Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Intoxer Kirurgi Neurokirurgi Trauma

Skallskador, traumatiska

ICD 10:
  • Välj en översiktlig diagnos av tidsskäl!

  • S06 Intrakraniell skada + V/W-kod
  • S069 Intrakraniell skada, ospecificerad (Traumatisk hjärnskada UNS) +V/W-kod
  • S060 Hjärnskakning (Commotio cerebri)
  • S061 Traumatiskt cerebralt ödem
  • S062 Diffus hjärnskada (Cerebral kontusion UNS, Cerebral laceration UNS)
  • S065 Multifokal hjärnskada
  • S066 Epidural blödning
  • S067 Extradural blödning (traumatisk)
  • S065 Traumatisk subdural blödning
  • S066 Traumatisk subaraknoidal blödning
  • S068 Andra specificerade intrakraniella skador (Traumatisk cerebellär blödning, Traumatisk intrakraniell blödning UNS)
  • S069 Intrakraniell skada, ospecificerad (Traumatisk hjärnskada UNS)

  • S099 Huvudskada UNS (Skada huvudet, Ansiktsskada UNS, Nässkada UNS, Öronskada UNS)

Skallskador, traumatiska

  • Skallskador ses vid trafikolyckor, fallskador, övergrepp, intoxikation, och vid diverse olycksfall. Tag noga del av kort rapport från ambulans!
  • Börja med att stabilisera enligt ABCDE.
  • En skallskada kommer i regel direkt till akutmottagningen efter inträffad skada: Utlös traumalarm vid allmänpåverkan! Notera att även veckogamla skador plötsligt kan försämras, (t ex kliniskt subduralhematom, epiduralhematom, etc).
  • Se till att patienten är på ett akutrum. Annars flytta dit! (Medvetandesänkning, parallella skador, många läkare etc)
  • Följ medvetandegraden noga! Ange både GCS och RSL.
  • Status: Är patienten vid medvetande eller ej? Svarar adekvat eller ej? Normala pupiller och ögonrörelser? Grova kraften i armar och ben? Normal känsel?
  • Om patienten är någorlunda stabil, men cerebralt påverkad eller försämras, gör en akut CT hjärna. Är det en yngre person som är neurologiskt normal kan man avvakta med CT, men följ då medvetandegraden kontinuerligt.
  • Åk inte till röntgen med en instabil patient (det blir kaos). Stabilisera först och röntga sedan. Alternativt diskutera med narkos om ev narkos/intubation.
  • Vid manifest hjärnskada kontakta NK-jouren vid närmaste neurokirurgiska klinik. Överför röntgenbilderna dit. Avvakta NK:s beslut om ev operation, förflyttning etc.
  • Vaken patient utan uppenbar neurologisk skada observeras på kirurgisk akutvårdsavdelning, obs-enhet eller liknande.
  • Medvetandesänkt eller medvetslös patient går i regel till IVA inför fortsatta åtgärder, exempelvis via NK.
  • Tillse att adekvata blodprover säkras, även urinprover, Hb, glukos, elektrolyter kanske är viktigast, liksom blödningsstatus (Trombocyter, PK (INR), APTT).

Diffdiagnoser

  • Diffdiagnoserna vid trauma har vi närmast ovan, enligt ICD10, från hjärnskakning eller yttre skada, till inre blödningar på olika nivåer.
  • Tänk på att berusade och intoxikerade personer, som mest verkar utslagna av sin överkonsumtion mycket väl kan ha varit med om ett trauma. Röntga dem extra liberalt!
  • En person som kört av vägen och hittas medvetslös krampande kan vara diabetiker och ha en hypoglukemi (har jag varit med om)
  • En äldre person med spontan hjärnblödning kan te sig som ett traumafall utan att vara det!
  • Dementa eller skallskadade personer minns inte alltid att de varit med om ett trauma, och kan då förneka händelsen, samtidigt som t ex subduralhematomet utvidgas.
  • Parallella multipla skador är inte ovanliga, exempelvis skallskada + höftfraktur. Undersök hela patienten när bilden klarnar!


Updated 2022-02-14, Originally published 2022-02-14. Established 2016-03-11.
©Per Björgell



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Neurologi ÖNH Onkologi Pediatrik Thoraxkirurgi

Dysfagi, diffdiagnoser

ICD 10:
  • R13 Sväljningssvårigheter (dysphagia)
Schatzkyring
Schatzkyring hos 28-åring med GERD och dysfagi

From: Flickr commons
Liten differentialdiagnostisk sammanfattning (för akuta besvär):
Skilj på:
Dysfagi = Sväljningssvårigheter
Odynofagi = smärtsam sväljning

(Afagi = oförmåga att svälja)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Beskrivningen av sväljningssvårigheterna är ofta det avgörande!
  • Patienter som inte kan svälja ens vatten (kommer tillbaka) har oftast ett akut problem som är nytillkommet och behöver åtgärdas.
  • Långsamt utvecklade symtom som förvärras plötsligt indikerar ofta en bakomliggande process.
  • Undersök patienten väl: Allmäntillstånd, mun och svalg, inspektera pharynx med spegel, kontrollera hjärta, lungor, buk och neurologi!
  • Lämpliga inledande utredningar: EKG, temp, labstatus, rtg pulm, labstatus, esofago-gastroskopi, ev rtg esofagus med kontrast (finns passage?), CT thorax-buk vid påvisad malignitetsmisstanke, CT hjärna vid positiva neurologiska fynd (stroke mm). På rtg oesophagus med kontrast ser man ofta candidaesofagit väldigt bra.

Diffdiagnoser, akuta

    Akuta sväljningssvårigheter
  • Hos nyfödd: Esofagusatresi
  • Barn: Främmande kropp (mynt, små saker, Lego, etc)
  • Äldre: Stroke, cancer, även främmande kropp (vid demens mm)
  • Esofaguscancer (ofta successivt tilltagande besvär)
  • Svår esofagit (sväljningssvårigheter + smärta)

  • Andra orsaker till akuta eller återkommande sväljningssvårigheter
  • Efter intag av svällande substanser (till exempel loppfrön mot obstipation, kan fastna distalt, kan göra väldigt ont)
  • Mediastinalt tryck mot esofagus (extern process)
  • Akalasi
  • Hinder i esofagus (esofaguscancer, cardiacancer, Schatsky-ring, Plummer Vinsons syndrom)
  • Mb Parkinson
  • Läkemedel, nyinsatt (antikolinerga läkemedel minskar salivproduktion)
  • Tung-, Hypofarynx-process (infektion, tumor), larynxcancer
  • Autoimmun sjukdom (främst sklerodermi/systemisk skleros)
  • Dysfunktion i autonoma nervsystemet
  • Kemisk skada
  • Strålningsskada
  • Neurologisk orsak (n. V, VI, IX, X, XII)
  • Neurotoxiner, ex botulinustoxin!
  • Funktionella besvär (liknande globus-känsla)

  • Akut sväljningssmärta (odynofagi)
  • Övre luftvägsinfektion (tonsillit, faryngit)
  • Peritonsillit
  • Epiglottit
  • Esofagit (vanligt och vanligaste orsak; "bröstbränna")
  • Candidaesofagit (kan bli uttalad vid immuninkompetens, HIV, cortisonbehandling mm)
  • NSAID-utlöst esofagit (ganska vanligt, sätt ut)
  • Akalasi (medelålder, spasm i cardia)
  • Främmande kropp: (Intag av svällande substanser, eller lokaliserad esofagit)

  • Akut bröstsmärta, retrosternal smärta
  • Akut hjärtinfarkt, STEMI
  • Akut koronart syndrom, AKS och NSTEMI
  • Aortadissektion (mer sällan aortaaneurysm i thorax)
  • Akut lungemboli (ger främst dyspné och tryckkänsla)
  • Nedsvald främmande kropp i oesophagus (t ex loppfrön som sväller, kan ge svår bröstsmärta)
  • Akut perikardit (kan ge rätt mycket smärta, lägesberoende)
  • Akut mediastinit (perforation, operation, fr kropp)

  • Vanliga diagnoser och inte svåra bröstsmärtor
  • Angina pectoris, stabil eller instabil (AKS)
  • Oro, ångest, depression
  • Mb Tietze (ont över costokondrala partier, ofta vä om sternum)
  • Pneumothorax (spontan, ger andningkorrelerad bröstsmärta)
  • Epigastralgi (dyspepsi, viss retrosternal utstrålning)
  • Muskuloskelettala besvär (ofta rörelsebetingade)
  • Perimyokardit (ofta efter viros; växlande grad av smärta)
  • Pleurit (ofta efter viros; förväxlas med lungemboli)
  • Akut hjärtsvikt (mer tryck än smärta)
  • KOL, exacerbation (kan vara förvillande svår att skilja från kardiell smärta)
  • Luftvägsinfektion med hosta följd av ömmande myalgi
  • Akut pneumoni (bröstsmärta, feber, hosta)
  • Esofagusspasm (snarlik angina, svarar på nitro, efterhandsdiagnos)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Beskrivningen av sväljningssvårigheterna är ofta avgörande
  • Långsamt tilltagande sväljningsbesvär över veckor handläggs bäst hos egen läkare, icke-akut
  • Ta Hb, LPK, och CRP vid avancerade eller akuta besvär, annars avvakta. Se till att patienten inte har andningshinder!
  • Ta alltid EKG om patientens besvär är förenade med bröstsmärta

Se även



Updated 2022-03-06. Originally published 2016-04-17. Established 2016-04-01.
©Per Björgell



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Kirurgi ÖNH Pediatrik STD

Akut tonsillit – Halsfluss  

ICD 10:
  • J030 Streptokocktonsillit [påvisade streptokocker]
  • J039 Akut tonsillit, ospecificerad [agens ej påvisat]
  • I korthet

    • Viroser: Ingen behandling.
    • Påvisade streptokocker: V-penicillin x3, 10 dagar. (Erytromycin vid pc-allergi).
    • Uteslut tillstånd som ger andningshinder.
    • Observans vid allmänpåverkan.

  • Akut tonsillit ur ett akutläkarperspektiv: Inte alltid så enkelt. Huvudspåret är naturligtvis - virus eller ej, bakterie eller ej? Men, ställ frågan, varför befinner sig patienten på akutmottagningen istället för att besöka primärvården? Och i så fall - Är patienten allmänpåverkad eller ej?
  • De flesta fall ur ett allmänt perspektiv handlar om harmlösa virusinfektioner, som läker ut på några dagar och som inte kräver behandling.
  • De fall som beror på streptokocker grupp A (β-hemolytiska streptokocker, Streptococcus pyogenes) påvisas med Strep-A-tester och får penicillin. Det är i princip omöjligt att se skillnad på virus och bakterier vid tonsillit. Diffdiagnoser nedan!

