligen avslutad behandling för cancersjukdom (utom hormonell adjuvant behandling)
  • Samtidig förekomst av mer än en av diagnoserna hjärt-kärlsjukdom (kärlkramp, hjärtsvikt, stroke), hypertoni, diabetes med komplikationer, kronisk njursjukdom och njursvikt, kronisk lungsjukdom (annan än astma) eller kronisk leversjukdom
  • Fetma (BMI 40 och däröver)
  • Neuromuskulär sjukdom (ex. Parkinson, MS, ALS)
  • Intellektuell funktionsnedsättning och rörelsenedsättning (flerfunktionsnedsättning)
  • Annat allvarligt hälsotillstånd som innebär ökad mottaglighet för SARS-CoV-2 och risk för allvarligt sjukdomsförlopp vid covid-19


Updated 2022-01-11. Originally published 2020-01-21, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Lungmedicin ÖNH Pediatrik Thoraxkirurgi

Tuberkulos (TB) på akutmottagningen

ICD 10:
A167 Primär tuberkulos i andningsorganen, ännu ej verifierad
A159 Tuberkulos i andningsorganen, ospecificerad, verifierad bakteriologiskt och histologiskt
B200 HIV-infektion med tuberkulos


  • Orsakas av aeroba bakterier, inom Mycobacterium tuberculosis-komplexet inklusive M. bovis. Spridning främst genom luftburen smitta till lungorna i 70-80% av fallen.
  • Största antalet tuberkulosfall härrör från utlandsfödda yngre personer i åldersgrupperna 15-35 år, medianålder 28 år, ofta ensamkommande män.
  • I den svenskfödda befolkningen är en del äldre, 65->90 år, och de har då en reaktiverad smitta, med primärinfektionen under 1900-talet.
  • Incidensen var 2016 7,3 fall/100.000/år, och det totala antalet fall var 734 st, varav 115 bedömdes ha smittats i Sverige. Det är små siffror ur global synvinkel.
  • Multiresistent TB (MDR-TB) är ännu ovanlig i Sverige, 22 fall såväl 2015 som 2016. Extra besvärlig resistens kallas XDR-TB (extensively drug-resistant tuberculosis).

  • Ibland uppstår misstanke om tuberkulos (TB, även "TBC") på akutmottagningen. Det kan gälla:
    - Långdragen hosta (>2-3 v) hos en nykommen flykting eller invandrare,
    - Patient som vistats nära TB-smitta (släkting, miljö),
    - Patient som söker med akut hemoptys,
    - HIV-patient med långdragen hosta,
    - Oklar avtackling, (oftast tillsammans med produktiv hosta, nattsvettningar, feber och viktnedgång, ibland hemoptys).
    - Hos barn och ungdomar kan primär TB debutera subkliniskt, men ofta som en unilateral pneumoni i under- och mellanloberna. Röntgen kan visa hiluskörtlar och pleuravätska.
    - Oklara bröstsmärtor
    - Extrapulmonell lokalisation (i 20-30%) med symtom från olika lokaler (skelett, urinvägar, körtlar, tarmar, hjärnan, mm, och som miliartuberkulos (spridd TB)
    - Sänkan (B-SR, ESR) kan klassiskt bli mycket hög (tresiffrig), men är oftast bara måttligt förhöjd, dock vanligen högre än CRP.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Om misstanke om aktiv TB föreligger: Sätt på munskydd FFP3 - på patienten och på dig själv!! Hemoptys kan innebära aktiv TB.
  • Som vanligt ABCDE-status och prioritering. Vid pågående hemoptys så att det kommer upp blod tämligen konstant - prioritera upp patienten!
  • Det blir alltid komplicerade smittskyddsutredningar i efterskott. Isolera därför patienten från andra besökare under akutbesöket (eget rum eller isoleringsrum).
  • Anteckna vilken personal som har skött om patienten (smittskyddet återkommer ibland först veckor senare). Personal med nedsatt immunförsvar bör inte sköta patienten.
  • Diskutera placeringen av patienten med ansvarig läkare tidigt, det finns gott om diffdiagnoser.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • PÅ AKUTEN (sammanfattning av nedan): Ordna utredningsprocessen, genomför akut lungröntgen och/eller akut CT thorax med kontrast (fråga efter TB!), samt ta blodprover enligt nedan, inklusive om möjligt Quantiferon (eller TB Spot). Se till att patienten inte smittar andra. Ta kontakt med infektionsjouren. Ordna att sputumprov och tuberkulintest genomförs (inte på akuten). Så är allt igång!

