Kategori: Pediatrik

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Kirurgi Neurokirurgi Pediatrik

Shuntinfektion (VP-shunt)

ICD 10:
  • Q039 Medfödd hydrocefalus, ospecificerad
  • T859 Ospecificerad komplikation av inre protesinstrument, implantat och transplantat

Kort sammanfattning

  • Avsnittet gäller slutna neurokirurgiska shuntar av typ ventriculoperitoneal shunt (VP-shunt), eller ventriculoatrial shunt (VA-shunt).
  • Symtom vid shuntinfektion: Ofta en viss allmänpåverkan, feber (ev hög feber), huvudvärk, buksmärtor, kräkningar. Ömhet över slang och shunt, rodnad, och läckage kan finnas, eventuell nackstyvhet. Spädbarn beter sig ofta som störda av något, irritabla, sover dåligt.
  • Shunten är ofta nyanlagd sedan några dagar (risk cirka 5-10%). Inflammationsprover förhöjda i blod (CRP) och liquor.
  • Till skillnad från akut meningit kan en shuntinfektion ibland ge mer stillsamma symtom, men oftast ses en inflammatorisk reaktion i likvor.

    • Behandling:
    1. LP
    2. Ge antibiotika:
      a) Rifampicin (Rifadin) ges långsamt över 3 tim iv.
      Spädbarn: 10 mg/kg kroppsvikt x1.
      Barn 2-12 år: 10-20 mg/kg kroppsvikt x1, max 600 mg/dygn.
      Vuxna: 600 mg iv. x1.
      b) Vancomycin:
      Till spädbarn och barn mindre än 12 år: 10–15 mg/kg kroppsvikt x4 iv.
      Till barn >12 år och vuxna: 1-2g x3 iv, (15–20 mg per kg kroppsvikt)

      Vid allmänpåverkan lägg till:
      c) Meropenem (Meronem) eller ceftazidim (Fortum)
      Meropenem: Till barn: 20(-40) mg/kg x3 iv. Till vuxna: 2g x3 iv.
      Ceftazidim (Fortum): Till barn < 40 kg: 50 mg/kg x3 iv, max 6 g/dag. Till vuxna: 2g x3 iv.
      (Empirisk behandling bör täcka S aureus, koagulasnegativa stafylokocker, Gram-negativa tarmbakterier, samt Propionibakterier).
    3. Kontakta neurokirurg. Shunten ska normalt extraheras.
    4. Olika metoder finns för att återställa det intrakraniella trycket, antingen ny shunt (vanligen senare efter antibiotika), eller externt dränage.

Se även



Updated 2020-04-20. Originally published 2020-04-20, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Barnkirurgi Internmedicin Neurokirurgi Neurologi Pediatrik

Shunt, dysfunktion (vid hydrocefalus)

ICD 10:
  • G911 Hydrocefalus, obstruktiv
  • Q039 Hydrocefalus, medfödd, ospecificerad
  • G948 Sekundär hydrocefalus, andra tillstånd

Bakgrund

  • Anledningen till att patienten har shunt är liquoravflödet har varit för litet eller obefintligt. Vanligaste orsaken är att patienten, ofta som spädbarn-barn, utvecklat en hydrocefalus, inte sällan i anslutning till en myelomeningocele. Dessa patienter brukar behöva shunt hela livet.
  • Vuxna kan behöva shunt exempelvis vid idiopatisk intrakraniell hypertension (pseudotumor cerebri), vid lågtryckshydrocefalus, eller vid en intrakraniell tryckökning i samband med trauma, läkemedel, infektioner, blödningar, tumörer eller vissa sjukdomar (Addison, Pickwick m fl).
  • Vanligaste shunten går från hjärnans ventriklar och peritoneum, en ventrikuloperitoneal shunt. Ventilen ligger ofta temporalt under huden utanför kraniet. Shunten kan testas genom palpation, ska ha en viss fyllnad och kunna tömmas, för att sedan succeessivt åter fyllas (osäkert som metod för att utesluta dysfunktion). Risken för dysfunktion anses störst första året, 20-30%, därefter 3-5% årligen.
  • Moderna shuntventiler kan ställas in för att öppna vid ett visst tryck, medan många äldre (50-60-tal) shuntar inte kan justeras. Dessa byts ut vid eventuellt krångel.
    Det finns numera bra metoder (oftast via neurokirurgin) att testa temperaturförändringar (istest), och shuntflöden med, exempelvis en ShuntCheck, NeuroDx, eller Micro-pumper.
StuntCheck-systemet
From: Wikimedia.org
ShuntCheck-sensor & istest
From: Wikimedia.org
Micro-Pumper, smidig flödesavläsning
From: Wikimedia.org

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Akuta symtom
  • Spädbarn/småbarn blir fortare dåliga än större barn - Trötta, kräks, ointresserade, skriker, irritabla, äter inte. Solnedgångsblick. Utspänd fontanell (om icke-sluten). Tilltagande huvudomfång om dysfunktionen går över tid. Medvetandesänkning.
  • Äldre barn och vuxna kan få huvudvärk, illamående, kräkningar, kramper, buksmärta (ibland av cysta), bradykardi och stigande blodtryck, andningsbesvär, apnétendens. Tryckökningen kan också ge abducenspares och inskränkt synfält. Tilltagande slöhet till medvetandesänkning och medvetslöshet.
  • Vissa aktuella besvär kan ha funnits sedan en tid, inte alltid akutdebut således.
  • Vid shuntinfektion finns ofta allmänpåverkan, feber och förhöjt CRP. Shunten är ofta nyanlagd, för några dagar sedan. Buksmärtor. Ömhet över slang och shunt, rodnad, och läckage kan finnas.

