Kategori: EKG

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA EKG Internmedicin Kardiologi Pediatrik

Ventrikeltakykardi, VT

ICD 10:
  • I472 Ventrikeltakykardi, VT (Paroxysmal ventrikulär takykardi)
  • I456 Preexcitation (Preexcitationssyndrom, olika former, inkl WPW-syndrom)
  • I471 Supraventrikulär takykardi, SVT (Paroxysmal supraventrikulär takykardi)

Kort sammanfattning

  • Till akutrum! RÖD prio (Prio 1)
  • Snabb och regelbunden takykardi (ofta 120-170/min) med breddökade QRS-komplex (≥120-140 ms) talar för ventrikeltakykardi, VT. De flesta VT-patienter har en känd ischemisk hjärtsjukdom, men obs inte alla. Konkordans (=samstämmighet) av QRS V1-V6 med alla komplex positiva eller negativa innebär i regel VT.
  • Kontinuerlig VT föregår ofta ett ventrikelflimmer, VF, och måste därför behandlas omgående. Patienten kan vara allt från besvärad till medvetslös. Avsnittet här handlar om kontinuerlig pågående ventrikeltakykardi.
  • Är patienten medvetslös - defibrillera direkt (eller kraftigt medvetandesänkt), börja med 50 J bifasiskt vilket kan vara tillräckligt. Öka till 200-200-360 J efterhand, vid behov. HLR påbörjas vid behov.
  • Är patienten vaken och diagnosen VT klar/trolig - kalla narkosjouren för akut narkos och defibrillera sedan, som ovan 50-200-200-360 J. Överväg att kalla kardiologjouren också.
  • En tämligen opåverkad patient (vilket är mindre vanligt på akutmottagningen) kan ha annan diagnos än VT, exempelvis snabbt förmaksfladder, supraventrikulär takykardi, SVT, eller WPW-syndrom. Ta ett esofagus-EKG om möjligt i oklara fall, annars betrakta och behandla alltid som VT.
  • Korta VT-arytmier som inte påverkar patienten kan ses vid exempelvis akut hjärtinfarkt. Är de endast kortvariga defibrillera ej. Lägg patienten i telemetri-övervakning. Överväg betablock.
  • Kontrollera p-vågorna i oklara fall, om de går att urskilja (ofta inte möjligt vid VT)!
    - Fler p-vågor än QRS talar för fladder eller SVT, inte för VT.
    - Antal p = antal QRS (1:1) SAMT nytillkommet grenblock (hö- eller vä-) innebär SVT.
    - Antal p = QRS (1:1) men inget grenblock är VT.
    - Går ej att avgöra pga hög hjärtfrekvens: Betrakta som VT!
  • Adenosin (om givet):
    Adenosin utan effekt på oklar takykardi med breddökade QRS är i regel en VT - defibrillera!
    Adenosin med effekt är i princip SVT eller förmaksfladder.
  • Lägg in patient som haft akut VT. Nytt EKG efter VT. Telemetri. Uteslut hjärtinfarkt. Uteslut annan ischemisk hjärtsjukdom, kardiomyopati, eller hjärtsvikt. Uteslut hypokalemi, hypomagnesemi, och andra elektrolytstörningar. Uteslut också långt QT-syndrom, ofta relaterat till aktuella läkemedel (se nedan).
Ventrikeltakykardi, monomorf VT, (komplexen är lika hela tiden). (From: Life in the Fastline)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kalla läkare genast
  • Ge ambulanspersonal tid för kort rapport! Finns samtidig bröstsmärta?
  • Tag patienter med akuta takyarytmier direkt in på akutrummet! RÖD prio (Prio 1)
  • EKG direkt. Vid takyarytmi: Misstänkt AMI? Breddökade eller smala QRS-komplex? Syns grenblock? Finns synliga p-vågor? Visa läkare genast.
  • Ta fram defibrillatorn, sätt på pads om inte där redan. Ta även fram ulj-apparaten.
  • ABCDE-kontroll och åtgärder efter behov
  • Sätt 2 venösa infarter
  • Stort labstatus, inkl elektrolyter (i detta fall: Na, K, kreatinin, fosfat, magnesium, calcium), koagulation, TnT (TnI).
  • Telemetri kopplas upp
  • Syrgas vid behov (SaO2 <90%)
  • KAD vid behov
  • Temp
  • Inskrivningsanteckning, hemavdelning fixas
  • Ventrikeltakykardi är ett dynamiskt tillstånd, kan återkomma och kan snabbt övergå i ventrikelflimmer. Lämna inte patienten ensam!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Patienten kommer oftast in som ambulanslarm på akuten. Något oftare i vaket tillstånd än helt medvetslös.
  • Typiska symtom: Tryckkänsla i bröstet eller bröstsmärta, upplever att hjärtat rusar, dyspné, yrsel, hypotension, svimning, medvetslöshet
  • EKG ger diagnosen, ofta bara som en linje som går regelbundet upp-ned-upp-ned, osv. Således regelbunden takykardi (>100 per minut) och QRS-komplexet breddökat, vanligen >140 ms. Se i övrigt sammanfattningen ovan, försök att identifiera p-vågor och jämför frekvensen med QRS-komplexen.
  • VT är enligt definition ≥3 ventrikulära slag med frekvens 100-250 per minut, och har breddökade QRS-komplex (≥0,12s). (Frekvensen är i regel mer än 120-140/min).
  • Är patienten medvetslös - defibrillera direkt (eller kraftigt medvetandesänkt av hemodynamiska skäl)
  • Defibrillera från 50 J till 200 J-200 J-360 J efterhand, vid behov. (Helst max 4 gånger om möjligt).
  • Är patienten vaken och diagnosen VT klar/trolig - kalla narkosjouren för akut narkos och defibrillera sedan som ovan. Överväg att kalla kardiologjour.
  • Se avsnitt om Hjärtinfarkt och HLR vid behov. Tidigt given betablockad vid hjärtinfarkt minskar allmänt risken för arytmier.
  • En tämligen opåverkad patient (vilket är mindre vanligt på akutmottagningen) kan ha annan diagnos än VT, exempelvis snabbt förmaksfladder, supraventrikulär takykardi, SVT, eller ett WPW-syndrom.
  • Ta ett esofagus-EKG om möjligt i oklara fall, annars behandla arytmin som en VT utan fördröjning.

  • Lämplig och olämplig behandling:
    - Defibrillering är den idag bästa och mest effektiva behandlingen!
    - Metoprolol, bisoprolol: Bra betablockare vid takyarytmier, vid hjärtinfarkt, och vid myokardsichemi, i Sverige främst som inj Seloken (metoprolol) 5 mg iv 3 gånger med 5 minuters mellanrum till dosen 15 mg. Det kan stabilisera något men bryter knappast en VT.
    - Amiodaron (Cordarone): För behandling av allvarliga hjärtarytmier, såsom VT och snabba förmaksarytmier. Bra som tillägg om patienten går över i VT hela tiden och om man tvingas defibrillera gång på gång.
    I urakut läge kan man ge 150 mg iv utan spädning, långsamt över 3 minuter, och lägga till ytterligare 150 mg långsamt iv, därefter avvakta.
    (Jag har personligen aldrig haft någon negativ incident av denna dosering, som dock kan ge bradykardi och hypotoni, särskilt efter chock eller för snabb injektion). Fortsatt infusion tidigast efter 15 min och då fördelat på total dygnsdos (5-15 mg/kg) som iv infusion (enligt nedan).
    Under normala förhållanden bör man helst späda amiodaronet i en 250 ml infusion av Glukos som ges över 20 min iv. Standarddosen är 5 mg/kg kroppsvikt iv. (5 mg x 60 kg = 300 mg).
    - Verapamil: Olämpligt, kontraindicerat av flera skäl. Finns inte längre som injektionsvätska i Sverige.
    - Adenosin: Avsedd för att avbryta supraventrikulära och AV-nodala takyarytmier, men inte för ventrikeltakykardi. Har man ändå råkat ge adenosin, på misstanke om SVT, brukar inget särskilt hända. Däremot kan man säga att en då kvarstående takyarytmi sannolikt är en VT!
    - Andra antiarytmika: För närvarande inga lämpliga, i stort sett alla antiarytmika kan också ge arytmier (amiodaron närmast undantagen).
    - Icke hjärtrelaterad VT:
    Sätt ut läkemedel som kan ge förlängd QT-tid, om så är fallet
    Ge magnesium i infusion vid hypomagnesi
    Ge kalium i infusion vid hypokalemi, (obs även hyperkalemi kan ge VT)!
  • Patienter med VT, misstänkt VT, och/eller akut ischemisk hjärtsjukdom behöver observeras inneliggande i telemetri minst ett dygn, och orsaken till VT behöver utredas, om ej känd.