  • Är TB en möjlig diagnos: Sätt på patienten och dig själv munskydd FFP3 (FF=filtering facepiece (filtrerande halvmask) mot P=partiklar och klass 3 som har högsta skyddseffekt), och remittera till röntgen pulm akut. Ange misstanken om TB även om den är vag!! Vid samtidig hemoptys eller HIV-diagnos gör en akut CT thorax med kontrast direkt (knepig diagnostik).
  • Förutsatt att patienten inte är allmänpåverkad, har luftvägshinder, eller pågående hemoptys (för handläggning se hemoptys eller massiv hemoptys) är det vara lämpligt att börja med lungröntgen och allmänna blodprover (se nedan), även om röntgen kan vara väldigt ospecifik initialt.
  • Röntgen kan visa:
    Vid primär TB lätta infiltrat, eller lite tätare pneumoniliknande infiltrat, dvs vara tämligen ospecifik.
    Vid en reaktiverad TB (postprimär TB), som ofta är fallet, kan röntgen visa en allmän opacitet eller kaviteter, i övre delarna av lungorna, med tjockare, oregelbundna väggar, och utan gas-vätskenivåer. Förändringarna sitter ofta apikalt eller posteriort, vilket anses ha samband med bakteriernas strikt aeroba behov. Kaviteterna kan vara mynt-liknande på bilderna (sk coin lesions). Först hittar man ensidiga lesioner och senare kommer bilaterala förändringar.
  • Fynden i status kan vara ganska ospecifika initialt och ganska långt in i sjukdomen. Man kan höra sekretbiljud på lungorna, pleuritiska gnidningsljud, hitta körtlar eller skrofler på halsen, etc. Anamnesen är däremot viktig - förlopp, kontakter, familjehistoria, vistelser, och liknande.
  • Om röntgen och sjukdomsförloppet stämmer med misstänkt TB kontakta infektionsjouren. Pat läggs ofta in vid aktiv (smittsam) TB, men ska under alla omständigheter utredas snarast. Som framgår av nedanstående text är diagnostiken inte enkel. Det viktiga är att få igång processen och helst innan patienten hinner smitta någon annan.

  • Provtagning:
  • Bakteriologisk diagnostik (direktmikroskopi, PCR och odling):
    Direktmikroskopi och PCR görs på sputumprov, ger snabbt svar (beroende på analys timmar-några dagar). Odling på sputum, (alternativt från ventrikelsköljning (VSK) eller från bronkoskopi (BAL, bronkoalveolärt lavage)) tar flera veckor men är tillförlitlig.
  • Det gäller att få ett bra sputumprov och då menas en riktigt rejäl upphostning från nedre luftvägarna ("mormors hosta"), alltså inte saliv. Ibland hjälper sjukgymnaster till på infektions- eller lungavdelningar med detta.
  • Allmänna prover: Hematologi, elektrolyter och kreatinin, leverstatus, albumin, CRP, SR, HIV-test. (Proverna kan t ex visa lätt anemi, leukocytos, hyponatremi, hög SR och viss leverpåverkan). Om möjligt ta också blod till Quantiferontest, se nedan.
  • Tuberkulintest (Mantouxtest=TST=PPD) används fortfarande men skiljer inte mellan aktiv och latent TB. Ska genomföras vid TB-misstanke, men kombineras eller ersätts ofta av något IGRA-test (se nedan).
  • Specifika snabbprover är viktiga för att motverka en öppen smitta: IGRA (Interferon gamma release assay) mäter det cellulära immunsvaret i helblod, vid eventuell exposition av tuberkelbakterier. QFN, QFT-Plus och TB Spot är kommersiella IGRA-tester:
  • Quantiferon (QuantiFERON-TB Gold In-tube (QFN)), QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus) och T-Spot TB-test (TB Spot, ELIspot)) är olika assays som tolkas som pos eller neg. Provtagning i särskilda rör, som hämtas på lab. Tolkningen är kan vara svår, särskilt hos immunosupprimerade patienter eller vid dåligt immunsvar. Provet bör tas snarast och senast då tuberkulintestet genomförs.
  • Vid positiv PCR bör man göra en resistensbestämning mot isoniazid och rifampicin, vilket är kliniskt tidsbesparande.
  • Standardbehandling vid påvisad TB är initialt 4 olika läkemedel mot TB, samt vitamin B6 (pyridoxin) mot neuropatier: Isoniazid (Tibinide, kombo-tablett Rimstar), rifampicin (Rifadin, Rimactan, Rimstar), pyrazinamid (i Rimstar) och etambutol (i Rimstar; även Myambutol). Efter 2 månader behåller man isoniazid och rifampicin ytterligare 4 månader.
  • Vid resistensproblematik (MDR-TB, XDR-TB) korrigeras behandlingen ofta med amikacin (aminoglykosid) här i Sverige.