    • Handläggning
  • Dysfunktion i shunt kan innebära att systemet drabbas av ett rent avbrott, ett veck, eller ocklusion. Det kan också uppstå en infektion i shunten (separat avsnitt), då i regel med allmänna tecken på infektion. Ibland växer barn så att slangen dras uppåt efterhand och täpps till. En upptäckt abdominell cysta vid slangens distala del talar starkt för dislokation (ultraljud bra!).
  • Känn på shunten (osäkert tecken!). Ska gå att pumpa/tömmas utan hårt motstånd, och sedan fylla sig sakta. Går den inte att tömma talar det för distalt stopp (vanligast), och fyller den sig inte kan ett hinder före shunten finnas (ovanligt).
  • Liberal CT hjärna (eller MR) och shuntöversikt (hela systemet)!
    Obs!     Håll ett barn fastande, om det måste sövas!!
    Observera att bortåt 10% av dessa kontroller uppges kunna missa problemet.
    Vid kvarstående klinisk misstanke om dysfunktion måste därför neurokirurg kontaktas akut för flödesmätning och bedömning.
  • Överväg akut ögon-konsult för ev förekomst av staspapiller.
  • I cirka 50% av utförda undersökningar har patientens symtom inte med shunten att göra. Därför kan det vara lämpligt att ibland avstå från radiologi, när symtom eller individuella reaktioner inte riktigt stämmer.
  • En shunt som är ganska nyinlagd kan ibland orsaka över-dränage (mindre vanligt!), men också månader senare. Det ger liknande symtom som vid tryckökning, exempelvis intermittent illamående, kräkningar, irritabilitet, huvudvärk och medvetandeförändringar. Patienten har ofta mindre besvär i liggande, och försämring i upprätt läge. Men det går att justera genom om-programmering av shunten.
  • Kom ihåg att de kliniska tecknen på shuntdysfunktion kan variera från person till person, och i relation till åldern.
  • Vid visad akut dysfunktion: Kontakta neurokirurg akut! Fråga även om patienten ska vara fastande inför ev kirurgiskt ingrepp.

Se även



Updated 2020-04-20. Originally published 2019-07-13, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Endokrinologi Internmedicin Pediatrik

Akut hypokorticism och Mb Addison – i korthet

ICD 10:
  • E274 Akut binjurebarkinsufficiens
  • E271 Primär binjurebarksinsufficiens (Addison)
  • E272 Addisonkris

Behandling i korthet

  • Livshotande. Ovanligt, men förekommande och viktigt tillstånd, kan utvecklas snabbt.
  • Kräver snabb diagnos och behandling.
  • En måttlig adrenerg insufficiens avslöjas ofta i samband med en gastroenterit, sepsis, brännskada, eller annat stresstillstånd, som plötsligt gör patienten mycket sämre än förväntat.

    • SYMTOM:
    Allmän tilltagande trötthet över tid, dålig aptit och viktminskning, illamående och kräkningar, då tillståndet förvärras. Kan debutera på akutmottagningen med hypovolemisk chock.
    Andra symtom är hyperpigmentering (inte alltid så framträdande), buksmärtor, koncentrationsproblem, muskelsvaghet, samt symtom av hyponatremi med psykisk förändring och kramper. Därtill andra elektrolytstörningar och deras symtom. Prover visar i typiska fall hyponatremi, hyperkalemi och hypoglykemi. Mer sällan hypercalcemi.

    Differentialdiagnoser: Många! Se nedan!

    PROVTAGNING:
    EKG (korrelation mellan Addisons sjukdom och kardiell påverkan med arytmier)
    "Stort status" (Hb, CRP, glukos, LPK, diff, elektrolytstatus (Na, K, kreatinin), Thyr prover, calcium, albumin, leverstatus). TnT. Ev blododling etc.
    Viktigt: ACTH och kortisol före behandling. (Vänta ej på svar)!

    BEHANDLING:
  • Kontrollera att prov för kortisol och ACTH tas INNAN kortisol ges, om så är möjligt.

  • Ge hydrokortison (Solu-Cortef) 100-(200) mg iv direkt, (im alternativt). Till barn: Delmängd av 100-200 mg motsvarande vikten, dock inte lägre än 25 mg.
    [OBS! Om hydrokortison saknas, vilket är "the drug of choise", välj ett annat läkemedel tillfälligt, exempelvis betametason, 4-8 mg iv för akutbehandlingen, men notera då att betametason saknar mineralkortikoid effekt, vilket på sikt (timmar) också behövs!]

  • Sätt samtidigt iv dropp med 1000 ml glukos 50 mg/ml med 80-160 mmol Na+ (NaCl) och 100 mg hydrokortison under 4 timmar. Vid chock kan man sätta ytterligare infusioner parallellt för att rehydrera patienten.
    Denna kombination av vätska, natrium och hydrokortison ges x3-4 första dygnet (=var 6:e-8:e timme), dock hydrokortison x4. Följ elektrolyter och glukos.

    • Vid misstanke om nydebuterad eller svår hypocortisism:
    Lägg in patienten för akut utredning och fortsatt behandling. IVA vid allmänpåverkan. Även känd patient måste oftast läggas in över natten.
  • Behandla med antibiotika vid sannolik bakteriell infektion, men inte rutinmässigt.
  • Följande 3 dygn halveras hydrokortison dag efter dag från 2:a dygnet med 100 mg x3 iv (im) till 4:e dagen 25 mg x3 iv (im), med samtidig inställning av peroral behandling, förslagsvis tabl Prednisolon 5 mg x1 och tabl fludrocortison (Florinef) 0,1 mg x1.
    (Florinef brukar inte behövas vid sekundär hypocortisism).
  • Vid endast tillfällig steroidbrist hos patient med behandlad, känd hypocortisism (t ex glömt ta medicinen, eller glömt öka dosen vid infektion) kan pat undantagsvis lämna akutmottagningen efter behandling och doskorrektion.

Kliniska råd och kommentarer

  • Vänta inte med behandlingen om du överväger hypocortisism. Det kan gå förvånansvärt snabbt utför på bara 10-30 minuter! Behandla först och tänk sedan!
  • Vid oväntat hjärtstoppp hos ung person överväg möjlig akut binjurebarkinsufficiens, till exempel efter en svår gastroenterit. Lägg då till 100-200 mg hydrokortison under pågående HLR. Lång QT-tid till följd av sen depolarisation kan förekomma vid Addison.
    Arytmier före diagnos och strax efter insatt behandling av binjurebarksinsuffiens har beskrivits.

Diffdiagnoser

Se även



Updated 2020-04-22. Originally published 2020-04-22, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Kirurgi Ortopedi Pediatrik Trauma

”Smärtfri” lokalbedövning vid suturering

Några olika metoder att åstadkomma en betydligt mildare bedövning än i vanliga fall, exempelvis för suturering eller sårrevision.