Anamnes och status

  • Anamnes: Tidigare arytmier eller hjärtsjukdomar, hereditet för hjärtsjukdom, aktuella händelser och aktuell medicinering är viktig information.
  • Status: Allmäntillstånd, påverkad eller opåverkad vid ankomsten. Dekliva ödem? Hjärta auskultation, blåsljud, arytmifrekvens, Blodtryck, ofta hypotoni, Lungor ua, eller med rassel. Bukstatus, EKG.

    • Diffdiagnoser

    Diffdiagnoser:
  • Supraventrikulär takykardi med/utan skänkelblock
  • Preexitation (vanligen WPW-syndrom (antidrom takykardi)).
  • Snabbt förmaksfladder
  • Preexiterat förmaksflimmer
  • Pacemaker-medierad takykardi (pacemaker med dubbelelektroder (DDD/DDDR) kan under vissa förutsättningar åstadkomma en re-entry-takykardi)
  • Intoxer, t ex av tricykliska antidepressiva, som hämmar Na-kanalerna

    • Orsaker till VT:
  • I anslutning till plötsligt hjärtstopp
  • Ischemisk hjärtsjukdom, inklusive färsk hjärtinfarkt, alla akuta koronara syndrom
  • Tidigare hjärtinfarkt eller hjärtskada
  • Kardiomyopatier
  • Hjärtvitier, kongenitala och förvärvade
  • Långt QT-syndrom, medfött eller läkemedelsutlöst
  • Hypokalemi och hyperkalemi
  • Lakritsorsakad hypokalemi
  • Hypomagnesemi
  • Elektrolytrubbningar allmänt
  • Ephedra (missbruk)
  • Kokain, amfetamin, meth (missbruk)
  • Digoxin, andra arytmika, antihistaminer, antibiotika (kan ge TdP, se nedan)
  • Bindvävssjukdomar (SLE, sarkoidos, amyloidos)

Kliniska råd och kommentarer

  • Troponin kan vara mer eller mindre förhöjt vid belastning av hjärtat, vilket alltså inte måste betyda hjärtinfarkt!
    Å andra sidan är akut hjärtinfarkt den kanske vanligaste orsaken till högt troponin. Exempel på några andra tillstånd som kan ge troponinförhöjning är ventrikeltakykardi, myokardit, perikardit, svår hjärtsvikt, lungemboli, sepsis, och GI-blödning.
  • Långt QT-syndrom (LQTS) är en jonkanalrubbning, som bland annat kan ge torsades de pointes (TdP) - en form av polymorf ventrikeltakykardi. Är som hereditär form autosomalt dominant, men kan också vara förvärvad. VT:n (TdP) kan utlösas av olika läkemedel som skapar en breddökade QRS-T-komplexen, alltså med förlängd QTc.
    TdP kännetecknas av en VT som byter utseende efterhand som den pågår (polymorf). Ibland ses den som snabbt ökande amplitud som sedan minskar och försvinner. Kan likna en spole på EKG.
    Torsades de Pointes, TdP, en polymorf VT. 56-årig vit kvinna med hypokalemi (2.4 mmol/L) och hypomagnesemi (1.6 mg/dL). (From: Wikimedia)
  • Patienter med LQTS drabbas ibland av svimningar, kramper, drunkning eller plötslig död till följd av hypoxiska händelser. Därför viktigt att hitta dessa, inte minst bland barn.
    • Många läkemedel, såväl antiarytmika som icke kardiella, kan förlänga QTc. Bland icke hjärtmediciner är psykiatriska läkemedel, antibiotika, antihistaminer och malariamedel välkända. En fullständig lista finns på Crediblemeds där det i skrivande stund finns 287 olika läkemedel med känd risk för att ge torsades de pointes.
  • Enstaka patienter med VT är kliniskt inte uppenbart dåliga. Vi fick in en ganska oberörd patient med VT som remitterats till akutmottagningen, och som tog sig själv dit med vanlig buss. Hon borde givetvis ha transporterats med ambulans.

Se även



Updated 2020-08-13. Originally published 2020-08-11, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin EKG Internmedicin Intoxer Neurologi Pediatrik

Svimning

ICD 10: R559 Svimning och kollaps

Svimning, eller förmodad svimning, kan vara väldigt benign, men i vissa fall också indikera livshotande tillstånd som lungemboli, blödning (aortadissektion), eller akut hjärtsjukdom (infarkt, arytmi mm), se nedan, en differentialdiagnostisk översikt!

A Dandy fainting
A Dandy fainting

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontroll ABCDE och åtgärder dito
  • Tag EKG
  • Sätt nål, dubbla nålar vid svimning efter uppenbar blödning
  • Ringer-acetat i beredskap
  • Rutinblodprover inkl koagulation, TnI eller TnT, samt vid blödningsmisstanke blodgrupp och bastest, infektionsprover, D-dimer vb
  • Översiktlig anamnes: Förklaras svimningen av någon särskild orsak? Hur gick det till (stående, liggande svimning)? Gör det ont någonstans? Svårt att andas? Aktuell medicinering/Ny medicin? Haft normal mens/senast?

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Behandling efter orsak!
  • Saknas hållpunkter för allvarlig orsak kan de flesta gå hem efter undersökning. Äldre och medicinerade patienter behöver ofta en uppföljningstid hos sin ordinarie läkare.
  • Yngre patienter kan oftast gå hem efter bedömning (Obs glöm ej LE, SAH)
  • Äldre patienter med ortostatiskt betingad svimning kan oftast gå hem efter bedömning
  • Finns en möjlig eller uppenbar orsak till svimningen sker handläggning därefter. Vanligen klokt att invänta blodprovssvar före hemgång.

    • Försök att utesluta följande "klassiska", farliga svimningar:
  • Kardiell svimning (arytmi, infarkt, etc)
  • Lungemboli
  • Inre blödning (t ex rupturerat aortaaneurysm, blödande magsår)
  • Subaraknoidalblödning, SAH, som i regel har mycket ont i huvudet,
  • Annan neurologisk orsak, t ex TIA-Stroke, epilepsi
  • Oklar takypné (Lungemboli trots allt? Sepsis på gång? Blödning?)