Diffdiagnoser

  • Det finns många tillstånd som ger trötthet, feber, hosta och avtackling, med flera symtom
  • "Långdragen hosta" träffar man dagligen, men kan motivera en lungröntgen (infektion, cancer, etc)
  • "Allmän trötthet" är allt från depression till allmän somatisk grundsjukdom. Låt blodprover visa vägen!
  • Se Hemoptys och minnesregeln Battle camp, bland andra pneumoni, lungcancer och lungemboli.
  • Pleurit
  • Se Bröstsmärtor för sådan diffdiagnostik.
  • Avsnittet Ospecifik sjukdom UNS lämnar ytterligare förslag till diffdiagnoser


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin ÖNH

Difteri  

ICD 10:
  • A369 Difteri, ospecificerad

Difteri

  • Aktuellt på grund av enstaka dödsfall i Europa. Diagnosen kan lätt missas eftersom sjukdomen är så ovanlig.
    De flesta personer i utvecklade länder är vaccinerade mot difteri och stelkramp (DT) redan från spädbarnsåldern
  • Sekret och droppinfektion sprider infektionen från person till person. (Undantagsvis via hudförändringar eller kontamination från smittade).
  • Orsakas av Corynebacterium diphtheriae (C.diphtheriae), en aerob Gram-positiv bacill, icke sporbildande. Odlas på särskild platta vid misstanke (svalg, näsa)! Utöver odling kan isolatet testas för ev toxinproduktion, diagnosen kan även fastställas genom PCR, immunodiffusion, samt med en form av masspektrometri.
  • C. diphtheriae har fyra varianter, sk biotyper (gravis, mitis, intermedius, och belfanti).
  • Kliniskt difteri, äkta krupp avser respiratoriskt difteri av corynebakterier som vanligen är toxinbildande, men även icke-toxinbildande stammar av C. diphtheriae kan orsaka sjukdom, vanligen mildare. Ibland kan C. ulcerans och C. pseudotuberculosis (zoonoser) orsaka difteriliknande sjukdom.
  • Kliniskt förlopp
    • Inkubationstiden är vanligen 2–5 dagar [1–10].
    • Difteri (respiratorisk difteri) börjar med måttlig feber, halsont, svårigheter att svälja, aptitlöshet, och sjukdomskänsla, som vid en vanlig tonsillit. Symtomfria bärare förekommer. Odla från näsa och svalg, samt eventuella sår. Nära kontakter till patienten odlas frikostigt.
    • Det typiska vid difteri är att sk pseudomembraner kan utvecklas efter 2–3 dagars sjukdom. Det är tjocka beläggningar som kan uppträda i alla slemhinnor uppifrån näsan, farynx, till tonsiller, larynx och trachea. Beläggningarna kan i sig leda till luftvägshinder, liksom om delar av dem lossnar. Heshet och så småningom stridor kan tillkomma.
    • Av praktiska skäl skiljer man ibland respiratorisk difteri, alltså äkta krupp, från nasal, faryngeal och tonsillär difteri, laryngeal difteri och huddifteri. Huddifteri, väl så vanligt, kan ge sår eller fjällande exantem, och kan dessutom dölja sig i kroniska hudförändringar. Systemiska effekter av huddifteri anses vara mindre allvarliga, jämfört med difteri i luftvägarna.
    • Vid misstanke om difteri kontakta infektionsjour och smittskyddsläkare enligt nedan. Patienten läggs in för att isoleras och behandlas. Infektionsläkarnas smittskyddsblad ger information.
    • Antibiotikabehandling (bensylpenicillin eller erytromycin iv) inleds direkt vid misstanke om difteri, och antitoxin ges (DAT). Antitoxin rekvireras via Apoteket Scheele, tel 010-44 76 100. Friska smittbärare behandlas med erytromycin per os under 7-10 dagar. Antibiotikabehandlingen påverkar inte effekter av toxinet, som tillskrivs de flesta fall av komplikationer inklusive dödsfall. Neurologiska, nefrologiska och kardiologiska händelse kan inträffa, t ex myokarditer och neuriter.
    • Pat smittar vanligen inte efter 2 dygns behandling, men för smittfrihet krävs två negativa odlingar med minst 1 dygns mellanrum. Första prov tas tidigast ett dygn efter avslutad antibiotikabehandling.
    • Difteri klassas enligt smittskyddslagen som allmänfarlig och smittspårningspliktig sjukdom. Inträffade fall anmäls till smittskyddsläkaren i regionen och till Folkhälsomyndigheten. Mindre än 40 fall per år rapporteras i vanliga fall till den europeiska smitskyddsmyndigheten ECDC. Sverige brukar ha 2-5 anmälda fall per år. Flest fall i Europa ses från Lettland där spridning fortfarande förekommer. Sommaren 2015 avled ett 6-årigt ovaccinerat barn i difteri i Spanien. Högst global incidens av difteri ses i Indien (50% av alla fall), Jemen, Indonesien och Nigeria.

