Encefalit – virusencefalit

ICD 10:
  • G049A Encefalit, ospecificerad
  • A879 Virusencefalit, ospecificerad
  • B004 Encefalit orsakad av herpes simplex-virus

Virusencefalit, sammanfattning

  • Encefalit innebär inflammation i hjärnan.
  • Det finns många orsaker till encefalit, men virusencefalit är vanligast, vilket detta avsnitt gäller. Herpes simplex-encefalit vanligast och drabbar alla åldrar.
  • Trots att en del fall är milda och läker spontant, så är herpesencefalit potentiellt dödlig, med upp emot 70% mortalitet obehandlad, och med 30% mortalitet trots behandling, därtill med hög risk för permanenta sequelae.

  • SYMTOM på encefalit
  • Lättare symtom: Influensa-lika besvär med sjukdomskänsla, huvudvärk, feber, ledvärk, och muskelvärk
  • Allvarligare symtom: Som ovan, med svår huvudvärk, påverkat allmäntillstånd, neurologiska avvikelser som hallucination, konfusion, kramper, irritabilitet, agitation, känselnedsättning, motoriska pareser, kranialnervspareser, medvetandesänkning, kräkningar, intrakraniell tryckökning, koma
  • Kombinationer: Encefaliter kan ibland vara kombinerade med meningit (meningoencefaliter) eller med myelit (encefalomyeliter)

  • Symtom vid herpesencefalit
  • Vanligaste virusencefaliten, orsakas av HSV I eller ibland HSV II.
  • Ganska ofta noteras en luftvägsinfektion före insjuknandet (ÖLI), liksom tidigt och typiskt med frontotemporala symtom med konfusion, agitation, eller hallucination hos exempelvis en yngre person, som beter sig underligt i skolan eller är stökig på jobbet, i vanliga fall aldrig avvikande. Den äldre generationen dominerar dock numerärt.
  • Diffdiagnosen till herpesencefalit är därmed vanligen akut psykos eller intoxikation.
  • Feber och huvudvärk är båda också typiska och tidiga symtom, avsaknad av feber talar emot diagnosen.

  • BEHANDLING av herpesencefalit
  • Tidig diagnos och behandling är viktig.
  • Vid LP tag liquor-PCR för HSV.
    Kontakta klinisk neurofysiolog för ett akut EEG.
  • Påbörja antiviral behandling direkt i väntan på definitiv diagnos: Aciklovir (Geavir) gäller fortfarande och måste ges intravenöst, till vuxna 10 mg/kg kroppsvikt x3, och till barn 500 mg/m2 x3. Behandla inte alltför kort tid, 2-3 veckor krävs enligt studier.
  • Det finns risk för stigande intrakraniellt tryck, ICP. I så fall överväg intubation och hyperventilation, ev med tryckmätare (via NK).
  • Värdet av steroider har hittills inte bevisats, och det finns en möjlig risk för en försämring av tillståndet. Uppfattningen är dock kontroversiell, i en studie gav steroidbehandling istället färre skador.
  • Akuta kramper behandlas i förekommande fall med anti-epileptiska läkemedel, i första hand bensodiazepiner. Behandla inte profylaktiskt.

  • Behandling vid övriga virusencefaliter
  • Det finns ganska många antivirala läkemedel, men för behandling av encefalit krävs att läkemedlet är tillräckligt lipofilt för att nå sitt mål, det ska vara ganska specifikt, effektivt, och inte alltför toxiskt.
  • HIV-infektioner kräver sin mycket speciella kombination av läkemedel, för närvarande 6 olika grupper av farmaka, som dock tillsammans fungerar väl. De flesta tillgängliga proteashämmarna är riktade mot retrovirus, och det finns flera nukleosid- och nukleotidanaloger.
  • Aciklovir hämmar Herpes simplex-virus (HSV 1 och 2), varicella-zoster-virus (VZV) och herpesvirus B. EBV hämmas intermediärt (kräver högre dos), medan CMV är resistent.
  • Ganciklovir (Cymevene) är verksamt mot CMV-infektioner, liksom foscarnet (sistnämnda ej registrerat i Sverige).
  • I övrigt och för övriga virusencefaliter gäller i princip endast symtomatisk behandling, samt
    förebyggande vaccinationer då sådana är tillgängliga.
    Värdet av behandling med kortison, interferon och immunglobuliner är osäkert.

Klinisk beskrivning, virusencefaliter

  • Encefalit har ökat något över år, incidensen av sjukhusvårdade är cirka 7 per 100.000. Alla åldrar förekommer, främst hos den yngsta och äldsta populationen. Kvinnor drabbas något mer än män, och medelåldern vid insjuknande är cirka 45 år.
  • Symtom vid encefalit (se ovan) uppstår på olika sätt då hjärnan är inflammerad. Inte sällan föregås encefaliten av en "vanlig" infektion, med förkylning, snuva, muskelvärk, feber eller lite gastrointestinala symtom, men följs sedan av tilltagande huvudvärk, feber och cerebrala, neurologiska symtom. Utöver denna gång sekundärt till banala infektionssymtom kan patienten också insjukna direkt i bilden av en encefalit.
  • Patienten har mer symtom från CNS än vid meningit, kan fluktuera i sitt allmäntillstånd vad gäller psykiskt beteende, språk, och vakenhet. Kramper förekommer, sensitiva och motoriska avvikelser, även fokalt.
  • Feber och huvudvärk är som nämnts typiska och tidiga symtom, men inte obligata. Om feber saknas bör dock även annan diagnos övervägas, se nedan.
  • Virusencefalit är som nämnts ovan vanligaste orsaken till akut encefalit, och bland dessa är herpes simplex-encefalit vanligast (HSV I > HSV II).
  • Andra virusencefaliter kan orsakas av många humanvirus, några exempel:
    - RNA-virus (Influenza-virus, West Nile-virus, Enterovirus (Coxsackie, echo, polio), japansk encefalit-virus, rabies-virus, mässlingvirus, Coronavirus, m fl)
    - DNA-virus (Herpes simplex-virus (HSV I och II), Varicella-zoster-virus (VZV), Adenovirus, CMV, EBV)
    - Retrovirus (HOV, HTLV-1)
  • Prognosen vid herpesencefalit har förbättrats dramatiskt genom användning av acyklovir, men detta till trots drabbas många av kognitiva och andra neuropsykiatriska problem i efterförloppet.

  • Följande antivirala läkemedel är några exempel på ytterligare mediciner (se även ovan) som testats vid encefaliter. I många fall kommer dock vaccination, när sådan finns, att vara det viktigaste medlet mot allvarliga infektioner - exempelvis den årliga influensavaccinationen.
  • Ribavarin har använts mot RSV-infektioner, mässlingencefalit och lassafeber.
  • Zanamivir (Dectova, Relenza), och oseltamivir (Tamiflu), båda neuraminidashämmare, kan användas vid livshotande influensa A- och B-infektioner, men effekten har inte precis varit remarkabel. Favipiravir kan vara en intressant substans.
  • Favipiravir är en RNA-polymerashämmare med effekt mot RNA-virus. Hit hör influensa, West Nile virus (WNV), och andra.
  • Rituximab (MabThera), en monoklonal antikropp, har föreslagits tänkbar mot Zika-encefalit i svåra fall.
  • Covid-19, pandemin av coronavirus (SARS-CoV 2), kan också ge encefalit med olika neurologiska symtom. Utvärdering av ett stort antal möjliga generella läkemedel mot Covid19 pågår. Bland antivirala läkemedel har HIV-läkemedel, remdesivir och favipiravir diskuterats.

