Akuta inläggningsfall

Akuta inläggningsfall - Emergency hospitalization cases, en sund hjälpreda.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • I Sverige finns det, jämfört med nästan alla andra utvecklade länder, färre och allt för få vårdplatser för patienter med akuta tillstånd. Skam att säga!
  • Därför kan man inte lägga in alla patienter, som egentligen skulle behöva läggas in. Skickar man hem en alltför sjuk patient kan man bli anmäld. Och lägger man in en alltför frisk patient får man skäll. Catch 22!
  • Därför behövs detta avsnitt. Allt kan kännas självklart, men det är det inte, eftersom patienter dör eller nästan dör. Håll tillgodo!

  • VIKTIGA OCH ALLMÄNNA SYNPUNKTER
  • 1. Bedöm varje patient enligt ABCDE-status!
  • 2. Dröj inte med att träffa patienten, gå in så snart det är möjligt! (Vänta inte på EKG eller blodprover, träffa en levande person istället).
  • 3. Patienten ska läggas in eller gå hem, fler alternativ finns inte. Fatta beslut så tidigt som möjligt! Ta fasta på vad det akuta problemet består i, undvik allt som inte är relevant.
  • 4. Lyssna på dina medarbetare, många är erfarna. Tro på dig själv och tänk brett!
  • 5. Var extra försiktig när ett möjligt dynamiskt tillstånd föreligger, till exempel efter ett trauma eller vid en misstänkt hjärtinfarkt!
  • 6. Fixera dig inte vid en diagnos för tidigt. Då sker misstag och felbehandlingar. Fokusera först på aktuella symtom.
  • 7. Fråga patienten direkt om viktiga detaljer vid påverkat allmäntillstånd, innan patienten blir medvetslös. Aktuella besvär, aktuell medicinering, ev allergi mot läkemedel, fastande eller ej.
  • 8. Var försiktig med inkapabla patienter, lägg hellre in för ofta än för lite. Det händer tyvärr ofta att denna patientgrupp (dementa, funktionsstörda, berusade, intoxikerade, psykiskt sjuka, med flera) inte lyckas förklara vad som har hänt eller vad som förändrats. Exempel: Berusad person som fallit mot nacken och utvecklar parapares. Många anmälningsfall i denna grupp.
  • 9. Låt bli att utreda för mycket på akutmottagningen! Ta bara de för stunden viktigaste blodprover samt odlingar som behövs, röntga inte hela kroppen. Ta aldrig udda specialprover för vissa sjukdomar på en akutmottagning, det måste ske på annan plats (Exempel: Rheuma-utredning, udda cancermarkörer).
  • 10. Är det ett medicinskt akut problem? Halvakuta eller icke-akuta problem kan och ska inte lösas på en akutmottagning. Se gärna: Vad är akut och vad är inte akut?.
  • 11. Lägg aldrig en patient i isoleringsrum om det inte är nödvändigt! Det bör vara ett läkarbeslut om detta. Det har hänt otaliga gånger att patienten dör därför att tillsyns-personal undviker att gå dit, eller inte hinner titta till patienten. Kräkningar och/eller diarré kan vara allt från nästan ingenting till svår sepsis.
  • 12. Kan problemet lösas bättre någon annanstans? Tänk till: Kan en inläggning på avdelning hjälpa patienten i detta akuta tillstånd? Behövs intravenös behandling eller blod? (Då behövs oftast inläggning).
    Klarar patienten att återvända hem? Kan vederbörande verkligen stå på benen och klara sig hemma? Är patienten mentalt frisk eller ej (dement, psykotisk, etc)? Kan patienten vila /vänta och förbättras hemma, för att eventuellt återkomma vid försämring?
  • 13. Uteslut farliga tillstånd, som måste uteslutas innan patienten går hem! Exempel: Inga hållpunkter för blödning efter trauma. Ingen hjärtinfarkt.
  • 14. Akutmottagningen ska vara tom - så snart som möjligt. (Det är tyvärr omöjligt i Sverige). Nästa minut inträffar kanske en katastrofsituation, en buss som har kolliderat.

Kliniska råd och kommentarer

Lite blandade, egna synpunkter:
  • Gör det som MÅSTE göras JUST NU!
    En tensions-pneumothorax måste punkteras här och nu, det blir snabbt värre och den patienten får inte skickas på röntgen!
    Patienten i chock behöver återställas fortast möjligt, ge vätska tidigt, förbered avdelning eller IVA, medan orsaken till chocken fastställs.
    Ett rupturerat aortaaneurysm måste behandlas genast, mortaliteten är ändå hög. Se till att rätt kolleger blir informerade, till exempel röntgen för EVAR eller kärlkirurgen för öppen laparotomi. Det behövs en journal, fixa den. Se till att prover tas och beställ blod. Op-anmäl. Här kan man inte sitta och vänta på ett kreatinin, det får lösas i efterskott.
    Om patienten inte kan få fri luftväg måste man överväga att (direkt) göra en koniotomi. Dessa exempel gäller att man måste våga handla, NU!
  • De flesta som kommer till akutmottagningen är gamla människor som inte kan klara sig hemma av olika skäl. De svarar för cirka 85% av alla besök. Det viktiga här är att lösa deras omvårdnad. En god kudde och en säng, samt nödvändig behandling.
  • Låt bli icke-akuta symtom, av tidsskäl. Håll fast vid det. Exempel: Till synes opåverkad kvinna söker på grund av buksmärtor och vill att man utreder varför hon alltid är så yr. "Alltid" betyder "kronisk" yrsel och hör inte till akutmottagningens uppgift.
  • Var rädd om din personal! Ödmjukhet, ett litet leende eller tack hjälper i många trängda situationer.
  • Skriv korta journaler som helst ryms på en (1) sida. Ingen vill läsa långa journaler, men viktiga fakta måste ändå få plats, till exempel cancersjukdom eller läkemedelsallergi.
  • Tänk framåt - var proaktiv! Om akutmottagningen håller på att proppa igen, diskutera med bakjour eller personalen. Lös problem innan de blir olösliga. Diskutera med IVA-jouren innan den andningspåverkade patienten går förlorad. Sätt in antibiotika i tid, se till att det ges på akuten när så behövs. Upprepa ABCDE så ofta som det behövs i enskilda fall. Det lönar sig!
  • Undvik "patient selling game"! Det är inte meningsfullt att strida om vilket som är rätt klinik för akutfallet. De som ständigt sysslar med sådant blir snabbt impopulära. En patient kan ha både ont i bröst och mage samtidigt, lägg in en sådan där du är, alltså på medicinklinik eller på kirurgklinik. I morgon har det mesta klarnat.
  • Låt bli att skicka konsultremisser kors och tvärs. Det tillför endast irritation. Gå bort till kollegan och ställ en klinisk fråga istället, vid behov.
  • När det gäller Aktuella mediciner, så måste man skriva de mediciner som patienten säger sig ta, det är det enda "aktuella". Alla andra listor är ju out-of-date (tidigare inläggningar, gamla listor, dålig compliance etc). Däremot kan man stryka vissa och lägga till andra läkemedel i samband med inläggningen.
    (Någon dag senare brukar en och annan avdelning höra av sig och gruffa över att något läkemedel saknas. Det ska man strunta i, eftersom man inte kan hjälpa att det inte kom fram)!
  • Repetera sådant som är viktigt inför akuttjänstgöring som läkare eller sjuksköterska! Det kan gälla aktuell HLR-teknik, att hålla fri luftväg, lämpliga adrenalindoser, morfindoser och sådant.
  • Lugna gärna patienten genom att ta i vederbörande! En klapp på axeln, ett grepp om överarmen, och i vissa fall att hålla någons hand har oerhörd effekt, särskilt i kombination med ett vänligt leende.
  • En stökig patient är inte alltid bråkig!
    Hypoxi, till exempel av en tensionspneumothorax, framkallar ofta ett panikartat beteende, en sådan patient kämpar för sitt liv och ska naturligtvis inte sederas för att bli lugn!
    En akut takykardi kan utlösa panik, patienten skriker och ser inte så dålig ut i bästa fall.
    Jag minns en patient som ångestladdad kom vrålade in, allt på grund av en liten fjäril som flaxade med vingarna i den ena hörselgången.
  • Den arga patienten eller dess anhöriga är inte alltid arga. Att vara arg innebär oftast att man är orolig. Ett bra samtal lugnar de flesta. Det kan också finnas somatiska orsaker, t ex en diabetiker med hypoglukemi.
    (Men det finns också verkligt arga människor, och de ska man hantera försiktigt, utan att fördenskull ge dem förtur)!
  • Se till att alla kolleger jobbar på! Det finns olika kunskapsnivåer och yngre kolleger måste få fråga, men alla måste arbeta efter förmåga. De som skyr arbete till exempel genom att sitta länge och stirra på (besvarade) röntgenbilder, ta långa raster, eller som skickar patienter på meningslösa röntgenundersökningar, så att de slipper agera, ska få en tillrättavisning! De är inte kollegiala!
  • Jobba med flera fall samtidigt! Nya läkare förlorar mycket tid genom att sitta och invänta ordinerade åtgärder kring en viss patient. Det går inte. Gå in och bedöva såret som ska sutureras, och känn sedan på magen i nästa rum medan bedövningen tar. Sy sedan. Gör inte allting själv. Be sköterskan om hjälp att duka upp för sutur, att sätta en kateter, ventrikelsond etc. så kan man göra något annat under tiden.
  • Tillse alltid att anhöriga får besked! Efter en svår akutsituation, ett trauma eller ett hjärtstopp, behöver anhöriga få besked, prognoser, och få möjlighet att ställa frågor. Sitt ned i ett angränsande rum utan att andra personer avbryter, om möjligt.
    Saknas anhöriga, till exempel i samband med ett trauma, se till att de får besked om händelsen. Det är egentligen polisens uppgift att hitta anhöriga i oklara fall, men ibland gör varken sjukvården eller polisen det som måste göras. Om anhöriga inte fått besked i tid blir det alltid efterräkningar och svåra besvikelser.
    Skriv in i journalen "Anhörig, NN fader, informerad om händelsen" eller ring polisen så att uppdraget tydliggörs.
  • Se även



