ICD 10: S270 Traumatisk pneumothorax (=ventilpneumothorax, tensionspneumothorax)
RÖD patient
- Pneumothorax innebär att luft finns i pleurae
- Ventilpneumothorax, eller tensionspneumothorax, är i regel traumatiskt orsakad, t ex av knivstick, trafikolycka eller liknande trauma
- Luft läcker in i thorax, men inte ut, vilket ökar trycket i pleura så att mediastinum successivt förskjuts åt motsatta sidan
- Cirkulationen och andningen försämras efterhand och kontinuerligt, måste därför åtgärdas direkt och före röntgen
Tidiga åtgärder, personal och team
- Handlägg som vid trauma
- Kalla läkaren genast, särskilt vid sjunkande pO2, avtagande andningsljud och dyspné
- Kontrollera noggrant "ABC" i synnerhet, därefter "D och E"
- Syrgas vid behov, 15 l/min
- Nackkrage
- Sätt dubbla nålar
- Traumaprover
- Håll patienten fastande. Åt och drack senast?
- Kalla narkos/IVA tidigt vid instabil situation. Överväg intubation efter åtgärd! (Obs att intubation kan förvärra en tensionspneumothorax)
- Tidig intubation vid tilltagande svullnad av andningsvägar (ansikte, hals, thorax, stridor, utbrett subkutant emfysem, etc)
- Tag blodgas!
- Förbered punktion av pleura (tvätta, nålar fram)
- Förbered intubation
- EKG - inte genast, så småningom!
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
- Agera direkt! Ej till röntgen först!
- Notera att patienten har det jobbigt med andningen, tilltagande
- Venstas på halsen (v. jugularis) stödjer diagnos ventilpneumothorax eller hjärttamponad (Håll huvudet, öppna nackkragen och inspektera)
- Trachea kan vara förskjuten från medellinjen av trycket
- Notera att det föreligger sämre andningsljud på berörd sida, eller att ena sidans andningsljud försämras successivt
- Konstatera att det finns smärta eller synlig skada mot bröstkorgen (obs att t ex bronkruptur, vid större trauma, inte nödvändigtvis syns utåt)
- Patienten blir takykard, cyanotisk, blodtrycket sjunker (agera innan detta händer, om möjligt)
- Med ulj på akuten kan man snabbt se om det föreligger pneumothorax eller hjärttamponad (FAST)
- Skicka inte patienten på röntgen (hinner dö under tiden), punktera först:
- Punktera pleuran i medioklavikularlinjen hö eller vä I:2 (grov nål, rakt ned tills det pyser, metallnål bättre än infusionskanyl som knickas)
- Vid övertryck pyser det ut luft och patienten förbättras momentant (vid feldiagnos sugs luften in)
- Överväg att sticka på andra sidan om misstanken kvarstår (alltså bilateral punktion)
- Efter åtgärd har patienten en uni- eller bilateral pneumothorax, (om inte tidigare), men man måste punktera på bara misstanken!
- Sätt nu pleuradrän på den behandlade sidan, (eller bilateralt) och koppla på sugen med 20 cm vattentryck (se Pleuradrän, teknik, vid behov)
- Tag blodgas!
- Smärtstilla patienten, inj Morfin 3-10 mg iv
- Ge ev bolusdos Ringer-Acetat, 1-2 liter på 20 min
- Om allt har fungerat har nu patienten stabiliserats.
- Om inte: Börja om med ABCDE! Glöm inte att inspektera ryggsidan (knivstick, skador etc). Tänk på möjligheten av hjärttamponad.
- Diskussion med narkosjour om IVA-placering
- Kontakt med kir bakjour eller thoraxkirurg
- En tumregel är op-beredskap vid större hemothorax (> 1500 ml blödning efter insatt pleuradrän) eller fortsatt blödning i dränet (>200 ml/tim under 4 timmar)
- Överväg sternotomi/thoracotomi vid utbredd tamponad med påverkad cirkulation (lågt blodtryck, dova hjärtljud, utspänd jugularis, och acidos trots reperfusion), temporär perikadiocentes kan utföras på akutrummet i väntan på definitiv kirurgi (75-100 ml blod i perikardiet kan ge tamponad)
- Större luftläckage i dränet talar för inre ruptur (trakea/bronk) som kan behöva åtgärdas kirurgiskt
- Instabil cirkulation pga thoraxskadan kan föranleda thoracotomi
- Tetanusprofylax vb
- Antibiotikastöd vb
- Övriga undersökningar: Efter behov och symtom överväg CT övriga regioner utöver thorax, bronkoskopi, esofagoskopi, CT-angiografi (oklar blödningskälla)
Klinisk beskrivning
- Orsakas i regel av trauma, antingen penetrerande (knivstick, öppen revbensfraktur, större sårskada mot thorax, trafikolycka), eller av trubbigt våld (trafikolycka, fallskada)
- Inre orsaken kan vara en lunglaceration eller bronkruptur (t ex av frontalkollision). Kraftigt våld krävs.
- Smärta i thorax är vanligt
- Ibland upp mot ena axeln
- Tilltagande dyspné (behöver inte finnas omedelbart!)
- Subkutant emfysem (hals, thorax)
- Ev cyanos
- Ångest och oro (av hypoxin)
- Vid us nedsatt andningsljud och ofta hypersonor perkussionston
- Vid traumatisk pneumothorax är samtidig hemothorax vanligt
- Ofta ytterligare skador (buk, bäcken, skalle, blödning mm)
- När patienten är rimligt kliniskt stabiliserad, dvs har fri luftväg, andas ordentligt och cirkulationen fungerande (puls, blodtryck, perifer cirkulation, SaO2), då är det dags för CT thorax, (ev CT multitrauma som går från huvud till och med bäcken/höftledsnivå)
- Thoraxtrauma svarar för cirka 25% av alla traumadödsfall. Tidiga dödsfall (inom timmar) beror oftast på ofri luftväg, ventilpneumothorax, blödning, eller hjärttamponad.
- Således föreligger ofta en kombination av A-, B- och C-problem
Diffdiagnoser
Diff diagnoser och parallella problem- Ofri luftväg (A-problem)
- Hemothorax (B- och C-problem)
- Traumatisk hjärtskada
- Hjärttamponad (C-problem)
- Blödning (C-problem), t ex avslitna blodkärl (intercostalkärl och mammaria interna vanligast)
- Traumatisk ruptur i aorta (C, tilltagande chock)
- Bronkruptur
- Esofagusavslitning (ovanligt)
- Flail chest (stabilisera!)
- Lungkontusioner (syns inte alltid genast på CT/lungrtg)
- Diafragmaruptur (tarmljud i thorax)
- Subkutant emfysem (ge syrgas för resorption)