Appendicit är en vanlig orsak till akut buksjukdom hos främst barn och yngre vuxna, men ses i alla åldrar. Under livet drabbas 7% av befolkningen. Medianåldern är 23 år.
De patienter som opereras (90%) har ofta ett typiskt insjuknande och ett förenligt kliniskt status (se nedan), vanligen i kombination med förhöjda vita blodkroppar och stigande CRP
Cirka 10% är dock svårvärderade. CT och ulj har ganska hög specificitet och sensibilitet, men det är ändå den kliniska värderingen, "kliniken", som styr beslutet - OP eller ej.
Appendicit.
Tidiga åtgärder, personal och team
Registrera vitalparametrar (ABCDE) som vanligt
Håll patienten fastande, notera "åt och drack senast kl...."
Tag Hb, LPK och CRP, men kompletterande labstatus med hematologi och elektrolytstatus beställs ofta
Kvinnor i fertil ålder ska undersökas gynekologiskt efter den kirurgiska bedömningen då appendicit (eller gynekologisk sjukdom) misstänks, skriv akutremiss. Ange SM och svar på U-HCG.
Ny bedömning och beslut om inläggning efter gynkonsult.
Ta beslut om eventuell operation och gör då operationsanmälan med förtur
Alternativ: Inneliggande observation, eller observation hemma med akut återbesök nästa dag, eller endast åter vid behov
Vid op-beslut: Alla ska ha preoperativt antibiotikum (mot gramneg/anaerob flora). Lokalt PM gäller i första hand.
Antibiotikaprofylax ger färre postoperativa infektioner vid appendicit (starkt vetenskapligt underlag, SBU)
Ge alltid metronidazol (Flagyl) 1,5 g iv inför op (vuxendos), oftast i kombination med annat antibiotikum t ex trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim, lösning 16 mg/ml+80 mg/ml), ge 10 ml iv (vuxna), eller cefotaxim (Claforan) 1 g iv, eller piperacillin/tazobactam 4 g/0,5 g iv (vuxendoser)
Patienter olämpliga för operation kan behandlas med antibiotika inneliggande (antibiotika enligt ovan), men då får ungefär 1 av 5 ett recidiv förr eller senare.
Klinisk beskrivning
Pat söker oftast inom ett dygn efter debuten
Smärtvandring: Från diffus initial sjukdomskänsla och buksmärta i epigastriet flyttar sig besvären på några timmar till McBurneys punkt (MB) i höger fossa (pga lokal peritoneal retning)
Patienten har ofta, men inte alltid, måttlig feber 38-38,5.
Aptitlöshet, illamående och kräkningar
Vanligen inga diarréer, men pat kan ha 1-2 lösa avföringar, även förstoppning
Nästan alla har stegrade LPK och CRP
Enstaka patienter får varken feber eller förhöjda prover (initialt)
Förloppet är vanligen progressivt, pat blir allt sjukare
Appendix perforerar ofta hos barn <5 år, barn har ett snabbare förlopp än äldre vuxna
Är anamnesen längre än 3-4 dagar, eller om det kommer och går, bör en alternativ diagnos övervägas, se diffdiagnoserna.
Måttligt till allmänpåverkad pat beroende på grad av peritonitretning
Nästan alla patienter går försiktigt och framåtböjda
Buk: Vid palpation ömhet i höger fossa iliaca, ofta rakt över MB*. Undantag förekommer då appendix ligger ned i bäckenet, retrocaekalt, eller hos små barn och gamla patienter
Muskelförsvar finns i regel lokalt i hö fossa
Indirekt ömhet från vä fossa iliaca. Permans tecken innebär ömhet i hö fossa vid palpation över vänster fossa iliaca. Rovsings tecken innebär ömhet vid snabbt släpp efter palpation. De som använder dessa begrepp skriver "Perman Rovsing neg"
Barn får ont vid "hopptest" pga retningen i peritoneum
Hosta kan göra ont av samma skäl
Rektalpalpation: Tillför som regel ingenting. Men om det gör ont uppåt höger så är det ett stöd för diagnosen appendicit.
Vid graviditet, även inne i tredje trimestern, upplever majoriteten av kvinnor smärta i nedre högra kvadranten av buken (annat hävdas ibland)
Det är den kliniska bedömningen som gäller.
Beställ inte vare sig CT eller ultraljud primärt, eftersom dessa undersökningar totalt sett skapar fler och kanske onödiga operationstillfällen än vad den kliniska värderingen gör. Dessutom är strålningen av en CT onödig.
Vid bukobservation (inneliggande) beställs nya akutprover för LPK och CRP efter 4 timmar. Fasta under tiden. Stigande vita och CRP talar för appendicit. Ny bedömning då!
Sker ingen stegring av proverna tar man ställning i samband med ny klinisk bedömning, och kan då ibland/ofta skicka hem patienten med anmodan att söka på nytt efter 6-12 timmar, eller (endast) om smärtorna tilltar.
Barn som inte har appendicit kan ofta hoppa eller sätta sig upp från britsen utan större besvär.
Om inlagd
Operation kan göras öppet eller laparoskopiskt (numera vanligast). Valet beror främst på lokal tradition och av jourhavande läkares vana.
Pat som har haft perforerad app bör rektalpalperas en vecka efter utskrivning för att utesluta abscess i lilla bäckenet.
Överväg tarmutredning hos äldre då app-symtom avklingar spontant (remiss), kan vara malignitet
Överväg utredning för morbus Crohn hos yngre med spontan regress, men med passande anamnes, ofta perioder av buksmärtor (remiss)
Diffdiagnoser
Hos barn och ungdomar
Förstoppning (vanligt)
Svalginfektioner. Barn uppfattar ofta dessa som buksmärta (normalt bukstatus). (ÖLI och tonsillit)
Lymfadenit ("körtelbuk" från körtlar periappendikalt)
Gastroenterit (obs, sällan men någon gång inträffar en appendicit under en pågående gastroenterit, den brukar då vara ganska ilsken)
invagination (intervallsmärtor och ofta allmänpåverkan vid attack)
Du måste vara inloggad för att kunna skicka en kommentar.