Hyperkalcemi

ICD 10:   E835X Rubbning i kalciumomsättningen, ospecificerad
  • Hyperkalcemi är ett tillstånd, som lätt kan missas, men som ger diverse organsymtom och allvarliga konsekvenser om det får fortgå obehandlat
  • Förekommer främst vid hyperparathyreoidism eller vid malignitet, även vid granulomatösa sjukdomar, vissa endokrina tillstånd och av några läkemedel - se Diffdiagnoser nedan
  • En minnesregel är "Stones, Bones, abdominal Groans and psychic Moans...(och så får man lägga till:) ..."and left-bundle branch block", dvs patienten får njurstenar, skelettpåverkan (osteoporos eller osteolytiska förändringar), magknip och besvär från buken, blir ofta lite psykiskt förändrade, ytterst i koma, och får diverse kardiella komplikationer t ex vänstergrenblock.
Calcium
  Hyperkalcemi vid hyperparathyreoidism (HPT)
  • Långsam utveckling
  • Upptäcks ofta en passant
  • Oftast inga eller måttliga symtom, vissa utvecklar de typiska symtom som beskrivs ovan
  • Den vanliga formen av HPT är primär (pHPT), men vid kronisk njursvikt kan även sekundär hyperpara utvecklas, liksom tertiär, parathyreoidea-adenom.
Hyperkalcemi vid malignitet:
  • Ofta förknippad med myelom, bröstcaner, njurcancer och lungcancer, även vid lymfom. Både vid spridda och solitära maligniteter
  • Prognostiskt ogynnsamt
  • Kan bero på såväl ökad osteolys som hormonella effekter inducerade av tumören (tumörgenererat parathyroid hormone-related protein (PTHrP), eller ökad vitamin D-halt)
  • Hyperkalcemi kan således uppstå utan skelettengagemang vid malignitet

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Diagnosen är oftast inte känd då patienten söker, t ex med förändrat psykiskt beteende, konfusion, intorkning, muskeltrötthet eller nydebuterad polyuri
  • ABCDE-kontroll
  • Stort labstatus. När hyperkalcemin väl upptäcks, komplettera med PTH, SR och joniserat calcium, samt U- och P-proteiner (elfores)
  • Urinsticka
  • EKG
  • Telemetri
  • Lägg in patienter med behandlingskrävande hyperkalcemi

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Vätska
  • Vid behandlingskrävande hyperkalcemi (från P-Ca >2,8 mmol/l eller joniserat Ca >1,50 mmol/l) lägg in patienten, gärna i telemetri om sådan finns att tillgå
  • Ge inf Natriumklorid 9 mg/ml, 1-2 liter på akuten på 1-2 tim, resten på vårdavdelning, totalt 3-6 liter beroende på behov
  • Ge således rikligt med vätska. Vid kraftig hyperkalcemi är patienten som regel akut dehydrerad. Samtidigt - övervätska inte!
  • Tag nya elektrolyter och kreatinin om 2 timmar

  •   Kalcitonin
  • Ge kalcitonin när snabb justering krävs (t ex av neurologiska skäl, njurpåverkan eller vid EKG-förändringar), men bara som inledning i väntan på övriga läkemedel:
  • Inf (lax)kalcitonin Miacalcic 100 E/ml, inf 4-8 E/kg x 2 iv, t ex 300 E (3 ml) för 50 kg kroppsvikt, sätts till 500 ml natriumkloridlösning 9 mg/ml, ges sakta (6-8 tim). Börja med liten testdos då kalcitonin är en peptid, om inga reaktioner fortsätt infusionen. Ger resultat ganska direkt, men fungerar bara några dygn.
  • När patienten börjar bli ordentligt rehydrerad, forcera diuresen med furosemid (Furix), 20-40-60 mg iv, upprepa vb

  •   Glukokortikoider
  • Vid känd/misstänkt malignitet (särskilt hematologiska maligniteter), eller sarkoidos, ge tabl prednisolon (Prednisolon), 40 mg x1 i 5 dagar, därefter successiv nedtrappning. Effekt ses efter några dagars behandling.
  • Parenteralt alternativ: Inj hydrokortison (Solu-Cortef) 200 mg iv x 2-3

  •   Bifosfonater
  • Ge bifosfonat uppe på vårdavdelning (när albuminkorrigerat serumkalcium är =3,0 mmol/l eller joniserad kalcium >1,60 mmol/l)
  • Finns som regel inte på akuten, viktigt också att patienten börjar bli väl rehydrerad innan de ges. Inled med infusion, som fn finns i följande medel: Klodronat (Bonefos), pamidronat, ibandronat, eller zoledronsyra (Zometa m fl), sistnämnda väl dokumenterad vid maligniteter:
  • Inf zoledronsyra (Aclasta, Zerlinda, Zometa m fl) 3,5-4 g iv, vid normal till måttligt påverkad njurfunktion. Ges under 1 timme.
  • Eller infusion klodronat (Bonefos), 60 mg/ml, 1200-1500 mg per dygn, som alternativ till zoledronsyra ovan. Ge 1500 mg (25 ml i 500 ml NaCl) vid normal eller milt påverkad njurfunktion, eller 1200 mg (20 ml i 500 ml NaCl) vid måttlig njursvikt (kreatininclearance 50 ml/min eller mer). Ges under 1 timme.
  • Övergång till peroral medicinering när akutförloppet är över
  • Undvik bifosfonater helt, om så är möjligt, vid svår njursvikt

