Tidiga åtgärder, personal och team
-
Vid akuta, signifikanta bröstsmärtor
- Tag EKG omedelbart vid ankomst
- Kontrollera/åtgärda ABCDE
- Finns ST-höjningar?
eller nytillkommet vänstergrenblock? - Kontakta jourläkare genast!
Se STEMI (Direkt-PCI vid STEMI)! - Ge patienten ORANGE eller RÖD prioritet!
- Sätt 1-2 iv infarter!
- Stort labstatus inkl troponin (TnT, TnI) och koagulation
- Ha defibrillator omedelbart tillgänglig
- Koppla telemetri
- Ta fram Ulj-apparat om det finns på akuten
- Ge syrgas endast vid behov (se behandling nedan), vid pO2 <90%
- Vad är akut eller signifikant bröstsmärta?
Ja, akut står ju för något aktuellt och påtagligt, pågående, men kan också innebära "nyligen inträffad" också. Kardiell bröstsmärta pågår oftast >15 min, och har ofta en retrosternal lokalisation med ev utstrålning uppåt eller ut i armarna. Sådan smärta ska betraktas som signifikant. Ytterligare faktorer kan vara att patienten mått illa, kräkts, svimmat, varit cyanotisk, alltså allmänpåverkad. Dessutom talar ålder över 45-50 år för misstänkt kardiell smärta (obs att även yngre personer kan få hjärtbesvär). - Tag ett nytt EKG vid nya eller tilltagande bröstsmärtor
- Frånvaro av en bestående ST-höjning kan tala för NSTE-AKS
- Räkna med inläggning vid signifikant bröstsmärta! Ordna plats!
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
- Se ovanstående start för mottagande team.
- A. En transmural hjärtinfarkt, antingen som ST-höjningsinfarkt, eller motsvarande som får avslöjas med hjärtskademarkörer vid nytillkommet vänstergrenblock. Fortsätt i så fall här, Direkt-PCI vid STEMI
- B. Annars har vi ett annat akut koronart syndrom (AKS) i någon form. (Vid infarkt en subendokardiell eller icke-transmural hjärtinfarkt, dvs en non-stemi (NSTEMI). Om inte infarkt är främsta alternativet en angina pectoris).
- C. Det sista utfallet rör sig om i huvudsak icke-kardiella besvär och därvid hänvisas till vanliga och ovanliga Diffdiagnoser nedan.
- Många söker för bröstsmärta. Yngre (<45 år) är vanligen hjärtfriska, (frånsett hereditär belastning, vid storrökning eller påtaglig kardiovaskulär grundsjukdom)
- Yngre sökande upplever ofta oro, ångest, har rörelsebetingade smärtor eller lokala ömma punkter (som är ofarliga), och belastas lätt av sina egna internet-diagnoser och existensiella problem. Allt detta på en gång kan lätt göra både patient och jourläkare osäkra.
- Äldre kan omvänt vara gravt sjuka, ibland dissimulerande, och samtidigt ökar incidensen för hjärtinfarkt snabbt från 60-85 års ålder
- Vi har cirka 28.000 fall/år av akut hjärtinfarkt i Sverige, var 4:e patient avlider inom 1 månad. Oklara fall bör därför observeras inneliggande!
- Har man bestämt sig för att ta troponin (TnI, TnT) behöver man i regel minst två prover för att kunna utesluta akut infarkt. Då kan man inte ha patienten sittande på akuten under tiden, då måste man lägga in. (Ett alternativ är att inte ta troponin vid normalt EKG och osannolik infarkt).
- Om patientens EKG är normalt med snygga, gracila QRS-komplex, då innebär det att hjärtat mår rätt bra. Smala komplex innebär ju snabb passage genom myokardiet. Då är infarkt tämligen osannolik. Dessutom blir i regel ett infarkt- eller ischemipåverkat myokardium EKG tidigt patologiskt. Ett normalt EKG säger alltså mycket!
- Det är alltid bra att fråga varför patienten söker akut. Det handlar inte alltid om bröstsmärtan i sig, det kan vara önskemål om något smärtstillande, eller behov om att verifiera att smärtan var ofarlig.
- Vid kvarstående misstanke om kardiell smärta: Lägg in patienten, om möjligt på HIA-, hjärt- eller AVA-enhet med telemetri och övervakningsmöjligheter (prata med kardiologjouren vb och visa EKG:t (se till att det är inläst i databasen inför tel-kontakt))
Några givna utfall, endera A,B eller C
Till stöd för bedömningen
Anamnes och status - till journalen
Diffdiagnoser
Akuta, svåra bröstsmärtor- Akut hjärtinfarkt, STEMI
- Akut koronart syndrom, AKS och NSTEMI
- Aortadissektion (mer sällan aortaaneurysm i thorax)
- Akut lungemboli (ger främst dyspné och tryckkänsla)
- Nedsvald främmande kropp i oesophagus (t ex loppfrön som sväller, ger svår bröstsmärta)
- Akut perikardit (kan ge rätt mycket smärta, lägesberoende)
- Akut mediastinit (perforation, operation, fr kropp)
Vanliga och inte så svåra bröstsmärtor
- Angina pectoris, stabil eller instabil (AKS)
- Oro, ångest, depression
- Mb Tietze (ont över costokondrala partier, ofta vä om sternum)
- Pneumothorax (spontan, ger andningkorrelerad bröstsmärta)
- Panikångest (ofta utlösande situation)
- Refluxesofagit (bränner i bröstet, ofta öm i epigastriet)
- Epigastralgi (dyspepsi, viss retrosternal utstrålning)
- Muskuloskelettala besvär (ofta rörelsebetingade)
- Perimyokardit (ofta efter viros; växlande grad av smärta)
- Pleurit (ofta efter viros; förväxlas med lungemboli)
- Akut hjärtsvikt (mer tryck än smärta)
- KOL, exacerbation (kan vara förvillande svår att skilja från kardiell smärta)
- Luftvägsinfektion med hosta följd av ömmande myalgi
- Akut pneumoni (bröstsmärta, feber, hosta)
- Esofagusspasm (snarlik angina, svarar på nitro, efterhandsdiagnos)
Ovanligare orsaker till "bröstsmärta"
- Herpes zoster (ensidigt, utslag längs dermatom)
- Takotsubo
- Revbensfraktur (trauma framkommer)
- Ventilpneumothorax (rejält trauma)
- Myelom (genomsatta revben; hög SR)
- Mesoteliom
- Lungcancer
- Kokainutlöst (och av centralstimulantia) angina pectoris
- Esofagusrift (något nedsvalt skrapat, etsat, samt efter kraftiga kräkningar)
- Esofaguscancer (bröstsmärta, sväljningssmärta)
- Diskbråck, rizopati (ensidig bröstsmärta och rörelseutlöst smärta)
- Akut pankreatit (epigastriet, rygg, utstrålning uppåt)
- Kotkompression (ovanligt i thorax, vanligare i länden)
- Dresslers syndrom (pleuroperikardit efter hjärtinfarkt, ofta m feber)
- Posttraumatiskt hjärtsyndrom (som Dressler efter trafikolycka, trauma eller thoraxoperation)
- Boerhaaves syndrom (esofagusruptur, ovanligt)
- Maligniteter i revben (myelom, metastaser, sarkom mm)
- Pulmonell hypertension (bröstsmärta kan likna angina pectoris)
- Sickle cell kris
Se även
Updated 2019-06-16. Originally published 2016-12-11, ©Per Björgell
Du måste vara inloggad för att kunna skicka en kommentar.