Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Internmedicin Kardiologi

Akut hjärtinfarkt och direkt-PCI

ICD 10: I213 Akut transmural hjärtinfarkt med icke specificerad lokalisation (STEMI UNS)
I210 Akut transmural framväggsinfarkt (antero-…)
I211 Akut transmural diafragmal infarkt (infero-…, diafragmal)
I212 Akut transmural hjärtinfarkt med andra lokalisationer (septal, postero-…)

  • De flesta hjärtinfarkter kommer med ambulans, ofta direkt till PCI-lab. Men en hel del patienter söker sig också till akuten.
  • Vid akut STEMI (ST-höjningsinfarkt) eller hjärtinfarkt med nytillkommet vänstergrenblock tas beslut (av PCI-jour) om direkt-PCI (primär-PCI) ska genomföras, utifrån EKG-fynd och anamnes, dvs ingen ytterligare utredning före ingreppet!
  • STEMI innebär stopp i kranskärlet(-n) och ska behandlas urakut. Den ischemiska skadan ökar för varje minut.
  • PCI är effektivare än trombolys vid hjärtinfarkt. Läkemedelsbelagda stentar (DES) har bättre långtidseffekt än rena metallstentar (BMS). Trombolys kan fortfarande vara indicerat, t ex vid långa transportsträckor i Norrland

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Ta in patienter med signifikant bröstsmärta genast! RÖD prio
  • EKG direkt
  • Ge ambulanspersonalen tid för kort rapport!
  • Larma PCI-jour eller lokal kardiolog/med jour. Det gäller att inte fastna på akuten!!
  • ABCDE-kontroll och åtgärder efter behov
  • Sätt 2 venösa infarter
  • Stort labstatus, inkl koag, TnT (TnI) - om tid finns
  • Kontakta IVA-jour vid behov av inotrop behandling (kardiogen chock)
  • Telemetri
  • Syrgas vid behov (SaO2 <90%)
  • KAD när möjligt
  • Temp
  • Ta fram defibrillatorn, sätt på pads om inte där redan. Ta fram ulj-apparaten.
  • Inskrivningsanteckning, hemavdelning fixas
  • Hjärtinfarkt är ett dynamiskt tillstånd, kan förändras snabbt. Lämna inte patienten ensam!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Ring PCI-jouren, avtala preoperativ behandling inför direkt-PCI (vilka läkemedel och vem som ger dem)
  • Rapportera symtom, EKG-fynd och givna läkemedel i ambulans och på akuten!
  • "Door-to-balloon"-tid bör vara mindre än 90 minuter när patienten kommer hemifrån!
  • Om PCI inte kan genomföras inom 120 min, ge istället fibrinolys inom 30 min, därefter transport till PCI-sjukhus!
  • Kalla IVA-jour vid behov av inotrop behandling.

    • Preoperativ behandling, standard
  • Ge syrgas (endast) om pO2 är <90% (värdet av syrgas under utredning)
  • Spray Nitrolingual 0,4 mg/dos, 1+1 puff
  • Inj Morfin 1 mg/ml (spädd), 3-10 ml (mg) iv
  • Tabl Brilique 90 mg, 2 st
  • Tabl Trombyl 160 mg, 2 st, eller 500 mg ASA (i brusform om möjligt)

    • Övrig behandling (på akuten eller PCI-lab)
  • Inj furosemid (Furix) 40 mg iv vb, t ex vid rassel eller lungödem
  • CPAP vid lungödem (endast på vaken patient), börja på 7,5 cm H20, öka om möjligt till 10-15 cm H2O. Verkar patienten nöjd kan man behålla CPAP en stund framåt.
  • Ge mer morfin vb (5 mg spädd till 1 mg/ml, iv)
  • Elkonvertera akut vb vid breda QRS-takyarytmier
  • Vid bradykardi ge Atropin 0,5 mg/ml, 1 ml iv, upprepa 1 gång vid behov
  • Kontrollera ABC var 5:e minut
  • Nytt EKG när möjligt
  • Sätt KAD när möjligt
  • Ta fram defibrillator, ha patienten uppkopplad med telemetri
  • Sedera orolig patient med 2,5-5 mg diazepam, eller morfin upp till 10 mg iv. Tänk på att hypoxi ger oro och agitation. Överväg syrgas, kontrollera pO2.
  • Blodgas på svårt allmänpåverkad patient, men förstör inte access till direkt-PCI (stick ej i armveck eller ljumsken)

    • Vid kardiogen chock
  • Bäst är att få patienten på PCI-bordet med en gång!!
  • Vid kardiogen chock avbryt ev nitro-behandling, ge 300 ml Ringer-Acetat snabbt iv (helst inte mer, då kan pat få lungödem), och tippa britsen med huvudändan nedåt (lagom)
  • I brist på inotropa läkemedel kan man vid tryckfall och bradykardi ge Adrenalin i små doser, 0,1 mg sakta iv åt gången, eller:
  • På akutmottagningen finns ofta som bättre alternativ inj Noradrenalin 1 mg/ml, som ska späs till 40 ug/ml (4 ml koncentrat till infusionsvätska (1 mg/ml) spädes med 96 ml NaCl eller 5% glukos till en koncentration på 40 mikrogram/ml), av denna spädda lösning ger man 0,05-0,15 mikrogram/kg/min. Det blir vid 0,1 ug/kg/min exempelvis 7 ug/min vid 70 kg vikt (= 10,5 ml/timme).
  • [I brist på dospump kan man vid behov (kardiogen chock utan svar) "smådutta" med upprepade 0,1 ml iv inj av Noradrenalin 40 ug/ml, där 0,1 ml i en 1 ml spruta ger 4 ug. Obs att detta är en nödlösning.]