  • Men, några exempel för att belysa problematiken:
  • CRP under 100 mg/L ger ingen vägledning om bakteriell infektion eller ej. Däremot är det i regel en bakteriell infektion när CRP>120 mg/L.
  • Strep-A påvisar endast streptokocker grupp A, GAS.
  • För att fånga upp andra streptokocker, t ex grupp C och G, krävs svalgodling.
  • Många barn med halsont får ont i magen. De söker på kirurgakuten, oftast med normala bukfynd, men uppvisar en klar akut tonsillit. Refered pain.
  • Andra diagnoser än tonsillit förekommer, ta halsböld, främmande kropp eller epiglottit som exempel.
  • Tillfälliga besökare i staden, som hittat sig fram till akuten, kan ha ovanligare tillstånd. Hit hör exempelvis gc-tonsillit, HIV-primärinfektion, difteri.
  • Tonsilliten kan vara del i en allmänsjukdom, exempelvis Kawasakis sjukdom, mononukleos, akut leukemi, HIV, difteri, med flera tillstånd.
Akut tonsillit
Akut tonsillit med positiv Strep-A. Röda tonsiller med beläggningar.

From: Wikimedia.org

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Gör ett komplett ÖNH-status. Patienten ska inte ha ett svår allmänpåverkan eller luftvägshinder (se diffdiagnoser nedan).
  • För etiologi och förlopp se nedan (Klinisk beskrivning).
  • Vuxna patienter med svår sväljsmärta, där undersökning av tonsillerna ger normala fynd (utan tonsillit) kan istället ha en akut epiglottit. Inspektera alltid epiglottis i oklara fall. (Barn är numera vaccinerade mot invasiv H.infl, men inte äldre vuxna).
  • Kontrollera alltid Strep-A före eventuell tilltänkt behandling. Om positivt bör patienten behandlas med penicillin, t ex till vuxna tabl Kåvepenin 1 g, 1x3, 20 st. Alternativt vid penicillinallergi erytromycin, t ex tabl Abboticin 250 mg, 2x3, 60 st, eller annan makrolid.
  • Överväg utvidgad undersökning och lab-prover i atypiska fall
  • Unilateral akut tonsillit är ett observandum, bör följas upp med återbesök inom några veckor (lymfom, annan malignitet).
  • Vid recidivtonsillit av A-streptokocker blir inte alltid Strep-A positiv till följd av lägre nivå bakterier. Tag då svalgodling, som påvisar bakterierna. Klindamycin rekommenderas vid recidivtonsillit. Det kan röra sig om en familje- eller daghemsinfektion, i sådant fall kan odling på familjemedlemmarna lösa recidivproblemen.
  • Behandla inte med antibiotika vid negativ Strep-A. Skicka istället en svalgodling, avvakta med pc tills odlingssvar kommer.

Klinisk beskrivning

  • Vanligen några dygns inkubationstid, därefter känsla av sårighet i halsen, det gör ont att svälja, och ibland/ofta har man samtidig feber. Tonsillerna är i regel bilateralt rodnade, lite svullna och varigt belagda, ibland prickiga beläggningar. Farynx kan vara rodnad samtidigt (faryngotonsillit). Grötigt tal. Ibland smärtutstrålning mot öronen. Familjeinfektioner är vanliga.
  • Mer eller mindre sjukdomskänsla. Påverkat allmäntillstånd förekommer, men vanligen är patienten ganska opåverkad.
  • Virusinfektion ger ofta samtidig snuva och hosta, ibland ledvärk och muskelvärk. Streptokockinfektion ger vanligen endast ont i halsen. Samtidig måttlig huvudvärk är vanligt vid tonsilliter.
  • Barn kan ha buksmärta vid tonsillit (mjuk buk).
  • Bakteriella infektioner: Streptokocker grupp A, C, och G. Grupp A behandlas i regel, grupp C och G vid odling kan behandlas vid kvarstående besvär, annars ofta ej. Difteri finns (!) i Asien och Afrika, ger membraner och luftvägshinder (Corynebacterium diphteriae). Vincents angina, inte så vanlig, ses vid vistelse i förläggningar (anaerober). Mykoplasmainfektioner kan ge tonsillit hos barn och vuxna, ibland recidivorsak (Mycoplasma pneumoniae). Även Chlamydia pneumoniae kan vara aktuell.
    Svalggonorré har ökat något under senare år (Neisseria gonorrhoeae).
    Av dessa nämnda behandla alltid difteri, gonorré och streptokocker grupp A, övriga i princip inte.

    [I en studie på 50 tonsillektomerade barn och ungdomar med återkommande tonsilliter, påvisades 185 olika aeroba och 207 anaeroba bakterier i deras tonsiller. Man kan inte, och ska inte antibiotikabehandla alla dessa bakterier!]

  • Många viroser kan ge akut tonsillit: Respiratoriska virus (t ex influenza, parainfluenza, rhinovirus, adenovirus, coronavirus (inkl covid-19), coxackievirus, enterovirus, RSV, metapneumovirus). Herpesvirus (EBV, CMV, HSV). Retrovirus (HIV). Kort sagt, ingen början och inget slut!
  • Lymfadeniter i käkvinklarna är vanligt, liksom en bit ned på halsens båda sidor. Stora tjocka lymfadeniter bilat, närmast en lymfadenopati, kan ge en hint om mononukleos, CMV-infektion, Kawasakis sjukdom, leukemi (ofta hela kylsen av körtlar) eller andra maligniteter.
  • Små barn får sällan akut tonsillit, vilket därför är ett observandum, men undantag finns alltid. Kontrollera hela barnet i förekommande fall, liksom blodbilden. En akut leukemi upptäcks ibland genom/som en luftvägsinfektion.
  • Akut tonsillit hos barn är vanligt från skolstart och uppåt i tonåren.
  • Vid scarlatina, scharlakansfeber, föreligger en streptokockinfektion, som kan innefatta en akut tonsillit, ibland av ett sår, som ger ett fint maculopapulöst exantem, kallat "scarlatiniformt exantem", ofta över centrala delar av kroppen och påtagligt kring axiller och ljumskar. Vanlig pc-behandling gäller.
  • Akut glomerulonefrit och reumatisk feber förekommer sällan numera, annars var de reella komplikationer förr. Glomerulonefrit ses fortfarande av och till.
  • Spontant tillfrisknande vid akut tonsillit sker i regel inom 7-10 dagar.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! [Särskilt temp, luftväg, andning, andningsfrekvens, SaO2, samt vid behov puls, blodtryck, medvetandegrad].
  • Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare RÖD prioritet.
  • Medicinskt opåverkad patient: Strep-A vid tonsillit, annars inget primärt prov (grön prioritet). Kapillärt blodprov vid behov: Hb, CRP, glukos (gulgrön prio). Svalgodling kan bli aktuell.

Diffdiagnoser

    Vanliga diagnoser
  • Viroser
  • Faryngit istället för tonsillit (vanligen virus)
  • Streptokocktonsillit
  • Scarlatina
  • Mononukleos (EBV)
  • Cytomegalvirusinfektion (CMV)
  • Peritonsillit, halsböld

  • Allvarligare/potentiellt livshotande, mindre vanliga diagnoser
  • Kawasakis sjukdom
  • Akut leukemi
  • Främmande kropp
  • Tonsillcancer
  • Tonsillymfom
  • Primär HIV-infektion
  • Epiglottit
  • Retrofaryngeal abscess
  • Peritonsillit
  • Stevens-Johnson syndrom
  • Difteri

  • Andra diffdiagnoser
  • Gonorré
  • Vincents angina (anaerober)
  • Behcets sjukdom
  • Herpangina
  • Toxoplasmos
  • Hepatit A
  • Rubella
  • Candidia
  • Hand-Foot-and-Mouth Disease
  • Primär Herpes Simplex Virus (HSV)-infektion
  • Mycoplasma
  • Arcanobacterium (tid Corynebacterium) haemolyticum


Updated 2022-02-05, Originally published 2022-02-05, Established 2014-08-31.
©Per Björgell



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Hematologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Nefrologi Obstetrik Odontologi ÖNH Onkologi Ortopedi Pediatrik Reumatologi STD Thoraxkirurgi Trauma Urologi

Feber och hypertermi, översikt

ICD 10:
R509 Feber, ospecificerad

Detta avsnitt är en översikt om feber, även om orsaker till hypertermi. Se respektive sjukdomar separat!
Diffdiagnoser till feber och hypertermi finns längre ned i texten.
  • Feber som sådan är inte särskilt farlig, men den är en signal om en avvikelse från normaltillståndet.
  • Feber kan prioriteras (exempelvis enligt RETTS), men det är då viktigt att utgå från anamnes och vitalparametrar!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status, alltid vid misstänkt infektion!
  • Sätt nål om patienten är påverkad
  • Hämta in läkare om patienten bedöms ha sepsis!
  • Odla (blod, urin, NPH, svalg, sår) vad som är tillämpligt
  • Tag labprover (större labstatus om oklar källa; mindre eller inga prover alls om så är rimligt). Hb och CRP fungerar bra om endast kapillära prover tas. Tag hematologi, CRP, LPK, glukos, leverstatus och elektrolytstatus vid venös provtagning, överväg då också blododlingar.
  • EKG på sköra patienter (äldre, sjuka)
  • Sätt dropp, Ringer-Acetat, om cirkulationen är påverkad eller om patienten är dehydrerad.
  • Förbered för inläggning om patienten är dålig, ordna plats.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Utgå i första hand från att febern beror på en infektion!
  • Föreligger SIRS? Det vill säga, har patienten en uppseglande sepsis? (Se sep avsnitt)
  • Ge vätska, Ringer-Acetat 1-2 liter i snabb takt, vid påverkad cirkulation
  • Tag beslut: Inläggning eller ej?
  • Som stöd till detta kontrollera ABCDE-status, labproverna och ev röntgen, samt helhetsintrycket av patienten
  • Vid behov av inläggning: Tag odlingar (blododling, urinodling, NPH, svalg, ev sår). Sätt in antibiotika om nödvändigt, välj det utifrån trolig lokal, och typ av infektion
  • Vid möjlig behandling hemma (ej inläggning): Välj antibiotika efter infektionstyp. Planera för ev nödvändig uppföljning. Om pat måste bedömas inom 2 dagar (t ex fult sår) tag tillbaka till akutmottagningen morgontid, annars planera för ev återbesök till primärvården.
  • I andra hand (hemifrån kommande patient) misstänk att någon medicin inducerat febern, sk drug fever. Sätt ut motsvarande läkemedel om ingen allvarlig infektion misstänks. Planera för en uppföljning inom några dagar. Exempel: Furadantin under längre kur, ASA, allopurinol
  • I tredje hand Tänk på ytterligare orsaker till feber, särskilt inflammation, malignitet och bindvävssjukdomar. (Se Diffdiagnoser nedan)
  • Har patienten någon sjukdom eller medicinering som är immunosuppressiv? (Ex leversvikt, njursvikt, HIV, kortikosteroider, azatioprin). Tänk till, patienten kan i så fall bli avsevärt sjukare än normalt. Överväg inläggning, tala med infektionsjouren!
  • Opåverkad patient med bara någon eller några dagars feber, och med uppenbar orsak, kan i regel gå hem, med eller utan behandling (t ex ÖLI, viros, tonsillit etc).
  • Ju längre tid med feber, desto mera skumt! En influensa, CMV-infektion eller en mononukleos kan visserligen pågå i 2 veckor, men annars är det i regel inte acceptabelt att ha feber mer än 7-10 dagar (för att ge någon vägledning). Beställ en lungröntgen. Börja leta efter lokalisation (UVI, pneumoni, sår etc) och odla, misstänk läkemedel, lungemboli, malaria (Afrikaresa?), lågvirulent septikemi, endokardit, (hematologisk) malignitet, HIV, kollagenos, inflammatorisk tarmsjukdom.

