Kategori: Barnkirurgi

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Kirurgi Neurokirurgi Pediatrik

Shuntinfektion (VP-shunt)

ICD 10:
  • Q039 Medfödd hydrocefalus, ospecificerad
  • T859 Ospecificerad komplikation av inre protesinstrument, implantat och transplantat

Kort sammanfattning

  • Avsnittet gäller slutna neurokirurgiska shuntar av typ ventriculoperitoneal shunt (VP-shunt), eller ventriculoatrial shunt (VA-shunt).
  • Symtom vid shuntinfektion: Ofta en viss allmänpåverkan, feber (ev hög feber), huvudvärk, buksmärtor, kräkningar. Ömhet över slang och shunt, rodnad, och läckage kan finnas, eventuell nackstyvhet. Spädbarn beter sig ofta som störda av något, irritabla, sover dåligt.
  • Shunten är ofta nyanlagd sedan några dagar (risk cirka 5-10%). Inflammationsprover förhöjda i blod (CRP) och liquor.
  • Till skillnad från akut meningit kan en shuntinfektion ibland ge mer stillsamma symtom, men oftast ses en inflammatorisk reaktion i likvor.

    • Behandling:
    1. LP
    2. Ge antibiotika:
      a) Rifampicin (Rifadin) ges långsamt över 3 tim iv.
      Spädbarn: 10 mg/kg kroppsvikt x1.
      Barn 2-12 år: 10-20 mg/kg kroppsvikt x1, max 600 mg/dygn.
      Vuxna: 600 mg iv. x1.
      b) Vancomycin:
      Till spädbarn och barn mindre än 12 år: 10–15 mg/kg kroppsvikt x4 iv.
      Till barn >12 år och vuxna: 1-2g x3 iv, (15–20 mg per kg kroppsvikt)

      Vid allmänpåverkan lägg till:
      c) Meropenem (Meronem) eller ceftazidim (Fortum)
      Meropenem: Till barn: 20(-40) mg/kg x3 iv. Till vuxna: 2g x3 iv.
      Ceftazidim (Fortum): Till barn < 40 kg: 50 mg/kg x3 iv, max 6 g/dag. Till vuxna: 2g x3 iv.
      (Empirisk behandling bör täcka S aureus, koagulasnegativa stafylokocker, Gram-negativa tarmbakterier, samt Propionibakterier).
    3. Kontakta neurokirurg. Shunten ska normalt extraheras.
    4. Olika metoder finns för att återställa det intrakraniella trycket, antingen ny shunt (vanligen senare efter antibiotika), eller externt dränage.

Se även



Updated 2020-04-20. Originally published 2020-04-20, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Barnkirurgi Internmedicin Neurokirurgi Neurologi Pediatrik

Shunt, dysfunktion (vid hydrocefalus)

ICD 10:
  • G911 Hydrocefalus, obstruktiv
  • Q039 Hydrocefalus, medfödd, ospecificerad
  • G948 Sekundär hydrocefalus, andra tillstånd

Bakgrund

  • Anledningen till att patienten har shunt är liquoravflödet har varit för litet eller obefintligt. Vanligaste orsaken är att patienten, ofta som spädbarn-barn, utvecklat en hydrocefalus, inte sällan i anslutning till en myelomeningocele. Dessa patienter brukar behöva shunt hela livet.
  • Vuxna kan behöva shunt exempelvis vid idiopatisk intrakraniell hypertension (pseudotumor cerebri), vid lågtryckshydrocefalus, eller vid en intrakraniell tryckökning i samband med trauma, läkemedel, infektioner, blödningar, tumörer eller vissa sjukdomar (Addison, Pickwick m fl).
  • Vanligaste shunten går från hjärnans ventriklar och peritoneum, en ventrikuloperitoneal shunt. Ventilen ligger ofta temporalt under huden utanför kraniet. Shunten kan testas genom palpation, ska ha en viss fyllnad och kunna tömmas, för att sedan succeessivt åter fyllas (osäkert som metod för att utesluta dysfunktion). Risken för dysfunktion anses störst första året, 20-30%, därefter 3-5% årligen.
  • Moderna shuntventiler kan ställas in för att öppna vid ett visst tryck, medan många äldre (50-60-tal) shuntar inte kan justeras. Dessa byts ut vid eventuellt krångel.
    Det finns numera bra metoder (oftast via neurokirurgin) att testa temperaturförändringar (istest), och shuntflöden med, exempelvis en ShuntCheck, NeuroDx, eller Micro-pumper.
StuntCheck-systemet
From: Wikimedia.org
ShuntCheck-sensor & istest
From: Wikimedia.org
Micro-Pumper, smidig flödesavläsning
From: Wikimedia.org

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Akuta symtom
  • Spädbarn/småbarn blir fortare dåliga än större barn - Trötta, kräks, ointresserade, skriker, irritabla, äter inte. Solnedgångsblick. Utspänd fontanell (om icke-sluten). Tilltagande huvudomfång om dysfunktionen går över tid. Medvetandesänkning.
  • Äldre barn och vuxna kan få huvudvärk, illamående, kräkningar, kramper, buksmärta (ibland av cysta), bradykardi och stigande blodtryck, andningsbesvär, apnétendens. Tryckökningen kan också ge abducenspares och inskränkt synfält. Tilltagande slöhet till medvetandesänkning och medvetslöshet.
  • Vissa aktuella besvär kan ha funnits sedan en tid, inte alltid akutdebut således.
  • Vid shuntinfektion finns ofta allmänpåverkan, feber och förhöjt CRP. Shunten är ofta nyanlagd, för några dagar sedan. Buksmärtor. Ömhet över slang och shunt, rodnad, och läckage kan finnas.

    • Handläggning
  • Dysfunktion i shunt kan innebära att systemet drabbas av ett rent avbrott, ett veck, eller ocklusion. Det kan också uppstå en infektion i shunten (separat avsnitt), då i regel med allmänna tecken på infektion. Ibland växer barn så att slangen dras uppåt efterhand och täpps till. En upptäckt abdominell cysta vid slangens distala del talar starkt för dislokation (ultraljud bra!).
  • Känn på shunten (osäkert tecken!). Ska gå att pumpa/tömmas utan hårt motstånd, och sedan fylla sig sakta. Går den inte att tömma talar det för distalt stopp (vanligast), och fyller den sig inte kan ett hinder före shunten finnas (ovanligt).
  • Liberal CT hjärna (eller MR) och shuntöversikt (hela systemet)!
    Obs!     Håll ett barn fastande, om det måste sövas!!
    Observera att bortåt 10% av dessa kontroller uppges kunna missa problemet.
    Vid kvarstående klinisk misstanke om dysfunktion måste därför neurokirurg kontaktas akut för flödesmätning och bedömning.
  • Överväg akut ögon-konsult för ev förekomst av staspapiller.
  • I cirka 50% av utförda undersökningar har patientens symtom inte med shunten att göra. Därför kan det vara lämpligt att ibland avstå från radiologi, när symtom eller individuella reaktioner inte riktigt stämmer.
  • En shunt som är ganska nyinlagd kan ibland orsaka över-dränage (mindre vanligt!), men också månader senare. Det ger liknande symtom som vid tryckökning, exempelvis intermittent illamående, kräkningar, irritabilitet, huvudvärk och medvetandeförändringar. Patienten har ofta mindre besvär i liggande, och försämring i upprätt läge. Men det går att justera genom om-programmering av shunten.
  • Kom ihåg att de kliniska tecknen på shuntdysfunktion kan variera från person till person, och i relation till åldern.
  • Vid visad akut dysfunktion: Kontakta neurokirurg akut! Fråga även om patienten ska vara fastande inför ev kirurgiskt ingrepp.

