Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA EKG Endokrinologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Klinisk labmedicin Nefrologi Ortopedi Pediatrik Trauma

Hyperkalemi

ICD 10:
  • E875 Hyperkalemi

Kort sammanfattning

  • Farligt vid >6,5 mmol/L (individuell känslighet)
  • Muskelsvaghet (ytterst muskulär paralys), stickningar, domningar och illamående (ibland med buksmärtor), kräkningar, och diarré.
  • Takyarytmier, uppfattas som hjärtklappning. Avvikande EKG.
  • Ibland dyspné och bröstsmärta.
  • Åtgärda orsaken och sänk kalium (få det intracellulärt) under tiden! (Se nedan).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Definition hyperkalemi: S-K+ >5,5 mmol/L.
  • Farligt vid värden över 6,5 mmol/L, observera dock att känsligheten varierar mellan olika individer (+/-).
  • Livshotande S-K+ >8,0 mmol/L

  • Symtom
  • En lättare/måttlig hyperkalemi ger i princip inga symtom, möjligen lite trötthet, illamående, eller muskelsvaghet.
  • Med en kraftigare hyperkalemi följer muskelsvaghet (ytterst muskulär paralys), stickningar, domningar och illamående (ibland med buksmärtor), kräkningar, och diarré.
    Även kardiella symtom tillkommer med avvikande EKG och främst takyarytmier, som pat uppfattar som hjärtklappning, ibland även med dyspné och bröstsmärta.
  • Bradykardi kan undantagsvis förkomma (av AV-block), annars således främst takyarytmier, överledningsrubbningar, och ev utveckling av ventrikeltakykardi, ventrikelflimmer och hjärtstopp.

  • EKG visar höga T-vågor. Ökad PQ-tid tills p försvinner. Breda QRS möter T-vågorna tills VT,VF och asystoli inträder.

  • Uppmätt S-K+ är extracellulärt kalium som endast utgör 2%, resten 98% finns intracellulärt. Därför viktigt att undvika läckage från erytrocyterna vid blodprovstagning. Kan då, vid normal kaliumnivå, likna en hyperkalemi (stas, hemolys), sk pseudohyperkalemi. Dagens klin kem lab anger i regel förekomst av ev hemolys.
  • Tag alltid om provet vid ett förhöjt S-K+ som tidig åtgärd (såvida inte orsaken är uppenbar)!
  • Mycket höga kaliumnivåer ses på akutmottagningar eller sjukhus främst vid njursjukdomar, DKA, och vid akuta vävnads- eller muskelskador.

  • Orsaker:
  • Metabol acidos (kalium lämnar cellerna).
  • Uremi och njursvikt
  • Trauma (muskelskador)
  • Rhabdomyolys
  • Hög kaliumtillförsel (kaliumsparande läkemedel, peroral förgiftning, intoxikation av kalium i suicidsyfte)
  • Läkemedel som hämmar eller blockerar aldosteron (se lista nedan)
  • Hypoaldosteronism
  • Katabola händelser
  • Dehydrering
  • Blödningstillstånd (trauma, inre blödningar, hemolytiska sjukdomar)
  • DKA, diabetes ketoacidos, eller insulinbrist
  • Mb Addison
  • Digitalisintoxikation

  • Behandling vid hyperkalemi:
  • Pat med arytmi eller allvarlig EKG-påverkan behandlas genast med kalciumglukonat. Dos till vuxna 10-20 ml iv under ett par minuter, kan upprepas vid kvarstående/återkommande EKG-påverkan.
    (Finns bland antidoterna, som Calcium Gluconate Injection 10 %, Inj vätska, lösning 95 mg/ml, eller Calciumgluconat B. Braun, inj vätska 94 mg/ml)
  • Alkalisera pat: Finns Natriumbikarbonat 50 mg/ml tillgängligt, ge 100 ml iv. Snabb effekt.
  • Insulin och glukos flyttar kalium in i cellerna snabbt. Ge först 6 E intravenöst snabbverkande insulin (t ex Actrapid, Humalog, Novorapid), därefter 5-20 E/h som iv infusion. Därtill samtidigt inf Glukos 100 mg/ml, 1000 ml med en infusionstakt på 200 ml/h. Följ B-glukos och S-K var 30:e minut initialt.
  • Jonbytare: Temporär behandling med Resonium 15g (1 dosmått) x 3-4 per os kan fungera bra inledningsvis, effekten kommer efterhand. Andra jonbytare är Lokelma med snabbare effekt, samt Veltassa, båda dock avsevärt dyrare.
  • Inhalation 10 mg salbutamol (2,5 mg i 4 omgångar om pat orkar) sänker också kalium. Ventoline 5 mg/ml, 2 ml för inh är smidigt, finns på 20 ml glasflaska.

Effekter av läkemedel

  • Läkemedel ger sällan särskilt högt kalium hos barn eller vuxna i arbetsför ålder, men äldre personer och njursjuka patienter riskerar höga kaliumvärden under medicinering med aldosteronsänkande läkemedel. Även kaliumtabletter tagna i suicidsyfte kan ge mycket höga värden.
  • Patienter med risk att utveckla hyperkalemi:
    - Njurinsufficiens
    - Hög ålder (> 70 år)
    - Diabetes mellitus
    - Samtidiga sjukdomstillstånd (speciellt dehydrering, akut hjärtdekompensation, metabolisk acidos)
    - Kaliumsparande diuretika (t.ex. spironolakton, eplerenon, triamteren eller amilorid)
    - Kaliumsupplement, eller saltersättningsmedel med kalium
    - Andra läkemedel som associeras med ökning av serumkalium (t.ex. heparin och trimetoprim, aldosteronhämmare (ACE-hämmare, ARB, NSAIDs), svampmedel (ketokonazol m fl), succinylkolin (Celocurin), digitalis, ciklosporin, tacrolimus).


  • Updated 2021-06-04. Originally published 2021-06-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Pediatrik Trauma

    Hypokalemi

    ICD 10:
    • E876 Hypokalemi (Kalium-[K]-brist)

    • 150-250 ord om....