  • Oklar feber, FUO
  • När en feber har pågått mer än 3 veckor av oklara skäl, och med temperaturer >38,3 vid upprepade mätningar kallas tillståndet FUO, Fever of Unknown Origin, eller febris causae incertae. Då gäller det att ta en bra anamnes och att försöka tolka lab- och rtg-resultat därefter.
  • Kontrollera att blodproverna enligt ovan (åtgärder) har tagits. Lägg till SR, HIV-test, LD, D-dimer, CMV- och EBV-serologi, kollagenosprover (rheumafaktor, ANA m fl), elfores på blod (S-Proteinprofil) och urin (Bence-Jones-proteiner?), samt urinsticka. Detta får i regel ske via en avdelning eller mottagning, det finns inte tid för det på akutmottagningen.
  • Kontrollera att odlingar är tagna
  • Om rtg pulm har varit negativ komplettera med CT thorax och CT buk
  • Mantouxtest (eller annan TB-diagnostik)

Diffdiagnoser

Infektioner: (Bakterier, virus, parasiter mm)

Vanliga infektioner (främst bakteriella)
Vanliga viroser
  • Influensa
  • ÖLI, rhinovirus, parainfluensa, adenoviros, etc
  • Aktuell pandemi: Covid-19
  • Gastroenterit
  • CMV, EBV-infektioner, herpesviroser
  • Etc

  • Mindra vanliga infektioner på akuten
    • Endokardit (endocarditis lenta)
    • TB (tuberkulos)
    • Hepatit A-E
    • Sjukhus- eller ventilator-förvärvad pneumoni (nyligen sjukhusvårdad)
    • Infektion från iv-kateter (efter några dagar)
    • Importerad tropisk sjukdom (tänk alltid på möjlig malaria, denguefeber, hepatit, leichmaniasis, Zika, HIV, tyfoid, osv)
    • Abscess (någonstans, även inne i kroppen, app-abscess)
    • Mononukleos, CMV-infektion
    • Exantemsjukdomar (rubella, mässling, läkemedel etc)
    • STD (HIV/AIDS, chlamydia, gonorré, syfilis)
    • Tularemi (ofta vissa år)
    • Osteomyelit, septisk artrit
    • Udda bakterieinfektioner (t ex brucellos, ornitos)
    • Nosokomiala patogener (efter sjukhusvistelse), candida albicans, gramnegativa bakterier, clostridium difficile
    • Udda viroser (fågelinfluensa, enteroviroser (t ex coxsackie, polio), coronaviroser (t ex SARS, MERS-CoV, Covid-19), parvovirus (t ex femte sjukan), hantaviros, ebola och andra hemorragiska febrar, m fl viroser (ingen början, inget slut)
    • Parasitos (Hit hör t ex malaria, babesios, trypanosomiasis, toxoplasmos, amöba, leishmania, trichomonas, även masksjukdomar räknas ibland hit (schistosomiasis, hakmask, m fl))

    Andra orsaker än infektion till feber

    Drogfeber (läkemedelsreaktioner)
      Gäller i regel nyinsatta läkemedel, debut oftast efter 5 dagar, exempel:
    • Acetylsalicylsyra (Aspirin, Magnecyl, Treo)
    • Nitrofurantoin (Furadantin)
    • Haloperidol (Haldol) och andra neuroleptika
    • Penicilliner
    • Cefalosporiner
    • Sulfa
    • Cytotoxiska läkemedel (ex bleomycin)
    • Hydralazin (Apresolin)
    • Karbamazepin (Tegretol)
    • Allopurinol (Zyloric)
    • Och andra läkemedel
    • Efter utsättning försvinner febern i regel inom 3-4 dygn (ibland några dygn ytterligare).

    Feber vid utsättning av farmaka
    • Opiater
    • Baklofen
    • Alkohol
    • Bensodiazepiner
    • Haloperidol
    • Levodopa, carbidopa

    Hypertermi
    • Malign hypertermi (se särskilt avsnitt)
    • Överhettning (t ex varmt jobb, kock)
    • Salicylatintoxikation
    • Antikolinergika
    • Kokain (effekt på hypothalamus)

    Inflammation
    Malignitet (exempel)
    • Hematologiska maligniteter (leukemi, myelom m fl)
    • Lymfom (Hodgkin-lymfom och non-Hodgkin-lymfom)
    • Bröstcancer
    • Njurcancer
    • Lungcancer
    • Ovarialcancer

    Bindvävssjukdomar (kollagenoser)
    • Reumatoid artrit (RA)
    • Systemisk lupus erythematosus (SLE)
    • Mixed connective tissue disease (MCTD)
    • Sklerodermi (Scl)
    • Vaskuliter
    • Polyarteritis nodosa
    • Wegeners granulomatos

    Övriga
    • FMF, Familjär Mediterran Feber (inte alldeles ovanligt längre, patienten vet ofta om sin diagnos/hereditet, med feber i perioder)
    • Delirium tremens
    • Pågående interferonbehandling
    • Blodtransfusion
    • Faktitiell feber (febris factitia; pat spelar sjuk; ovanligt)

    Kliniska råd och kommentarer

      Har man som patient hamnat i en komplicerad febersjukdom, ofta kantad av flera läkarbesök, odlingar, antibiotika och antibiotikabyten, då får jourläkaren problem. Åtminstone när diagnosen inte är uppenbar. Tag då inte alla prover som finns att ta, särskilt inte akut, kolleger och personal får spel!!
      Ett sådant fall får man ofta lägga in och utreda systematiskt. Alternativt - om patienten inte är särskilt dålig - gör man vissa insatser via akuten, t ex blododlingar och sanering av onödiga läkemedel, men man ordnar ett återbesök inom en vecka (allmänläkare, infektionsmottagning, med mott, etc).

    Se även



    Updated 2022-03-06. Originally published 2018-03-26. Established 2016-07-01
    ©Per Björgell



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Kirurgi ÖNH Ortopedi Pediatrik Trauma

Akuta blodprover och urinprover

Förslag med lämpliga kombinationer av prover finns under "Kliniska råd och kommentarer" nedan. Se även förkortningar nedan.

Provtagning på en akutmottagning

  • Kapillära prover: På akuten: Hb, CRP, Glukos, (i enstaka fall finns LPK, diff att tillgå).
  • Inflammation/infektion: CRP, LPK, Neutrofila, blododlingar (2 aeroba+anaeroba), ev även venöst laktat, BE. Tag annars alltid en arteriell blodgas vid misstanke om sepsis eller vid allmänpåverkan.
    (På vårdavdelning kompletteras ofta inflammationsutredningar med icke-akuta prover (t ex haptoglobin, och elfores = P-proteinanalys).
  • Elektrolyter: Natrium, kalium och kreatinin ="elektrolytstatus".
    (Men det finns ju en massa ytterligare salter och grundämnen, som dock beställs separat, t ex Ca++, Mg++, klorid, fosfat, urea, bikarbonat, m fl)
  • Leverstatus: Bilirubin, ALAT, ALP = minsta och vanligaste provpaket.
    Ibland räknas även pankreas-amylas hit (det anser dock inte jag), ordinera alltid amylas som tillägg vid akuta övre buksmärtor!
    Ibland tillägg av ASAT och GT på akutmottagningen, men inga stora leverutredningar därifrån. Koagulationsläget kan vara viktigt, komplettera med PK vid behov!
  • Koagulation: PK är det generellt viktiga provet (PK-INR). Ta alltid även TPK, därtill APTT (om det inte tidigare tagits, behöver inte upprepas).
  • Hematologi/Blod: Hb, EVF, MCV, TPK, LPK, Diff, EPK, MCH, MCHC.
  • Intox-prover: Etanol, paracetamol, även metanol och salicylat. Dessa 4 prover ingår nästan alltid i begreppet "intoxprover".
    (Tag några extrarör av blod och urin vid svåra intoxikationer).
  • Arteriell blodgas: Tages i regel av läkaren, analyseras alltid omgående, och kan snabbt ge många resultat beroende på maskinens fabrikat och programmering, (ibland får man inte kreatinin).
    Kan ge svar på a-pH, PaO2, PaCO2, aB-Oxygenmättnad (sO2), Ecv-Basöverskott (BE), Laktat, Kolmonoxid (CO-Hb), Methemoglobin (MetHb), P-Standardbikarbonat (cHCO3-(P-st)), Hb (och några index), HbF, Glukos, Na+, K+, Ca++, Cl-, och ev Kreatinin och Bilirubin.
    OBS, blanda inte samman "arteriell blodgas" med rutinmässiga "venösa blodgaser", se nedan.
  • Venösa blodgaser: Används på vissa sjukhus. Mycket smidigt och prisvärt. Blodprov tas då i armvecket och ger svar på ett antal venösa rutinprover. Provet (i en blodgas-spruta) körs i blodgasapparaten som ställs in för venös analys. Svaren kommer på några minuter.
    Man får inte svar på CRP, amylas eller leverprover (men det är väl bara en tidsfråga). Venösa blodgaser lämpar sig inte för syra-bas-analyser, då krävs arteriella prover.

