Gikt, akut

ICD 10:
M109 Gikt (arthritis urica)

• Akut gikt ger ofta en snabbt påkommande ledsmärta, på grund av utfällda uratkristaller i en led, en akut monoartrit. Sällan flera leder samtidigt. Stortåns grundled är den vanligaste lokalisationen, den blir rejält öm och röd ("portvinstå" eller "podager") eller andra tår. De flesta leder kan affekteras, handled, anklar, fotled, knän, axlar m fl ställen, oftast unilateralt. Diffdiagnostiskt tänk alltid på möjligheten av septisk artrit. Kolla CRP, temp och allmänstatus!
• S-Urat är i regel högre än 400-450 µmol/L vid diagnos, ibland betydligt högre än så, (blodprov tas ofta under giktattack). Med behandling har patienten snarare 280-390 µmol/l och brukar då vara fri från giktattacker.

Tidiga åtgärder, personal och team

• Kontrollera ABCDE-status, eftersom rodnaden ibland kan bero på trauma eller infektion, och inte på gikt. Kontrollera temperaturen!
• Fråga om aktuellt trauma, i så fall röntgen!
• Kolla normalt perifert status
• Labstatus (Hb, LPK, urat och CRP)
• Överväg smärtstillande
• Pat kan i regel vänta i väntrummet (gul-grön)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

• Skilj gikt från hyperurikemi! Gikt är den artrit som uppstår till följd av hyperurikemi. Men förhöjt urat utan gikt kan också förekomma. I sistnämnda fall får man ta ställning till om patienten behöver ständig medicinering eller endast behandling i händelse av akuta giktattacker.
• Det finns växlande nivåer av diagnostik i praktiken. Om patienten har ett typiskt giktanfall, högt urat och anamnestiskt återkommande besvär är diagnosen mer eller mindre given. Samma sak vid fynd av extraartikulära giktnoduli, sk tofi, eller vid njurstenar av urat.
• Vid nya eller oklara fall av enstaka artrit är det av stort diagnostiskt värde att göra en ledpunktion och skicka ledvätska för analys. Man får inte ut så mycket, men det behövs inte. Spruta ned utbytet i EDTA-rör (lila) och beställ "ledvätska, kristaller" (mikroskopi). Odla vid misstanke om infektion.





• I mikroskopet ses urat som långa, nålformiga kristaller.
• NSAID, kolchicin och steroider anses ha likvärdig effekt vid akut gikt. Traditionellt dominerar NSAID som akutbehandling.
• Om patienten tål NSAID, ge t ex diklofenak (Tabl Diklofenac 50 mg), 1x3 i en vecka. Behandlingen kan vid behov kombineras med tabl Panodil 500 mg, 2x4.
• Efter 1 vecka, när pat är bättre, inleds behandling om patienten har haft minst 1 attack tidigare, är ung, eller har ett högt S-Urat (>480 µmol/l) med allopurinol (tabl Allopurinol 100 mg), 1x1 tills vidare. Det är förstahandsvalet och många klarar sig väl på 100 mg dagligen. Vid recidiv eller kvarstående högt urat ökar man successivt med 100 mg till max 700-900 mg (vilket är sällsynt). De flesta hamnar på 100-300 mg allopurinol dagligen.
• Är NSAID-behandling olämplig (allergi, magbesvär, etc) så välj antingen kolkicin (colchicine) eller prednisolon:
  Tabl Prednisolon 5 mg, 6x1 i 5 dagar, 30 st.
  Eller
  Kapsel Kolkicin APL 0,25 mg (fungerar om patienten söker kring första dygnet). Första dagen ges 4+2+2, därefter 1-2x3 under några dagar. (Preparatet är ett apotekstillverkat läkemedel (APL), står ej i FASS, se istället länk ).
  När patienten är bättre efter 1 vecka börja med Allopurinol (som ovan).
• Febuxostat (tabl Adenuric) och probenecid (tabl Probecid 500 mg) är alternativ till allopurinol som kronisk underhållsbehandling (exempelvis vid allergi).
• Två nyare interleukinhämmare, anakinra (Ilaris) respektive kanakinumab (Kineret) finns också att tillgå vid ständiga, åtminstone tre, giktattacker under sista året, där annan behandling inte lyckats.
• När puriner från DNA och RNA (adenosin och guanosin) degraderas bildas urinsyra (urat). Genetiska enzymrubbningar inom purinmetabolismen kan orsaka såväl överproduktion som överutsöndring av urat, men främst orsakas gikt av bristande elimination av urat från njurarna.
• Vid ett större samtidigt cellsönderfall (hematologiska maligniteter, psoriasis, rhabdomyolys, trauma, cytostatikabehandling mm) kan en giktattack utlösas. Dessutom finns en betydande komorbiditet till ett antal metabola och kardiovaskulära sjukdomar såsom hypertoni, fetma, metabolt syndrom, hyperlipidemi, ateroskleros, insulinresistens, hyperglukemi, och kroniska njursjukdomar. Alkohol, kostfaktorer och tiazidbehandling är andra faktorer som kan utlösa gikt.
• Remittera patienten till allmänläkare för närmare patofysiologisk utredning och värdering av behandlingen. Målet är att få patienten fri från akuta giktattacker, och att nå ett S-Urat kring 280-390 µmol/l. Vid utveckling av tofi, njursten/njurpåverkan, och polyartriter bör urat hållas så lågt som möjligt, under 300 µmol/l.

Diffdiagnoser

• Pyrofosfatartit (pseudogikt) tillhör liksom gikt de så kallade kristallartriterna. Ter sig kliniskt ganska lik gikt och är ungefär lika vanlig, men främst hos äldre personer. Ledvätska-kristaller ger diagnos, har mindre romboida eller korta stavformade kristaller. Har eller får man inget utbyte kan man göra slätröntgen knä, eftersom förkalkningar i meniskerna (chondrokalcinos) är patognomont för pyrofosfatartrit.



• Septisk artrit kan vara mycket snarlik gikt (smärta, rodnad, lokal inflammation, utgjutning i leden). Är vanligare i stora leder (knä, axel, exempelvis). Pat har ibland feber. CRP och LPK är höga (det kan det bli av gikt också).
• Reaktiv artrit (efter infektion)
• Artros-artrit (akut artrit, ibland på grund av överaktivitet i en led med artros)
• Fraktur kan förekomma, oftast vid känt trauma. Hematom stöder diagnos.
• Hudinfektion kan ge liknande bild, t ex rodnad över fotryggen mot stortån. Ibland hittar man sår eller svamp mellan tårna. Ibland syns en lymfangit lite högre upp på fotryggen eller underbenet.

Kliniska råd och kommentarer

• Även diagnosen portvinstå kan vara knepig:
• Jag har haft flera patienter med infektion mellan tårna (ofta sekundärt till fotsvamp), som debuterat med röd fotrygg distalt och ömhet. Det kan likna gikt, patienten haltar och har ont. Titta mellan tårna!
• Jag har också haft en äldre patient med S-Urat över 500 µmol/l, som hade så pass ont att han blev inlagd. Trots behandling vägrade han att gå på sin fot även nästa dag. Trauma förnekades bestämt, både på akuten och på avdelningen. Till slut blev det i alla fall en rtg fot som visade en intraartikulär fraktur i distala metatarsale I. Inget är givet!




Relaterade