Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin EKG Internmedicin Intoxer Neurologi Pediatrik

Svimning

ICD 10: R559 Svimning och kollaps

Svimning, eller förmodad svimning, kan vara väldigt benign, men i vissa fall också indikera livshotande tillstånd som lungemboli, blödning (aortadissektion), eller akut hjärtsjukdom (infarkt, arytmi mm), se nedan, en differentialdiagnostisk översikt!

A Dandy fainting
A Dandy fainting

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontroll ABCDE och åtgärder dito
  • Tag EKG
  • Sätt nål, dubbla nålar vid svimning efter uppenbar blödning
  • Ringer-acetat i beredskap
  • Rutinblodprover inkl koagulation, TnI eller TnT, samt vid blödningsmisstanke blodgrupp och bastest, infektionsprover, D-dimer vb
  • Översiktlig anamnes: Förklaras svimningen av någon särskild orsak? Hur gick det till (stående, liggande svimning)? Gör det ont någonstans? Svårt att andas? Aktuell medicinering/Ny medicin? Haft normal mens/senast?

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Behandling efter orsak!
  • Saknas hållpunkter för allvarlig orsak kan de flesta gå hem efter undersökning. Äldre och medicinerade patienter behöver ofta en uppföljningstid hos sin ordinarie läkare.
  • Yngre patienter kan oftast gå hem efter bedömning (Obs glöm ej LE, SAH)
  • Äldre patienter med ortostatiskt betingad svimning kan oftast gå hem efter bedömning
  • Finns en möjlig eller uppenbar orsak till svimningen sker handläggning därefter. Vanligen klokt att invänta blodprovssvar före hemgång.

  • Försök att utesluta följande "klassiska", farliga svimningar:
  • Kardiell svimning (arytmi, infarkt, etc)
  • Lungemboli
  • Inre blödning (t ex rupturerat aortaaneurysm, blödande magsår)
  • Subaraknoidalblödning, SAH, som i regel har mycket ont i huvudet,
  • Annan neurologisk orsak, t ex TIA-Stroke, epilepsi
  • Oklar takypné (Lungemboli trots allt? Sepsis på gång? Blödning?)

  • Lägg in:
  • Misstänkt sjukdom, ännu oklart vilken
  • Svårvärderad neurologi med vissa påvisade avvikelser
  • Hög ålder utan rimlig yrselförklaring
  • Oklar multimedicinering, oftast äldre patient

Anamnes och status

  • Initialt ABCDE-status
  • Luftvägar, andning, andningsfrekvens, hjärta, rytm, puls, blodtryck, tecken på blödning (smärta bukpalpation, blod per rektum, graviditet, hematemes), exponering (avklädning, inspektion, skador)
  • Komplettera efterhand med extremiteter (trombostecken?), blodtryck kontinuerligt samt i stående (ortostatism). Ortostatiskt test (7-8 min i stående, symtom och minst 20 mmHg-fall för diagnos ortostatism) innan patienten avslutas
  • Neurologi: Tecken på TIA (noterad paralys, afasi, eller svaghet), SAH (samtidig huvudvärk), etc?
  • Psykiatri: Simulerad svimning (familjebråk - "avsvimmad" kvinna, neuros, psykos)

Diffdiagnoser

Vanliga orsaker:
  • Vasovagal svimning (t ex tandläkarbesök)
  • Ortostatisk svimning (svimmat i anslutning till långvarigt stående eller vid uppresning)
  • Överansträngning, ev ihop med varm dusch (bltr-fall)
  • Komplex migrän
  • Konversionssyndrom (hysteri), ångest, panikångest (oftast yngre)
  • Förändrad/nyinsatt medicinering (beta-blockad, nitroglycerin, även långt QT-syndrom mm)
Allvarliga orsaker:
  • Kardiell svimning (hjärtinfarkt, sick sinus syndrome, Brugadasyndrom, arytmi, aortastenos, hjärttamponad, perikardit, AV-block III, pacemakerdysfunktion, hjärtsvikt mm)
  • Långt QT-syndrom, LTQS
  • Lungemboli (ca 10% av lungembolierna svimmar)
  • SAH, subaraknoidalblödning
  • TIA, kan övergå i stroke, alltid inläggning
  • Blödning, trauma (blödande magsår, aortaaneurysm, X-graviditet)
  • Sepsis (svimmar ibland innan infektionen är uppenbar)
  • Binjurebarkinsufficiens (Addisons syndrom, m fl)
  • Hyponatremi
  • Missbruk (heroin, spice, amfetamin, kokain)
Ovanliga orsaker:
  • Hyperventilation
  • Hypoglykemi (ger snarare medvetslöshet)
  • Hypoxi
  • Subclavian Steal Syndrome
  • Mjältruptur (Trauma? haft körtelfeber?)
  • Blödning efter inre operation
  • Rupturerad ovarialcysta
  • Aortadissektion
  • Vertebrobasilarisinsufficiens (svimning vid nackextension, uppåtblick)
  • Epilepsi (ger snarare kramper och frånvaro)
  • Takayasus arterit
  • Sinus Caroticus-hypersensitivitet
  • Förmaksmyxom
  • Carcinoid
  • Systemisk mastocytos

Se även

  • Medvetslöshet


Updated 2021-04-10. Originally published 2017-01-04, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Trauma

Akuta kramper

ICD 10:
  • R568X Krampanfall, ospecificerade

    • För status epilepticus (SE) finns ett separat avsnitt.
      (SE = Ihållande kramper eller hopade anfall (2 eller fler), under minst 5 minuter).
    • Nedan om akuta kramper ("vanliga" generaliserade epilepsianfall)

    Kort sammanfattning (detaljer nedan)

    • Syrgas vid behov (SaO2<90%)
    • Känd orsak till krampanfallet?
    • Diazepam, Stesolid® novum, inj 5 mg/ml:
      Till vuxna och tonåringar: Ge 5 mg iv först, vid behov successivt upp till 20 mg (ev mer).
      Diazepam, Stesolid Rektallösning 5 mg eller 10 mg (obs 2 olika styrkor):
      Till barn <2 år: Barnvikt 5–12 kg: Ge 5 mg rektalt.
      Till barn >2 år: Barnvikt >12 kg: Ge 10 mg rektalt.
      Studier har visat att det går lika bra att lägga lösningen i munnen utmed kindslemhinnan som att ge det rektalt, ibland även kortare anslagstid och bättre effekt.

    • Om kramperna inte upphör på cirka 5 minuter, trots ev upprepade doser, gå vidare till Status epilepticus

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Agera snabbt, akuta kramper är inte bra för hjärnan!
    • Kontrollera ABCDE
    • Syrgas vid behov!
    • Sätt iv nål. Går det inte, så ge medicinerna rektalt eller i munnen utmed kindslemhinnan.
    • Hämta ett benzodiazepin-preparat, i Sverige oftast diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml. Alternativt rektallösning till barn 12 år eller mindre.
    • Se Status epilepticus vid fortsatta kramper (>5 min).
    • Sätt då även ett dropp inför ev tryckfall, exempelvis Ringer-acetat, 1 liter. (Behövs sällan vid ett vanligt grand mal-anfall).
    • Fråga om ev labprover! Alltid ett B-glukos. Proverna är orsaksberoende.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Håll uppsikt över ABCDE
    • Ett grand mal-anfall (generaliserat toniskt-kloniskt anfall) går i regel över spontant, på ett par minuter. Denna typ av anfall är vad man brukar se på en akutmottagning. Förstahandsbehandling är bensodiazepiner. Efter anfallet är patienten ofta trött, postikterisk.
    • Kommer patienten in efter ett anfall kan man avvakta och se om det kommer fler anfall, vilket då motiverar behandling. Men annars är det vanligen så, att det blir ett anfall och sedan är det över.