      Hypokalemi

      • Hypokalemi definieras som S-K+ < 3,5 mmol/L.
        (Normalvärde cirka 3,5 - 4,4 mmol/L, spädbarn kan ha upp till 5,8 mmol/L).
      • Lindrig hypokalemi 3,1-3,4 mmol/L – Vanligt, ofta inga symtom, förstärkt digitaliseffekt
      • Måttlig hypokalemi 2,6-3,0 mmol/L – Arytmirisk, illamående, obstipation, muskelsvaghet, myalgier, trötthet
      • Svår hypokalemi <2,6 mmol/L – Farligt, arytmier inkl VT, VF, muskelsvaghet, muskelskador, rhabdomyolys, andningsinsufficiens

      • Vi mäter extracellulärt kalium, runt 2%, resten finns intracellulärt. Därför viktigt att undvika hemolys som vid hypokalemi kan ge ett falskt normalt S-K+.
      • Vid en metabol alkalos åker kalium in i cellerna. På samma sätt kan en korrigering av en acidos ge tillfällig hypokalemi. Andra vanliga orsaker till hypokalemi är diuretikabehandling eller utdragna diarréer och kräkningar.
      • Samtidig magnesiumbrist förstärker hypokalemin. Andra orsaker är brännskador, alkoholism, större lakritsintag (aldosteronliknande effekt) eller ökad insulininsöndring (t ex glukosdropp).

      • Åtgärder:
      • Lista ut orsaken, ofta uppenbar. Utred oklara eller svåra fall. Lägg in patienter med svår hypokalemi.
      • Vid lindrig till måttlig hypokalemi: Förstärk patientens kaliumnivåer peroralt med kaliumtillförsel (T. Kaleorid 750 mg, 2x2-2x4), eller med kaliumsparande tillsatser (amilorid, spironolakton) till diuretikabehandling. (Obs: spironolakton kan ge gynekomasti hos män). Bananer är rika på kalium.
      • Vid svår eller symtomgivande hypokalemi: Ge kalium parenteralt, t ex Natriumklorid 9 mg/ml med tillsatser av kalium och magnesium.
        Sätt:
        Till Natriumklorid 9 mg/ml, 1000 ml en tillsats av 60 mmol kalium (AddexKalium) och 30 mmol magnesium (AddexMagnesium) iv över 6-8 timmar.
      • Ge högst 20 mmol kalium per timma iv, vid behov, exempelvis vid stark arytmibenägenhet.
      • Tag EKG och koppla telemetri. EKG-förändringar: Flacka ST-sträckor, inverterade T-vågor, U-vågor (ev större än T-vågorna).

      Orsaker till hypokalemi

        Vanligare orsaker:
      • Diuretikabehandling (tiazider, acetazolamid, furosemid, torasemid m fl)
      • Andra läkemedel (insulin, kortison, beta-2-agonister, laxativa, kvetiapin (Ketipinor), abirateron (Zytiga), cisplatin, ampicillin, penicillin, aminoglykosider, amfotericin)
      • Långvariga diarréer o/e kräkningar
      • Laxantiamissbruk
      • Överdosering (klorokin, tyroxin, insulin och teofyllin, kronisk salicylism)
      • Koffein (kaliumförflyttning in i celler)
      • Metabol alkalos
      • Hyperthyreos
      • Kronisk alkoholism
      • Narkotikamissbruk (amfetamin, partydroger m fl)
      • Större lakritskonsumtion (pseudoaldosteronism via glycyrrhizinsyra (GZA) som ger hypokalemi, metabol alkalos och hypertoni. Lågt aldosteron.)
      • Inflammatoriska tarmsjukdomar (främst Mb Crohn)
      • Celiaki
      • Brännskador, större (kaliumförlust)
      • Magnesiumbrist
      • Insulinbehandling (t ex vid DKA utan K-korrektion)
      • Korrigering av acidos
      • Ökad insulininsöndring (t ex sekundärt till glukosdropp)

      • Mer ovanligt:
      • Långvarig parenteral nutrition
      • Renal tubulär acidos (svårigheter utsöndra H+, skapar alkalos)
      • Hyperaldosteronism (alla former; ofta med samtidig hypertoni)
      • Mb Cushing
      • Conns syndrom (vanligen binjurebarkstumör; primär hyperaldosteronism, hypertoni och lågt kalium)
      • Njurartärstenos (hyperaldosteronism, hypertoni)
      • Intox (barium, cesium)
      • Ökad renal utsöndring av kalium (t ex njurskada, högt aldosteron, cortisol, magnesiumbrist) - mät U-kalium vid misstanke.
      • Lågt kaliumintag (ovanligt; ex vid anorexia)
      • Hereditära jonkanalsjukdomar (störd Na/K-pump)
      • Hypokalemisk periodisk paralys (jonkanal; återkommande paralyser)
      • Thyreotoxisk periodisk paralys (övergående paralyser vid thyreotoxikos och utan hereditet; hypokalemi under attackerna; oftast asiater)
      • Fanconis syndrom (renala K-förluster)
      • Bartters och Gitelmans syndrom (hereditära sjukdomar med saltförluster och hyperaldosteronism)
      • Liddles syndrom (hereditär sjukdom, hypokalemi, metabol alkalos, hypertoni, kan likna lakritsutlöst hypokalemi med lågt aldosteron)
      • Zollinger-Ellisons syndrom

      Diffdiagnoser (diagnoser som inte beror på hypokalemi)

      • Arytmi (av andra orsaker)
      • Illamående
      • Diarré
      • Obstipation
      • Myalgier
      • Muskelsvaghet
      • Muskelskador
      • Rhabdomyolys
      • Andningsinsufficiens
      • Pares/paralys (stroke, trauma)

      Se även



      Updated 2021-04-18. Originally published 2021-04-18, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Internmedicin Intoxer Pediatrik

    Bariumförgiftning

    ICD 10:
    • T578 Andra specificerade oorganiska substanser
    • R788 Fynd av andra specificerade substanser i blodet
    • E876 Hypokalemi
    Barium används inom industrin, bland annat som råttgift, i hårborttagningskrämer, och som drivsubstans i raketer och tomtebloss (bariumnitrat är vattenlösligt och därmed farligt).