    Originally published 2019-07-07, ©Per Björgell


Vaginalblödningar, diffdiagnoser

ICD 10:
  • N939 Onormal blödning från uterus och vagina, ospecificerad
  • N72 Cervicit (Morbus inflammatorius cervicis)
  • N849 Polyp i de kvinnliga könsorganen, ospecificerad
  • N86 Erosion och ektropi i cervix uteri
  • N920 Menorragi UNS (Riklig och frekvent menstruation med regelbunden menstruationscykel)
  • N921 Metrorragi, Oregelbunden blödning, Menometrorragi
  • N924 Rikliga blödningar i anslutning till menopausen (Menorragi och metrorragi i perimenopausen)
  • N950X Postmenopausal blödning, ospecificerad
  • O009 Extrauteringraviditet, ospecificerad
  • O019 Mola hydatidosa, Blåsmola, ospecificerad (Trofoblastsjukdom UNS)
  • O03 Missfall (Spontanabort, Abortus spontaneus)
  • O209 Blödning i tidig graviditet, ospecificerad
  • O441 Placenta praevia med blödning
  • O450 Ablatio placentae med (riklig) blödning
  • O469 Blödning före förlossningen, ospecificerad
  • O679 Blödning under förlossningen, ospecificerad
  • O720 Blödning i efterbördsskedet (placentan kvar)
  • O721 Andra blödningar omedelbart efter förlossningen (Atonisk efterblödning UNS, Blödning efter placentas avgång)
  • O721X Blödning omedelbart efter förlossningen, UNS
  • Alltid ABCDE-kontroll!
  • ABC-åtgärder vid stor blödning, dropp, blod etc. Vid stor blödning som inte går att kontrollera överväg sätta KAD och vaginal packning.
  • Transportera för akut gynekologisk bedömning så snart stabiliserad.
  • Agera genast: Gravid kvinna med blödning i sen graviditet (placenta – ablatio, previa, förlossning)
  • Kontrollera alltid U-HCG och fråga om senaste mens.
  • Hb, CRP, temp och efter behov B-HCG, bastest, blod.

Diffdiagnoser

Yngre till medelålders patient, ej gravid:
  • Infektion (Cervicit, salpingit, Chlamydia, Trichomonas, gonorré)
  • Malignitet (cervix, corpus)
  • Cervikal blödning (polyp, ektropium, cervicit, cancer), inte sällan post-coital blödning. Polyper kan ibland blöda ordentligt.
  • Krångel med spiral (IUCD) – Infektion, perforation
  • Adenomyos
  • Myom (utdragna blödningar)
  • Missfall – trots allt en okänd graviditet
  • Dysfunktionell blödning (progesteronbrist, oftast nära menarche eller menopaus)
  • Blödning efter aktuell gynekologisk operation
  • Extrauterin graviditet, ”X”, ”EP” (eng.). (Främst ensidig buksmärta, pos HCG, och vid allmänpåverkan inre blödning. Ev sparsam vaginal blödning).
  • Mola hydatidosa (trofoblastsjukdom). Vanligen buksmärta och småblödningar, som dock kan vara stora, med samtidigt högt HCG.
  • Sexuellt övergrepp
  • Blödning från urinvägarna, inte från vagina (sten, infektion)
  • Hypothyreos, obehandlad
  • Koagulopati (mycket ovanlig orsak, men akut leukemi, trombocytopeni, von Willebrand m fl kan debutera med blödning)
Vaginalblödning hos barn
  • Främmande kropp (inte vanligt)
  • Dysfunktionell blödning (progesteronbrist, nära puberteten). Behandling: Gynkonsult, behandlas vanligen med hög dos progesteron, ev tranexamsyra.
  • Malignitet (Mycket ovanligt!! Sarcoma botryoides hos småbarn vanligaste maligniteten).
  • Sexuellt övergrepp
Post-menopausal blödning:
  • Malignitet (vulva, vagina, cervix, uterus)
  • Dysfunktionell blödning (perimenopaus)
  • Senil vaginit
Tidig graviditet (till och med v 21)
  • Deciduablödning (nidblödning, ganska vanligt i tidig graviditet, liten blödning vid implantationen)
  • Abortus imminens (hotande abort med bibehållen cervix och sparsam blödning)
  • Missfall (kan ge ganska stor blödning, ofta med smärtor, även inkomplett abort)
  • Uterusperforation vid kirurgisk abort (fundometer, curette)
  • Ektopisk graviditet (som ovan, mer buksmärta än ev blödning)
  • Enstaka kvinnor har återkommande småblödningar genom hela graviditeten, med i övrigt normal graviditet.
  • Mola hydatidosa (trofoblastsjukdom, ingen graviditet). Vanligen buksmärta och småblödningar, som dock kan vara stora, med samtidigt pos HCG, högt värde.
Sen graviditet (från v. 22 och framåt)
  • Ablatio placentae (smärtsam blödning i regel, och uterus anspänd)
  • Placenta previa (även praevia) (icke smärtsam, ljus blödning i tredje trimestern)
  • Varix-blödning i vulva under graviditet.
  • Teckningsblödning (blodblandad flytning eller mycket sparsam blödning, när förlossningen är på gång, nu eller inom några dagar)
  • Övriga orsaker till vaginalblödning (se ovan).
Blödning efter partus (post-partum blödning) Kommer i regel under första dygnet, efter vaginal förlossning eller sectio:
  • Placenta previa
  • Ablatio placentae (kan fortsätta efter partus)
  • Uterusruptur
  • Uterusatoni
  • Koagulopati (se ovan)
  • Bristningar (cervix, vagina, vulva, perineum)
  • Uterusinversion (in-och-ut-vänd)

Se även

Originally published 5/2/2018, ©Per Björgell


Malign hypertermi

ICD 10:
T883 Malign hypertermi orsakad av anestesi

  • Hereditär myopati, som leder till en hypermetabolism i skelettmuskulatur, med akut muskelrigiditet och hypertermi som följd, oftast i anslutning till narkos.
  • Myopatin är ofta subklinisk, men genomslaget kan variera. Autosomalt dominant hereditet.
  • Ibland finns kännedom inom släkten om allvarliga reaktioner i samband med kirurgiska ingrepp under narkos.
  • Vanligast hos yngre patienter <35 års ålder (= upptäcks då).
  • Mortaliteten är 5-10% vid utvecklad hypertermi, obehandlat nära 100%.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Inför en narkos brukar patienten rutinmässigt tillfrågas om eventuella problem i anslutning till tidigare operationer och narkos. Här kan malign hypertoni ingå.
  • Ett tidigt tecken är muskelrigiditet, och då särskilt att patienten blir stel i käken vid induktion av anestesi med ett depolariserande muskel som succinylkolin, suxameton (Celokurin) eller med inhalationsanestetika.
  • Hälften av dem som blir stela anses ha malign hypertermi. (Patienten kan bli stel av andra skäl, t ex rigiditet av fentanyl, eller av för låg dos).
  • En kombinerad aktiv aerob och anaerob metabolism utlöser en snabbt ökande produktion av kolsyra (CO2), kolla kapnografen.
  • Därmed ökar också puls och andning (takykardi och takypné). Blodtrycket kan gå såväl upp som ned. Patienten verkar inte må bra, rodnar, blir fläckig, svettas, och arytmier (inklusive VT och VF) kan komplicera bilden.
  • Tag blodgas: Proverna visar acidos, hypoxemi, hyperkalemi. Ofta mix av metabol och respiratorisk acidos.
  • Blodprover: Hb, CRP, PK, CK, LD, myoglobin, (ev ses mörk urin, myoglobinuri).
  • Hypertermin är ett sent tecken och helst ska man agera innan den inträder. Om den uppträder - kyl patienten!
  • Ta fram defibrillator, Dantrolen, 60 ml sprutor, sterilt vatten,

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Meddela operatören misstanken om malign hypertermi. Om möjligt kanske operationen kan avslutas.
  • Avsluta behandling med triggande läkemedel, som succinylkolin (depolariserande muskelrelaxantia) och/eller inhalationsanestetika.
  • Ge 10-15 liter syrgas/min.
  • Gå över till andra narkosmedel. Följande typer anses säkra: Icke-depolariserande muskelrelaxantia, exempelvis rokuronium (Esmeron). Alla opioider kan användas (fentanyl, morfin), liksom bensodiazepiner (Stesolid novum), droperidol (Dridol), ketamin (Ketalar) och propofol (Propfol, Diprivan). Andra medel som fungerar är neostigmin, atropin, lustgas, och lokalbedövning.
  • Hämta Dantrolen! Det är svårlösligt och några i personalen behöver blanda det (20 mg) i 60 ml sterilt vatten i 60 ml spruta. Finns på de flesta sjukhus. Det kommer att gå åt många sprutor - Om patienten väger 60 kg behöver cirka 15 st 60 ml sprutor färdigställas!!
  • Antidot: Ge Dantrolen (Dantrium) i dos 2-2,5 mg/kg, snabbt iv (skelettmuskel-relaxerande).
    Därefter Dantrolen i doser om 1-2 mg/kg var 5:e minut, tills attacken avklingar (upp till 10 mg/kg under 15 min).
  • Kontrollera ny blodgas. Överväg vid hyperkalemi Calcium-Sandoz® 10 mg iv, därefter 20E insulin i 500 ml glukos 50 mg/ml.
  • Överväg att korrigera acidos med Natriumbikarbonat eller Tribonat.
  • Ge kall Ringer-Acetat vid klar hypertermi ned till 38 grader.
  • Sätt KAD och håll god timdiures med klara vätskor, för att minska risken för rhabdomyolys. Därför gärna artärnål för att undvika muskelkompressioner vid noninvasiva mätningar. Ta ned extremiteter från ben- och armställningar.
  • Defibrillera vid ventrikelflimmer (VF), eller vid ihållande ventrikeltakykardi (VT).
  • Varningsmärk patientjournalen!
  • Patienten läggs på IVA under minst ett dygn. Följ diures, CK och myoglobulin, Na, K, kreatinin. Vid recidiv av muskelrigiditet ges ytterligare Dantrolen 1 mg/kg iv x4.
  • Pat kan extuberas vid förbättring när CK börjar normaliseras.
  • SUS-Lund har en enhet för malign hypertoni, vid behov.

