Salicylat, ASA – förgiftning/intox

ICD 10: T390 Förgiftning med smärtstillande läkemedel - Salicylater

• Symtom på salicylatförgiftning kommer efter några timmar, alltså med viss latens. Förgiftningen, sk salicylism, kännetecknas tidigt av hörselnedsättning, ev med sus i öronen, oro, och hyperventilation. Även hudrodnad och svettningar kan förekomma.
• Salicylism kan också förekomma vid kronisk medicinering i alltför hög dos av acetylsalicylsyra (Aspirin, Treo, Bamyl med flera), brukar ge metabolisk alkalos med parallell hypokalemi.
• Barn är mycket känsliga för salicylatförgiftning, särskilt under 3 års ålder. 150 mg/kg ger lindrig intoxikation (exempelvis 5 st tabletter 500 mg till en treåring, 16 kg). 150-300 mg/kg lindrig-måttlig, mer än 300 mg/kg allvarlig och mer än 500 mg/kg mycket allvarlig (ev. letal) intoxikation.
• Avsiktliga intoxikationer på acetylsalicylsyra (ASA) förekommer, men de är inte så vanliga, kanske då patienten efterhand blir illamående av många tabletter och ibland kräks. Blandintoxer där ASA ingår är inte ovanliga.
• Små barn utvecklar lätt en metabolisk acidos, och sådan ses alltid vid kraftig exposition hos både vuxna och barn (uttalad acidos innebär allvarlig förgiftning). Därför utgör salicylsyra en differentialdiagnos vid oklara förgiftningar med svår acidos (liksom metanol och etylenglykol).
• Salicylater finns, utöver acetylsalicylsyra-tabletter, även som metylsalicylat (vintergrönolja) i liniment, som smaksättningsmedel, eller som antiseptikum, exempelvis i Listerine munsköljvätska. Metylsalicylat i ren form är mycket giftigt och tas dessutom upp av huden, varför förgiftning via huden förekommer.
• Ren salicylsyra ingår bland annat i avfjällande beredningar för iktyos, psoriasis och andra dermatoser.

Tidiga åtgärder, personal och team

• Barn ska tas omhand med hög prioritet (orange-röd), liksom vuxna med svår förgiftning.
• Kontrollera och åtgärda ABCDE! Patienten kan ha hypertermi!
• Försök uppskatta den intagna mängden om möjligt, liksom tidpunkten för intaget!
• Risk för lågt glukos och lågt kalium! Tag intoxprover (paracetamol, salicylsyra, etanol, metanol), basöverskott, bikarbonat, Na+, K+, kreatinin, urea, leverprover, glukos, koagulation, P-osmolalitet, etylenglykol, CK, myoglobulin.
• Sätt en iv infart!
• Ta även en arteriell blodgas.
• Hämta läkare omgående
• Ta ett EKG. Lägg patienten i telemetri.
• Ta fram i beredskap Glukos 300 mg/ml vid hypoglukemi, kalium (Addex-Kalium) vb, och buffert (Tribonat eller Natriumbikarbonat).
• Sätt dropp omgående (Ringer-Acetat eller Natriumklorid 9 mg/ml)
• KAD på medvetslösa patienter