Se även



Updated 2020-04-20. Originally published 2019-07-13, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Kirurgi Ortopedi Pediatrik Trauma

”Smärtfri” lokalbedövning vid suturering

Några olika metoder att åstadkomma en betydligt mildare bedövning än i vanliga fall, exempelvis för suturering eller sårrevision.

Behandling i korthet

    LAT-gel
  • Så kallad LAT-gel kan appliceras direkt i såret (Lidokain-Adrenalin-Tetrakain), läggas i såret alltså utan injektion, topikalt!
  • Blandningen är väl beprövad och publicerad, men föga känd eller använd.
  • Gelen kan beställas via alla apotek.
    Tillverkas av APL och man anger “Lidokainhydroklorid-adrenalintartrat-tetrakainhydroklorid 4% + 0,05% + 0,5%” (LAT-gel) på beställningen. Den kommer förfylld i spruta (för topikal användning), 2 ml, 30 st. Varunummer 834A001 och 69-nummer 699218.
  • Två ml gel räcker ofta till 2 patienter, 1 ml gel läggs i ren kopp och appliceras topikalt på/i sår mindre än 4 cm. (Resterande gel sparas i kyl över dagen). Lägg fuktad (NaCl) kompress över, eller täck såret, och vänta 20-30 min, inte längre.
    Minst 75% av patienter undgår därmed injektion (infiltrativ lokalanestesi). I det följande några andra sätt att hantera lokalbedövning:

    • Droppa buffrad lokalbedövning i såret
  • Man kan också börja med att droppa buffrad lokalbedövning (se nedan) i ett sår som ska sutureras, eller lägga en kompress uppblötad av lokalbedövning mot såret, vänta 20-30 minuter, och sedan ofta suturera direkt eller vid behov komplettera med lokalbedövning genom infiltration.

    • Buffrad lokalbedövning
  • Använd 1%-ig lidokain (Xylocain) eller mepivakain (Carbocain), dvs 10 mg/ml - med eller utan adrenalin. Dessa lösningar är surgjorda för att inte oxideras, men svider därmed vid infiltration.
  • Om man buffrar med Natriumbikarbonat (= natriumvätekarbonat), så minskar svedan (signifikant enl flertalet studier), men försvinner inte totalt. Blandningen ska beredas i anslutning till sutur eller kort ingrepp.
  • Man behöver ta hem Natriumbikarbonat Fresenius Kabi infusionsvätska, lösning 50 mg/ml klar, 10 st x 100 milliliter flaskor, men en flaska räcker å andra sidan till många buffringar under en arbetsdag, 12 timmar.
  • Blanda 1 ml Natriumbikarbonat 50 mg/ml med 5-9 ml lokalbedövning, eller lika delar (spädning 1:10 vanligast i litteraturen). Bedöva sakta och med tunn nål!
  • Tribonat (kombinationsbuffert av trometamol, bikarbonat och acetat) kan också användas istället för natriumbikarbonat. Finns att beställa som 10 st 100 ml-flaskor, troligen något dyrare än bikarbonat. Man blandar 1-2 ml Tribonat med 8-9 ml lokalbedövning (± adrenalin). Lika delar buffert och bedövning finns också beskrivet.

  • Ett oroligt barn kan dessutom sederas peroralt med midazolam i lite saft, cirka 10 min före åtgärd. Peroral dos 0,3-(0,5) mg/kg kroppsvikt, maximalt 7,5 mg.
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Dermatologi Handkirurgi Internmedicin Kirurgi ÖNH Ortopedi Psykiatri Trauma

Suturering

ICD 10:
  • T141 Sårskada på ospecificerad kroppsregion + orsak W-diagnos
  • Z235 Vaccination avseende stelkramp (booster)

Sammanfattning:
Behandling av "vanlig" sårskada med venös blödning

  • Stoppa blödningen (kompression och några minuters exspektans, ev höj den extremitet som blöder)
  • Tvätta rent, kranvatten är bra, tvål runtom vb, annars NaCl
  • Lägg bedövning
  • Ange önskat suturmaterial till assistenten, samt storlek på tråden
  • Revidera såret vid behov (tvätta ordentligt rent, partiklar bort (grus, glas, asfalt), icke viabla sårkanter trimmas), ansiktet sparsamt. Oftast kan småsår sys direkt efter avtvättning.
  • Ett kort (1:22) och bra exempel från Youtube på enstaka suturer här.
  • Håll fast huden, som ska sutureras, med en klopincett om så behövs, och suturnålen med en nålförare. Knip inte i tråden!
  • Tänk till, så att sårkanterna adapteras rätt under sutureringen
  • Suturera enligt filmen ovan, från den ena kanten av såret till den andra
  • Knyt ihop: Två varv runt nålföraren, drag åt lagom. Två till tre varv åt motsatt håll och åtdragning. Alternativt som på filmen 2 enkla knutar på varandra.
  • Klipp suturtrådarna 10-15 mm långa, alltså inte för korta!
  • När såret är slutet kontrollera hemostas och att det ser snyggt ut. Assistenten får tejpa och lägga på torrt bandage.
  • Kontrollera att patienten har blivit tetanusvaccinerad tidigare och ev fått en booster sista 20 åren.
    (I korthet: Ge booster till patient >30 år gammal som ännu inte fått någon ytterligare tetanusvaccination sedan barndomen).
    (Innan dess har normalt sett givits 3 vaccinationer under spädbarnsåret, samt 1 vid 10 års ålder = Totalt 4 st som räcker i 20 år, alltså till 30 års ålder). Se närmare nedan.
  • Lämna patienten föreskrifter till distriktssjuksköterskan som tar bort stygnen (om 5 dagar till 2,5 veckor enligt nedan)


3-0 Ethilon icke-resorberbar monofilament-tråd, med skärande nål
3-0 Vicryl sutur, resorberbar, med skärande nål

Läkarens bedömning. Kliniska råd och kommentarer

    Tid efter skadan
  • Man ska helst suturera skadan inom 8 timmar
  • Väl cirkulerade partier som ansikte, hårbotten, fingrar, etc, går oftast att sy inom 1 dygn utan infektion

