Gipskomplikationer

GIPSKOMPLIKATIONER av allvarlig grad är ganska ovanliga, men lättare bekymmer, som exempelvis en felgjord gips, är ganska vanligt. En grundregel är att ta in alla patienter som klagar över besvär "i gipset", för en akut, allmän bedömning.
Det kan ju vara frakturen som gör ont, men det kan också vara en konsekvens av gipset.
En vanlig regel är att patienten går till sin ortopedmottagning dagtid, och till akutmottagningen på jourtid, men det kan säkert skifta lokalt.

RISKPATIENTER: Livliga barn (har till exempel ofta sönder underarmsskenor), missbrukare (känner inte alltid att gipset suttit för hårt, under ruset), dementa patienter, neurologiskt funktionshindrade, etc.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Vad är det som patienten upplever fel?
  • Kontrollera ett distalt status initialt! Perifera pulsar, känsel, spela med fingar/tår, kraft, perifert utseende (normalt, blekt, cyanotiskt, rodnat)?
  • Gör ett övergripande A-E-status (Snabb andning? Temp? Snabb puls? Lågt blodtryck?)
  • Ta av gipset vid symtom!!
  • Inspektera extremiteten. Invänta ytterligare bedömning innan nytt gips sätts på!
  • Vid misstanke om distalt bortfall av något slag, eller kompartmentsyndrom, ge patienten hög prioritet!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Varför kom patienten hit? (Smärta, klåda, parestesier, skav, etc)?
  • Tidsfaktorn?
  • Bedöm det ingipsade området och distala delar därom!

  • Felaktig gipsning är ganska vanligt, till exempel att handen är hopklämd på tvären av ett underarmsgips, att tummen blivit låst av gipset, eller att det har blivit för tungt, långt eller kort så att rörligheten påverkats. Kontrollera status, att ingen definitiv skada inträffat, och gipsa om!
  • Svullnad distalt (venös stas): Svullnad till följd av frakturen, eller aningen för hårt lagd gips, kan göra att en hand eller fot svullnat utan andra egentliga symtom. Lägg om en sådan gips.
  • Trycksår eller tryckblåsor. Kan förekomma över utskjutande partier (knän, malleoler), till exempel vid för hårt eller för löst gips. Täck blåsor med salvkompress (Jelonet och liknande), tag odling, lägg om sår, planera tidigarelagd omgipsning, ev antibiotika. Polstra väl med vellband och gipsa om.
  • Hud- eller sårinfektioner: Infektion i sår förekommer, men inte särskilt frekvent. Det kan röra sig om ytliga sår som sprids med rodnad, som erysipelas, av streptokocker. Lymfangit kan också förekomma. Sår med pus talar för S. aureus. Ta odling, lägg om såret, planera för uppföljningen. Antibiotikabehandling vid progressivt förlopp.
  • Osteomyelit: Oftast efter en öppen fraktur, ger lokala besvär (svullnad, rodnad, ibland purulent sekretion), återkommande feber, dålig lukt från sårområdet, och blodprover som visar infektionstecken (CRP, leukocyter). Förekommer också efter intramedullär osteosyntes, etc. Behandla (flera månader) med kloxacillin (Ekvacillin), cefuroxim (Zinacef), eller vid penicillinallergi klindamycin (Dalacin) eller fucidinsyra (Fucidin).
  • Kompartmentsyndrom: Kan uppkomma när vävnader svullnar efter ett trauma, vanligen inom ett fasciaområde i vaden eller underarmen, som då inte kan utvidgas. Trycket stiger i inom detta kompartment. Efterhand försvåras cirkulationen. Patienten får ont, mycket ont, extremiteten blir blek distalt, passiva rörelser utlöser smärta, och man kan få parestesier (P-regeln: Pain, pallor, passive, paresthesia, progressive paralysis), men pulsen finns ofta kvar. Beträffande gips finns det risk för kompartmentsyndrom när man lägger cirkulärgips, därför är det säkrare att hålla sig till gipsskena inledningsvis. Det kan också utlösas av för hårt anlagd tejp runt en gipsskena. Akutfall. Av med gipset och gör tryckmätning. Ev fasciotomi.
  • DVT, djup ventrombos: Kan uppstå vid immobilisering av extremiteter i gips. DVT i underben är vanligast, men kan även inträffa i underarmen, fast betydligt mindre ofta. Rodnad, svullnad, ömhet utmed de djupa blodkärlen. Utred med ultraljud eller flebografi. Ge antikoagulantia så snart diagnosen klarnar. Läs svaret noga, DVT kan förväxlas med både blödning och kompartmentsyndrom, som båda kan hindra cirkulationen - men där ser man ingen tromb!
  • Lungemboli: En stor andel av patienter med DVT har också en lungemboli. Dyspné, takypné och takykardi är de viktigaste symtomen. Vid hög grad av misstanke om LE behandla direkt (vänta inte på röntgen) t ex med 1 tabl rivaroxaban (Xarelto) 15 mg på akuten eller mottagningen (1x2).
  • Perifera neurologiska eller cirkulatoriska sequelae kan uppstå av för hårt eller löst lagd gips, som leder till ett långvarigt och alltför kraftigt tryck över känsliga strukturer, som muskler, kärl och nerver. Hit räknas också de komplexa regionala smärtsyndrom som har olika benämningar, Sudeck´s atrofi, etc

  • Komplikationer av frakturer: Utöver ovan nämda följder av gips och immobilisering kan även frakturerna i sig ge upphov till komplikationer.
    Hit hör försenad läkning (delayed union), som kan likna en utebliven läkning (non-union), utveckling av pseudartros, felläkning (malunion), förkalkningar i frakturområdet (myositis ossificans) med försämrat rörelseomfång som följd, utveckling av stela leder, infektioner i sår och ben, DVT och LE som nämnts ovan, liksom utveckling av akut kompartmentsyndrom.
    Enskilda nerver och kärl kan skadas, till exempel n.radialis vid en diafysär humerusfraktur, eller n.medianus och a.brachialis vid armbågsfrakturer. Eventuella implantat kan skapa problem. Kärlförsörjningen av exempelvis collum/caput femoris kan skadas vid en fraktur och utveckla en avaskulär nekros som leder till total höftledsplastik efter cirka ett halvår.

Se även