    • Övrigt
  • Ett akut ulj är alltid bra (se hur kamrarna arbetar, uteslut tamponad, etc). Över lungorna kan man också se ev övervätskning som fler än 3 B-lines.

    • Övriga hjärtinfarkter och koronara syndrom
  • NSTEMI är en icke-ST-höjningsinfarkt och har stegrade hjärtmarkörer, men har inte tvärstopp i den koronara cirkulationen, varför direkt-PCI inte ska göras, utan utredning ska ske först (dvs tidig/halvakut angiografi med planerad revaskularisering, insättning av stent etc)
  • Instabil angina är definitionsmässigt ingen infarkt (neg TnI eller TnT)

Klinisk beskrivning

  • Före 45 års ålder är hjärtinfarkt relativt ovanligt, men förekommer. De flesta hjärtinfarkter inträffar mellan 70-85 års ålder. Från 50 års ålder ökar incidensen snabbt.
  • Insjuknandet sker ofta plötsligt. Viktigaste symtom är då akut, central ihållande bröstsmärta (>15-20 min), som inte svarar på nitroglycerin.

Symtom som talar för akut hjärtinfarkt
  • Bröstsmärta (oftast plötslig, central, >15-20 min, ihållande). Smärtan är ofta svår, men det behöver den inte vara.
  • Ofta förekommer även smärta ut i vänster eller båda armarna eller upp mot halsen (referred pain).
  • Kallsvettning, oro och ångest är vanligt.
  • Andningsbesvär (dyspné, takypné, rassel)
  • Illamående, kräkning, blekhet, blodtrycksfall, svimningskänsla, svimning. Vissa patienter kan debutera lite atypiskt med dyspné, illamående, kräkning, eller svimning. Upp till 30% av STEMI-patienterna har atypiska symtom.
  • Lungödem vid akut kardiogen svikt
  • Kardiogen chock. (Ibland är det dock ingen chock, utan en reaktion på givet Nitro i ambulansen)
  • Kortvariga huggsmärtor i bröstet (sek, några min) brukar inte betyda kardiell sjukdom.

EKG-förändringar
  • EKG:t är sällan normalt vid en hjärtinfarkt, inte heller tidigt i förloppet.
  • ST-höjningar (i regel flera avledningar, lokalisationen septalt i V2, anteriort i V3-V4, lateralt i V5-V6 eller inferiort i aVF, III, aVR, och ibland reciprokt en bakväggsinfarkt med ST-sänkningar (tänk omvänt upp-och-ned)
  • För diagnosen STEMI krävs ST-höjning ≥0,25 mV i två intilliggande avledningar hos män under 40 år, annars ≥0.2 mV över 40 åå. Hos kvinnor gäller ≥0,15 mV i V2–V3 och/eller ≥0.1 mV i övriga avledningar (förutsatt frånvaro av vä-kammarhypertrofi eller vä-grenblock).
  • Nytillkommen patologisk Q-våg i minst 2 avledningar >0,03 s, eller >25% R-vågsförluster
  • För bakväggsinfarkt (= posterior hjärtinfarkt, inferobasal hjärtinfarkt) talar horisontella ST-sänkningar och negativa T i V1-V3, främst V2-V3 >2mm sänkning; ofta prominenta, breda R-vågor i V1-V3 (>30 ms), dominant R-våg i V2 (R/S >1), ev ST-höjning och Q-våg i V8-V9 om elektroderna sitter tillräckligt bakåt i axillen). Det blir ju omvänt. Tänk så här: ST-höjning blir STsänkning, Q-våg blir R-våg.
  • Nytillkommet vänstergrenblock (LBBB) och bröstsmärta föranleder också direkt-PCI. Kombinationen hjärtinfarkt med nytillkommet vä-grenblock innebär något sämre prognos.
  • Stopp i vä huvudstam (LMCA): ST-höjning i aVR o/e V1, samt inferolaterala ST-sänkningar (>0.1 mV i minst 8 avledningar), men i övrigt väsentligen normalt EKG, talar för ischemi i flera samtidiga kärl eller stopp i LMCA, inte minst om patienten är allmänpåverkad.

Fakta från Socialstyrelsen
  • År 2014 fick 27 500 personer en akut hjärtinfarkt i Sverige.
  • 26 procent av alla fall av akut hjärtinfarkt under 2014 ledde till döden inom 28 dagar. (År 1994 avled 40% av män och 44 procent av kvinnor inom en månad, så letaliteten har minskat).
  • Männen står för cirka 60 procent av de akuta hjärtinfarkterna.

Diffdiagnoser

Akuta, svåra bröstsmärtor

Övriga bröstsmärtor
Se differentialdiagnoser under Akuta bröstsmärtor

Kliniska råd och kommentarer

  • Skicka aldrig hem någon med "bara ringa infarktmisstanke" där provtagning (TnI eller TnT) har skett, men där svaret ännu inte kommit. (De har så klart alltid en infarkt... och sedan får man inte tag i dem). Lägg istället in dem som är misstänkta fall, eller vänta åtminstone på labsvaren!!

Key points

  • Direkt PCI: Bröstsmärta/symtom och ST-höjningar i 2 intilliggande avledningar (>2mm i V1-V3,>1mm i övriga)
    ELLER
    Bröstsmärta/symtom och nytillkommet vänstergrenblock
  • Omedelbar handläggning

Se även

Akuta bröstsmärtor AKS, Akut Koronart Syndrom, och NSTE-AKS, Icke ST-Höjnings-AKS
error: Alert: Content is protected !!