    • Behandling
    • Diazepam, Stesolid® novum, inj 5 mg/ml:
      Till vuxna och tonåringar: Ge 5 mg iv först, vid behov successivt upp till 20 mg (ev mer).
    • Diazepam, Stesolid Rektallösning 5 mg eller 10 mg (obs 2 olika styrkor):
      Till barn <2 år: Barnvikt 5–12 kg: Ge 5 mg rektalt. Kan upprepas vb.
      Till barn >2 år: Barnvikt >12 kg: Ge 10 mg rektalt. Kan upprepas vb.
    • Se Status epilepticus vid fortsatta kramper (>5 min).

    • Om anfallet har gått över och det rör sig om en känd epilepsi, kan patienten gå hem. Ev dosjustering görs på ett återbesök i regel.
    • Nydebuterade fall utan direkt förklaring får ofta läggas in för observation, men utreds ibland tidsbeställt. Ordna alltid en återbesökstid via primärvård, eller specialiserad medicin.
    • I regel måste en patient med akuta kramper låta bilen stå minst 6 månader (ett tillfälle) eller tills utredningen och diagnosen är klar, ofta 12 månader totalt. Tala med Transportstyrelsen i oklara fall. Läs också reglerna om Medicinska krav, de gäller alla fordon från moped till bussar och lastbilar i yrkestrafik.

    Anamnes och status

    • Anamnes: Som framgår av orsaker och diffdiagnoser nedan är en allmän anamnes av stort värde. Känd EP? eller Nydebuterat anfall? Aktuellt läge just nu? (Feber, utslag, påverkat allmäntillstånd efter uppvaknandet, missbruk, känd malignitet)? Miktionsavgång? Tungbett? Vittnen till händelsen? (En vanlig svårighet är att skilja ett ev krampanfall från vanlig svimning, eller från TIA). Varit ovanligt uttröttad eller stressad?
    • Status: Allmäntillstånd, ABCDE-funktioner, psyke, EKG, hjärta, lungor, buk, och inte minst neurologiskt status.

    Klinisk beskrivning

    • Epilepsi: Det finns ett antal olika former.
    • Det tonisk-kloniska anfallet, vilket ofta föranleder besök på, eller inträffar på, akutmottagningen.
      - Först kommer ett toniskt stadium, 10-20 sek, då patienten blir spänd, först genom snabba flexionsrörelser och ibland ett litet skrik, samt öppna ögon och uppåtstirrande blick. Sedan tillkommer en kraftig extension av ryggen och nacken, av armar och ben, med utåtrotation. Här är patienten onåbar, apnoisk och får cyanos.
      - Kloniska stadiet följer sedan under 30-60 sek och som ordet anger får patienten kloniska (repetitiva) kramper i extremiteter, bål och ansikte. Clonus betyder våldsam, förvirrad rörelse. Ibland kommer fradga ur munnen. När kramperna börjar gå över efterhand minskar också amplituden i anfallet. Därefter slappnar musklerna av, andningen återgår till normal, och ibland sker en miktionsavgång. Till sist är det över.
      - Postiktala stadiet är perioden efter anfallet. Urladdningen är över och cirkulationen förändras i hjärnan. Patienten har ofta "underligt beteende" här. Kan snörvla eller snarka (stertorisk andning) och sova djupt i en halvtimmes tid (postiktal sömn). Medvetandet återkommer successivt och patienten vaknar trött med övergående amnesi och ofta konfusion, förstår ingenting initialt. En del har huvudvärk.
      Man kan ha diverse iktala och postiktala neurologiska symtom, som exempelvis den postiktala tröttheten, förlängd minnesförlust (reversibel), förekomst av Babinskis tecken bilateralt, postiktal paralys (Todd's), övergående kranialnervspåverkan (central facialispares, mm).
      Dessutom kan det utlösande problemet (ex hyponatremi, trauma, stroke) ge ytterligare neurologiska symtom och fynd, som upptäcks när anfallet är över.

    Orsaker till krampanfall

    Diffdiagnoser (ICKE-epileptiska krampanfall)

    • Psykogena, icke-epileptiska anfall (beteendet stämmer ej med neurologstatus)
    • Svimning (vanligt, anhöriga osäkra kramper eller ej)
    • Stroke och andra cerebrovaskulära händelser
    • Akut yrseltillstånd, ex PPBV, vestibularisneuronit
    • Kramper av läkemedel, t ex propiomazin (Propavan)
    • Lokal muskelkramp (ex vadkramper hos äldre)
    • Akuta dyskinesier (främst neuroleptika)
    • Chorea och athetoser
    • Akut tetanus (ovanligt, men förekommer)

    Se även



    Updated 2021-04-10. Originally published 2020-04-12, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma

    Dynamiska tillstånd

    Dynamit
    Dynamit och dynamisk kommer från grekiskans "dynamis" = "kraft"
    Inom akutsjukvården innebär ett dynamiskt tillstånd att det snabbt kan FÖRÄNDRAS (försämras), från den ena stunden till den andra. Det finns alltså skäl att övervaka sådana patienter extra väl. Följ ABCDE-status!

    Typexemplet är en patient med begynnande sepsis, som inte mår alldeles bra, men som ändå kan te sig ganska opåverkad. Prioriteringen kan i olyckliga fall bli gul (prio 3) och patienten får då vänta i väntrummet. Efter en timmes väntan säckar patienten ihop och chockar ned (eller dör) i väntrummet. Flera anmälningsfall finns och visar att detta inträffar återkommande.

    Det gäller att hitta dessa patienter i triage - i ambulansen, eller på sjukhus. De ska i regel markeras RÖDA! (prio 1), eventuellt ORANGE (prio 2) och bör under alla omständigheter kopplas upp och handläggas omgående.

    Exempel på dynamiska tillstånd

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Tidigt ABCDE-status (som är aktuellt!)
    • Kombinationen av sjukhistoria (vitalhistoria, anamnes) och aktuella vitalparametrar är avgörande. Det gäller att upptäcka sådant som skiljer ut just den här patienten från andra. Då ska man reagera!
    • Dålig patient - larma!
    • Sätt nålar, tag EKG, röda blodprover, odlingar
    • Koppla dropp, öppna läkemedelsskåpet
    • Lämna inte patienten?
    • Troligen ska en dålig patient ha KAD!
    • Kontrollera vitalparametrarna ofta, var 5:e minut!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Inhämta rapport om bakgrund och aktuellt ABCDE-status
    • Försök få grepp om problemet - Är det ett
    • A-problem (luftvägshinder, nackskada)?
    • Andas patienten för långsamt eller för fort (B-problem)?
    • Är det något problem kring cirkulationen (C-problem)?
    • Tillkalla den expertis som krävs
    • Rikta behandlingen mot det specifika problem föreligger, t ex en blödning eller sepsis!


    Updated 2021-04-10. Originally published 2016-04-17, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Lungmedicin Nefrologi Pediatrik

    Metabolisk acidos, metabol acidos

    ICD 10: E872 Acidos (Acidos UNS, Metabolisk acidos)

    Diffdiagnoser

    Övergripande: Förluster från njurar och mag-tarmkanalen brukar ge metabol acidos med normalt anjongap, medan en "biokemisk acidos" av toxiner, ischemi, diabetes eller laktat ger ett förhöjt anjongap.