  • Andra agens än virus utgörs av bakterier (meningokocker, borrelia), parasiter (malaria), svampar (cryptococcus), reaktioner på vacciner (SSPE), och autoimmuna inflammationer (akut disseminerad encefalomyelit), med mera. Se avsnitt: Encefalit - Övriga encefaliter

Diffdiagnoser till virusencefalit

Temperaturen är ofta en nyckel. Har patienten feber eller ej?!

Se även



Updated 2020-05-28. Originally published 2020-05-06, ©Per Björgell


Cerebellum, blödning

ICD 10:
  • I614 Intracerebellär blödning

Cerebellär blödning, i korthet

  • Ovanligt, men förekommer i cirka 1% av stroke, eller 10% av hjärnblödningar.
  • Ofta samband med hypertoni. Även trauma, tumör, koagulopati, missbruk (kokain, amfetamin).

  • Plötsligt insjuknande med huvudvärk, yrsel, ataxi, kräkningar, ev medvetandesänkning (ökat intrakraniellt tryck).
  • Avvikande Romberg, finger-näs, knä-häl, ipsilaterala symtom, nystagmus.
  • Stort labstatus inkl koagulation (trombocyter, APTT, PK)
  • Reversera eventuella antikoagulantia
  • Om möjligt sänk blodtrycket till under 140 mmHg, labetalol (Trandate).
  • Urakut CT hjärna, (följ stroke-rutin, rädda hjärnan)!
  • Med "stort hematom" avses vanligen mer än 3 cm, mindre hematom kan ha god prognos.
  • Hög risk för inklämning, infratentoriell blödning kan ge hjärnstamspåverkan - Kontakta neurokirurg akut. Ev mannitol, obs enligt neurokirurgens beslut.

Diffdiagnoser

Kliniska råd och kommentarer

  • Det är vanligt att jourhavande läkare på olika kliniker bråkar om vem som ska ta över en yrselpatient från akutmottagningen. Vissa kräver att en CT hjärna först ska utföras, men det är naturligtvis varken rimligt eller rätt.
  • Man får inte utsätta en patient för röntgen hur som helst, det ska bara en "berättigad undersökning". Dessutom är många patienter besvärade av yrsel och merparten av dessa ska inte röntgas. Därför: Gör CT vid uppenbart behov, annars ej. Om det är tecken på en perifer yrsel, skicka till öronklinik. Om det är en central yrsel, skicka till neurolog, vid blödning till neurokirurg.

Se även



Updated 2020-05-04. Originally published 2020-05-04, ©Per Björgell


Status epilepticus (SE)

ICD 10:
  • G410 Status epilepticus av grand mal- typ (Tonisk-kloniskt status epilepticus)
  • G419 Status epilepticus, ospecificerat
  • Status epilepticus (SE) kallas det när ett krampanfall inte går över, trots medicinering eller viss väntan (efter 5 minuter enligt def, tidigare 30 min). SE kan också innebära hopade anfall (2 eller fler kramper inom 5 minuter).
  • Utöver grand mal-anfall kan SE även förekomma i form av fokala anfall, komplexa partiella anfall, eller som icke-motoriskt anfall, petit mal, med abscenser. Dessa behandlas i princip på samma sätt som nedan, men man undviker i regel narkos.
  • Se även Akuta kramper ("vanligt" epilepsianfall)

Kort sammanfattning (detaljer nedan)

  • Syrgas och dropp
  • Orsaker till SE?
  • Diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml. Ge 5 mg iv först, sedan successivt upp till 20 mg (ev mer).
  • Vb lägg till Pro-Epanutin (fosfenytoin), bolusdosen är 15 mg FE/kg.
    Alternativt ge Keppra (levetiracetam) eller Ergenyl (Valproat). Dosering, se nedan.
  • Vid behov Propofol 10 mg/ml, 10-15-(20) ml iv till en vuxen person 60-100 kg (1 ampull = 20 ml).
  • Överväg tillägg av Midazolam till Propofol, 1 mg midazolam iv åt gången, max 5 mg i detta läge.
  • Kalla narkosläkare vid fortsatta kramper för narkos och intubation

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Agera snabbt, inte bra för hjärnan!
  • Syrgas vid behov!
  • Se Akuta kramper
  • Sätt iv nål. Går det inte, så ge medicinerna rektalt eller i munnen utmed kindslemhinnan.
  • Hämta först någon benzodiazepin, i Sverige oftast diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml.
  • Sätt ett dropp inför ev tryckfall, exempelvis Ringer-acetat, 1 liter.
  • Tag sedan fram, vid behov, Pro-Epanutin, Midazolam och Propofol
  • Ta fram mask och blåsa, eventuellt intubationsbricka!
  • Låt inte patienten ligga och krampa obehandlad!
  • Fråga om ev labprover! Alltid ett B-glukos. Proverna orsaksberoende.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Håll uppsikt över ABCDE
  • Ett krampanfall som inte upphör skadar hjärnan och är tidsberoende. Risk för både permanenta hjärnskador och mors.
  • Överväg orsakerna till status epilepticus (SE): Känd epilepsi, malignitet, intox, stroke, trauma, etc, se nedan. Se även Diffdiagnoser nedan.
  • Läkemedel:
  • 1. Bensodiazepin. Vid SE har patienten oftast redan fått Stesolid Novum (diazepam) 20 mg iv eller mer utan större effekt. (Alternativa bensodiazepiner (utanför Sverige) är ofta klonazepam eller lorazepam).

    Fortsätt med ett av följande läkemedel, (olika traditioner inom Sverige) (2a-c):
    - 2a. Pro-Epanutin (fosfenytoin) är vad jag är mest van vid. Kan upplevas krånglig att dosera, men ganska enkelt: Bolusdosen är 15 mg FE/kg, vilket innebär 1500 mg till 100 kg patient. Späd flaskorna (Pro-Epanutin 50 mg FE/ml) till hälften med NaCl eller glukos, vilket då innebär 25 mg FE/ml. Ge det sedan iv på 10 min vid vikt 100 kg, eller på 5 min vid vikt 50 kg.
    - 2b. Levetiracetam (Keppra) ges i samma dos som vid peroral medicinering, bolusdos iv 10-20 mg/kg kroppsvikt under 10-20 min, vanligen 20 mg/kg, vilket motsvarar cirka 1500-2000 mg iv. Total dygnsdos ofta 3-4 g fördelat på 2 dostillfällen. Ganska få sidoeffekter, men kräver dosreduktion vid måttlig eller svårt nedsatt njurfunktion.
    - 2c. Valproat (Ergenyl) kan ges vid SE. Ges långsamt under 5 min, vanligen 15-30 mg/kg, därefter infusion med 1-2 mg/kg/timme, eller 3 doser per dygn med 5-10 mg/kg per tillfälle.
    Observera kontraindikationer: graviditet (fosterskada, kategori D), fertila kvinnor allmänt, vid nedsatt leverfunktion, vissa mitokondriesjukdomar, porfyri mm. Kolla FASS.

    3. Vid fortsatta kramper:
    Nu krävs djup sedering/anestesi, ibland intubation. Jag har själv erfarenhet av propofol och/eller midazolam (bensodiazepin), de brukar fungera och kan också bryta ett SE innan grupp 2-medlen ovan behöver sättas in. Ha akutvagn till hands för andningsstöd vid behov. Överväg att tillkalla narkosjouren!
  • 3a. Propofol 10 mg/ml, enbart, fungerar ofta bra (obs, olika spädningar finns). Ge det sakta (1-2 ml iv, i smådoser tills att patienten slappnar av och sövs, totalt max 2,5 mg/kg kroppsvikt, vilket blir omkring 10-15-(20) ml till en vuxen person 60-100 kg (1 ampull = 20 ml).
    Sedan kommer uppvaknandet ofta på några minuter, och i bästa fall då utan kvarstående kramper (SE).
  • 3b. Överväg tillägg av midazolam:
    - Tillägg av Midazolam till Propofol, 1 mg midazolam iv åt gången, max 5 mg i detta läge.