Behandling i korthet

    LAT-gel
  • Så kallad LAT-gel kan appliceras direkt i såret (Lidokain-Adrenalin-Tetrakain), läggas i såret alltså utan injektion, topikalt!
  • Blandningen är väl beprövad och publicerad, men föga känd eller använd.
  • Gelen kan beställas via alla apotek.
    Tillverkas av APL och man anger “Lidokainhydroklorid-adrenalintartrat-tetrakainhydroklorid 4% + 0,05% + 0,5%” (LAT-gel) på beställningen. Den kommer förfylld i spruta (för topikal användning), 2 ml, 30 st. Varunummer 834A001 och 69-nummer 699218.
  • Två ml gel räcker ofta till 2 patienter, 1 ml gel läggs i ren kopp och appliceras topikalt på/i sår mindre än 4 cm. (Resterande gel sparas i kyl över dagen). Lägg fuktad (NaCl) kompress över, eller täck såret, och vänta 20-30 min, inte längre.
    Minst 75% av patienter undgår därmed injektion (infiltrativ lokalanestesi). I det följande några andra sätt att hantera lokalbedövning:

    • Droppa buffrad lokalbedövning i såret
  • Man kan också börja med att droppa buffrad lokalbedövning (se nedan) i ett sår som ska sutureras, eller lägga en kompress uppblötad av lokalbedövning mot såret, vänta 20-30 minuter, och sedan ofta suturera direkt eller vid behov komplettera med lokalbedövning genom infiltration.

    • Buffrad lokalbedövning
  • Använd 1%-ig lidokain (Xylocain) eller mepivakain (Carbocain), dvs 10 mg/ml - med eller utan adrenalin. Dessa lösningar är surgjorda för att inte oxideras, men svider därmed vid infiltration.
  • Om man buffrar med Natriumbikarbonat (= natriumvätekarbonat), så minskar svedan (signifikant enl flertalet studier), men försvinner inte totalt. Blandningen ska beredas i anslutning till sutur eller kort ingrepp.
  • Man behöver ta hem Natriumbikarbonat Fresenius Kabi infusionsvätska, lösning 50 mg/ml klar, 10 st x 100 milliliter flaskor, men en flaska räcker å andra sidan till många buffringar under en arbetsdag, 12 timmar.
  • Blanda 1 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml med 5-9 ml lokalbedövning, eller lika delar (spädning 1:10 vanligast i litteraturen). Bedöva sakta och med tunn nål!
  • Tribonat (kombinationsbuffert av trometamol, bikarbonat och acetat) kan också användas istället för natriumbikarbonat. Finns att beställa som 10 st 100 ml-flaskor, troligen något dyrare än bikarbonat. Man blandar 1-2 ml Tribonat med 8-9 ml lokalbedövning (± adrenalin). Lika delar buffert och bedövning finns också beskrivet.

  • Ett oroligt barn kan dessutom sederas peroralt med midazolam i lite saft, cirka 10 min före åtgärd. Peroral dos 0,3-(0,5) mg/kg kroppsvikt, maximalt 7,5 mg.
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Kardiologi Pediatrik

Palpitationer

ICD 10:
  • R002 Hjärtklappning (Palpitationer)

Bedömning i korthet


  • Exspektans och lugnande besked är vad man brukar rekommendera, förutsatt att man inte finner något avvikande utöver en del SVES och VES.
  • Om pat lider av sina palpitationer kan man ge T Propranolol (Inderal) 10 mg, 1x3 vid behov.
  • Om verkliga skurar av arytmier beskrivs, beställ ett långtids-EKG (Holter-undersökning), eller event-EKG (ECG‐ER) där patienten själv startar EKG:et vid arytmi.
  • Uppföljning vid behov för fortsatt utredning i primärvården.
    • Färdigt!

    Men, vid eftertanke, en del ska uteslutas - sådant som sitter i ryggmärgen:
  • Anamnes, status, thyreoideaprover och EKG förutsätts vara väsentligen normala, således normala hjärttoner, inga rassel eller ronki, och blodtrycket ska vara rimligt.
  • Även om patienten har en hel del extraslag, så brukar de betraktas som ofarliga.

    • Patienten ska INTE HA:
    - Ihållande smärta. (Palpitationer gör inte ont, men kan vara "obehagligt", det slår "volter", "strömmar upp mot halsen".
    - Återkommande bröstsmärtor (vid ansträngning, på natten, vid upprördhet. Angina pectoris? ACS?)
    - Känd hjärtsjukdom (kardiomyopati, hjärtinfarkter, aortastenos, andra klaffel, etc. Utred närmare i dessa fall!)
    - Hereditet för arytmier, svimningar eller plötslig död av kardiella skäl (bör då utredas närmare)
    - Svimning i anslutning till besöket. (kan vara kardiell och förekommer vid lungemboli)
    - Dyspné hör inte till bilden (pneumoni, hjärtsvikt, lungemboli)
    - Avvikande prover, om sådana har tagits (troponin, D-dimer, högt CRP, grav anemi)
    - Tecken på DVT eller hjärtsvikt (känn på vaderna, pittingödem?, fråga om andfåddhet)
    - Påverkat allmäntillstånd, hör inte till bilden
    - Förmaksfladder eller -flimmer. Kan gå långsamt och upplevas som "volter i bröstet". (Finns p-vågor regelbundet återkommande?)

Se även



Updated 2020-05-07. Originally published 2020-05-07, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA EKG Internmedicin Kardiologi Pediatrik

Ventrikeltakykardi, VT

ICD 10:
  • I472 Ventrikeltakykardi, VT (Paroxysmal ventrikulär takykardi)
  • I456 Preexcitation (Preexcitationssyndrom, olika former, inkl WPW-syndrom)
  • I471 Supraventrikulär takykardi, SVT (Paroxysmal supraventrikulär takykardi)

