Commotio cerebri (Hjärnskakning)

ICD 10: S060 Hjärnskakning (Commotio cerebri) + W1999 Fall, ospecificerat

• Hjärnskakning (mild head injury, brain concussion, väsentligen synonyma begrepp) är ganska vanligt, en reaktion på skalltrauma av lindrig till måttlig karaktär. Ofta ett barn, men kan även drabba vuxna. Utfallet är gott med en mortalitet runt 0,1% och med få neurologiska sequelae.
• I det typiska fallet är patienten vaken vid ankomsten, kan vara lite blek och illamående, klaga över måttlig huvudvärk, men har normal cirkulation och neurologi utan bortfall.
• Det finns en oftast en kortare eller något längre medvetandeförlust, samt minnesförlust (retrograd amnesi). Det gör att patienten ofta frågar om och om igen: "Vad var det som hände?"
• Kommer patienten in medvetslös - överväg hjärnkontusion eller intracerebral blödning i första hand!

Tidiga åtgärder, personal och team

• Alltid ett ankomststatus! Börja med ABCDE-kontroll.
• Det ska inte finnas avvikelser i status! I sådant fall hämta läkare genast!
• Om patienten står på antikoagulantia kontakta läkare genast.
• Ta reda på vad som hänt via medföljande vittnen!
• Håll pat fastande tills att situationen klarnar, läkaren ger klartecken!
• Patienten ska inte lämnas ensam efter ankomst.
• Observera patienten och kontrollera status inledningsvis var 15:e minut eller tidigare vid behov.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

• I typiska fall är diagnosen ganska uppenbar. Men skicka inte hem för tidigt!
• Diagnosen hjärnskakning eller mild hjärnskada förutsätter (enligt CDC)
  - Övergående konfusion, desorientering eller påverkat medvetande;
  - Dysfunktionellt minne kring tidpunkten för skadan; samt
  - Medvetslöshet mindre än 30 minuter.
• Följ upp ABCDE-status och särskilt neurologin inklusive medvetandegrad (RLS eller GCS).
• Hos mindre barn kan man ofta nöja sig med att barnet är vaket och reagerar normalt och följer med blicken, att de fyra extremiteterna fungerar, att pupillerna är normala och liksidiga. Det kan vara rimligt med en eller ett par kräkningar, och en viss blekhet initialt, men inte mer än så.
• Patienten ska inte te sig svårt medtagen, inte heller försämras neurologiskt eller ha kramper:
• Då rekommenderas, liksom vid försämring, akut CT, se nedan.
• Ofta hämtar sig patienten ganska väl efter 1-2 timmars observation på akutmottagningen. Om allt är normalt kan föräldrarna (sällskapet) återvända till hemmet med viss fortsatt observation. Får äta. Ska återkomma vid försämring. Rehabilitering innebär tidig mobilisering, inte som förr sängläge med nedrullade gardiner, det försenar bara processen. De flesta med hjärnskakning återhämtar sig snart och i regel utan komplikationer.
• OBS! Patienter som är berusade, intoxikerade, dementa eller som står på antikoagulantia bör alltid efter signifikant skalltrauma genomgå CT hjärna, oavsett allmäntillstånd.

Vid allmänpåverkan eller försämring:

• En patient med GCS om ≤13, eller vid RLS ≥3 bör betraktas allmänpåverkad och handläggas enligt följande:
• Planera för inläggning. Beställ en CT hjärna akut*!
• Sätt en iv infart, spola rent med NaCl.
• Blodprover: Traumaprover (hematologi, inflammation, elektrolytstatus, leverstatus, koagulation, blodgruppering och bastest).
• Man vill utesluta andra diagnoser än hjärnskakning, cerebral tryckökning kan ge allvarliga konsekvenser. Har patienten andra skador, till exempel blödning i buken, som förklarar aktuella symtom?
• Kontrollera medvetandegrad och neurologiskt status med minuters mellanrum.
• Kontrollera puls och blodtryck med jämna intervall (men reaktioner på dessa parametrar kommer senare än medvetandegraden)
• Det är inte vanligt, men inte heller ovanligt, att patienten sjunker något i medvetandegrad under förloppet av en hjärnskakning. Gör då en CT! Oftast blir CT:n blank, inga avvikelser. Behåll dock en sådan patient över natten för observation.