  • Om ingenting hittills har lyckats bryta anfallet har patienten en så kallad superrefraktär SE, och behöver då behandlas med full narkos och inläggning på IVA.
  • Andra läkemedel som har använts vid svår SE
    - Barbitursyra-narkos (obs tillsammans med narkosläkare). Det gamla "Penthotal", tiopental, finns numera som Pentocur. Vanlig induktionsdos, utan all "premedicinering" ovan, var ofta cirka 250 mg iv när det var gängse induktionsmedel, ges därmed sakta tills effekt. Pentocur ger ett snabbt tillslag (ges iv). Inducerar hypnos och anestesi, men inte analgesi. Hypnos uppnås inom 30 – 40 sekunder. Uppvaknandet sker normalt inom 30 minuter.
    - Ketamin (Ketalar) har också rapporterats ha effekt mot SE. Induktionsdos 2 mg/kg kroppsvikt (1,0-4,5), börja med cirka 1 mg/kg. Pat ska ha atropin och benso först (Stesolid Novum är säkert redan givet), se Akutläkemedel
  • Lägg in patienten på avdelning för observation efter ett SE.

  • Alla patienter med genomgånget status epilepticus behöver läggas in för observation och utredning.

Orsaker till krampanfall

Diffdiagnoser (Ej epileptiska krampanfall)

  • Psykogena, icke-epileptiska anfall (beteendet stämmer ej med neurologstatus)
  • Svimning (vanligt, anhöriga osäkra kramper eller ej)
  • Stroke och andra cerebrovaskulära händelser
  • Akut yrseltillstånd, ex PPBV, vestibularisneuronit
  • Kramper av läkemedel, t ex propiomazin (Propavan)
  • Lokal muskelkramp (ex vadkramper hos äldre)
  • Akuta dyskinesier (främst av neuroleptika)
  • Chorea och athetoser
  • Akut tetanus (ovanligt, men förekommer)

Se även



Updated 2020-04-12. Originally published 2020-04-12, ©Per Björgell


Akuta kramper

ICD 10:
  • R568X Krampanfall, ospecificerade

    • För status epilepticus (SE) finns ett separat avsnitt.
      (SE = Ihållande kramper eller hopade anfall (2 eller fler), under minst 5 minuter).
    • Nedan om akuta kramper ("vanliga" generaliserade epilepsianfall)

    Kort sammanfattning (detaljer nedan)

    • Syrgas vid behov (SaO2<90%)
    • Känd orsak till krampanfallet?
    • Diazepam, Stesolid® novum, inj 5 mg/ml:
      Till vuxna och tonåringar: Ge 5 mg iv först, vid behov successivt upp till 20 mg (ev mer).
      Diazepam, Stesolid Rektallösning 5 mg eller 10 mg (obs 2 olika styrkor):
      Till barn <2 år: Barnvikt 5–12 kg: Ge 5 mg rektalt.
      Till barn >2 år: Barnvikt >12 kg: Ge 10 mg rektalt.
      Studier har visat att det går lika bra att lägga lösningen i munnen utmed kindslemhinnan som att ge det rektalt, ibland även kortare anslagstid och bättre effekt.

    • Om kramperna inte upphör på cirka 5 minuter, trots ev upprepade doser, gå vidare till Status epilepticus

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Agera snabbt, akuta kramper är inte bra för hjärnan!
    • Kontrollera ABCDE
    • Syrgas vid behov!
    • Sätt iv nål. Går det inte, så ge medicinerna rektalt eller i munnen utmed kindslemhinnan.
    • Hämta ett benzodiazepin-preparat, i Sverige oftast diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml. Alternativt rektallösning till barn 12 år eller mindre.
    • Se Status epilepticus vid fortsatta kramper (>5 min).
    • Sätt då även ett dropp inför ev tryckfall, exempelvis Ringer-acetat, 1 liter. (Behövs sällan vid ett vanligt grand mal-anfall).
    • Fråga om ev labprover! Alltid ett B-glukos. Proverna är orsaksberoende.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Håll uppsikt över ABCDE
    • Ett grand mal-anfall (generaliserat toniskt-kloniskt anfall) går i regel över spontant, på ett par minuter. Denna typ av anfall är vad man brukar se på en akutmottagning. Förstahandsbehandling är bensodiazepiner. Efter anfallet är patienten ofta trött, postikterisk.
    • Kommer patienten in efter ett anfall kan man avvakta och se om det kommer fler anfall, vilket då motiverar behandling. Men annars är det vanligen så, att det blir ett anfall och sedan är det över.

    • Behandling
    • Diazepam, Stesolid® novum, inj 5 mg/ml:
      Till vuxna och tonåringar: Ge 5 mg iv först, vid behov successivt upp till 20 mg (ev mer).
    • Diazepam, Stesolid Rektallösning 5 mg eller 10 mg (obs 2 olika styrkor):
      Till barn <2 år: Barnvikt 5–12 kg: Ge 5 mg rektalt. Kan upprepas vb.
      Till barn >2 år: Barnvikt >12 kg: Ge 10 mg rektalt. Kan upprepas vb.
    • Se Status epilepticus vid fortsatta kramper (>5 min).

    • Om anfallet har gått över och det rör sig om en känd epilepsi, kan patienten gå hem. Ev dosjustering görs på ett återbesök i regel.
    • Nydebuterade fall utan direkt förklaring får ofta läggas in för observation, men utreds ibland tidsbeställt. Ordna alltid en återbesökstid via primärvård, eller specialiserad medicin.
    • I regel måste en patient med akuta kramper låta bilen stå minst 6 månader (ett tillfälle) eller tills utredningen och diagnosen är klar, ofta 12 månader totalt. Tala med Transportstyrelsen i oklara fall. Läs också reglerna om Medicinska krav, de gäller alla fordon från moped till bussar och lastbilar i yrkestrafik.

    Anamnes och status

    • Anamnes: Som framgår av orsaker och diffdiagnoser nedan är en allmän anamnes av stort värde. Känd EP? eller Nydebuterat anfall? Aktuellt läge just nu? (Feber, utslag, påverkat allmäntillstånd efter uppvaknandet, missbruk, känd malignitet)? Miktionsavgång? Tungbett? Vittnen till händelsen? (En vanlig svårighet är att skilja ett ev krampanfall från vanlig svimning, eller från TIA). Varit ovanligt uttröttad eller stressad?
    • Status: Allmäntillstånd, ABCDE-funktioner, psyke, EKG, hjärta, lungor, buk, och inte minst neurologiskt status.