    Olösliga salter är ofarliga, t ex bariumsulfat, som ingår i bland annat röntgenkontrastmedel.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Gör en ABCDE-kontroll
    • Är patienten dålig tag en blodgas direkt för att kolla kalium!
    • Tag av exponerade kläder och tvätta huden ren med tvål och vatten vid hudexponering.
    • Sätt nål och ta inkomstprover (intoxprover). Se till att S-Kalium ingår (risk för hypokalemi i synnerhet).
    • Håll patienten välhydrerad. Sätt 1 liter Ringer-Acetat så länge.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Sätt syrgas vid SaO2 <90%
    • Tag artärblodgas (om inte gjort) och kolla K+, pH, respektive laktat. Hypokalemi kan uppstå då kaliumkanalerna i cellen blockeras, även laktacidos.
    • Till följd av hypokalemin uppstår muskelbekymmer: Paralys, hjärtarytmier, andningssvårigheter, kramper. Dessutom metabolisk acidos, laktacidos, gastrointestinala smärtor, njurskador.
    • Komplettera Ringer-Acetat 1-2 liter med tillsats av 40 mmol Kalium (K+), i separat dropp eller lägg till i det pågående.
    • Ge patienten antidot: Peroralt Glaubersalt (Natriumsulfat-dekahydrat) som kan hindra absorption genom att fälla ut olösligt bariumsulfat i tarmen. Till vuxna 25 g, till barn 250 mg/kg kroppsvikt.
    • Aktivt kol hjälper ej.
    • Atropin kanske kan hjälpa mot buksmärtor, prova med 0,25 mg iv vb
    • Upprepa artärblodgas varje timme initialt.
    • Följ elektrolyter. Korrigera grav acidos
    • Vid njurpåverkan överväg dialys.
    • Patienter som mår bra efter 6 timmar och har normalt S-kalium kan gå hem.


    Updated 2021-04-18. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Pediatrik

    Methemoglobinemi

    ICD 10:
    • D749 Methemoglobinemi, ospecificerad
    När ska man tänka på detta tillstånd?
    • Vårt hemoglobin som innehåller tvåvärt järn, Fe2+, kan under vissa omständigheter oxideras. Då uppstår methemoglobin (metHb), med trevärt järn, Fe3+.
    • Har någon utsatts för oxiderande ämnen/tillstånd så kan methemoglobinemi uppstå. Små mängder (<2 %) finns alltid, men under patologiska situationer (>15%) får hemoglobinet svårt att lämna syrgas till vävnaderna.
    • Annorlunda uttryckt förskjuts den S-formade dissociationskurvan mellan Hb och syrgas åt vänster.
    • Den oxidativa processen kan dessutom leda till hemolys, vilket ytterligare försämrar situationen.
    • Patienten får svårt att tillgodogöra sig syrgas och drabbas av en blåbrun cyanos, även kallad "chokladcyanos".
    • Se nedan om utlösande agens

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontroll ABCDE-status
    • Om patienten har utvecklat en synlig blåbrun cyanos (>15% methemoglobin) och/eller allmänpåverkan (>20-30%) påbörjas behandling med syrgas 15 l/min
    • Hämta metyltionin (metylenblått, en antidot).
    • Tag en arteriell blodgas (kan mäta methemoglobin)
    • Vissa pulsoximetrar kan numera registrera nivåer av methemoglobin, MEN de flesta gör det ej.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Ge syrgas 15 l/min vid behov
    • Ge antidoten inj Metyltionin 5 mg/ml (Methylthioninium chloride Proveblue) i dosering 1–2 mg/kg kroppsvikt långsamt iv.
    • Upprepas vb efter 15 min till 4 timmar.
    • Maxdos är 5–7 mg/kg kroppsvikt (kan i sig inducera hemolys).

    Diffdiagnoser

    • Annan form av cyanos (ordinär anoxi, kolmonoxidförgiftning, cyanidförgiftning)
    • Argyri (kronisk silverförgiftning, salter eller silverånga) ger blå hud
    • Dåligt svar på metylenblått kan bero på
      - Glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist (G6PD)
      - NADPH-methemoglobinreduktas-brist
      - Metylenblå-inducerad hemolys
      - Dapson-behandling, eller undantagsvis
      - Sulfhemoglobinemi (via svavelhaltiga läkemedel)

    Bakgrund

    • Debuterar med cyanos. Huvudvärk, trötthet och illamående kommer i takt med att syrgastillgången minskar (20-30% methemoglobin). Grundsjukdomar kan försämras och ge symtom som arytmier, angina pectoris, dyspné, metabolisk acidos och medvetandepåverkan.
    • Methemoglobinnivåer över 70% kan vara letala.
    • Barn under 4 år särskilt känsliga: Tänk på diagnosen vid akuta febertillstånd hos barn med diarré och dehydrering, efter bensokainintag, eller då nitratnivåererna i dricksvattnet är höga (t ex egen brunn, lantbruk).
    • Kan uppstå vid användning av höga doser lokalanestetika (särskilt prilokain, Citanest), eller av bensokain i sugtabletter vid halsont. Det finns ett ytterligare stort antal läkemedel som kan utlösa methemoglobinemi. Hit hör flera antibiotika (trimetoprim-sulfa; dapson), rasburikas (Fasturtec), metoklopramid (Primperan) och anilin (förekommer i färger).
    • I samband med intoxer och förgiftningar kan methemoglobinemi uppstå som del i reaktionerna
    • En ganska ovanlig kongenital form finns, som ibland kallas "blue person disease"

    Vårdnivå

    Vårdcentral eller sjukhus

    Updated 2021-04-12. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Ortopedi Trauma

    E – Exposure/Environment
    Undress the patient, but prevent hypothermia

    Exponera skador, förebygg hypotermi

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Tillse att ABCD är under kontroll
    • Om inte - Börja om på A, därefter B, osv
    • Tag av kläder - vid behov klipp/skär av klädsel så att kroppen exponeras.
    • Se över hela patienten och registrera synliga skador
    • Ta bort kemiska ämnen på huden (borsta av eller skölj). Misstänkta rökskador?
    • Avsluta med att stockvända patienten under läkarens ledning (stockvändning, log roll). Den som håller huvudet räknar högt "1-2-3", och så vänder alla samtidigt. Personal håller patienten på plats i sidoläget. Den som håller huvudet fortsätter att hålla nacke/huvud i rätt position medan läkaren undersöker
    • Tänk även på E = Environment, dvs undvik avkylning: Lägg på filt!!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Tillse att ABCD är under kontroll.
    • Om inte - Börja om med A, därefter B, osv.