  • Odlingar:
  • Blododlingar: Vid feber, misstänkt septikemi, eller sepsis. Tag första odlingen (aerob+anaerob) direkt och en andra odling (aerob+anaerob) om möjligt före eventuellt antibiotikum. (Hoppa över den andra odlingen vid mycket påverkat allmäntillstånd.)
  • NPH-odling (nasofarynx): Lämplig vid recidiv-otit, pneumoni, eller oklar feber.
  • Svalgodling: Lämplig vid Strep-A-negativ tonsillit, eller recidiverande familjeinfektioner av tonsilliter (bärarskap)
  • Urinodling: Vid misstänkt urinvägsinfektion, eller oklar feber.
  • Sårodling: Vid infekterade sår och som del i MRSA-screening.

  • Urinprover:
  • U-sticka (urinsticka): Blod, glukos, albumin, leukocyter, nitrit.
  • Urinodling: Spara urin tills att beslut om eventuell odling fattats. Urinen räcker alltid till en odling (om någon påstår något annat).
  • Övriga urinprover: Inte så vanliga på akutmottagningen, men förekommer. Exempel: S/U-Proteinprofil (Bence-Jones proteinuri), U-osmolalitet (hyponatremi), U-tox (amfetamin, meth, m fl), U-Urea (stickprov).

Kliniska råd och kommentarer

  • Tag så lite akutprover som möjligt. Dels kostar analyserna ofta det dubbla för akutanalys, dels finns inte tid för sofistikerade utredningar på en akutmottagning!!
  • Gör om möjligt färdigt bedömningen av patienten innan provsvaren kommer. Bestäm inläggning eller hemgång!
  • Bygg upp en egen "katalog" för olika tillstånd, bara vad som verkligen behövs (just nu)!

  • Några exempel:
  • Vid inläggning, främst av äldre: Hematologi, elektrolytstatus, CRP, glukos, samt ev tillägg enligt nedan:
    Tillägg av TnT eller TnI (troponin), vid bröstsmärta eller avvikande EKG.
    Tillägg av Leverstatus och Amylas vid missbruk, ikterus, leversjukdom, gallbesvär, övre buksmärtor, malignitet.
    Tillägg av Koagulationsprover vid hjärtsjukdom, leversjukdom, alkoholmissbruk, antikoagulans-behandling, hematologisk malignitet, cytostatikabehandling.
    Tillägg av blododling vid feber eller misstänkt infektion, därtill ofta NPH-, svalg-, sår- och urinodlingar.
    Ev tillägg av rutinprover vid infektion, t ex HIV-screening eller hepatitserologi, men övriga mer udda prover beställs vanligen inne på avdelningen, som kompletteringar.
  • Inläggning, buksmärtor nedom naveln, yngre: Hb, CRP. LPK, ev U-HCG.
  • Inläggning, buksmärtor ovan naveln: Hb, CRP. LPK, samt leverstatus och amylas.

  • Inläggning planeras ej, yngre: Inga prover, alternativt: Kapillärt Hb, CRP, glukos.
  • Inläggning planeras ej, äldre: Inga prover, alternativt: Kapillärt Hb, CRP, glukos, eller venösa prover Hb, CRP, LPK, glukos och elektrolytstatus.

  • Trauma, blödning eller möjlig operation:
  • Inläggningsprover enligt ovan. Kontrollera att patienten är blodgrupperad, fastande, tag prover för bastest (tidigare korstest), samt beställ blod när så behövs.
    Se även Blödningschock eller Massiv blödning.

Förkortningar, vanliga akutprover

Svenska - Innebär (engelska)
Hb - Hemoglobin (Haemoglobin or Hemoglobin)
CBC - Hela hematologin (complete blood count, CBC = WBC + diff, RBC, and Platlets)
CRP - C-reaktivt protein (C-Reactive Protein)
LPK - Leukocyter, partikelkoncentration (WBC, white blood cells count)
Neutr - Neutrofila leukocyter (Neutrophiles)
Na - Natrium, joner (Sodium, ions)
K - Kalium, joner (Potassium, ions)
Krea - Kreatinin (Creatinine)
Bil - Bilirubin
ALP - Alkaliska fosfataser
ALAT - alaninaminotransferas, ett transaminas (Alanin aminotransferase)
Amylas, pankreasamylas (Pancreatic amylase)
SR - Sänkningsreaktion, "sänka" (ESR, erythrocyte sedimentation rate, "sed rate")
U-Sticka - Mix av urinprover, sticka (Urinalysis, UA)
U-Nitrit - Urinnitrat, sticka (Urinary test strip for nitrituria)
U-odl - Urinodling (Urine culture)
B_odl - Blododling (Blood culture)
NPH-odl - Nasofarynxodling (Nasopharyngeal culture)
Svalgodl - Svalgodling (Throat culture)
StrepA - Kemiskt snabbtest grupp A streptokocker (Chemically fast test Group A streptococci)

Några övriga akutprover:
Erytrocyter, även EPK, Erytrocyter-partikelkoncentration (RBC, Red Blood Cell Count, Red Count, Erythrocyte Count)
Diff - Leukocyter, differentialräkning (White Blood Cell Differential, WBC Count Differential)
Indices - Olika index för erytrocyter (Red cell indices, MCV, MCH, MCHC, and RDW)
EVF - Hematokrit, Erytrocyt volymfraktion (EVF) andelen röda av blodets volym (Packed Cell Volume, PCV, Hematocrit, Hct or Crit, H and H = Hemoglobin and Hematocrit)
MCV - Erytrocyternas storlek (Mean corpuscular volume, MCV)
TPK - Trombocyter PartikelKoncentration (Platelet Count, PLT, Thrombocyte Count)
MCH - Mean corpuscular hemoglobin, mängden Hb i erytrocyten, pg (Mean corpuscular hemoglobin, MCH)
MCHC - Erc-MCHC, erytrocyter medelcell-hemoglobin-koncentration, koncentrationen av Hb i en erytrocyt, g/L (Mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC)
Urat - Urat, urinsyra (Urate)
Urea - Urea (Blood Urea Nitrogen, BUN)

Se även



Updated 2022-02-03, Originally published 2017-12-31, Established 2016-01-01.
©Per Björgell



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Kirurgi Pediatrik

Appendicit, akut

ICD 10: K359 Akut appendicit, ospecificerad

Appendicit är en vanlig orsak till akut buksjukdom hos främst barn och yngre vuxna, men ses i alla åldrar. Under livet drabbas 7% av befolkningen. Medianåldern är 23 år.
  • De patienter som opereras (90%) har ofta ett typiskt insjuknande och ett förenligt kliniskt status (se nedan), vanligen i kombination med förhöjda vita blodkroppar och stigande CRP
  • Cirka 10% är dock svårvärderade. CT och ulj har ganska hög specificitet och sensibilitet, men det är ändå den kliniska värderingen, "kliniken", som styr beslutet - OP eller ej.

Appendicit.
Appendicit.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Registrera vitalparametrar (ABCDE) som vanligt
  • Håll patienten fastande, notera "åt och drack senast kl...."
  • Tag Hb, LPK och CRP, men kompletterande labstatus med hematologi och elektrolytstatus beställs ofta
  • Temp (oftast 37.5-38.5)
  • U-sticka (kan visa blod++ och vita++)
  • U-HCG (kvinnor; anteckna också senaste mens, SM)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Fasta
  • Smärtstillande, t ex morfin 5 mg iv (+ 5 mg vb)
  • Dropp: Inf Ringer-Acetat, 1/2-1 liter (efter patientens storlek)
  • Kvinnor i fertil ålder ska undersökas gynekologiskt efter den kirurgiska bedömningen då appendicit (eller gynekologisk sjukdom) misstänks, skriv akutremiss. Ange SM och svar på U-HCG.
  • Ny bedömning och beslut om inläggning efter gynkonsult.
  • Ta beslut om eventuell operation och gör då operationsanmälan med förtur
  • Alternativ: Inneliggande observation, eller observation hemma med akut återbesök nästa dag, eller endast åter vid behov
  • Vid op-beslut: Alla ska ha preoperativt antibiotikum (mot gramneg/anaerob flora). Lokalt PM gäller i första hand.
  • Antibiotikaprofylax ger färre postoperativa infektioner vid appendicit (starkt vetenskapligt underlag, SBU)
  • Ge alltid metronidazol (Flagyl) 1,5 g iv inför op (vuxendos), oftast i kombination med annat antibiotikum t ex trimetoprim/sulfametoxazol (Eusaprim, lösning 16 mg/ml+80 mg/ml), ge 10 ml iv (vuxna), eller cefotaxim (Claforan) 1 g iv, eller piperacillin/tazobactam 4 g/0,5 g iv (vuxendoser)
  • Patienter olämpliga för operation kan behandlas med antibiotika inneliggande (antibiotika enligt ovan), men då får ungefär 1 av 5 ett recidiv förr eller senare.