    Vanliga orsaker
    • Organsvikt med hypoxi (sepsis, cirkulationssvikt, lungödem) (förhöjt anjongap)
    • Diabetisk ketoacidos (förhöjt anjongap)
    • Akut uremi (vid akut eller kronisk njursjukdom), förhöjt anjongap
    • Alkoholmissbruk (ketoacidos) (förhöjt anjongap)
    • Diarré (normalt eller förhöjt anjongap)
    • Höga stomiflöden (normalt anjongap)
    • Laktacidos, kan ha många orsaker, bl a farmaka (metformin, järntabletter, ASA, antivirala preparat) (förhöjt anjongap)
    • Renal tubulär acidos, kan ha många orsaker, bl a SLE, litium, hyperthyreoidism, myelom, olika nefropatier (normalt anjongap)
    • Kaliumsparande diuretika (spironolakton, amilorid)
    • Ischemiska tillstånd (artäremboli, mesenterialkärlsocklusion, hjärtinfarkt, mm)

    • Mindre vanliga orsaker
    • Toxiner (särskilt etylenglykol, salicylsyra, och metanol)
    • Kolmonoxidförgiftning
    • Methemoglobinemi
    • Svält (ketonkroppar, ketoacidos) (förhöjt anjongap)
    • Rhabdomyolys, om kraftig (förhöjt anjongap)
    • Isoniazid (mot TB)
    • Svår anemi (hypoxi)

    • Ovanliga orsaker
    • Addison´s disease (normalt anjongap)
    • Ureterosigmoidostomi (inte så vanligt längre, normalt anjongap)
    • Metabola sjukdomar (inborn errors of metabolism), exempel PKU, (förhöjt anjongap)
    • Short bowel syndrom (GI-förluster)
    • Hypoaldosteronism
    • Paraldehyd (metatabletter)
    • Cyanider (Cassava-förgiftning; cyanid från textil- och metallindustri, mm)

    Och så finns den amerikanska minnesregeln för orsaker till metabol acidos med förhöjt anjongap “AT MUD PILES” - fritt översatt "
    På lera pålas". Engelska Wikipedia har ett antal sådana "mnemonics", minnesregler.
    ------------------------------------------------------
    A Alkohol (etanol-ketoacidos)
    T Toluen (och andra bensenlika lösningsmedel)
    ------------------------------------------------------
    M Metanol
    U Uremi
    D Diabetisk ketoacidos (DKA)
    ------------------------------------------------------
    P Paraldehyd (snarlik acetaldehyd)
    I Iron, isoniazid
    L Laktacidos (metformin med flera)
    E Etylenglykol
    S Salicylat (ASA)

    Se även



    Updated 2020-12-14. Originally published 2017-05-09, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer Pediatrik Psykiatri

    Paracetamol-intox, akut

    ICD 10:
    • T391 Anilider (Förgiftning med smärtstillande läkemedel av icke opioidkaraktär)
    • X60 Tilläggskod: Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponering för smärtstillande läkemedel av icke opioidkaraktär, febernedsättande medel och medel mot reumatism

    Behandling i korthet/sammanfattning

    • Ta prov vid misstanke om intox av något slag vid ankomst och 4 tim efter intaget (för dosering, se nedan) - Ta alltid in patienten och ta akutprov för paracetamol (därtill etanol, metanol och salicylat) samt leverprover, se nedan
    • Den som inte mår bra brukar i intoxikationssyfte ta vad som finns hemma - sprit och paracetamol
    • Spritdoft utesluter inte paracetamol! Alla berättar inte heller att de tagit paracetamol!
    • Vissa personer vet inte att paracetamol i överdos kan ge akut leversvikt och levernekros, vilket kan kräva levertransplantation eller leda till dödsfall. Leverpåverkan uppträder ofta först efter 2-4 dagar (men tidigare vid massiv intox)
    • Omgående behandling med antidoten acetylcystein inom 8-10 timmar ger närmast komplett skydd mot permanent leverskada
    • Vanliga tabletter och lösningar (t ex tabl Panodil, Alvedon lösning) är av typ "icke-depotläkemedel", och pat behandlas då rutinmässigt enligt nedan.
    • Det finns sannolikt depotläkemedel kvar hemma hos enstaka personer, även om depottabletter inte tillhandahålls sedan 1 juni 2018 (dock tillfälligt beslut, definitivt beslut väntas inom EU), och för övrigt oftast gäller "Tabl Alvedon 665 mg". Depotberedningar frigör paracetamol långsamt, vilket kräver annan och längre handläggning, se nedan. Ring Giftinformationscentralen (GIC) vid behov!
    • Ta ett stort batteri labprover inkl intoxprover vid paracetamol-intox (se nedan vb). Vid allmänpåverkan eller misstänkt hög dos av paracetamol tag även blodgaser redan vid ankomst.
    • Upprepa leverprover och s-paracetamol efterhand, till normalisering

    • Behandling med acetylcystein:

      Acetylcystein insätts om S-paracetamol (icke-depotpreparat):
      • >1000 mikromol/l vid 4 timmar
      • >700 mikromol/l vid 6 timmar
      • >500 mikromol/l vid 8 timmar
      • >350 mikromol/l vid 10 timmar
      • efter överdoseringen.

      • Ge acetylcystein i iv dropp enligt följande (Lösning Acetylcystein Meda 200 mg/ml "för nebulisator"):
        - Avser de vanliga, icke-depotberedningarna, vid paracetamolintox:

        1. Först ges intravenöst acetylcystein, 200 mg/kg i 500 ml glukos 50 mg/ml (eller isoton NaCl) under 4 timmar (50 mg/kg/timme).
        2. Därefter 6,25 mg/kg/timme under 16 timmar eller längre, (praktiskt är att 75 mg/kg löses i 500 ml och ges under varje 12-timmarsperiod).

    • Vid betydande intoxikation, alltså svår förgiftning, kan patienten bli påverkad tämligen direkt (sänkt medvetande). Vid misstanke om detta behandla genast (utan att invänta taget prov), samt ge dubbel underhållsdos (=12,5 mg/kg/tim under minst 16 timmar).
    • Ventrikelsköljning är oftast meningslös, men om man får in patienten inom cirka 30 min, eller vid stor intoxikationsdos, kan det ha värde (max 1-2 timmar)
    • Om man befinner sig långt från närmaste akutlab: Tag en första omgång prover och behandla sedan direkt med acetylcystein (ovan).
    • Om patienten kommer in vid oklar tid efter intag och sannolikt senare än 10 timmar:
      Anamnes, symtom, blodprover och aktuellt status (ev allmänpåverkan, ABCDE-status) blir allt viktigare efterhand. Ta också blodgaser vid misstänkt betydande intoxikation. Behandla liberalt med acetylcystein även vid oklar tidsangivelse, ev med dubbel underhållsdos, (acetylcystein är ganska atoxiskt, men kan i enstaka fall bl a ge bronkospasm).
    • Inläggning vid större intoxikation med patologiska prover eller tämligen säker anamnes, särskilt vid förhöjda leverprover och kvarvarande förhöjt S-paracetamol, samt om patienten är dålig i något avseende. Därefter upprepade prover och observation på avdelning tills att lever- och njurvärden förbättrats.
    • Intyg om tvångsvård (LPT) kan bli aktuellt vid suicidförsök
    • Se nedan i övrigt, vid behov

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Handskar på! Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! (Luftväg, nacke (trauma), andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och rörelseförmåga (annat neurologiskt bortfall), yttre skador (intox-patienter skadar sig ibland), temp, syrgas vid behov (om <92%) och EKG i lämpliga fall.
    • Vid betydande allmänpåverkan/medvetslöshet - Tillkalla genast läkare, RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
    • Kort anamnes (patient eller medföljare) – Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom, samt om tiden tillåter: ”Är du frisk annars?” Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Har du haft aktuella symtom tidigare?” ”Tar du några mediciner?” ”Har du någon läkemedelsallergi?” Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
    • Sätt infusionsnål, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
    • Venösa blodprover vid misstänkt diagnos eller påverkat AT: Hb, CRP, glukos, elektrolytstatus inkl kreatinin, leverprover, koagulation, gärna U-toxikologi-screening

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Paracetamol (Europa; Alvedon, Panodil) är en anilid, och detsamma som den amerikanska benämningen, acetaminophen (USA; Tylenol, m fl)
    • Som framgår av sammanfattningen ovan är målsättningen att behandla patienten snarast möjligt med acetylcystein då paracetamolintox misstänks, eller påvisas genom labprover. Alla större akutsjukhus har akutanalyser för S-paracetamol.
    • Blandintoxikation med sprit och paracetamol är vanligt. Spritdoft utesluter inte paracetamol! Alla berättar inte att de tagit paracetamol!