Diffdiagnoser

  • Muskelrigiditet av opioider
  • Muskelrigiditet av för låg dos muskelrelaxantia, eller för tidig åtgärd
  • Hypoventilation
  • Status epilepticus
  • Feber av infektion (sepsis), inte hypertermi. Blododla!
  • Endokrina sjukdomar: Feokromocytom, thyreotoxisk kris

Se även



Feber och hypertermi, översikt

ICD 10:
R509 Feber, ospecificerad

Detta avsnitt är en översikt om feber, även om orsaker till hypertermi. Se respektive sjukdomar separat!
Diffdiagnoser till feber och hypertermi finns längre ned i texten.
  • Feber som sådan är inte särskilt farlig, men den är en signal om en avvikelse från normaltillståndet.
  • Feber kan prioriteras (exempelvis enligt RETTS), men det är då viktigt att utgå från anamnes och vitalparametrar!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status, alltid vid misstänkt infektion!
  • Sätt nål om patienten är påverkad
  • Hämta in läkare om patienten bedöms ha sepsis!
  • Odla (blod, urin, NPH, svalg, sår) vad som är tillämpligt
  • Tag labprover (större labstatus om oklar källa; mindre eller inga prover alls om så är rimligt). Hb och CRP fungerar bra om endast kapillära prover tas. Tag hematologi, CRP, LPK, glukos, leverstatus och elektrolytstatus vid venös provtagning, överväg då också blododlingar.
  • EKG på sköra patienter (äldre, sjuka)
  • Sätt dropp, Ringer-Acetat, om cirkulationen är påverkad eller om patienten är dehydrerad.
  • Förbered för inläggning om patienten är dålig, ordna plats.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Utgå i första hand från att febern beror på en infektion!
  • Föreligger SIRS? Det vill säga, har patienten en uppseglande sepsis? (Se sep avsnitt)
  • Ge vätska, Ringer-Acetat 1-2 liter i snabb takt, vid påverkad cirkulation
  • Tag beslut: Inläggning eller ej?
  • Som stöd till detta kontrollera ABCDE-status, labproverna och ev röntgen, samt helhetsintrycket av patienten
  • Vid behov av inläggning: Tag odlingar (blododling, urinodling, NPH, svalg, ev sår). Sätt in antibiotika om nödvändigt, välj det utifrån trolig lokal, och typ av infektion
  • Vid möjlig behandling hemma (ej inläggning): Välj antibiotika efter infektionstyp. Planera för ev nödvändig uppföljning. Om pat måste bedömas inom 2 dagar (t ex fult sår) tag tillbaka till akutmottagningen morgontid, annars planera för ev återbesök till primärvården.
  • I andra hand (hemifrån kommande patient) misstänk att någon medicin inducerat febern, sk drug fever. Sätt ut motsvarande läkemedel om ingen allvarlig infektion misstänks. Planera för en uppföljning inom några dagar. Exempel: Furadantin under längre kur, ASA, allopurinol
  • I tredje hand Tänk på ytterligare orsaker till feber, särskilt inflammation, malignitet och bindvävssjukdomar. (Se Diffdiagnoser nedan)
  • Har patienten någon sjukdom eller medicinering som är immunosuppressiv? (Ex leversvikt, njursvikt, HIV, kortikosteroider, azatioprin). Tänk till, patienten kan i så fall bli avsevärt sjukare än normalt. Överväg inläggning, tala med infektionsjouren!
  • Opåverkad patient med bara någon eller några dagars feber, och med uppenbar orsak, kan i regel gå hem, med eller utan behandling (t ex ÖLI, viros, tonsillit etc).
  • Ju längre tid med feber, desto mera skumt! En influensa, CMV-infektion eller en mononukleos kan visserligen pågå i 2 veckor, men annars är det i regel inte acceptabelt att ha feber mer än 7-10 dagar (för att ge någon vägledning). Beställ en lungröntgen. Börja leta efter lokalisation (UVI, pneumoni, sår etc) och odla, misstänk läkemedel, lungemboli, malaria (Afrikaresa?), lågvirulent septikemi, endokardit, (hematologisk) malignitet, HIV, kollagenos, inflammatorisk tarmsjukdom.

  • Oklar feber, FUO
  • När en feber har pågått mer än 3 veckor av oklara skäl, och med temperaturer >38,3 vid upprepade mätningar kallas tillståndet FUO, Fever of Unknown Origin, eller febris causae incertae. Då gäller det att ta en bra anamnes och att försöka tolka lab- och rtg-resultat därefter.
  • Kontrollera att blodproverna enligt ovan (åtgärder) har tagits. Lägg till SR, HIV-test, LD, D-dimer, CMV- och EBV-serologi, kollagenosprover (rheumafaktor, ANA m fl), elfores på blod (S-Proteinprofil) och urin (Bence-Jones-proteiner?), samt urinsticka. Detta får i regel ske via en avdelning eller mottagning, det finns inte tid för det på akutmottagningen.
  • Kontrollera att odlingar är tagna
  • Om rtg pulm har varit negativ komplettera med CT thorax och CT buk
  • Mantouxtest (eller annan TB-diagnostik)

Diffdiagnoser

Infektioner: (Bakterier, virus, parasiter mm)

Vanliga infektioner (främst bakteriella)
Vanliga viroser
  • Influensa
  • ÖLI, rhinovirus, parainfluensa, adenoviros, etc
  • Gastroenterit
  • CMV, EBV-infektioner, herpesviroser
  • Etc

  • Mindra vanliga infektioner på akuten
    • Endokardit (endocarditis lenta)
    • TB (tuberkulos)
    • Hepatit A-E
    • Sjukhus- eller ventilator-förvärvad pneumoni (nyligen sjukhusvårdad)
    • Infektion från iv-kateter (efter några dagar)
    • Importerad tropisk sjukdom (tänk alltid på möjlig malaria, denguefeber, hepatit, leichmaniasis, Zika, HIV, tyfoid, osv)
    • Abscess (någonstans, även inne i kroppen, app-abscess)
    • Mononukleos, CMV-infektion
    • Exantemsjukdomar (rubella, mässling, läkemedel etc)
    • STD (HIV/AIDS, chlamydia, gonorré, syfilis)
    • Tularemi (ofta vissa år)
    • Osteomyelit, septisk artrit
    • Udda bakterieinfektioner (t ex brucellos, ornitos)
    • Nosokomiala patogener (efter sjukhusvistelse), candida albicans, gramnegativa bakterier, clostridium difficile
    • Udda viroser (fågelinfluensa, enteroviroser (t ex coxsackie, polio), coronaviroser (t ex SARS, MERS-CoV), parvovirus (t ex femte sjukan), hantaviros, ebola och andra hemorragiska febrar, m fl viroser (ingen början, inget slut)
    • Parasitos (Hit hör t ex malaria, babesios, trypanosomiasis, toxoplasmos, amöba, leishmania, trichomonas, även masksjukdomar räknas ibland hit (schistosomiasis, hakmask, m fl))

    Andra orsaker än infektion till feber

    Drogfeber (läkemedelsreaktioner)
      Gäller i regel nyinsatta läkemedel, debut oftast efter 5 dagar, exempel:
    • Acetylsalicylsyra (Aspirin, Magnecyl, Treo)
    • Nitrofurantoin (Furadantin)
    • Haloperidol (Haldol) och andra neuroleptika
    • Penicilliner
    • Cefalosporiner
    • Sulfa
    • Cytotoxiska läkemedel (ex bleomycin)
    • Hydralazin (Apresolin)
    • Karbamazepin (Tegretol)
    • Allopurinol (Zyloric)
    • Och andra läkemedel
    • Efter utsättning försvinner febern i regel inom 3-4 dygn (ibland några dygn ytterligare).

    Feber vid utsättning av farmaka
    • Opiater
    • Baklofen
    • Alkohol
    • Bensodiazepiner
    • Haloperidol
    • Levodopa, carbidopa

    Hypertermi
    • Malign hypertermi (se särskilt avsnitt)
    • Överhettning (t ex varmt jobb, kock)
    • Salicylatintoxikation
    • Antikolinergika
    • Kokain (effekt på hypothalamus)

    Inflammation
    Malignitet (exempel)
    • Hematologiska maligniteter (leukemi, myelom m fl)
    • Lymfom (Hodgkin-lymfom och non-Hodgkin-lymfom)
    • Bröstcancer
    • Njurcancer
    • Lungcancer
    • Ovarialcancer

    Bindvävssjukdomar (kollagenoser)
    • Reumatoid artrit (RA)
    • Systemisk lupus erythematosus (SLE)
    • Mixed connective tissue disease (MCTD)
    • Sklerodermi (Scl)
    • Vaskuliter
    • Polyarteritis nodosa
    • Wegeners granulomatos

    Övriga
    • FMF, Familjär Mediterran Feber (inte alldeles ovanligt längre, patienten vet ofta om sin diagnos/hereditet, med feber i perioder)
    • Delirium tremens
    • Pågående interferonbehandling
    • Blodtransfusion
    • Faktitiell feber (febris factitia; pat spelar sjuk; ovanligt)

    Kliniska råd och kommentarer

      Har man som patient hamnat i en komplicerad febersjukdom, ofta kantad av flera läkarbesök, odlingar, antibiotika och antibiotikabyten, då får jourläkaren problem. Åtminstone när diagnosen inte är uppenbar. Tag då inte alla prover som finns att ta, särskilt inte akut, kolleger och personal får spel!!
      Ett sådant fall får man ofta lägga in och utreda systematiskt. Alternativt - om patienten inte är särskilt dålig - gör man vissa insatser via akuten, t ex blododlingar och sanering av onödiga läkemedel, men man ordnar ett återbesök inom en vecka (allmänläkare, infektionsmottagning, med mott, etc).