Klinisk beskrivning

  • Pat söker oftast inom ett dygn efter debuten
  • Smärtvandring: Från diffus initial sjukdomskänsla och buksmärta i epigastriet flyttar sig besvären på några timmar till McBurneys punkt (MB) i höger fossa (pga lokal peritoneal retning)
  • Patienten har ofta, men inte alltid, måttlig feber 38-38,5.
  • Aptitlöshet, illamående och kräkningar
  • Vanligen inga diarréer, men pat kan ha 1-2 lösa avföringar, även förstoppning
  • Nästan alla har stegrade LPK och CRP
  • Enstaka patienter får varken feber eller förhöjda prover (initialt)
  • Förloppet är vanligen progressivt, pat blir allt sjukare
  • Appendix perforerar ofta hos barn <5 år, barn har ett snabbare förlopp än äldre vuxna
  • Är anamnesen längre än 3-4 dagar, eller om det kommer och går, bör en alternativ diagnos övervägas, se diffdiagnoserna.
  • Se här en trevlig, öppen appendectomi

Status

  • Måttligt till allmänpåverkad pat beroende på grad av peritonitretning
  • Nästan alla patienter går försiktigt och framåtböjda
  • Buk: Vid palpation ömhet i höger fossa iliaca, ofta rakt över MB*. Undantag förekommer då appendix ligger ned i bäckenet, retrocaekalt, eller hos små barn och gamla patienter
  • Muskelförsvar finns i regel lokalt i hö fossa
  • Indirekt ömhet från vä fossa iliaca. Permans tecken innebär ömhet i hö fossa vid palpation över vänster fossa iliaca. Rovsings tecken innebär ömhet vid snabbt släpp efter palpation. De som använder dessa begrepp skriver "Perman Rovsing neg"
  • Barn får ont vid "hopptest" pga retningen i peritoneum
  • Hosta kan göra ont av samma skäl
  • Rektalpalpation: Tillför som regel ingenting. Men om det gör ont uppåt höger så är det ett stöd för diagnosen appendicit.
  • Vid graviditet, även inne i tredje trimestern, upplever majoriteten av kvinnor smärta i nedre högra kvadranten av buken (annat hävdas ibland)
  • Det är den kliniska bedömningen som gäller.
  • Beställ inte vare sig CT eller ultraljud primärt, eftersom dessa undersökningar totalt sett skapar fler och kanske onödiga operationstillfällen än vad den kliniska värderingen gör. Dessutom är strålningen av en CT onödig.
  • Vid bukobservation (inneliggande) beställs nya akutprover för LPK och CRP efter 4 timmar. Fasta under tiden. Stigande vita och CRP talar för appendicit. Ny bedömning då!
  • Sker ingen stegring av proverna tar man ställning i samband med ny klinisk bedömning, och kan då ibland/ofta skicka hem patienten med anmodan att söka på nytt efter 6-12 timmar, eller (endast) om smärtorna tilltar.
  • Barn som inte har appendicit kan ofta hoppa eller sätta sig upp från britsen utan större besvär.

    Om inlagd
  • Operation kan göras öppet eller laparoskopiskt (numera vanligast). Valet beror främst på lokal tradition och av jourhavande läkares vana.
  • Pat som har haft perforerad app bör rektalpalperas en vecka efter utskrivning för att utesluta abscess i lilla bäckenet.
  • Överväg tarmutredning hos äldre då app-symtom avklingar spontant (remiss), kan vara malignitet
  • Överväg utredning för morbus Crohn hos yngre med spontan regress, men med passande anamnes, ofta perioder av buksmärtor (remiss)

Diffdiagnoser

Hos barn och ungdomar
  • Förstoppning (vanligt)
  • Svalginfektioner. Barn uppfattar ofta dessa som buksmärta (normalt bukstatus). (ÖLI och tonsillit)
  • Lymfadenit ("körtelbuk" från körtlar periappendikalt)
  • Gastroenterit (obs, sällan men någon gång inträffar en appendicit under en pågående gastroenterit, den brukar då vara ganska ilsken)
  • invagination (intervallsmärtor och ofta allmänpåverkan vid attack)
  • Crohns sjukdom (återkommande smärtperioder, avmagring)
  • Gynekologisk åkomma (se nedan)
Hos vuxna
  • Förstoppning
  • Uretärsten, höger
  • Gynekologisk åkomma, se nedan
  • Divertikulit (kan ge besvär över urinblåsan och åt höger fossa)
  • Bukmalignitet (t ex caekalcancer, oftast äldre patient)
  • Kolecystit, akut


  • Hos kvinnor, gynekologiska tillstånd
  • Ovarialtorsion (viktigt skäl till gynkonsult)
  • Extrauterin graviditet, X, kolla alltid U-HCG hos fertil kvinna
  • Ovulationsblödning eller retrograd mens (blod retande)
  • Cystruptur (blod retande)
  • Salpingit hö sida

Kliniska råd och kommentarer

  • * "MB", det kommer från Charles McBurney, 1845–1913. Han var kirurg i New York.
  • Kom ihåg att appar förekommer i alla åldrar. Själv har jag haft patienter med appendicit från 4 mån ålder till 102 års ålder.
  • Lägg hellre in oklara fall än skicka hem dem. Man lär sig att sovra efterhand.


Updated 2022-02-06, Originally published 2016-07-10, Established 2016-01-01.
©Per Björgell



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Kirurgi Pediatrik

Akut buk, barn

ICD 10: R104X Akuta buksmärtor

  • Ont i magen är vanligt hos barn. Ibland rör det sig om en luftvägsinfektion, ibland en obstipation, och ibland blir det en appendicit av det hela.

Det gäller
  • att inhämta en bra anamnes,
  • att se hur barnet rör sig,
  • att undersöka hela barnet (inte bara magen),
  • att ibland ta blodprover.
Verkar allting väl, dvs inga hållpunkter för akut buk, kan man ofta tillåta sig en aktiv exspektans och beroende på tillståndet se barnet på nytt med nya prover (LPK, CRP) om 4 timmar, 12 timmar, eller vid försämring och svårigheter att försörja sig.
Ont i magen...
Ont i magen...

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontroll temperatur och allmäntillstånd, ABCDE-status
  • Sätt på EMLA-plåster tidigt, om venös provtagning verkar bli aktuell. Ska helst sitta på under 1 timma, minst 30 min
  • Håll barnet fastande tills läkare ev friskriver buken
  • När åt och drack barnet senast?
  • Friskt barn i övrigt?
  • Aktuell luftvägsinfektion före debut av magsmärtor?
  • När bajsade barnet senast?
  • Kissat normalt sista dygnet?
  • Ev labstatus (Kapillärt: Hb, CRP, LPK, B-glukos, urinsticka).
    Utvidgat status om dåligt barn: Enligt ordination, t ex Hb, CRP, LPK, neutrofila, laktat, elektrolytstatus, leverstatus, ev odlingar (nedan)
  • Tidigt ev inläggningsbeslut!
  • Blododling vid sepsis/peritonitmisstanke, i så fall även urinodling och NPH-odling
  • Röntga inte något barn i onödan, men givetvis när indikation föreligger. Överväg ulj eller MR, om så är möjligt. CT buk kan bli nödvändig i särskilda fall, men inte för allmän appendicitmisstanke, normalt sett.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Inriktas på respektive grundtillstånd (vg se diff diagnoser nedan)
  • Vid allmänpåverkat barn (snabb andning och puls, feber, dehydrering, etc) sätt iv nål direkt (vänta inte på Emla-effekt!) och sätt dropp, 500 ml Ringer-Acetat för en 1-åring om 10 kg på 4 timmar, eller mer beroende av barnets storlek. Få blodproverna tagna!
  • De flesta tillstånd av akut buksmärtor hos barn är självbegränsande (i 3 av 4 fall)
  • Endast några procent totalt av barn med akut buk behöver opereras, vanligaste orsaken är då en akut appendicit
  • Tänk på de viktiga diffdiagnoserna (se nedan), glöm inte nydebuterad diabetes (som ger buksmärtor!)
  • Använd mötet till att skapa förtroende hos barn och föräldrar, och undersök barnet efterhand som ni pratar. Spara de jobbigare delarna till sist (t ex att titta i halsen med spatel; rektalpalpation kanske inte är nödvändig?).
  • Man behöver inte palpera buken mer än lätt, i de flesta fall. Vid peritonitretning känns svaret som regel tydligt (undantag ibland, barn <1år)
  • Kontrollera alltid bråckportarna bilat, liksom yttre genitalia på pojkar (testistorsion)
  • Rektalpalpation har inget värde för appendicitdiagnos, möjligen om man behöver ställa diagnos obstipation, använd då lillfingret och palpera långsamt (när barnet inte kniper emot) med mycket glidslem på handsken
  • Ett litet hopptest är bra, liksom att se hur barnet sätter sig upp från liggande. Går det lätt är peritonitretning osannolik.
  • Barnet med peritonitstatus går framåtböjt (om det ska behövas), men vill helst ligga stilla och är som regel mer eller mindre allmänpåverkat
  • För oklar peritonit finns på sjukhus oftast en antibiotikarutin, hitta den, och inled preoperativ behandling snarast. Se till att odlingarna är tagna.
  • Anmäl barnet till akut operation med dubbel förtur vid uppenbar peritonit
  • Diskutera med bakjour och narkosjour
  • Anteckna alla gjorda undersökningar och åtgärder i journalen

Klinisk beskrivning

  • Se respektive tillstånd för närmare kliniska beskrivningar!
  • Det är anamnesen tillsammans med det kliniska fyndet vid undersökningen som är mest avgörande för den fortsatta behandlingen.
  • Blodproverna CRP och leukocyter kan initialt vara normala, liksom omvänt t ex förhöjda vita vid dehydrering och stress utan bukbesvär. Alla får inte feber vid akut buk. Som framgår måste alltså inte allt "stämma" - kliniken styr!
  • Har barnet avvikande status vid första undersökning bör det remitteras till (barn)kir akut, om inte redan på plats. Palpationsömhet i buken, eller ej, är i regel vägledande.

Diffdiagnoser

Viktiga och vanligare diagnoser
  • Övre luftvägsinfektion (faryngit, tonsillit)
  • Obstipation
  • Appendicit
  • Gastroenterit
  • Invagination
  • Pyelonefrit
  • Mononukleos
  • Inklämt ljumskbråck
  • Testistorsion
  • Ovarialtorsion
  • Diabetes mellitus, ketoacidos
  • Ileus (t ex pga malrotation med volvolus)
  • Sepsis med buksmärta/allmänpåverkan
  • Peritonit av annan orsak


  • Ovanligare eller alternativa tillstånd
  • Pylorostenos (främst nyfödda/spädbarn)
  • Mb Hirschsprung (främst nyfödda/spädbarn)
  • Spädbarnskolik (främst nyfödda/spädbarn)
  • Otit
  • Pneumoni
  • Meckels divertikel (appsymtom och/eller blod PR)
  • HUS, hemolytiskt uremiskt syndrom
  • Meningit
  • Trauma, misshandel, intox
  • Njursten, gallsten
  • Främmande kropp (nedsvalt föremål)
  • Hydronefros
  • Mjölkallergi
  • Henoch-Schönleins purpura
  • Celiaki
  • Pankreatit
  • Medelhavsfeber
  • Leukemi, lymfom, Wilms tumör och andra maligniteter

Kliniska råd och kommentarer

  • Lägg in alla klara fall med "akut buk", fastande
  • Lägg in för observation vid "oklar buk". Då får man också möjlighet att notera smärta och beteende, samt följa proverna. Nästa dag kan man oftast skicka hem barnet om tillståndet inte har utvecklats till någon diagnos.