    Klinisk beskrivning

    • Epilepsi: Det finns ett antal olika former.
    • Det tonisk-kloniska anfallet, vilket ofta föranleder besök på, eller inträffar på, akutmottagningen.
      - Först kommer ett toniskt stadium, 10-20 sek, då patienten blir spänd, först genom snabba flexionsrörelser och ibland ett litet skrik, samt öppna ögon och uppåtstirrande blick. Sedan tillkommer en kraftig extension av ryggen och nacken, av armar och ben, med utåtrotation. Här är patienten onåbar, apnoisk och får cyanos.
      - Kloniska stadiet följer sedan under 30-60 sek och som ordet anger får patienten kloniska (repetitiva) kramper i extremiteter, bål och ansikte. Clonus betyder våldsam, förvirrad rörelse. Ibland kommer fradga ur munnen. När kramperna börjar gå över efterhand minskar också amplituden i anfallet. Därefter slappnar musklerna av, andningen återgår till normal, och ibland sker en miktionsavgång. Till sist är det över.
      - Postiktala stadiet är perioden efter anfallet. Urladdningen är över och cirkulationen förändras i hjärnan. Patienten har ofta "underligt beteende" här. Kan snörvla eller snarka (stertorisk andning) och sova djupt i en halvtimmes tid (postiktal sömn). Medvetandet återkommer successivt och patienten vaknar trött med övergående amnesi och ofta konfusion, förstår ingenting initialt. En del har huvudvärk.
      Man kan ha diverse iktala och postiktala neurologiska symtom, som exempelvis den postiktala tröttheten, förlängd minnesförlust (reversibel), förekomst av Babinskis tecken bilateralt, postiktal paralys (Todd's), övergående kranialnervspåverkan (central facialispares, mm).
      Dessutom kan det utlösande problemet (ex hyponatremi, trauma, stroke) ge ytterligare neurologiska symtom och fynd, som upptäcks när anfallet är över.

    Orsaker till krampanfall

    Diffdiagnoser (ICKE-epileptiska krampanfall)

    • Psykogena, icke-epileptiska anfall (beteendet stämmer ej med neurologstatus)
    • Svimning (vanligt, anhöriga osäkra kramper eller ej)
    • Stroke och andra cerebrovaskulära händelser
    • Akut yrseltillstånd, ex PPBV, vestibularisneuronit
    • Kramper av läkemedel, t ex propiomazin (Propavan)
    • Lokal muskelkramp (ex vadkramper hos äldre)
    • Akuta dyskinesier (främst neuroleptika)
    • Chorea och athetoser
    • Akut tetanus (ovanligt, men förekommer)

    Se även



    Updated 2020-04-12. Originally published 2020-04-12, ©Per Björgell


    Akuta inläggningsfall

    Akuta inläggningsfall - Emergency hospitalization cases, en sund hjälpreda.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • I Sverige finns det, jämfört med nästan alla andra utvecklade länder, färre och allt för få vårdplatser för patienter med akuta tillstånd. Skam att säga!
    • Därför kan man inte lägga in alla patienter, som egentligen skulle behöva läggas in. Skickar man hem en alltför sjuk patient kan man bli anmäld. Och lägger man in en alltför frisk patient får man skäll. Catch 22!
    • Därför behövs detta avsnitt. Allt kan kännas självklart, men det är det inte, eftersom patienter dör eller nästan dör. Håll tillgodo!

    • VIKTIGA OCH ALLMÄNNA SYNPUNKTER
    • 1. Bedöm varje patient enligt ABCDE-status!
    • 2. Dröj inte med att träffa patienten, gå in så snart det är möjligt! (Vänta inte på EKG eller blodprover, träffa en levande person istället).
    • 3. Patienten ska läggas in eller gå hem, fler alternativ finns inte. Fatta beslut så tidigt som möjligt! Ta fasta på vad det akuta problemet består i, undvik allt som inte är relevant.
    • 4. Lyssna på dina medarbetare, många är erfarna. Tro på dig själv och tänk brett!
    • 5. Var extra försiktig när ett möjligt dynamiskt tillstånd föreligger, till exempel efter ett trauma eller vid en misstänkt hjärtinfarkt!
    • 6. Fixera dig inte vid en diagnos för tidigt. Då sker misstag och felbehandlingar. Fokusera först på aktuella symtom.
    • 7. Fråga patienten direkt om viktiga detaljer vid påverkat allmäntillstånd, innan patienten blir medvetslös. Aktuella besvär, aktuell medicinering, ev allergi mot läkemedel, fastande eller ej.
    • 8. Var försiktig med inkapabla patienter, lägg hellre in för ofta än för lite. Det händer tyvärr ofta att denna patientgrupp (dementa, funktionsstörda, berusade, intoxikerade, psykiskt sjuka, med flera) inte lyckas förklara vad som har hänt eller vad som förändrats. Exempel: Berusad person som fallit mot nacken och utvecklar parapares. Många anmälningsfall i denna grupp.
    • 9. Låt bli att utreda för mycket på akutmottagningen! Ta bara de för stunden viktigaste blodprover samt odlingar som behövs, röntga inte hela kroppen. Ta aldrig udda specialprover för vissa sjukdomar på en akutmottagning, det måste ske på annan plats (Exempel: Rheuma-utredning, udda cancermarkörer).
    • 10. Är det ett medicinskt akut problem? Halvakuta eller icke-akuta problem kan och ska inte lösas på en akutmottagning. Se gärna: Vad är akut och vad är inte akut?.
    • 11. Lägg aldrig en patient i isoleringsrum om det inte är nödvändigt! Det bör vara ett läkarbeslut om detta. Det har hänt otaliga gånger att patienten dör därför att tillsyns-personal undviker att gå dit, eller inte hinner titta till patienten. Kräkningar och/eller diarré kan vara allt från nästan ingenting till svår sepsis.
    • 12. Kan problemet lösas bättre någon annanstans? Tänk till: Kan en inläggning på avdelning hjälpa patienten i detta akuta tillstånd? Behövs intravenös behandling eller blod? (Då behövs oftast inläggning).
      Klarar patienten att återvända hem? Kan vederbörande verkligen stå på benen och klara sig hemma? Är patienten mentalt frisk eller ej (dement, psykotisk, etc)? Kan patienten vila /vänta och förbättras hemma, för att eventuellt återkomma vid försämring?
    • 13. Uteslut farliga tillstånd, som måste uteslutas innan patienten går hem! Exempel: Inga hållpunkter för blödning efter trauma. Ingen hjärtinfarkt.
    • 14. Akutmottagningen ska vara tom - så snart som möjligt. (Det är tyvärr omöjligt i Sverige). Nästa minut inträffar kanske en katastrofsituation, en buss som har kolliderat.