    Se även



Ekvipotenta opioider

Tabellen nedan avser likvärdiga, ekvipotenta, parenterala doser av olika opioider i analgetiskt syfte. Men tänk på att anslagstid, effekt och duration är olika mellan preparaten.
Utgå från dosen 10 mg morfin iv i tabellen. Det motsvarar då exempelvis fentanyl 100 μg.
Här finns också lämplig initialdos räknat per kilo kroppsvikt. Sist några tips angående val av opioid.

Ekvipotenta parenterala doser (iv) av olika opioider

PREPARAT INITIALDOS iv EKVIPOTENT DOS iv VARUNAMN
Morfin 0,1 mg/kg 10 mg Morfin Abcur, Morfin Kalceks, Morfin Meda 10 mg/ml
Alfentanil 10-20 μg/kg 1 mg Alfentanil Hameln, Rapifen 0,5 mg/ml
Buprenorfin 0,3-0,6 mg 0,3 mg Temgesic 0,3 mg/ml
Fentanyl 1,5 μg/kg 100 μg Fentanyl B. Braun 50 µg/ml, Leptanal 50 µg/ml
Hydromorfon 0,015 mg/kg 1,5 mg Palladon i styrkorna 2,10,20 och 50 mg/ml
Ketobemidon 0,05-0,1 mg/kg 7,5-10 mg Ketogan Novum 5 mg/ml
Oxikodon 0,1 mg/kg 10 mg (iv) OxyNorm 10 mg/ml, Oxycodone Orion 10 mg/ml
Petidin 1-2 mg/kg 100 mg Petidin Meda 50 mg/ml
Remifentanil 0,5-1 μg/kg 50 μg Remifentanil Actavis, Remifentanil Teva och Ultiva som 1, 2 och 5 mg för infusion
Sufentanil 0,1 μg/kg 10 μg Sufenta 5 µg/ml och 50 µg/ml

Kliniska råd och kommentarer

  • Det är inte lämpligt att ge större doser opioider till instabila och icke uppvätskade patienter i samband med trauma, risk för tryckfall, ge i så fall rikligt med vätska parallellt. Överväg alternativt ketamin (Ketalar) för direktanalgesi eller narkos (se Akutläkemedel, vuxna).
  • Det finns många åsikter bland läkare om vilket analgetikum som är "bäst". Ska man bara välja ett analgetikum till akutmottagningen, så står sig morfin väl, mot alla övriga preparat.
  • Ha alltid en viss beredskap för andningsdepression, hypotoni, muskelrigiditet och kräkningar vid användning av opioider. Titta efter var närmaste Rubens blåsa eller narkosutrustning finns.
  • En patient på spineboard måste övervakas noga, så att britsen kan tippas i sidled vid kräkning!
  • Den intravenösa vägen är säkrast. Då vet man vad som är givet. Man kan dock ge en dos subkutant och en dos intravenöst för att förlänga durationen. Subkutan tillförsel är också bra till svårstuckna patienter.
  • Mot olika procedursmärtor, exempelvis förflyttning från bår till säng, är alfentanil snabbast att ge analgesi och effekten är mycket kortvarig. Här kan man ge små doser tills att patienten blir lite trött, så genomför man sin procedur, och strax därefter är patienten åter vaken.
  • Fentanyl verkar också direkt, men har en längre duration, cirka 30 minuter, och kan därför vara lämpligt vid akuta, svåra smärtor som måste åtgärdas direkt.
    Dock är det snabbt andningsdeprimerande så det kräver tillgång till ventilationsutrustning. Fentanyl kan också ge muskelrigiditet, inte minst hos barn, och därför ska det ges långsamt, gärna efter premedicinering med bensodiazepiner, eller användas tillsammans med muskelrelaxerande medel (under narkos). Till en vuxen person räcker det ofta med 50-100 μg fentanyl för att få en snabb analgesi utan problem.
  • Ketobemidon (Ketogan) har varit eller är populärt främst inom kirurgin och ortopedin, men det är faktiskt inte bättre än vanligt morfin. Det kan vara känsligt att ifrågasätta ketobemidon på vissa kliniker, så den yngre läkaren gör klokt i att acceptera lokal policy. Preparatet används nästan bara i Norden.
    En nackdel är att ketobemidon har ett något snabbare påslag är morfin, vilket kan ge en kick, och uppskattas därför av missbrukare som söker för "njursten", "morbus Crohn" eller "kronisk pankreatit". De brukar uppge att de inte tål morfin, inte heller NSAID. Erbjud endast morfin till dessa, om någon opioid överhuvudtaget ska ges.
  • Petidin har minskat betydligt i användning, men gavs tidigare exempelvis vid hjärtinfarkt eller inom obstetriken.
  • Övriga preparat är mindre lämpade för en akutverksamhet, men finns med som opioider för jämförelse.

Se även



Anemi, grav

ICD 10:
D649 Anemi, ospecificerad
D62 Anemi efter akut större blödning
D509 Järnbristanemi, ospecificerad
Pallor
Blek hand (pallor), vänster, på grund av anemi.
From: Dr James Heilman, Creative Commons, wikimedia.org

  • Grav anemi innebär lågt Hb, hemoglobin (≤80-90 g/L), eller att anemin ger symtom som behöver åtgärdas (t ex angina pectoris)
  • Tidsfaktorn påverkar graden av symtom. Ju långsammare anemisering, desto mindre symtom i förhållande till graden av anemi.
  • Blodtransfusion upp till målet 100 g/L är vanligt vid Hb <80-90 g/L, men man kan ofta undvika transfusion (som är en immunologisk påfrestning) om patienten är stabil och inte behöver blod omedelbart, ofta ned till 70 g/L.
  • Innan man ger blod bör man utreda orsaken till anemin (undantag akut blödning).

  • Vanliga orsaker till grav anemi:
    - Blödning
    - Järnbrist (vanligen pga blödning (malignitet), menses, vegankost, bristande järnupptag)
    - B12-brist eller brist på folat
    - Hemolys
    - Malignitet (leukemi, myelom, m fl)
    - Njursvikt
    - Infektion, inflammation


    Normalt referensintervall (Ref-värden: Labmedicin Skåne)
    Minnesregel: "130-120-110-105"
    = Anemi är Hb <130 hos män, <120 hos kvinnor, <110 hos gravida och <105 hos barn.
    Kvinnor: 117-153 g/L
    Män: 134-170 g/L
    Barn (Minnesregel: Hb <105 är oftast anemi, (första månaderna högre))
    0-1 dag: 150-240 g/L (Notera högre Hb första veckorna!)
    1-6 dagar: 140-220 g/L
    6-14 dagar: 130-200 g/L
    2-4 veckor: 100-180 g/L
    1-3 månader: 100-160 g/L
    3-12 månader: 100-140 g/L
    1-6 år: 100-150 g/L
    6-10 år: 105-150 g/L
    10-18 år: 110-160 g/L


    Symtom:
    • Trötthet
    • Yrsel, svimningskänsla
    • Palpitationer
    • Tinnitus
    • Dyspné vid ansträngning
    • Bröstsmärta (angina, hjärtinfarkt)
    • Synstörningar
    • Se även symtombild nedan

    Bleka conjunctivae
    Bleka conjunctivae (a) och (b) vid anemi är ibland ett tydligt tecken. Man kan väl så bra jämföra patientens handflata med den egna, förhoppningsvis rödare. (c) och (d) är normala.
    From: Unknown source

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Hejda eventuellt pågående och omfattande blödning enligt C-ABCDE. LARMA!
    • Vid behov se: Hypovolemisk chock, blödningschock, eller Massiv blödning. (Vid massiv blödning behövs inte ytterligare anemiutredning, orsaken är ju klar).
    • Sätt 2 stora iv-infarter
    • Kontrollera ABCDE-status och Triagera patienten!

    • Om tagna blodprover visar ANEMI - Komplettera prover innan blod ges:
    • Bastest och blodgruppering. (Ska blod beställas)?
    • Tag arteriell blodgas om patienten är allmänpåverkad!
    • Hematologiskt labstatus (Hb, indices (MCV, EVF m fl), vita, diff, trombocyter, retikulocyter).
    • Mikrocytär anemi: Järn, TIBC, ferritin, transferrin.
    • Koagulationsstatus: PK, APTT (+ trombocyter enligt ovan)

    • Järnbristanemi är vanligast på akutmottagningen. Är orsaken till patientens anemi okänd, tag även (akut):
    • Inflammation, infektion: CRP, SR (ESR). Odla vid feber (blod, urin, sår).
    • Megalocytär anemi: B12 (cyanokobolaminer) och folat, ev även homocystein.
    • Njurar: Na, K, kreatinin
    • Hemolys: Haptoglobin, bilirubin, LD, Coombs test (DAT/monospecifik DAT = direkt antiglobulin=test), ev COHb (via blodgas).
    • Övriga akutprover: Leverstatus, Calcium, Albumin, och Troponin vid bröstsmärta.
    • På avdelning, vid högt CRP/SR: S/U-Proteinprofil (M-komponent, Bence-Jones proteinuri). Ev benmärgsbiopsi.