    • Skadans art
    Skadans typ och art är vägledande:
  • Skärskada med till synes "rent" sår brukar vara OK att sy
  • Sår i ansiktet läker oftast bra. Remittera knepiga sår till öronläkare akut
  • Sår i hårbotten läker nästan alltid fint, trots hår och koagler.
  • Sår på underbenens framsida över tibia läker mycket sakta. Rekommendera äldre personer ett besök hos distriktssjuksköterskan om 2 dagar
  • Djupare handskador som sutureras nära (men inte i) leder, senskidor och senor bör få antibiotika, tabl flukloxacillin (Heracillin) i 3-dos, i första hand mot Staph aureus, samt ofta ha handen i högläge (motverka svullnad). Låt sjukvården kontrollera såret på nytt om 2-3 dagar!
  • Se nedan om katt- och hundbettskador, de kan ofta sutureras, inte minst i ansiktet, men med antibiotikastöd (amoxicillin, ampicillin)
  • Längden på såret är av mindre betydelse, långt läker lika snabbt som kort. Det är djupet och skadans art som avgör svårighetsgraden
  • Hårt smutsade, kontaminerade (t ex med jord), eller söndertrasade sår (krossår) sys glest efter noggrann revision, eller inte alls. De kan ofta tejpas i stället med tillfredsställande resultat, och ett fult ärr kan excideras i efterskott vid behov

    • Rengöring, revision
  • Sätt på vanliga handskar. Gå igenom orsaken till sårskadan.
  • Sår utgör i sig en ingång för bakterier.
  • Tvätta av såret med rent kranvatten och ev tvål ikring, (sk ren rutin), eller med steril Natriumklorid, peang och kompresser, (sk steril rutin).
  • Bedöva.
  • Ta en odling från möjligen infektiöst kontaminerade sår
  • Plocka bort grus, glas, asfalt och liknande främmande kroppar. Sårtoilett kallas sårrevision eller debridering (vid utvidgande av sårytorna)
  • Vid djupare vävnadsnekroser avlägsnas dessa, men var sparsam där vävnaden behövs (exempelvis i ansikte och på händer). Riktigt stora och eländiga sår kan behöva debrideras på OP.
  • När det är rent och fint kan man suturera. Är det olämpligt lägg om såret efter revision och titta på det om ett par dagar.

    • Planera suturen så att huden räcker till
  • Med detta menar jag, att man för jämförelse bör kontrollera de båda sårkanterna var mitten av såret finns, eller exempelvis utgå från något synligt hack i huden, så att man kan fördela huden jämnt från början till slutet.
  • Man tar lika mycket hud med sig efterhand, från vardera sidan. Det har hänt att nybörjare sytt så att ena sidan får en bit hud "över" på slutet, eller att huden på den ena sidan inte räcker till mot slutet. Då får man klippa bort suturer, börja om, och sträcka sidorna lika mycket efterhand.

    • Typ av sutur
  • Det finns många varianter av suturer. Enstaka sutur, madrassutur, fortlöpande sutur, etc.
  • Använd i första hand enstaka suturer vid sårskador. Då har man kontroll över varje sutur i händelse av problem under läkning.
  • Se nedan om val av suturmaterial

    • Val av lokalbedövning
  • Lidokain med adrenalin (Xylocain adrenalin) anses numera kunna användas överallt utan problem.
    Själv lägger jag bedövning på fingrar, tår, eller penis, med lokalanestetika utan adrenalin. (Men gamla beskrivna nekrosproblem av lidokain + adrenalin anses ha berott på föroreningar, som inte längre finns i produkterna). 

    • Teknik
  • Använd enstaka suturer vid sårskador: Låt nålen gå igenom huden 90 grader ned, och nära sårkanten 2-3 mm, och ned i subcutis efter sårets djup. Suturerna läggs i 90 graders vinkel mot sårets längd och med ungefär samma avstånd mellan varje sutur. Se gärna filmen nämnd ovan.
  • Den läkare som är van vid olika suturtyper kan ersätta några av suturerna med madrassuturer istället när det stramar, vilka fördelar trycket vid viss substansförlust av hud, eller på hud i utsatta lägen.
  • Det ska aldrig strama hårt i huden, då kan huden gå i nekros. I så fall är det bättre att underminera huden något, dvs avlösa den lite från subcutis. Gör det med en böjd sax upp-och-ned som öppnas försiktigt några gånger in i subcutis.
  • Knyt ihop: Lägg alla suturer med knuten på sårets ena sida mot huden, inte mitt i såret. Två varv runt peangen, drag åt lagom så att sårkanterna adapteras, inte hårt. Två till tre varv åt motsatt håll och åtdragning. Steril tejp på. Omläggs med torrt förband.
  • En läppskada måste sutureras exakt mellan hud och läppröda, annars fäster man blicken på den defekt som uppstår. Samma gäller andra delar i ansiktet, t ex näsvingarna.
  • Undvik att sy framför örat, där facialisnerven och parotis går, lämna gärna till öronläkare.
  • Samma gäller ytterörat vid samtidig broskskada, liksom sårskador på ögonlock (ögonläkare); man ska inte sy hud och brosk i samma stygn utan var för sig i etapper.

    • Val av suturmaterial
  • Icke resorberbar tråd med skärande nål (trekantig symbol) används till hudskador, exempelvis Ethilon, Monocryl, Prolene, eller Dermalon. Dessa suturer är monofila och syntetiska (typ fisketråd), det ger mindre risk för reaktioner och infektion.
  • Om såret är djupt kan man behöva adaptera muskler, fascia och de subkutana kanterna innan huden försluts. Då används resorberbart material, som försvinner på cirka 3 veckor till 2 månader. Hit hör Vicryl och Dexon. De kan ha rund eller skärande nål, välj gärna skärande nål även där.

    • Trådens tjocklek
    2-0 är grov (0,3 mm, används knappt) och 8-0 är mycket tunn (0,04 mm).
  • Vid sutur av hudskador används vanligen storlekar från 3-0 (uttalas "tre noll") till 5-0.
  • Till ansiktet: 5-0 (ibland 4-0)
  • Till hårbotten: 3-0 till 4-0 (3-0 om det spänner i huden)
  • Till bålen: 4-0 på framsidan, 3-0 till ryggen
  • Till armar och ben: Oftast 4-0, men till underben, knän och armbågar, eller där det sträcker 3-0.

