Tuberkulos (TB) på akutmottagningen

ICD 10:
A167 Primär tuberkulos i andningsorganen, ännu ej verifierad
A159 Tuberkulos i andningsorganen, ospecificerad, verifierad bakteriologiskt och histologiskt
B200 HIV-infektion med tuberkulos

• Orsakas av aeroba bakterier, inom Mycobacterium tuberculosis-komplexet inklusive M. bovis. Spridning främst genom luftburen smitta till lungorna i 70-80% av fallen.
• Största antalet tuberkulosfall härrör från utlandsfödda yngre personer i åldersgrupperna 15-35 år, medianålder 28 år, ofta ensamkommande män.
• I den svenskfödda befolkningen är en del äldre, 65->90 år, och de har då en reaktiverad smitta, med primärinfektionen under 1900-talet.
• Incidensen var 2016 7,3 fall/100.000/år, och det totala antalet fall var 734 st, varav 115 bedömdes ha smittats i Sverige. Det är små siffror ur global synvinkel.
• Multiresistent TB (MDR-TB) är ännu ovanlig i Sverige, 22 fall såväl 2015 som 2016. Extra besvärlig resistens kallas XDR-TB (extensively drug-resistant tuberculosis).


• Ibland uppstår misstanke om tuberkulos (TB, även "TBC") på akutmottagningen. Det kan gälla:
  - Långdragen hosta (>2-3 v) hos en nykommen flykting eller invandrare,
  - Patient som vistats nära TB-smitta (släkting, miljö),
  - Patient som söker med akut hemoptys,
  - HIV-patient med långdragen hosta,
  - Oklar avtackling, (oftast tillsammans med produktiv hosta, nattsvettningar, feber och viktnedgång, ibland hemoptys).
  - Hos barn och ungdomar kan primär TB debutera subkliniskt, men ofta som en unilateral pneumoni i under- och mellanloberna. Röntgen kan visa hiluskörtlar och pleuravätska.
  - Oklara bröstsmärtor
  - Extrapulmonell lokalisation (i 20-30%) med symtom från olika lokaler (skelett, urinvägar, körtlar, tarmar, hjärnan, mm, och som miliartuberkulos (spridd TB)
  - Sänkan (B-SR, ESR) kan klassiskt bli mycket hög (tresiffrig), men är oftast bara måttligt förhöjd, dock vanligen högre än CRP.

Tidiga åtgärder, personal och team

• Om misstanke om aktiv TB föreligger: Sätt på munskydd FFP3 - på patienten och på dig själv!! Hemoptys kan innebära aktiv TB.
• Som vanligt ABCDE-status och prioritering. Vid pågående hemoptys så att det kommer upp blod tämligen konstant - prioritera upp patienten!
• Det blir alltid komplicerade smittskyddsutredningar i efterskott. Isolera därför patienten från andra besökare under akutbesöket (eget rum eller isoleringsrum).
• Anteckna vilken personal som har skött om patienten (smittskyddet återkommer ibland först veckor senare). Personal med nedsatt immunförsvar bör inte sköta patienten.
• Diskutera placeringen av patienten med ansvarig läkare tidigt, det finns gott om diffdiagnoser.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

• PÅ AKUTEN (sammanfattning av nedan): Ordna utredningsprocessen, genomför akut lungröntgen och/eller akut CT thorax med kontrast (fråga efter TB!), samt ta blodprover enligt nedan, inklusive om möjligt Quantiferon (eller TB Spot). Se till att patienten inte smittar andra. Ta kontakt med infektionsjouren. Ordna att sputumprov och tuberkulintest genomförs (inte på akuten). Så är allt igång!


