Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Dermatologi Gynekologi Infektion Obstetrik STD Urologi

Apkoppor (monkeypox)

ICD 10:
  • Apkoppor B04-

Lagom lite om apkoppor

Bildkollage apkoppor
Bildkollage apkoppor
From: NHS England High Consequence Infectious Diseases Network
Apkoppor
Apkoppor (monkeypox). Notera olika stadier på bilderna.
From: UK Health Security Agency

Apkoppor (monkeypox)

  • Aktuellt våren 2022 och framåt: Ovanligt många fall av apkoppor i flera länder.
  • Just nu huvudsakligen som STD-smitta främst mellan MSM.
  • Sprids utöver nära hudkontakt och slemhinnor även via luftvägarna, kroppsvätskor och vätska från blåsor. Sverige har några få fall.
  • Måttlig smittsamhet från person-till-person.

  • Virussjukdom, blåsdermatit, zoonos.
    Virus: Apkoppsvirus tillhör genus Orthopoxvirus (samma genus som smittkoppor) inom familjen Poxviridae. Kliniskt finns likheter med smittkoppor (Variolavirus), men vid apkoppor utvecklas en lymfadenopati, vilken saknas vid variola.
  • Inkubationstid: 1-2 veckor (5-21 dagar).
  • Kliniskt förlopp (vanligen 2-4 veckor):
    - Först kommer influensaliknande symtom (feber och frossa, muskelvärk, huvudvärk, ryggvärk, halsont, hosta, svullna lymfkörtlar, och allmän sjukdomskänsla).
    - Sedan följer utslag efter 1-5 dagar, eventuellt och för närvarande genitala, anala eller orala utslag vid sexuell smitta, annars generellt centrifugala lesioner (= huvud, ansikte, extremiteter inklusive händer/fötter). Dessa utvecklas sedan till pustler. Lesionerna utvecklas i tur och ordning: Maculae – Papler – Vesikler – Pustler – Skorpor. Nytt är att flera fall haft endast 1-2 pustler, ofta perigenitalt-analt, så hela kroppen måste inte drabbas.
    Apkoppor kan ha ett allvarligt förlopp, viss mortalitet har rapporterats (<<10%).
    Smittar ej när skorporna torkat och fallit bort.
  • Det finns 2 varianter, sk clader, den västafrikanska och den centralafrikanska, Det är den västafrikanska claden som är igång just nu, och den är lite lindrigare.
  • Behandling: Symtomatisk i första hand. Tidigare vaccination mot smittkoppor har i cirka 85% haft förebyggande effekt (ref WHO). Lämpliga vacciner fördelas till regionerna via Folkhälsomyndigheten, som primärt fick något tusental doser.
    Vid svår sjukdom eller för riskgrupper finns antiviral behandling att tillgå, cidofovir (Vistide) eller tekovirimat (tillhandahålls ej).
  • Riskgrupper är barn under ett år, gravida och immunsupprimerade.
  • Diagnostik: Påvisning av apkoppvirus i kliniskt prov med elektronmikroskopi (skickas till FHM, Stockholm), eller med nukleinsyrapåvisning (PCR mfl). Decentraliserad diagnostik (riskklass 3) är under uppbyggnad.
  • Enligt smittskyddslagen är apkoppor en allmänfarlig och smittspårningspliktig sjukdom. Alla fall ska anmälas till smittskyddsläkaren i regionen och till Folkhälsomyndigheten.
  • WHO har utlyst globalt nödläge om apkoppor.

Diffdiagnoser

  • Vattkoppor
  • Genital HSV-infektion (herpes simplex)
  • Kokoppor
  • Falska kokoppor” eller orf (fårkoppor), (båda är parapoxvirus)
  • Dissiminerad herpes zoster
  • Mollusker (inget akutförlopp)
  • (Smittkoppor)

  • Innan kopporna utbryter kan insjuknandet likna vanliga infektioner av virus eller bakterier.


Updated 2022-08-06 , Originally published 2022-06-04. Established 2022-06-01.
©Per Björgell



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Anestesi och IVA Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Lungmedicin Neurologi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Psykiatri

Coronavirus, Covid-19

Uppdaterat 2022-01-11

Innehåll

  • Vi tar "det senaste" här, se i övrigt under "Innehåll" (länken ovan).

  • Den nya varianten Omikron, (B.1.1.529)
  • Omikron är en mer smittsam variant än Delta, cirka 5-10 gånger. Mycket talar för att risken för dödsfall av Omikron är betydligt lägre, jämfört med Delta. Omikron tar över infektionerna alltmer, även i Sverige, men Delta-varianten förekommer parallellt. Därtill pågår även årets influensa.
  • WHO har valt att betrakta Omikron som en VOC, variant of concern, alltså en eventuellt bekymmersam variant.
  • Drygt 80% av befolkningen över 12 år är vaccinerade 2 gånger. Tre vaccinationer har givits till 33% av personer över 18 år i Sverige.
  • Det är främst yngre, ovaccinerade personer som vårdas på sjukhus. Belastningen på IVA är lägre än under 2021, trots att det för närvarande noteras fler fall.
  • Det går att bli smittad trots 3 vaccinationer, men förloppet blir i regel mycket lindrigt.
  • Omikron påvisades första gången den 11 november 2021 i Botswana, provet togs 9/11. Från den 14/11 och framåt inträffadde en snabb spridning i Sydafrika, därefter fall i princip till alla länder.
  • Måttligt begränsade kliniska data gör att mutationens fulla beteende möjligen ännu inte är helt klarlagt.
  • Omikron är en variant med ett flertal nya mutationer på alla identifierade antigena ställen, såväl på spike-proteinerna som i den terminala domänen.
  • Mutationerna är kända som bland andra H655Y, N679K, P681H, vilket kan tala för ökad smittrisk och cellpermeabilitet. En deletion, nsp6, finns även hos varianterna Alfa, Beta, Gamma, och Lambda. Omikron har även mutationerna G204R och R203K, som också finns hos Alfa, Gamma och Lambda, med ökad risk för infektion.
  • Nya virusvarianter tillkommer ständigt, senast en variant av Delta och Omikron i kombination (Cypern).
  • Rekommendationerna för handläggning vid misstanke om den nya varianten är samma som förut: Noggrann handhygien, munskydd, skyddskläder, avstånd, god ventilation, och inte minst vaccination. Folkhälsomyndigheten skärper sina rekommendationer från 21/1-22 på nytt.
  • Slut om B.1.1.529



  • Pandemin fortsätter, nu på sin 3-4:e våg, som nu ökar under vintern. För statistik se gärna Johns Hopkins University.

  • Sverige har ungefär samma andel döda som Sydafrika, med cirka 1500 dödsfall/miljon invånare baserat på tidigare förlopp. Det är tyvärr mycket höga dödstal, även i global jämförelse. Men för närvarande har vi betydligt lägre antal IVA-vårdade och dödsfall jämfört med tidigare.
  • Den följande texten nedan kommer att anpassas till SILFs nationella vårdprogram för Covid-19 för misstänkt och bekräftad covid-19 inom kort, i den mån att skillnader påvisas.
Coronavirus
Coronavirus. From cdc.gov
Innehåll
Inledning
Symtom
Provtagning
Åtgärder
Behandling
Förlopp
Smittfrihet
Komplikationer
Skyddsutrustning
Placering av patienten
Röntgen
Covid -19 hos barn
Covid -19 vid graviditet
Covid -19 och immunitet
Riskgrupper

Covid-19, klinisk sammanfattning

  • SARS-CoV-2 är ett mycket smittsamt virus, med inkubationstid kring 2-14 dagar, vanligen 3-7 dagar. Enstaka fall har rapporterats upp till 24 dagar.
  • Smittspridning sker genom droppsmitta eller beröring i första hand, men även genom luftburen smitta.
  • Smittsamhet föreligger i slutet av inkubationstiden (1-3 d före insjuknandet) och är som störst när patienten insjuknar. Även asymtomatiska personer kan smitta. Omkring 40% av alla infekterade personer utvecklar aldrig symtom.
  • Den enskilt viktigaste riskfaktorn för svår sjukdom är hög ålder, även uttalad fetma.
  • Medianåldern för insjuknande är 59 år (enligt studie) och manligt kön dominerar, cirka 60% (57-63%). Det motsvarar ganska väl könsfördelningen bland dödsfall, män cirka 60% och kvinnor 40%.
  • En studie i Nature visar att män bildar mer proinflammatoriska cytokiner som IL-8 och IL-18, samt kemokinen CCL5, vilket korrelerar till högre halter av icke-klassiska monocyter. Därtill har man funnit att kvinnor uppvisar en mer robust T-cellsaktivering än män, särskilt av CD8 T-celler. T-cellssvaret hos män sjunker markant med stigande ålder.
  • Autoantikroppar mot interferon-1 har hittats i cirka 10% hos patienter med svår pneumoni, 95% var män. Däremot är förekomsten av dessa autoantikroppar endast cirka 3 promille bland friska personer.
  • Immunitet uppnås genom flera mekanismer, främst genom antikroppsbildning och via T-cellerna. Det är också oklart hur länge en immunitet kvarstår, men åtminstone 9 månader. Återinsjuknanden (PCR-verifierade) kan dock förekomma i låg frekvens innan dess.

  • SYMTOM
  • Många är symtomfria - upp till 40% av infekterade personer.