    • Antal dagar med suturer
  • Ansikte 5-(7) dagar, (därefter viktigt att använda tejp mot såret, undvika direkt sol. Sitter stygnet längre tid än 6-7 dagar syns suturstrecken mot huden)
  • De flesta ställen i övrigt: 7-10 dagar
  • Rygg, underben, knän och armbågar: 14-18 dagar

    • Tetanusprofylax
  • Huvuddragen här: Ge booster till patienter som är 40 år eller äldre, förutsatt att de deltagit i det svenska vaccinationsprogrammet, och som ännu inte fått en 5:e booster
  • Vaccinet är mycket effektivt. Troligen utvecklas inte tetanus om man bara fått 2 vaccinationer i livet. Dessa ges normalt under första levnadsåret. Enligt vårdprogram ska man få en booster 20 år efter sista vaccinationen vid skada, (den 4:e gavs vid 10 års ålder). Tidigare gavs normalt inte ytterligare boostrar efter den 5:e, såvida inte såret var grovt förorenat. Socialstyrelsens rekommendationer.
  • Fyra exempel: En 56-årig man som skurit sig i handen får en booster, fick senast vaccin i skolan. En 82-årig dam som fått en sårskada, men som fick en 5:e booster för 22 år sedan ges en extra booster. En 73-årig svensk (eller från i-land) patient, som inte minns eventuella tidigare skador, ges en booster och får ett kort med sig i plånboken och besked om 20 år härnäst, vid behov. En ung patient, 12 år, en flykting som under flera år varit avskuren från omvärlden, är inte alltid vaccinerad, men oftast. Jag grundvaccinerar en sådan patient om de inte känner sin historia, se två punkter längre ned.
  • Förutsättningarna att utveckla tetanus är som störst vid kontamination av jord. Tetanus förekommer likväl även i "rena" miljöer. En äldre kvinna utvecklade tetanus i Sverige efter att ha skurit sig på en brödkniv.
  • En (från början) ovaccinerad person som får en sårskada måste grundvaccineras både med humant immunglobulin (Tetagam, licenspreparat, 250 IE im) och samtidigt i andra armen grundvaccin DT (totalt x3 under 1 år), således inte boostervaccin (dT) i detta fall! Det räcker alltså inte att bara ge en booster till en äldre ovaccinerad patient (som vanligtvis är en kvinna).

    • Djurbett, hund och katt
  • Katt- och hundbettskador kan sutureras, men det bör ske i kombination med något ampicillin-preparat, exempelvis amoxicillin (Amimox) (mot Pasteurella multocida i första hand, som ofta ger sig tillkänna bara på några timmar)

    • Infektion i det suturerade såret
  • Klipp bort vart annat stygn. Ev böld töms. Sätt in antibiotika vid behov (Odla från sårkanterna, det är oftast fråga om S aureus, ibland streptokocker, alltså lämpligt med flukloxacillin eller klindamycin). Lyckas inte detta, infektionen kvarstår, måste man oftast ta bort samtliga stygn, och öppna såret ordentligt, så att det kan läka.

    • Alternativ: Tejp, metallclips, eller lim
  • Tejpning med "kirurgisk tejp" kan fungera som ett bra alternativ, då såret är litet och inte utsatt för dragning eller tänjning. Det kan fungera bra till barn också, om de kan låta bli att dra av tejpen. Låt tejpen sitta kvar minst 5-7 dagar, byt sedan och behåll i helst 3-4 veckor framåt om det är möjligt.
  • Clips brukar finnas som metallhäftor i en liten engångs-häftapparat, t ex Proximate Plus, med 35 st clips, alltså tunna agraffer, där man häftar ihop såret. Bra till ganska ytliga, avlånga sår, går fort, och kräver ofta ingen bedövning. Samtidigt möjligen onödigt där det bara krävs något enstaka stygn.
  • Dermabond härdar lite mer långsamt och brukar behöva läggas på i 2-3 lager med några minuter emellan, men svider inte, kräver ingen bedövning, och kan ofta hanteras smidigt, vilket är en stor fördel för barn.
  • Histoacryl syns väl, kraftigt, härdar fort, vilket kan vara bra, men utlöser lokal värmebildning under några sekunder, det kan svida på barn. Bra till vuxna.
    • Histoacryl sårlim
    Dermabond sårlim
    PROXIMATE® Plus MD Skin Stapler (häftapparat med 35 clips)

Se även



Updated 2020-08-07. Originally published 2020-08-06, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Dermatologi Handkirurgi Infektion Kirurgi Ortopedi Pediatrik Trauma

Akuta handinfektioner 

ICD 10: A490 Stafylokockinfektion, ospecificerad lokalisation
S699 Ospecificerad skada på handled och hand

150-250 ord om...

Akuta handinfektioner

  • Infekterade handskador är ganska vanliga. Vid sårinfektion med svullnad, ömhet, lokal eller generell rodnad, samt rörelsesmärta rengör såret, ordinera högläge och ge antibiotika, ibland krävs operation.
  • Septisk tendovaginit med ömhet volart utmed senskidornas längd, och septiska artriter opereras akut. Även riktigt fula infektioner (abscesser, osteit, cellulit, nekrotiserande fasciit m fl) (ortopedi eller handkirurgi).
  • Streptokocker, och särskilt stafylokocker är aktuella bakterier. Behandla alltid med kloxacillin i första hand, alltså inte med PcV.
  • Välj flukloxacillin (Heracillin, Flukloxacillin) för peroral behandling, 1-1,5g x 3, eller parenteralt Cloxacillin Stragen: 1-2g iv x3-4, (vanlig dos 2g x 3 iv). Vid pc-allergi: Välj Klindamycin (Dalacin).
  • Handinfektioner efter bett är vanliga, särskilt vid djupare penetration av Pasteurella multocida (djupa kattbett, snabbt förlopp), samt mer sällan Capnocytophaga canimorsus (hund, ibland även katt).
  • Odla aerobt och anaerobt från sårkanterna före antibiotikabehandling. Gör riktigt rent, ta bort nekrotisk vävnad, sy aldrig djupa kattbett i händer. Lämna öppet (befintlig handinfektion), torrt förband. (Vid färsk skada, se Suturering).
    Lätta-måttliga bettinfektioner: Peroralt amoxicillin (Amimox) eller doxycyklin (Doxyferm). Vid kraftig och snabb infektion (P. multocida) med risk för allmänpåverkan, ge Bensylpenicillin 1-3 g x 3 iv. Vid pc-allergi utan tidigare anafylaxi, välj cefotaxim 1 g x 3 iv, annars klindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 iv. Notera att Pasteurella kan leda till sepsis (<1-2 dygn).
  • Andra handinfektioner: Paronyki, sekundärinfekterat eksem, erysipelas, stick- och bettskador, infekterade klämskador och brännskador.
  • Gramnegativa bakterier (E coli, Enterobacter, Pseudomonas, m fl) undantagsvis, liksom enterokocker.
  • Diffdiagnoser: Aseptiska inflammationer som aseptisk tendovaginit, gikt, pyogent granulom, artriter och artros.

Se även

  • Akuta handskador


Updated 2021-03-23. Originally published 2021-03-23, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Obstetrik Ortopedi Pediatrik Psykiatri Trauma

Medvetslöshet (koma) – Diffdiagnoser

ICD 10: R402 Koma, ospecificerat (Medvetslöshet UNS)
  • Medvetslöshet = Icke kontaktbar person = Koma, RLS 4-8, (cirka GCS 3-6).
  • Detta avsnitt presenterar olika differentialdiagnoser till medvetslöshet.
  • Agera enligt ABCDE vid handläggning av medvetslös patient!