Kort sammanfattning

  • Till akutrum! RÖD prio (Prio 1)
  • Snabb och regelbunden takykardi (ofta 120-170/min) med breddökade QRS-komplex (≥120-140 ms) talar för ventrikeltakykardi, VT. De flesta VT-patienter har en känd ischemisk hjärtsjukdom, men obs inte alla. Konkordans (=samstämmighet) av QRS V1-V6 med alla komplex positiva eller negativa innebär i regel VT.
  • Kontinuerlig VT föregår ofta ett ventrikelflimmer, VF, och måste därför behandlas omgående. Patienten kan vara allt från besvärad till medvetslös. Avsnittet här handlar om kontinuerlig pågående ventrikeltakykardi.
  • Är patienten medvetslös - defibrillera direkt (eller kraftigt medvetandesänkt), börja med 50 J bifasiskt vilket kan vara tillräckligt. Öka till 200-200-360 J efterhand, vid behov. HLR påbörjas vid behov.
  • Är patienten vaken och diagnosen VT klar/trolig - kalla narkosjouren för akut narkos och defibrillera sedan, som ovan 50-200-200-360 J. Överväg att kalla kardiologjouren också.
  • En tämligen opåverkad patient (vilket är mindre vanligt på akutmottagningen) kan ha annan diagnos än VT, exempelvis snabbt förmaksfladder, supraventrikulär takykardi, SVT, eller WPW-syndrom. Ta ett esofagus-EKG om möjligt i oklara fall, annars betrakta och behandla alltid som VT.
  • Korta VT-arytmier som inte påverkar patienten kan ses vid exempelvis akut hjärtinfarkt. Är de endast kortvariga defibrillera ej. Lägg patienten i telemetri-övervakning. Överväg betablock.
  • Kontrollera p-vågorna i oklara fall, om de går att urskilja (ofta inte möjligt vid VT)!
    - Fler p-vågor än QRS talar för fladder eller SVT, inte för VT.
    - Antal p = antal QRS (1:1) SAMT nytillkommet grenblock (hö- eller vä-) innebär SVT.
    - Antal p = QRS (1:1) men inget grenblock är VT.
    - Går ej att avgöra pga hög hjärtfrekvens: Betrakta som VT!
  • Adenosin (om givet):
    Adenosin utan effekt på oklar takykardi med breddökade QRS är i regel en VT - defibrillera!
    Adenosin med effekt är i princip SVT eller förmaksfladder.
  • Lägg in patient som haft akut VT. Nytt EKG efter VT. Telemetri. Uteslut hjärtinfarkt. Uteslut annan ischemisk hjärtsjukdom, kardiomyopati, eller hjärtsvikt. Uteslut hypokalemi, hypomagnesemi, och andra elektrolytstörningar. Uteslut också långt QT-syndrom, ofta relaterat till aktuella läkemedel (se nedan).
Ventrikeltakykardi, monomorf VT, (komplexen är lika hela tiden). (From: Life in the Fastline)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kalla läkare genast
  • Ge ambulanspersonal tid för kort rapport! Finns samtidig bröstsmärta?
  • Tag patienter med akuta takyarytmier direkt in på akutrummet! RÖD prio (Prio 1)
  • EKG direkt. Vid takyarytmi: Misstänkt AMI? Breddökade eller smala QRS-komplex? Syns grenblock? Finns synliga p-vågor? Visa läkare genast.
  • Ta fram defibrillatorn, sätt på pads om inte där redan. Ta även fram ulj-apparaten.
  • ABCDE-kontroll och åtgärder efter behov
  • Sätt 2 venösa infarter
  • Stort labstatus, inkl elektrolyter (i detta fall: Na, K, kreatinin, fosfat, magnesium, calcium), koagulation, TnT (TnI).
  • Telemetri kopplas upp
  • Syrgas vid behov (SaO2 <90%)
  • KAD vid behov
  • Temp
  • Inskrivningsanteckning, hemavdelning fixas
  • Ventrikeltakykardi är ett dynamiskt tillstånd, kan återkomma och kan snabbt övergå i ventrikelflimmer. Lämna inte patienten ensam!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Patienten kommer oftast in som ambulanslarm på akuten. Något oftare i vaket tillstånd än helt medvetslös.
  • Typiska symtom: Tryckkänsla i bröstet eller bröstsmärta, upplever att hjärtat rusar, dyspné, yrsel, hypotension, svimning, medvetslöshet
  • EKG ger diagnosen, ofta bara som en linje som går regelbundet upp-ned-upp-ned, osv. Således regelbunden takykardi (>100 per minut) och QRS-komplexet breddökat, vanligen >140 ms. Se i övrigt sammanfattningen ovan, försök att identifiera p-vågor och jämför frekvensen med QRS-komplexen.
  • VT är enligt definition ≥3 ventrikulära slag med frekvens 100-250 per minut, och har breddökade QRS-komplex (≥0,12s). (Frekvensen är i regel mer än 120-140/min).
  • Är patienten medvetslös - defibrillera direkt (eller kraftigt medvetandesänkt av hemodynamiska skäl)
  • Defibrillera från 50 J till 200 J-200 J-360 J efterhand, vid behov. (Helst max 4 gånger om möjligt).
  • Är patienten vaken och diagnosen VT klar/trolig - kalla narkosjouren för akut narkos och defibrillera sedan som ovan. Överväg att kalla kardiologjour.
  • Se avsnitt om Hjärtinfarkt och HLR vid behov. Tidigt given betablockad vid hjärtinfarkt minskar allmänt risken för arytmier.
  • En tämligen opåverkad patient (vilket är mindre vanligt på akutmottagningen) kan ha annan diagnos än VT, exempelvis snabbt förmaksfladder, supraventrikulär takykardi, SVT, eller ett WPW-syndrom.
  • Ta ett esofagus-EKG om möjligt i oklara fall, annars behandla arytmin som en VT utan fördröjning.