    - Vid symtomgivande sjukdom: -
  • Förkylningssymtom: Rinnande näsa och nästäppa.
  • Nedsatt eller förlorad smak- och luktförmåga anses vara ett tidigt, reversibelt och patognomont symtom för covid-19.
  • Influensaliknande insjuknande med feber (83–98%)
  • Hosta (76%–82%), alla har inte hosta således.
  • Myalgi och trötthet vid insjuknandet är vanligt (11–44%)
  • Andningssvårigheter (19%) hos en del, eller tryck i bröstet, kommer efter ca 5-8 dagar, symtom som kan vara förenliga med nedåtstigande luftvägsinfektion och covid-pneumoni.
  • Huvudvärk (14%), (varierande rapporter 8%-34%).
  • Mindre ofta, men även förekommande:
    Ökad sputumproduktion, hemoptys, diarré (4%), illamående och kräkningar (5%). Vissa har några dagar före debuten av feber haft diarré och illamående, kort uppehåll och därefter klinisk covidinfektion.
  • En hög incidens av arteriella och venösa tromboemboliska händelser bland de sjukaste covid-patienterna rapporteras. Alla sjukhusvårdade bör om möjligt få trombosprofylax eller antikoagulantia i trombosterapeutiska doser.
  • I en studie har man följt virusutsöndringen (svalgprov) med resultat 20,0 dagar (median), (17,0–24,0). För att detektera sars-cov-2 anses provtagning under de tre första dygnen ge bäst resultat.
  • Det kommer rapporter om att sjukdomsförloppet vid etablerad sjukdom kan variera mycket. Den övervägande majoriteten har problem av hosta, andnöd och feber, medan andra kan ha dominerande gastroenteritsymtom, muskelvärk i en extremitet, och efterhand långvariga koncentrationssvårigheter, trötthet, eller andfåddhet vid lätt ansträngning. Patienter kan dessutom ha växlande symtom olika dagar.
  • Behov av långvarig sjukskrivning i vissa fall tycks bli en realitet. Något händer i hjärnan. Det är inte bara förlust av lukt- och smaksinne, utan även tecken på hjärntrötthet och allmän nedsättning.



  • PROVTAGNING
  • Allmänt labstatus: Hb, CRP, LPK (vita), diff, PK (INR), LD, D-dimer (i detta fall utgångsvärde), lever-, kreatinin och elektrolytstatus, TNT (vid bröstsmärta), albumin, amylas (vid buksmärta),SARS-CoV-2-antikroppar (mot S-antigen)
    Därtill LD, IL-6, ferritin, prokalcitonin, Troponin T/I, NT-proBNP/BNP, samt RT-PCR för Covid-19 på alla inläggningsfall.
    Blododling och urinodling vid feber.
  • Aktuell infektion påvisas med RT-PCR
    Provmaterial: Virusmedium - Svalgsekret och nasofarynxsekret (ej kolad pinne, ej den vanliga NPH-pinnen).
    {Prov kan också tas från EDTA-blod, serum, BAL (bronko-alveolärt lavage vid bronkoskopi) eller från sputum (djupa upphostningar)}.
  • Provtagning vid misstänkt pågående sjukdom är möjlig och erbjuds huvudsakligen via 1177.
  • Tolkning av blodprover vid infektion: Positiv RT-PCR för aktuell Covid-19. Pneumonipatienterna (de flesta) har oftast haft leukopeni (9–25%), leukocytos (24–30%), lymfopeni (63%), måttlig trombocytopeni, förhöjt CRP och ibland högre ALAT-ASAT-nivåer.
  • Ökad risk för fatal utgång har noterats vid höga värden, av LD, D-dimer, IL-6, ferritin och CRP, (även var för sig). Se även om sHLH nedan.

  • Genomgången infektion påvisas med antikroppstester. Uppskalad teknik med validerade test finns att tillgå via sjukvården och 1177. De har bedömts ha acceptabel sensitivitet och specificitet. Positivt test innebär i princip att man har haft sjukdomen. Ett negativt test utesluter dock inte Covid-19, dels när immunförsvaret främst hanterats via T-celler och dels av falskt negativa prover.
  • Kommersiella snabbtester (antikroppstest) har tidigare ansetts otillräckliga och därför inte rekommenderats. Flera tester uppges dock ha hög sensibilitet (93-94%) och hög specificitet (98-99%)
    och kan nu rekommenderas (via privata lab eller apotek).

  • ÅTGÄRDER
  • Eftersom det är en pandemi och resurserna därmed är begränsade, samt att de flesta faktiskt får ett lindrigt förlopp, hänvisas de flesta hem till egenvård och karantän, men ska givetvis återkomma vid dyspné eller allmän försämring.
  • Patienter som behöver sjukhusvård läggs in på särskilda vårdavdelningar efter diskussion med infektionsjouren. Smittskyddsläkare aviseras.
  • Covid -19 är en anmälningspliktig sjukdom. Den klassas som allmänfarlig och samhällsfarlig
    sjukdom enligt smittskyddslagen

  • BEHANDLING
  • Specifik behandling saknas i princip. Därmed gäller allmän symtomatisk behandling, nu med vissa rekommendationer (enligt nedan och enligt "Nationellt vårdprogram för misstänkt och bekräftad covid-19", jan 2021).
  • Syrgas ges vid hypoxi på grund av akut respiratorisk svikt vid saturationsnivå <93%.
    Målet är 92–96% hos lungfriska, eller 88–92% hos lungsjuka (KOL etc).
  • Viktigt att patienterna är väl uppvätskade, ge dropp i erforderlig mängd! Samma gäller näringstillförsel (30 kcal/kg/dygn).
  • Alla inlagda patienter bör få trombosprofylax om möjligt. Högre dos, som vid trombos, bör övervägas vid svår eller kritisk sjukdom.
  • Följ patienten med regelbunden NEWS-registrering, pulsoximetri (saturation), och allmänna tecken på ev försämring (ABCDE-kontroller) och med upprepade blodprover (se nedan).
  • Det antivirala läkemedlet remdesivir (Veklury, från Gilead) förkortar sjukförloppet, men i en meta-analys av fyra studier, totalt 7600 patienter, sågs ingen skillnad avseende 28-dagarsmortalitet. WHO avråder därför från behandling med remdesivir.
    Remdesivir kan dock övervägas till sjukhusvårdade patienter med stort syrgasbehov under första sjukdomsveckan (≤ 7 dagar), dosering 200 mg iv dag 1, därefter 100 mg iv x1). Studier med andra antivirala läkemedel pågår, sådana rekommendationer saknas dock för närvarande.
  • Bredspektrumantibiotika kan övervägas vid svår sjukdom om samtidig bakteriell infektion inte kan uteslutas. Välj då cefotaxim om möjligt. Finns negativa odlingar kan antibiotika sättas ut även vid höga CRP-nivåer.
  • Svårt sjuka patienter i Covid-19, som varit sjuka i en vecka eller mer, är syrgaskrävande och har inflammationstecken, högt CRP, kan behandlas med dexametason enligt studier. Utan dessa patienters problem och med lägre CRP (<100) rekommenderas inte kortison eftersom man då funnit ökat behov av respirator och sämre överlevnad.
    I Sverige används mest betametason för parenteralt bruk (Betapred), men även dexametason finns att tillgå (Dexavit). Båda kan ges peroralt eller iv:
    Ge dexametason (Dexavit) 6 mg x1 eller betametason (Betapred) 6 mg x1 upp till 10 dagar.
  • NSAID bör undvikas, använd istället paracetamol vid behov.
  • Följande läkemedel eller grupper rekommenderas inte:
    Kan bero på bristande tillgång, olämplighet, eller på ännu otillräckliga erfarenheter.

    - Interferon (beta-), interleukinhämmare, konvalescentplasma, jakhämmare, klorokin, neutraliserande monoklonala antikroppar, nyare antivirala läkemedel.

  • FÖRLOPP
  • Förloppet av klinisk sjukdom är 2-3 veckor till ett par månader i vissa fall. Postinfektiös trötthet, muskelsvaghet, lättutlöst andnöd, och utdragen feber i flera veckor har rapporterats, liksom långdragna tillstånd av trötthet och svaghet ("långtidscovid", barn och vuxna). Komplikationer, se nedan.
  • Det tar tid att tillfriskna och återställa rimlig syresättning, varför en intuberad patient kan behöva respiratorbehandling under flera veckor.
    Men numera intuberas färre patienter och får istället syrgasbehandling under övervakning, vilket ger kortare konvalescens.

  • SMITTFRIHET
  • För icke sjukhusvårdade med förmodad Covid-19: För att förklaras frisk krävs en veckas väntan, samt minst två symtomfria dagar utan feber. (I kortaste laget, menar jag).
  • För sjukhusvårdade med syrgasbehov eller allmänpåverkan utan IVA-vård gäller >2 dygns feberfrihet med stabil klinisk förbättring och 14 dagar sedan symtomdebut.
  • För kritiskt sjuka personer med organsvikt och IVA-vård, samt för immunsupprimerade personer gäller >2 dygns feberfrihet, stabil klinisk förbättring och 21 dagar efter symtomdebut.
  • Förekomst av antikroppar mot SARS-CoV-2, om så påvisats, innebär i praktiken smittfri.

  • KOMPLIKATIONER
  • Andningssvikt, ARDS, pga alveolära skador/pneumoni.
    Respiratorbehandling kan bli aktuell när det inte går att syresätta patienten, trots mask och hög syrgastillförsel. Patienten kan samtidigt vara påtagligt oberörd trots att SaO2 går ned mot 60%, sk tyst hypoxi.
  • Multiorgansvikt, kan utvecklas ganska snabbt
  • Tromboembolism förekommer i hög incidens, kumulativt i 31% i en studie. Lungemboli är den enskilt dominerande diagnosen.
  • Cytokinstorm är en reaktion på infektionen, som ger en hyperinflammation, även kallad sHLH, sekundär hemofagocytär lymfohistiocytos. Tillståndet kännetecknas av en hypercytokinemi, som ger kvarstående feber, med högt ferritin, cytopenier och vanligen ARDS, följd av i fatala fall, multiorgansvikt. Högt ferritin och högt IL-6 utgör prediktorer för fatalt förlopp.
    Misstänkta fall av sHLH bör screenas för stigande ferritin, minskande trombocyter eller stigande SR. Beräkna även HScore på nätet.
  • Bakteriella sekundärinfektioner, sepsis m fl
  • Myokardskador, hjärtsvikt
  • Akut njursvikt
  • Neurologiska komplikationer, olika rapporter, lång rehabperiod för de sjukaste patienterna, medvetandefluktuationer, trötthet, koncentrationssvårigheter, neuromyopati, rhabdomyolys, stroke, Guillain Barré, encefalopati mm.
  • Samband med efterföljande Mb Kawasaki-lika tillstånd har diskuterats, och det har resulterat i två nya diagnoser, MIS-C, Multisystem-inflammation hos barn och MIS-A, Multisystem-inflammation hos vuxna.
  • Rapporter finns också om oväntade psykoser inom ett par månader efter primärinfektionen, ovanligt.