Updated 2022-03-06. Originally published 2017-06-26,
©Per Björgell



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Pediatrik

Subaraknoidalblödning, SAH (spontan)

ICD 10:
  • I609 Subaraknoidalblödning, ospecificerad

Behandling i korthet (detaljer nedan)

  • Vid akut debuterande, svår huvudvärk, "åskknallshuvudvärk" med eller utan medvetslöshet: Misstänk subaraknoidalblödning (SAH, ibland SAB på svenska).
  • RÖD prioritet! (risk för reblödning). Akut CT hjärna. Kontakta neurokirurgisk klinik (NK) vid påvisad SAH.
    Vid djupt koma: Intubation. Övrigt: Se nedan.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! [Luftväg, nacke (trauma), andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och rörelseförmåga (vid neurologiskt bortfall), yttre skador, temp, syrgas vid behov (om <92%).
  • Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare! RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
  • Kort anamnes (patient eller medföljare) – Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom, samt om möjligt: ”Är du frisk annars?” Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Har du haft en sådan huvudvärk tidigare?” ”Tar du några mediciner?” ”Har du någon läkemedelsallergi?” Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
  • Sätt infusionsnål, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
  • Tag EKG!
  • Venösa blodprover vid misstänkt SAH eller vid påverkat AT: Akut hematologi, CRP, glukos, strokeprover, troponin, elektrolytstatus inkl kreatinin, leverprover, koagulation, blodgruppering.
  • Odlingar vid feber: Blododling, sårodling, urinodling. Liquorodling vid senare ev LP.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Subaraknoidalblödning (SAH) är ett lömskt tillstånd, eftersom patientens tillstånd snabbt kan förändras, ett dynamiskt tillstånd. Blödningen sitter mellan araknoidea och pia mater.
  • SAH förknippas med såväl hög morbiditet som mortalitet. Incidens SAH omkring 9/100.000/år.
  • Risken för re-blödning är stor och pat ska utredas snabbt! Cirka 15 % får en reblödning inom 6 timmar och då ökar mortaliteten betydligt. Tranexamsyra minskar risk för reblödning (se nedan).
  • De flesta subaraknoidala blödningar sker faktiskt i anslutning till trauma, men då är diagnosen "skallskada" uppenbar och patienten utreds snabbt med CT.
  • De svåraste SAH-fallen, att påvisa och behandla i tid, är de med spontana blödningar utan trauma.
    I många fall inträffar blödningen i anslutning till kroppsansträngning. Bakgrunden är i regel ett intrakraniellt aneurysm som plötsligt brister. Före bristningen inträffar ibland (20%) en ”varningsblödning”, strax före rupturen eller ibland några dagar i förväg. Kallas även ”warning bleed”, ”warning leak”, eller ”sentinelhuvudvärk”.
  • Mortaliteten vid SAH är upp mot 50%, där en del avlider under första dygnet och andra efter en tids vård. Det kan också gå bra, vissa blir helt återställda, medan andra får någon form av deficit.

  • Symtom:
  • Vissa insjuknar utan förvarning i medvetslöshet, och kommer så till akutmottagningen som koma.
  • Plötsligt debuterande svår huvudvärk, ”den värsta någonsin” som skiljer sig från tidigare upplevda huvudvärkar. Kallas ofta ”åskknallshuvudvärk”, ”thunderclap headache”.
    Lokaliseras till huvudet centralt, ibland bakom ögonen, ibland värk i nacke + huvud. Detta kan vara en warning leak, eller inledningen på den egentliga rupturen.
  • Övergående svimning ”utan förklaring” är ett annat förebådande symtom.
  • Illamående, kräkningar och yrsel är vanligt, även ljud- och ljuskänslighet. Alltså ganska likt migrän ibland.
  • Viss medvetandesänkning, -grumling eller konfusion kan finnas.
  • Akuta krampanfall ibland.
  • Nackstyvhet utan feber talar för SAH, men tar några timmar att utveckla. (Nackstyvhet med feber är oftast meningit, eller viss meningism i samband med en streptokocktonsillit).
  • Fokala neurologiska symtom förekommer, t ex hemipares, eller oculomotoriuspares (n III)

  • Åtgärder:
  • Börja alltid med ABCDE-kontroll. Åtgärda vid behov.
  • Ta reda på tidpunkt för insjuknande, tidigare sjukdomar, mediciner, överkänslighet, etc.
  • Är patienten medvetslös?
  • Ange medvetandegrad, GCS och RLS. Pupiller, särskilt n. III, nackstyvhet? Feber? Finns fokal neurologisk avvikelse?
  • Urakut/akut CT hjärna (vanligen utan kontrast) – utförs inom 1 tim. (Se nedan vid neg CT).
  • Intubera vid GCS ≤8
  • Tag labprover: Hb, SR, CRP, koagulation, elektrolyter och troponin, EKG, följ puls och blodtryck samt vakenhet, ofta och noga. Allmänt status i övrigt, inkl neurologi.
  • Lämna inte patienten utan tillsyn. Kontinuerlig EKG-övervakning. KAD vid diagnos.
  • Vid klar diagnos, SAH, kontakta genast neurokirurg för diskussion, op och medicinering under transport. En CT-bild påvisar blödning i 95% av fallen. Överför bilder digitalt till NK. Håll pat fastande.
  • Klassificera gärna enligt Hunt & Hess SAH-skala (se längre ned).
  • Ge smärtstillande och vid behov kramplösande (disk med NK-jour), sätt Ringer-acetat.
  • Vid kräkningar iv behandling med ondansetron 4-8 mg långsamt iv, eller metoklopramid (Primperan) 10 mg iv.
    Tranexamsyra 0,5-1 g långsamt iv x 2-3, kan/bör ges som profylax mot re-blödningar inför operation, inte längre än 3 dygn.
  • Ordna transporten till närmaste neurokirurgiska klinik (om pat accepteras). Pat ska ligga till sängs med ingen eller lätt förhöjd huvudända.
  • Via NK utförs oftast fortsatt utredning med DT-angiografi och ibland även med konventionell angiografi/DSA (subtraktionsangiografi).
  • Behandlingen innebär i regel att man sätter clips eller coilar det kärl/aneurysm som brustit. Operationen utförs om möjligt första dygnet, annars risk för cerebral vasospasm och/eller infarkt. Ventrikeldränage, lumbaldränage och efterhand ibland ventrikuloperitoneal shunt vid behov. Blodtrycket justeras till lämplig nivå, ofta med nimodipid (Nimotop).

  • Om CT hjärna är negativ:
  • Lägg in patienten för observation vid fortsatt misstanke. Utför LP om CT:n visar sig vara normal, men tidigast 6-8 tim efter symtomdebut och helst efter 12 timmar*. Påvisas blod i första röret kan det vara en stickblödning, då klarnar det upp i efterföljande rör. Finns däremot blod i alla 3-4 rören talar det för SAH. Skicka dem akut för sedvanliga analyser.
    *Erytrocyterna bryts efterhand ned och får en gul färg, xantokromi (415,455 nm), där oxyhemoglobin kan mätas (415 nm) omkring 4-10 timmar efter en blödning, och bilirubin 12-24 timmar, eller ibland dagar efter ett blödningstillfälle (450-460 nm).
  • Påvisas stegrad absorption i banden ovan, ofta abs >0,025-0,030, ska pat betraktas ha en SAB och överförs då ofta till NIVA enligt ovan.

  • Påvisas under observation ingen blödningskälla brukar man avvakta med ev åtgärd, dock fortsatt utredning vid behov, exempelvis med MR och MR-angio.

  • Hunt & Hess SAH-skala
    Grad 1 Vaken, opåverkad och orienterad, i princip asymtomatisk utan neurologiska symtom.
    Grad 2 Vaken med medelsvår till svår huvudvärk, ev nackstyvhet, inga neurologiska bortfall.
    Grad 3 Lättare medvetandesänkning med eller utan fokala bortfall.
    Grad 4 Medvetslös, med eller utan fokala bortfall.
    Grad 5 Djupt komatös, svikt av vitala funktioner, eller inklämningstecken.

Diffdiagnoser

Vanligare diffdiagnoser
  • Icke-rupturerat arteriellt aneurysm (varningsblödning)
  • Migrän (undantagsvis även med åskknallshuvudvärk)
  • Spänningshuvudvärk
  • Stroke (infarkt, blödning)
  • Akut hypertensiv kris (mycket högt blodtryck)
  • Trauma (annan orsak än SAH till medvetandesänkning)
  • Sinuit
  • Subduralhematom (akut och kroniskt)
  • Postiktalt tillstånd efter EP-anfall
  • Meningit
  • Meningism (ej SAH, men meningit eller tonsillit)
  • Encefalit
  • Cerebellär infarkt
  • Hjärntumör
  • Hjärnmetastaser
  • Artärdissektion (främst carotisdissektion)
  • Temporalisarterit (jättecellsartrit)
  • Benign hosthuvudvärk

  • Mindre vanliga diffdiagnoser
  • Feokromocytom
  • Annan vaskulär huvudvärk (ansträngningsutlöst, orgasmhuvudvärk, Hortons huvudvärk)
  • Övriga CNS-infektioner (hjärnabscess mm)
  • Hypofysapoplexi (åskknallshuvudvärk)
  • Hydrocefalus (av varierande orsaker)
  • Intrakraniell tryckstegring (t ex av ovanstående diagnoser)
  • Svimning (inte orsakad av SAH)
  • Sinustrombos (venös; efter förlossning, vid malignitet, dehydrering, koagulationsrubbning)
  • Kolloidcysta (foramen Monroi-cysta)
  • Retroklivalt hematom (epidural eller subdural blödning bakom sella turcica utmed clivus ned mot foramen magnum)
  • Spontan intrakraniell hypotension (vid pakymeningit; tryckfall på grund av liquorläckage)
  • Reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom (vasokonstriktion i circulus Willisii; spontant eller efter behandling med vasokonstriktorer, även under graviditet, partus)
  • Akut hjärtinfarkt (udda; huvudvärk som enda symtom)
  • Akveduktstenos (stenos mellan tredje och fjärde ventrikeln som ger hydrocefalus)
  • VKH (Vogt–Koyanagi–Haradas sjukdom, autoimmun sjukdom med bl a CNS-påverkan)
  • Primär åskknallshuvudvärk (uteslutningsdiagnos efter omfattande, negativ utredning)

Se även



Updated 2022-02-06. Originally published 2021-04-10,
©Per Björgell



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Dermatologi Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik Reumatologi Trauma