Diffdiagnoser vid medvetslöshet (koma)

Observera olika dispositioner nedan: Vanligaste orsakerna till medvetslöshet på akutmottagningen:
    • Hypoxi, anoxi (trauma, cirkulationskollaps, död)
    • Hypoglukemi (diabetes)
    • Intoxikation (små pupiller vid opiatintox)
    • Stroke
    • Övriga hjärnskador (SAH, hjärnkontusion, div trauma)
    • Chock, allvarlig (blödning, allergi, etc)
    • Svår sepsis, meningit
    • Status epilepticus
Strukturell eller Metabolisk-toxisk medvetslöshet: Strukturella skador
    • Skalltrauma (med strukturella skador)
    • Subaraknoidalblödning (SAH)
    • Hjärntumör
    • Hjärninfarkt (stroke)
    • Hjärnblödning (stroke)
    • Cerebral emboli
    • Bakre hjärnblödning (cerebellum, pons)
    • Hjärnabscess, subduralt empyem
    • Endokardit
    • Encefalit (med restsymtom)
    • Akuta cerebrala volymökande tillstånd (om kvarstående)
    • Hypofysär apoplexi, Sheehan's syndrom (hypofysär nekros postpartum)
    • Eklampsi (om kvarstående)
    • Hjärndöd
Metabolisk-toxisk medvetslöshet
    • Alkoholintox
    • Sedativa (bensodiazepiner och andra)
    • Opiater (heroin, fentanyl, tramadol, morfin)
    • Diabetes (DKA -ketoacidos, icke ketotisk hyperglukemi, hypoglukemi)
    • Hyponatremi (inte sällan hos äldre)
    • Kolsyra-retention (CO2-narkos, ofta KOL-patient)
    • Epilepsi, status epilepticus, och postiktalt koma
    • Chock (hypovolemisk, allergisk, septisk, mm)
    • Neuroinfektioner (meningit, meningoencefalit, encefalit)
    • Sepsis (pneumoni, urosepsis, sårinfektion, malaria, meningokocker (Waterhouse-Friderichsen))
    • Hjärnkontusion (ibland hjärnskakning)
    • Intrakraniell tryckökning (akut hydrocefalus, shuntsvikt, mm)
    • Leversvikt (leverkoma)
    • Njursvikt (uremi)
    • Hypotermi, hypertermi
    • Svält
    • Endokrina sjukdomar: Hypothyreos (myxödem), hyperthyreos (storm), Addisons sjukdom, Cushing (pga hypokalemi, hypernatremi och hyperkloremi), diabetes (enligt ovan)
    • Mycket högt blodtryck (hypertensiv encefalopati)
    • Eklampsi (i tidigt skede)
Medvetslös enligt ABCDE:
    • A – Airway: Luftvägshinder (hypoxi), främmande kropp (mat, leksak), högt luftvägshinder (epiglottit, tumor mm), massiv hemoptys, trauma
    • B – Breathing: Andningsinsufficiens (hypoxi), opioid-intox (heroin, fentanyl, tramadol, morfin, mm), ventilpneumothorax, flail chest, hemothorax, pneumoni
    • C – Circulation: Hjärtstopp, chock (av alla slag), akut hjärtinfarkt, massiv blödning, grav anemi, lungemboli, arytmier (VF), akut hjärtsvikt (kardiogen chock), infektion (sepsis, endokardit etc)
    • D- Disability: Stroke (och andra strukturella hjärnskador), cerebralt trauma, hjärnödem (inkl inklämning), hypoglukemi (insulinkoma), hyperglukemi, intoxer, förgiftning, uremi, leversvikt, neuroinfektioner (encefalit, meningit, abscess mm), endokrin sjukdom (myxödem, Addison, mfl), elektrolytrubbningar (hyponatremi, hyperkalcemi), status epilepticus, postiktal medvetandesänkning
    • E – Environment, Exposure: Hypotermi, hypertermi, förgiftning (gaser), rökskada (cyanid, koloxid), hudförändring (meningokocksepsis, ikterus, etc), knivstick (blödning), fentanylplåster på ryggen (vänd alltid patienten).
Medvetslöshet enligt "HUSK-MIDAS":
    • HUSK – Herpesencefalit (vanligen diagnos före medvetslöshet), Uremi, Status epilepticus, Korsakoff
    • MIDAS – Meningit (sepsis), Intoxikation, Diabetes, Andningsinsufficiens, Subarachnoidal blödning (inkl subdural blödning, stroke)
Medvetslös med feber
    • Meningit
    • Encefalit
    • Meningoencefalit
    • Hypertermi (hereditär, förvärvad, thyreotoxikos, narkotika, läkemedel, rhabdomyolys, mm)
    • Endokardit (med cerebrala embolier)
    • Hjärnabscess (feber i 50%, ofta låggradig, tidigare infektion)
    • Subduralt empyem (feber, tidigare infektion)
Medvetslös med nackstyvhet
    • Meningit, meningoencefalit, subaraknoidalblödning (SAH)
Medvetslös med acidos Medvetslös med alkalos
    • Alkalos ger bara mild encefalopati, vanligen i form av konfusion. Sök därför annan förklaring, främst bland metabolisk-toxiska orsaker ovan.
Medvetslös utan fokal neurologi
    • I regel metabolisk-toxisk orsak (se ovan)
Medvetslös med fokal neurologi
  • Vanligen på grund av strukturell skada (se ovan)

Se även



Updated 2019-06-15. Originally published 2018-02-19, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Endokrinologi Infektion Internmedicin Kirurgi Lungmedicin Onkologi Pediatrik Thoraxkirurgi

Mediastinal breddökning, tumör

ICD 10:
R938 Onormala fynd vid radiologisk diagnostik avseende andra specificerade strukturer i kroppen
J985 Sjukdomar i mediastinum som ej klassificeras på annan plats
Q341 Medfödd mediastinalcysta
A168 Mediastinal tuberkulos UNS
D383 Tumör av osäker eller okänd natur i mediastinum

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Det förekommer att röntgen lungor visar ”breddökad mediastinum”, ”tumör i mediastinum”, eller ”förstorade körtlar i mediastinum”. Ett antal diffdiagnoser finns nedan.
  • Metastaser är vanligast, exempelvis från lungor eller magtarmkanalen, men även primära tumörer (exempelvis lymfom) och icke-neoplastiska förändringar (cystor, missbildningar, aneurysm och infektioner) förekommer.
  • Mediastinala tumörer förekommer i alla åldrar. Vanligast hos yngre vuxna, 20-40 års åldern.
  • Mediastinum kan indelas i främre, mellersta och bakre delar, (ibland även övre och nedre delar). Tumörer har olika preferens till dessa (se nedan) och är vanligast i anteriora kompartmentet, men förekommer också i mellersta och bakre området.
  • Undersök körtlelstatus generellt (carcinom, lymfom), hudstatus (möjlig von Recklinghausen och därmed neurofibrom), testiklar på alla pojkar och män (teratom och seminom), thyreoidea (struma, parathyreoideaadenom), ev halsvenstas, neurologiska avvikelser.
  • Försök att koppla samman historik och besöksorsak med aktuella fynd för att begränsa antalet diffdiagnoser.
  • Utvidga undersökningen tidigt med MRT eller CT av thorax, samt därtill lämpliga prover (se nedan).