  • SKYDDSUTRUSTNING till personal
  • Personal som ska hantera misstänkta fall av smitta (oavsett sammanhang!) bör använda:
    - handskar,
    - skyddsrock, täckande och vätskeavvisande, och
    - munskydd eller mask av klass FFP3 (ev FFP2),
    som ger bästa skydd, samt
    - helst visir, annars skyddsglasögon

    PLACERING AV PATIENTEN
  • Patienten ska inte sitta i allmänt väntrum, utan om möjligt placeras direkt i ett enskilt undersökningsrum med egen toalett (helst isoleringsrum) och med munskydd på.
  • Patienter som har behov av akut sjukvård kan kontakta 1177 för diskussion och ev vidare hänvisning. Allmänhetens frågor besvaras på tel 113 13.

  • Hantering vid oklar feber och/eller respiratoriskt syndrom
  • Kontrollera epidemiologiska fakta: Var har patienten befunnit sig under de sista 14 dagarna, aktuella kontakter, familjesituation, aktuella resor.
    Om insjuknandet passar med Covid-19 och inneliggande vård krävs: Läkare följer lokala PM (exempelvis kontakt med jour på infektionsklinik, eller motsvarande).

  • RÖNTGEN
  • Lungröntgen visar i regel bilaterala multipla parenkymförändringar och ground glass-opaciteter.
  • Är diagnosen pneumoni uppenbar, men patienten opåverkad och ska åter till hemmet: Avlasta röntgenmottagningen och röntga ej, överväg dock rtg pulm vid tilltagande andningsbesvär.
  • Utför lungröntgen vid ev inläggning.

  • Covid -19 hos barn:
    - Barn som smittas av Covid-19 får generellt en mildare infektion av sjukdomen. Barn utgör i sig ingen riskgrupp.
    - Symtom som rapporteras bland barn: Feber, hosta, snuva, även diarré och kräkningar.
    - Barn behöver sällan intensivvård.
    - Extremt få dödsfall har inträffat, de flesta av dessa barn hade redan livshotande grundsjukdomar.
    - Det är inte känt i vilken utsträckning barn sprider smitta. Men de blir infekterade och kan smitta, som vuxna, dock troligen i mindre grad.
    - En komplikation efter tillfrisknande drabbar enstaka, få barn, en immunologisk reaktion, MIS-C, Multisystem-inflammation hos barn.

    Covid-19 vid graviditet:
    - I en färsk studie (feb-20) rapporterar Schwartz et al (2020) studier på 38 gravida kvinnor med Covid-19, där inga maternella dödsfall inträffade. Ingen intrauterin transmission kunde påvisas, inte heller till placenta (några fall). Liknande rapporter finns från andra studier.
    - Det finns viss risk för prematur förlossning efter covid-19. - Några få spädbarn har blivit smittade efter partus och det har förlöpt väl.

    Covid-19 och immunitet:
    Det är fortfarande oklart hur länge man är immun efter en Covid-19-infektion, data talar för minst 9 mån - 1 år. Reinfektion är ovanligt, men kan förekomma.

    RISKGRUPPER
    Enligt Folkhälsomyndighetens rapport till regeringen är följande grupper att betrakta som särskilt utsatta:
  • Ålder 70 år och däröver
  • Aktiv cancersjukdom
  • Pågående eller nyligen avslutad behandling för cancersjukdom (utom hormonell adjuvant behandling)
  • Samtidig förekomst av mer än en av diagnoserna hjärt-kärlsjukdom (kärlkramp, hjärtsvikt, stroke), hypertoni, diabetes med komplikationer, kronisk njursjukdom och njursvikt, kronisk lungsjukdom (annan än astma) eller kronisk leversjukdom
  • Fetma (BMI 40 och däröver)
  • Neuromuskulär sjukdom (ex. Parkinson, MS, ALS)
  • Intellektuell funktionsnedsättning och rörelsenedsättning (flerfunktionsnedsättning)
  • Annat allvarligt hälsotillstånd som innebär ökad mottaglighet för SARS-CoV-2 och risk för allvarligt sjukdomsförlopp vid covid-19


Updated 2022-01-11. Originally published 2020-01-21, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Gynekologi Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Onkologi Thoraxkirurgi

Malign effusion – Pleuravätska, perikardvätska, tamponad

ICD 10: C388 Malign tumör i hjärtat, mediastinum och pleura med övergripande växt

  • Effusion (från lat effusio; hälla ut, utflöda) innebär att det finns vätska i pleura eller i perikardiet.
    Malign effusion uppkommer då en malignitet orsakar vätskeutträdet, till skillnad från t ex en blödning eller en virusorsakad perikardit.
  • Vid generaliserad cancer, som det oftast rör sig om, drabbas patienten av en tilltagande ansträngningsdyspné, och har oftast en samtidig, uttalad trötthet. När besvären blir snabbt tilltagande söker patienten. Ofta har patienten noterat tilltagande besvär sista 1-2 månaderna.
  • Överväg diffdiagnostiskt en lungemboli (malignitet + dyspné)
  • Lungcancer (oftast män) och bröstcancer (oftast kvinnor) svarar för uppemot 50-60% av de maligna effusionerna
  • Även coloncancer, prostatacancer, och lymfom är några andra cancerformer som ibland ger maligna effusioner
  • Vid snabbt progredierande effusion kan enstaka patienter utveckla en akut hjärttamponad med typiska symtom (hypotension, dyspné, takykardi, utspända jugulariskärl på halsen, dämpade hjärttoner och ev pulsus paradoxus (under inspiration försvinner radialispulsen perifert, men man hör hjärtat i stetoskopet under tiden). Se hjärttamponad!

Effusion hö pleura
Kvinna 75 år. Söker pga dyspné. Stor unilateral högersidig malign effusion efter tidigare bröstcancer. Hjärtförstoring.
Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard rID: 24290 radiopaedia.org
Sida pleuraeffusion
Sidobilden från stor unilateral högersidig malign effusion efter tidigare bröstcancer.
Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard rID: 24290 radiopaedia.org

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll
  • EKG (visar ev takykardi och low voltage pga vätskan)
  • Labprover: Stort rutinstatus med hematologi, elektrolyter, leverstatus, infektionsprover, koagulation, möjligen D-dimer (kan bli falskt positivt (cancer, ålder, ev infektion), men högt värde indikerar ändå misstanke om lungemboli)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Dämpning över en lunga basalt innebär kliniskt minst 0,5 liter pleuravätska
    • Med ultraljud på akuten kan man enkelt visa vätska på lungorna, liksom perikardvätska/tamponad
    • Gör rtg cor, pulm
    • Beställ via röntgen en pleuratappning, som görs ulj-ledd. Man kan också lägga in en pleurakateter vb. Är det första gången som patienten tappas skicka även pleuravätska för cytologi
    • Lägg in patienten!
    • Vid nyupptäckt cancer: Beställ CT thorax + CT buk inneliggande. Är det redan gjort ganska nyligen och planering klar, så räcker oftast bara rtg pulm + remiss för tappning
    • Vid återkommande effusion av perikardvätska kan man överväga att göra ett perikardiellt fönster, som en slutlig lösning

    Anamnes och status

    • Noggrann anamnes kring utvecklingen av aktuella symtom och bakomliggande grundsjukdom
    • Finns misstanke om ev djup ventrombos (ensidig bensvullnad etc) och lungemboli?
    • Infektionstecken?
    • Dämpning basalt på ena eller båda lungor?
    • Tecken på tamponad (se ovan)?
    • Visar vitalparametrarna avvikelser?

    Diffdiagnoser

    • Lungemboli
    • Akut hjärtsvikt
    • Pneumoni
    • Progredierande lungmetastaser
    • Pleuravätska av andra skäl. (Vid en känd malignitet är dessa diagnoser sammanfattningsvis ovanliga: Viruspleurit, bakteriell pleurit, hypothyreos, strålningsutlöst effusion, autoimmuna sjukdomar, läkemedelsbiverkningar, uremi och div andra perikardsjukdomar)
    • Lymphangitis carcinomatosis (tumörspridning via lymfvägarna i lungorna, oftast vid adenocarcinom)
    • Lungödem
    • Sarkoidos, tuberkulos
    • Hjärtmetastaser
    • Endokardit

    Tips

    • Det är utmärkt att ha en ultraljudsapparat på akutmottagningen. Det går snabbt och man förstår vad det handlar om.