    Kliniska råd och kommentarer

    Lite blandade, egna synpunkter:
    • Gör det som MÅSTE göras JUST NU!
      En tensions-pneumothorax måste punkteras här och nu, det blir snabbt värre och den patienten får inte skickas på röntgen!
      Patienten i chock behöver återställas fortast möjligt, ge vätska tidigt, förbered avdelning eller IVA, medan orsaken till chocken fastställs.
      Ett rupturerat aortaaneurysm måste behandlas genast, mortaliteten är ändå hög. Se till att rätt kolleger blir informerade, till exempel röntgen för EVAR eller kärlkirurgen för öppen laparotomi. Det behövs en journal, fixa den. Se till att prover tas och beställ blod. Op-anmäl. Här kan man inte sitta och vänta på ett kreatinin, det får lösas i efterskott.
      Om patienten inte kan få fri luftväg måste man överväga att (direkt) göra en koniotomi. Dessa exempel gäller att man måste våga handla, NU!
    • De flesta som kommer till akutmottagningen är gamla människor som inte kan klara sig hemma av olika skäl. De svarar för cirka 85% av alla besök. Det viktiga här är att lösa deras omvårdnad. En god kudde och en säng, samt nödvändig behandling.
    • Låt bli icke-akuta symtom, av tidsskäl. Håll fast vid det. Exempel: Till synes opåverkad kvinna söker på grund av buksmärtor och vill att man utreder varför hon alltid är så yr. "Alltid" betyder "kronisk" yrsel och hör inte till akutmottagningens uppgift.
    • Var rädd om din personal! Ödmjukhet, ett litet leende eller tack hjälper i många trängda situationer.
    • Skriv korta journaler som helst ryms på en (1) sida. Ingen vill läsa långa journaler, men viktiga fakta måste ändå få plats, till exempel cancersjukdom eller läkemedelsallergi.
    • Tänk framåt - var proaktiv! Om akutmottagningen håller på att proppa igen, diskutera med bakjour eller personalen. Lös problem innan de blir olösliga. Diskutera med IVA-jouren innan den andningspåverkade patienten går förlorad. Sätt in antibiotika i tid, se till att det ges på akuten när så behövs. Upprepa ABCDE så ofta som det behövs i enskilda fall. Det lönar sig!
    • Undvik "patient selling game"! Det är inte meningsfullt att strida om vilket som är rätt klinik för akutfallet. De som ständigt sysslar med sådant blir snabbt impopulära. En patient kan ha både ont i bröst och mage samtidigt, lägg in en sådan där du är, alltså på medicinklinik eller på kirurgklinik. I morgon har det mesta klarnat.
    • Låt bli att skicka konsultremisser kors och tvärs. Det tillför endast irritation. Gå bort till kollegan och ställ en klinisk fråga istället, vid behov.
    • När det gäller Aktuella mediciner, så måste man skriva de mediciner som patienten säger sig ta, det är det enda "aktuella". Alla andra listor är ju out-of-date (tidigare inläggningar, gamla listor, dålig compliance etc). Däremot kan man stryka vissa och lägga till andra läkemedel i samband med inläggningen.
      (Någon dag senare brukar en och annan avdelning höra av sig och gruffa över att något läkemedel saknas. Det ska man strunta i, eftersom man inte kan hjälpa att det inte kom fram)!
    • Repetera sådant som är viktigt inför akuttjänstgöring som läkare eller sjuksköterska! Det kan gälla aktuell HLR-teknik, att hålla fri luftväg, lämpliga adrenalindoser, morfindoser och sådant.
    • Lugna gärna patienten genom att ta i vederbörande! En klapp på axeln, ett grepp om överarmen, och i vissa fall att hålla någons hand har oerhörd effekt, särskilt i kombination med ett vänligt leende.
    • En stökig patient är inte alltid bråkig!
      Hypoxi, till exempel av en tensionspneumothorax, framkallar ofta ett panikartat beteende, en sådan patient kämpar för sitt liv och ska naturligtvis inte sederas för att bli lugn!
      En akut takykardi kan utlösa panik, patienten skriker och ser inte så dålig ut i bästa fall.
      Jag minns en patient som ångestladdad kom vrålade in, allt på grund av en liten fjäril som flaxade med vingarna i den ena hörselgången.
    • Den arga patienten eller dess anhöriga är inte alltid arga. Att vara arg innebär oftast att man är orolig. Ett bra samtal lugnar de flesta. Det kan också finnas somatiska orsaker, t ex en diabetiker med hypoglukemi.
      (Men det finns också verkligt arga människor, och de ska man hantera försiktigt, utan att fördenskull ge dem förtur)!
    • Se till att alla kolleger jobbar på! Det finns olika kunskapsnivåer och yngre kolleger måste få fråga, men alla måste arbeta efter förmåga. De som skyr arbete till exempel genom att sitta länge och stirra på (besvarade) röntgenbilder, ta långa raster, eller som skickar patienter på meningslösa röntgenundersökningar, så att de slipper agera, ska få en tillrättavisning! De är inte kollegiala!
    • Jobba med flera fall samtidigt! Nya läkare förlorar mycket tid genom att sitta och invänta ordinerade åtgärder kring en viss patient. Det går inte. Gå in och bedöva såret som ska sutureras, och känn sedan på magen i nästa rum medan bedövningen tar. Sy sedan. Gör inte allting själv. Be sköterskan om hjälp att duka upp för sutur, att sätta en kateter, ventrikelsond etc. så kan man göra något annat under tiden.
    • Tillse alltid att anhöriga får besked! Efter en svår akutsituation, ett trauma eller ett hjärtstopp, behöver anhöriga få besked, prognoser, och få möjlighet att ställa frågor. Sitt ned i ett angränsande rum utan att andra personer avbryter, om möjligt.
      Saknas anhöriga, till exempel i samband med ett trauma, se till att de får besked om händelsen. Det är egentligen polisens uppgift att hitta anhöriga i oklara fall, men ibland gör varken sjukvården eller polisen det som måste göras. Om anhöriga inte fått besked i tid blir det alltid efterräkningar och svåra besvikelser.
      Skriv in i journalen "Anhörig, NN fader, informerad om händelsen" eller ring polisen så att uppdraget tydliggörs.
    • Se även



      Originally published 2019-07-07, ©Per Björgell


    Feber och hypertermi, översikt

    ICD 10:
    R509 Feber, ospecificerad

    Detta avsnitt är en översikt om feber, även om orsaker till hypertermi. Se respektive sjukdomar separat!
    Diffdiagnoser till feber och hypertermi finns längre ned i texten.
    • Feber som sådan är inte särskilt farlig, men den är en signal om en avvikelse från normaltillståndet.
    • Feber kan prioriteras (exempelvis enligt RETTS), men det är då viktigt att utgå från anamnes och vitalparametrar!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-status, alltid vid misstänkt infektion!
    • Sätt nål om patienten är påverkad
    • Hämta in läkare om patienten bedöms ha sepsis!
    • Odla (blod, urin, NPH, svalg, sår) vad som är tillämpligt
    • Tag labprover (större labstatus om oklar källa; mindre eller inga prover alls om så är rimligt). Hb och CRP fungerar bra om endast kapillära prover tas. Tag hematologi, CRP, LPK, glukos, leverstatus och elektrolytstatus vid venös provtagning, överväg då också blododlingar.
    • EKG på sköra patienter (äldre, sjuka)
    • Sätt dropp, Ringer-Acetat, om cirkulationen är påverkad eller om patienten är dehydrerad.
    • Förbered för inläggning om patienten är dålig, ordna plats.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Utgå i första hand från att febern beror på en infektion!
    • Föreligger SIRS? Det vill säga, har patienten en uppseglande sepsis? (Se sep avsnitt)
    • Ge vätska, Ringer-Acetat 1-2 liter i snabb takt, vid påverkad cirkulation
    • Tag beslut: Inläggning eller ej?
    • Som stöd till detta kontrollera ABCDE-status, labproverna och ev röntgen, samt helhetsintrycket av patienten
    • Vid behov av inläggning: Tag odlingar (blododling, urinodling, NPH, svalg, ev sår). Sätt in antibiotika om nödvändigt, välj det utifrån trolig lokal, och typ av infektion
    • Vid möjlig behandling hemma (ej inläggning): Välj antibiotika efter infektionstyp. Planera för ev nödvändig uppföljning. Om pat måste bedömas inom 2 dagar (t ex fult sår) tag tillbaka till akutmottagningen morgontid, annars planera för ev återbesök till primärvården.
    • I andra hand (hemifrån kommande patient) misstänk att någon medicin inducerat febern, sk drug fever. Sätt ut motsvarande läkemedel om ingen allvarlig infektion misstänks. Planera för en uppföljning inom några dagar. Exempel: Furadantin under längre kur, ASA, allopurinol
    • I tredje hand Tänk på ytterligare orsaker till feber, särskilt inflammation, malignitet och bindvävssjukdomar. (Se Diffdiagnoser nedan)
    • Har patienten någon sjukdom eller medicinering som är immunosuppressiv? (Ex leversvikt, njursvikt, HIV, kortikosteroider, azatioprin). Tänk till, patienten kan i så fall bli avsevärt sjukare än normalt. Överväg inläggning, tala med infektionsjouren!
    • Opåverkad patient med bara någon eller några dagars feber, och med uppenbar orsak, kan i regel gå hem, med eller utan behandling (t ex ÖLI, viros, tonsillit etc).
    • Ju längre tid med feber, desto mera skumt! En influensa, CMV-infektion eller en mononukleos kan visserligen pågå i 2 veckor, men annars är det i regel inte acceptabelt att ha feber mer än 7-10 dagar (för att ge någon vägledning). Beställ en lungröntgen. Börja leta efter lokalisation (UVI, pneumoni, sår etc) och odla, misstänk läkemedel, lungemboli, malaria (Afrikaresa?), lågvirulent septikemi, endokardit, (hematologisk) malignitet, HIV, kollagenos, inflammatorisk tarmsjukdom.

