Humerusfrakturer och armbågsfrakturer hos barn

ICD 10:

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

SAMMANFATTNING - Humerusfrakturer hos barn
(se separat avsnitt för vuxna).

PROXIMALA HUMERUS

Collum chirurgicumfraktur uppkommer oftast hos barn genom fall mot utsträckt hand och arm. Söker med smärta och svårigheter att röra axelleden. Smärta, ev svullnad. Kolla distalstatus!
Skadan drabbar fysen eller metafysen (Salter-Harris typ I-IV, vanligen I-II). Röntgen ger diagnosen. Dessa proximala humerusfrakturer hos barn behöver oftast* inte reponeras. Det beror på god läkningsförmåga och stor förmåga till remodellering. Röntgenkontroll om 1 vecka och Collar´n´Cuff cirka 2-3 veckor. Mobilisera direkt efter förmåga, ökande pendelrörelser. Läkningstid cirka 3-4 veckor.
*Metafysär fraktur (barn <10-12 år) - Acceptera 45°-(60°) felställning i varus, anteriort och posteriort, samt dislokation motsvarande 2/3 benbredd.
*Fysfraktur (vanligen barn >10-12år) - Acceptera 30° felställning i varus, anteriort och posteriort, samt dislokation motsvarande 2/3 benbredd.
Felställning i valgus - Acceptera max 20°.
Frakturer genom tuberculum majus och minus inträffar också. Collar´n´Cuff och ny röntgen om 1 vecka. Successivt ökande pendelrörelser. Läkningstid cirka 1 månad.

SKAFTFRAKTURER PÅ humerus (diafys)

Humerusskaftet (corpus humeri) är ganska kraftigt, varför en diafysfraktur kräver ett visst våld. Antingen genom direkt trauma mot humerus - en tvärfraktur, eller genom indirekt vridande våld - en spiralfraktur. Röntgen ger diagnosen.
Överväg möjlig barnmisshandel vid spiralfraktur på humerus hos småbarn - nära samband med övergrepp i dessa fall. Se över hela barnet (hematom etc) och diskutera händelseförloppet.
Söker med smärta och svårigheter att röra armen. Smärta, svullnad, felställning, hematom och instabilitet. Kolla distalstatus, eftersom n radialis (undantagsvis nn. ulnaris och medianus) kan vara påverkad! Det beror i regel på svullnad/kontusion och går tillbaka efterhand. (Ställningstagande till exploration efter 2 mån om nervpåverkan kvarstår).
Komminuta frakturer måste oftast reponeras öppet och märgspikas. Öppna frakturer opereras.
Frakturen läker nästan alltid bra och remodelleras till gott läge. Därför accepteras för barn <11-(12) år upp till en benbredds dislokation i sidled, 5 mm diastas, och cirka 20-30° felställning åt någotdera håll. Lägg gipsskena dorsalt utmed hela armen med böjd armbåge, och lägg till en Collar´n´Cuff eller mitella (som avlägsnas när rörelser blir smärtfria, 3-4 v.). Röntgen kontrolleras efter 1 vecka med klinisk kontroll. Gipset behålls cirka 1-2 veckor och byts sedan mot lämplig överarmsortos (eller möjligen U-gips, som numera sällan används). Frakturen börjar stabiliseras efter 3-4 veckor, total fixering 9-10 veckor. Rörelseträning hos sjukgymnast under tiden

Distala humerusfrakturer - armbågsskador

Suprakondylär humerusfraktur

Utgör 7% av barnfrakturerna och är den vanligaste armbågsfrakturen. Vanligen tydlig svullnad och synlig felställning, instabil. Kan ha en skarp frakturkant som kan skada kärl och nerver, därför är distalstatus mycket viktigt, både före och efter reposition. God perifer cirkulation det viktigaste beträffande kärlen. Saknas radialispuls verifiera med pulsoximeter. Det rör sig nästan alltid om extensionsfrakturer då barnet fallit mot utsträckt hand. Därmed ligger det proximala humerusskaftet framåt mot kärlen, och frakturfragmentet bakåt. Kontrollera distala nervfunktioner!
Håll barnet fastande!
Man kan alltid vid behov dra försiktigt i armens längsriktning vid nerv- eller cirkulationspåverkan. Kontrollera därefter distalstatus igen. Om cirkulation saknas gå direkt till op (genomlysning, reposition, fixering med perkutana stift, ev med sedering/narkos).
Om fortfarande ingen cirkulation etableras behövs oftast öppen reposition (kärl/fraktur). Vid god cirkulation, som faktiskt är det vanligaste, kan man sätta en liten dorsal gipsskena inför röntgen. Det stabiliserar och är smärtstillande.
Vid ringa felställning (extension <20 grader, väsentligen ingen rotation, samt sidofelställning <10 grader (valgus/varus) behandla konservativt med gipsskena. Gips i 90 grader från överarmens mitt till och med handleden i 4 veckor. Lägeskontroll med rtg efter en vecka. Kolla distalstatus efter gipsning innan barnet går hem.
Vid större felställning lägg in barnet med täta kontroller av den perifera cirkulationen. Då får man göra sluten reposition i narkos, stifta, och om fortfarande instabilt göra öppen reposition och fixering. Dorsal gipsskena, undvik compartmentsyndrom!
Gips/fixation cirka 3-4 veckor med klinisk kontroll.