    Se även



    Updated 2021-06-10. Established 2014-10-07. Originally published 2016-11-15, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Dermatologi Gynekologi Infektion Internmedicin Klinisk labmedicin Neurologi Obstetrik Pediatrik Psykiatri STD Urologi

Syfilis

ICD 10:
  • A519 Tidig syfilis, ospecificerad
  • A513X Sekundär syfilis i hud och slemhinnor, ospecificerad
  • A52.3 Neurosyfilis, ospecificerad
  • Syfilis (lues) är en klurig sjukdom, som med sina 3 stadier kan ge diverse symtom och gå odiagnosticerad länge.
  • Om syfilis förblir obehandlad återkommer den månader till flera år senare som tertiärsyfilis, främst i form av neurosyfilis, gumma eller aortaaneurysm.
  • Syfilis finns med i dessa akuttexter, dels därför att den härmar många andra tillstånd, dels för att några patienter förmodligen besöker akutmottagningar med symtom.
  • Kort sammanfattning

    • Förstahandsbehandling, både för tidiga och sena stadier, är bensatin-penicillin G. Men remittera pat först till lokal STD-klinik (Hud och kön, infektion), dels för specialdiagnostik, dels med hänsyn till aktuellt resistensläge. Resistenta stammar finns mot bland andra tetracykliner och acitromycin (makrolider).

    • Primär syfilis ger efter 10 dagar till 3 månader klassiskt en hård schanker, ett oömt sår vanligen genitalt, men finns ibland oralt eller analt. Ibland/ofta även närliggande lymfadeniter.

    • Sekundär syfilis uppträder efter 1-3 månader, och är smittsam. Ger hudutslag, typiskt rödbruna och palmart i händer och fötter. De kan vara både makulopapulösa och fjällande, papuloskvamösa, och förväxlas med pityriasis rosea. Enstaka får syfilitisk hepatit under 2:a stadiet (med högt ALP).
    • Vanliga andra symtom (sek syfilis) är lymfkörtelförstoringar, trötthet, sjukdomskänsla, feber, ledvärk, huvudvärk, myalgi. Även enanthem i slemhinnor och faryngit kan förekomma, och condyloma latum. Den hårda schankern från primärinfektionen kan finnas kvar. Mer ovanligt är exempelvis syfilitisk irit eller fläckig alopeci.

    • Tertiär syfilis är ovanlig, kan ge neurologiska symtom (neurolues, tabes dorsalis mm), kardiovaskulära symtom (aortaaneurysm) och gumma-bildningar i olika organ, bland andra i levern.

    • Tidig latent syfilis innebär infektion utan symtom under första året. Har låg smittsamhet och är anmälningspliktig
    • Sen latent syfilis innebär symtomfrihet även efter mer än 1 år, betraktas inte som smittsam.
    • Kongenital infektion är ett internationellt problem, även om det är ovanligt hos oss. Därför erbjuds gravida kvinnor i princip globalt infektionsscreening, där syfilis ingår, även i Sverige.

    • Viktiga patientgrupper
    • Primärt smittade personer, gravida kvinnor, barn med kongenital syfilis, HIV-patienter, män som har sex med män (MSM), sexarbetare, migranter

    • PROVTAGNING
      Tag prover vid misstanke om syfilis:
    • Om mörkfältsmikroskopi utförs kan det ge en omedelbar diagnos, men förutsätter tillgång till mörkfältsmikroskop och rätt kompetens.
    • Rutinblodprover att ta, kan ta ett par veckor för pos resultat:
      - WR (Wassermanns reaktion), samt
      - VDRL eller RPR, samt
      - TPPA eller syfilisserologi (2 specifika tester, blir positiva efter 2 veckor till 4 månader.)

    • Syfilis är en anmälningspliktig sjukdom

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Om patienten själv har testat sig positiv för syfilis, se om problemet kan lösas via en STD-mottagning.
    • Om patienten misstänker syfilisinfektion, ta emot utan förtur (grön). Vid allmänpåverkan och feber (stadium 2) gul-orange prioritet.
    • Tag blodprover om ej tagna:
      - WR (Wassermanns reaktion), och
      - VDRL (alternativt RPR), och
      - TPPA (eller syfilisserologi), samt
      - HIV-test, screening, samt
      - Temp (kan ha feber i stadium 2), Hb, CRP som allmänna prover

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Värdera patientens symtom och berättelse mot möjligheten av en lues.
    • Se differentialdiagnoser nedan!
    • Ibland har patienten själv utfört självtest, som vanligen är tillförlitliga. Men de flesta tester är negativa de första 14 dagarna efter smitta. Finns viss misstanke tag prover och remittera för bedömning. Se mer om självtester nedan.
    • Remittera patienten till STD-mottagning i första hand (Hud- och könssjukdomar). Tre viktiga skäl: Resistensutvecklingen, få fall i Sverige, samt smittspårning som inte är enkel.

    • BEHANDLING
    • När diagnosen är fastställd behandlas patienten vanligen med bensatin-penicillin G (benzathine penicillin G, 2,4 milj E im, som engångsdos; finns i Sverige på licens som Benzetacil), kan ges även till gravida kvinnor. (Anm. bensantin-PcG är inte detsamma som bensyl-PcG, som kräver många injektioner)
    • Vid allergi mot pc används, eller har vanligen använts, doxycyklin, tetracyklin, ceftriaxon (iv) eller azitromycin. Men i olika områden har många stammar av T pallidum (35-70%) utvecklat resistens mot dessa alternativa medel, därför är lokal kännedom om läget viktig.
    • WHO rekommenderar vid pc-allergi erytromycin 500 mg x4 i 14 dagar, eller ceftriaxon 1 g im x1 i 10-14 dagar, eller azitromycin 2 g x1 som engångsdos.

    Klinisk beskrivning

    • Syfilis eller lues, är en sexuellt överförbar sjukdom (STD), av bakterien och spiroketen Treponema palllidum (T pallidum). Smitta var tidigare mycket vanlig i Sverige, och är fortfarande vanlig i många länder.
      Många kända kulturpersoner har genom åren haft syfilis, exempelvis Schubert, Schumann, Toulouse-Lautrec, van Gogh, Zorn och Maupassant (ref Agneta Rahikainens bok "Smittans rike", 2021).
    • Blodsmitta och kongenital smitta förekommer också. Syfilis svarar fortfarande för en betydande global morbiditet och mortalitet.
    • Syfilis, 32 anmälda fall i Sverige 2019, kan jämföras med klamydia som toppar listan över anmälningspliktiga sjukdomar 2019 med 4494 fall, och med gonorré på 6:e plats med 386 fall.
    • Den viktade globala genomsnittliga prevalensen ligger kring 1,1-1,4%. Sverige har cirka 30-40 rapporterade fall per år sedan 5 år tillbaka, möjligen är det en viss underdiagnostik, prevalensen är cirka 5% i industrialiserade länder.
    • Internationellt infekteras (enligt WHO) cirka 5%, eller fler, av män som har sex med män (MSM), och cirka 5% av sexarbetare. Bland MSM har ungefär 1/3 av diagnosticerade syfilisfall en samtidig HIV-infektion.
    • Det finns en särskilt virulent och malign form av lues i stadium 2, lues maligna, som under senare år rapporterats särskilt hos HIV-positiva patienter. Malign syfilis är trots allt ovanlig, ger feber, huvudvärk och myalgi. Är också en diffdiagnos till tertiär gumma.
    • De olika stadierna framgår av sammanfattningen ovan. Som framgår rör det sig initialt om hårda oömma sår genitalt, kring läppar, munhåla, och anus. De tidiga formerna av lues innefattar 1:a och 2:a stadierna, där också den kanske främsta differentialdiagnostiken gäckar.
    • Sedan följer tertiär syfilis, som omkring 1 av 3 obehandlade patienter utvecklar, med benign gumma, kardiovaskulära problem, och/eller den neurologiska presentationen, även den med differentialdiagnostiska fällor, ibland först efter 10-30 år.
    • Kan också undantagsvis debutera relativt tidigt (veckor till mån efter primärinfektionen) med olika neurologiska symtom, däribland med hemipares eller hemiplegi liknande en ischemisk stroke hos en yngre person. Sena symtom inkluderar dementia paralytica, encefalomeningiter, ataxier och tabes dorsalis upp till cirka 20-30 år efter primärinfektionen. Gör LP med likvoranalyser!
    • Tertiär syfilis kan genom sina tre huvudvarianter skada olika eller flera organsystem, med därmed helt olika symtom beroende på affekterade organ. Utöver hjärnan och nervsystemet är hela det kardiovaskulära systemet tillgängligt, inklusive hjärtsvikt, aortit, och myokardischemi, levern (särskilt utsatt), skelett och leder. Ögonförändringar, okulär syfilis, av panuveit, kan leda till nedsatt syn och blindhet. De berömda Argyll-Robertson-pupillerna är en del i neurolues, små pupiller som kan ackommodera men reagerar inte för ljus. Hörselnedsättning och dövhet är andra konsekvenser som nämns i sammanställningar.