    • EKG på äldre patienter eller vid bröstsmärtor
    • Förbered för eventuell inläggning: De som ska få blod, har svår anemi, allmänpåverkan, bröstsmärta, eller pågående anemisering (blödning, hemolys, leukemi, etc).

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Se omedelbara åtgärder ovan! Hejda pågående blödning!
    • Ordinera prover om ej tagna (se ovan).
    • Gå igenom anamnesen. Finns något som talar för blödningar och järnbrist? Har patienten någon pågående blödning? Äter patienten "normal kost"? Tidigare anemier? När blev patienten dålig/trött?
    • Undersök hela patienten: Kontrollera ABCDE. Palpabla tumörer? Ikterus? Lymfkörtelförstoring? Finns blåsljud? Hudblödningar (petekier, eccymoser)? Organförstoring? Svart eller röd avföring (tag prov för F-Hb samtidigt).
    • Kontrollera EKG på pat med symtom, samt på äldre.
    • När de akuta provsvaren kommer:
      - Har patienten en akut blödning eller järnbrist? Beställ blod tidigt vid akut behov.
      - Varför järnbrist? Utredning?? (blödning, rikliga menses, malignitet, vegan, malabsorption)
      - Om inte järnbrist, vad orsakar då anemin? Tänk på hemolys, malignitet, hematologisk malignitet, inflammation, svår infektion, hereditära hemoglobinopatier (thalassemi, sickle cell anemi, etc), läkemedelsreaktioner, ITP, leukemi, hemofili och andra möjliga orsaker.
      - Tänk på att normocytär anemi (normalt MCV som medelvärde) dels kan bero på akut blödning, men också på kombinerad järnbrist och folatbrist (dimorfisk anemi), sistnämnda inte ovanligt vid exempelvis alkoholism.
    • Det kan vara lagom att ge 2 enheter SAG-blod vid en långsamt förvärvad anemi med Hb 85, med sikte på att nå Hb 100 g/L.
    • Vid färsk blödning kan Hb-värdet initialt te sig normalt, alltså falskt högt! Handla efter fakta och allmäntillstånd! Se Massiv blödning vid behov.
    • Lägg in alla som blöder/nyligen har blött, är allmänpåverkade, står på antikoagulantia, svimmar, eller har bröstsmärta. Följ Hb-värdet kontinuerligt.
    • Kan gå hem: Exempel: Opåverkade patienter med långsamt förvärvad anemi som kan åtgärdas hemma (till exempel vitamin B12-brist). Opåverkad nyförlöst kvinna som efter åtgärdad och avstannad blödning, har Hb 85-90, och vill äta järn hemma, samt helst slippa blodtransfusion. Skicka inte hem någon med grav anemi, som riskerar försämras i hemmet.

    Symtoms of Anemia
    Symtom på anemi.

    From: Häggström, Mikael (2014). Medical gallery of Mikael Häggström 2014

    Diffdiagnoser

    Innan hemoglobin-värdet är klart, överväg:

    Se även



Mässling

ICD 10:
B05 Mässling (Morbilli):
B059 Mässling utan komplikationer
Med komplikationer:
B050 Mässlings-encefalit (Encefalit efter mässling)
B05.1 Mässlings-meningit (Meningit i samband med mässling)
B05.2 Pneumoni som komplikation till mässling
B05.3 Otit som komplikation till mässling
B05.4 Mässling med tarmkomplikationer
B05.8 Mässling med andra specificerade komplikationer
(Keratit och keratokonjunktivit, m fl)

Measles2
Mässling. Detta exanthem är typiskt brunrött med stora konfluerande fläckar.
From: https://www.nhs.uk/
  • Globalt närmast endemisk sjukdom i länder utan mässlingvaccinationer. I Sverige för närvarande ett mindre utbrott dec -17, tills vidare (jan -18).
  • Mässling, morbilli, rubeola, measles, är en av de ursprungliga "barnsjukdomarna", som man vaccinerat mot sedan slutet av 70-talet, och som sedan 1982 ingår i trippelvaccinet "MPR" (mässling, påssjuka, röda hund).
  • Mycket smittsam virussjukdom (morbilli-virus under paramyxovirus, enkelsträngat RNA-virus). Luftburen smitta, dvs kan precis som t ex varicellae spridas genom luften med små partiklar som inhaleras. Isolera pat vid misstanke!
  • Anmälningspliktig och smittspårningspliktig sjukdom.
  • Inkubationstid: Omkring 1-2 veckor (från 1 vecka till 18 dagar).
  • Smittsamhet:
    Räkna med smittsamhet från 3:e dygnet efter möjlig exposition. Man brukar säga att patienten smittar 4 dagar före och 4 dagar efter debut av exanthemet.
  • Mässling var på sin tid (fram till 1980-talet) den sjukdom som orsakade högst barnadödlighet i världen. Men det var till stor del de undernärda barnen som avled, inte de välnärda. Däremot kan mässling orsaka en hel del komplikationer.
  • Tidiga åtgärder, personal och team

    • Isolera patienten direkt vid misstanke om mässling. Får ej sitta i gemensamt väntrum, etc.
    • De som ringer före ankomst ska hänvisas till telefonrådgivningen "1177", eller till en avtalad, isolerad plats på sjukhuset.
    • Vem kan smitta/vara smittad?
      Ovaccinerade personer:
      - Barn <18 mån (enstaka är vaccinerade tidigare).
      - Vuxna födda före 1982 då MPR-vaccinet kom. (Ganska många fick ändå mässling-vaccin innan dess, födda cirka 1978-1982).
      - Barn till antroposofer, eller andra som inte vaccinerat sina barn.
      - Invandrade barn eller vuxna som är ovaccinerade och inte har haft mässling.
      - Ovaccinerade personer som varit utomlands nyligen.
      Enstaka fullvaccinerade personer har också insjuknat.
    • Provtagning:
      Allmänna prover: Hb, CRP, LPK, diff.
      Morbilli-serologi med IgG och IgM (akutsvar, ring lab).
      Morbillivirus Realtids-PCR (prov kan tas från slemhinnor, svalg, NPH, blod, urin). Begär akutsvar från lab. Urin i sterilt rör. Serum- eller EDTA-rör. NPH gärna med med VCM flockad pinne.
    • Förbered ev inläggning (diskutera med tjänstgörande läkare).

    • När patienten har kommit:
      Kontrollera ABCDE som vanligt! Observera att livshotande fall måste handläggas genast, går före isoleringen!
    • Låt om möjligt personal som har haft mässling eller vaccinerad personal ta hand om den insjuknade. Skriv upp vem som har följt med patienten (anhöriga, vänner) eller deltagit i vården (personal).

    Measles3
    Kopliks fläckar. Patognomont för mässling. Ofta baktill vid molarerna, eller ductus parotideus. Smittsam patient.
    From: https://www.nhs.uk/

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Mässling brukar ge ett ordentligt insjuknande, varför personer med nedsatt immunförsvar ska skyddas från den sjuka patienten, t ex spädbarn, patienter med malignitet, leversjukdom, cytostatikabehandling, immundeprimerande tillstånd t ex HIV/AIDS, och åldringar, liksom undernärda personer.
    • Klassiska symtom:
      - Sjukdomskänsla,
      - Feber, upp emot 40 grader
      - Huvudvärk,
      - Hack-hosta (torrhosta), snuva
      - Röda ögon (blefaro-konjunktivit), ibland omnämnt som mässlingstypiska "3C - Cough, Coryza (snuva), Conjunctivitis"
      - Kopliks fläckar (vita fläckar buckalt) är patognomona. Kommer 2-3 dagar före exanthemet! Vid fynd av Kopliks fläckar är patienten smittsam.
      - Efter 3-4 dygn följer ett utbrett, storfläckigt rött (eller brunrött), makulopapulöst konfluerande exanthem från ansiktet ut över hela kroppen!
      - Diarré ibland. Lymfkörtelförstoring är vanligt.
      - Fjällning (händer, fötter) kan uppträda när exanthemet försvunnit.
    • Kontakta infektionsjour/barnjour och smittskyddsläkaren för planering och tidig smittspårning.
    • Överväg inläggning eller hemgång utifrån allmäntillståndet. Isoleringsrum för luftburen smitta vid ev inläggning.

    • Vem ska få immunglobulin eller vaccination?

    • - Det är de icke-immuna patienterna som ska behandlas:.
      - Provsvar kan i oklara fall genom akutprov (se ovan) visa om patienten är immun eller ej.
      - Tidpunkt för exponeringen mot mässling (inom 3 dygn, 6 dygn, eller senare)?
      - Små spädbarn (< 6 mån), gravida, samt immundeprimerade patienter ges polyvalent, humant normalt immunglobulin (SC/IMIg) (Beriglobin, i USA Gamastan) inom dygn 6 efter exposition.
      - Standarddos för friska personer (icke immundeprimerade patienter) är (enligt CDC 0,5 ml/kg im (80 mg IgG/kg)).
      Inj Beriglobin 160 mg/ml innebär 0,25 ml/kg im, som engångsdos. Får inte ges iv, chockrisk.
      Dubbel dos till immundeprimerade patienter (dvs Beriglobin 0,5 ml/kg im). Ge inte mer än 15 ml totalt.
      - Därefter bör man avvakta med eventuell mässling- och varicella-vaccination i 6 mån framåt.
      - Spädbarn (>6 mån), barn och vuxna som inte är immuna vaccineras istället med MPR-vaccin, (ej till gravida), förutsatt att det har gått högst 3 dygn efter expositionen. Har 3 dygn passerat så ger man istället immunglobulin enligt ovan inom 6 fulla dygn.
      - Båda post-expositions-metoderna fungerar väl. I en mindre studie från New York, publicerad 2017, jämfördes effekten mellan MPR (MMR)-vaccin och immunglobulin (IG PEP), 44 respektive 77 fall.
      I den vaccinerade gruppen var effektiviteten 83.4%, för immunglobulin 100%, totalt för båda 92,9%, vilket visar att det är meningsfullt att ge profylax. Ref: Clin Infect Dis. 2017 Nov 13;65(11):1843-1847. doi: 10.1093/cid/cix639.