    • Oklar feber, FUO
    • När en feber har pågått mer än 3 veckor av oklara skäl, och med temperaturer >38,3 vid upprepade mätningar kallas tillståndet FUO, Fever of Unknown Origin, eller febris causae incertae. Då gäller det att ta en bra anamnes och att försöka tolka lab- och rtg-resultat därefter.
    • Kontrollera att blodproverna enligt ovan (åtgärder) har tagits. Lägg till SR, HIV-test, LD, D-dimer, CMV- och EBV-serologi, kollagenosprover (rheumafaktor, ANA m fl), elfores på blod (S-Proteinprofil) och urin (Bence-Jones-proteiner?), samt urinsticka. Detta får i regel ske via en avdelning eller mottagning, det finns inte tid för det på akutmottagningen.
    • Kontrollera att odlingar är tagna
    • Om rtg pulm har varit negativ komplettera med CT thorax och CT buk
    • Mantouxtest (eller annan TB-diagnostik)

    Diffdiagnoser

    Infektioner: (Bakterier, virus, parasiter mm)

    Vanliga infektioner (främst bakteriella)
    Vanliga viroser
    • Influensa
    • ÖLI, rhinovirus, parainfluensa, adenoviros, etc
    • Aktuell pandemi: Covid-19
    • Gastroenterit
    • CMV, EBV-infektioner, herpesviroser
    • Etc

    • Mindra vanliga infektioner på akuten
      • Endokardit (endocarditis lenta)
      • TB (tuberkulos)
      • Hepatit A-E
      • Sjukhus- eller ventilator-förvärvad pneumoni (nyligen sjukhusvårdad)
      • Infektion från iv-kateter (efter några dagar)
      • Importerad tropisk sjukdom (tänk alltid på möjlig malaria, denguefeber, hepatit, leichmaniasis, Zika, HIV, tyfoid, osv)
      • Abscess (någonstans, även inne i kroppen, app-abscess)
      • Mononukleos, CMV-infektion
      • Exantemsjukdomar (rubella, mässling, läkemedel etc)
      • STD (HIV/AIDS, chlamydia, gonorré, syfilis)
      • Tularemi (ofta vissa år)
      • Osteomyelit, septisk artrit
      • Udda bakterieinfektioner (t ex brucellos, ornitos)
      • Nosokomiala patogener (efter sjukhusvistelse), candida albicans, gramnegativa bakterier, clostridium difficile
      • Udda viroser (fågelinfluensa, enteroviroser (t ex coxsackie, polio), coronaviroser (t ex SARS, MERS-CoV), parvovirus (t ex femte sjukan), hantaviros, ebola och andra hemorragiska febrar, m fl viroser (ingen början, inget slut)
      • Parasitos (Hit hör t ex malaria, babesios, trypanosomiasis, toxoplasmos, amöba, leishmania, trichomonas, även masksjukdomar räknas ibland hit (schistosomiasis, hakmask, m fl))

      Andra orsaker än infektion till feber

      Drogfeber (läkemedelsreaktioner)
        Gäller i regel nyinsatta läkemedel, debut oftast efter 5 dagar, exempel:
      • Acetylsalicylsyra (Aspirin, Magnecyl, Treo)
      • Nitrofurantoin (Furadantin)
      • Haloperidol (Haldol) och andra neuroleptika
      • Penicilliner
      • Cefalosporiner
      • Sulfa
      • Cytotoxiska läkemedel (ex bleomycin)
      • Hydralazin (Apresolin)
      • Karbamazepin (Tegretol)
      • Allopurinol (Zyloric)
      • Och andra läkemedel
      • Efter utsättning försvinner febern i regel inom 3-4 dygn (ibland några dygn ytterligare).

      Feber vid utsättning av farmaka
      • Opiater
      • Baklofen
      • Alkohol
      • Bensodiazepiner
      • Haloperidol
      • Levodopa, carbidopa

      Hypertermi
      • Malign hypertermi (se särskilt avsnitt)
      • Överhettning (t ex varmt jobb, kock)
      • Salicylatintoxikation
      • Antikolinergika
      • Kokain (effekt på hypothalamus)

      Inflammation
      Malignitet (exempel)
      • Hematologiska maligniteter (leukemi, myelom m fl)
      • Lymfom (Hodgkin-lymfom och non-Hodgkin-lymfom)
      • Bröstcancer
      • Njurcancer
      • Lungcancer
      • Ovarialcancer

      Bindvävssjukdomar (kollagenoser)
      • Reumatoid artrit (RA)
      • Systemisk lupus erythematosus (SLE)
      • Mixed connective tissue disease (MCTD)
      • Sklerodermi (Scl)
      • Vaskuliter
      • Polyarteritis nodosa
      • Wegeners granulomatos

      Övriga
      • FMF, Familjär Mediterran Feber (inte alldeles ovanligt längre, patienten vet ofta om sin diagnos/hereditet, med feber i perioder)
      • Delirium tremens
      • Pågående interferonbehandling
      • Blodtransfusion
      • Faktitiell feber (febris factitia; pat spelar sjuk; ovanligt)

      Kliniska råd och kommentarer

        Har man som patient hamnat i en komplicerad febersjukdom, ofta kantad av flera läkarbesök, odlingar, antibiotika och antibiotikabyten, då får jourläkaren problem. Åtminstone när diagnosen inte är uppenbar. Tag då inte alla prover som finns att ta, särskilt inte akut, kolleger och personal får spel!!
        Ett sådant fall får man ofta lägga in och utreda systematiskt. Alternativt - om patienten inte är särskilt dålig - gör man vissa insatser via akuten, t ex blododlingar och sanering av onödiga läkemedel, men man ordnar ett återbesök inom en vecka (allmänläkare, infektionsmottagning, med mott, etc).

      Se även



      Updated 2020-05-28. Originally published 2018-03-26, ©Per Björgell


    Hypotension

    ICD 10:
    I950 Hypotoni (Idiopatisk hypotoni)
    I951 Ortostatisk hypotoni (Postural hypotension)
    I952 Hypotoni orsakad av läkemedel
    R031 Lågt blodtryck som ospecifikt undersökningsfynd
    R570 Kardiogen chock
    R571 Hypovolemisk chock
    R572 Septisk chock (som bidiagnos till aktuellt agens)
    R578 Annan chock (Endotoxinchock UNS)
    R579 Chock, ospecificerad (Sviktande perifer cirkulation UNS)

    • Systoliskt blodtryck <90 mm Hg, eller
    • Sänkning av systoliska blodtrycket >40 mm Hg från utgångsläget, eller
    • Medelartärblodtryck (MAP) <60 mm Hg.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-kontroll
    • Lågt blodtryck kan vara en del i en chock, men också ha ett betydligt mera stillsamt förlopp, till exempel efter en hjärtinfarkt och behandling med ACE-hämmare.
    • Viktigt att få fram aktuell medicinering, således.
    • Larma vid chock!
    • Sätt nål, koppla 1-2 liter Ringer-acetat (försiktigt vid kardiogen chock). Vid massiv blödning beställ tidigt blod!
    • Tag EKG!
    • Ge syrgas om SaO2 är <90%!
    • Leta underliggande orsak! Sepsis är en annan vanlig orsak till hypotoni, liksom akuta hjärtproblem (se diffdiagnoser nedan)
    • Om patienten mår bra, chock föreligger ej, kan man avvakta, följ dock blodtrycket med fortsatt täta kontroller.
    • Blodprover: Hematologi, elektrolytstatus, leverstatus, CRP, glukos, koagulation (vid blödning), då även blodgrupp och bastest!
    • Och vid feber: Odla (urin, blod, NPH, sår)

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Kontrollera triageringsresultatet!
    • Vätska upp patienten om nödvändigt (se Chock och SIRS)
    • Leta orsak till hypotonin! (Se diffdiagnoser nedan)
    • Har patienten feber? Är EKG normalt?
    • Åtgärd efter orsak! Följ ABCDE!
    • I lugnare situation, där chock inte föreligger, se över patientens medicinering! Justera om möjligt vid behov! (Går inte alltid).