    • Exempel på självtester
    • Snabbtest hemma, (svar på några minuter, cirka 200 kr SEK):
      - Quicktest
      - Syphilis Rapid Diagnostic Test
      - Alere Determine Syphilis TP
      - Syfilis test
    • Diffdiagnoser till syfilis

        Primär syfilis
      • Munsår, oral herpes simplex, (HSV I och II)
      • Munsår, aftae (aftösa sår, canker sores)
      • Mjuk chanker, ulcus molle
      • Rollets mixade chanker (mjuk och hård chanker)
      • Genital herpes simplex
      • Analfissur
      • Lichen sclerosus
      • Munvinkelrhagader
      • Peniscancer
      • Vulvacancer
      • Melanom
      • Behcets sjukdom
      • Granuloma inguinale (Donovanosis), Klebsiella granulomatis
      • Traumatiskt sår
      • Chancroid (H. ducreyi, finns knappt, ger multipla och smärtsamma sår genitalt)
      • Lymphogranuloma venereum (ovanligt, Chl trachomatis L1-L3)
      • Tropiska, endemiska treponematoser, främst hud- och skelettinfektioner, som i lab-diagnostik kan vara svåra att skilja från syfilis (yaws (=framboesi), bejel och pinta)

      • Sekundär syfilis
      • Pityriasis rosea (har mera rosa efflorescenser, samt ej distalt på extremiteterna)
      • PPP (pustulosis palmoplantaris)
      • Akut, guttat psoriasis
      • Psoriasis
      • Hand, foot and mouth disease (viros)
      • Andra viroser med efflorescenser (rubella, mässling, med flera)
      • Febersjukdom med artralgi och lymfkörtelsvullnad (viros, influensa, etc)
      • Mycosis fungoides
      • Annan viktnedgång, anorexi, systemsjukdom
      • Reaktiv artrit
      • Lymfadenopati (körtlar dominerar; HIV, lymfom, annan infektion)
      • Halsont, viroser
      • Kawasakis sjukdom
      • Condyloma acuminata ("vanliga" kondylom)
      • Stafylokock-infektion med fjällande händer och fötter
      • Sarkoidos
      • SLE
      • Handeksem
      • Nummulärt eksem
      • Tinea
      • Scabies med krustor
      • Läkemedelsutlöst toxicodermi
      • Akut HIV-infektion (feber, utslag, lymfkörtlar)
      • Etablerad HIV och AIDS
      • Lichen planus (oralt/genitalt)
      • Alopeci, traktions- (syfilis brukar ge fläckvis håravfall, "luggslitet hår")
      • Irit

      • Tertiär syfilis
      • Annan neurologisk infektion (Borrelia, TBE, meningit, encefalit)
      • Granulomatösa ulcerationer i huden (som diff till gumma i huden)
      • Hjärntumör
      • Hjärnmetastaser
      • Krampanfall och epilepsi
      • Stroke
      • Läkemedelsbiverkningar
      • Konfusion
      • Ångest
      • Nedstämdhet
      • Psykos
      • Paranoia
      • Irit
      • Ataxi
      • Demenssjukdom
      • Aortaaneurysm i thorax, Kawasaki

      Se även



      Updated 2021-04-16. Originally published 2020-05-28, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Neurologi ÖNH Ortopedi Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma Urologi

    ABCDE-kontroll

    • ABCDE innebär ett strukturerat omhändertagande av en akutpatient
    • Nedanstående text kan betraktas som en sammanfattning. För detaljer, se separata avsnitt kring varje begrepp, A, B, C, D, eller E, (länkar nedan)
    • ATLS står för "Advanced Trauma Life Support", ett koncept kring hantering av traumapatienter, men kan tillämpas oavsett besöksorsak i alla akuta sammanhang
    • Vid problem eller försämring under pågående bedömning av ABCDE: Börja alltid om från början, först A och sedan B, osv. Anledningen är att om man till exempel inte får luft i en patient (A), så är det inte meningsfullt att jobba exempelvis med cirkulationen (B). Enda egentliga undantaget är att man kan behöva stoppa en massiv blödning, t ex en skada i a. femoralis, först!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Vid trauma: Utlös traumalarm enligt lokala PM
    • Mindre trauma (1-3 skadade) handläggs oftast primärt av de jourläkare som är på plats, i första hand kir jour eller akutläkarjour
    • Stort traumalarm innebär att en eller några patienter kan vara allvarligt skadade, eller att händelsen omfattar många personer
    • Vid stort trauma utlöses stort traumalarm, som oftast innefattar kir/akut-läkare, ort jour och narkos/IVA-jour
    • Förbered patienten för omhändertagande vid trauma (kläder av, större labstatus inkl blodgruppering och bastest, ev EKG, dubbla nålar)
    • Hämta/starta ulj-apparaten för ev FAST-kontroll

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    ABCDE-kontroll för prioritering

    • Vid ett "vanligt" akutbesök utförs ABCDE-kontroll som ett underlag för bedömning av vitalparametrar. Det behövs i synnerhet inför prioritering, dvs då patienten inte kan handläggas genast
    • ABCDE-kontrollen kompletteras med anamnesen, dvs patientens vitalhistoria, aktuella mediciner, och liknande uppgifter
    • Resultatet används sedan för prioritering av patienten från högsta prioritet, "röd" (omedelbart) till "orange", "gul" och "grön" (kan vänta), exempelvis med prioriteringssystemet RETTS.
     
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik Urologi

    Chockindex, sepsis

    ICD 10: R579, Chock, ospecifierad

    Enkel och tidig sepsisdiagnostik
    • Chockindex (CI), definieras som hjärtfrekvensen delad med det systoliska blodtrycket:
    • CI = Hjärtfrekvensen/systoliskt blodtryck (dvs "pulsen/trycket")

    • Exempel
      • Puls 140 och systoliskt bltr 105 ger CI = 1,33.
      • Normalvärde: 0,5-0,7
      • Chockindex över 0,7 är en bra prediktor för att förutse hyperlaktatemi (> 4 mmol/l) och förhöjd 28-dagars mortalitet.
      • Vid chockindex >1,0 är förekomsten av högt laktat (>4) så mycket som 24,8% och 28-dagarsmortaliteten 23,3%.


      Bakomliggande studie omfattar 2524 patienter från en akutmottagning med 95 000 besök/år. Resultatet kan tillämpas både i primärvård och på akutmottagningar/avdelningar, dessutom innan patienten nödvändigtvis uppvisar klassisk SIRS och sepsis.

      Exempel En äldre dam med feber och hosta söker akut. Puls 88 och systoliskt tryck 110 låter kanske inte så märkvärdigt. Men hon har ett klart patologiskt CI om 0,8 (normalt: 0,5-0,7) redan vid ankomsten! Hon kan konstateras vara i risk för svår sepsis direkt, dvs innan några labtester eller blodgaser hunnit analyseras.
      Patienter som söker med en misstänkt infektion och har ett normalt CI har omvänt visats ha en mycket låg risk för underliggande svår sepsis vid akutbesöket, dvs högt negativt prediktivt värde (0,92-0,95).

      Tidiga åtgärder, personal och team

      • Misstänk att en infektionssjukdom föreligger (t ex feber och hosta)
      • Mät hjärtfrekvens och systoliskt blodtryck
      • Dela pulsen med systoliska blodtrycket (= Chockindex, CI)
      • Sätt nål
      • Tag allmänna blodprover (sepsisprover), ev blodgas
      • Tag urin-, NPH-, och blododlingar.
      • Tag EKG
      • Mät resterande vitalparametrar! (SaO2, temp, andningsfrekvens, medvetandegrad, och vakenhet).

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

        Vid misstanke om infektion och CI mer än 0,7
      • Starta tidig sepsisbehandling (se Sepsis)
      • Ge tidigt vätska och rikligt med vätska (se Sepsis)

      Se även

    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Obstetrik

    Begynnande förlossning

    ICD 10: Z349 Övervakning av normal graviditet, ospecificerad

    • Ibland är det osäkert för både personal och blivande mamma om förlossningen håller på att sätta igång
    • Normal graviditetslängd är 37+0 till 41+6 (veckor och dagar)
    • Inför start av förlossningen har mamman ofta förvärkar, särskilt efter tidigare graviditeter, värkar som kan vara svåra att skilja från inledningen på en normal förlossning.
    • Förlossningen inleds med spontan debut av sammandragningar av uterus, "värkar", som bearbetar och dilaterar cervix. Först är det kanske en halvtimme mellan sammandragningarna, men sedan blir de mer regelbundna mot var 10:e till var 5:e minut. Då betraktas förlossningen vara igång.
    • När värkarbetet är fullt igång varar en sammandragning omkring en minut, eller drygt, och kommer tillbaka efter 1,5-2 min med jämna intervall
    • Under öppningsskedet dilateras cervix och utplånas, samtidigt som barnets huvud tränger ned i förlossningskanalen. Det kan gå fort och det kan gå långsamt, men handlar oftast om 8 tim för en förstföderska eller 4 tim för en omföderska.
    • När slemproppen avgår kan kvinnan få en övergående slemmig och kanske lite blodig flytning, det är normalt.
    • Nästa stadium är utdrivningsskedet som innebär perioden från full dilatation till barnets framfödande.
    • Slutligen följer efterbördsskedet som innebär perioden från partus till placentas avgång, cirka 0-2 timmar.
    • Vattenavgång, fostervatten, kan avgå tidigt eller sent. Ibland inleds förlossningen med vattenavgång (cirka 10%), för andra går vattnet senare under processen. Fostervatten är klart eller lite rosafärgat.
    • Om man är hemma, mår bra, och får vattenavgång utan egentliga värkar kan man vänta med att åka in några timmar, eller efter nattens utgång, om alla kontroller har varit ua och fostrets läge är normalt (huvudet ned och fixerat)
    • Har inget hänt efter några timmar bör man åka in för kontroll. Och har förlossningen kommit igång, så blir det också uppenbart att man måste åka in. Lagom brukar vara att åka till förlossningen när det är två-tre minuter mellan värkarna. Men det gäller främst en förstföderska. En omföderska kan öppna sig mycket fort, varför det kan vara klokt att åka in lite tidigare, kring 5 min mellan värkarna. Men man måste ta hänsyn till hur fort det gick förra gången också.
    • Vid högt eller rörligt huvud, enligt senaste kontroll, ska pat åka in direkt till Förlossningen för värdering.
    • Kvarstår denna bedömning (vattenavgång och rörligt huvud) ska förlossningsjouren ta ställning efter CTG, ev ulj-kontroll för läget. Sängläge för patienten, såvida cervix inte är sluten.

     

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • En erfaren sjuksköterska bör ta telefonsamtalet eller göra triage på plats
    • Ta reda på patientens identitet och tel nr. Prata om den aktuella graviditetens förlopp, tidigare förlossningar och graviditeter, räkna ut aktuell graviditetsvecka och -dag med graviditetssnurran (Pregdate, eller linknande).