Hud- och mjukdelsinfektioner

ICD 10:
  • Kodas efter specifik diagnos/orsak
  • L039 Cellulit, ospecificerad
  • L9894A Hudsår UNS
Översikt och differentialdiagnoser för i första hand allvarligare hud- och mjukdelsinfektioner
  • Skador på huden skapar förutsättningar för hudinfektioner
  • Många hudinfektioner håller sig ganska ytligt, enstaka gånger sprider sig dock infektionen djupare till bindväv, fascior och muskler
  • En djup mjukdelsinfektion kan spridas snabbt (t ex nekrotiserande fasciit) och då får patienten "orimligt" svår smärta i berörd kroppsdel, ofta med samtidig allmänpåverkan. Akut omhändertagande!
  • För detaljer, se respektive diagnos separat

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status viktigt
  • Infektionsprover, allmänt labstatus, blododling x 2 (oavsett feber eller ej)
  • Ev EKG
  • Lägg in allmänpåverkad patient
  • Utöver blododlingar tas sårodlingar, ev urin-, svalg- och NPH-odling

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Vid svår allmänpåverkan se Septisk chock
  • Se riktad diagnos, om publicerad här, t ex Nekrotiserande fasciit, Fourniers gangrän, STSS (streptococcal toxic shock syndrome)
  • Typiskt för infektion är lokaliserad rodnad (rubor), värmeökning (calor), smärta (dolor), svullnad (tumor) och funktionsnedsättning (functio laesae), dvs klassisk inflammation
  • Hos immuninkompetent person med ett infekterat kroniskt sår kan inflammationen vara mer måttlig. Därför kan det vara knepigare att avgöra och man får gå på kliniska fynd och odlingsresultat
  • Kan patienten gå hem, eller behövs inläggning (stor inflammation, högt CRP, sepsis, parenteral behandling krävs, omvårdnadsbehov etc)?
  • Utgå från situationen, förutsättningarna. Hudinfektioner utgår ofta från streptokocker (snabb spridning, rodnad), eller stafylokocker, S aureus (långsammare och oftast mer lokalt förlopp, gult pus). Finns andra möjligheter? Katt (Pasteurella multocida, fästing - Borrelia)?
  • Avgränsa eller bekräfta samtidig akut buksjukdom, blödningsbenägenhet, eller neurologiska symtom
  • Bekräfta ev viktiga hudförändringar: Petekier, purpura, makulopapulösa utslag, onormal pigmentering, tunn och känslig hud, inflammationstecken, etc. Se över kroppen. Petekier sitter ofta på underbenen
  • Finns nagelförändringar som tyder på septikemi eller internmedicinsk sjukdom?

    Försök att avgöra
  • Är det en bakterieinfektion (t ex erysipelas) som behöver behandlas med antibiotika?
  • Eller är det en inflammation (t ex hypostatiskt eksem, solbränna), eller rent av en toxisk reaktion (getingstick), virusutslag (herpes simplex), parasitos (skabb) eller en svampinfektion (candida)?
  • Tag alltid sårodling före insättning av ev antibiotikum
  • Mindre infektion - välj peroralt antibiotikum
  • Omfattande infektion (stor infektion, allmänpåverkan, högt CRP (>150)) - överväg inläggning och parenteral behandling
  • Välj antibiotika utifrån sannolik bakterie/lokalisation, och undvik bredspektrumantibiotika när det är möjligt
  • Är patienten allergisk mot något antibiotikum?
  • Behandla 7-10 dagar vid vanliga åkommor, åter vid ev försämring!


  • Antibiotikaförslag
    • Vid sepsis: Se Sepsis och septisk chock (parenterala, brett täckande antibiotika)
    • Misstänkt livshotande infektion: Koppla in kirurg, infektionsläkare, ortoped, IVA/anestesi för snabbt beslut om fortsatt handläggning. Ge antibiotika inom första timmen. Täck alltid för GAS, grupp A-streptokocker i den initiala behandlingen. Ge i övrigt behandling enligt Sepsis och septisk chock.
    • Sårinfektion (efter sårskada): Rött med snabb spridning är oftast streptokocker = V-penicillin räcker primärt, ge alltså fenoximetylpenicillin (Kåvepenin m fl), eller parenteralt Bensylpenicillin. Abscessliknande, rött och lokaliserat med (gult) pus = stafylokocker, ge ett betalaktamasstabilt penicillin, flukloxacillin (Heracillin) peroralt eller parenteralt kloxacillin (Ekvacillin, Cloxacillin).
    • Erysipelas: Streptokocker. Ge Bensylpenicillin 1-3 g x 3 iv. (Till lindrig sådan V-penicillin (Kåvepenin o synonyma prep))
    • Postoperativ sårinfektion: Se Postoperativ sårinfektion. Budskap: Täck även de bakterier som finns i anslutning till infektionen. Hur ser det ut på djupet, måste något öppnas?
    • Bölder: Töms genom incision, när den är mogen och avgränsad. Antibiotika endast vid behov. Tag odling.
    • Abscesser och celluliter/flegmone: Ska ses som invasiva mjukdelsinfektioner och behöver i regel parenterala antibiotika. CT eller ulj kan behövas för att avgöra en abscess utbredning. Patienten behöver ofta läggas in i detta läge, dessutom utförs djupare incisioner ofta på OP av smärtskäl och för bättre tillgänglighet.
    • Djurbett: Ge ett ampicillinpreparat; peroralt amoxicillin (Amoxicillin, Amimox), eller iv ampicillin (Doktacillin). Inte penicillin och inte flukloxacillin! (De täcker, men otillräckligt av olika skäl)
    • Sårskador i händerna, samt ortopediska sårskador: Täck även för stafylokocker, dvs ge ett betalaktamasstabilt penicillin, flukloxacillin (Heracillin) peroralt, eller parenteralt kloxacillin (Ekvacillin, Cloxacillin)
    • Lymfangit: Främst streptokocker. Ge V-penicillin peroralt, (Bensylpenicillin parenteralt vb)
    • Impetigo: Lokalbehandling i första hand. I andra hand flukloxacillin (Heracillin) eller fusidinsyra (Fucidin) peroralt.
    • Bullös impetigo: I regel resistent mot fusidinsyra. Ge flukloxacillin (Heracillin) peroralt.
    • Infekterat bensår: Om patienten mår någorlunda bra och utan snabb spridning uppåt från (det venösa) bensåret föreslås initialt endast sårodling från kanterna. Skilj på kolonisation av bakterier, det vanligaste, ofta med gramnegativ flora inkl pseudomonas aeruginosa, och infektion som kännetecknas av ökad inflammation med rodnad, smärta, ev ökad sekretion, höjt CRP, och ev feber. Vid mer kolonisation i första hand tätare besök hos dsk och kompressionsförband, vid infektionstecken i första hand växlande och sparsamt antibiotikakurer, t ex flukloxacillin (Heracillin) eller klindamycin (Dalacin)
    • Infekterat eksem: Duscha hemma. Kortisonkräm grad II-III, enbart eller i kombination med antibiotika (läker eksemet läker infektionen, växlande uppfattning om antibiotika eller ej). Om effekten blir otillräcklig eller vid infektion som måste brytas ge flukloxacillin (Heracillin) eller klindamycin (Dalacin).
    • Vid pc-allergi: Välj i första hand erytromycin (Abboticin, Ery-Max) som ersättning för V-penicillin, och klindamycin (Dalacin) som ersättning för flukloxacillin (Heracillin). Klindamycin kan ges även parenteralt. Vid komplicerade infektioner och samtidig pc-allergi föreslås diskussion med infektionsjouren.

    Anamnes och status

    • Anamnes och tidigare infektioner, journaltext, är viktig information för diagnos och terapi
    • Vad hände? Hur och när började infektionen?
    • Sårets försämring, pus, smärta, rodnad, värmeökning, klåda, utslag, feber?
    • Var vistades patienten kring sårets uppkomst? (Hemma, sjukhus, utomlands)
    • Andra som är sjuka?
    • Vad har labstatus visat? (Högt CRP och leukocytos?)
    • Aktuell medicinering, ev läkemedelsallergier?
    • Sedvanligt allmänt status inkl lokalstatus