    Diffdiagnoser

    • All hypovolemi är inte chock, som kännetecknas av takykardi, takypné och hypotoni samt påverkat allmäntillstånd. Vi tar chock först:
    • Blödningschock, inre eller yttre blödning
    • Septisk chock, infektion
    • Anafylaktisk chock
    • Neurogen chock, ryggmärgsskada
    • Obstruktiv chock (Ventilpneumothorax, hjärttamponad)
    • Kardiogen chock (pumpsvikt)

    • Andra orsaker till hypotoni:
    • Läkemedel (kärldilaterande medel, antiarytmika, antihypertensiva medel (särskilt ACE-hämmare), diuretika, kalciumantagonister, levodopa, nitroglycerin, sildenafil, etanol, narkotika, neuroleptika, och många andra läkemedel)
    • Akut hjärtinfarkt
    • Akut hjärtsvikt med lungödem
    • Akut hjärtsvikt [måttlig till avancerad]
    • Ischemiska hjärtsjukdomar (IHD)
    • Myokardit
    • Kardiomyopati
    • Klaffel
    • Arytmier
    • Diabetes, mångårig
    • Diabetes ketoacidos (DKA)
    • Uttorkning (hypovolemi)
    • Svimning
    • Lungemboli
    • Binjurebarksinsufficiens (Addison)
    • Begynnande hemopericardium (hjärttamponad)
    • Begynnande ventilpneumothorax (obs andningsljud)
    • Brännskada (och andra SIRS-tillstånd)
    • Leversvikt
    • Minskad systemisk kärlresistens (SVR), främst vid sepsis
    • Ryggmärgsskada ovan T6 (hämmad vagal tonus)


    Updated 2019-06-15. Originally published 2018-02-20, ©Per Björgell


    Bradykardi, bradyarytmi

    ICD 10:
    R001 Bradykardi, ospecificerad
    I495C Brady-takysyndrom
    I442 Atrioventrikulärt block, totalt
    T447 Beta-receptorblockerande läkemedel som ej klassificeras annorstädes

    • Bradykardi är hjärtfrekvens under 50/min
    • Uttalad bradykardi är <35/min
    • Mycket vältränade personer kan ha en funktionellt låg grundrytm ca 35-45/min (således normalt)
    Vanliga orsaker till bradykardi/bradyarytmi är
    • Läkemedel (sinusbradykardi t ex av betablockare, eller AV-block II-III t ex av digitalis, karbamazepin eller betablockad)
    • Spontant AV-block II-III (överväg kardiell händelse, hjärtinfarkt)
    • Förmaksflimmer, långsamt (ibland digitalisintoxikation, kontrollera S-Digoxin)

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontroll ABCDE-status (främst ett C-problem)
    • EKG
    • Sätt iv nål
    • Blodprover: Rutinblodprover, samt troponin, TSH, ev digitalis, teofyllamin (om pat står på sådant), möjligen Borrelia (efter utlandsvistelse; svensk-förvärvad Borrelia brukar inte ge AV-block)
    • Blodgas om pat är påverkad (kolla K+, både högt och lågt värde kan ge AV-block)

    Bradykardi pga långsamt förmaksflimmer
    Bradykardi pga långsamt förmaksflimmer

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Vid akut bradykardi kan man ge inj atropin (Atropin) 0,5-1 mg iv (upp till 2,5-3 mg under 30 min tid). Brukar dock inte ha så god effekt vid AV-block II-III; välj då hellre isoprenalin eller pacemaker, se nedan
    • Man kan smådutta med Adrenalin i väntan på isoprenalindroppet, som ofta tar några minuter att få fram.
    • Isoprenalindropp: Mot akut bradykardi pga AV-block II-III sätts isoprenalin-dropp i väntan på pacemaker: Blanda 1 mg isoprenalin (5 ml 0,2 mg/ml) i 250 ml glukos 5% (=konc 4 μg/ml). Initial dropptakt 7,5-10 ml/tim (= 0,5-1 μg/min), ökas efter behov helst inte mer än 40 ml/tim (risk bltr-fall, arytmier). Isoprenalin är för närvarande ett licenspreparat som finns på de flesta akutmottagningar eller kardiologiavdelningar. (Notera: Vissa kliniker blandar isoprenalinet i 500 ml glukos istället).
    • Isoprenalindropp vid AV-block II-III ska ses som en tillfällig lösning i väntan på en pacemaker. Disk med kardiolog eller bakjour. Man kan använda en transkutan eller transvenös pacemaker, före en definitivt inopererad pacemaker.
    • Vid inställning av en transkutan pacemaker ställer man önskad hjärtfrekvens on demand, dvs lägsta pacingfrekvens, t ex 40/min. För att få förbindelse genom huden (capture) ökas spänningen från lågt värde tills att pacingen går igenom, dvs hjärtfrekvensen börjar öka.
    • Extern pacemaker kan kännas lite smärtsamt, och skapar ångest hos vissa. Ge 2,5-5 mg diazepam (Stesolid) iv och 3-5 mg morfin (Morfin) iv vid behov.
    • Kontakta thoraxkirurg för insättning av pacemaker.
    • Sätt ut sådana läkemedel som misstänks kunna ligga bakom en bradyarytmi. Dit hör digitalis, betablockare, icke kärlspecifika kalciumantagonister t ex verapamil och diltiazem,

    • Inläggning med telemetri vid
    • uttalad, symtomgivande bradykardi
    • svimning (alltid)
    • AV block II-III (alltid)

    Medvetslöshet (koma) – Diffdiagnoser

    ICD 10: R402 Koma, ospecificerat (Medvetslöshet UNS)
    • Medvetslöshet = Icke kontaktbar person = Koma, RLS 4-8, (cirka GCS 3-6).
    • Detta avsnitt presenterar olika differentialdiagnoser till medvetslöshet.
    • Agera enligt ABCDE vid handläggning av medvetslös patient!