Radial (lateral) kondylfraktur

Näst vanligaste armbågsfrakturen hos barn, ofta mindre barn i 5-6 års-åldern. Söker med ömhet och (liten-måttlig) svullnad över armbågens radiala sida, begränsat rörelseomfång. Viktig att identifiera och behandla, eftersom det annars kan bli funktionsnedsättning. Röntga gärna båda armbågarna för jämförelse (svårt se odislocerade frakturer, lätt att missa, gör MR vid behov!). Är en intraartikulär fysfraktur som motsvarar Salter-Harris IV eller I-II, här kallad Milch I respektive Milch II. Principiellt instabila frakturer.
Odislocerad fraktur (max dislokation 1 mm) behandlas konservativt med gipsskena med armbågen i 90° under 4 veckor. Första röntgen- och kliniska kontroll inom 5-7 dagar.
Operationsindikation: Felställning, dislokation >2 mm. Oftast öppen reposition, kontroll av ledytor, och pinnas med 2 divergerande Kirchnertrådar (K-tråd). Armbågsgips i 90° under 4-5 veckor. Återbesök med kontrollröntgen inom 5-7 dagar.

Ulnar (medial) kondylfraktur

Ulnar kondylfraktur är mycket ovanlig hos barn. Kan vara förenad med armbågsluxation och blir då en avulsionsskada. Även abduktionsvåld kan ge denna skada. Behandlingen principiellt densamma som vid radial kondylfraktur.

Distorsion i armbågen

Mjukdelsskador kring armbågen är naturligtvis ingen fraktur, men distorsion som begrepp kan innebära missad skada. Att stuka armbågen som barn är inte alldeles vanligt. Överväg därför ligament- och muskelskador, samt möjligheten av en radial kondylfraktur, som ibland inte är särskilt svullen och som odislocerad är svår att se på röntgen. Pigluxation (Nursemaid's Elbow) kan också vara svår att se, men den har ju sin ganska uppenbara presentation och brukar inte ha ont i vila, endast i rörelse.
Vid kvarstående misstanke om skelettskada försök få en MR! Barn mobiliserar sig normalt själva och ett barn utan fraktur börjar använda armen inom några dagar. Annars åter till vården för ny bedömning!

Armbågsluxation

Drabbar främst större barn i skolåldern. Kommer efter fall mot extenderad och abducerad arm. Tredje vanligaste luxationen efter axelluxation och fingerluxation. Nästan alla luxationer sker bakåt, posterior luxation. Då söker patienten med armen flekterad 45° och med synlig felställning.
Luxationen spontanreponeras ofta. Enda fyndet på röntgen kan då vara exempelvis en ulnar epikondylfraktur (se nästa avsnitt), som är den klassiska kombinationen. Det kan även finnas en fraktur på proc coronoideus, eller en mycket dislocerad collum radii-fraktur (Jefferey), som också uppstår tillsammans med en armbågsluxation.
Kontrollera särskilt n. ulnaris, som kan ta skada av traumat, både före och efter ev reponering.
Barn under 7 år får i regel en suprakondylär humerusfraktur istället för luxation. Därför är armbågsluxationer ovanliga i denna grupp.
Vid kvarstående luxation får man reponera luxationen under narkos. Det kan ske genom långsam dragning i underarmen, som flekteras mot 90° efterhand som luxationen hävs. Samtidigt trycker man med andra handens tumme mot olecranon som då puttas in under humerus i rätt läge. Röntgen är ju gjord och eventuella skelettskador åtgärdas separat, t ex fixering av en dislocerade medial epikondylfraktur (>4 mm).
Fixering: Gips med hög dorsalskena i 90° i 2 veckor utan skelettskada, med skelettskada vanligen 3-4 veckor och sedan mobilisering.