  •   Denosumab
  • Ett nyare läkemedel (Prolia, XGEVA), som är en human monoklonal antikropp mot RANKL och används vid behandling av osteoporos. Preparatet fungerar vid tumörrelaterad hyperkalcemi och kan användas vid behandlingsresistens mot bifosfonater. Har inte säkert visats vara bättre, men erbjuder ett annat åtkomstsätt.
  • Inj denosumab, 60-120 mg sc, initialt, därefter 120 mg sc efter 1 och 2 veckor. Fortsättningsvis 120 mg var 4:e vecka, förutsatt positivt behandlingssvar.

  •   Dialys
  • Dialys är en ytterligare möjlighet om patienten är uremisk, eller vid livshotande hyperkalcemi (svårt allmänpåverkad patient och höga värden)

  •   Se över patientens läkemedel!
  • Sätt ut D-vitaminer (Ca-metabolismen)
  • Undvik nefrotoxiska medel (NSAID m fl)
  • Telemetri - om patienten har svår hyperkalcemi eller hjärtpåverkan

  •   Fortsättning
  • Följ vätskebalansen med diures och vikt under behandlingen
  • Behandla underliggande sjukdom! (Op HPT, op malignitet etc)

Anamnes och status

Anamnes
  • Ibland finns en tidigare känd malignitet i bakgrunden, t ex bröstcancer eller lymfom. Ibland upptäcks en malignitet när ett högt kalcium påvisas.
  • Bipolära patienter på litium kan utveckla både pPTH och adenom.
  • Överkonsumtion av D-vitaminer, som är populära, kan ge hyperkalcemi.
  • Patienten kan ha drag av nedstämdhet, apati och allmän orkeslöshet.
  • Det kan likna diabetes, med törst och polyuri.
  • Sarkoidos som också kan ge blandade symtom upptäcks ibland pga hyperkalcemi.
  • Patienten kan söka för huvudvärk, smärtor i skelettet (ryggskott, nackproblem etc).
  • Några får besvär av njurstensanfall (därför tag alltid Ca på njurstenspatienter).
  • Vid snabb, akut utveckling av tillståndet kan patienten bli konfusorisk, närmast psykotisk, få akut njursvikt, akuta arytmier och utveckla en klar dehydrering (hyperkalcemisk kris) med Ca-värden uppemot 4 mmol/l eller mer.
Status
  • Noggrannt allmänt status, särskilt då malignitet misstänks
  • Lymfkörtlar (hematologiska maligniteter)
  • Hjärta, EKG (Vä-kammar hypertrofi, bradykardi, klumpiga breddökade QRS-komplex, kort QT - men utdraget PR-intervall, vä-grenblock, AV-block)
  • Objektiva neurologiska fynd, medvetandegrad, etc
  • Bukstatus (diffusa buksmärtor, illamående, obstipation)
  • Psykiskt status (koncentration, minne, psykos)
  • Lokalstatus (lokaliserad ömhet över ryggrad, thorax, skelett i övrigt)

Diffdiagnoser till hyperkalcemi

1.Primär hyperparathyreoidism (pHPT) - tag PTH   2. Malignitet (osteolys eller PTHrP, m fl humorala peptider). Vanliga maligniteter som ger högt kalcium är myelom, leukemi, lymfom, bröstcaner, njurcancer och lungcancer, metastaser och även solitära tumörer.   3.Övriga diffdiagnoser:
  • Benign familjär hypokalciurisk hyperkalcemi
  • Cerebral sjukdom (demens, tumor, TIA)
  • D-vitamin, överförbrukning
  • Demens (pseudodemens)
  • Depression
  • Diabetes insipidus (dricker och kissar mycket)
  • Diabetes mellitus
  • Feokromocytom
  • Hjärtsvikt, retledningsrubbning
  • Hyperkalemi
  • Hypermagnesemi (muskelsvaghet)
  • Hyponatremi (psykiska, neurol och buksymtom)
  • Immobilisering
  • Njurinsufficiens, kronisk
  • Litium
  • Mb Addison, hypokorticism (sviktande PTH)
  • Mjölk-alkalisyndrom
  • Sarkoidos (högt hos 10%)
  • Tiazider
  • TPN, total parenteral nutrition
  • Teriparatid (Forsteo), syntetiskt PTH-liknande preparat
  • Thyreotoxikos