    Diffdiagnoser

    • Akut tonsillit (virus, bakterier)
    • Främmande kropp
    • Mononukleos
    • Peritonsillit, halsböld
    • Vincents angina (fusobakterier och spiroketer) kan ge membranösa sår på tonsillerna, t ex bland militära rekryter, oftast ensidigt.
    • Orofaryngeal candida
    • Pseudokrupp
    • Syfilis
    • Gonorré
    • Epiglottit
    • Retrofaryngeal abscess
    • Parafaryngeal abscess
    • Lemierres syndrom (fusobakterier och trombos i v. jugularis)


    Updated 2022-06-19, Originally published 2022-06-19. Established 2014-08-31.
    ©Per Björgell

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Neurologi ÖNH Ortopedi Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma Urologi

ABCDE-kontroll

  • ABCDE innebär ett strukturerat omhändertagande av en akutpatient
  • Nedanstående text kan betraktas som en sammanfattning. För detaljer, se separata avsnitt kring varje begrepp, A, B, C, D, eller E, (länkar nedan)
  • ATLS står för "Advanced Trauma Life Support", ett koncept kring hantering av traumapatienter, men kan tillämpas oavsett besöksorsak i alla akuta sammanhang
  • Vid problem eller försämring under pågående bedömning av ABCDE: Börja alltid om från början, först A och sedan B, osv. Anledningen är att om man till exempel inte får luft i en patient (A), så är det inte meningsfullt att jobba exempelvis med cirkulationen (B). Enda egentliga undantaget är att man kan behöva stoppa en massiv blödning, t ex en skada i a. femoralis, först!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Vid trauma: Utlös traumalarm enligt lokala PM
  • Mindre trauma (1-3 skadade) handläggs oftast primärt av de jourläkare som är på plats, i första hand kir jour eller akutläkarjour
  • Stort traumalarm innebär att en eller några patienter kan vara allvarligt skadade, eller att händelsen omfattar många personer
  • Vid stort trauma utlöses stort traumalarm, som oftast innefattar kir/akut-läkare, ort jour och narkos/IVA-jour
  • Förbered patienten för omhändertagande vid trauma (kläder av, större labstatus inkl blodgruppering och bastest, ev EKG, dubbla nålar)
  • Hämta/starta ulj-apparaten för ev FAST-kontroll

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

ABCDE-kontroll för prioritering

  • Vid ett "vanligt" akutbesök utförs ABCDE-kontroll som ett underlag för bedömning av vitalparametrar. Det behövs i synnerhet inför prioritering, dvs då patienten inte kan handläggas genast
  • ABCDE-kontrollen kompletteras med anamnesen, dvs patientens vitalhistoria, aktuella mediciner, och liknande uppgifter
  • Resultatet används sedan för prioritering av patienten från högsta prioritet, "röd" (omedelbart) till "orange", "gul" och "grön" (kan vänta), exempelvis med prioriteringssystemet RETTS.
 