    • Lägg in:
  • Misstänkt sjukdom, ännu oklart vilken
  • Svårvärderad neurologi med vissa påvisade avvikelser
  • Hög ålder utan rimlig yrselförklaring
  • Oklar multimedicinering, oftast äldre patient

Anamnes och status

  • Initialt ABCDE-status
  • Luftvägar, andning, andningsfrekvens, hjärta, rytm, puls, blodtryck, tecken på blödning (smärta bukpalpation, blod per rektum, graviditet, hematemes), exponering (avklädning, inspektion, skador)
  • Komplettera efterhand med extremiteter (trombostecken?), blodtryck kontinuerligt samt i stående (ortostatism). Ortostatiskt test (7-8 min i stående, symtom och minst 20 mmHg-fall för diagnos ortostatism) innan patienten avslutas
  • Neurologi: Tecken på TIA (noterad paralys, afasi, eller svaghet), SAH (samtidig huvudvärk), etc?
  • Psykiatri: Simulerad svimning (familjebråk - "avsvimmad" kvinna, neuros, psykos)

Diffdiagnoser

Vanliga orsaker:
  • Vasovagal svimning (t ex tandläkarbesök)
  • Ortostatisk svimning (svimmat i anslutning till långvarigt stående eller vid uppresning)
  • Överansträngning, ev ihop med varm dusch (bltr-fall)
  • Komplex migrän
  • Konversionssyndrom (hysteri), ångest, panikångest (oftast yngre)
  • Förändrad/nyinsatt medicinering (beta-blockad, nitroglycerin, även långt QT-syndrom mm)
Allvarliga orsaker:
  • Kardiell svimning (hjärtinfarkt, sick sinus syndrome, Brugadasyndrom, arytmi, aortastenos, hjärttamponad, perikardit, AV-block III, pacemakerdysfunktion, hjärtsvikt mm)
  • Långt QT-syndrom, LTQS
  • Lungemboli (ca 10% av lungembolierna svimmar)
  • SAH, subaraknoidalblödning
  • TIA, kan övergå i stroke, alltid inläggning
  • Blödning, trauma (blödande magsår, aortaaneurysm, X-graviditet)
  • Sepsis (svimmar ibland innan infektionen är uppenbar)
  • Binjurebarkinsufficiens (Addisons syndrom, m fl)
  • Hyponatremi
  • Missbruk (heroin, spice, amfetamin, kokain)
Ovanliga orsaker:
  • Hyperventilation
  • Hypoglykemi (ger snarare medvetslöshet)
  • Hypoxi
  • Subclavian Steal Syndrome
  • Mjältruptur (Trauma? haft körtelfeber?)
  • Blödning efter inre operation
  • Rupturerad ovarialcysta
  • Aortadissektion
  • Vertebrobasilarisinsufficiens (svimning vid nackextension, uppåtblick)
  • Epilepsi (ger snarare kramper och frånvaro)
  • Takayasus arterit
  • Sinus Caroticus-hypersensitivitet
  • Förmaksmyxom
  • Carcinoid
  • Systemisk mastocytos

Se även

  • Medvetslöshet


Updated 2021-04-10. Originally published 2017-01-04, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA EKG Endokrinologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Klinisk labmedicin Nefrologi Ortopedi Pediatrik Trauma

Hyperkalemi

ICD 10:
  • E875 Hyperkalemi

Kort sammanfattning

  • Farligt vid >6,5 mmol/L (individuell känslighet)
  • Muskelsvaghet (ytterst muskulär paralys), stickningar, domningar och illamående (ibland med buksmärtor), kräkningar, och diarré.
  • Takyarytmier, uppfattas som hjärtklappning. Avvikande EKG.
  • Ibland dyspné och bröstsmärta.
  • Åtgärda orsaken och sänk kalium (få det intracellulärt) under tiden! (Se nedan).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Definition hyperkalemi: S-K+ >5,5 mmol/L.
  • Farligt vid värden över 6,5 mmol/L, observera dock att känsligheten varierar mellan olika individer (+/-).
  • Livshotande S-K+ >8,0 mmol/L

    • Symtom
  • En lättare/måttlig hyperkalemi ger i princip inga symtom, möjligen lite trötthet, illamående, eller muskelsvaghet.
  • Med en kraftigare hyperkalemi följer muskelsvaghet (ytterst muskulär paralys), stickningar, domningar och illamående (ibland med buksmärtor), kräkningar, och diarré.
    Även kardiella symtom tillkommer med avvikande EKG och främst takyarytmier, som pat uppfattar som hjärtklappning, ibland även med dyspné och bröstsmärta.
  • Bradykardi kan undantagsvis förkomma (av AV-block), annars således främst takyarytmier, överledningsrubbningar, och ev utveckling av ventrikeltakykardi, ventrikelflimmer och hjärtstopp.

  • EKG visar höga T-vågor. Ökad PQ-tid tills p försvinner. Breda QRS möter T-vågorna tills VT,VF och asystoli inträder.

  • Uppmätt S-K+ är extracellulärt kalium som endast utgör 2%, resten 98% finns intracellulärt. Därför viktigt att undvika läckage från erytrocyterna vid blodprovstagning. Kan då, vid normal kaliumnivå, likna en hyperkalemi (stas, hemolys), sk pseudohyperkalemi. Dagens klin kem lab anger i regel förekomst av ev hemolys.
  • Tag alltid om provet vid ett förhöjt S-K+ som tidig åtgärd (såvida inte orsaken är uppenbar)!
  • Mycket höga kaliumnivåer ses på akutmottagningar eller sjukhus främst vid njursjukdomar, DKA, och vid akuta vävnads- eller muskelskador.

    • Orsaker:
  • Metabol acidos (kalium lämnar cellerna).
  • Uremi och njursvikt
  • Trauma (muskelskador)
  • Rhabdomyolys
  • Hög kaliumtillförsel (kaliumsparande läkemedel, peroral förgiftning, intoxikation av kalium i suicidsyfte)
  • Läkemedel som hämmar eller blockerar aldosteron (se lista nedan)
  • Hypoaldosteronism
  • Katabola händelser
  • Dehydrering
  • Blödningstillstånd (trauma, inre blödningar, hemolytiska sjukdomar)
  • DKA, diabetes ketoacidos, eller insulinbrist
  • Mb Addison
  • Digitalisintoxikation

    • Behandling vid hyperkalemi:
  • Pat med arytmi eller allvarlig EKG-påverkan behandlas genast med kalciumglukonat. Dos till vuxna 10-20 ml iv under ett par minuter, kan upprepas vid kvarstående/återkommande EKG-påverkan.
    (Finns bland antidoterna, som Calcium Gluconate Injection 10 %, Inj vätska, lösning 95 mg/ml, eller Calciumgluconat B. Braun, inj vätska 94 mg/ml)
  • Alkalisera pat: Finns Natriumbikarbonat 50 mg/ml tillgängligt, ge 100 ml iv. Snabb effekt.
  • Insulin och glukos flyttar kalium in i cellerna snabbt. Ge först 6 E intravenöst snabbverkande insulin (t ex Actrapid, Humalog, Novorapid), därefter 5-20 E/h som iv infusion. Därtill samtidigt inf Glukos 100 mg/ml, 1000 ml med en infusionstakt på 200 ml/h. Följ B-glukos och S-K var 30:e minut initialt.
  • Jonbytare: Temporär behandling med Resonium 15g (1 dosmått) x 3-4 per os kan fungera bra inledningsvis, effekten kommer efterhand. Andra jonbytare är Lokelma med snabbare effekt, samt Veltassa, båda dock avsevärt dyrare.
  • Inhalation 10 mg salbutamol (2,5 mg i 4 omgångar om pat orkar) sänker också kalium. Ventoline 5 mg/ml, 2 ml för inh är smidigt, finns på 20 ml glasflaska.