    • Behandling
    • Kontrollera att akut blodprov för paracetamol, etanol, metanol och salicylat har tagits. Även om man doserar acetylcystein efter 4-timmarsvärde bör man ha ett utgångsprov (vid ankomst)
    • Behandling given inom 8-10 timmar med acetylcystein, en utmärkt antidot och förstahandsmedicin, ger ett närmast komplett skydd mot permanent leverskada. Undantag finns dock vid massiv överdosering.
    • För dosering av acetylcystein, vg se sammanfattningen ovan
    • Tillägg av aktivt kol rekommenderas inom 2 tim efter intaget
    • Ventrikelsköljning är oftast meningslös, men om man får in patienten inom cirka 30 min, eller vid stor intoxikationsdos, kan det ha värde (max ett par timmar)
    • Vid massiv paracetamolförgiftning med laktacidos och medvetslöshet kan akut dialys, (inte minst MARS-dialys), ge snabb reduktion av paracetamolnivåerna och korrektion av acidosen, redan efter 3-4 timmar. Men dialys leder också till att acetylcystein försvinner, varför dess dosering under hemodialys bör dubbleras.
    • Vid snabbt progredierande förlopp och/eller alarmerande lab-värden kontakta närmaste transplantationsenhet!


      Symtom och fynd
    • Paracetamol har en fördröjd toxicitet, vilket innebär att initiala symtom kan vara diskreta eller saknas under första dygnet (undantag: extrem intoxikation)
    • Symtom efter 12-24 tim:
      - Sjukdomskänsla, trötthet
      - Aptitlöshet
      - Illamående, kräkningar
      - Blekhet, kallsvettningar
      - Stigande transaminaser (ASAT, ALAT)
      - Hypotension
      - Arytmier

      I takt med försämringen, efter 1-3 dygn:
      - Viss återhämtning
      - Ömhet i hö övre kvadranten
      - Begynnande leversvikt
      - Begynnande njursvikt
      - Metabol acidos
      - Ökat anjongap och ökat osmolalitetsgap - Transaminaserna ökar snabbt
      - PT ökar
      - Bilirubin stiger

      3-4 dygnet: - Levernekros (centrilobär)
      - Ikterus
      - Encefalopati
      - Återkomst av illamående, kräkningar, arytmier
      - Njursvikt
      - Transaminaserna toppar, högt bilirubin
      - Koma, död

      Äterhämtning:
      - 4-14 dagar vid reversibel skada, leverprover normaliseras successivt

      Behandling vid intag av paracetamol som depotpreparat (Alvedon 665 mg), efter GIC:s rekommendationer

    • Tag nytt s-paracetamol vid tidpunkterna 4, 6, 12 och 18 timmar även om acetylcysteinbehandling pågår (hög koncentration sent kan motivera ytterligare doshöjning av antidoten). Inkommer patienten senare än efter 4 timmar tas prov snarast och därefter enligt schemat. Om serumkoncentrationen stiger men ligger under toxisk koncentration tas proverna med 2 timmars intervall. Maximal serumkoncentration kan vara fördröjd många timmar.
      Acetylcystein insätts om s-paracetamol ligger över 650 mikromol/l vid 4 timmar, 450 vid 6 timmar, 325 vid 8 timmar eller 160 mikromol/l vid 12 efter överdoseringen. Ring GIC vid tveksamhet.

    • Övrigt
    • Att råka ta en dubbeldos (2x1000 mg tabl) i följd, av misstag, anses inte ha någon betydelse. Men sköra patienter med ett flertal mediciner är känsliga för överdosering, liksom patienter som under en sjukvecka av något slag konstant äter tabletter i för hög dos.
    • Oavsiktlig förgiftning kan inträffa om barn lyckats dricka "Oral lösning Paracetamol 24 mg/ml" ur en större flaska. Barn har en tendens att klara en paracetamolintoxikation bättre än vuxna.
    • Den toxiska dosen till barn och vuxna är i regel >140 mg/kg. Ett exempel är en 3,5-åring som avled efter intag av 5 g (drygt 200 ml 24 mg/ml) under 1 dygn. Vuxna kan avlida efter 15-20 g (30-40 tabl 500 mg) och alkoholiserade av hälften.
    • I terapeutiska doser elimineras paracetamol via konjugering, men vid högre, toxiska nivåer, tar cytokrom P450-systemet över (CYP2E1 och CYP3A4), vilket innebär att paracetamol oxideras till N-acetyl-p-bensokinon-imin (NAPQI), som är levertoxiskt. NAPQI binds till hepatocytmembraner and sulfhydrilproteiner och härigenom till leverskadorna
    • Cimetidin och fomepizol hämmar CYP2E1 hos djur, men det finns otillräckliga dokumentation för rekommendation av dessa läkemedel till människa som endera primär eller adjuvant behandling
    • Överväg om seriöst suicidförsök ägt rum! Intyg om tvångsvård (LPT) kan bli aktuellt, men enligt egen erfarenhet sker många av de måttligare intoxikationerna inte med suicidavsikt. Dessutom vill de flesta bli behandlade med antidot och medverkar. Var dock extra observant vid tyngre intoxikation, vid psykos, vid udda beteende, och med äldre personer.
    • Skulle LPT bli aktuellt kan man oftast göra en överenskommelse med psykiatrin om att patienten omhändertas enligt LPT hos psykiatrin, men att patienten initialt hanteras inom den somatiska vården (MAVA, IVA etc). Då ofta med stöd av personal från psykiatrin.

    Diffdiagnoser

    Om det inte tycks vara en paracetamol-intoxikation, tänk då på följande diffdiagnoser:
    • Svampförgiftning, amatoxin (också symtom med latens)
    • Metformin (Glucophage m fl) - Laktacidos (överdos, intorkning, njursvikt)
    • Valproat (Ergenyl m fl) - Tecken på akut massiv överdos är medvetandesänkning (koma), mios, försämrade andningsfunktioner, muskelsvaghet, svaga reflexer, metabolisk acidos, hypotoni och chock.
    • Etylenglykol
    • Metanol
    • Salicylat

    • Mindre sannolikt:
    • Svavelväte (vätesulfid)
    • Myrsyra (metansyra) som sådan, och andra toxiska organiska syror (Dock: Myrsyra bildas bland annat vid metabolisering av metanol)
    • Koloxid (kolmonoxid)
    • Bensylalkohol (fenylmetanol)
    • Se även



      Originally published 2020-12-14, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Hematologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Nefrologi Obstetrik Odontologi ÖNH Onkologi Ortopedi Pediatrik Reumatologi STD Thoraxkirurgi Trauma Urologi