Epikondylfrakturer

Ulnar (medial) epikondylfraktur är ofta (i 40-50%) kombinerad med armbågsluxation. Denna kombination är typisk och svarar för ett par procent av barnfrakturerna. Armbågsluxationen kan ha spontanreponerats då barnet kommer, eller kvarstå, men skadan kan också inträffa utan luxation vid tunga kast framåt (en knäppande känsla som följs av direkt smärta). Drabbar ofta pojkar före puberteten.
Kan ofta behandlas konservativt, dock med viss risk för pseudartros. Opereras alltid öppet vid inkarceration av mediala epikondylen, dvs den ligger intraartikulärt. Även dislocerade mediala epikondyler (>4 mm) bör opereras öppet och fixeras med K-tråd, eller med skruv hos äldre barn. Det finns risk för stelhet såväl efter konservativ som kirurgisk åtgärd, vilket då talar för kapselskada (åter i så fall). Kontrollera n ulnaris som kan ta skada. Lång dorsal gipsskena cirka 4 veckor.
Laterala epikondylfrakturer är väldigt ovanliga och behöver som regel inte åtgärdas annat än vid inkarceration.

Proximala underarmsskador - armbågsskador

Caput radii-fraktur

Ovanlig hos barn. Caput radiifraktur är oftast en vuxenfraktur. Mindre frakturer med ingen eller ringa felställning kan behandlas med Collar´n´Cuff i 3-7 dagar, därefter mobilisering. Vid flerfragmentsfrakturer, komminuta eller dislocerade skador krävs oftast öppen reposition.

Collum radii-fraktur

Svullnad, ömhet, inskränkt rörlighet. 2% av barnfrakturerna. Röntgen. Vanligare som barnfraktur än som vuxenfraktur. Skadan kan inträffa då underarmen utsätts för abducerande våld vid utsträckt armbåge, eller då man faller mot supinerad utsträckt arm. Caput radii disloceras mer eller mindre och vinklas snett. Upp till 30° vinkling av collum radii och 5 mm sidoförskjutning kan accepteras. Ju större barn desto mindre acceptabel vinkel, och för vuxna gäller 15°. Sätt en Collar´n´Cuff för 3 veckor framåt, alternativt en hög gipsskena (90°) dorsalt i 3 veckor. Mobilisera tidigt.
Vid större vinkling än 30° måste man reponera. Håll barnet fastande vid behov. Lyckas sluten reposition sätter man hög dorsal gipsskena i 90° vinkel, 3-4 veckor. Lyckas det inte vidtar öppen reposition, då caput sätts på plats. Man undviker att pinna eftersom epifysen kan drabbas av tillväxtrubbningar. Caput ska aldrig avlägsnas.
Kontroll-rtg och återbesök om 1 vecka. Barnet ska följas årligen framöver för att upptäcka eventuella tillväxtrubbningar. Omkring vart fjärde barn får försämrat rörelseomfång, det motverkas av tidig mobilisation.

Olekranonfraktur

Rena olekranonfrakturer är ovanligt hos barn. Kan uppträda av både indirekt och direkt våld mot armbågen, samt initieras som en apofysit av kronisk ansträngning (tennis mm). Barnet har naturligtvis ont, det svullnar och ett hematom tillkommer, röntgen ger diagnos.
De flesta olekranonfrakturer hos barn är odislocerade och då kan man behandla med gips i 3-6 veckor, beroende på åldern.
Om det föreligger diastas som hindrar aktiv extension bör man operera. Frakturen kan då reponeras och fixeras med några stift och ett cerklage i 8-form. Efterföljande gips i 4-6 veckor och Kirschnertrådarna dras efter cirka 2 månader.

Diffdiagnoser

Humerus:

Kontusion
Axelledsluxation
Fraktur i caput humeri eller genom tuberculum majus/minus
Collum chirurgicumfraktur
Skaftfraktur (corpus humeri)
Suprakondylär humerusfraktur (obs kärlfunktion)
Armbågsfraktur (se nästa stycke)
Mjukdelsskada (hematom, muskelruptur, etc)

Armbågen:

Distorsion eller kontusion av armbågen
Pigluxation (Nursemaid's Elbow) (under produktion)
Suprakondylär humerusfraktur
Armbågsluxation
Caput radii-fraktur
Collum radii-fraktur
Olekranonfraktur
Radial kondylfraktur
Ulnar kondylfraktur
Epikondylfrakturer (radial/ulnar)

Övrigt

Ovanliga hos barn: Erysipelas, purulent artrit, kompartmentsyndrom (främst underarm), och trombos.

Se även

Underarmsfrakturer hos barn (under produktion)
Pigluxation (Nursemaid's Elbow) (under produktion)