Effekter av läkemedel

  • Läkemedel ger sällan särskilt högt kalium hos barn eller vuxna i arbetsför ålder, men äldre personer och njursjuka patienter riskerar höga kaliumvärden under medicinering med aldosteronsänkande läkemedel. Även kaliumtabletter tagna i suicidsyfte kan ge mycket höga värden.
  • Patienter med risk att utveckla hyperkalemi:
    - Njurinsufficiens
    - Hög ålder (> 70 år)
    - Diabetes mellitus
    - Samtidiga sjukdomstillstånd (speciellt dehydrering, akut hjärtdekompensation, metabolisk acidos)
    - Kaliumsparande diuretika (t.ex. spironolakton, eplerenon, triamteren eller amilorid)
    - Kaliumsupplement, eller saltersättningsmedel med kalium
    - Andra läkemedel som associeras med ökning av serumkalium (t.ex. heparin och trimetoprim, aldosteronhämmare (ACE-hämmare, ARB, NSAIDs), svampmedel (ketokonazol m fl), succinylkolin (Celocurin), digitalis, ciklosporin, tacrolimus).


    • Updated 2021-06-04. Originally published 2021-06-03, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA EKG Internmedicin Intoxer Kardiologi Trauma

    Fluorvätesyra, exposition

    ICD 10: T304 Frätskada UNS; E835X Rubbning i kalciumomsättningen, ospecificerad (hypokalcemi); X86 Övergrepp med frätande ämnen, X4999 Exponering för syra, UNS Prioritet: RÖD Vätefluorid, eller fluorvätesyra, HF, är en otrevlig syra som snabbt går på djupet och utöver brännskador kan ge upphov till svår hypokalcemi, acidos och chock. I detta fall är det fluoriden som är mest toxiskt. Fluorvätesyra används bl a för betning av rostfritt stål, vid etsning av glas, kretskort, emalj och rost på metaller. Fluorväte förekommer dessutom i gasform vid exempelvis aluminiumsmältverk och svetsverkstäder.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-kontroll initialt, kan snabbt ändras!
    • Av med exponerade kläder!
    • Pat är under normala omständigheter redan sanerad på olycksplatsen, se nedan. I annat fall duscha hela kroppen, skölj rikligt med vatten, och om tillgängligt använd också Hexafluorine.
    • Sätt nål, tag prover för kalcium, magnesium och kalium, samt syrabas-status, om möjligt direkt genom en artärblodgas.
    • Tag inkomst-EKG
    • Fortsatt kontinuerlig EKG-övervakning (telemetri), pulsoximetri, samt syrgas vid sjunkande SaO2.
    • Alltid inläggning vid signifikant exponering, minst 24 timmars observation
    • Uteslut även andra skador, kan ha uppstått i anslutning till skadetillfället

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • På arbetsplatsen tar man av exponerade kläder omedelbart, och genomför direkt en snabb sköljning med Hexafluorine® (kommersiell produkt), en spolvätska för första hjälpen, speciellt framtagen för att användas mot fluorvätesyra eller dess derivat. Den oskadliggör den toxiska fluoridjonen. (Finns för både hud- och ögonsköljning).
    • Efter sköljning med Hexafluorine ska patienten duscha i 10-15 min.
    • Därefter blir H-F gel nästa steg: Efter avsköljning torkas huden och H-F Antidote Gel 2,5% (Kalciumgluconat gel) appliceras snarast möjligt på alla utsatta hudpartier, även under naglar. Gelen hindrar absorptionen av vätefluoriden och finns oftast i de antidotförråden.
    • Vid ögonskada: Sköljning med Hexafluorine på arbetsplatsen, därefter långvarig (20 min) stillsam spolning med vatten i behaglig temperatur, upprepas ofta. Dessutom 3-4 ögondroppar Calcium Sandoz (bereds av 10 ml injektionsvätska i 100 ml NaCl 9 mg/ml - måste alltså spädas, lokalretande). Upprepa var annan till var tredje timme efter behov. Fortsatt behandling hos ögonläkare. Studier kring ögonexposition tyder på att Hexafluorine direkt är bättre än sköljning med vatten eller eller kalciumglukonat
    • Vid större olycka där HF-gel är otillräckligt kan man sanera genom att lösa brustabletter Calcium Sandoz (kalciumglubionat) i vatten och tvätta huden med sådan lösning. Man kan också späda injektionsvätskan Calcium Sandoz 3 ggr i en gel, t ex glidslem, på sjukhuset och behandla frätskador på fingrar med detta (handske på).
    • Har en frätskada väl inträffat, dvs syran har penetrerat huden, då kan lokal injektion med Calcium Sandoz bli aktuell: Har smärtan inte lindrats inom 30-40 min bör injektion med Calcium Sandoz 9 mg/ml ges i utsatta vävnader för att hindra fortsatt absorption av fluorider (ej lämpligt vid fingerskador pga smärta och komplikationer).
    • Vid frätskador på fingrarna kan Bier-teknik (regional intravenös administration) bli aktuell med 15 ml Calcium Sandoz 9 mg/ml blandad med 15 ml NaCl, som då ges regionalt under 10-20 minuter eller kortare tills smärtan upphör. Be en ortoped eller narkosläkare om hjälp vb.
    • Vid exponering av mer än 1% av kroppsytan (= storleken av en handflata) av koncentrerad lösning (50%), eller mer än 5% av kroppsytan (alla koncentrationer) behandlas som vid peroral exponering, se nedan.
    • Om patienten inhalerat vätefluorid: Ge inhalation av Calcium Sandoz (1,5 ml av injektionsvätskan, 9 mg/ml, tillsammans med 4,5 ml NaCl 9 mg/ml). Kan upprepas. Kontrollera lungröntgen när patienten är stabil.

      •   Vid peroral exponering:
    • Ge rikligt med mjölk. Provocera inte kräkning.
    • Behandla med 5-10 brustabl Calcium Sandoz 1 g, som lösts i några glas vatten. Ge initialt även (till vuxna och barn) 5-10 ml Calcium Sandoz inj lösning 9 mg/ml iv, samt 10–20 mmol magnesium långsamt iv (magnesiumsulfat, t ex spädd Addex Magnesium).
    • Vid exposition av betydande mängd utförs ventrikelsköljning (helst med mjölk eller kalciumlösning 20g /2 liter).
    • Fortsatt peroral behandling: Brustabl Calcium Sandoz 6 g var annan timme.
    • Vid hypokalcemi: Ge inj Calcium Sandoz 9 mg/ml, 10 ml iv under 3-5 min per behandling. Upprepas vid kvarstående eller tilltagande hypokalcemi.
    • Upprepa bestämningar av S-Ca. S-Mg, och S-K, och syra-basstatus, gärna med blodgaser.
    • Överväg korrektion av metabolisk acidos, t ex med Tribonat.
    • EKG: Följ rytmen och ev förekomst av arytmier. Hypokalcemi ger förlängd QTc-tid och hyperkalemi toppiga T-vågor.
    • Lägg påverkade patienter på IVA, överväg hemodialys vid svår systemisk påverkan.
    • Lägg om alla brännskador av syran och hantera som vanlig brännskada. Skadans djup kan vara svår att avgöra under första dygnet, kan vara av grad I-III.

    Klinisk beskrivning

    • Risken är således brännskador på hud, svår hypokalcemi, acidos och chock. Vätejonen skapar lokala frätskador medan fluoridjonen, som är mest toxisk, tränger djupare in i vävnaden och orsakar såväl lokal celldöd som systemtoxicitet genom hypokalcemi och hypomagnesemi, som i vissa fall kan leda till livshotande hjärtarytmier.
    • Hudkontakt och inandning av ångor kan ge allvarliga frätskador med svår smärta och långsamt läkande sår. Smärtan kan komma först efter flera timmar, när syran redan hunnit penetrera vävnaderna.
    • Inandning av ångor kan ge sveda i näsa och svalg, hosta, näsblödning, kräkningar, andnöd, chock, medvetslöshet.
    • Allvarliga lungskador, lungödem, kan tillstöta efter en besvärsfri period på upp till ett par dygn. I samband med olyckor, där fluorvätekoncentrationen varit hög, har många lungödem med dödlig utgång rapporterats, i något fall även efter hudupptag av fluorväte.
    • De flesta dödsfall som rapporterats beror på hjärtarytmier som föregås av hypokalcemi med åtföljande hyperkalemi. Dödsfall har beskrivits vid så liten exposition som 2,5% av kroppsytan (drygt 2 handflatestora hudpartier).