    Diffdiagnoser

    Potentiellt livshotande hud- och mjukdelsinfektioner, (farliga infektioner först, se även "Vanliga hudinfektioner" och icke-infektioner nedan)
    • Nekrotiserande fasciit (Olika agens, ibland multipla bakterier, ibland GAS, eller V. vulnificus)
    • Fourniers gangrän (variant av nekrotiserande fasciit i underlivet, främst hos män, penis, scrotum, perineum, perianalt)
    • Meningokocksepsis (hud, petekier och purpura; purpura fulminans)
    • Erysipelas (enstaka fall allvarligt förlopp)
    • Fästingburen tyfus (R. rickettsii, Rocky Mountain spotted fever)
    • Staphylococcal toxic shock syndrome (TSS)
    • Streptococcal toxic shock syndrome, (även kallad Ritters sjukdom, STSS) (erythem, GAS, chock, vävnadsinfektion eller nekr fasciit)
    • Progressiva synergistiska gangrän i extremiteter
    • Aggressiva celluliter
    • Sepsis av Pasteurella multocida (snabbt förlöpande, kattbett)
    • Infektioner i bukväggen (via tarmskador, bl a clostridier)
    • Gasgangrän, "myonecrosis emphysematosa", (Cl. perfringens)
    • Ecthyma gangrenosum (hudinfektion, vanligen hos immunsupprimerade patienter, Pseudomonas aeruginosa)
    • Maligna sår (på sikt livshotande, primära maligniteter och metastaser)
    • Psoasabscess (eller andra lokaliserade abscesser i muskler)
    • Fistlar efter kirurgi eller sårskador (kan ge feber, sepsis, abscess)
    • Osteomyelit med angränsande mjukdelsinfektion
    • Mjältbrand (antrax)
    • Smittkoppor
    Vanliga hudinfektioner - Bakterier
    • Sårinfektioner (strepto- o/e stafylokocker)
    • Lymfangit
    • Erysipelas
    • Impetigo (vesikler/pustler)
    • Bullös impetigo (blåsor)
    • Follikulit
    • Furunkel, abscess
    • Cellulit, flegmone
    • Borrelia (erythema migrans)
    • Infekterat eksem
    • Infekterat bensår
    Virus
    • Herpes simplex
    • Herpes zoster
    • Erythema infectiosum (femte sjukan)
    Svamp
    • Candida albicans (intertrigo)
    • Trichopyton rubrum (fotsvamp)
    Parasiter
    • Scabies (skabb)
    • Löss (huvudlus, flatlus, kroppslus, vägglus)
    Mindre vanliga hudinfektioner
    • Karbunkel
    • Erythrasma (Corynebacterium minutissimum)
    • Mässling (och andra virusdermatiter)
    • Leishmaniasis
    • Perianal streptokockdermatit (stjärtfluss)
    • TB och lepra-infektioner
    • Atypiska mykobakterier
    • Artropodburna infektioner (utöver flera nämnda, som Borrelia och Leishmaniasis, finns t ex Dengue, Bartonella, Malaria, tularemi, pest, tyfus)
    • Djupa svampinfektioner (ovanliga; aspergillos, mucormykos, cryptococcos, mycetom, chronomykos, sporotrikos)
    • Tropiska infektioner (stort urval, bakterier, virus, svampar, maskar, parasiter; anamnes och klinisk bild vägledande)
        Hudinfektioner hos vissa patientgrupper
    • Barn: Impetigo, stjärtfluss, sårinfektioner, SSSS, bullös impetigo, de vanliga utslagssjukdomarna (virus/bakterier, t ex femte sjukan och scarlatina), meningokocksepsis, cat-scratch disease (Bartonella henselae, sannolikt inte särskilt vanlig i Sverige), borrelios, svampinfektioner, löss och skabb är några exempel.
    • Äldre patienter: Har ett sämre immunförsvar och mindre motståndskraftig hud än yngre personer. Därför är hudinfektioner vanligare hos äldre. Dessutom inte alltid lika inflammerade infektioner som hos yngre. Exempel är erysipelas, celluliter, sårinfektioner, candidiasis, herpes zoster, nekrotiserande fasciit, tineainfektioner.
    • Diabetiker: Ökad benägenhet för hudinfektioner, ofta i form av candidainfektioner, stafylokocker, och streptokocker. Högre risk för allvarliga infektioner som celluliter, malign extern otit, nekrotiserande fasciit, och Fourniers gangrän.
    • HIV/AIDS-patienter: Maculopapulöst exanthem i samband med primärinfektionen av HIV (akut retroviralt syndrom), kan ibland ha mer urtikariell karaktär eller som erythema multiforme. Ökad känslighet för candida, herpes simplex och herpes zoster. Opportunistiska infektioner av andra virus (HPV, EBV, CMV, pox, HHV-8), och mykoser (cryptococcos, pneumocystis, aspergillos m fl), samt ökad risk för de livshotande hudinfektionerna som t ex nekrotiserande fasciit. HIV-patienter drabbas också av diverse icke-infektiösa hudsjukdomar, maligniteter, läkemedelsreaktioner i huden.
    • Immunosupprimerade patienter: Patienter med maligna sjukdomar, andra som står på immunosuppression för t ex inflammatorisk tarmsjukdom eller bindvävssjukdom, eller som är gravt lever- och njursjuka, eller transplanterade patienter kan i stort jämföras med det panorama som gäller för HIV-patienter - de har alla en ökad benägenhet för hud och mjukdelsinfektioner

    • Diffdiagnoser - icke-infektioner
      • Läkemedelsreaktioner i huden (många varianter)
      • DVT eller tromboflebit (vadomfång? ömhet)
      • Ytlig hudavskrapning (t ex äldre med tunn hud)
      • Diverse eksem kan likna sår/infektion (hydrostatiskt eksem, nummulärt eksem, traumiterativt eksem, kontakteksem, etc)
      • Extremitetsischemi (smärta, index - distalt blodtryck?)
      • Kompartmentsyndrom (utspänt, smärta, vanligen underben, e trauma)
      • Trauma (blödning, fraktur)
      • Hud- och mjukdelstumörer (carcinom, sarkom, lymfom)
      • Bindvävssjukdomar (Systemiska vaskuliter - temporalisarterit, Takayasu, Wegeners granulomatos, polyarteritis nodosa, Behçets sjukdom, SLE, leukocytoklastisk vaskulit, med flera)
      • Erythema induratum (nodulär vaskulit)
      • Pyoderma gangrenosum (autoimmun ulcererande hudsjukdom)
      • Pemfigoid, pemfigus
      • Toxisk hudskada (bett, stick, exponering mot kemiska ämnen, etc)
      • Stevens–Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys (TEN, synonymt Lyells syndrom, ofta utlöst av läkemedel)
      • Erythrodermi och exfoliativ dermatit
      • Kawasakis sjukdom (vaskulit)
      • Calcifylaxi hos uremiska patienter (hudnekroser, arteriolsjukdom)
      • Diverse dermatologiska sjukdomar kan likna en infektion (t ex psoriasis, erythema elevatum diutinum, lichen planus, erythema nodosum, Sweet’s syndrom, m fl, listan kan göras lång)
      • Självskadebeteende (från ytliga hudskador till djupare trauma)


      Updated 2022-02-03, Originally published 2016-05-03, Established 2016-01-01.
      ©Per Björgell



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Endokrinologi Infektion Internmedicin Kirurgi Lungmedicin Onkologi Pediatrik Thoraxkirurgi

Mediastinal breddökning, tumör

ICD 10:
R938 Onormala fynd vid radiologisk diagnostik avseende andra specificerade strukturer i kroppen
J985 Sjukdomar i mediastinum som ej klassificeras på annan plats
Q341 Medfödd mediastinalcysta
A168 Mediastinal tuberkulos UNS
D383 Tumör av osäker eller okänd natur i mediastinum

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Det förekommer att röntgen lungor visar ”breddökad mediastinum”, ”tumör i mediastinum”, eller ”förstorade körtlar i mediastinum”. Ett antal diffdiagnoser finns nedan.
  • Metastaser är vanligast, exempelvis från lungor eller magtarmkanalen, men även primära tumörer (exempelvis lymfom) och icke-neoplastiska förändringar (cystor, missbildningar, aneurysm och infektioner) förekommer.
  • Mediastinala tumörer förekommer i alla åldrar. Vanligast hos yngre vuxna, 20-40 års åldern.
  • Mediastinum kan indelas i främre, mellersta och bakre delar, (ibland även övre och nedre delar). Tumörer har olika preferens till dessa (se nedan) och är vanligast i anteriora kompartmentet, men förekommer också i mellersta och bakre området.
  • Undersök körtlelstatus generellt (carcinom, lymfom), hudstatus (möjlig von Recklinghausen och därmed neurofibrom), testiklar på alla pojkar och män (teratom och seminom), thyreoidea (struma, parathyreoideaadenom), ev halsvenstas, neurologiska avvikelser.
  • Försök att koppla samman historik och besöksorsak med aktuella fynd för att begränsa antalet diffdiagnoser.
  • Utvidga undersökningen tidigt med MRT eller CT av thorax, samt därtill lämpliga prover (se nedan).

Diffdiagnoser

VANLIGARE DIAGNOSER (Se även Barn, separat nedan)
    Infektioner
  • - Tuberkulos. Misstänk TB vid pneumonier, vid samtidig förekomst av lymfkörtlar i mediastinum, inte minst de lobära. Kontrollera även förekomst av AIDS!
  • - Sarkoidos. Etiologin till sarkoidos är visserligen inte känd, men den är också en granulomatös sjukdom med vissa likheter med TB.
  • - AIDS kan vara en relativt vanlig infektion i utsatta länder.

  • Struma (substernal struma, intrathorakal struma) anses vara en av de vanligaste orsakerna till mediastinal breddökning.

  • Tumörer
  • - Metastaser, sekundära tumörer, är vanligast.
  • - Neurogena tumörer, thymom och lymfom (vardera 15-25%) är vanligast bland primära tumörer.
    Både Hodgkin’s och non-Hodgkin’s lymfom förekommer. Viktminskning, nattsvettningar, och feberepisoder är vanliga symtom vid lymfom.
    Thymom ses vid myasthenia gravis, SLE, med flera sjukdomar.
  • - Germinalcellstumörer, dvs tumörer från testiklar och ovarier (teratom, seminom, choriocarcinom, embryonalt carcinom, och andra varianter).
  • - Esofaguscancer är en tumör som ökar i frekvens. Skivepitelcancer och adenocarcinom är de vanligaste formerna.

  • MINDRE VANLIGT
  • Hormonproducerande tumörer eller ektopisk vävnad (katekolaminer, PTH, thyreoideahormoner, ACTH och andra).
    Vanligaste fyndet är parathyreoideaadenom och patienten kan uppvisa en hyperparathyreooidism som fynd.
  • Varianter och lesioner i mediastinum förekommer. Det kan gälla embryonala kvarstående cystor, kärlförändringar, trakealvarianter, missbildningar, aneurysm.

  • Infektioner
  • - Mediastinal abscess eller mediastinit (särskilt efter kirurgiska ingrepp, eller via hematogen spridning)
  • - Histoplasmos
  • - AIDS (mer ovanligt i länder med måttlig spridning)
  • - Infektiös spondylit

  • Kompressionssyndrom (Vena cava superior syndrom (SVC syndrom, Stokes krage), trakealkompression, oesophaguskompression, hicka, stämbandspares, med mera).


  • BARN, diffdiagnoser
  • Kongenitala förändringar, enterogena cystor, pleurala cystor, perikardiella cystor, angiom, missbildningar
  • Neurogena tumörer, cirka 50% av primära tumörer (neuroblastom med flera, även benigna tumörer).
  • Övriga tumörer: Lymfom, thymom, teratom, seminom och andra germinalcesstumörer.


  • Diffdiagnoser utifrån LOKALISATION
  • Anteriora kompartmentet innehåller de flesta mediastinala förändringar. Oftast finns de maligna tumörerna här, men även benigna lesioner kan förekomma, exempelvis intrathorakal struma.
  • Mellersta kompartmentet kan utfyllas både av tumörer och icke-maligna formationer som cystor, infektioner, sarkoidos, med mera.
  • Posteriora kompartmentet innehåller ofta neurogena tumörer, exempelvis maligna neuroblastom hos barn, men också benigna ganglioneurom som också de kan förekomma hos barn.
    Hos vuxna hittas neurofibrom och neurosarkom, exempelvis vid von Recklinghausen.
    Bakre kompartmentet innehåller också benigna strukturer som hiatushernia, cystor. Akuta och kroniska mediastiniter, meningocele, cystor kan också förekomma.

Se även



Updated 2021-06-10, Established 2018-09-05, Originally published 2018-09-12. ©Per Björgell


error: Alert: Content is protected !!