    •   E står för Expose:
    • Personalen klär av patienten. Hela patienten ska ses över, och skador registreras! Det kan gälla sår, frakturer, stickskador, morfinplåster, mm.
    • Undersök de stora lederna, kontrollera bäckenets stabilitet (Open book fracture?)
    • Om bäckenet inte är stabilt (dvs möjlig fraktur) föreligger blödningsrisk - komprimera bäckenet med gördel eller kringvirat lakan
    • Undersök extremiteterna i tur och ordning. Sår, smärta, frakturtecken?

    •   Stockvändning (log roll):
    • Informera patienten (lite diskret) om att rektalpalpation ska göras då undersökningen avslutas. (Ibland finns det 15 personer på ett akutrum!)
    • Under stockvändningen håller någon huvudet (skyddar nacken) och är den som leder vändningen ("Huvudet räknar":"1-2-3-vänd!")
    • Undersök ryggen och kroppens (extremiteternas) dorsala ytor
    • Känn utmed kotpelaren, från nacken till sacrum. Låt patienten ange eventuell smärta under proceduren
    • Vid behov ett finger i vagina (blödning?), t ex vid större trauma eller medvetslöshet.
    • Avsluta med rektalpalpation - Uteslut blödning per rectum, och uteslut högtstående prostata vid trauma.
    • Vänd tillbaka. Huvudet räknar ("1-2-3-vänd!")

    •   E står också för Environment (omgivningsfaktorer):
    • Har patienten utsatts för kemiska ämnen?
    • Undvik hypotermi, avkylning (filt på, ev värmebädd/fläkt)
    • Sammanfatta ABCDE inför dig själv och personalen, högt och tydligt. Komplettera vad som behöver göras. Repetera senaste vitalparametrar högt. Så vet alla.

    Se även



    Updated 2021-04-12. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Internmedicin Intoxer Neurologi Pediatrik

    Botulism

    ICD 10:
    • A051 Botulism

    • Botulism är ett ovanligt tillstånd, som kan vara livshotande genom de neurotoxiner som bildas av Clostridium botulinum.
    • Den vanligaste mekanismen är peroral exposition av något livsmedel som innehåller toxiner från dessa anaeroba bakterier.
    • I Sverige har det varit aktuellt med inlagd sill med alltför mild lag, i Europa från infekterade korvar (korv = botulus). Botulism kan även uppkomma från infekterade sår, samt vid gastrointestinal kolonisation av C. botulinum.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Behandlingen syftar till att motverka toxinets effekter, i synnerhet andningspåverkan
    • Kontrollera ABCDE
    • Om patienten inte förmår andas tillfredsställande, överväg tidigt intubation och IVA-vård
    • Vid matburen intoxikation bör tarmen tömmas, t ex med tarmsköljningsmedlet Laxabon (makrogol och kaliumklorid).
    • Vid sårskada övervägs debridering efter initial sårodling, samt Bensylpenicillin iv.
    • Ett antitoxin mot botulinustoxin kan användas tidigt i förloppet (helst inom 24 timmar efter symtomdebut) för att förebygga andningsinsufficiens, men saknar reverserande effekt.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Följ och ha kontroll över andningen (B-problem), dyspné är en allvarlig indikator

    • Vid klinisk misstanke ges antitoxin så snart möjligt:
    • Botulism Antitoxin Behring (trivalent immunserum mot A, B, E, häst), 250 ml (Novartis Vaccines & Diagnostics) (licens) lösning för intravenös infusion. Dosering enligt bipacksedel (250+250 ml iv)
    • Botulism Antitoxin C-BAT (heptavalent immunserum A, B, C, D, E, F, G, häst), 50 ml (Cangene Corporation) (licens). Dosering enligt bipacksedel (Ska spädas 1:10 och ges långsamt iv)
    • Ev ventrikelsköljning eller tarmsköljning
    • KAD
    • Faecesodling (C. botulinum) eller toxin i faeces
    • Akut EMG ger tidigt stöd för diagnosen
    • Bensylpenicillin 3g x 3 iv vid sår-botulism, alternativ vid pc-allergi är metronidazol 500 mg x 3 iv.

    Klinisk beskrivning

    • Botulinumtoxin är det förmodligen giftigaste ämnet för mänskligheten, letala dosen ligger kring 0,3 ng/kg. Det finns 8 olika botuliniumtoxiner, varav A, B, E, F, och G kan skada människan.
    • Toxinerna binder sig till kolinerga presynaptiska ganglier och neuromuskulära förbindelser, vilket ger en irreversibel skada på det perifera kolinerga nervsystemet (som tar månader att reparera). Däremot angrips inte det adrenerga systemet.
    CDC anger följande symtom för botulism:
    • Symtomdebut efter 12-36 timmar (matburen förgiftning), men kan växla från timmar upp till en vecka.
    • Vanliga symtom är illamående och kräkningar, muntorrhet, ont i halsen, buksmärtor, diarré.
    • Efterhand kranialnervspåverkan, kranialnervspareser, urinretention och förstoppning.
    • Symmetriska descenderande bortfall i extremiteterna. Det innebär att bortfallen går uppifrån och nedåt, från bål och armar till benen.

    • Patienten förblir opåverkad, RLS1.
    • Afebril patient
    • Hjärtfrekvensen normal eller långsam.
    • Normalt blodtryck
    • Inga känselbortfall frånsett synpåverkan.