    •  
      Graviditetssnurra
      Graviditetssnurra Pregdate bordsmodell
    • Varför kontaktar patienten? Smärtor? Blödning? Vattenavgång? Allmän oro? Förlossningsstart? Haft normala fosterrörelser? Misstänkt preterm förlossning?
    • Kontrollera ett CTG på förlossningsenhet, annars diskutera barnets beteende, sparkmönster etc
    • Vid misstänkt vattenavgång kan man på mottagningen använda detektionstest för vattenavgång, t ex Clearblue, eller kontrollera pH-värdet i den misstänkta vattenavgången med vanlig u-sticka eller lackmuspapper (fostervatten är alkaliskt, pH 7,0-7,7). Gyn-us kan också vara klargörande.
    • En allmän regel är att ta emot den oroliga patient som faktiskt kontaktar! Koppla in läkaren om det behövs ett ytterligare ställningstagande. Glöm inte heller att vissa sjukhus är överbelastade och saknar plats för patienten. Andra personer, särskilt norrut, kan ha lång transportsträcka, tänk på det.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Det mest naturliga och vanligaste är att kvinnan hänvisas till sitt närliggande BB.
    • Läkaren blir i högre utsträckning konsulterad, om vb arbetar utanför en förlossningsavdelning, för ett allmänt ställningstagande.
    • Hjälp till i bedömningen om patienten bör åka in till förlossningen eller ej. En graviditet från vecka 22-23 hör till obstetriken, (innan dess handläggs pat vanligen via gyn akuten vb).
    • Kom ihåg att vissa tillstånd är specifika för gravida kvinnor, t ex HELLP-syndrom, preklampsi, akut buk, osv, varför förlossningen bör vara inkopplad när det gäller svårvärderade symtom. Jag skriver detta eftersom problemet tyvärr är återkommande, t ex att pat söker för huvudvärk, får göra en CT (som var helt onödig), allt medan hennes graviditetstoxikos utvecklas och slutar med fördröjd diagnos och komplikationer
    • Undvik onödiga palpationer och instrumentell spekulumundersökning. Möjligen kan man testa misstänkt fostervatten t ex i binda mot ett pH-papper. Överlåt annars under normala former till BB och obstetriken!
    • Skynda på handläggning och (ambulans-)transport vid onormala tillstånd, som exempelvis onormal blödning i sen graviditet, svåra smärtor som inte stämmer med begynnande förlossning, feber och allmänpåverkan, minskade fosterrörelser, misstänkt tidig vattenavgång.
    • Om det blir en plötslig förlossning på plats, dvs det är inte någon begynnande förlossning utan ett långt gånget utdrivningsskede, då kan det vara bättre att förlösa lugnt och mysigt på plats, än att skicka iväg föräldrarna i bil under längre transport. Ring förlossningen om tid finns, så kan ni bestämma vad som blir bäst. Jag har varit med om detta några gånger och sådana förlossningar går i regel bra!
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kärlkirurgi Kirurgi Obstetrik Ortopedi Thoraxkirurgi Trauma

    Hypovolemisk chock, blödningschock

    ICD 10:   R571, Hypovolemisk chock
    • Hypovolemisk chock innebär att den cirkulerande blodvolymen är för låg. Vanligen beror detta på en förlust av blod, blödningschock. Men även ileus (förlust av interstitiell vätska) och plasmaförlust (brännskada t ex) är exempel på alternativa former av hypovolemi.
    • Volymbristen skapar nedsatt perfusion i vävnaderna. Chock innebär cellulär hypoxi.
    • Tidiga åtgärder, personal och team

    • Hejda pågående blödning!
    • Komprimera mot yttre blödningar.
    • Sätt 2 stora iv-infarter
    • Ssk tar traumaprover, inkl bastest och blodgruppering!
    • Tag blodgas så snart som möjligt och upprepa efter 30 min. Basöverskott och laktat korrelerar båda till graden av chock och resultat.
    • Ring blodcentralen tidigt vid behov
    • Vid stor blödning, se Massiv blödning
    • Olika typer av chock, och principiell behandling, se Chock
    • Överväg att utlösa larm (kirlarm, blödningslarm, traumalarm etc)
    • Tillkalla narkos/IVA-jour vid behov (andningsvägar, behov av inotropa läkemedel, IVA-plats)
    • Överväg sätta KAD
    • Håll patienten varm. Filt på!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Initialt
    • Kontrollera ABCDE, vid katastrofblödning lös C-problemet först! Undvik blind instrumentering
    • Direkttryck över öppen blödning!
    • Ge syrgas 15 l/min med airbag
    • Halskrage på vid trauma (ofta samtidigt trauma)
    • Ge 2 liter Ringer-Acetat i snabb takt (20 min), övertrycksmanschett.
    • Fortsatt vätsketerapi är beroende av förloppet. Undvik att spä ut koagulationsfaktorer.
    • Det räcker att stabilisera pat till bltr 80-90 mmHg systoliskt. Högre tryck kan initiera blödning igen.
    • Om trycket faller på nytt efter 2 liter dropp så blöder patienten troligen fortfarande.
    • Ge tranexamsyra (Cyklokapron) 1+1+0 g iv. Ges alltid vid blödningschock, (evidensbaserad behandling), även vid lindrigt trauma, ges tidigt inom 1-3 timmar, men inte senare, då blir effekten försämrande!
    • Få ett snabbt B-Hb
    • Vid fortsatt blödning ge blod till Hb 70-100 g/l. Se Massiv blödning vid behov!
    • Op-anmäl patienten tidigt, särskilt när ett lågt blodtryck inte förbättras trots vätskebehandlingen. Risken för dödsfall har rapporterats öka med 1% per 3 min på akutmottagningen.
    • I väntan på bastestat blod: Inled vb med 2 enheter 0-negativt blod!
    • Håll principen 4-4-1 (4 enheter blod, 4 plasma, 1 trombocyter) vid stor blödning.
    • Vid trauma tänk även på ventilpneumothorax och hjärttamponad (venstas på halsen? normala bilat andningsljud?)

    •   Vid trauma
    • Tänk på möjliga parallella skador (D-E)! Normal känsel och motorik? Skador på extremiteterna? Normal rygg, ryggrad (vänd)?
    • Smärtstillande vid behov, t ex inj Morfin 3-10 mg eller Fentanyl 30-100 ug iv)
    • Vid Waran-behandling: Reversera blödningen!
    • Beställ CT när så behövs (t ex CT multitrauma; CT thorax etc), men ta patienten till OP vid akut inre blödning som inte viker. En röntgenavdelning är farlig för en allmänpåverkad patient.
    • Kontrollera KAD och eftersträva normal diures >30-50 ml/tim (1 ml/kg/min)
    • Undvik lösningar med hyperton NaCl, dextran, hydroxietylstärkelse. Vid blödning kan de dock ge 30-60 min tidsfrist i väntan på blod eller åtgärd, men risken för dödsfall ökar.

    •   Efterhand
    • Återställ normal cirkulation (andning, puls, bltr) och ett normalt CVP hos IVA-patient. Kontrollera diures.
    • Återställ blodförluster med blod, ev plasma och trombocyter (se ovan eller massiv blödning). Sikta på ett Hb 70-90 g/l.
    • Ny avstämning efter ca 10 min, second survey, en grundläggande undersökning på nytt. Var kan patienten få definitiv behandling? Krävs IVA-övervakning?
    • Står pat på mediciner? Diabetes? Viktig grundsjukdom?
    • Finns känd allergi mot läkemedel?
    • Tecken på lyckad behandling är att patienten blir mentalt förbättrad, att normal cirkulation återställs (puls, bltr), andningen normaliseras, miktionen återställs.
    • Ultraljud på akutmottagningen: Ett ulj kan enkelt visa om den inre cirkulationen har förbättrats (hjärtats fyllnad). Med FAST, och liknande undersökningar, kan även blödning i buk, lungor och perikard påvisas, liksom pneumothorax.

    Klinisk beskrivning

    • Blödningschock är en klinisk diagnos: Påverkad patient, oro, törst, lågt blodtryck, hög puls, snabb andning och aktuell blödning. Obs att agitation vanligen innebär hypoxi. I detta läge har patienten ofta redan förlorat 30% av blodvolymen, eller mer.
    • Begreppet DCR står för Damage Control Resuscitation och innebär att man ska acceptera ett relativt lågt blodtryck, tidigt ge blodprodukter som motsvarar helblod (t ex 4-4-1-principen ovan), samt minimera mängden dropp (av kristalloider). DCR-principen har ökat överlevnaden betydligt vid användning i krigszoner. Om blödningen fortsätter utan kompensation övergår den efterhand i sk irreversibel blödningschock. Då har man passerat alla behandlingsmöjligheter, pat avlider.