Diffdiagnoser

VANLIGARE DIAGNOSER (Se även Barn, separat nedan)
    Infektioner
  • - Tuberkulos. Misstänk TB vid pneumonier, vid samtidig förekomst av lymfkörtlar i mediastinum, inte minst de lobära. Kontrollera även förekomst av AIDS!
  • - Sarkoidos. Etiologin till sarkoidos är visserligen inte känd, men den är också en granulomatös sjukdom med vissa likheter med TB.
  • - AIDS kan vara en relativt vanlig infektion i utsatta länder.

  • Struma (substernal struma, intrathorakal struma) anses vara en av de vanligaste orsakerna till mediastinal breddökning.

    • Tumörer
  • - Metastaser, sekundära tumörer, är vanligast.
  • - Neurogena tumörer, thymom och lymfom (vardera 15-25%) är vanligast bland primära tumörer.
    Både Hodgkin’s och non-Hodgkin’s lymfom förekommer. Viktminskning, nattsvettningar, och feberepisoder är vanliga symtom vid lymfom.
    Thymom ses vid myasthenia gravis, SLE, med flera sjukdomar.
  • - Germinalcellstumörer, dvs tumörer från testiklar och ovarier (teratom, seminom, choriocarcinom, embryonalt carcinom, och andra varianter).
  • - Esofaguscancer är en tumör som ökar i frekvens. Skivepitelcancer och adenocarcinom är de vanligaste formerna.

    • MINDRE VANLIGT
  • Hormonproducerande tumörer eller ektopisk vävnad (katekolaminer, PTH, thyreoideahormoner, ACTH och andra).
    Vanligaste fyndet är parathyreoideaadenom och patienten kan uppvisa en hyperparathyreooidism som fynd.
  • Varianter och lesioner i mediastinum förekommer. Det kan gälla embryonala kvarstående cystor, kärlförändringar, trakealvarianter, missbildningar, aneurysm.

  • Infektioner
  • - Mediastinal abscess eller mediastinit (särskilt efter kirurgiska ingrepp, eller via hematogen spridning)
  • - Histoplasmos
  • - AIDS (mer ovanligt i länder med måttlig spridning)
  • - Infektiös spondylit

  • Kompressionssyndrom (Vena cava superior syndrom (SVC syndrom, Stokes krage), trakealkompression, oesophaguskompression, hicka, stämbandspares, med mera).


    • BARN, diffdiagnoser
  • Kongenitala förändringar, enterogena cystor, pleurala cystor, perikardiella cystor, angiom, missbildningar
  • Neurogena tumörer, cirka 50% av primära tumörer (neuroblastom med flera, även benigna tumörer).
  • Övriga tumörer: Lymfom, thymom, teratom, seminom och andra germinalcesstumörer.


    • Diffdiagnoser utifrån LOKALISATION
  • Anteriora kompartmentet innehåller de flesta mediastinala förändringar. Oftast finns de maligna tumörerna här, men även benigna lesioner kan förekomma, exempelvis intrathorakal struma.
  • Mellersta kompartmentet kan utfyllas både av tumörer och icke-maligna formationer som cystor, infektioner, sarkoidos, med mera.
  • Posteriora kompartmentet innehåller ofta neurogena tumörer, exempelvis maligna neuroblastom hos barn, men också benigna ganglioneurom som också de kan förekomma hos barn.
    Hos vuxna hittas neurofibrom och neurosarkom, exempelvis vid von Recklinghausen.
    Bakre kompartmentet innehåller också benigna strukturer som hiatushernia, cystor. Akuta och kroniska mediastiniter, meningocele, cystor kan också förekomma.

Se även



Updated 2021-06-10, Established 2018-09-05, Originally published 2018-09-12. ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Pediatrik

Subaraknoidalblödning, SAH (spontan)

ICD 10:
  • I609 Subaraknoidalblödning, ospecificerad

Behandling i korthet (detaljer nedan)

  • Vid akut debuterande, svår huvudvärk, "åskknallshuvudvärk" med eller utan medvetslöshet: Misstänk subaraknoidalblödning (SAH, ibland SAB på svenska).
  • RÖD prioritet! (risk för reblödning). Akut CT hjärna. Kontakta neurokirurgisk klinik (NK) vid påvisad SAH.
    Vid djupt koma: Intubation. Övrigt: Se nedan.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! [Luftväg, nacke (trauma), andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och rörelseförmåga (vid neurologiskt bortfall), yttre skador, temp, syrgas vid behov (om <92%).
  • Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare! RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
  • Kort anamnes (patient eller medföljare) – Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom, samt om möjligt: ”Är du frisk annars?” Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Har du haft en sådan huvudvärk tidigare?” ”Tar du några mediciner?” ”Har du någon läkemedelsallergi?” Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
  • Sätt infusionsnål, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
  • Tag EKG!
  • Venösa blodprover vid misstänkt SAH eller vid påverkat AT: Akut hematologi, CRP, glukos, strokeprover, troponin, elektrolytstatus inkl kreatinin, leverprover, koagulation, blodgruppering.
  • Odlingar vid feber: Blododling, sårodling, urinodling. Liquorodling vid senare ev LP.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Subaraknoidalblödning (SAH) är ett lömskt tillstånd, eftersom patientens tillstånd snabbt kan förändras, ett dynamiskt tillstånd. Blödningen sitter mellan araknoidea och pia mater.
  • SAH förknippas med såväl hög morbiditet som mortalitet. Incidens SAH omkring 9/100.000/år.
  • Risken för re-blödning är stor och pat ska utredas snabbt! Cirka 15 % får en reblödning inom 6 timmar och då ökar mortaliteten betydligt. Tranexamsyra minskar risk för reblödning (se nedan).
  • De flesta subaraknoidala blödningar sker faktiskt i anslutning till trauma, men då är diagnosen "skallskada" uppenbar och patienten utreds snabbt med CT.
  • De svåraste SAH-fallen, att påvisa och behandla i tid, är de med spontana blödningar utan trauma.
    I många fall inträffar blödningen i anslutning till kroppsansträngning. Bakgrunden är i regel ett intrakraniellt aneurysm som plötsligt brister. Före bristningen inträffar ibland (20%) en ”varningsblödning”, strax före rupturen eller ibland några dagar i förväg. Kallas även ”warning bleed”, ”warning leak”, eller ”sentinelhuvudvärk”.
  • Mortaliteten vid SAH är upp mot 50%, där en del avlider under första dygnet och andra efter en tids vård. Det kan också gå bra, vissa blir helt återställda, medan andra får någon form av deficit.