    Feber och hypertermi, översikt

    ICD 10:
    R509 Feber, ospecificerad

    Detta avsnitt är en översikt om feber, även om orsaker till hypertermi. Se respektive sjukdomar separat!
    Diffdiagnoser till feber och hypertermi finns längre ned i texten.
    • Feber som sådan är inte särskilt farlig, men den är en signal om en avvikelse från normaltillståndet.
    • Feber kan prioriteras (exempelvis enligt RETTS), men det är då viktigt att utgå från anamnes och vitalparametrar!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-status, alltid vid misstänkt infektion!
    • Sätt nål om patienten är påverkad
    • Hämta in läkare om patienten bedöms ha sepsis!
    • Odla (blod, urin, NPH, svalg, sår) vad som är tillämpligt
    • Tag labprover (större labstatus om oklar källa; mindre eller inga prover alls om så är rimligt). Hb och CRP fungerar bra om endast kapillära prover tas. Tag hematologi, CRP, LPK, glukos, leverstatus och elektrolytstatus vid venös provtagning, överväg då också blododlingar.
    • EKG på sköra patienter (äldre, sjuka)
    • Sätt dropp, Ringer-Acetat, om cirkulationen är påverkad eller om patienten är dehydrerad.
    • Förbered för inläggning om patienten är dålig, ordna plats.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Utgå i första hand från att febern beror på en infektion!
    • Föreligger SIRS? Det vill säga, har patienten en uppseglande sepsis? (Se sep avsnitt)
    • Ge vätska, Ringer-Acetat 1-2 liter i snabb takt, vid påverkad cirkulation
    • Tag beslut: Inläggning eller ej?
    • Som stöd till detta kontrollera ABCDE-status, labproverna och ev röntgen, samt helhetsintrycket av patienten
    • Vid behov av inläggning: Tag odlingar (blododling, urinodling, NPH, svalg, ev sår). Sätt in antibiotika om nödvändigt, välj det utifrån trolig lokal, och typ av infektion
    • Vid möjlig behandling hemma (ej inläggning): Välj antibiotika efter infektionstyp. Planera för ev nödvändig uppföljning. Om pat måste bedömas inom 2 dagar (t ex fult sår) tag tillbaka till akutmottagningen morgontid, annars planera för ev återbesök till primärvården.
    • I andra hand (hemifrån kommande patient) misstänk att någon medicin inducerat febern, sk drug fever. Sätt ut motsvarande läkemedel om ingen allvarlig infektion misstänks. Planera för en uppföljning inom några dagar. Exempel: Furadantin under längre kur, ASA, allopurinol
    • I tredje hand Tänk på ytterligare orsaker till feber, särskilt inflammation, malignitet och bindvävssjukdomar. (Se Diffdiagnoser nedan)
    • Har patienten någon sjukdom eller medicinering som är immunosuppressiv? (Ex leversvikt, njursvikt, HIV, kortikosteroider, azatioprin). Tänk till, patienten kan i så fall bli avsevärt sjukare än normalt. Överväg inläggning, tala med infektionsjouren!
    • Opåverkad patient med bara någon eller några dagars feber, och med uppenbar orsak, kan i regel gå hem, med eller utan behandling (t ex ÖLI, viros, tonsillit etc).
    • Ju längre tid med feber, desto mera skumt! En influensa, CMV-infektion eller en mononukleos kan visserligen pågå i 2 veckor, men annars är det i regel inte acceptabelt att ha feber mer än 7-10 dagar (för att ge någon vägledning). Beställ en lungröntgen. Börja leta efter lokalisation (UVI, pneumoni, sår etc) och odla, misstänk läkemedel, lungemboli, malaria (Afrikaresa?), lågvirulent septikemi, endokardit, (hematologisk) malignitet, HIV, kollagenos, inflammatorisk tarmsjukdom.

    • Oklar feber, FUO
    • När en feber har pågått mer än 3 veckor av oklara skäl, och med temperaturer >38,3 vid upprepade mätningar kallas tillståndet FUO, Fever of Unknown Origin, eller febris causae incertae. Då gäller det att ta en bra anamnes och att försöka tolka lab- och rtg-resultat därefter.
    • Kontrollera att blodproverna enligt ovan (åtgärder) har tagits. Lägg till SR, HIV-test, LD, D-dimer, CMV- och EBV-serologi, kollagenosprover (rheumafaktor, ANA m fl), elfores på blod (S-Proteinprofil) och urin (Bence-Jones-proteiner?), samt urinsticka. Detta får i regel ske via en avdelning eller mottagning, det finns inte tid för det på akutmottagningen.
    • Kontrollera att odlingar är tagna
    • Om rtg pulm har varit negativ komplettera med CT thorax och CT buk
    • Mantouxtest (eller annan TB-diagnostik)

    Diffdiagnoser

    Infektioner: (Bakterier, virus, parasiter mm)

    Vanliga infektioner (främst bakteriella)
    Vanliga viroser
    • Influensa
    • ÖLI, rhinovirus, parainfluensa, adenoviros, etc
    • Aktuell pandemi: Covid-19
    • Gastroenterit
    • CMV, EBV-infektioner, herpesviroser
    • Etc

    • Mindra vanliga infektioner på akuten
      • Endokardit (endocarditis lenta)
      • TB (tuberkulos)
      • Hepatit A-E
      • Sjukhus- eller ventilator-förvärvad pneumoni (nyligen sjukhusvårdad)
      • Infektion från iv-kateter (efter några dagar)
      • Importerad tropisk sjukdom (tänk alltid på möjlig malaria, denguefeber, hepatit, leichmaniasis, Zika, HIV, tyfoid, osv)
      • Abscess (någonstans, även inne i kroppen, app-abscess)
      • Mononukleos, CMV-infektion
      • Exantemsjukdomar (rubella, mässling, läkemedel etc)
      • STD (HIV/AIDS, chlamydia, gonorré, syfilis)
      • Tularemi (ofta vissa år)
      • Osteomyelit, septisk artrit
      • Udda bakterieinfektioner (t ex brucellos, ornitos)
      • Nosokomiala patogener (efter sjukhusvistelse), candida albicans, gramnegativa bakterier, clostridium difficile
      • Udda viroser (fågelinfluensa, enteroviroser (t ex coxsackie, polio), coronaviroser (t ex SARS, MERS-CoV), parvovirus (t ex femte sjukan), hantaviros, ebola och andra hemorragiska febrar, m fl viroser (ingen början, inget slut)
      • Parasitos (Hit hör t ex malaria, babesios, trypanosomiasis, toxoplasmos, amöba, leishmania, trichomonas, även masksjukdomar räknas ibland hit (schistosomiasis, hakmask, m fl))

      Andra orsaker än infektion till feber

      Drogfeber (läkemedelsreaktioner)
        Gäller i regel nyinsatta läkemedel, debut oftast efter 5 dagar, exempel:
      • Acetylsalicylsyra (Aspirin, Magnecyl, Treo)
      • Nitrofurantoin (Furadantin)
      • Haloperidol (Haldol) och andra neuroleptika
      • Penicilliner
      • Cefalosporiner
      • Sulfa
      • Cytotoxiska läkemedel (ex bleomycin)
      • Hydralazin (Apresolin)
      • Karbamazepin (Tegretol)
      • Allopurinol (Zyloric)
      • Och andra läkemedel
      • Efter utsättning försvinner febern i regel inom 3-4 dygn (ibland några dygn ytterligare).

      Feber vid utsättning av farmaka
      • Opiater
      • Baklofen
      • Alkohol
      • Bensodiazepiner
      • Haloperidol
      • Levodopa, carbidopa

      Hypertermi
      • Malign hypertermi (se särskilt avsnitt)
      • Överhettning (t ex varmt jobb, kock)
      • Salicylatintoxikation
      • Antikolinergika
      • Kokain (effekt på hypothalamus)

      Inflammation
      Malignitet (exempel)
      • Hematologiska maligniteter (leukemi, myelom m fl)
      • Lymfom (Hodgkin-lymfom och non-Hodgkin-lymfom)
      • Bröstcancer
      • Njurcancer
      • Lungcancer
      • Ovarialcancer

      Bindvävssjukdomar (kollagenoser)
      • Reumatoid artrit (RA)
      • Systemisk lupus erythematosus (SLE)
      • Mixed connective tissue disease (MCTD)
      • Sklerodermi (Scl)
      • Vaskuliter
      • Polyarteritis nodosa
      • Wegeners granulomatos

      Övriga
      • FMF, Familjär Mediterran Feber (inte alldeles ovanligt längre, patienten vet ofta om sin diagnos/hereditet, med feber i perioder)
      • Delirium tremens
      • Pågående interferonbehandling
      • Blodtransfusion
      • Faktitiell feber (febris factitia; pat spelar sjuk; ovanligt)

      Kliniska råd och kommentarer

        Har man som patient hamnat i en komplicerad febersjukdom, ofta kantad av flera läkarbesök, odlingar, antibiotika och antibiotikabyten, då får jourläkaren problem. Åtminstone när diagnosen inte är uppenbar. Tag då inte alla prover som finns att ta, särskilt inte akut, kolleger och personal får spel!!
        Ett sådant fall får man ofta lägga in och utreda systematiskt. Alternativt - om patienten inte är särskilt dålig - gör man vissa insatser via akuten, t ex blododlingar och sanering av onödiga läkemedel, men man ordnar ett återbesök inom en vecka (allmänläkare, infektionsmottagning, med mott, etc).