    Diffdiagnoser

    Ventilpneumothorax Hjärttamponad Annan chock (sepsis, anafylaxi, etc)

    Se även

    C- Cirkulation Massiv blödning
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Neurokirurgi Obstetrik Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma Urologi

    Chock, allmänt, och om begreppet ”SIRS”

    ICD 10:  R579, Chock, ospecificerad Chock innebär otillräcklig vävnadsperfusion, alltså en svikt ned på cellulär nivå. Resultatet blir en dysfunktion i kroppens organ. Chock är en klinisk diagnos. Chock (se respektive) kan indelas i fyra huvudkategorier:
    • Hypovolemisk chock (blödning, intravaskulär volumförlust)
    • Distributiv chock (med vasodilation, oftast septisk chock, även anafylaktisk och neurogen chock)
    • Obstruktiv chock (t ex ventilpneumothorax med klämda kärl, som obstruerar cirkulationen)
    • Kardiogen chock (pumpsvikt, t ex vid en akut hjärtinfarkt)
    Tecken på chock:
    • Snabb andning (takypné) >90/min
    • Tunn puls och takykardi >100/min som regel
    • Blodtrycket i fallande, ofta <90 systoliskt ned till omätbart
    • Patienten är påverkad, både fysiskt och psykiskt
    • Psykiskt orolig, plockig, konfusorisk, upprörd, aggressiv, trött till medvetslös
    • Ofta gråblek, kall och kladdig (kallsvettas), (undantag neurogen chock)
    • Långsam perifer återfyllnad (>1-2 s)
    • Ofta viss cyanos och SaO2 kring 70-90%
    • Oliguri (0-30 ml/tim)
    • Törst (av hypovolemin)
    • Vid septisk chock även temp >38° eller hypotermi <36° (se nedan).
    • Anaeroba metabolismen ökar, laktat stiger och pH sjunker (acidos) Barn och gravida kan hålla emot en uppseglande chock längre än vuxna, och måste därför övervakas noga vid misstänkt reaktion. Hos gamla inträffar chock tidigare. Den vanligaste formen av chock, som vi ser på svenska akutmottagningar är septisk chock, med omkring 3 fall per dygn per 100.000 invånare. SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS, är en inflammatorisk reaktion som ses vid bland annat sepsis och septisk chock. Sepsis kan betraktas som en SIRS till följd av infektion. SIRS innebär minst 2 av följande:
    • Temp >38° C eller <36° C
    • Puls >90/min
    • Andningsfrekvens >20/min eller PCO2 < 4,3 kPa
    • Leukocyter >12x10 9/L eller <4x10 9/L eller >10 % omogna former. SIRS förekommer ofta på akutmottagningar. Enligt en studie ligger incidensen av SIRS (dvs 2 av ovanstående) på 17,8% av alla akutmottagningsbesök. Då inkluderas alla fall som uppfyller kriterierna, vilket även innefattar t ex trauma, och allehanda icke-infektiösa fall. Vanligaste SIRS-orsak var infektion 26%, därnäst trauma 10%, och i övrigt blandade diagnoser.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Utlös larm efter behov (medjour, kirjour, barn, narkos, infektion, rtg CT-lab, etc)
    • Tidig information till berörda medarbetare
    • Förbered utrustning, dropp och övriga läkemedel
    • Tydliggör vem som är teamledare
    • Teamledaren klargör vem som gör vad: Avklädning, andningsvägar, cirkulationskontroll, läkemedelsansvarig, anhörigansvarig, etc
    • Kontrollera genast ABCDE.
    • Mät vitala parametrar (andning, saturation, puls, blodtryck, medvetandegrad, temperatur)
    • Identifiera livshotande orsaker till patientens chock
    • 2 stora iv infarter
    • Allmänna blodprover och blododlingar, sårodlingar vb. Ev NPH-odl.
    • Tidig blodgas och blodgas efter 30 min
    • Filtar på, använd kroppsvarmt dropp om möjligt
    • Tag EKG när tillfälle medger detta (gör ABCDE först)
    • KAD efterhand

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Initialt
    • Stoppa pågående blödning och se till att patienten har fria luftvägar och andas (ABC). Halskrage på vid trauma.
    • Ge syrgas, 15 l/min på mask med air-bag.
    • Sätt dropp 1-2 liter Ringer-Acetat eller NaCl, högsta fart.
    • Fortsatt vätsketerapi är beroende av typen av chock, för blödningar blir det aktuellt med blod, se hypovolemisk chock och massiv blödning
    • Försök uppnå Hb 70-100 g/l i anslutning till blödning, de nivåerna tolererar de flesta. Vid sepsis räcker Hb 70 g/l om inte kardiopulmonella problem föreligger.
    • Ge tranexamsyra (Cyklokapron) 1+1+0 g iv. Ges alltid vid blödning/trauma, (evidensbaserad behandling, även vid lindrigt trauma, ges tidigt inom 1-(-3) timmar)!
    • Vid sepsis och ileus gäller det att ge vätska, det behövs ofta 3-5 liter vätska efterhand och tidigt i förloppet.
    • Feber? Sepsisbehandling (antibiotika) ska ges inom 1-(-3) timmar vid misstänkt sepsis.
    • Vid anafylaxi ge adrenalin, 0,3 mg im, se Anafylaktisk chock.
    • Vid trauma överväg ventilpneumothorax och hjärttamponad (venstas på halsen? normala bilat andningsljud?)
    • Fortsätt med D och E efterhand: Neurologisk påverkan?, Normal känsel och motorik? Skador på extremiteterna? Normal rygg, ryggrad?
    • Smärtstillande vid behov, t ex inj Morfin 3 mg eller Fentanyl 30 ug iv)
    • Beställ CT när så behövs (t ex CT multitrauma; CT thorax etc)
    • Kontrollera KAD och eftersträva normal diures >30-50
    • ml/tim (1 ml/kg/min)
    • Undvik lösningar med hyperton NaCl, dextran, hydroxietylstärkelse. I fall av blödning kan de dock ge 30-60 min tidsfrist i väntan på blod. Dessa lösningar är i princip kontraindicerade vid septisk chock.

    •   Efterhand
    • Återställ normal cirkulation (andning, puls, bltr) och ytterst normalt CVP hos IVA-patient.
    • Återställ blodförluster med blod, ev plasma och trombocyter (se massiv blödning)
    • Vid septisk chock ge antibiotika inom 1 timme.
    • Vid anafylaxi kan adrenalin upprepas var 5-10 min, bryts snabbt ned i cirkulationen. Steroider behövs inte i akutsituationen.
    • Gör en ny avstämning efter ca 10 min, second survey, en grundläggande undersökning på nytt. Finns andra skador, som råkar ha inträffat till följd av tillståndet? Står pat på mediciner? Diabetes? Hypokorticism? Etc.
    • Tecken på lyckad behandling är att patienten blir mentalt förbättrad, att normal cirkulation återställs (puls, bltr), andningen normaliseras, miktionen återställs.
    • I samband med chock behöver patienten oftast läggas in. Undantaget är möjligen anafylaktisk chock, där observationstiden ändå bör vara minst 6-12 timmar pga risk för bifasiskt förlopp, och vid svår anafylaktisk chock, grad 3, förtjänar patienten som regel en inläggning.

    Diffdiagnoser

    Blödningschock, inre eller yttre blödning Septisk chock, infektion Anafylaktisk chock, getingstick, matallergi Neurogen chock, ryggmärgsskada Ventilpneumothorax, hjärttamponad Kardiogen chock, akut hjärtinfarkt, svår akut hjärtsvikt

    Kliniska råd och kommentarer

    Försök att stabilisera patienten så gott det går innan du tar patienten till Röntgen. Där bör patienten vara stabil. Röntgenavdelningar är inte byggda för att hantera en akut försämring. Därför kommer det bara fram en sak i sänder om pat blir sämre, dessutom långsamt. Har man en patient i fulminant chock och överväger röntgen som förklaring, då har man problem. Gör om ABCDE och definiera problemet. Är det ett luftvägsproblem? Blöder patienten mycket ska man direkt till op, inte till röntgen. En patient i chock som inte förbättras omgående efter omhändertagande bör diskuteras med IVA-jouren. Sedera inte en patient i chock - det är hypoxin som gör patienten psykiskt förändrad, plockig, stökig och kanske aggressiv. Lös hypoxiproblemet först!
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Endokrinologi Gynekologi Hematologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Klinisk labmedicin Lungmedicin Nefrologi Neurokirurgi Neurologi Obstetrik Onkologi Psykiatri Trauma Urologi

    SIAD (SIADH)

    ICD 10: E222 Abnorm sekretion av antidiuretiskt hormon, dvs
    SIAD, syndrom av inadekvat antidiures
    • Detta avsnitt tar upp begreppet SIAD, som det numera heter, och ett antal utlösande orsaker.
    • För behandling vid hyponatremi, se Hyponatremi, men också Behandling nedan vid SIAD.
    • Se även en separat reviderad SIAD-tabell (maj-22) över väsentligen alla kända orsaker till SIAD!

    Kliniska råd och kommentarer

    Ett tidigt råd på vägen....: Tänk alltid på hyponatremi hos något äldre patienter, som beter sig konstigt (psykiska eller atypiska symtom), inte verkar friska, kanske har kräkts, har diffusa neurologiska symtom, men ofta inga lokaliserade symtom!
    Skicka inte hem en sådan besökare förrän svaret på elektrolyterna har kommit...!
    Det är ofta just en hyponatremi!!

    SIAD
    SIAD är ett tillstånd av successiv natriumförlust. From pastellic.se.

    Bakgrund

    Syndrome of inappropriate antidiuresis, SIAD,
    • innebär att hormonet vasopressin (ADH) frisätts på ett inadekvat sätt (ökar), eftersom detta sker oavsett effektiv serumosmolalitet eller cirkulerande vätskevolym. Vid SIAD är nivån av vasopressin för hög i relation till serumosmolaliteten.
    • Vasopressin, detsamma som antidiuretiskt hormon (ADH), minskar diuresen.
    • Men, utflödet av natrium är större än graden av vattenretention.
      Därmed får vi en hyponatremi!!!

    • Lite fysiologi om vasopressin/ADH
      • Bildas i hypofysens baklob
      • Den extracellulära vätskan, ECF, upprätthåller sin tonicitet huvudsakligen av ADH och törst.
      • När plasman börjar bli hyperton, dvs det osmotiska trycket ökar, då blir man dels törstig och dels ökar sekretionen av vasopressin. Därmed minskar utsöndringen av vätska och det sker en utspädning tills att osmolaliteten utjämnas till normalnivå (275 – 300 mOsm/kg).
      • Omvänt minskar utsöndningen av ADH när ECF börjar bli hypoton. Då ökar miktionen och urinen är tämligen saltfattig. Man gör sig av med vätska, således.
      • Frisättningen av ADH regleras av osmoreceptorer i främre hypothalamus. Möjligen stimuleras törst av samma receptorer
      • Frisättning av vasopressin stimuleras som nämnts, av en ökad osmolalitet i plasma, men också av minskande volym i blodbanan, ytterst en minskad extracellulärvolym.
      • Blödning är ett starkt stimulus för vasopressinfrisättning. Därmed motverkas i viss mån det blodtrycksfall som sker vid en större blödning.
      • Andra faktorer som fysiologiskt stimulerar frisättning av vasopressin är illamående och kräkning, stående, smärta, stress, träning och affektion. Angiotensin II stimulerar också utsöndringen av vasopressin.