    Diffdiagnoser

    • Myastenia gravis (MG)
    • Lambert Eatons syndrom (LEMS)
    • Neuroborrelios
    • Guillain-Barrés syndrom (GBS)
    • Akut stroke
    • Sepsis
    • Dehydrering
    • Tungmetallförgiftningar
    • Herpesencefalit
    • Polio, intoxer och förgiftningar av diverse toxiner utgör de i övrigt viktigaste diff-diagnoserna.

    Kliniska råd och kommentarer

      LPK, SR och LP visar normala förhållanden vid botulism.


    Updated 2021-04-11. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer Trauma

    Fenol-exponering, fenolförgiftning

    ICD 10:
    • T54.0 Fenol och fenolhomologer

    • Allvarlig förgiftning som kan vara dödlig.
      RÖD prioritet!

      Fenol kallas även karbolsyra, hydroxybensen, fenylhydroxid och fenylalkohol. Den kemiska formeln är C6H6O. Förgiftning kan ske genom inhalation, hud/ögon-kontakt och genom peroral exponering. Fenol finns som lösning, smält fenol (vätska), eller som ett fast ämne.

      Fenol är ett farligt, frätande ämne med bittersöt doft. Det absorberas lätt i kroppen. Vanligen är det huden som exponeras hos en person anställd i kemisk industri (plast, träplattor, färger, rengöringsmedel mm).
      Ofta finns antidoten Makrogol (se nedan) på arbetsplatser, där man jobbar med fenoler. Makrogol finns normalt också i antidotförrådet.

      Tidiga åtgärder, personal och team

      • Grundläggande sanering bör ske på arbetsplatsen för att undvika problem på akutmottagningen.
      • Tag av patientens kläder snabbt. Ev fenol i pulverform borstas bort från huden. Lägg kläder och tillhörigheter i dubbla plastpåsar.
      • Ta reda på hur exponering har skett (inhalation, hud, ögon, nedsväljning). Fatal dos till barn är 50-500 mg, till vuxna 1-32 g. Systemiska effekter kan uppstå oavsett expositionssätt.
      • Vid exponering för vätska, dimma eller aerosol ska livräddande sanering (avklädning och avspolning med vatten) genomföras, följt av fullständig personsanering med Makrogol 400 i minst 15 minuter. Finns inte Makrogol 400 tillgängligt, tvätta med tvål och vatten i minst 15 minuter.

      • På akuten

      • Använd åtminstone dubbla handskar och skyddsrock på akutmottagningen efter den första saneringen. Räddningspersonal både på akuten och på skadeplatsen behöver skyddsdräkter och butylgummihandskar i händelse av större olycka
      • Kontrollera ABCDE-status och åtgärda efter behov. Överväg nackkrage vid samtidigt trauma. Syrgas och ventilation efter behov.
      • Fortsätt att tvätta exponerade delar med Makrogol om fullständig sanering inte är klar, eller vid brännande känsla. Både fenol och makrogol luktar starkt, så stäng dörrarna. Saknas Makrogol är vanlig tvål och vatten bra. Man kan också använda isopropanol (isopropylakohol) som ibland finns i tvättsprit och handsprit. Behandlingen går ju ut på att få bort (spritlöslig) fenol

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Upprepa ABCDE-kontrollerna!
      • Tag artärblodgas tidigt på påverkade patienter
      • Specifik behandling saknas. Det viktiga blir att få bort fenol från huden så tidigt som möjligt. Patienten får gärna hjälpa till.
      • Tvätta exponerad hud upprepade gånger med Makrogol (polyetylenglykol), eller tvål och vatten (enligt ovan). Behandlingen avslutas när man inte känner någon fenoldoft längre.
      • Vid bristfällig eller ingen primär sanering: Ställ patienten i duschen, tvätta upprepat exponerade ytor med Makrogol, tvål och vatten i minst 15 minuter.
      • Vid nedsväljning: Inducera inte kräkning. Ventrikelsköljning kan övervägas. Ge aktivt kol (vuxen 60-90g, barn 25-50g). Ge tidigt mjölk till patienten. (Äggvita anses också bra)
      • Vid inhalation av fenol kan bronkospasm uppkomma. Ge då inhalation av någon bronkdilaterande lösning, t ex Combivent. Överväg adrenalininhalation till barn som utvecklar stridor.
      • Vid exposition av fenol i ögon: Skölj rent så gott det går genast med vätska (kranvatten), efterföljande NaCl-dropp kan få skölja i 15-30 min. Kontakt med ögonläkare för bedömning vid synlig skada.
      • Håll patienten välhydrerad. Sätt dropp, Ringer-Acetat, 1 liter.
      • Överväg korrektion med Tribonat eller Natriumbikarbonat vid metabolisk acidos
      • Cyanos, eller brunblå hudton, kan innebära att methemoglobinemi föreligger. Kontrollera en blodgas för att utesluta methemoglobinemi, i vilket fall. Behandla då med metylenblått iv, Methylthioninium chloride Proveblue 5 mg/ml, 1–2 mg/kg kroppsvikt långsamt intravenöst. Upprepas vid behov efter 1–4 timmar. Total mängd max 5–7 mg/kg kroppsvikt.
      • Prover: Kontroll av hematologi, elektrolytstatus, glukos, haptoglobin, EKG, urinsticka, lungröntgen och observation med pulsoximetri.
      • Lägg in patienten för observation och kompletterande undersökningar under min 18-24 timmar vid systemisk exposition (nedsvalt fenol, större hudparti, fördröjd sanering etc).
      • Medvetandesänkta patienter bör vårdas på IVA. Dialys kan bli nödvändig.

      Klinisk beskrivning

      • All exponering för fenol kan åstadkomma systemiska effekter. Vid systemisk förgiftning inträffar ofta en övergående stimulering av CNS, som följs av CNS-depression med koma och kramper.
      • Andra effekter är illamående, kräkningar, diarré, svettningar, hypotension, arytmier, lungödem och takykardi.
      • Methemoglobinemi och hemolytisk anemi kan uppträda. Dödsfall uppträder primärt av CNS-skador. Symtom kommer ofta tidigt, men kan dröja upp till 18 timmar efter exposition.
      • Lokala skador drabbar ofta huden. Fenol är starkt frätande och denaturerar proteinerna, dvs ger cytolys. Det är lite lokalbedövande och därför kan skadan bli djup innan patienten upplever smärta. Fenol i direktkontakt med hud ger initialt en vit yta av precipiterade proteiner. Snart blir ytan röd mot brun.
      • Finns fenol kvar på huden fortsätter celldöden och övergår i gangrän. Därför är det viktigt att tidigt få bort rester av fenol på huden.