    Diffdiagnoser

    • Den drabbade vet i regel (via arbetet) att det rör sig om fluorväte, men substansen har också förekommit i försåtliga syften
    • Utvecklas ingen hypokalcemi rör det sig knappast om fluorväte, åtminstone inte vid signifikant exponering.
    • Alternativet kan vara en annan syra eller bas (lutskada vitnar), möjligen fenol. Tvätta rikligt med vatten. Ett samtal med polis och räddningstjänst kan i oklara fall vara vägledande.

    Se även

    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA EKG Infektion Internmedicin Kardiologi Lungmedicin Psykiatri Trauma

    Bröstsmärtor, akuta

    ICD 10: R074 Bröstsmärtor UNS

    F clipartkid_com chest-pain-clipart-23817

    Tidiga åtgärder, personal och team

      Vid akuta, signifikanta bröstsmärtor
    • Tag EKG omedelbart vid ankomst
    • Kontrollera/åtgärda ABCDE
    • Finns ST-höjningar? ST-höjning aVF
      eller nytillkommet vänstergrenblock?       - Kontakta jourläkare genast!
      Se STEMI (Direkt-PCI vid STEMI)!
    • Ge patienten ORANGE eller RÖD prioritet!

    • Sätt 1-2 iv infarter!
    • Stort labstatus inkl troponin (TnT, TnI) och koagulation
    • Ha defibrillator omedelbart tillgänglig
    • Koppla telemetri
    • Ta fram Ulj-apparat om det finns på akuten
    • Ge syrgas endast vid behov (se behandling nedan), vid pO2 <90%

    • Vad är akut eller signifikant bröstsmärta?
      Ja, akut står ju för något aktuellt och påtagligt, pågående, men kan också innebära "nyligen inträffad" också. Kardiell bröstsmärta pågår oftast >15 min, och har ofta en retrosternal lokalisation med ev utstrålning uppåt eller ut i armarna. Sådan smärta ska betraktas som signifikant. Ytterligare faktorer kan vara att patienten mått illa, kräkts, svimmat, varit cyanotisk, alltså allmänpåverkad. Dessutom talar ålder över 45-50 år för misstänkt kardiell smärta (obs att även yngre personer kan få hjärtbesvär).

    • Tag ett nytt EKG vid nya eller tilltagande bröstsmärtor
    • Frånvaro av en bestående ST-höjning kan tala för NSTE-AKS
    • Räkna med inläggning vid signifikant bröstsmärta! Ordna plats!

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Se ovanstående start för mottagande team.

      • Några givna utfall, endera A,B eller C
    • A. En transmural hjärtinfarkt, antingen som ST-höjningsinfarkt, eller motsvarande som får avslöjas med hjärtskademarkörer vid nytillkommet vänstergrenblock. Fortsätt i så fall här, Direkt-PCI vid STEMI
    • B. Annars har vi ett annat akut koronart syndrom (AKS) i någon form. (Vid infarkt en subendokardiell eller icke-transmural hjärtinfarkt, dvs en non-stemi (NSTEMI). Om inte infarkt är främsta alternativet en angina pectoris).
    • C. Det sista utfallet rör sig om i huvudsak icke-kardiella besvär och därvid hänvisas till vanliga och ovanliga Diffdiagnoser nedan.

      • Till stöd för bedömningen
    • Många söker för bröstsmärta. Yngre (<45 år) är vanligen hjärtfriska, (frånsett hereditär belastning, vid storrökning eller påtaglig kardiovaskulär grundsjukdom)
    • Yngre sökande upplever ofta oro, ångest, har rörelsebetingade smärtor eller lokala ömma punkter (som är ofarliga), och belastas lätt av sina egna internet-diagnoser och existensiella problem. Allt detta på en gång kan lätt göra både patient och jourläkare osäkra.
    • Äldre kan omvänt vara gravt sjuka, ibland dissimulerande, och samtidigt ökar incidensen för hjärtinfarkt snabbt från 60-85 års ålder
    • Vi har cirka 28.000 fall/år av akut hjärtinfarkt i Sverige, var 4:e patient avlider inom 1 månad. Oklara fall bör därför observeras inneliggande!
    • Har man bestämt sig för att ta troponin (TnI, TnT) behöver man i regel minst två prover för att kunna utesluta akut infarkt. Då kan man inte ha patienten sittande på akuten under tiden, då måste man lägga in. (Ett alternativ är att inte ta troponin vid normalt EKG och osannolik infarkt).
    • Om patientens EKG är normalt med snygga, gracila QRS-komplex, då innebär det att hjärtat mår rätt bra. Smala komplex innebär ju snabb passage genom myokardiet. Då är infarkt tämligen osannolik. Dessutom blir i regel ett infarkt- eller ischemipåverkat myokardium EKG tidigt patologiskt. Ett normalt EKG säger alltså mycket!
    • Det är alltid bra att fråga varför patienten söker akut. Det handlar inte alltid om bröstsmärtan i sig, det kan vara önskemål om något smärtstillande, eller behov om att verifiera att smärtan var ofarlig.
    • Vid kvarstående misstanke om kardiell smärta: Lägg in patienten, om möjligt på HIA-, hjärt- eller AVA-enhet med telemetri och övervakningsmöjligheter (prata med kardiologjouren vb och visa EKG:t (se till att det är inläst i databasen inför tel-kontakt))

    Anamnes och status - till journalen

  • Socialt (Aktuell familjesituation, yrke, sjukskrivningar)
  • Tobak (Rökning, antal cigaretter x antal år som rökare, ev snusning)
  • Alkohol (Mängd per vecka; ev problem)
  • Partydroger i förekommande fall (kokain m fl)
  • Nuvarande sjukdomar och mediciner, ev allergi
  • Aktuella symtom (Debut (dag och tidpunkt), duration, svårighetsgrad, dominerande symtom, etc)
  • Fynd på EKG. Ev nytillkomna förändringar jmf med tidigare EKG.
  • Vanligt komplett status, särskilt hjärt-lung-status (frekvens, ev blåsljud eller ej, rassel eller ej, gnidningsljud, osv)

    • Diffdiagnoser

    Akuta, svåra bröstsmärtor

    Vanliga och inte så svåra bröstsmärtor
    • Angina pectoris, stabil eller instabil (AKS)
    • Oro, ångest, depression
    • Mb Tietze (ont över costokondrala partier, ofta vä om sternum)
    • Pneumothorax (spontan, ger andningkorrelerad bröstsmärta)
    • Panikångest (ofta utlösande situation)
    • Refluxesofagit (bränner i bröstet, ofta öm i epigastriet)
    • Epigastralgi (dyspepsi, viss retrosternal utstrålning)
    • Muskuloskelettala besvär (ofta rörelsebetingade)
    • Perimyokardit (ofta efter viros; växlande grad av smärta)
    • Pleurit (ofta efter viros; förväxlas med lungemboli)
    • Akut hjärtsvikt (mer tryck än smärta)
    • KOL, exacerbation (kan vara förvillande svår att skilja från kardiell smärta)
    • Luftvägsinfektion med hosta följd av ömmande myalgi
    • Akut pneumoni (bröstsmärta, feber, hosta)
    • Esofagusspasm (snarlik angina, svarar på nitro, efterhandsdiagnos)