    Diffdiagnoser vid medvetslöshet (koma)

    Observera olika dispositioner nedan: Vanligaste orsakerna till medvetslöshet på akutmottagningen:
      • Hypoxi, anoxi (trauma, cirkulationskollaps, död)
      • Hypoglukemi (diabetes)
      • Intoxikation (små pupiller vid opiatintox)
      • Stroke
      • Övriga hjärnskador (SAH, hjärnkontusion, div trauma)
      • Chock, allvarlig (blödning, allergi, etc)
      • Svår sepsis, meningit
      • Status epilepticus
    Strukturell eller Metabolisk-toxisk medvetslöshet: Strukturella skador
      • Skalltrauma (med strukturella skador)
      • Subaraknoidalblödning (SAH)
      • Hjärntumör
      • Hjärninfarkt (stroke)
      • Hjärnblödning (stroke)
      • Cerebral emboli
      • Bakre hjärnblödning (cerebellum, pons)
      • Hjärnabscess, subduralt empyem
      • Endokardit
      • Encefalit (med restsymtom)
      • Akuta cerebrala volymökande tillstånd (om kvarstående)
      • Hypofysär apoplexi, Sheehan's syndrom (hypofysär nekros postpartum)
      • Eklampsi (om kvarstående)
      • Hjärndöd
    Metabolisk-toxisk medvetslöshet
      • Alkoholintox
      • Sedativa (bensodiazepiner och andra)
      • Opiater (heroin, fentanyl, tramadol, morfin)
      • Diabetes (DKA -ketoacidos, icke ketotisk hyperglukemi, hypoglukemi)
      • Hyponatremi (inte sällan hos äldre)
      • Kolsyra-retention (CO2-narkos, ofta KOL-patient)
      • Epilepsi, status epilepticus, och postiktalt koma
      • Chock (hypovolemisk, allergisk, septisk, mm)
      • Neuroinfektioner (meningit, meningoencefalit, encefalit)
      • Sepsis (pneumoni, urosepsis, sårinfektion, malaria, meningokocker (Waterhouse-Friderichsen))
      • Hjärnkontusion (ibland hjärnskakning)
      • Intrakraniell tryckökning (akut hydrocefalus, shuntsvikt, mm)
      • Leversvikt (leverkoma)
      • Njursvikt (uremi)
      • Hypotermi, hypertermi
      • Svält
      • Endokrina sjukdomar: Hypothyreos (myxödem), hyperthyreos (storm), Addisons sjukdom, Cushing (pga hypokalemi, hypernatremi och hyperkloremi), diabetes (enligt ovan)
      • Mycket högt blodtryck (hypertensiv encefalopati)
      • Eklampsi (i tidigt skede)
    Medvetslös enligt ABCDE:
      • A – Airway: Luftvägshinder (hypoxi), främmande kropp (mat, leksak), högt luftvägshinder (epiglottit, tumor mm), massiv hemoptys, trauma
      • B – Breathing: Andningsinsufficiens (hypoxi), opioid-intox (heroin, fentanyl, tramadol, morfin, mm), ventilpneumothorax, flail chest, hemothorax, pneumoni
      • C – Circulation: Hjärtstopp, chock (av alla slag), akut hjärtinfarkt, massiv blödning, grav anemi, lungemboli, arytmier (VF), akut hjärtsvikt (kardiogen chock), infektion (sepsis, endokardit etc)
      • D- Disability: Stroke (och andra strukturella hjärnskador), cerebralt trauma, hjärnödem (inkl inklämning), hypoglukemi (insulinkoma), hyperglukemi, intoxer, förgiftning, uremi, leversvikt, neuroinfektioner (encefalit, meningit, abscess mm), endokrin sjukdom (myxödem, Addison, mfl), elektrolytrubbningar (hyponatremi, hyperkalcemi), status epilepticus, postiktal medvetandesänkning
      • E – Environment, Exposure: Hypotermi, hypertermi, förgiftning (gaser), rökskada (cyanid, koloxid), hudförändring (meningokocksepsis, ikterus, etc), knivstick (blödning), fentanylplåster på ryggen (vänd alltid patienten).
    Medvetslöshet enligt "HUSK-MIDAS":
      • HUSK – Herpesencefalit (vanligen diagnos före medvetslöshet), Uremi, Status epilepticus, Korsakoff
      • MIDAS – Meningit (sepsis), Intoxikation, Diabetes, Andningsinsufficiens, Subarachnoidal blödning (inkl subdural blödning, stroke)
    Medvetslös med feber
      • Meningit
      • Encefalit
      • Meningoencefalit
      • Hypertermi (hereditär, förvärvad, thyreotoxikos, narkotika, läkemedel, rhabdomyolys, mm)
      • Endokardit (med cerebrala embolier)
      • Hjärnabscess (feber i 50%, ofta låggradig, tidigare infektion)
      • Subduralt empyem (feber, tidigare infektion)
    Medvetslös med nackstyvhet
      • Meningit, meningoencefalit, subaraknoidalblödning (SAH)
    Medvetslös med acidos Medvetslös med alkalos
      • Alkalos ger bara mild encefalopati, vanligen i form av konfusion. Sök därför annan förklaring, främst bland metabolisk-toxiska orsaker ovan.
    Medvetslös utan fokal neurologi
      • I regel metabolisk-toxisk orsak (se ovan)
    Medvetslös med fokal neurologi
    • Vanligen på grund av strukturell skada (se ovan)

    Se även



    Updated 2019-06-15. Originally published 2018-02-19, ©Per Björgell


    Alkalinisering av urinen

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • När beslut fattats om alkalinisering av urinen, eller om indikationerna nedan pekar mot alkalinisering, kontrollera att alla nödvändiga blodprover för syra-bas och elektrolyter har tagits. Bäst och snabbast är att ta en artärblodgas!
    • Sätt KAD och koppla timdiures på patienten!
    • Mät U-pH med indikator eller urinsticka som utgångsvärde

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      Alkalinisering av urin rekommenderas ibland.
      Indikationer
    • När pH i urinen är ≤6,5 och behöver höjas, oftast till pH 7,5 eller mer.
    • Vissa förgiftningar (salicylsyra, bly, barbiturater). Elimination av salicylsyra genom njurarna ökar väsentligt om urinen alkaliniseras. Mekanismen för detta är oklar.
    • Rhabdomyolys (då myoglobin fälls ut, som är njurtoxiskt (akut tubulär nekros). Alkalinisering påbörjas om P-Myoglobin >3-4000 μg/l,
    • Kraftig hemolys
    • Inför och under cytostatikabehandling (t ex cyklofosfamid), för att hindra utfällning av urat, och hemorragisk cystit.
    • Alkaliniseringen av urinen syftar till att undvika toxiska utfällningar av olika ämnen i njurarna, eller till att öka eliminationen.
    • Undvik att alkalinisera patienter som kan riskera utveckla lungödem (hjärt- och njurinsufficiens)

    • Behandling
    • Kontrollera labproverna före behandlingsstart. Om patienten har hypokalemi bör det korrigeras först, eftersom natriumbikarbonat sänker halterna ytterligare. Pat bör också vara normalhydrerad.
    • Inf natriumvätekarbonat (Natriumbikarbonat) är mest använt för att alkalinisera urin
    • Ge Natriumbikarbonat 50 mg/ml iv i en dos kring 300-400 ml på en timme, förutsatt att patienten inte redan är alkalotisk. (Till barn är dosen 3-5 ml/kg). Det finns olika sätt att räkna fram lämplig mängd, men man hamnar ofta på cirka 400 ml för vuxna.
    • Ny blodgas (eller venösa prover) efter 1 timma. Följ då också U-pH.
    • Kompensera med tillägg av kalium och kalcium i infusionerna efter behov, inte minst vid salicylatintox som sänker K+.
    • När urin och blod har blivit alkaliserat kan man underhålla med 50-100 ml iv Natriumbikarbonat 50 mg/ml per timma (barn 0,5-1,3 ml/kg/tim).
    • Behandlingen kombineras ofta med forcerad diures. Man ger då vätska så att timdiuresen hamnar på 100-200-(300) ml/h. Ska man ha en högre diures är det svårt att hålla urinen alkaliserad. Vätska kan ges t ex som inf Natriumklorid eller Ringer-Acetat, inledningsvis 1-2 liter på 30 min. Efterhand lika mycket vätska in, som ska komma ut som urin.
    • Kolla U-pH varje timma. Blir diuresen otillräcklig kombinera med inj furosemid 40 mg iv (Furix).