      Se även



      Updated 2020-05-28. Originally published 2018-03-26, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Infektion Internmedicin Intoxer Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Psykiatri

    Encefalit – virusencefalit

    ICD 10:
    • G049A Encefalit, ospecificerad
    • A879 Virusencefalit, ospecificerad
    • B004 Encefalit orsakad av herpes simplex-virus

    Virusencefalit, sammanfattning

    • Encefalit innebär inflammation i hjärnan.
    • Det finns många orsaker till encefalit, men virusencefalit är vanligast, vilket detta avsnitt gäller. Herpes simplex-encefalit vanligast och drabbar alla åldrar.
    • Trots att en del fall är milda och läker spontant, så är herpesencefalit potentiellt dödlig, med upp emot 70% mortalitet obehandlad, och med 30% mortalitet trots behandling, därtill med hög risk för permanenta sequelae.

    • SYMTOM på encefalit
    • Lättare symtom: Influensa-lika besvär med sjukdomskänsla, huvudvärk, feber, ledvärk, och muskelvärk
    • Allvarligare symtom: Som ovan, med svår huvudvärk, påverkat allmäntillstånd, neurologiska avvikelser som hallucination, konfusion, kramper, irritabilitet, agitation, känselnedsättning, motoriska pareser, kranialnervspareser, medvetandesänkning, kräkningar, intrakraniell tryckökning, koma
    • Kombinationer: Encefaliter kan ibland vara kombinerade med meningit (meningoencefaliter) eller med myelit (encefalomyeliter)

    • Symtom vid herpesencefalit
    • Vanligaste virusencefaliten, orsakas av HSV I eller ibland HSV II.
    • Ganska ofta noteras en luftvägsinfektion före insjuknandet (ÖLI), liksom tidigt och typiskt med frontotemporala symtom med konfusion, agitation, eller hallucination hos exempelvis en yngre person, som beter sig underligt i skolan eller är stökig på jobbet, i vanliga fall aldrig avvikande. Den äldre generationen dominerar dock numerärt.
    • Diffdiagnosen till herpesencefalit är därmed vanligen akut psykos eller intoxikation.
    • Feber och huvudvärk är båda också typiska och tidiga symtom, avsaknad av feber talar emot diagnosen.

    • BEHANDLING av herpesencefalit
    • Tidig diagnos och behandling är viktig.
    • Vid LP tag liquor-PCR för HSV.
      Kontakta klinisk neurofysiolog för ett akut EEG.
    • Påbörja antiviral behandling direkt i väntan på definitiv diagnos: Aciklovir (Geavir) gäller fortfarande och måste ges intravenöst, till vuxna 10 mg/kg kroppsvikt x3, och till barn 500 mg/m2 x3. Behandla inte alltför kort tid, 2-3 veckor krävs enligt studier.
    • Det finns risk för stigande intrakraniellt tryck, ICP. I så fall överväg intubation och hyperventilation, ev med tryckmätare (via NK).
    • Värdet av steroider har hittills inte bevisats, och det finns en möjlig risk för en försämring av tillståndet. Uppfattningen är dock kontroversiell, i en studie gav steroidbehandling istället färre skador.
    • Akuta kramper behandlas i förekommande fall med anti-epileptiska läkemedel, i första hand bensodiazepiner. Behandla inte profylaktiskt.

    • Behandling vid övriga virusencefaliter
    • Det finns ganska många antivirala läkemedel, men för behandling av encefalit krävs att läkemedlet är tillräckligt lipofilt för att nå sitt mål, det ska vara ganska specifikt, effektivt, och inte alltför toxiskt.
    • HIV-infektioner kräver sin mycket speciella kombination av läkemedel, för närvarande 6 olika grupper av farmaka, som dock tillsammans fungerar väl. De flesta tillgängliga proteashämmarna är riktade mot retrovirus, och det finns flera nukleosid- och nukleotidanaloger.
    • Aciklovir hämmar Herpes simplex-virus (HSV 1 och 2), varicella-zoster-virus (VZV) och herpesvirus B. EBV hämmas intermediärt (kräver högre dos), medan CMV är resistent.
    • Ganciklovir (Cymevene) är verksamt mot CMV-infektioner, liksom foscarnet (sistnämnda ej registrerat i Sverige).
    • I övrigt och för övriga virusencefaliter gäller i princip endast symtomatisk behandling, samt
      förebyggande vaccinationer då sådana är tillgängliga.
      Värdet av behandling med kortison, interferon och immunglobuliner är osäkert.

    Klinisk beskrivning, virusencefaliter

    • Encefalit har ökat något över år, incidensen av sjukhusvårdade är cirka 7 per 100.000. Alla åldrar förekommer, främst hos den yngsta och äldsta populationen. Kvinnor drabbas något mer än män, och medelåldern vid insjuknande är cirka 45 år.
    • Symtom vid encefalit (se ovan) uppstår på olika sätt då hjärnan är inflammerad. Inte sällan föregås encefaliten av en "vanlig" infektion, med förkylning, snuva, muskelvärk, feber eller lite gastrointestinala symtom, men följs sedan av tilltagande huvudvärk, feber och cerebrala, neurologiska symtom. Utöver denna gång sekundärt till banala infektionssymtom kan patienten också insjukna direkt i bilden av en encefalit.
    • Patienten har mer symtom från CNS än vid meningit, kan fluktuera i sitt allmäntillstånd vad gäller psykiskt beteende, språk, och vakenhet. Kramper förekommer, sensitiva och motoriska avvikelser, även fokalt.
    • Feber och huvudvärk är som nämnts typiska och tidiga symtom, men inte obligata. Om feber saknas bör dock även annan diagnos övervägas, se nedan.
    • Virusencefalit är som nämnts ovan vanligaste orsaken till akut encefalit, och bland dessa är herpes simplex-encefalit vanligast (HSV I > HSV II).
    • Andra virusencefaliter kan orsakas av många humanvirus, några exempel:
      - RNA-virus (Influenza-virus, West Nile-virus, Enterovirus (Coxsackie, echo, polio), japansk encefalit-virus, rabies-virus, mässlingvirus, Coronavirus, m fl)
      - DNA-virus (Herpes simplex-virus (HSV I och II), Varicella-zoster-virus (VZV), Adenovirus, CMV, EBV)
      - Retrovirus (HOV, HTLV-1)
    • Prognosen vid herpesencefalit har förbättrats dramatiskt genom användning av acyklovir, men detta till trots drabbas många av kognitiva och andra neuropsykiatriska problem i efterförloppet.

    • Följande antivirala läkemedel är några exempel på ytterligare mediciner (se även ovan) som testats vid encefaliter. I många fall kommer dock vaccination, när sådan finns, att vara det viktigaste medlet mot allvarliga infektioner - exempelvis den årliga influensavaccinationen.
    • Ribavarin har använts mot RSV-infektioner, mässlingencefalit och lassafeber.
    • Zanamivir (Dectova, Relenza), och oseltamivir (Tamiflu), båda neuraminidashämmare, kan användas vid livshotande influensa A- och B-infektioner, men effekten har inte precis varit remarkabel. Favipiravir kan vara en intressant substans.
    • Favipiravir är en RNA-polymerashämmare med effekt mot RNA-virus. Hit hör influensa, West Nile virus (WNV), och andra.
    • Rituximab (MabThera), en monoklonal antikropp, har föreslagits tänkbar mot Zika-encefalit i svåra fall.
    • Covid-19, pandemin av coronavirus (SARS-CoV 2), kan också ge encefalit med olika neurologiska symtom. Utvärdering av ett stort antal möjliga generella läkemedel mot Covid19 pågår. Bland antivirala läkemedel har HIV-läkemedel, remdesivir och favipiravir diskuterats.