  • Lämplig och olämplig behandling:
    - Defibrillering är den idag bästa och mest effektiva behandlingen!
    - Metoprolol, bisoprolol: Bra betablockare vid takyarytmier, vid hjärtinfarkt, och vid myokardsichemi, i Sverige främst som inj Seloken (metoprolol) 5 mg iv 3 gånger med 5 minuters mellanrum till dosen 15 mg. Det kan stabilisera något men bryter knappast en VT.
    - Amiodaron (Cordarone): För behandling av allvarliga hjärtarytmier, såsom VT och snabba förmaksarytmier. Bra som tillägg om patienten går över i VT hela tiden och om man tvingas defibrillera gång på gång.
    I urakut läge kan man ge 150 mg iv utan spädning, långsamt över 3 minuter, och lägga till ytterligare 150 mg långsamt iv, därefter avvakta.
    (Jag har personligen aldrig haft någon negativ incident av denna dosering, som dock kan ge bradykardi och hypotoni, särskilt efter chock eller för snabb injektion). Fortsatt infusion tidigast efter 15 min och då fördelat på total dygnsdos (5-15 mg/kg) som iv infusion (enligt nedan).
    Under normala förhållanden bör man helst späda amiodaronet i en 250 ml infusion av Glukos som ges över 20 min iv. Standarddosen är 5 mg/kg kroppsvikt iv. (5 mg x 60 kg = 300 mg).
    - Verapamil: Olämpligt, kontraindicerat av flera skäl. Finns inte längre som injektionsvätska i Sverige.
    - Adenosin: Avsedd för att avbryta supraventrikulära och AV-nodala takyarytmier, men inte för ventrikeltakykardi. Har man ändå råkat ge adenosin, på misstanke om SVT, brukar inget särskilt hända. Däremot kan man säga att en då kvarstående takyarytmi sannolikt är en VT!
    - Andra antiarytmika: För närvarande inga lämpliga, i stort sett alla antiarytmika kan också ge arytmier (amiodaron närmast undantagen).
    - Icke hjärtrelaterad VT:
    Sätt ut läkemedel som kan ge förlängd QT-tid, om så är fallet
    Ge magnesium i infusion vid hypomagnesi
    Ge kalium i infusion vid hypokalemi, (obs även hyperkalemi kan ge VT)!
  • Patienter med VT, misstänkt VT, och/eller akut ischemisk hjärtsjukdom behöver observeras inneliggande i telemetri minst ett dygn, och orsaken till VT behöver utredas, om ej känd.

Anamnes och status

  • Anamnes: Tidigare arytmier eller hjärtsjukdomar, hereditet för hjärtsjukdom, aktuella händelser och aktuell medicinering är viktig information.
  • Status: Allmäntillstånd, påverkad eller opåverkad vid ankomsten. Dekliva ödem? Hjärta auskultation, blåsljud, arytmifrekvens, Blodtryck, ofta hypotoni, Lungor ua, eller med rassel. Bukstatus, EKG.

    • Diffdiagnoser

    Diffdiagnoser:
  • Supraventrikulär takykardi med/utan skänkelblock
  • Preexitation (vanligen WPW-syndrom (antidrom takykardi)).
  • Snabbt förmaksfladder
  • Preexiterat förmaksflimmer
  • Pacemaker-medierad takykardi (pacemaker med dubbelelektroder (DDD/DDDR) kan under vissa förutsättningar åstadkomma en re-entry-takykardi)
  • Intoxer, t ex av tricykliska antidepressiva, som hämmar Na-kanalerna

    • Orsaker till VT:
  • I anslutning till plötsligt hjärtstopp
  • Ischemisk hjärtsjukdom, inklusive färsk hjärtinfarkt, alla akuta koronara syndrom
  • Tidigare hjärtinfarkt eller hjärtskada
  • Kardiomyopatier
  • Hjärtvitier, kongenitala och förvärvade
  • Långt QT-syndrom, medfött eller läkemedelsutlöst
  • Hypokalemi och hyperkalemi
  • Lakritsorsakad hypokalemi
  • Hypomagnesemi
  • Elektrolytrubbningar allmänt
  • Ephedra (missbruk)
  • Kokain, amfetamin, meth (missbruk)
  • Digoxin, andra arytmika, antihistaminer, antibiotika (kan ge TdP, se nedan)
  • Bindvävssjukdomar (SLE, sarkoidos, amyloidos)

Kliniska råd och kommentarer

  • Troponin kan vara mer eller mindre förhöjt vid belastning av hjärtat, vilket alltså inte måste betyda hjärtinfarkt!
    Å andra sidan är akut hjärtinfarkt den kanske vanligaste orsaken till högt troponin. Exempel på några andra tillstånd som kan ge troponinförhöjning är ventrikeltakykardi, myokardit, perikardit, svår hjärtsvikt, lungemboli, sepsis, och GI-blödning.
  • Långt QT-syndrom (LQTS) är en jonkanalrubbning, som bland annat kan ge torsades de pointes (TdP) - en form av polymorf ventrikeltakykardi. Är som hereditär form autosomalt dominant, men kan också vara förvärvad. VT:n (TdP) kan utlösas av olika läkemedel som skapar en breddökade QRS-T-komplexen, alltså med förlängd QTc.
    TdP kännetecknas av en VT som byter utseende efterhand som den pågår (polymorf). Ibland ses den som snabbt ökande amplitud som sedan minskar och försvinner. Kan likna en spole på EKG.
    Torsades de Pointes, TdP, en polymorf VT. 56-årig vit kvinna med hypokalemi (2.4 mmol/L) och hypomagnesemi (1.6 mg/dL). (From: Wikimedia)
  • Patienter med LQTS drabbas ibland av svimningar, kramper, drunkning eller plötslig död till följd av hypoxiska händelser. Därför viktigt att hitta dessa, inte minst bland barn.
    • Många läkemedel, såväl antiarytmika som icke kardiella, kan förlänga QTc. Bland icke hjärtmediciner är psykiatriska läkemedel, antibiotika, antihistaminer och malariamedel välkända. En fullständig lista finns på Crediblemeds där det i skrivande stund finns 287 olika läkemedel med känd risk för att ge torsades de pointes.
  • Enstaka patienter med VT är kliniskt inte uppenbart dåliga. Vi fick in en ganska oberörd patient med VT som remitterats till akutmottagningen, och som tog sig själv dit med vanlig buss. Hon borde givetvis ha transporterats med ambulans.

Se även



Updated 2020-08-13. Originally published 2020-08-11, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Ortopedi Pediatrik Trauma

Ruptur av tummens ulnara kollateralligament, UCL-skada

ICD 10:
  • S634 Traumatisk ruptur av ligament i finger vid metakarpofalangealled (leder) och interfalangealled (leder)
  • S622 Fraktur på första metakarpalbenet
  • W0199 Fall i samma plan