    • Symtom:
  • Vissa insjuknar utan förvarning i medvetslöshet, och kommer så till akutmottagningen som koma.
  • Plötsligt debuterande svår huvudvärk, ”den värsta någonsin” som skiljer sig från tidigare upplevda huvudvärkar. Kallas ofta ”åskknallshuvudvärk”, ”thunderclap headache”.
    Lokaliseras till huvudet centralt, ibland bakom ögonen, ibland värk i nacke + huvud. Detta kan vara en warning leak, eller inledningen på den egentliga rupturen.
  • Övergående svimning ”utan förklaring” är ett annat förebådande symtom.
  • Illamående, kräkningar och yrsel är vanligt, även ljud- och ljuskänslighet. Alltså ganska likt migrän ibland.
  • Viss medvetandesänkning, -grumling eller konfusion kan finnas.
  • Akuta krampanfall ibland.
  • Nackstyvhet utan feber talar för SAH, men tar några timmar att utveckla. (Nackstyvhet med feber är oftast meningit, eller viss meningism i samband med en streptokocktonsillit).
  • Fokala neurologiska symtom förekommer, t ex hemipares, eller oculomotoriuspares (n III)

    • Åtgärder:
  • Börja alltid med ABCDE-kontroll. Åtgärda vid behov.
  • Ta reda på tidpunkt för insjuknande, tidigare sjukdomar, mediciner, överkänslighet, etc.
  • Är patienten medvetslös?
  • Ange medvetandegrad, GCS och RLS. Pupiller, särskilt n. III, nackstyvhet? Feber? Finns fokal neurologisk avvikelse?
  • Urakut/akut CT hjärna (vanligen utan kontrast) – utförs inom 1 tim. (Se nedan vid neg CT).
  • Intubera vid GCS ≤8
  • Tag labprover: Hb, SR, CRP, koagulation, elektrolyter och troponin, EKG, följ puls och blodtryck samt vakenhet, ofta och noga. Allmänt status i övrigt, inkl neurologi.
  • Lämna inte patienten utan tillsyn. Kontinuerlig EKG-övervakning. KAD vid diagnos.
  • Vid klar diagnos, SAH, kontakta genast neurokirurg för diskussion, op och medicinering under transport. En CT-bild påvisar blödning i 95% av fallen. Överför bilder digitalt till NK. Håll pat fastande.
  • Klassificera gärna enligt Hunt & Hess SAH-skala (se längre ned).
  • Ge smärtstillande och vid behov kramplösande (disk med NK-jour), sätt Ringer-acetat.
  • Vid kräkningar iv behandling med ondansetron 4-8 mg långsamt iv, eller metoklopramid (Primperan) 10 mg iv.
    Tranexamsyra 0,5-1 g långsamt iv x 2-3, kan/bör ges som profylax mot re-blödningar inför operation, inte längre än 3 dygn.
  • Ordna transporten till närmaste neurokirurgiska klinik (om pat accepteras). Pat ska ligga till sängs med ingen eller lätt förhöjd huvudända.
  • Via NK utförs oftast fortsatt utredning med DT-angiografi och ibland även med konventionell angiografi/DSA (subtraktionsangiografi).
  • Behandlingen innebär i regel att man sätter clips eller coilar det kärl/aneurysm som brustit. Operationen utförs om möjligt första dygnet, annars risk för cerebral vasospasm och/eller infarkt. Ventrikeldränage, lumbaldränage och efterhand ibland ventrikuloperitoneal shunt vid behov. Blodtrycket justeras till lämplig nivå, ofta med nimodipid (Nimotop).

    • Om CT hjärna är negativ:
  • Lägg in patienten för observation vid fortsatt misstanke. Utför LP om CT:n visar sig vara normal, men tidigast 6-8 tim efter symtomdebut och helst efter 12 timmar*. Påvisas blod i första röret kan det vara en stickblödning, då klarnar det upp i efterföljande rör. Finns däremot blod i alla 3-4 rören talar det för SAH. Skicka dem akut för sedvanliga analyser.
    *Erytrocyterna bryts efterhand ned och får en gul färg, xantokromi (415,455 nm), där oxyhemoglobin kan mätas (415 nm) omkring 4-10 timmar efter en blödning, och bilirubin 12-24 timmar, eller ibland dagar efter ett blödningstillfälle (450-460 nm).
  • Påvisas stegrad absorption i banden ovan, ofta abs >0,025-0,030, ska pat betraktas ha en SAB och överförs då ofta till NIVA enligt ovan.

  • Påvisas under observation ingen blödningskälla brukar man avvakta med ev åtgärd, dock fortsatt utredning vid behov, exempelvis med MR och MR-angio.

    • Hunt & Hess SAH-skala
    Grad 1 Vaken, opåverkad och orienterad, i princip asymtomatisk utan neurologiska symtom.
    Grad 2 Vaken med medelsvår till svår huvudvärk, ev nackstyvhet, inga neurologiska bortfall.
    Grad 3 Lättare medvetandesänkning med eller utan fokala bortfall.
    Grad 4 Medvetslös, med eller utan fokala bortfall.
    Grad 5 Djupt komatös, svikt av vitala funktioner, eller inklämningstecken.

Diffdiagnoser

Vanligare diffdiagnoser
  • Icke-rupturerat arteriellt aneurysm (varningsblödning)
  • Migrän (undantagsvis även med åskknallshuvudvärk)
  • Spänningshuvudvärk
  • Stroke (infarkt, blödning)
  • Akut hypertensiv kris (mycket högt blodtryck)
  • Trauma (annan orsak än SAH till medvetandesänkning)
  • Sinuit
  • Subduralhematom (akut och kroniskt)
  • Postiktalt tillstånd efter EP-anfall
  • Meningit
  • Meningism (ej SAH, men meningit eller tonsillit)
  • Encefalit
  • Cerebellär infarkt
  • Hjärntumör
  • Hjärnmetastaser
  • Artärdissektion (främst carotisdissektion)
  • Temporalisarterit (jättecellsartrit)
  • Benign hosthuvudvärk

    • Mindre vanliga diffdiagnoser
  • Feokromocytom
  • Annan vaskulär huvudvärk (ansträngningsutlöst, orgasmhuvudvärk, Hortons huvudvärk)
  • Övriga CNS-infektioner (hjärnabscess mm)
  • Hypofysapoplexi (åskknallshuvudvärk)
  • Hydrocefalus (av varierande orsaker)
  • Intrakraniell tryckstegring (t ex av ovanstående diagnoser)
  • Svimning (inte orsakad av SAH)
  • Sinustrombos (venös; efter förlossning, vid malignitet, dehydrering, koagulationsrubbning)
  • Kolloidcysta (foramen Monroi-cysta)
  • Retroklivalt hematom (epidural eller subdural blödning bakom sella turcica utmed clivus ned mot foramen magnum)
  • Spontan intrakraniell hypotension (vid pakymeningit; tryckfall på grund av liquorläckage)
  • Reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom (vasokonstriktion i circulus Willisii; spontant eller efter behandling med vasokonstriktorer, även under graviditet, partus)
  • Akut hjärtinfarkt (udda; huvudvärk som enda symtom)
  • Akveduktstenos (stenos mellan tredje och fjärde ventrikeln som ger hydrocefalus)
  • VKH (Vogt–Koyanagi–Haradas sjukdom, autoimmun sjukdom med bl a CNS-påverkan)
  • Primär åskknallshuvudvärk (uteslutningsdiagnos efter omfattande, negativ utredning)