    Measles1
    Mässling, exanthem efter 3 dagar.

    From: CDC/Dr. Heinz F. Eichenwald, Public Health Image Library (PHIL), Id. #3168.

    • Komplikationer: Främst luftvägar (otit, pneumoni), samt neurologiska komplikationer (0,1%) (kramper, meningit, encefalit, meningo-encefalit). Udda komplikationer utgörs av utdragna diarré-tillstånd, långdragen kerato-konjunktivit, chancrum oris (nekros runt munnen) och SSPE (degenerativ encefalit, debuterar vanligen minst 5-7 år efter infektionen).

    Diffdiagnoser

    • Influensa (innan utslaget debuterat)
    • Övre luftvägsinfektion (med "3C - Cough, Coryza, Conjunctivitis" - men det är ju inte specifikt)
    • Tredagarsfeber (HHV-6)
    • Erythema infectiosum (femte sjukan)
    • Amoxicillinbehandlad mononukleos
    • Rubella (ser mer "väderbiten" ut)
    • Kawasakis sjukdom (samma irriterade stil)
    • TSS, "toxic shock syndrome"
    • Läkemedelsreaktioner, läkemedelsallergi
    • Akut HIV-infektion
    • Vissa tropiska infektioner med utslag, t ex dengue


Akuta blodprover och urinprover

Förslag med lämpliga kombinationer av prover finns under "Kliniska råd och kommentarer" nedan. Se även förkortningar nedan.

Provtagning på en akutmottagning

  • Kapillära prover: På akuten: Hb, CRP, Glukos, (i enstaka fall finns LPK, diff att tillgå).
  • Inflammation/infektion: CRP, LPK, Neutrofila, blododlingar (2 aeroba+anaeroba), ev även venöst laktat, BE. Tag annars alltid en arteriell blodgas vid misstanke om sepsis eller vid allmänpåverkan.
    (På vårdavdelning kompletteras ofta inflammationsutredningar med icke-akuta prover (t ex haptoglobin, och elfores = P-proteinanalys).
  • Elektrolyter: Natrium, kalium och kreatinin ="elektrolytstatus".
    (Men det finns ju en massa ytterligare salter och grundämnen, som dock beställs separat, t ex Ca++, Mg++, klorid, fosfat, urea, bikarbonat, m fl)
  • Leverstatus: Bilirubin, ALAT, ALP = minsta och vanligaste provpaket.
    Ibland räknas även pankreas-amylas hit (det anser dock inte jag), ordinera alltid amylas som tillägg vid akuta övre buksmärtor!
    Ibland tillägg av ASAT och GT på akutmottagningen, men inga stora leverutredningar därifrån. Koagulationsläget kan vara viktigt, komplettera med PK vid behov!
  • Koagulation: PK är det generellt viktiga provet (PK-INR). Ta alltid även TPK, därtill APTT (om det inte tidigare tagits, behöver inte upprepas).
  • Hematologi/Blod: Hb, EVF, MCV, TPK, LPK, Diff, EPK, MCH, MCHC.
  • Intox-prover: Etanol, paracetamol, även metanol och salicylat. Dessa 4 prover ingår nästan alltid i begreppet "intoxprover".
    (Tag några extrarör av blod och urin vid svåra intoxikationer).
  • Arteriell blodgas: Tages i regel av läkaren, analyseras alltid omgående, och kan snabbt ge många resultat beroende på maskinens fabrikat och programmering, (ibland får man inte kreatinin).
    Kan ge svar på a-pH, PaO2, PaCO2, aB-Oxygenmättnad (sO2), Ecv-Basöverskott (BE), Laktat, Kolmonoxid (CO-Hb), Methemoglobin (MetHb), P-Standardbikarbonat (cHCO3-(P-st)), Hb (och några index), HbF, Glukos, Na+, K+, Ca++, Cl-, och ev Kreatinin och Bilirubin.
    OBS, blanda inte samman "arteriell blodgas" med rutinmässiga "venösa blodgaser", se nedan.
  • Venösa blodgaser: Används på vissa sjukhus. Mycket smidigt och prisvärt. Blodprov tas då i armvecket och ger svar på ett antal venösa rutinprover. Provet (i en blodgas-spruta) körs i blodgasapparaten som ställs in för venös analys. Svaren kommer på några minuter.
    Man får inte svar på CRP, amylas eller leverprover (men det är väl bara en tidsfråga). Venösa blodgaser lämpar sig inte för syra-bas-analyser, då krävs arteriella prover.

  • Odlingar:
  • Blododlingar: Vid feber, misstänkt septikemi, eller sepsis. Tag första odlingen (aerob+anaerob) direkt och en andra odling (aerob+anaerob) om möjligt före eventuellt antibiotikum. (Hoppa över den andra odlingen vid mycket påverkat allmäntillstånd.)
  • NPH-odling (nasofarynx): Lämplig vid recidiv-otit, pneumoni, eller oklar feber.
  • Svalgodling: Lämplig vid Strep-A-negativ tonsillit, eller recidiverande familjeinfektioner av tonsilliter (bärarskap)
  • Urinodling: Vid misstänkt urinvägsinfektion, eller oklar feber.
  • Sårodling: Vid infekterade sår och som del i MRSA-screening.

  • Urinprover:
  • U-sticka (urinsticka): Blod, glukos, albumin, leukocyter, nitrit.
  • Urinodling: Spara urin tills att beslut om eventuell odling fattats. Urinen räcker alltid till en odling (om någon påstår något annat).
  • Övriga urinprover: Inte så vanliga på akutmottagningen, men förekommer. Exempel: S/U-Proteinprofil (Bence-Jones proteinuri), U-osmolalitet (hyponatremi), U-tox (amfetamin, meth, m fl), U-Urea (stickprov).

Kliniska råd och kommentarer

  • Tag så lite akutprover som möjligt. Dels kostar analyserna ofta det dubbla för akutanalys, dels finns inte tid för sofistikerade utredningar på en akutmottagning!!
  • Gör om möjligt färdigt bedömningen av patienten innan provsvaren kommer. Bestäm inläggning eller hemgång!
  • Bygg upp en egen "katalog" för olika tillstånd, bara vad som verkligen behövs (just nu)!

  • Några exempel:
  • Vid inläggning, främst av äldre: Hematologi, elektrolytstatus, CRP, glukos, samt ev tillägg enligt nedan:
    Tillägg av TnT eller TnI (troponin), vid bröstsmärta eller avvikande EKG.
    Tillägg av Leverstatus och Amylas vid missbruk, ikterus, leversjukdom, gallbesvär, övre buksmärtor, malignitet.
    Tillägg av Koagulationsprover vid hjärtsjukdom, leversjukdom, alkoholmissbruk, antikoagulans-behandling, hematologisk malignitet, cytostatikabehandling.
    Tillägg av blododling vid feber eller misstänkt infektion, därtill ofta NPH-, svalg-, sår- och urinodlingar.
    Ev tillägg av rutinprover vid infektion, t ex HIV-screening eller hepatitserologi, men övriga mer udda prover beställs vanligen inne på avdelningen, som kompletteringar.
  • Inläggning, buksmärtor nedom naveln, yngre: Hb, CRP. LPK, ev U-HCG.
  • Inläggning, buksmärtor ovan naveln: Hb, CRP. LPK, samt leverstatus och amylas.

  • Inläggning planeras ej, yngre: Inga prover, alternativt: Kapillärt Hb, CRP, glukos.
  • Inläggning planeras ej, äldre: Inga prover, alternativt: Kapillärt Hb, CRP, glukos, eller venösa prover Hb, CRP, LPK, glukos och elektrolytstatus.

  • Trauma, blödning eller möjlig operation:
  • Inläggningsprover enligt ovan. Kontrollera att patienten är blodgrupperad, fastande, tag prover för bastest (tidigare korstest), samt beställ blod när så behövs.
    Se även Blödningschock eller Massiv blödning.

Förkortningar, vanliga akutprover

Svenska - Innebär (engelska)
Hb - Hemoglobin (Haemoglobin or Hemoglobin)
CBC - Hela hematologin (complete blood count, CBC = WBC + diff, RBC, and Platlets)
CRP - C-reaktivt protein (C-Reactive Protein)
LPK - Leukocyter, partikelkoncentration (WBC, white blood cells count)
Neutr - Neutrofila leukocyter (Neutrophiles)
Na - Natrium, joner (Sodium, ions)
K - Kalium, joner (Potassium, ions)
Krea - Kreatinin (Creatinine)
Bil - Bilirubin
ALP - Alkaliska fosfataser
ALAT - alaninaminotransferas, ett transaminas (Alanin aminotransferase)
Amylas, pankreasamylas (Pancreatic amylase)
SR - Sänkningsreaktion, "sänka" (ESR, erythrocyte sedimentation rate, "sed rate")
U-Sticka - Mix av urinprover, sticka (Urinalysis, UA)
U-Nitrit - Urinnitrat, sticka (Urinary test strip for nitrituria)
U-odl - Urinodling (Urine culture)
B_odl - Blododling (Blood culture)
NPH-odl - Nasofarynxodling (Nasopharyngeal culture)
Svalgodl - Svalgodling (Throat culture)
StrepA - Kemiskt snabbtest grupp A streptokocker (Chemically fast test Group A streptococci)