Behandling

  • Skadan är en klassisk fall- eller skidskada, då patienten faller mot öppen hand (radialdevierad tumme). Kallas även "skidtumme".
  • Resultatet är en bristning i tummens kollateralligament över MCP I-leden mellan tumme och pekfinger, således det ulnara kollateralligamentet
  • Nedsatt förmåga att hålla fast en kaffekopp, knipa fast ett papper mellan tumme och pekfinger, samt uppvisar ett svagt pincettgrepp
  • Kliniskt finner man lokal och ofta kraftig ömhet över ligamentet med en tendens till eller komplett radial vackling/instabilitet över MCP-1-leden. Kontrollera rtg hand.
    Kan inte ev vackling testas på grund av smärtan - ofta direkt efter skadan, sätt på en dorsoradial skena eller ortos, ordinera högläge och fingerrörelser. Låt patienten, vid skidresa, sedan uppsöka sin egen akutmottagning inom 1 vecka.
    Alternativt lägg en fingerblockad och testa vacklingstendensen på plats.
  • Om patienten har en uppenbar total ruptur och leden är instabil behöver man explorera inom 7-(10) dagar. Det finns en aponeuros snett förlöpande ovanför kollateralligamentet, som kan lägga sig emellan de brustna delarna av ligamentet, vilket då hindrar läkningen (sk Stener-tumme). Operationen bör genomföras snarast för att undvika degeneration av ligamentändarna.
  • Större avulsion vid MCP-1-leden utgör också op-indikation.
  • Postoperativt gipsförband (dorsoradial skena) i 5-6 veckor totalt, med gipsbyte efter 2 veckor. Återbesök med avgipsning på ortopedmottagning efter 6 veckor.
  • Vid endast partiell ruptur kan man behandla konservativt med gips i 4 veckor, och därefter med ortos tills besvärsfrihet föreligger. Vid osäkerhet om instabilitet eller ej, ordna alltid kontroll 1 vecka efter skadan, då smärtan och svullnaden lagt sig något.
  • Barn drabbas oftare av fyseolys eller avulsionsfraktur, än av ligamentruptur, vilket oftast likväl indicerar operation.


Updated 2020-10-05. Originally published 2020-10-05, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer Pediatrik Psykiatri

Paracetamol-intox, akut

ICD 10:
  • T391 Anilider (Förgiftning med smärtstillande läkemedel av icke opioidkaraktär)
  • X60 Tilläggskod: Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponering för smärtstillande läkemedel av icke opioidkaraktär, febernedsättande medel och medel mot reumatism

Behandling i korthet/sammanfattning

  • Ta prov vid misstanke om intox av något slag vid ankomst och 4 tim efter intaget (för dosering, se nedan) - Ta alltid in patienten och ta akutprov för paracetamol (därtill etanol, metanol och salicylat) samt leverprover, se nedan
  • Den som inte mår bra brukar i intoxikationssyfte ta vad som finns hemma - sprit och paracetamol
  • Spritdoft utesluter inte paracetamol! Alla berättar inte heller att de tagit paracetamol!
  • Vissa personer vet inte att paracetamol i överdos kan ge akut leversvikt och levernekros, vilket kan kräva levertransplantation eller leda till dödsfall. Leverpåverkan uppträder ofta först efter 2-4 dagar (men tidigare vid massiv intox)
  • Omgående behandling med antidoten acetylcystein inom 8-10 timmar ger närmast komplett skydd mot permanent leverskada
  • Vanliga tabletter och lösningar (t ex tabl Panodil, Alvedon lösning) är av typ "icke-depotläkemedel", och pat behandlas då rutinmässigt enligt nedan.
  • Det finns sannolikt depotläkemedel kvar hemma hos enstaka personer, även om depottabletter inte tillhandahålls sedan 1 juni 2018 (dock tillfälligt beslut, definitivt beslut väntas inom EU), och för övrigt oftast gäller "Tabl Alvedon 665 mg". Depotberedningar frigör paracetamol långsamt, vilket kräver annan och längre handläggning, se nedan. Ring Giftinformationscentralen (GIC) vid behov!
  • Ta ett stort batteri labprover inkl intoxprover vid paracetamol-intox (se nedan vb). Vid allmänpåverkan eller misstänkt hög dos av paracetamol tag även blodgaser redan vid ankomst.
  • Upprepa leverprover och s-paracetamol efterhand, till normalisering

    • Behandling med acetylcystein:

    Acetylcystein insätts om S-paracetamol (icke-depotpreparat):
    • >1000 mikromol/l vid 4 timmar
    • >700 mikromol/l vid 6 timmar
    • >500 mikromol/l vid 8 timmar
    • >350 mikromol/l vid 10 timmar
      • efter överdoseringen.

    • Ge acetylcystein i iv dropp enligt följande (Lösning Acetylcystein Meda 200 mg/ml "för nebulisator"):
      - Avser de vanliga, icke-depotberedningarna, vid paracetamolintox:

      1. Först ges intravenöst acetylcystein, 200 mg/kg i 500 ml glukos 50 mg/ml (eller isoton NaCl) under 4 timmar (50 mg/kg/timme).
      2. Därefter 6,25 mg/kg/timme under 16 timmar eller längre, (praktiskt är att 75 mg/kg löses i 500 ml och ges under varje 12-timmarsperiod).

  • Vid betydande intoxikation, alltså svår förgiftning, kan patienten bli påverkad tämligen direkt (sänkt medvetande). Vid misstanke om detta behandla genast (utan att invänta taget prov), samt ge dubbel underhållsdos (=12,5 mg/kg/tim under minst 16 timmar).
  • Ventrikelsköljning är oftast meningslös, men om man får in patienten inom cirka 30 min, eller vid stor intoxikationsdos, kan det ha värde (max 1-2 timmar)
  • Om man befinner sig långt från närmaste akutlab: Tag en första omgång prover och behandla sedan direkt med acetylcystein (ovan).
  • Om patienten kommer in vid oklar tid efter intag och sannolikt senare än 10 timmar:
    Anamnes, symtom, blodprover och aktuellt status (ev allmänpåverkan, ABCDE-status) blir allt viktigare efterhand. Ta också blodgaser vid misstänkt betydande intoxikation. Behandla liberalt med acetylcystein även vid oklar tidsangivelse, ev med dubbel underhållsdos, (acetylcystein är ganska atoxiskt, men kan i enstaka fall bl a ge bronkospasm).
  • Inläggning vid större intoxikation med patologiska prover eller tämligen säker anamnes, särskilt vid förhöjda leverprover och kvarvarande förhöjt S-paracetamol, samt om patienten är dålig i något avseende. Därefter upprepade prover och observation på avdelning tills att lever- och njurvärden förbättrats.
  • Intyg om tvångsvård (LPT) kan bli aktuellt vid suicidförsök
  • Se nedan i övrigt, vid behov

