Anion gap – Björgells Akuta sjukdomar och skador

ICD 10: E872 Acidos (Acidos UNS, Metabolisk acidos)

Definition: Skillnaden (gapet) mellan positivt laddade joner (katjoner ⁺) och negativt laddade joner (anjoner ^-) i serum eller plasma.
Joner av betydelse för uträkningen är Na⁺ och K⁺ (katjoner), och Cl^- och bikarbonat HCO3^- (anjoner). Därtill är främst albumin och fosfat, men även urat, sulfat och hippurat, anjoner som ingår i och påverkar anjon-gapet (se nedan).
Indikation: För värdering av metabolisk acidos. Man vill veta om det är en acidos med normalt eller högt anjongap, se nedan. Ofta vill man utesluta ett högt anjongap, som kan vara tecken på en allvarlig förgiftning.

Anjongap = (Na⁺)- (Cl^- + HCO3^-)

Normalt värde 3-12-(14), räknat i mmol/l (eller mekv/l). Referensvärdena varierar beroende på analysmetoder, men de idag vanliga analysmaskinerna har ett normalvärde kring 3-12 mmol/l och medel kring 6 mmol/l, äldre metoder ger något högre värden (flamfotometri m fl).
Kalium räknas inte rutinmässigt på grund av ringa betydelse i serum (kalium är främst en intracellulär jon). [Egentligt anjongap = (Na⁺ + K⁺)- (Cl^- + HCO3^-). (Det är normalt 10-18, vanligen <12).]
Tänk på att anjongap är ett beräknat värde, som används vid påvisad acidos. Det innebär inte att alla med förhöjda värden har en klinisk acidos!
Ett normalt anjongap är beroende av albumin och fosfat. Rubbningar av dessa komponenter kan alltså ge falska värden. Uppmätt anjongap förklaras i stort sett av albumin, således väsentligen den icke uppmätta faktorn mellan anjoner och katjoner.

Anjongap >25 talar ofta för intag av toxisk alkohol (främst etylenglykol eller metanol)

Anm. Anjongap kan även mätas i urin.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Ta en artärblodgas om det inte är gjort!
Om den visar metabolisk acidos - räkna ut patientens anjongap.
Patienten mår som regel dåligt, kan vara vaken och allmänpåverkad, eller är i koma.
Vid metabolisk acidos tänk på möjligheten av en diabetisk ketoacidos (ej fått insulin eller nydebuterad diabetes), eller en laktacidos (t ex pga metformin i kombination med uttorkning, NSAID eller hypertoniläkemedel)

Vid höga värden (>20): Inled behandling när det är möjligt vid höga värden, vänta inte på symtom. Ge insulin och vätska vid en diabetisk ketoacidos. Sätt ut mediciner som kan ha orsakat laktacidos. Om det rör sig om en intoxikation finns ibland antidoter att tillgå, t ex vid förgiftning av etylenglykol.
Överväg vid kontakt med IVA-jouren för fortsatt planering och placering
Om meningsfullt magskölj patienten och ge aktivt kol.
Vid måttligt förhöjt anjongap (14-20): Kan orsakas av tillfälliga sjukdomar och tillstånd. Hitta orsaken! Tillstånd med dehydrering kan ge måttligt förhöjt anjongap i kombination med en lätt njurpåverkan, exempelvis en gastroenterit. Då löser man ofta problemet bara med vätskebehandling.
Lågt anjongap: Orsakas ofta av anjoner (Cl^-, HCO3^-. med flera) som ökar kompensatoriskt om albumin (neg) har minskat, således ofta en hypoalbuminemi. Är det så, får man räkna om till ett albuminkorrigerat anjongap = Anjongap (före korrektion) + 2.5 x(referensvärde albumin - aktuellt albumin) uttryckt i mmol/l (mEq/L). Härefter får man fråga sig varför patienten har en hypoalbuminemi, exempelvis efter blödning, brännskada, konsumtion, malignitet, osv.

Exempel

En medvetandesänkt kvinna, 23 år gammal med RLS 3-4, inkommer efter en väsentligen avslutad akut gastroenterit. Lab visar Hb 131 g/l, B-glukos 5,6 mmol/L, B-LPK 9,4 x 10⁹/L, CRP 14 mg/L, aB-Na⁺ 150 mmol/L, aB-K⁺ 4,9 mmol/L, HCO₃^- 19 mmol/L, Cl^- 121 mmol/L, kreatinin 58 µmol/L, albumin 40 g/l, pH 7,29, BE -8 mmol/l, normala gaser. Inget känt trauma, något lågt blodtryck och ABCDE normalt i övrigt. Måttlig metabol acidos. Anjongapet är 150-(121+19) = 10, vilket är normalt. Talar därmed inte för förgiftning med exempelvis metanol. Diagnos blir efterhand en Addison´s sjukdom, hon har inte klarat den stress som gastroenteriten utgjorde.

Se även

Metabol acidos
etylenglykol
HUSK MIDAS