      Diffdiagnoser

      • Annan kemisk exposition. I regel händer olyckan på en arbetsplats (det stänker ned en patient, etc) och personalen vet vilka ämnen man har jobbat med. Räddningstjänst och polis kan bistå med att spåra oklart ämne

      Se även

      Vårdnivå

      Vårdcentral eller sjukhus. Remiss sjukhus efter primär sanering.

      Updated 2021-04-11. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Trauma

    HUSK MIDAS

    HUSK MIDAS är en minnesregel om (vanliga) orsaker till medvetandesänkning  eller medvetslöshet. Det som är vanligt på en svensk akutmottagning är sepsis, intox, diabetes (mest hypo-), retinerande KOL (kolsyranarkos), samt stroke och andra cerebrala händelser (uteslut också trauma).
    H Herpesencefalit M Meningit/sepsis
    U Uremi I Intoxikation
    S Status epilepticus D Diabetes (hypo-/hyper-glukemi)
    K Korsakoff A Andningsinsufficiens
    S Subaraknoidal-/Subdural blödning/Stroke
    • Husk! betyder "kom ihåg!" på danska.
    • Det är inte alltid så att en medvetslös berusad person luktar så tydligt av alkohol. Tag därför alltid S-etanol (och S-metanol, paracetamol och salicylat).
    • Intoxikation på tabletter luktar i regel inte heller. Men kolla pupillerna - är de miotiska så är det heroin, tramadol, fentanyl, eller något annat morficum! Och andas patienten dessutom långsamt så är saken klar - ge naloxon!
    • Tänk alltid på sepsis vid medvetslöshet! Inte minst hos barn, men även hos vuxna. Finns petekier, nackstyvhet, feber?
    • Minska syrgasen hos en syrgasbehandlad KOL-patient som har blivit medvetslös. Orsaken är ofta en hyperkapni och det syns på blodgasen. Stänger man syrgasen (om det är möjligt) så vaknar ofta patienten på 5-10 minuter!
    • Hyperventilerar patienten ska man tänka på acidos, t ex av nydebuterad diabetes mellitus (ketoacidos), laktacidos, infektion, intoxikation på salicylika eller kylarsprit (etylenglykol). Hyperventilation kan också vara del i cerebrala händelser.
    • Uremi är en ovanlig orsak till medvetslöshet, den är dessutom som regel känd.
    • Leverkoma, däremot, är väl så vanligt! (Etylmissbruk i anteckningarna?)
    • Herpesencefalit är enligt min erfarenhet ofta ungdomar eller yngre vuxna patienter, som börjar bete sig "konstigt". De kan bli konfusoriska, hallucinera, eller till och med bli psykotiska, ha huvudvärk och feber. En del blir medvetandesänkta, medan koma är ett sent symtom. Aciklovir
    • Korsakoff är ett dumt begrepp, eftersom det syftar på den kroniska psykos, som följer efter en akut Wernicke-encefalopati (olika delar i Wernicke-Korsakoffs syndrom).
    • Vid Wernickes encefalopati kan patienten bli neurologiskt påverkad med ataxi, blickpares och konfusion. Trötthet och slöhet är då vanliga symtom. Ren medvetandesänkning eller koma är dock ovanligt som debutsymtom. Förblir patienten obehandlad (tiamin, vit B1) fördjupas dock komat efterhand och pat avlider inom 1-2 veckor. Ge därför alltid medvetslösa etyliker 100 mg tiamin iv redan på akutmottagningen, så är behandlingen inledd.

    Se även

    • Sepsis
    • Herpesencefalit
    • Meningit
    • Intox
    • Diabetes mellitus
    • KOL-exacerbation
    • Stroke
    • Subaraknoidalblödning, SAH
    • Subduralblödning
    • Skalltrauma


    Updated 2019-05-22. Originally published 2017-06-19, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Obstetrik Ortopedi Pediatrik Psykiatri Trauma

    Medvetslöshet (koma) – Diffdiagnoser

    ICD 10: R402 Koma, ospecificerat (Medvetslöshet UNS)
    • Medvetslöshet = Icke kontaktbar person = Koma, RLS 4-8, (cirka GCS 3-6).
    • Detta avsnitt presenterar olika differentialdiagnoser till medvetslöshet.
    • Agera enligt ABCDE vid handläggning av medvetslös patient!

    Diffdiagnoser vid medvetslöshet (koma)

