Mässling

Tidiga åtgärder, personal och team

• Isolera patienten direkt vid misstanke om mässling. Får ej sitta i gemensamt väntrum, etc.
• De som ringer före ankomst ska hänvisas till telefonrådgivningen "1177", eller till en avtalad, isolerad plats på sjukhuset.
• Vem kan smitta/vara smittad?
  Ovaccinerade personer:
  - Barn <18 mån (enstaka är vaccinerade tidigare).
  - Vuxna födda före 1982 då MPR-vaccinet kom. (Ganska många fick ändå mässling-vaccin innan dess, födda cirka 1978-1982).
  - Barn till antroposofer, eller andra som inte vaccinerat sina barn.
  - Invandrade barn eller vuxna som är ovaccinerade och inte har haft mässling.
  - Ovaccinerade personer som varit utomlands nyligen.
  Enstaka fullvaccinerade personer har också insjuknat.
• Provtagning:
  Allmänna prover: Hb, CRP, LPK, diff.
  Morbilli-serologi med IgG och IgM (akutsvar, ring lab).
  Morbillivirus Realtids-PCR (prov kan tas från slemhinnor, svalg, NPH, blod, urin). Begär akutsvar från lab. Urin i sterilt rör. Serum- eller EDTA-rör. NPH gärna med med VCM flockad pinne.
• Förbered ev inläggning (diskutera med tjänstgörande läkare).


• När patienten har kommit:
  Kontrollera ABCDE som vanligt! Observera att livshotande fall måste handläggas genast, går före isoleringen!
• Låt om möjligt personal som har haft mässling eller vaccinerad personal ta hand om den insjuknade. Skriv upp vem som har följt med patienten (anhöriga, vänner) eller deltagit i vården (personal).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

• Mässling brukar ge ett ordentligt insjuknande, varför personer med nedsatt immunförsvar ska skyddas från den sjuka patienten, t ex spädbarn, patienter med malignitet, leversjukdom, cytostatikabehandling, immundeprimerande tillstånd t ex HIV/AIDS, och åldringar, liksom undernärda personer.
• Klassiska symtom:
  - Sjukdomskänsla,
  - Feber, upp emot 40 grader
  - Huvudvärk,
  - Hack-hosta (torrhosta), snuva
  - Röda ögon (blefaro-konjunktivit), ibland omnämnt som mässlingstypiska "3C - Cough, Coryza (snuva), Conjunctivitis"
  - Kopliks fläckar (vita fläckar buckalt) är patognomona. Kommer 2-3 dagar före exanthemet! Vid fynd av Kopliks fläckar är patienten smittsam.
  - Efter 3-4 dygn följer ett utbrett, storfläckigt rött (eller brunrött), makulopapulöst konfluerande exanthem från ansiktet ut över hela kroppen!
  - Diarré ibland. Lymfkörtelförstoring är vanligt.
  - Fjällning (händer, fötter) kan uppträda när exanthemet försvunnit.
• Kontakta infektionsjour/barnjour och smittskyddsläkaren för planering och tidig smittspårning.
• Överväg inläggning eller hemgång utifrån allmäntillståndet. Isoleringsrum för luftburen smitta vid ev inläggning.


• Vem ska få immunglobulin eller vaccination?

- Det är de icke-immuna patienterna som ska behandlas:.
- Provsvar kan i oklara fall genom akutprov (se ovan) visa om patienten är immun eller ej.
- Tidpunkt för exponeringen mot mässling (inom 3 dygn, 6 dygn, eller senare)?
- Små spädbarn (< 6 mån), gravida, samt immundeprimerade patienter ges polyvalent, humant normalt immunglobulin (SC/IMIg) (Beriglobin, i USA Gamastan) inom dygn 6 efter exposition.
- Standarddos för friska personer (icke immundeprimerade patienter) är (enligt CDC 0,5 ml/kg im (80 mg IgG/kg)).
Inj Beriglobin 160 mg/ml innebär 0,25 ml/kg im, som engångsdos. Får inte ges iv, chockrisk. Dubbel dos till immundeprimerade patienter (dvs Beriglobin 0,5 ml/kg im). Ge inte mer än 15 ml totalt.
- Därefter bör man avvakta med eventuell mässling- och varicella-vaccination i 6 mån framåt.
- Spädbarn (>6 mån), barn och vuxna som inte är immuna vaccineras istället med MPR-vaccin, (ej till gravida), förutsatt att det har gått högst 3 dygn efter expositionen. Har 3 dygn passerat så ger man istället immunglobulin enligt ovan inom 6 fulla dygn.
- Båda post-expositions-metoderna fungerar väl. I en mindre studie från New York, publicerad 2017, jämfördes effekten mellan MPR (MMR)-vaccin och immunglobulin (IG PEP), 44 respektive 77 fall.
I den vaccinerade gruppen var effektiviteten 83.4%, för immunglobulin 100%, totalt för båda 92,9%, vilket visar att det är meningsfullt att ge profylax. Ref: Clin Infect Dis. 2017 Nov 13;65(11):1843-1847. doi: 10.1093/cid/cix639.

• Komplikationer: Främst luftvägar (otit, pneumoni), samt neurologiska komplikationer (0,1%) (kramper, meningit, encefalit, meningo-encefalit). Udda komplikationer utgörs av utdragna diarré-tillstånd, långdragen kerato-konjunktivit, chancrum oris (nekros runt munnen) och SSPE (degenerativ encefalit, debuterar vanligen minst 5-7 år efter infektionen).

Diffdiagnoser

• Influensa (innan utslaget debuterat)
• Övre luftvägsinfektion (med "3C - Cough, Coryza, Conjunctivitis" - men det är ju inte specifikt)
• Tredagarsfeber (HHV-6)
• Erythema infectiosum (femte sjukan)
• Amoxicillinbehandlad mononukleos
• Rubella (ser mer "väderbiten" ut)
• Kawasakis sjukdom (samma irriterade stil)
• TSS, "toxic shock syndrome"
• Läkemedelsreaktioner, läkemedelsallergi
• Akut HIV-infektion
• Vissa tropiska infektioner med utslag, t ex dengue