      Lite patofysiologi vid SIAD
      • SIAD uppstår då frisättningen av vasopressin (ADH) inte följer osmolaliteten i plasma eller cirkulationsvolymen på ett normalt sätt.
      • Följden blir en förhöjd nivå av vasopressin. Det leder som regel till en hyponatremi, och omvänt är det ofta en SIAD som ligger bakom en påvisad hyponatremi.
      • Man skulle kunna föreställa sig att patienten blir allt mer vätskefylld vid SIAD, men så är det inte. Patienten är faktiskt euvolemisk (normovolemisk). Hyponatremin orsakas inledningsvis av en vattenretention av vasopressin. Då ökar cirkulationsvolymen, som sekundärt aktiverar njurarna och deras saltutsöndring. Natrium och vatten avgår. Nettoeffekten vid kronisk SIAD är att utflödet av natrium är större än graden av vattenretention. Och därmed håller sig patienten euvolemisk.
      • Utöver fysiologiska stimuli (se ovan) frisätts vasopressin även av ett flertal sjukdomar (främst i nervsystemet och av maligniteter, även lungsjukdomar), av ganska många läkemedel, och undantagsvis finns även hereditära tillstånd beskrivna.
      • För orsaker och diffdiagnoser till SIAD, se nedan!

      SIADH omodernt begrepp från 2014
      • SIAD kallades tidigare SIADH (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion). Men man vet idag att både genetiska och farmakologiska faktorer kan öka vattenpermeabiliteten i njurens samlingsrör, även utan vasopressin. Därmed blir SIADH-benämningen felaktig och utgår enligt koncensus i European Journal of Endocrinology, 2014, 170; G1–G47.

      Diagnos av SIAD
      • Ofta är diagnosen SIAD ganska given (jämför Tabell 1 nedan (diagnos), samt SIAD-tabell över tillstånd som kan ge SIAD). Patienten har exempelvis en nytillkommen hyponatremi och vårdas för en pneumoni. Eller står på ett SSRI-preparat.
      • Ett bra sätt är att utreda med S-Osmolalitet, och sedan fundera på om pat är normovolem, undervätskad eller övervätskad.

        Tabell 1. Diagnos SIAD

        Modified from the definition of Bartter and Schwartz, Am J Med, 1967, and from Spasovski G, et al, Eur J Endocrin 2014; 170, G1–G47

        Diagnostiska kriterier
        Hyponatremi (<135 mM) med låg p-osmolalitet (<275 mOsm/kg)
        Kliniskt normovolem patient (normal cirkulation, ej ödem, ej dehydrerad)
        Urin-osmolalitet >100 mOsm/kg vid låg p-osmolalitet (dvs urinen ej maximalt utspädd; u-osm normalt >600 mOsm/kg)
        Inga andra rimliga orsaker till hyponatremi (ej övervätskad)
        Vätskerestriktion förbättrar läget [Anm. brukar förbättra]
        Inga hållpunkter för hypokorticism, hypothyreos, hypofysinsufficiens eller njursvikt
        Ingen aktuell användning av diuretika

        Tidiga åtgärder, personal och team

        • På akutmottagning: ABCDE-kontroll. På vårdavdelning: Följ NEWS och kontakta jourläk/MIG-team vid försämring
        • Inkomst-EKG
        • Provtagning, blod: P-natrium, P-kalium, P-kreatinin, P-TSH, P-T4, P-glukos, P-Osmolalitet, P-Kortisol (kl kl 07 och 19, i alla fall 2 prov för att se dygnsvariation), Hb, CRP, LPK (leukocyter), leverstatus (missbruk, metast), P-klorid, St-Bik (eller a-blodgas), S-urat (ofta <240 mmol/l), S-Urea (ofta <3.6 mmol/l), P-prolaktin, blododling vid feber
        • Lägg till intox-prover om patienten verkar berusad: U-tox (ecstacy), etanol, etc
        • Provtagning, urin: U-osmolalitet, U-natrium, u-cortisol, u-sticka, u-odling vid feber
        • Räkna med inläggning vid hyponatremi om den påverkar patienten, eller om S-Na+ är <125 mmol/l.

        Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

        • Försök att avgöra om det finns skäl att misstänka SIAD i samband med upptäckt hyponatremi, S-Na+<135 mmol/l. Se diagnostiska kriterier ovan!
        • Ordinera urin- och blodprover enligt ovan! Komplettera ev med rtg pulm och/eller CT hjärna vid misstanke om pulmonell eller neurologisk sjukdom.
        • Har patienten kommit in på grund av en hyponatremi, dvs med sådana symtom? Eller är patienten inneliggande med något läkemedel som kan ge SIAD, eller företer tecken på infektion, malignitet, neurologisk sjukdom, eller lungsjukdom?
        • Minnesregel SIAD: "Minns hjärna läkemedel mot lungors infektion eller malignitet"
        • Oftast måste pat läggas in pga uppenbara allmänsymtom som psykisk förändring, huvudvärk, gångsvårigheter, eller exempelvis kräkningar, och samtidig hyponatremi, eller endast lågt S-Na+, 100-ca 127 mmol/l (livshotande omkring <110-105, men obs individuell känslighet). Patienten kan också vara infekterad eller inge misstanke om malignitet. Dessa kategorier bör samtliga läggas in akut.
        • I princip behövs inläggning vid hyponatremi när den påverkar patienten, eller om S-Na+ är <125 mmol/l. Individuell känslighet, vissa kan bli sjuka redan vid 130 mmol/l.
        • Ibland kan patienten återgå hem från en akutmottagning. Hyponatremin och pats symtom måste då vara måttliga och orsaken till patientens SIAD rimligen uppenbar, t ex utlöst av ett läkemedel.
        • Angående psykiatriska patienter: En akut psykos kan utlösa en SIAD, och SIAD kan skapa ett psykotiskt beteende hos en annars icke-psykotisk patient. Antipsykotiska och antidepressiva läkemedel kan ge SIAD. Därför bör man alltid (om möjligt) kontrollera P-Na+ på patienter som står på psykiatriska läkemedel eller som är psykotiska.
        • Kontrollera provsvar och uteslut högt CRP, lågt Hb, eller tecken på infektion/malignitet, hypothyreos, MB Addison, hypofysinsufficiens eller njursvikt.
        • Allt är inte SIAD vid en hyponatremi! Kolla där också.


        • Exempel SIAD: Låt oss anta att en patient står på karbamazepim (Tegretol, Hermolepsin) pga epilepsi, och söker akut med trötthet, huvudvärk och illamående. Proverna visar S-Na+ 126 mmol/l. Här har vi en klar hyponatremi, men med måttliga symtom och en medicin som sällan, men dock, kan utlösa SIAD. Det kan behandlas med en måttlig vätskerestriktion (t ex 1,5 l/dygn), extra salt på maten, kanske komplett utsättning av antiepileptika (vid sällsynta anfall), eller övergång till något annat antiepileptiskt läkemedel, och uppföljning hos egen läkare (remiss!).


        • Behandling av SIAD
        • Det är hyponatremin som ger symtom (se det avsnittet!). Behandla den!
        • Som regel ska en SIAD behandlas långsamt, eftersom den oftast är kronisk (>2 dygn). (Undantaget är den som snabbt druckit flera liter vätska och har en akut hyponatremi. De ska korrigeras snabbt.).

        Vanligare orsaker till SIAD

        • Se även två användbara SIAD-tabeller över orsaker. Här presenteras också det vanligaste i lagom form:
        • SIAD kan uppstå av läkemedel, genetiska faktorer, och somatisk sjukdom, varvid vasopressin bildas av olika celler och organ. Normalt sett kommer annars vasopressin endast från den bakre delen av hypofysen.
        • Natriumförluster kan uppstå av olika skäl: Diuretika: Tiazider är faktiskt värre än loop-diuretika härvidlag. Binjurebarkinsufficiens, intrakraniella sjukdomar (cerebral salt wasting), njursjukdom. Även ileus, pankreatit, sepsis eller muskeltrauma kan utlösa ADH-frisättning med hyponatremi som följd.

        • Tillstånd och läkemedel som förknippas med akut hyponatremi
        • Etylmissbruk, dock ofta måttlig hyponatremi
        • Nyligen insatta tiazider
        • Nyligen insatta medel mot depression
        • Postoperativt, allmänt
        • Efter prostataresektion eller endoskopisk uteruskirurgi
        • Tarmsköljning (förberedelse för coloskopi)
        • Polydipsi
        • Partydroger (MDMA, ecstacy) som gör att man dricker mycket
        • Motion, kroppsansträngning (MEN, bland maratonlöpare som säckar ihop är hypernatremi vanligare, invänta därför S-Na+)
        • Cyklofosfamid iv (Sendoxan)
        • Oxytocin (Syntocinon)
        • Nyligen insatt desmopressin (Minirin, Nocutil, Octostim)
        • Nyligen insatt terlipressin (Glypressin, Terlipressin, Variquel)

        Diffdiagnoser till SIAD och hyponatremi


        Hyponatremi kan också domineras av sina primära symtom (dvs cellödem), som i sin tur kan likna:

        Se även



        Updated 2022-05-18. Originally published 2016-06-15. Established 2015-03-18.
        ©Per Björgell



    error: Alert: Content is protected !!