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Lungmedicin ÖNH Pediatrik

Chlamydophila pneumoniae

ICD 10: J069 Akut övre luftvägsinfektion, ospecificerad (Övre luftvägsinfektion UNS)
J160 Klamydiapneumoni

  • Denna bakterie kallades ursprungligen TWAR efter två isolerade stammar, Taiwan (TW-183) och Acute Respiratory (AR-39). Så småningom visades att det var en klamydiaart och bakterien fick namnet Chlamydia pneumoniae, så småningom artnamnet Chlamydophila pneumoniae och så ska det heta på odlingssvaren numera.
  • Bakterien ger övre luftvägsinfektioner (snuva!!), rethosta och lättare pneumonier. Man brukar hitta bakterien i NPH-odlingar (eller via PCR) hos barn som en av tre bakterier (därtill pneumokocker och H. influenzae).
  • Infektionstiden kan vara ganska lång, 1-2 månader och ger ibland trötthet som besvär utöver hosta, sinuit, heshet, halsont eller snuva.
  • Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • I första hand information till patienten, men ingen antibiotikabehandling, särskilt inte till snuviga småbarn
  • Långdragna besvär hos vuxna (2 mån) eller återkommande luftvägssjuklighet hos småbarn kan vara skäl för att behandla.
  • Vid ev behandling: I första hand maktrolid, erytromycin (Ery-Max, Abboticin m fl) eller i andra hand tetracykliner, t ex doxycyklin (Doxyferm, Doxycyklin m fl), 10 dagars behandling för respektive sort
  • Diffdiagnoser

    • De båda andra luftvägsbakterierna som står för hosta, snuva och i högre utsträckning otiter är Streptococcus pneumoniae (S. pneum.) dvs pneumokocker, samt Haemophilus influenzae (H. infl.). I dessa fall kan antibiotikabehandling bli aktuell på grund av kraftigare virulens.
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Neurokirurgi Neurologi ÖNH Pediatrik

Mastoidit, akut

ICD 10:
  • H700 Akut mastoidit (Abscess och empyem i processus mastoideus)

Akut mastoidit

  • Akut mastoidit (bild nedan) brukar vara en komplikation vid akut mediaotit. Oftast barn <2 år. Det är numera ett ovanligt tillstånd, eftersom det finns rutiner och antibiotikabehandling att tillgå. Men inte sällan kommer spädbarn eller små barn direkt med en akut mastoidit, som första symtom.
  • Barnet (mera sällan vuxna) blir akut sjukt, dåligt och med hög feber, öronsmärta, ett oftast utstående ytteröra (ofta besöksorsaken), och med ömhet och svullnad bakom örat över processus mastoideus. I regel finns också en mer eller mindre tydlig mediaotit, eventuellt med flytning (bristning).
  • Det är ett potentiellt livshotande tillstånd, och barnet måste läggas in direkt på öronklinik.
  • På avdelningen förbereds för paracentes i narkos och retroaurikulärt drän (70%), mera sällan (30%) krävs mastoidektomi. Intravenös behandling med bredspektrumantibiotika först, t ex iv Cefotaxim (fn MIP, Navamedic eller Stragen).
  • Det brukar gå fint med ovanstående åtgärder vid tidig åtgärd. Fortsätter tillståndet kan det kompliceras av djupare infektioner, exempelvis en akut meningit eller sinustrombos.
Akut mastoidit
Akut mastoidit, notera rodnaden och det utstående örat. (From: Wikimedia commons, dr B.Welleschik)

Diffdiagnoser

  • Akut otitis media (utan samtidig mastoidit)
  • Akut otitis media med perforation
  • Svullnad bakom örat av annat skäl (lymfkörtel, sår, trauma etc)
  • Extern otit
  • Cirkumscript extern otit (böld i hörselgången)
  • Kronisk mediaotit (+/- kolesteatom) och kronisk mastoidit [bör väl nämnas, men ovanligt motsvarande förloppet ovan).
  • Sällsynt: Lokal malignitet (t ex multipelt myelom) eller skelettmetastaser