    Observera olika dispositioner nedan: Vanligaste orsakerna till medvetslöshet på akutmottagningen:
      • Hypoxi, anoxi (trauma, cirkulationskollaps, död)
      • Hypoglukemi (diabetes)
      • Intoxikation (små pupiller vid opiatintox)
      • Stroke
      • Övriga hjärnskador (SAH, hjärnkontusion, div trauma)
      • Chock, allvarlig (blödning, allergi, etc)
      • Svår sepsis, meningit
      • Status epilepticus
    Strukturell eller Metabolisk-toxisk medvetslöshet: Strukturella skador
      • Skalltrauma (med strukturella skador)
      • Subaraknoidalblödning (SAH)
      • Hjärntumör
      • Hjärninfarkt (stroke)
      • Hjärnblödning (stroke)
      • Cerebral emboli
      • Bakre hjärnblödning (cerebellum, pons)
      • Hjärnabscess, subduralt empyem
      • Endokardit
      • Encefalit (med restsymtom)
      • Akuta cerebrala volymökande tillstånd (om kvarstående)
      • Hypofysär apoplexi, Sheehan's syndrom (hypofysär nekros postpartum)
      • Eklampsi (om kvarstående)
      • Hjärndöd
    Metabolisk-toxisk medvetslöshet
      • Alkoholintox
      • Sedativa (bensodiazepiner och andra)
      • Opiater (heroin, fentanyl, tramadol, morfin)
      • Diabetes (DKA -ketoacidos, icke ketotisk hyperglukemi, hypoglukemi)
      • Hyponatremi (inte sällan hos äldre)
      • Kolsyra-retention (CO2-narkos, ofta KOL-patient)
      • Epilepsi, status epilepticus, och postiktalt koma
      • Chock (hypovolemisk, allergisk, septisk, mm)
      • Neuroinfektioner (meningit, meningoencefalit, encefalit)
      • Sepsis (pneumoni, urosepsis, sårinfektion, malaria, meningokocker (Waterhouse-Friderichsen))
      • Hjärnkontusion (ibland hjärnskakning)
      • Intrakraniell tryckökning (akut hydrocefalus, shuntsvikt, mm)
      • Leversvikt (leverkoma)
      • Njursvikt (uremi)
      • Hypotermi, hypertermi
      • Svält
      • Endokrina sjukdomar: Hypothyreos (myxödem), hyperthyreos (storm), Addisons sjukdom, Cushing (pga hypokalemi, hypernatremi och hyperkloremi), diabetes (enligt ovan)
      • Mycket högt blodtryck (hypertensiv encefalopati)
      • Eklampsi (i tidigt skede)
    Medvetslös enligt ABCDE:
      • A – Airway: Luftvägshinder (hypoxi), främmande kropp (mat, leksak), högt luftvägshinder (epiglottit, tumor mm), massiv hemoptys, trauma
      • B – Breathing: Andningsinsufficiens (hypoxi), opioid-intox (heroin, fentanyl, tramadol, morfin, mm), ventilpneumothorax, flail chest, hemothorax, pneumoni
      • C – Circulation: Hjärtstopp, chock (av alla slag), akut hjärtinfarkt, massiv blödning, grav anemi, lungemboli, arytmier (VF), akut hjärtsvikt (kardiogen chock), infektion (sepsis, endokardit etc)
      • D- Disability: Stroke (och andra strukturella hjärnskador), cerebralt trauma, hjärnödem (inkl inklämning), hypoglukemi (insulinkoma), hyperglukemi, intoxer, förgiftning, uremi, leversvikt, neuroinfektioner (encefalit, meningit, abscess mm), endokrin sjukdom (myxödem, Addison, mfl), elektrolytrubbningar (hyponatremi, hyperkalcemi), status epilepticus, postiktal medvetandesänkning
      • E – Environment, Exposure: Hypotermi, hypertermi, förgiftning (gaser), rökskada (cyanid, koloxid), hudförändring (meningokocksepsis, ikterus, etc), knivstick (blödning), fentanylplåster på ryggen (vänd alltid patienten).
    Medvetslöshet enligt "HUSK-MIDAS":
      • HUSK – Herpesencefalit (vanligen diagnos före medvetslöshet), Uremi, Status epilepticus, Korsakoff
      • MIDAS – Meningit (sepsis), Intoxikation, Diabetes, Andningsinsufficiens, Subarachnoidal blödning (inkl subdural blödning, stroke)
    Medvetslös med feber
      • Meningit
      • Encefalit
      • Meningoencefalit
      • Hypertermi (hereditär, förvärvad, thyreotoxikos, narkotika, läkemedel, rhabdomyolys, mm)
      • Endokardit (med cerebrala embolier)
      • Hjärnabscess (feber i 50%, ofta låggradig, tidigare infektion)
      • Subduralt empyem (feber, tidigare infektion)
    Medvetslös med nackstyvhet
      • Meningit, meningoencefalit, subaraknoidalblödning (SAH)
    Medvetslös med acidos Medvetslös med alkalos
      • Alkalos ger bara mild encefalopati, vanligen i form av konfusion. Sök därför annan förklaring, främst bland metabolisk-toxiska orsaker ovan.
    Medvetslös utan fokal neurologi
      • I regel metabolisk-toxisk orsak (se ovan)
    Medvetslös med fokal neurologi
    • Vanligen på grund av strukturell skada (se ovan)

    Se även



    Updated 2019-06-15. Originally published 2018-02-19, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Intoxer Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Psykiatri

    Encefalit – virusencefalit

    ICD 10:
    • G049A Encefalit, ospecificerad
    • A879 Virusencefalit, ospecificerad
    • B004 Encefalit orsakad av herpes simplex-virus

    Virusencefalit, sammanfattning

    • Encefalit innebär inflammation i hjärnan.
    • Det finns många orsaker till encefalit, men virusencefalit är vanligast, vilket detta avsnitt gäller. Herpes simplex-encefalit vanligast och drabbar alla åldrar.
    • Trots att en del fall är milda och läker spontant, så är herpesencefalit potentiellt dödlig, med upp emot 70% mortalitet obehandlad, och med 30% mortalitet trots behandling, därtill med hög risk för permanenta sequelae.

    • SYMTOM på encefalit
    • Lättare symtom: Influensa-lika besvär med sjukdomskänsla, huvudvärk, feber, ledvärk, och muskelvärk
    • Allvarligare symtom: Som ovan, med svår huvudvärk, påverkat allmäntillstånd, neurologiska avvikelser som hallucination, konfusion, kramper, irritabilitet, agitation, känselnedsättning, motoriska pareser, kranialnervspareser, medvetandesänkning, kräkningar, intrakraniell tryckökning, koma
    • Kombinationer: Encefaliter kan ibland vara kombinerade med meningit (meningoencefaliter) eller med myelit (encefalomyeliter)

    • Symtom vid herpesencefalit
    • Vanligaste virusencefaliten, orsakas av HSV I eller ibland HSV II.
    • Ganska ofta noteras en luftvägsinfektion före insjuknandet (ÖLI), liksom tidigt och typiskt med frontotemporala symtom med konfusion, agitation, eller hallucination hos exempelvis en yngre person, som beter sig underligt i skolan eller är stökig på jobbet, i vanliga fall aldrig avvikande. Den äldre generationen dominerar dock numerärt.
    • Diffdiagnosen till herpesencefalit är därmed vanligen akut psykos eller intoxikation.
    • Feber och huvudvärk är båda också typiska och tidiga symtom, avsaknad av feber talar emot diagnosen.