    Ovanligare orsaker till "bröstsmärta"
    • Herpes zoster (ensidigt, utslag längs dermatom)
    • Takotsubo
    • Revbensfraktur (trauma framkommer)
    • Ventilpneumothorax (rejält trauma)
    • Myelom (genomsatta revben; hög SR)
    • Mesoteliom
    • Lungcancer
    • Kokainutlöst (och av centralstimulantia) angina pectoris
    • Esofagusrift (något nedsvalt skrapat, etsat, samt efter kraftiga kräkningar)
    • Esofaguscancer (bröstsmärta, sväljningssmärta)
    • Diskbråck, rizopati (ensidig bröstsmärta och rörelseutlöst smärta)
    • Akut pankreatit (epigastriet, rygg, utstrålning uppåt)
    • Kotkompression (ovanligt i thorax, vanligare i länden)
    • Dresslers syndrom (pleuroperikardit efter hjärtinfarkt, ofta m feber)
    • Posttraumatiskt hjärtsyndrom (som Dressler efter trafikolycka, trauma eller thoraxoperation)
    • Boerhaaves syndrom (esofagusruptur, ovanligt)
    • Maligniteter i revben (myelom, metastaser, sarkom mm)
    • Pulmonell hypertension (bröstsmärta kan likna angina pectoris)
    • Sickle cell kris

    Se även



    Updated 2019-06-16. Originally published 2016-12-11, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin EKG Endokrinologi Internmedicin Nefrologi Neurologi

    Mycket högt blodtryck (>210/125)

    ICD 10: R030 Förhöjt blodtryck utan hypertonidiagnos
    I674 Hypertensiv encefalopati
    I109 Essentiell hypertoni
    I150 Renovaskulär hypertoni
    I159 Sekundär hypertoni, ospecificerad

    Mycket högt blodtryck. From ottmag.com, thanks
    Mycket högt blodtryck bör behandlas omgående!
    Permission by ottmag.com


    • Akut mycket högt blodtryck, mer än 210/125, behöver behandlas akut, ger ofta symtom, men inte alltid.
    • Det är vanligt att man noterar förhöjda blodtryck hos patienter som besöker akutmottagningen, men de är sällan "mycket högt blodtryck". Patienterna kan ha t ex 185/110, 160/115 eller 190/95 och sådana tryck är i ett akutperspektiv inga hotfulla blodtryck. Gemensamt här är fynd av förhöjda blodtryck, många gånger av oro, "white coat hypertension".
    • Anledningen till besöket är då oftast ett annat än det noterade blodtrycket, som kan följas upp av patientens ordinarie läkare. Det kan naturligtvis också vara en besökare med en nyupptäckt hypertoni.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Kontroll av vitalparametrar
    • EKG (vänsterkammarhypertrofi, ischemiska förändringar, belastning)
    • Blodtryck i båda armar och upprepade mätningar om >210/125
    • Uppmärksamma akutteamet om graviditet föreligger (preeklampsi)
    • Blodprover: Stort status som inkl hematologi, glukos, elektrolyter, urea, kreatinin, kalcium, albumin, urat, TSH, PK och APTT.
    • Urinprov: U-sticka (proteinuri?) dU-Katekolaminer (om pat verkligen bedöms ha detta höga bltr)

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Överväg syrgas vid lågt SaO2 (<92%), 3 liter/min.
    • Fundera på grundorsaken till patientens tillstånd, uppgiven besöksorsak, granska EKG, och kontrollera att blodtrycket har kontrollerats flera gånger.
    • Blodproverna kan ofta ge vägledning (se diff diagnoser)
    • Vid tecken på preeklampsi: Remittera patienten akut till KK (primärt ingen CT, ring jouren!)
    • Övriga, vid pos neurologi: Gör akut CT hjärna (hjärnödem, infarkt, blödning?)


      • Rutinbehandling (ej stroke eller hjärtsvikt)
    • Skapa lugn
    • Målsättningen är att sänka bltr till acceptabla nivåer på 1-2 dygn
    • Börja med inj furosemid (Furix) 40 mg iv. Upprepa efter 30 min om ingen effekt (vanligen måttlig)
    • Om patienten mår hyggligt bra (långsam sänkning) ge även 1 tabl felodipin (Felodipin, Plendil) 5 mg, alternativt 1 tabl amlodipin (Amlodipin, Norvasc) 5 mg
    • Om pat är påverkad av sitt höga blodtryck (snabbare sänkning): Ge alternativt en alfa- och beta-blockare (sedvanliga kontraindikationer, främst astma/KOL) inj labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 4 ml långsamt iv (20 mg). Det är en relativt låg dos. Vänta gärna 30 min. Ge ev ytterligare 30 mg (6 ml), dvs totalt 50 mg under 30 min. Man kan ge maximalt 100-(200) mg inom cirka 1 timmes tid. Har labetalol givits ska patienten ligga ned minst 3 timmar framåt för att undvika tryckfall.
    • Fler läkare känner nog inj metoprolol (Seloken), en selektiv beta2-blockare, men den lämpar sig inte för akut blodtryckssäkning.


      • Vid tecken på stroke
    • Tänk på att blodtrycksstegring vanligen ses tidigt i förloppet. Om trombolys är aktuell (<4,5 tim efter debut) måste trycket ned, ofta med Trandate (se stroke).
    • Snabb sänkning av blodtrycket kan öka den ischemiska skadan vid stroke (ischemi eller blödning)! Om inte trombolys planeras sänk därför trycket successivt. Acceptera initialt blodtryck utan behandling upp till 220/120. Skapa lugn. Går trycket högre inled försiktig trycksänkning till exempelvis 200/100 initialt, förslagsvis med inj labetalol (Trandate) eller beta-blockad, metoprolol (Seloken).


      • Vid tecken på akut hjärtsvikt
    • Börja med inj furosemid (Furix) 40 mg iv
    • Vid akut hjärtsvikt, ge även spray nitroglycerin (glyceryltrinitrat) Nitrolingual eller Glytrin, 0,4 mg/dos, 1-2 doser sublingualt
    • Komplettera vb med ytterligare 40 mg furosemid iv
    • Ge som tillägg tabl felodipin (Felodipin, Plendil) 2,5-5 mg någon timme senare, alternativt tabl amlodipin (Amlodipin, Norvasc) 5 mg.
    • Sedan kan man som regel avvakta till nästa dags ordinationer


    blodtryck_newhealthadvisor_com

    Anamnes och status

    • En patient som är sjuk av sitt akut höga blodtryck kan vara besvärsfri, men mår vanligen inte bra.
    • Sedan tidigare finns ofta en känd hypertension
    • Huvudvärk, yrsel, illamående, kräkningar, sjukdomskänsla, synpåverkan (papillödem), andnöd (hjärtsvikt), symtom på uremi
    • Samtidig bröstsmärta kan betyda aortadissektion eller akut koronart syndrom
    • Vid hypertensiv encefalopati, med hjärnödem och sviktande cerebral funktion föreligger ofta huvudvärk, sänkt medvetandegrad och/eller konfusion, ofta även papillödem, blödningar och exsudat i fundus.
    • Hos gravida kvinnor i sista trimestern, tänk på preeklampsi! Debuterar ofta med huvudvärk, sjukdomskänsla och högt blodtryck.