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

• Notera förekomst av ev hyperventilation, feber, hörselpåverkan, hudrodnad, psykiska förändringar (oro, konfusion, hallucination, irritabilitet) och neurologiska symtom (yrsel, kramper, konfusion, koma)!
• Salicylatsvaret kan vara falskt lågt om det togs kort efter intaget.
• Överväg magsköljning (första timmen)
• Behandlingen är symtomatisk:
• Håll patienten uppvätskad, ha tidig kontroll på eventuell hypoglukemi, eller hypokalemi.
  Upprepa ABCDE med tanke på takypné, hypertermi, hypotension.
  Korrigera elektrolytrubbningar och metabolisk acidos!
• Auskultera lungorna upprepade gånger - risk lungödem, ARDS!
• Ge kol peroralt, upprepade gånger (50g till vuxen, barn 10-25g (1 g/kg), t ex Carbomix).
• Vid medvetandesänkning eller svår metabol acidos kontakta IVA-jour för IVA-placering. Överväg intubation.
• Urinen kan/bör alkaliniseras, när patienten är uppvätskad och har återfått normalt P-kalium. Det ökar utsöndringen.
• Upprepa blodgasprover på allmänpåverkade patienter
• Beräkna anjongapet!
• Tillför vätska (Ringer-Acetat, Rehydrex med glukos, Natriumklorid) så att god diures upprätthålles. Till mindre barn dygnsmängd om cirka 5% eller mer, av kroppsvikten.
• Ondansetron (Ondansetron, Setofilm, Zofran) vid illamående (till barn 0,1-0,15 långsamt iv och max 4 mg, till vuxna 8 mg långsamt iv). Kan upprepas 2-3 gånger per dygn.
• Syrahämmare (PPI) kan läggas till, esomeprazol (Nexium 40 mg för inj), 40 mg iv till vuxna. Till barn från 1 år: 10 mg iv [1-5 år, <20 kg], 20 mg iv 5-11 år [>20 kg] och 40 mg till de äldre barnen [12-18 år].
• Svåra fall av salicylatförgiftning bör behandlas med hemodialys vid njursvikt, metabol acidos eller vid högt P-salicylat, se nedan.

Klinisk beskrivning

• Salicylatförgiftning eller sk salicylism debuterar med några timmars latens. Terapeutiskt intervall, vuxna: 1,1 – 2,2 mmol/L. Hos vuxna kan lindriga förgiftningssymtom ses vid 2,5 mmol/L och allvarliga vid 3,5 mmol/L.
• Barn är, som nämnts, mycket känsliga för salicylatförgiftning, särskilt under 3 års ålder. Allvarliga förgiftningar hos barn kan ses redan vid 2 mmol/L.
• Tidiga symtom (fas 1) är hörselpåverkan (tinnitus, hörselnedsättning), yrsel, hyperventilation (andningscentrum stimuleras), hudrodnad, svettningar och oro. Följden av hyperventilationen är en respiratorisk alkalos, och urinen blir alkalisk. Kalium och natriumbikarbonat utsöndras i urinen. Fas kan pågå i 12 timmar.
• Under fas 2 uppträder en paradoxal aciduri (pH <6) och den respiratoriska alkalosen kvarstår när tillräckligt mycket kalium har förlorats via njurarna. Denna fas 2 kan börja efter några timmar och kan pågå i 12-24 timmar. Patienten börjar försämras, huvudvärk, illamående och kräkningar.
• Fas 3 kännetecknas av dehydrering, hypokalemi och tilltagande metabol acidos, den respiratoriska alkalosen börjar avta. Den här fasen kan börja hos mindre barn redan 4-6 timmar efter intaget av salicylsyran, medan kan dröja upp till ett dygn hos ynglingar eller vuxna. Patienten blir allt tröttare och somnolent, kan vara konfusorisk, törstar, blir hyperterm, dehydrerad, och hypoglukemi tillkommer. Kramper, koma, leverpåverkan, stigande CK och risk för rhabdomyolys, respiratorisk svikt med ARDS eller lungödem, hjärnödem, blödningsbenägenhet, profusa svettningar, och slutligen multiorgansvikt.

Diffdiagnoser

• OBS sepsis! (Hypertermi och snabb andning, takypné, kan missuppfattas som infektion (och vice versa)).
• Etylenglykol, förgiftning
• Metanol, förgiftning
• Diabetisk ketoacidos
• Laktacidos

Se även

• Alkalinisering av urinen
• Etylenglykol, förgiftning
• Metanol, förgiftning
• Osmolalitetsgap
• Anjongap
• Metabolisk acidos