    • BEHANDLING av herpesencefalit
    • Tidig diagnos och behandling är viktig.
    • Vid LP tag liquor-PCR för HSV.
      Kontakta klinisk neurofysiolog för ett akut EEG.
    • Påbörja antiviral behandling direkt i väntan på definitiv diagnos: Aciklovir (Geavir) gäller fortfarande och måste ges intravenöst, till vuxna 10 mg/kg kroppsvikt x3, och till barn 500 mg/m2 x3. Behandla inte alltför kort tid, 2-3 veckor krävs enligt studier.
    • Det finns risk för stigande intrakraniellt tryck, ICP. I så fall överväg intubation och hyperventilation, ev med tryckmätare (via NK).
    • Värdet av steroider har hittills inte bevisats, och det finns en möjlig risk för en försämring av tillståndet. Uppfattningen är dock kontroversiell, i en studie gav steroidbehandling istället färre skador.
    • Akuta kramper behandlas i förekommande fall med anti-epileptiska läkemedel, i första hand bensodiazepiner. Behandla inte profylaktiskt.

    • Behandling vid övriga virusencefaliter
    • Det finns ganska många antivirala läkemedel, men för behandling av encefalit krävs att läkemedlet är tillräckligt lipofilt för att nå sitt mål, det ska vara ganska specifikt, effektivt, och inte alltför toxiskt.
    • HIV-infektioner kräver sin mycket speciella kombination av läkemedel, för närvarande 6 olika grupper av farmaka, som dock tillsammans fungerar väl. De flesta tillgängliga proteashämmarna är riktade mot retrovirus, och det finns flera nukleosid- och nukleotidanaloger.
    • Aciklovir hämmar Herpes simplex-virus (HSV 1 och 2), varicella-zoster-virus (VZV) och herpesvirus B. EBV hämmas intermediärt (kräver högre dos), medan CMV är resistent.
    • Ganciklovir (Cymevene) är verksamt mot CMV-infektioner, liksom foscarnet (sistnämnda ej registrerat i Sverige).
    • I övrigt och för övriga virusencefaliter gäller i princip endast symtomatisk behandling, samt
      förebyggande vaccinationer då sådana är tillgängliga.
      Värdet av behandling med kortison, interferon och immunglobuliner är osäkert.

    Klinisk beskrivning, virusencefaliter

    • Encefalit har ökat något över år, incidensen av sjukhusvårdade är cirka 7 per 100.000. Alla åldrar förekommer, främst hos den yngsta och äldsta populationen. Kvinnor drabbas något mer än män, och medelåldern vid insjuknande är cirka 45 år.
    • Symtom vid encefalit (se ovan) uppstår på olika sätt då hjärnan är inflammerad. Inte sällan föregås encefaliten av en "vanlig" infektion, med förkylning, snuva, muskelvärk, feber eller lite gastrointestinala symtom, men följs sedan av tilltagande huvudvärk, feber och cerebrala, neurologiska symtom. Utöver denna gång sekundärt till banala infektionssymtom kan patienten också insjukna direkt i bilden av en encefalit.
    • Patienten har mer symtom från CNS än vid meningit, kan fluktuera i sitt allmäntillstånd vad gäller psykiskt beteende, språk, och vakenhet. Kramper förekommer, sensitiva och motoriska avvikelser, även fokalt.
    • Feber och huvudvärk är som nämnts typiska och tidiga symtom, men inte obligata. Om feber saknas bör dock även annan diagnos övervägas, se nedan.
    • Virusencefalit är som nämnts ovan vanligaste orsaken till akut encefalit, och bland dessa är herpes simplex-encefalit vanligast (HSV I > HSV II).
    • Andra virusencefaliter kan orsakas av många humanvirus, några exempel:
      - RNA-virus (Influenza-virus, West Nile-virus, Enterovirus (Coxsackie, echo, polio), japansk encefalit-virus, rabies-virus, mässlingvirus, Coronavirus, m fl)
      - DNA-virus (Herpes simplex-virus (HSV I och II), Varicella-zoster-virus (VZV), Adenovirus, CMV, EBV)
      - Retrovirus (HOV, HTLV-1)
    • Prognosen vid herpesencefalit har förbättrats dramatiskt genom användning av acyklovir, men detta till trots drabbas många av kognitiva och andra neuropsykiatriska problem i efterförloppet.

    • Följande antivirala läkemedel är några exempel på ytterligare mediciner (se även ovan) som testats vid encefaliter. I många fall kommer dock vaccination, när sådan finns, att vara det viktigaste medlet mot allvarliga infektioner - exempelvis den årliga influensavaccinationen.
    • Ribavarin har använts mot RSV-infektioner, mässlingencefalit och lassafeber.
    • Zanamivir (Dectova, Relenza), och oseltamivir (Tamiflu), båda neuraminidashämmare, kan användas vid livshotande influensa A- och B-infektioner, men effekten har inte precis varit remarkabel. Favipiravir kan vara en intressant substans.
    • Favipiravir är en RNA-polymerashämmare med effekt mot RNA-virus. Hit hör influensa, West Nile virus (WNV), och andra.
    • Rituximab (MabThera), en monoklonal antikropp, har föreslagits tänkbar mot Zika-encefalit i svåra fall.
    • Covid-19, pandemin av coronavirus (SARS-CoV 2), kan också ge encefalit med olika neurologiska symtom. Utvärdering av ett stort antal möjliga generella läkemedel mot Covid19 pågår. Bland antivirala läkemedel har HIV-läkemedel, remdesivir och favipiravir diskuterats.

    • Andra agens än virus utgörs av bakterier (meningokocker, borrelia), parasiter (malaria), svampar (cryptococcus), reaktioner på vacciner (SSPE), och autoimmuna inflammationer (akut disseminerad encefalomyelit), med mera. Se avsnitt: Encefalit - Övriga encefaliter

    Diffdiagnoser till virusencefalit

    Temperaturen är ofta en nyckel. Har patienten feber eller ej?!

    Se även



    Updated 2021-04-10. Originally published 2020-05-06, ©Per Björgell