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Handskar på! Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! (Luftväg, nacke (trauma), andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och rörelseförmåga (annat neurologiskt bortfall), yttre skador (intox-patienter skadar sig ibland), temp, syrgas vid behov (om <92%) och EKG i lämpliga fall.
  • Vid betydande allmänpåverkan/medvetslöshet - Tillkalla genast läkare, RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
  • Kort anamnes (patient eller medföljare) – Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom, samt om tiden tillåter: ”Är du frisk annars?” Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Har du haft aktuella symtom tidigare?” ”Tar du några mediciner?” ”Har du någon läkemedelsallergi?” Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
  • Sätt infusionsnål, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
  • Venösa blodprover vid misstänkt diagnos eller påverkat AT: Hb, CRP, glukos, elektrolytstatus inkl kreatinin, leverprover, koagulation, gärna U-toxikologi-screening

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Paracetamol (Europa; Alvedon, Panodil) är en anilid, och detsamma som den amerikanska benämningen, acetaminophen (USA; Tylenol, m fl)
  • Som framgår av sammanfattningen ovan är målsättningen att behandla patienten snarast möjligt med acetylcystein då paracetamolintox misstänks, eller påvisas genom labprover. Alla större akutsjukhus har akutanalyser för S-paracetamol.
  • Blandintoxikation med sprit och paracetamol är vanligt. Spritdoft utesluter inte paracetamol! Alla berättar inte att de tagit paracetamol!

    • Behandling
  • Kontrollera att akut blodprov för paracetamol, etanol, metanol och salicylat har tagits. Även om man doserar acetylcystein efter 4-timmarsvärde bör man ha ett utgångsprov (vid ankomst)
  • Behandling given inom 8-10 timmar med acetylcystein, en utmärkt antidot och förstahandsmedicin, ger ett närmast komplett skydd mot permanent leverskada. Undantag finns dock vid massiv överdosering.
  • För dosering av acetylcystein, vg se sammanfattningen ovan
  • Tillägg av aktivt kol rekommenderas inom 2 tim efter intaget
  • Ventrikelsköljning är oftast meningslös, men om man får in patienten inom cirka 30 min, eller vid stor intoxikationsdos, kan det ha värde (max ett par timmar)
  • Vid massiv paracetamolförgiftning med laktacidos och medvetslöshet kan akut dialys, (inte minst MARS-dialys), ge snabb reduktion av paracetamolnivåerna och korrektion av acidosen, redan efter 3-4 timmar. Men dialys leder också till att acetylcystein försvinner, varför dess dosering under hemodialys bör dubbleras.
  • Vid snabbt progredierande förlopp och/eller alarmerande lab-värden kontakta närmaste transplantationsenhet!


    Symtom och fynd
  • Paracetamol har en fördröjd toxicitet, vilket innebär att initiala symtom kan vara diskreta eller saknas under första dygnet (undantag: extrem intoxikation)
  • Symtom efter 12-24 tim:
    - Sjukdomskänsla, trötthet
    - Aptitlöshet
    - Illamående, kräkningar
    - Blekhet, kallsvettningar
    - Stigande transaminaser (ASAT, ALAT)
    - Hypotension
    - Arytmier

    I takt med försämringen, efter 1-3 dygn:
    - Viss återhämtning
    - Ömhet i hö övre kvadranten
    - Begynnande leversvikt
    - Begynnande njursvikt
    - Metabol acidos
    - Ökat anjongap och ökat osmolalitetsgap - Transaminaserna ökar snabbt
    - PT ökar
    - Bilirubin stiger

    3-4 dygnet: - Levernekros (centrilobär)
    - Ikterus
    - Encefalopati
    - Återkomst av illamående, kräkningar, arytmier
    - Njursvikt
    - Transaminaserna toppar, högt bilirubin
    - Koma, död

    Äterhämtning:
    - 4-14 dagar vid reversibel skada, leverprover normaliseras successivt

    Behandling vid intag av paracetamol som depotpreparat (Alvedon 665 mg), efter GIC:s rekommendationer

  • Tag nytt s-paracetamol vid tidpunkterna 4, 6, 12 och 18 timmar även om acetylcysteinbehandling pågår (hög koncentration sent kan motivera ytterligare doshöjning av antidoten). Inkommer patienten senare än efter 4 timmar tas prov snarast och därefter enligt schemat. Om serumkoncentrationen stiger men ligger under toxisk koncentration tas proverna med 2 timmars intervall. Maximal serumkoncentration kan vara fördröjd många timmar.
    Acetylcystein insätts om s-paracetamol ligger över 650 mikromol/l vid 4 timmar, 450 vid 6 timmar, 325 vid 8 timmar eller 160 mikromol/l vid 12 efter överdoseringen. Ring GIC vid tveksamhet.

    • Övrigt
  • Att råka ta en dubbeldos (2x1000 mg tabl) i följd, av misstag, anses inte ha någon betydelse. Men sköra patienter med ett flertal mediciner är känsliga för överdosering, liksom patienter som under en sjukvecka av något slag konstant äter tabletter i för hög dos.
  • Oavsiktlig förgiftning kan inträffa om barn lyckats dricka "Oral lösning Paracetamol 24 mg/ml" ur en större flaska. Barn har en tendens att klara en paracetamolintoxikation bättre än vuxna.
  • Den toxiska dosen till barn och vuxna är i regel >140 mg/kg. Ett exempel är en 3,5-åring som avled efter intag av 5 g (drygt 200 ml 24 mg/ml) under 1 dygn. Vuxna kan avlida efter 15-20 g (30-40 tabl 500 mg) och alkoholiserade av hälften.
  • I terapeutiska doser elimineras paracetamol via konjugering, men vid högre, toxiska nivåer, tar cytokrom P450-systemet över (CYP2E1 och CYP3A4), vilket innebär att paracetamol oxideras till N-acetyl-p-bensokinon-imin (NAPQI), som är levertoxiskt. NAPQI binds till hepatocytmembraner and sulfhydrilproteiner och härigenom till leverskadorna
  • Cimetidin och fomepizol hämmar CYP2E1 hos djur, men det finns otillräckliga dokumentation för rekommendation av dessa läkemedel till människa som endera primär eller adjuvant behandling
  • Överväg om seriöst suicidförsök ägt rum! Intyg om tvångsvård (LPT) kan bli aktuellt, men enligt egen erfarenhet sker många av de måttligare intoxikationerna inte med suicidavsikt. Dessutom vill de flesta bli behandlade med antidot och medverkar. Var dock extra observant vid tyngre intoxikation, vid psykos, vid udda beteende, och med äldre personer.
  • Skulle LPT bli aktuellt kan man oftast göra en överenskommelse med psykiatrin om att patienten omhändertas enligt LPT hos psykiatrin, men att patienten initialt hanteras inom den somatiska vården (MAVA, IVA etc). Då ofta med stöd av personal från psykiatrin.