    Diffdiagnoser

    Primär hypertoni (oreglerad, primärt essentiell hypertoni)

    Sekundär hypertoni (föreligger ibland vid mycket högt blodtryck):
    • Stroke, samtidig
    • Njursjukdomar, allmänt (vanligt)
    • Njurartärstenos (nyligen fått bltr-problem, ACE-hämmare, kreatininstegring?)
    • Njursvikt (Högt urea, kreatinin och kalium)
    • Njurcancer (anemi, inflammation, hypertoni)
    • Diabetes mellitus (ökad risk hypertoni)
    • Coarctatio aortae
    • Conns syndrom, primär aldosteronism, (högt bltr + lågt kalium) (Conn kissar kalium!, kontrollera U
    • eller P-Aldosteron)
    • Hyperkalcemi (hyperparathyreoidism? malignitet?)
    • Hyperparathyreoidism (högt blodtryck, högt calcium. Ktr P-parathormon)
    • Mb Cushing
    • Hyperthyreoidism, även hypothyreoidism
    • Renovaskulär hypertoni (RVH, I150, orsakas av stenoser, lågt flöde och renin-angiotensinsystemet. Vanligaste orsak är njurartärstenos)
    • Missbruk (centralstimulantia, kokain, alkohol)
    • Feokromocytom (takykardiepisoder, högt blodtryck)
    • Steroidbehandling, kronisk
    • Akromegali
    • Baroreceptorskada
    • Intrakraniell tryckstegring
    • Kompression av hjärnstammen (rostrala ventrolaterala medulla)
    • Lakrits (stor konsumtion)
    • Läkemedel (kontrollera patientens ev ordinationer). Några exempel: ACE-hämmare (kan framhäva njurartärstenos), ciklosporin (Ciklosporin, Ciqorin, Sandimmun), takrolimus (flertal prep, bl a Prograf och Modigraf), angiogeneshämmare (bevacizumab, pazopanib m fl), prednison (m fl steroider), antidepressiva (duloxetin (Cymbalta), sertralin (Zoloft), escilatopram (Cipralex) m fl), gabapentin, NSAIDs, erytropoietin, och många andra läkemedel.

    Kliniska råd och kommentarer

      Tänk på följande:
    • Missa inte preeklampsi (5% av gravida) på väg mot eklampsi. Tillståndet kan debutera efter v. 20, men vanligen från v. 30 och framåt, alltså främst i sista trimestern. Det gäller alltså att upptäcka sambandet mellan huvudvärk, proteinuri, högt blodtryck och graviditet!
    • Upptäck stroke, även med diskreta symtom, och handlägg den därefter. Acceptera att anhöriga säger att de noterat svaghet som försvann. Stenoser kan ge fluktuerande symtom.
    • Ha inte för bråttom i övriga fall. Tänk på att tryckstegringen har kommit successivt och då mår ofta patienten bäst av att återvända långsamt till ett normal blodtryck! Snabb trycksänkning kan ge både vasodilatation med akuta koronara symtom, och vasokonstriktion med cerebral ischemi. Ischemin kan till och med resultera i en manifest stroke.


    Updated 2019-06-15. Originally published 2018-01-04, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA EKG Internmedicin Intoxer Pediatrik Psykiatri

    Intoxikation, akut

    ICD 10:
    (Fxx.0 på slutet anger "Akut intoxikation"):
    F100 Akut intoxikation av alkohol
    F110 Akut intoxikation av opiater (morfin, heroin, fentanyl, tramadol, m fl)
    F130 Akut intoxikation av sedativa och hypnotika
    F150 Akut intoxikation av andra stimulantia (amfetamin, meth, ecstasy oa partydroger, mm)
    F160 Akut intoxikation av hallucinogener (LSD, psilocybin (svamp), muskot, salvinorin A (Salvia))
    F180 Akut intoxikation av flyktiga lösningsmedel (sniffning)
    T190 Akut intoxikation av flera droger i kombination (blandintox). Innefattar även Missbruk av droger UNS.
    T39 Förgiftning med smärtstillande läkemedel av icke opiatkaraktär, (T39.0 Salicylater, T39.1 Anilider (paracetamol))

    • Detta avsnitt handlar om intoxer i betydelsen självorsakad avsiktlig förgiftning, eller berusning. (I motsats till förgiftningar - oavsiktliga olyckshändelser).
    • I stort sett varje dygn kommer det intoxikerade patienter till en akutmottagning. Det är således ett vanligt förekommande problem.
    • Enligt Socialstyrelsens dödsorsaker dog drygt 1000 personer i Sverige under 2015 genom förgiftning av droger, läkemedel och biologiska substanser. Män ungefär dubbelt så ofta som kvinnor.
    • Vissa intoxer leder således till dödsfall, medan de flesta har ett ur toxisk synpunkt ganska benignt förlopp. Det går inte att veta vilken intox man har framför sig, hur dags substanserna har intagits, om alla tabletter har återfunnits, och så vidare. Varje intox utgör därmed en potentiell risk, och dessutom är vissa fall avsiktliga suicidförsök!

    • Vanliga intoxer: Alkohol, Alkohol och tabletter, kombination av olika tablettslag, injektion och tabletter, osv - "blandintoxer" är det vanliga! Ett (av många) problem är att blandintoxer inte sällan innefattar paracetamol numera. Därför är det viktigt att alltid ta prov för paracetamol.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • En del kommer via ambulans, andra gående via entrén. Samma mottagande för båda kategorier!
    • Handskar på!
    • Initial ABCDE-kontroll som bör upprepas liberalt, inledningsvis.
      Notera särskilt A-B-C-parametrarna: Fri luftväg, normal andningsfrekvens, pox (saturationen), puls, blodtryck, och D-E: Vakenhet, temp, pupiller! Glöm inte att vända patienten (dolda fentanylplåster?)!
    • Prioritet: Vanligen ORANGE!. Larma vid behov!

      • Ta alltid intoxprover med akutsvar: (Salicylsyra, paracetamol, etanol, metanol).
      Vad som är intoxprover varierar mellan olika sjukhus, men bör även innehålla följande basala prover ("Röda prover"):
      Hematologi: P-Hemoglobin (Hb), B-Leukocyter (LPK), B-Trombocyter (TPK), P-CRP (C-reaktivt protein)
      Glukos: P-glukos (eller B-glukos)
      Elektrolytstatus: P-Natrium, P-Kalium, P-Kreatinin, P-Calcium (inkl albumin)
      Leverstatus: Bilirubin, ALP, ALAT
      Koagulation: APTT, PK
      Arteriell blodgas: Ger syra-basprover, ett antal direktprover av ovanstående, samt laktat.
      Därtill: Gärna ett extrarör (grönt eller gult) för ev senare analys! Ta P-Laktat om inte blodgas tages!
      Ev. urinprov sparas för U-tox screening.

    • Sätt iv-nål!
    • Ta EKG och lägg pat i telemetri vid arytmier eller klumpiga QRS-komplex. Särskilt viktigt efter intag av tricykliska antidepressiva (exempelvis klomipramin (Anafranil), amitriptylin (Saroten), nortriptylin (Sensaval) och maprotilin (Ludiomil)), eller klorokin (anti-malariamedel).
    • Diskutera fallet med läkare. Hämta läkaren vid medvetslöshet.
    • Bladder-scan. Vätskelista på alla intoxer, sätt KAD vid medvetslöshet.
    • Avvakta med inläggning tills att situationen klarnat (en del går hem, andra läggs in)

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Upprepa ABCDE för bedömning av ev progress av intoxikation!
    • Skaffa en initial uppfattning om intoxikationens svårighetsgrad och omfattning. Man kan snabbast läsa under "Överdosering" i FASS, eller ringa Giftinformationscentralen GIC (Tel för sjukvården 010-456 67 19 dygnet runt). GIC har en bra sajt också, https://giftinformation.se/lakare/.
    • Gör ett noggrannt status initialt. Utöver ABCDE-stabilisering fullständigt neurologiskt status (efter möjlighet), kontrollera EKG:t, etc.