Några övriga akutprover:
Erytrocyter, även EPK, Erytrocyter-partikelkoncentration (RBC, Red Blood Cell Count, Red Count, Erythrocyte Count)
Diff - Leukocyter, differentialräkning (White Blood Cell Differential, WBC Count Differential)
Indices - Olika index för erytrocyter (Red cell indices, MCV, MCH, MCHC, and RDW)
EVF - Hematokrit, Erytrocyt volymfraktion (EVF) andelen röda av blodets volym (Packed Cell Volume, PCV, Hematocrit, Hct or Crit, H and H = Hemoglobin and Hematocrit)
MCV - Erytrocyternas storlek (Mean corpuscular volume, MCV)
TPK - Trombocyter PartikelKoncentration (Platelet Count, PLT, Thrombocyte Count)
MCH - Mean corpuscular hemoglobin, mängden Hb i erytrocyten, pg (Mean corpuscular hemoglobin, MCH)
MCHC - Erc-MCHC, erytrocyter medelcell-hemoglobin-koncentration, koncentrationen av Hb i en erytrocyt, g/L (Mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC)
Urat - Urat, urinsyra (Urate)
Urea - Urea (Blood Urea Nitrogen, BUN)

Se även



Akut omhändertagande och allmän triagering

Se även (i akut läge)

Inledning

  • Triage betyder sortering, sållning och blev ett begrepp redan under första världskriget i det primära omhändertagandet av skadade soldater.
  • Avsikten med triage är att skapa en uppfattning om patientens tillstånd, så att man genom sjukhistorien och undersökningen ska kunna finna de mest sjuka eller skadade patienterna bland många andra.
  • Eftersom det oftast är lång väntetid på en akutmottagning har triage ett stort värde. Dåliga patienter kan fångas upp tidigt, och få förtur genom orange (prio 2) eller röd (prio 1, högsta) prioritering.
  • Triage har mindre värde om det inte är köer. Då är det bättre att komma in till läkaren direkt (förutsatt att läkaren gör det som ska göras).
  • Vid en uppenbart livshotande situation, exempelvis medvetslös patient som fallit från byggnadsställning, får triageringen inte försena omhändertagandet. Då får triageuppgifterna komma parallellt med omhändertagandet. Däremot kan ett ambulansteam på väg till sjukhusets akutmottagning göra en primär triagering i bilen och utlösa traumalarm eller medicinlarm, för att ha alla på plats inför ankomsten.
  • Triageringen utförs vanligen av en legitimerad sjuksköterska, ibland av läkare. Får ej göras av annan paramedicinsk personal av utbildnings- och säkerhetsskäl.
  • En tämligen opåverkad patient, som söker akut till exempel med feber och måttlig hosta, pratar man lämpligen först med, och börjar sedan undersöka ABCDE, vitalparametrar ("vitals").

Tidiga åtgärder, personal och team

  • "C-ABCDE": Stoppa först kraftig, livshotande blödning (typ a.femoralis) med kompress och lokalt tryck. Larma omedelbart.

  • Ge ambulanspersonalen en chans att få lämna en kort rapport!
  • Utgå i vanliga fall från ABCDE i ordning om patienten är dålig:
    Glöm inte att larma, vid behov!!

  • A - Airway and cervical spine control (Fri luftväg, skydda nacken efter ett möjligt trauma).
    - Fråga patienten: "Hej, vad heter du?" (Rätt svar = Fri luftväg + har förstått). Sätt ev på nackkrage. Vid ofri luftväg, se länken ovan!!
  • B - Breathing: Ventilation and oxygenation (Andning, ventilation, ge syrgas).
    - Räkna andningsfrekvensen. Kontrollera saturationen, "Pox" (SaO2). Ge syrgas om SaO2 <90% eller om patienten behöver syrgas (t ex vid blödning eller chock).
  • C - Circulatory status with hemorrhage control (Cirkulation och stoppa blödning)
    - Kontrollera puls och blodtryck. Stoppa "vanlig" blödning med lämpligt bandage eller sutur, etc
  • D - Disability: Neurologic status (Disability = oförmåga, ev neurologiska bortfall)
    - Svarar patienten normalt och är orienterad till person, tid och rum? Är patientens medvetande påverkat (bedöm medvetandegrad!). Kan patienten röra normalt på extremiteterna och har normal känsel?
  • E - Exposure/environment: Undress the patient, but prevent hypothermia.
    - Exponera skador, klipp av kläder vid behov. Undersök hela patienten. Vänd patienten med Lägg på filt. Har patienten exponerats för någon toxisk vätska eller gas? Saneringsbehov?

  • Prata med patienten: Gå igenom anamnesen, dvs aktuella händelsen inklusive övrig vitalhistoria, aktuella mediciner, och liknande uppgifter (ev allergi, anhöriga, identitet, sekretess, senast ätit och druckit?, sista mens, etc)
  • Resultatet används sedan för prioritering av patienten från högsta prioritet, "röd" (omedelbart, prio 1) till "orange" (prio 2), "gul" (prio 3) och "grön" (prio 4, kan vänta), exempelvis enligt prioriteringssystemet RETTS.

  • "Blå patient" (prio 5, inte akut) ska inte vara på ett sjukhus akutmottagning och bör om möjligt hänvisas till primärvården eller egen läkare.
  • Diskutera med läkare i oklara fall.
  • Tag lämpliga akutprover (blod, urin, odlingar)
  • Sätt venös infart på påverkade patienter och på dem som snabbt kan försämras (dynamiska tillstånd).
  • Sätt inte "dåliga patienter" i väntrummet. Ta in dem!! Ett bra exempel är en accelererande sepsis, som kan se ganska hygglig ut först, för att sedan falla ihop i väntrummet efter en timme.
  • Undvik på samma sätt isoleringsrum om möjligt.
  • Kontrollera ABCDE på nytt, efter förmåga. Ju sämre patient, desto tätare kontroller.

Se även (lite lugnare)



Updated 2019-07-08. Originally published 2017-12-30, ©Per Björgell


Lungemboli, LE

ICD 10: I269 Lungemboli, utan uppgift om akut cor pulmonale

  • Kort sammanfattning här:
  • Lungemboli, LE (PE), ger snabb andning (takypné, 92%), andnöd (dyspné, 85%) och ibland bröstsmärta (88 procent (varav 3/4 av pleuritkaraktär)) som viktigaste symtom. Se i övrigt Klinisk beskrivning nedan.
  • Farligt tillstånd, kan vara livshotande
  • Dynamiskt tillstånd - föränderligt från stund till stund
  • Ibland uppenbara, ibland mycket svårtolkade symtom
  • Ofta samtidig DVT. Cirka 50-70% med symtomatisk LE har en DVT i nedre extremiteterna vid utvärdering
  • Takykardi, ofta men inte alltid sänkt SaO2, EKG-förändringar, svimning, hemoptys, utspänd v jugularis (halsvenstas), högerkammarbelastning kan förekomma.
  • Ibland har patienten hosta, upphostningar kan vara blodtingerade. Insjuknandet kan likna en infektion med måttlig feber med hosta, inte så vanligt, men det förekommer.
  • LE är vanligt förekommande på sjukhusens akutmottagningar, cirka 1-2 fall per dygn vid en medelstor akutmottagning

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Vid misstanke om LE (PE) ge Orange-RÖD prioritet!
  • Om patienten uppger aktuell andnöd - ge förtur!
  • ABCDE-kontroll är viktigt! Reagera särskilt på takypné och takykardi. Även lågt bltr kan förekomma!
  • Observera att normal andning innebär högst 16-18 andetag per minut,
    MEN, för "grön" prioritering (prio 3) brukar andningsfrekvensen sättas till 25/min för att inte alla nervösa patienter ska prioriteras som gula. En patient med andningsfrekvens 18-25/min kan alltså mycket väl ha en faktisk lungemboli och ändå klassas som "grön" (utifrån vitalparametrar).
  • Blodprover: Hematologi, inflammation, kreatinin & elektrolyter, kalcium, koagulationsstatus (PK, APTT, trombocyter). Låt bli att ta D-dimer primärt! (Onödig extrakostnad och kan bara utesluta i vissa fall)
  • Venös infart
  • Blodgas (kan visa hypoxemi, men 25% är normala eftersom andra delar av lungorna kompenserar)
  • Vid misstanke om akut LE ska pat om möjligt först undersökas med akut ulj (hö-belastning), annars direkt till CT thorax med kontrast (om tillståndet så medger).
  • EKG (hö-belastning vid akut LE, även arytmier, hö-grenblock, low voltage mm)
  • Vid icke längre misstänkt LE/DVT kan man avsluta en i övrigt negativ utredning med en D-dimer i utvalda fall (t ex ung tjej på p-piller med andnöd och obetydliga symtom)
  • Sadelemboli
    Sadelemboli vid lungembolism.
    Case courtesy of Dr Jeremy Jones rID: 6120 radiopaedia.org

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Vid misstänkt LE (PE) behandla direkt och utred först därefter. (Vänta alltså inte på ev blodprover eller på röntgen vid köbildning. Patienten kan avlida under dröjsmålet!)
    • Om LE uppfattas mindre sannolik komplettera med D-dimer och räkna score (se anamnes och status).
    • Om ingen misstanke om PE föreligger: Skicka hem patienten, eller leta efter annan diagnos (se diff diagnoser).

    • Rekommenderad behandling
    • I urakuta fall (påverkad patient) ge inj dalteparin (Fragmin) 25 000 IE/ml, dos 0,6 ml (15.000 E) sc (räknat på 69-82 kg). Tänk på ev kontraindikationer.