• *Åsikter om nivån för att göra en CT går isär. Vissa menar att GCS<15 är indikation för CT. Andra anser att patienter, som endast är måttligt påverkade kan observeras inneliggande. Vid eventuell försämring gör man en CT. Själv är jag anhängare av sistnämnda hållning, för att reducera antalet onödiga CT-undersökningar på barn och ungdomar.
  
  . Vid påvisad skada:
• Skicka över CT-bilderna till närmaste neurokirurgiska sjukhus. (Personal ringer till röntgen och ber dem sända över bilderna)!
• Ring neurokirurg-jouren!
• Beställ ambulans tidigt om patienten ska flyttas. Överväg i annat fall mest lämpade vårdnivå (akutvårdsavdelning eller IVA). Kontakta IVA-jour vid behov av IVA-plats (medvetslös, etc).
• Ge inte steroider (gör mer skada än nytta efter trauma). Avvakta med mannitol (och andra osmotiskt aktiva preparat) tills att neurokirurgen har sagt sitt.
• Vid tilltagande medvetslöshet (intracerebral tryckökning) överväg att hyperventilera patienten.
• Omständigheterna och typen av skada får avgöra fortsatt behandling.

Diffdiagnoser

• Huvudvärk, utan tillräckliga kriterier för commotio (S069 Intrakraniell skada, ospecificerad)
• Hjärnkontusion, hjärnlaceration
• Epiduralhematom (extraduralt hematom)
• Subduralhematom (kan vara akut kliniskt, eller mer kroniskt)
• Intracerebralt hematom
• Subaraknoidalblödning (SAH)
• Traumatisk cerebellär blödning
• Hjärnödem
• Multitraumatiska skador? Inte bara hjärnskakning!
• Del i (barn)misshandel?

Kliniska råd och kommentarer

• Om en patient kommer in som "traumafall" - tag emot vederbörande i traumarummet, inte i något litet sidorum. Jag har varit med om missledande rapporter, även från ambulanspersonal, där traumat har beskrivits som obetydligt, men har istället varit avsevärt. Då är det inte så kul att stå med en plötsligt medvetslös patient på ett litet rum.
• Skulle det ändå hända - Larma och kör patienten direkt till traumarummet, stå inte kvar!
• Vid hjärnskakning: Ge föräldrarna trygghet! Säg att här finns personal hela dygnet, att de får ringa när de vill vid osäkerhet, och att de får återkomma vid försämring. Jag lovar: Inga föräldrar missbrukar ett sådant förtroende!
• Den svenska Octupusstudien angående hjärnskakning (milda hjärnskador), genomfördes vid 39 svenska akutsjukhus på 2602 patienter (åldrar ≥6 år) och publicerades 2006. Man jämförde värdet av omedelbar CT-undersökning med inneliggande observation, vilket gav ungefär samma kliniska resultat. Men omedelbar CT-undersökning gav en billigare lösning (32%), jämfört med att observera patienten inneliggande. Ett intressant resultat från studien var att endast 4 patienter blev opererade (n=2602), samtliga för subduralhematom, (Norlund et al, BMJ 2006;333:469).
• Många läkare menar att strålningen av en CT-undersökning bör undvikas i möjligaste mån vad gäller barn, ungdomar och gravida, som man då hellre kan lägga in och observera. Det får ju dock inte innebära att man avstår från CT vid behov (dvs sänkt medvetande eller neurologiskt bortfall)!

Se även

• Traumalarm
• Dynamiska tillstånd
• Blödningschock (hypovolemisk chock)
• Massiv blödning
• Reversering av warfarin (Waran)