    • Andra agens än virus utgörs av bakterier (meningokocker, borrelia), parasiter (malaria), svampar (cryptococcus), reaktioner på vacciner (SSPE), och autoimmuna inflammationer (akut disseminerad encefalomyelit), med mera. Se avsnitt: Encefalit - Övriga encefaliter

    Diffdiagnoser till virusencefalit

    Temperaturen är ofta en nyckel. Har patienten feber eller ej?!

    Se även



    Updated 2020-05-28. Originally published 2020-05-06, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Internmedicin Intoxer Koagulation Neurokirurgi Neurologi Trauma

    Cerebellum, blödning

    ICD 10:
    • I614 Intracerebellär blödning

    Cerebellär blödning, i korthet

    • Ovanligt, men förekommer i cirka 1% av stroke, eller 10% av hjärnblödningar.
    • Ofta samband med hypertoni. Även trauma, tumör, koagulopati, missbruk (kokain, amfetamin).

    • Plötsligt insjuknande med huvudvärk, yrsel, ataxi, kräkningar, ev medvetandesänkning (ökat intrakraniellt tryck).
    • Avvikande Romberg, finger-näs, knä-häl, ipsilaterala symtom, nystagmus.
    • Stort labstatus inkl koagulation (trombocyter, APTT, PK)
    • Reversera eventuella antikoagulantia
    • Om möjligt sänk blodtrycket till under 140 mmHg, labetalol (Trandate).
    • Urakut CT hjärna, (följ stroke-rutin, rädda hjärnan)!
    • Med "stort hematom" avses vanligen mer än 3 cm, mindre hematom kan ha god prognos.
    • Hög risk för inklämning, infratentoriell blödning kan ge hjärnstamspåverkan - Kontakta neurokirurg akut. Ev mannitol, obs enligt neurokirurgens beslut.

    Diffdiagnoser

    Kliniska råd och kommentarer

    • Det är vanligt att jourhavande läkare på olika kliniker bråkar om vem som ska ta över en yrselpatient från akutmottagningen. Vissa kräver att en CT hjärna först ska utföras, men det är naturligtvis varken rimligt eller rätt.
    • Man får inte utsätta en patient för röntgen hur som helst, det ska bara en "berättigad undersökning". Dessutom är många patienter besvärade av yrsel och merparten av dessa ska inte röntgas. Därför: Gör CT vid uppenbart behov, annars ej. Om det är tecken på en perifer yrsel, skicka till öronklinik. Om det är en central yrsel, skicka till neurolog, vid blödning till neurokirurg.

    Se även



    Updated 2020-05-04. Originally published 2020-05-04, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Obstetrik Ortopedi Pediatrik Psykiatri Trauma

    Medvetslöshet (koma) – Diffdiagnoser

    ICD 10: R402 Koma, ospecificerat (Medvetslöshet UNS)
    • Medvetslöshet = Icke kontaktbar person = Koma, RLS 4-8, (cirka GCS 3-6).
    • Detta avsnitt presenterar olika differentialdiagnoser till medvetslöshet.
    • Agera enligt ABCDE vid handläggning av medvetslös patient!

    Diffdiagnoser vid medvetslöshet (koma)

    Observera olika dispositioner nedan: Vanligaste orsakerna till medvetslöshet på akutmottagningen:
      • Hypoxi, anoxi (trauma, cirkulationskollaps, död)
      • Hypoglukemi (diabetes)
      • Intoxikation (små pupiller vid opiatintox)
      • Stroke
      • Övriga hjärnskador (SAH, hjärnkontusion, div trauma)
      • Chock, allvarlig (blödning, allergi, etc)
      • Svår sepsis, meningit
      • Status epilepticus
    Strukturell eller Metabolisk-toxisk medvetslöshet: Strukturella skador
      • Skalltrauma (med strukturella skador)
      • Subaraknoidalblödning (SAH)
      • Hjärntumör
      • Hjärninfarkt (stroke)
      • Hjärnblödning (stroke)
      • Cerebral emboli
      • Bakre hjärnblödning (cerebellum, pons)
      • Hjärnabscess, subduralt empyem
      • Endokardit
      • Encefalit (med restsymtom)
      • Akuta cerebrala volymökande tillstånd (om kvarstående)
      • Hypofysär apoplexi, Sheehan's syndrom (hypofysär nekros postpartum)
      • Eklampsi (om kvarstående)
      • Hjärndöd
    Metabolisk-toxisk medvetslöshet
      • Alkoholintox
      • Sedativa (bensodiazepiner och andra)
      • Opiater (heroin, fentanyl, tramadol, morfin)
      • Diabetes (DKA -ketoacidos, icke ketotisk hyperglukemi, hypoglukemi)
      • Hyponatremi (inte sällan hos äldre)
      • Kolsyra-retention (CO2-narkos, ofta KOL-patient)
      • Epilepsi, status epilepticus, och postiktalt koma
      • Chock (hypovolemisk, allergisk, septisk, mm)
      • Neuroinfektioner (meningit, meningoencefalit, encefalit)
      • Sepsis (pneumoni, urosepsis, sårinfektion, malaria, meningokocker (Waterhouse-Friderichsen))
      • Hjärnkontusion (ibland hjärnskakning)
      • Intrakraniell tryckökning (akut hydrocefalus, shuntsvikt, mm)
      • Leversvikt (leverkoma)
      • Njursvikt (uremi)
      • Hypotermi, hypertermi
      • Svält
      • Endokrina sjukdomar: Hypothyreos (myxödem), hyperthyreos (storm), Addisons sjukdom, Cushing (pga hypokalemi, hypernatremi och hyperkloremi), diabetes (enligt ovan)
      • Mycket högt blodtryck (hypertensiv encefalopati)
      • Eklampsi (i tidigt skede)
    Medvetslös enligt ABCDE:
      • A – Airway: Luftvägshinder (hypoxi), främmande kropp (mat, leksak), högt luftvägshinder (epiglottit, tumor mm), massiv hemoptys, trauma
      • B – Breathing: Andningsinsufficiens (hypoxi), opioid-intox (heroin, fentanyl, tramadol, morfin, mm), ventilpneumothorax, flail chest, hemothorax, pneumoni
      • C – Circulation: Hjärtstopp, chock (av alla slag), akut hjärtinfarkt, massiv blödning, grav anemi, lungemboli, arytmier (VF), akut hjärtsvikt (kardiogen chock), infektion (sepsis, endokardit etc)
      • D- Disability: Stroke (och andra strukturella hjärnskador), cerebralt trauma, hjärnödem (inkl inklämning), hypoglukemi (insulinkoma), hyperglukemi, intoxer, förgiftning, uremi, leversvikt, neuroinfektioner (encefalit, meningit, abscess mm), endokrin sjukdom (myxödem, Addison, mfl), elektrolytrubbningar (hyponatremi, hyperkalcemi), status epilepticus, postiktal medvetandesänkning
      • E – Environment, Exposure: Hypotermi, hypertermi, förgiftning (gaser), rökskada (cyanid, koloxid), hudförändring (meningokocksepsis, ikterus, etc), knivstick (blödning), fentanylplåster på ryggen (vänd alltid patienten).
    Medvetslöshet enligt "HUSK-MIDAS":
      • HUSK – Herpesencefalit (vanligen diagnos före medvetslöshet), Uremi, Status epilepticus, Korsakoff
      • MIDAS – Meningit (sepsis), Intoxikation, Diabetes, Andningsinsufficiens, Subarachnoidal blödning (inkl subdural blödning, stroke)
    Medvetslös med feber
      • Meningit
      • Encefalit
      • Meningoencefalit
      • Hypertermi (hereditär, förvärvad, thyreotoxikos, narkotika, läkemedel, rhabdomyolys, mm)
      • Endokardit (med cerebrala embolier)
      • Hjärnabscess (feber i 50%, ofta låggradig, tidigare infektion)
      • Subduralt empyem (feber, tidigare infektion)
    Medvetslös med nackstyvhet
      • Meningit, meningoencefalit, subaraknoidalblödning (SAH)
    Medvetslös med acidos Medvetslös med alkalos
      • Alkalos ger bara mild encefalopati, vanligen i form av konfusion. Sök därför annan förklaring, främst bland metabolisk-toxiska orsaker ovan.
    Medvetslös utan fokal neurologi
      • I regel metabolisk-toxisk orsak (se ovan)
    Medvetslös med fokal neurologi
    • Vanligen på grund av strukturell skada (se ovan)