• Är TB en möjlig diagnos: Sätt på patienten och dig själv munskydd FFP3 (FF=filtering facepiece (filtrerande halvmask) mot P=partiklar och klass 3 som har högsta skyddseffekt), och remittera till röntgen pulm akut. Ange misstanken om TB även om den är vag!! Vid samtidig hemoptys eller HIV-diagnos gör en akut CT thorax med kontrast direkt (knepig diagnostik).
• Förutsatt att patienten inte är allmänpåverkad, har luftvägshinder, eller pågående hemoptys (för handläggning se hemoptys eller massiv hemoptys) är det vara lämpligt att börja med lungröntgen och allmänna blodprover (se nedan), även om röntgen kan vara väldigt ospecifik initialt.
• Röntgen kan visa:
  Vid primär TB lätta infiltrat, eller lite tätare pneumoniliknande infiltrat, dvs vara tämligen ospecifik.
  Vid en reaktiverad TB (postprimär TB), som ofta är fallet, kan röntgen visa en allmän opacitet eller kaviteter, i övre delarna av lungorna, med tjockare, oregelbundna väggar, och utan gas-vätskenivåer. Förändringarna sitter ofta apikalt eller posteriort, vilket anses ha samband med bakteriernas strikt aeroba behov. Kaviteterna kan vara mynt-liknande på bilderna (sk coin lesions). Först hittar man ensidiga lesioner och senare kommer bilaterala förändringar.
• Fynden i status kan vara ganska ospecifika initialt och ganska långt in i sjukdomen. Man kan höra sekretbiljud på lungorna, pleuritiska gnidningsljud, hitta körtlar eller skrofler på halsen, etc. Anamnesen är däremot viktig - förlopp, kontakter, familjehistoria, vistelser, och liknande.
• Om röntgen och sjukdomsförloppet stämmer med misstänkt TB kontakta infektionsjouren. Pat läggs ofta in vid aktiv (smittsam) TB, men ska under alla omständigheter utredas snarast. Som framgår av nedanstående text är diagnostiken inte enkel. Det viktiga är att få igång processen och helst innan patienten hinner smitta någon annan.

Provtagning:

• Bakteriologisk diagnostik (direktmikroskopi, PCR och odling):
  Direktmikroskopi och PCR görs på sputumprov, ger snabbt svar (beroende på analys timmar-några dagar). Odling på sputum, (alternativt från ventrikelsköljning (VSK) eller från bronkoskopi (BAL, bronkoalveolärt lavage)) tar flera veckor men är tillförlitlig.
• Det gäller att få ett bra sputumprov och då menas en riktigt rejäl upphostning från nedre luftvägarna ("mormors hosta"), alltså inte saliv. Ibland hjälper sjukgymnaster till på infektions- eller lungavdelningar med detta.
• Allmänna prover: Hematologi, elektrolyter och kreatinin, leverstatus, albumin, CRP, SR, HIV-test. (Proverna kan t ex visa lätt anemi, leukocytos, hyponatremi, hög SR och viss leverpåverkan). Om möjligt ta också blod till Quantiferontest, se nedan.
• Tuberkulintest (Mantouxtest=TST=PPD) används fortfarande men skiljer inte mellan aktiv och latent TB. Ska genomföras vid TB-misstanke, men kombineras eller ersätts ofta av något IGRA-test (se nedan).
• Specifika snabbprover är viktiga för att motverka en öppen smitta: IGRA (Interferon gamma release assay) mäter det cellulära immunsvaret i helblod, vid eventuell exposition av tuberkelbakterier. QFN, QFT-Plus och TB Spot är kommersiella IGRA-tester:
• Quantiferon (QuantiFERON-TB Gold In-tube (QFN)), QuantiFERON-TB Gold Plus (QFT-Plus) och T-Spot TB-test (TB Spot, ELIspot)) är olika assays som tolkas som pos eller neg. Provtagning i särskilda rör, som hämtas på lab. Tolkningen är kan vara svår, särskilt hos immunosupprimerade patienter eller vid dåligt immunsvar. Provet bör tas snarast och senast då tuberkulintestet genomförs.
• Vid positiv PCR bör man göra en resistensbestämning mot isoniazid och rifampicin, vilket är kliniskt tidsbesparande.
• Standardbehandling vid påvisad TB är initialt 4 olika läkemedel mot TB, samt vitamin B₆ (pyridoxin) mot neuropatier: Isoniazid (Tibinide, kombo-tablett Rimstar), rifampicin (Rifadin, Rimactan, Rimstar), pyrazinamid (i Rimstar) och etambutol (i Rimstar; även Myambutol). Efter 2 månader behåller man isoniazid och rifampicin ytterligare 4 månader.
• Vid resistensproblematik (MDR-TB, XDR-TB) korrigeras behandlingen ofta med amikacin (aminoglykosid) här i Sverige.

Diffdiagnoser

• Det finns många tillstånd som ger trötthet, feber, hosta och avtackling, med flera symtom
• "Långdragen hosta" träffar man dagligen, men kan motivera en lungröntgen (infektion, cancer, etc)
• "Allmän trötthet" är allt från depression till allmän somatisk grundsjukdom. Låt blodprover visa vägen!
• Se Hemoptys och minnesregeln Battle camp, bland andra pneumoni, lungcancer och lungemboli.
• Pleurit
• Se Bröstsmärtor för sådan diffdiagnostik.
• Avsnittet Ospecifik sjukdom UNS lämnar ytterligare förslag till diffdiagnoser