Diffdiagnoser

Om det inte tycks vara en paracetamol-intoxikation, tänk då på följande diffdiagnoser:
  • Svampförgiftning, amatoxin (också symtom med latens)
  • Metformin (Glucophage m fl) - Laktacidos (överdos, intorkning, njursvikt)
  • Valproat (Ergenyl m fl) - Tecken på akut massiv överdos är medvetandesänkning (koma), mios, försämrade andningsfunktioner, muskelsvaghet, svaga reflexer, metabolisk acidos, hypotoni och chock.
  • Etylenglykol
  • Metanol
  • Salicylat

    • Mindre sannolikt:
  • Svavelväte (vätesulfid)
  • Myrsyra (metansyra) som sådan, och andra toxiska organiska syror (Dock: Myrsyra bildas bland annat vid metabolisering av metanol)
  • Koloxid (kolmonoxid)
  • Bensylalkohol (fenylmetanol)

    • Se även



    Originally published 2020-12-14, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Dermatologi Handkirurgi Infektion Kirurgi Ortopedi Pediatrik Trauma

Akuta handinfektioner 

ICD 10: A490 Stafylokockinfektion, ospecificerad lokalisation
S699 Ospecificerad skada på handled och hand

150-250 ord om...

Akuta handinfektioner

  • Infekterade handskador är ganska vanliga. Vid sårinfektion med svullnad, ömhet, lokal eller generell rodnad, samt rörelsesmärta rengör såret, ordinera högläge och ge antibiotika, ibland krävs operation.
  • Septisk tendovaginit med ömhet volart utmed senskidornas längd, och septiska artriter opereras akut. Även riktigt fula infektioner (abscesser, osteit, cellulit, nekrotiserande fasciit m fl) (ortopedi eller handkirurgi).
  • Streptokocker, och särskilt stafylokocker är aktuella bakterier. Behandla alltid med kloxacillin i första hand, alltså inte med PcV.
  • Välj flukloxacillin (Heracillin, Flukloxacillin) för peroral behandling, 1-1,5g x 3, eller parenteralt Cloxacillin Stragen: 1-2g iv x3-4, (vanlig dos 2g x 3 iv). Vid pc-allergi: Välj Klindamycin (Dalacin).
  • Handinfektioner efter bett är vanliga, särskilt vid djupare penetration av Pasteurella multocida (djupa kattbett, snabbt förlopp), samt mer sällan Capnocytophaga canimorsus (hund, ibland även katt).
  • Odla aerobt och anaerobt från sårkanterna före antibiotikabehandling. Gör riktigt rent, ta bort nekrotisk vävnad, sy aldrig djupa kattbett i händer. Lämna öppet (befintlig handinfektion), torrt förband. (Vid färsk skada, se Suturering).
    Lätta-måttliga bettinfektioner: Peroralt amoxicillin (Amimox) eller doxycyklin (Doxyferm). Vid kraftig och snabb infektion (P. multocida) med risk för allmänpåverkan, ge Bensylpenicillin 1-3 g x 3 iv. Vid pc-allergi utan tidigare anafylaxi, välj cefotaxim 1 g x 3 iv, annars klindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 iv. Notera att Pasteurella kan leda till sepsis (<1-2 dygn).
  • Andra handinfektioner: Paronyki, sekundärinfekterat eksem, erysipelas, stick- och bettskador, infekterade klämskador och brännskador.
  • Gramnegativa bakterier (E coli, Enterobacter, Pseudomonas, m fl) undantagsvis, liksom enterokocker.
  • Diffdiagnoser: Aseptiska inflammationer som aseptisk tendovaginit, gikt, pyogent granulom, artriter och artros.

Se även

  • Akuta handskador


Updated 2021-03-23. Originally published 2021-03-23, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Kirurgi Neurokirurgi Pediatrik Trauma

Epiduralhematom

ICD 10:S064 Epidural blödning (traumatisk)

150-250 ord om....

Epiduralhematom

  • Epiduralhematom (EDH) är ganska ovanligt, men förekommande, och nästan alltid orsakat av trauma. Utgör runt 3% av traumatiska skallskador, men cirka 12% vid kombinationen trauma och medvetslöshet. Drabbar vanligen yngre personer <30 års ålder. Barn utgör 20% av alla EDH och toppar runt 10-års åldern, mer ovanligt hos barn <5 år.
  • Epiduralhematom innebär blödning mellan skallben och duran. Blödningen är ”enligt tradition” arteriell, men venös är vanligare, och då antingen som diffus blödning eller av en venruptur.
    Blödningen kan vara supratentoriell, vanligast, men också infratentoriell i fossa posterior. Hos barn dominerar lågenergetiska fallskador (50%), medan vuxna främst av högenergetiskt våld, som trafikolyckor.
  • Ju högre Glasgow Coma Scale (GCS), desto bättre prognos. Temporala hematom är vanligast. Frontala hematom ger i högre utsträckning lågt GCS och har sämre prognos. Bakre skallblödningar innebär ofta lägre medvetandesänkning och har möjligen bättre prognos. Parallella skador i hjärnan är mindre vanligt hos barn.
  • Mortaliteten vid EDH är 10% hos barn och 30% hos vuxna.
  • Symtom: Trauma + Emesis + Medvetandeförlust viktigast (66% resp 34% hos barn),
    därtill huvudvärk, blekhet, skallhematom, skallfraktur, kramper. Barn har skallfraktur endast i 40%. Vuxna har kramper i högre grad (23%) än barn (8%).
  • Åtgärder: Prioritet RÖD (1). Övergripande neurologiskt status, omedelbart CT hjärna och genast kontakt med neurokirurgisk jour. De flesta fall ska opereras med akut kraniotomi.
    Undantag finns: (Opåverkad, neurologiskt ua, minimal blödning <10-15 ml, och placerad på NIVA).
  • Trots djupt koma och ljusstela pupiller återhämtar sig barn ändå helt i cirka hälften av fallen.

Se även



Updated 2021-03-30. Originally published 2021-03-30, ©Per Björgell


error: Alert: Content is protected !!