    Se även



    Updated 2019-06-15. Originally published 2018-02-19, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Neurokirurgi Neurologi Trauma

    Status epilepticus (SE)

    ICD 10:
    • G410 Status epilepticus av grand mal- typ (Tonisk-kloniskt status epilepticus)
    • G419 Status epilepticus, ospecificerat
    • Status epilepticus (SE) kallas det när ett krampanfall inte går över, trots medicinering eller viss väntan (efter 5 minuter enligt def, tidigare 30 min). SE kan också innebära hopade anfall (2 eller fler kramper inom 5 minuter).
    • Utöver grand mal-anfall kan SE även förekomma i form av fokala anfall, komplexa partiella anfall, eller som icke-motoriskt anfall, petit mal, med abscenser. Dessa behandlas i princip på samma sätt som nedan, men man undviker i regel narkos.
    • Se även Akuta kramper ("vanligt" epilepsianfall)

    Kort sammanfattning (detaljer nedan)

    • Syrgas och dropp
    • Orsaker till SE?
    • Diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml. Ge 5 mg iv först, sedan successivt upp till 20 mg (ev mer).
    • Vb lägg till Pro-Epanutin (fosfenytoin), bolusdosen är 15 mg FE/kg.
      Alternativt ge Keppra (levetiracetam) eller Ergenyl (Valproat). Dosering, se nedan.
    • Vid behov Propofol 10 mg/ml, 10-15-(20) ml iv till en vuxen person 60-100 kg (1 ampull = 20 ml).
    • Överväg tillägg av Midazolam till Propofol, 1 mg midazolam iv åt gången, max 5 mg i detta läge.
    • Kalla narkosläkare vid fortsatta kramper för narkos och intubation

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Agera snabbt, inte bra för hjärnan!
    • Syrgas vid behov!
    • Se Akuta kramper
    • Sätt iv nål. Går det inte, så ge medicinerna rektalt eller i munnen utmed kindslemhinnan.
    • Hämta först någon benzodiazepin, i Sverige oftast diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml.
    • Sätt ett dropp inför ev tryckfall, exempelvis Ringer-acetat, 1 liter.
    • Tag sedan fram, vid behov, Pro-Epanutin, Midazolam och Propofol
    • Ta fram mask och blåsa, eventuellt intubationsbricka!
    • Låt inte patienten ligga och krampa obehandlad!
    • Fråga om ev labprover! Alltid ett B-glukos. Proverna orsaksberoende.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Håll uppsikt över ABCDE
    • Ett krampanfall som inte upphör skadar hjärnan och är tidsberoende. Risk för både permanenta hjärnskador och mors.
    • Överväg orsakerna till status epilepticus (SE): Känd epilepsi, malignitet, intox, stroke, trauma, etc, se nedan. Se även Diffdiagnoser nedan.
    • Läkemedel:
    • 1. Bensodiazepin. Vid SE har patienten oftast redan fått Stesolid Novum (diazepam) 20 mg iv eller mer utan större effekt. (Alternativa bensodiazepiner (utanför Sverige) är ofta klonazepam eller lorazepam).

      Fortsätt med ett av följande läkemedel, (olika traditioner inom Sverige) (2a-c):
      - 2a. Pro-Epanutin (fosfenytoin) är vad jag är mest van vid. Kan upplevas krånglig att dosera, men ganska enkelt: Bolusdosen är 15 mg FE/kg, vilket innebär 1500 mg till 100 kg patient. Späd flaskorna (Pro-Epanutin 50 mg FE/ml) till hälften med NaCl eller glukos, vilket då innebär 25 mg FE/ml. Ge det sedan iv på 10 min vid vikt 100 kg, eller på 5 min vid vikt 50 kg.
      - 2b. Levetiracetam (Keppra) ges i samma dos som vid peroral medicinering, bolusdos iv 10-20 mg/kg kroppsvikt under 10-20 min, vanligen 20 mg/kg, vilket motsvarar cirka 1500-2000 mg iv. Total dygnsdos ofta 3-4 g fördelat på 2 dostillfällen. Ganska få sidoeffekter, men kräver dosreduktion vid måttlig eller svårt nedsatt njurfunktion.
      - 2c. Valproat (Ergenyl) kan ges vid SE. Ges långsamt under 5 min, vanligen 15-30 mg/kg, därefter infusion med 1-2 mg/kg/timme, eller 3 doser per dygn med 5-10 mg/kg per tillfälle.
      Observera kontraindikationer: graviditet (fosterskada, kategori D), fertila kvinnor allmänt, vid nedsatt leverfunktion, vissa mitokondriesjukdomar, porfyri mm. Kolla FASS.

      3. Vid fortsatta kramper:
      Nu krävs djup sedering/anestesi, ibland intubation. Jag har själv erfarenhet av propofol och/eller midazolam (bensodiazepin), de brukar fungera och kan också bryta ett SE innan grupp 2-medlen ovan behöver sättas in. Ha akutvagn till hands för andningsstöd vid behov. Överväg att tillkalla narkosjouren!
    • 3a. Propofol 10 mg/ml, enbart, fungerar ofta bra (obs, olika spädningar finns). Ge det sakta (1-2 ml iv, i smådoser tills att patienten slappnar av och sövs, totalt max 2,5 mg/kg kroppsvikt, vilket blir omkring 10-15-(20) ml till en vuxen person 60-100 kg (1 ampull = 20 ml).
      Sedan kommer uppvaknandet ofta på några minuter, och i bästa fall då utan kvarstående kramper (SE).
    • 3b. Överväg tillägg av midazolam:
      - Tillägg av Midazolam till Propofol, 1 mg midazolam iv åt gången, max 5 mg i detta läge.

    • Om ingenting hittills har lyckats bryta anfallet har patienten en så kallad superrefraktär SE, och behöver då behandlas med full narkos och inläggning på IVA.
    • Andra läkemedel som har använts vid svår SE
      - Barbitursyra-narkos (obs tillsammans med narkosläkare). Det gamla "Penthotal", tiopental, finns numera som Pentocur. Vanlig induktionsdos, utan all "premedicinering" ovan, var ofta cirka 250 mg iv när det var gängse induktionsmedel, ges därmed sakta tills effekt. Pentocur ger ett snabbt tillslag (ges iv). Inducerar hypnos och anestesi, men inte analgesi. Hypnos uppnås inom 30 – 40 sekunder. Uppvaknandet sker normalt inom 30 minuter.
      - Ketamin (Ketalar) har också rapporterats ha effekt mot SE. Induktionsdos 2 mg/kg kroppsvikt (1,0-4,5), börja med cirka 1 mg/kg. Pat ska ha atropin och benso först (Stesolid Novum är säkert redan givet), se Akutläkemedel
    • Lägg in patienten på avdelning för observation efter ett SE.

    • Alla patienter med genomgånget status epilepticus behöver läggas in för observation och utredning.

    Orsaker till krampanfall

    Diffdiagnoser (Ej epileptiska krampanfall)

    • Psykogena, icke-epileptiska anfall (beteendet stämmer ej med neurologstatus)
    • Svimning (vanligt, anhöriga osäkra kramper eller ej)
    • Stroke och andra cerebrovaskulära händelser
    • Akut yrseltillstånd, ex PPBV, vestibularisneuronit
    • Kramper av läkemedel, t ex propiomazin (Propavan)
    • Lokal muskelkramp (ex vadkramper hos äldre)
    • Akuta dyskinesier (främst av neuroleptika)
    • Chorea och athetoser
    • Akut tetanus (ovanligt, men förekommer)

    Se även



    Updated 2020-04-12. Originally published 2020-04-12, ©Per Björgell