      Lågmolekylärt heparin är därtill förstahands-preparat vid cancer-relaterad tromboembolism, se här.
      Alternativ till dalteparin (Fragmin) är enoxaparin (Klexane) 1,5 mg/kg x1, eller tinzaparin (Innohep) 175 E/kg x 1.
      Anledning till denna behandling: Den är parenteral och det bör fortfarande vara säkrast, även om NOACs ökar allt mer.
    • Vid svår lungemboli med högerkammarbelastning finns indikation för trombolys upp till 1-2 veckor efter symtomdebut.
    • Ulj (eko) på akuten eller rtg är bra och visar relativt enkelt en akut högerkammarbelastning, vilket dels stöder diagnos akut LE och dels stöder indikationen för trombolys (se nederst).
    • I alla andra akuta fall: Ge genast 1 tabl Xarelto 15 mg (avstå i så fall från LMWH). Tänk på ev kontraindikationer.
    • Behandling med NOAC är nu förstahands-behandling:
      I första hand rekommenderas tabl rivaroxaban (Xarelto) som monoterapi, Har man börjat med LMWH, lågdos heparin, fortsätter man sedan med NOAC, 6 månader.
      Ge tabl rivaroxaban (Xarelto) 15 mg, 1x2 i 3 veckor, därefter tabl Xarelto 20 mg, 1x1. Rivaroxaban absorberas snabbt med maximal koncentration efter 2-4 timmar. Gärna med lite mat (smörgås) för bästa absorption.
    • Beställ en CT thorax med kontrast när inledande behandling givits. Lämna inte en allmänpåverkad patient på röntgen, ssk eller läk bör medfölja patienten om det bara är möjligt.
    • Lungscintigrafi är ett diagnostiskt alternativ (ventilation/perfusion), men som regel begränsat till dagtid. En normal perfusionsscint utesluter i praktiken en kliniskt signifikant lungemboli (neg prediktivt värde 91%). I en större studie hade undersökningen något lägre träffsäkerhet är CT, men även CT thorax har sina begränsningar.
    • Pulmonalisangiografi är referensmetoden för LE-diagnostik, men används begränsat inom rutindiagnostiken.
    • Som andrahandsmedel inom NOAK-gruppen föreslås tabl dabigatran (Pradaxa) 150 mg x 2. Dabigatran tar dock några dagar för full effekt, varför man i så fall behöver ge LMWH under de 5 första dagarna.

    • Behandlingstid
    • 6 mån för förstagångs-LE.
    • Vid recidiv av LE livslång behandling (1-2 LE tidigare).

    • Vid låg misstanke om LE
    • Om Wells score ovan visar låg misstanke och pat har normal D-dimer, kan lungemboli uteslutas utan att annan diagnostik behöver utnyttjas (Ref: Wells PS et al, Ann Intern Med. 2001;135:98-107)

    • Vid möjlig indikation trombolys
    • Det saknas direkta bevis för att trombolys minskar mortaliteten. Däremot är blödningskomplikationer väl belagda. Därför måste patientens tillstånd noga värderas före ev trombolys.
    • Diskutera med bakjour, kardiolog, angiokonsult, eller lämplig kollega
    • Patienten ska ligga på en vårdintensiv avdelning (HIA, IVA, AVA etc)
    • Om lämpligt eller möjligt verifiera LE med CT thorax innan trombolys initieras (klinisk bedömning), annars efter trombolys
    • Kontraindikationer är de vanliga med blödningsbenägenhet, inre blödningsrisker (t ex färsk operation), behandling med perorala antikoagulantia, mycket högt blodtryck, svåra sjukdomar och allergi mot läkemedlen, se FASS.
    • Behandla enligt FASS med alteplas (Actilyse) eller reteplas (Rapilysin), ofta finns lokala rutiner för detta
    • Efter behandling finns ökad blödningsrisk främst första dygnet (extra observans vid neurologi, tilltagande anemisering, huvudvärk etc)

    Klinisk beskrivning

    • Lungemboli och DVT ska ses som varianter av samma venösa tromboemboliska grundsjukdom.
    • Ofta finns en riskfaktor för LE, t ex immobilisering (se listan nedan).
    • Patienten insjuknar akut då embolierna (ofta flera) skapar ett flödesmotstånd med tryckökning i lungartärerna. När omkring hälften av kärlträdet blockeras får högerhjärtat problem, det blir ett massivt motstånd och hö förmak vidgas.
    • Beroende på svårighetsgrad indelas akut lungemboli ofta i svår, medelsvår eller lindrig LE.
    • Vanligaste symtom vid LE är akut dyspné (andnöd) och takypné (snabb andning).
    • Andra vanliga symtom är andningskorrelerad bröstsmärta (liknar pleurit), hemoptys, hosta, svimningskänsla eller svimning, och uppenbar trombos t ex i ena benet
    • Klinisk undersökning visar opåverkad eller påverkad patient, som ibland är lite cyanotisk, med sänkt pO2 (kompenseras helt hos 1 av 5), hjärtat går i viss takykardi (>100), ibland med markant andraton, galopprytm. Över lungorna hörs i regel inget, men ibland gnidningsljud och/eller krepitationer.
    • LE kan ibland likna en infektion (lurigt!) med lite hosta, viss feber, CRP-stegring och även smärre parenkymförändringar på rtg pulm. Men febern är inte hög. Och andnöden dominerar över hostan.
    • Vid massiv lungemboli kan patienten vara i uselt skick med hypotension, bradykardi (men inledningsvis takykardi), och svårpalperad puls. Ev hjärtstopp.
    • EKG visar ofta sinustakykardi! Hjärtfrekvensen liksom EKG:t kan vara normalt i lättare fall. Det kan också visa tecken på akut högerbelastning eller högersvikt (minnesregel dominant S1Q3T3, dvs S-vågen är stor i I, Q är stor i III och T-vågen inverterad i III - stämmer inte alltid!). Inverterade T-vågor kan förekomma anteriort (V2-V4). Vid massiv LE övergång till bradykardi och arytmier. Pga högersvikten ibland markerade p-vågor, högergrenblock, ibland low voltage pga koagler och effusion.
    • Rtg pulm blir ofta blank, men kan visa lätta avvikelser, ibland pleuravätska (ofta ensidigt)
    • Blodgaserna är i regel påverkade, antingen med sänkt paO2 eller sänkt paCO2. Hos cirka 20% blir dock blodgasen normal (friska delar av lungorna kompenserar)
    • Wells score (nedan) kan användas som stöd i den kliniska diagnostiken
    • Vid misstänkt LE utred med akut CT thorax med kontrast, alternativt akut lungscintigrafi. Pulmonalisangiografi anses vara bästa metoden, men är ovanlig på de flesta sjukhus.
    • Behandla först vid misstänkt LE, röntga sedan!
    S1Q3T3-mönster
    S1Q3T3-mönster vid lungemboli
    Riskfaktorer och predisponerande faktorer
    • Hereditet (koagulopati)
    • Tidigare DVT
    • Malignitet (aktiv cancer)
    • Immobilisering (t ex äldre patient som inte rör sig, någon som legat sjuk ett tag, som opererats nyligen, längre buss- eller flygresa, patient med pares)
    • Graviditet
    • P-piller
    • Gipsbehandling
    • Större kirurgi (buk, bäcken, ortopedi m fl)
    • Större trauma sista 3 mån
    • Kroniska sjukdomar (infektion, hjärt-lungsjukdom, nefros, inflammation)
    • Fetma
    • Polycytemi
    • Trombocytos
    • Brännskada

    Tabell. Wells score för LE

    Indikator

    Poäng

    Kliniska tecken/symtom på DVT

    3 p

    Hjärtfrekvens > 100/min

    1,5 p

    Immobilisering minst 3 dagar, eller operation sista månaden

    1,5 p

    Tidigare objektivt diagnosticerad LE eller DVT

    1,5 p

    Hemoptys

    1 p

    Malignitet (behandling sista 6 mån, eller palliativ)

    1 p

    Lungemboli bedöms som förstahandsdiagnos

    3 p

    Tolkning, summa poäng
    • Låg sannolikhet, 0-2 p
    • Måttlig sannolikhet, 2-6 p
    • Hög sannolikhet >6 p

    Diffdiagnoser

      Vanliga tillstånd
    • Pneumoni (vanligaste alternativa CT-diagnos vid utredning av misstänkt LE, 6%)
    • Malignitet (rökare, div metastaser, etc)
    • Hjärtinfarkt
    • Akut hjärtsvikt
    • KOL o/e KOL-exacerbation
    • Sepsis
    • Pneumothorax, spontan (vanligen yngre, långsmala män)
    • Pleurit (viros, bindvävssjukdom). Var försiktig med denna diagnos! Lite vätska i pleura ses både vid LE och viruspleurit.
    • Angina pectoris, se AKS
    • Muskuloskelettala besvär från bröstkorgen

    Ovanligare tillstånd
    • Inre blödning (t ex blödande magsår som inte framträder akut)
    • Perikardit, hjärttamponad (infektion, bindvävssjukdom)
    • Hjärttamponad (blödning, ev trauma)
    • Ventilpneumothorax (trauma)
    • Aortadissektion i thorax (Äldre, hypertoni, män)
    • Främmande kropp i esofagus (svalt något som skaver, sväller)
    • Pulmonell hypertension

    Kliniska råd och kommentarer

    • LE är lömskt och kan härma många tillstånd. Kom ihåg att så kallad "lunginflammation" utan feber och hosta oftast är en lungemboli!! Patienten har då fått penicillin men söker i bästa fall på nytt, eftersom symtom finns kvar. CT thorax visar då en lungemboli, eller lungscint om tid har förflutit.
    • Vanlig slätröntgen av lungor (rtg pulm) kan mycket väl ha visat olika former av parenkymförändringar tidigare, eftersom lungemboli efterhand ger parenkymförändringar i 50%. (Därför ska man inte heller fråga efter "pneumoniska infiltrat" utan efter "parenkymförändringar")
    • LE kan således visa röntgenförändringar, ge feber, hosta, bröstsmärtor, och CRP-stegring. Klurig diffdiagnos!
    • Patienter som utvecklar en LE trots peroral antikoagulerande behandling (händer ibland) har ofta en aktiv malignitet, hitta den!

    Se även



    Updated 2019-06-15. Originally published 2017-10-09, ©Per Björgell