    • "Vardagliga" läkemedel ger sällan svåra intoxer. Men...
      Ett rop på hjälp innebär ofta intag av omkring 20-30 tabletter, exempelvis av hydroxicin (Atarax) 25 mg, eller oxazepam (Sobril) 10 mg, där det sällan inträffar några komplikationer utöver viss trötthet.
    • Men rätt vad det är har patienten tagit en kombination av läkemedel, som var för sig är ganska ofarliga men tillsammans blir livshotande. Kombinationer är svårvärderade! Tricyklika och klorokin har snäv terapeutisk bredd och kan lätt ge allvarliga till letala intoxikationer. Paracetamol-intoxer har blivit vanligare under de senaste åren, liksom depå-beredningar, de kan ge svår leverskada!!
    • Grundprincipen för behandling vid intoxikationer är symtomatisk behandling: Det innebär en stabiliserande ABCDE-behandling, dvs man tillser att patientens luftvägar och andning är under kontroll, att temperaturen är normal, att vätsketillförseln hålls ganska riklig och urinproduktionen motsvarande (vätskelista eller KAD). Puls och blodtryck ska hållas på normal nivå. Syrgassaturationen ska vara normal. Medvetandegraden övervakas kontinuerligt och anges i RLS eller GCS, det ska inte gå på fel håll. Man ska se över kroppen, så att inget oväntat upptäcks (fentanylplåster, sårinfektioner, full urinblåsa, trycksår, rhabdomyolys, frakturer, och så vidare). Vakenheten ska gå åt rätt håll. Vid samtidigt trauma och medvetslöshet kan CT-hjärna vara indicerad. Ventrikelsköljning kan vara aktuell om intaget just ägt rum. Eller kräksirap till barn. Halv dos räcker oftast. Kol ska ges på vida indikationer. Antidoter ges när så krävs. Avsluta med psykiatrisk handläggning.
    • Partydroger har ibland annat innehåll än vad som sagts, men vanliga komponenter är metamfetamin och/eller ecstasy. Även koncentrationen i tabletterna kan variera. Dödsfall har förekommit efter intag av bara 2 tabletter. En variant som för närvarande anses extra farlig kallas ”Superman” eller ”Stålmannen”, "S" på tabletten. Ecstasy är centralstimulerande och liknar amfetamin, men blir också hallucinogent i högre doser. Kramper, hypertermi och hyponatremi kan följa.
    • Medvetslösa: Läggs på IVA. Vakna-somnolenta: Akutvårdsavdelning eller kvar på akuten.
    • Ventrikelsköljning kan vara meningsfull om den utförs den första timmen efter intaget. Därefter har det mesta löst upp sig. Ventrikelsköljning eller kräksirap ordineras endast om patienten är vaken. Intox på frätande ämnen och organiska lösningsmedel ska inte ventrikelsköljas.
    • För vissa intoxer finns antidoter som kan/bör användas:
      Heroin, tramadol, fentanyl och andra opioder: Naloxone (se fentanylintox) Bensodiazepiner (diazepam och andra som har suffix "-zepam" (Stesolid, Sobril, Xanor, Temesta, Iktorivil m fl) åtgärdas med flumazenil (Flumazenil, Lanexat 0,1 mg/ml) 2-3 ml iv, se Akutläkemedel vuxna
    • Paracetamol (Alvedon, Panodil, m fl) ska vid intox behandlas med acetylcystein i dropp (se FASS). Blodprov för bestämning av serumkoncentrationen av paracetamol tas när 4 timmar förflutit sedan intaget. Kommer patienten till sjukhus senare tas prov snarast. Toxiska engångsdoser är för vuxna 140 mg/kg (= 20 tabl vid 70 kg vikt) och för barn 175 mg/kg (= 7 tabl vid 20 kg vikt, eller 145 ml mixtur 24 mg/ml).

      • Acetylcystein, lösning för nebulisator 200 mg/ml, används vid överdosering av paracetamol av icke-depottyp (tabletter eller mixtur): Intravenöst initialt bolusdropp 150 mg/kg i 200-300 ml glukos 50 mg/ml eller isoton NaCl under 15 minuter. Därefter 50 mg/kg i 500 ml glukos 50 mg/ml under 4 timmar (12,5 mg/kg/timme) och därefter 6,25 mg/kg/timme under 16 timmar eller längre. Vid paracetamolinoxikation av depåberedning (Alvedon 665 mg) används en annan behandlingsalgoritm, se GIC.
    • Se till att patienten andas ordentligt. Små pupiller och långsam andning innebär oftast heroinintox. Ge naloxon enligt ovan.
    • Uteslut svår metabolisk acidos! Det är ovanligt, men kan röra sig om bl a metanol, salicylat, eller etylenglykol!
    • En svårt allmänpåverkad patient, eller djupt sederad eller komatös patient kräver extra tillsyn och behandling. Diskutera med IVA-jouren! Kanske behövs intubation, extra arytmibehandling (lidokain och/eller magnesiumsulfat), dialys, elektrolytkorrektion, syra-baskorrektion, eller inotropa läkemedel?!
    • Breddökade QRS-komplex på grund av intoxikation kan behandlas med iv tillförsel av Natriumbikarbonat 50 mg/ml, ge 200 ml och tag nya blodgaser. Klumpiga QRS-komplex orsakas oftast av membranstimulerande medel, som tricykliska antidepressiva (TCA), eller klorokin (kinin, kinidin), även av överdos kokain, disopyramid (Durbis Retard), flekainid (Tambocor), propafenon (Rytmonorm) och andra antiarytmika, karbamazepin (Tegretol), eller orfenadrin (Norflex, Norgesic).
    • Hypertermi och toxisk rhabdomyolys kan initieras av ett flertal intoxer och narkotikapreparat. Håll ett öga på kroppstemperaturen, och om patienten har legat länge med blåmärken på tryckställen följ gärna med några extra P-CK (creatinin kinase) och P-myoglobin! (Personer som legat länge har alltid viss förhöjning av myoglobin). Vid en kraftig myoglobinemi kan det vara fråga om begynnande rhabdomyolys. Ge då mycket vätska och följ myoglobin, CK (lite långsammare än myoglobin), elstatus och kreatinin (njurskada). Överväg fasciotomi om tydlig källa, ev dialys.
    • Upprepa gärna med nya blodgaser efter någon timmes behandling.
    • När patienten är avgiftad och färdig för somatisk utskrivning är det viktigt att göra en akutpsykiatrisk konsultation! Dels mår många patienter dåligt och uppskattar kontakten. Dels har några faktiskt gjort ett suicidförsök! Viktigt att inte missa. Psykotiska patienter eller djupt deprimerade patienter som befinner sig i en svår störning eller sjukdom kan behöva tvångsvårdas (LPT) om de inte frivilligt medverkar.
      För att psykiatrisk tvångsvård ska bli aktuell krävs följande:
      Patienten lider av en allvarlig psykisk störning
      Patienten har pga av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård som ej kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård.
      Patienten motsätter sig psykiatrisk vård eller saknar förmåga att ta ställning till den.
    • Vissa patienter vill inte träffa psykiatrin efter en intox, andra avviker i förtid. Läget är sådant att om patienten inte är LPT-mässig, så kan man inte göra så mycket. Oroliga anhöriga får då vända sig till polisen vid ett försvinnande, eller till socialtjänsten som kan göra hembesök i vissa fall.
    • Det finns en allmän skyldighet att anmäla barn som misstänks fara illa till socialtjänsten. Det kan gälla ett barn som varit intoxikerat, men betydligt mer ofta gäller det barn till den som varit intoxikerad. Prata med patienten om saken, förklara skyldigheten, och gör anmälan. Barnet vinner ofta på åtgärden, även om det kan kännas motigt.

    Diffdiagnoser

    error: Alert: Content is protected !!