Updated 2022-02-09, Originally published 2022-02-09. Established 2016-06-25.
©Per Björgell



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion ÖNH Pediatrik

Retrofaryngeal abscess – diffdiagnoser

ICD 10:
    J39 Retrofaryngeal abscess

Retrofaryngeal abscess

  • Ovanligt, men allvarligt tillstånd. Tidig diagnos viktig. Kan drabba både barn (främst <5 år) och vuxna. Abscessen sitter posteriort i höjd med nedre farynx och bakom larynx, samt anteriort om de cervikala kotorna. Kan ge stridor och andningshinder. Risk för sepsis. CT halsrygg påvisar abscessen i sidled.
Retrofaryngeal abscess
Retrofaryngeal abscess. Pilen visar den breddökade vävnaden. From: Wikimedia Commons, dr James Heilman

Diffdiagnoser



Updated 2022-02-03, Originally published 2022-02-03. Established 2016-07-01.
©Per Björgell



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Neurokirurgi Neurologi ÖNH Pediatrik Trauma

Nackstyvhet – diffdiagnoser

ICD 10:
  • Nackstyvhet saknar diagnosnr.

Nackstyvhet/Nackstelhet

  • En patient som är akut stel/styv i nacken kallas nackstyv, eller synonymt nackstel, på engelska "neck stiffness", det kallas också meningism då meningerna är irriterade.
  • Vanligen är diagnosen akut meningit, ibland SAH.
  • Men det finns lite mer att välja på! Den som är nackstyv (till exempel ett barn) kan inte följa ett finger som sätts mot naveln, eller sätta hakan mot bröstet. Ber man patienten slappna av, så är nacken stel eller trög vid passivt böjningsförsök. En riktigt nackstyv person kan vara så stel, att om man lyfter under huvudet så följer kroppen med.
  • Notera att nackstyvhet inte är samma sak som nacksmärta, men båda kan förekomma samtidigt. Här en lista över vanliga diffdiagnoser vid nackstelhet.

Diffdiagnoser

  • Akut meningit (feber, huvudvärk)
  • SAH, subaraknoidalblödning (huvudvärk, ev medvetslöshet)
  • Encefalit, ibland som delsymtom i encefalomeningiter
  • Retrofaryngeal abscess (feber, ont i halsen)
  • Parafaryngeal abscess (ganska likt retrofaryngeal abscess, sidorna)
  • Torticollis (muskelsträckning, degeneration, ingen feber)
  • Spondylos (ofta långvariga besvär)
  • Cervikalt diskbråck (rhizopatisymtom)
  • Nacktrauma (t ex fraktur)
  • Tetanus (oftast föregånget av trismus och kramper)
  • Cervikal lymfadenit (snarast svårt att vrida huvudet, böja går bra)


Updated 2022-02-08, Originally published 2022-02-08. Established 2022-02-07.
©Per Björgell



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin ÖNH Pediatrik

Peritonsillit – Halsböld  diffdiagnoser

ICD 10:
  • J36 Peritonsillit (peritonsillär abscess, p cellulit, quinsy)

  • Peritonsillit

    • Patienten har vanligen haft eller har en tonsillit. På ena sidan uppstår en abscess i mjukdelarna runt tonsillen, en peritonsillit. Patienten återinsjuknar, får feber, värk i svalget, svårt att svälja, ont ut mot örat, grötig röst och trismus.
    • Syns i regel ganska tydligt när patienten gapar, ensidig svullnad. Till öron akut för punktion och tömning.
    Akut peritonsillit, notera de svullna delarna i mjuka gommen och hö tonsill.
    From: Wikimedia commons, dr James Heilman.

    Diffdiagnoser

    • Akut tonsillit
    • Infektion i uvula, uvulit, "(say "yoo-vyoo-LY-tus")"
    • Bakre svalginfektion (epiglottit, retrofaryngeal abscess, faryngotonsilliter)
    • Mononukleos

    • Tetanus (trismus)


    Updated 2022-02-07, Originally published 2022-02-07. Established 2016-03-1Peritonsillit - Halsböld  diffdiagnoser4.
    ©Per Björgell



error: Alert: Content is protected !!