Se även



Updated 2022-02-06. Originally published 2021-04-10,
©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Neurologi ÖNH Ortopedi Pediatrik Thoraxkirurgi Trauma Urologi

ABCDE-kontroll

  • ABCDE innebär ett strukturerat omhändertagande av en akutpatient
  • Nedanstående text kan betraktas som en sammanfattning. För detaljer, se separata avsnitt kring varje begrepp, A, B, C, D, eller E, (länkar nedan)
  • ATLS står för "Advanced Trauma Life Support", ett koncept kring hantering av traumapatienter, men kan tillämpas oavsett besöksorsak i alla akuta sammanhang
  • Vid problem eller försämring under pågående bedömning av ABCDE: Börja alltid om från början, först A och sedan B, osv. Anledningen är att om man till exempel inte får luft i en patient (A), så är det inte meningsfullt att jobba exempelvis med cirkulationen (B). Enda egentliga undantaget är att man kan behöva stoppa en massiv blödning, t ex en skada i a. femoralis, först!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Vid trauma: Utlös traumalarm enligt lokala PM
  • Mindre trauma (1-3 skadade) handläggs oftast primärt av de jourläkare som är på plats, i första hand kir jour eller akutläkarjour
  • Stort traumalarm innebär att en eller några patienter kan vara allvarligt skadade, eller att händelsen omfattar många personer
  • Vid stort trauma utlöses stort traumalarm, som oftast innefattar kir/akut-läkare, ort jour och narkos/IVA-jour
  • Förbered patienten för omhändertagande vid trauma (kläder av, större labstatus inkl blodgruppering och bastest, ev EKG, dubbla nålar)
  • Hämta/starta ulj-apparaten för ev FAST-kontroll

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

ABCDE-kontroll för prioritering

  • Vid ett "vanligt" akutbesök utförs ABCDE-kontroll som ett underlag för bedömning av vitalparametrar. Det behövs i synnerhet inför prioritering, dvs då patienten inte kan handläggas genast
  • ABCDE-kontrollen kompletteras med anamnesen, dvs patientens vitalhistoria, aktuella mediciner, och liknande uppgifter
  • Resultatet används sedan för prioritering av patienten från högsta prioritet, "röd" (omedelbart) till "orange", "gul" och "grön" (kan vänta), exempelvis med prioriteringssystemet RETTS.
 
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Kirurgi

Cancer i gallvägarna

ICD 10: C249, Icke specificerad lokalisation av malign tumör i gallvägarna

  • Översikt om cancer i gallvägarna, som kan ge akuta symtom
  • För respektive diffdiagnoser, klicka på länkarna nedan!

    • Cancer i gallvägarna är ovanligt:
  • Gallblåsecancer svarade för 170 fall i Sverige under 2013
  • Cancer i övriga gallvägar (utanför levern, ductus choledochus, mfl lokalisationer) 237 fall 2013

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroll
  • Komplett labstatus inför inläggning, hematologi, inflammation, lever, pankreas, elektrolyter, koagulation
  • Sätt nål och 1l Ringer-Acetat, pat är ofta intorkad
  • Patienten har ofta ont. Ordna smärtlindring vb!
  • Ordna plats för inläggning

GGallblåsecancer, avancerad
Gallblåsecancer, avancerad

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Patienten har ofta ont. Ge 3-10 mg morfin sc vid behov! Initiera lämplig smärtbehandling på avdelning.
  • Se till att patienten inte är dehydrerad, 1-2 l Ringer-Acetat
  • Blir det diskussion om ev placering pga ikterus, så är ett fall som detta akutkirurgiskt, och man finner förhöjt S-Bil, S-GT, och S-ALP som tecken på stas.
  • Ordna plats för inläggning, för smärtstillning, ev avlastning av gallvägar (ikterus?)
  • På avdelning vb TNM-diagnostik, staging och ställningstagande till ev kirurgisk eller palliativ behandling

Klinisk beskrivning

Gallblåsecancer
  • Carcinom i gallblåsan är en aggressiv cancerform, som har ett ganska snabbt förlopp, såvida inte tidigt upptäckt
  • Tidig kirurgi är enda behandlingen, men bara 10-30% har kirurgiskt tillgänglig sjukdom, eftersom den ofta är symtomfri inledningsvis
  • Gallblåsecancer debuterar genom att ge smärta och symtom, som liknar gallstensbesvär i hö hypokondrium och utstrålning bakåt ryggen
  • Labprover väsentligen normala i det tidiga förloppet, ofta först genom stigande bilirubin. Tumörmarkörerna CEA och CA 19-9 inte effektiva i tidiga skedet, och har lite dålig sensitivitet kring 50-80%
  • Efterhand viktnedgång och aptitlöshet, senare ev ikterus och ascites
  • Kan ibland bete sig som en kolangit med smärta, feber och frossa
  • Sprids till levern och peritoneum
Riskfaktorer för gallblåsecancer
  • Gallsten (inte sällan symtomatiska stora stenar)
  • Gallblåsepolyper >10 mm och i synnerhet >15 mm (mindre polyper är som regel benigna)
  • Förkalkning i gallblåsans vägg, mucosan, (porslingallblåsa)
  • Kronisk infektion i gallblåsan (t ex Salmonella typhi)
  • Anläggningsrubbningar kring papilla Vateri
  • Kvinnor:män = 3:1
Kolangiocarcinom
  • Cancer i gallgångarna, kolangiocarcinom, debuterar ofta med gallstas, dilaterade gallvägar, och vanligen utan smärta
  • Tidigt i förloppet ses ibland isolerad ALP-stegring
  • Dilaterade gallvägar på ulj
  • Ljus avföring och mörk urin
  • Pga ikterus finns ofta klåda och hudexkoriationer
  • I hälften av fallen finns en palpabel gallblåsa (Courvoisiers tecken)
  • Hepatomegali brukar föreligga, då den icke obstruerade leverloben hypertrofieras
  • Ascites kan finnas med carcinomatos i peritoneum
  • CT av gallvägar, ev med ERCP, kolangiografi eller MR, ger diagnos
  • En hepaticojejunostomi ger en temporär avlastning av patientens ikterus hos ca 90%
  • Kolangiocarcinom har sin topp vid 50-80 års ålder, något fler män än kvinnor, svarar för uppemot en fjärdedel av alla hepatobiliära maligniteter och har ökat sedan 70-talet
  • Perihilärt lokaliserad tumor i 2/3 av alla fall
  • Spridning sker utmed gallvägarna, till levern, kärlen och peritoneum

    • Riskfaktorer för kolangiocarcinom
    • Rökning
    • Obesitas
    • Hög alkoholkonsumtion
    • Hyperthyreos
    • Kronisk pankreatit
    • Ulcerös kolit
    • Primär skleroserande kolangit
    • Gallgångsadenom
    • Papillom i gallvägarna
    • Carolis sjukdom (sällsynt hereditär sjukdom med dilaterade gallgångar)
    • Kronisk infektion i gallvägarna
    • Hepatiter
    • HIV
    • Cirros

    Diffdiagnoser

error: Alert: Content is protected !!