AKS, Akut Koronart Syndrom, och NSTE-AKS, Icke ST-Höjnings-AKS

ICD 10: I249, Akut ischemisk hjärtsjukdom, ospecificerad; R074 Bröstsmärtor, ospecificerade

AKS, akut koronart syndrom,

innefattar de ischemiska hjärtdiagnoserna, som kan ge likartade symtom, nämligen:

• Instabil angina pectoris,
• Icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI), och
• ST-höjdningsinfarkt (STEMI)

 

• Icke-ST-höjnings-AKS (NSTE-AKS) är ett nytt begrepp från AHA/ACC 2014, vilket är en sammanslagning av instabil angina och NSTEMI, och avser den patofysiologiska utvecklingen från instabil angina till N-STEMI, icke-ST-höjningsinfarkt.
• Dessa sistnämnda patienter kan initialt vara omöjliga att åtskilja kliniskt, varför de läggs samman under NSTE-AKS-begreppet.
• Vid uppenbar ST-höjningsinfarkt, respektive NSTEMI, finns separata riktlinjer som inte påverkas i sammanhanget.

Tidiga åtgärder, personal och team

Vid akut bröstsmärta:


• Orange eller Röd prioritering enligt Retts
• Överväg medicinlarm!
• Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
• Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
• Tag EKG vid ankomst, samt vid nya bröstsmärtor på akutmottagningen. Visa EKG genast!
• Håll pat uppkopplad i telemetri
• Frånvaron av en bestående ST-höjning talar för NSTE-AKS, (omvänt är en bestående ST-höjning en STEMI)
• Stort labstatus inkl troponin (TnT, TnI) och koagulation. Blododla vid samtidig feber!
• Venös infart, sätt nål, spola rent
• Upprepade kontroller av vitalparametrarna efterhand
• Ha defibrillatorn tillgänglig
• Lägg in patienten, om möjligt på HIA-, hjärt- eller AVA-enhet med rimliga övervakningsmöjligheter

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Akutbehandling vid AKS (=A-H nedan):

A. Syrgas

• Syrgas ges endast vid cyanos, saturation <90%, takypné och/eller dyspné, eller annan orsak till hypoxemi. Rutinbehandling med syrgas till NSTE-AKS patienter med normal saturation (>90%) har aldrig visats värdefull.

B. Nitroglycerin

• Nitroglycerin (Spray Nitrolingual, Resoriblett Nitroglycerin Recip) ges vid pågående ischemisk smärta, 1 spraydos eller 1 resoriblett (0,25 mg eller 0,5 mg) var 5 minut upp till 3 gånger. Försiktighet vid bltr <90 mmHg.
• Utvärdera sedan och överväg behov av intravenöst nitroglycerin (inf. 1 mg/ml, 0,5-12 ml/timme (motsvarar 0,2-2,5 mikrogram/kg/minut), börja långsamt, stäng droppet om bltr <90). Evidensnivå C. Indikationen är NSTE-AKS med kvarstående ischemi, hjärtsvikt eller hypertoni. Evidensgrad B.
• Ge EJ nitro om patienten tagit medel mot erektil dysfynktion (Viagra, Levitra 1 dygn, Cialis 2 dygn)

C. Morfin

• Morfin ges iv vid kvarstående bröstsmärta (3-5-10 mg) trots annan anti-ischemisk behandling. Evidensgrad B.
• Upprepa morfin vid behov efter 5-30 min.
• Vid ev överdosering av morfin (påverkad andning eller cirkulation) ge naloxone (Naloxone/Nexodal 0,4 mg/ml) (0,4-(2) mg iv)
• Vid illamående kan man ge inj Primperan 10 mg iv, eller inj Dridol 1,25 mg iv

D. Beta-blockare

• Sätt in en beta-blockare under första dygnet om kontraindikation inte föreligger (se nedan)
• Förslag: T. Bisoprolol 2,5 mg, 1x1 eller Depottabl Metoprolol 25 mg 1x1, och fortsatt dosering efterhand enligt FASS.
• Kontraindikationer till betablockad: Akut hjärtsvikt inkl kardiogen chock, ökad risk för chock, behov av inotropt stöd, AV-block II-III och andra retledningshinder (sick sinus, SA-block mm) utan pacemaker, breddökade QRS-komplex (PR-intervall >0,24 s), puls <60 före start, systoliskt bltr <90-100 mmHg, svår astma/KOL, eller svåra ischemiska kärlsjukdomar, obehandlat feokromocytom och svår metabol acidos. Evidensgrad A.

E. Kalciumkanal-blockare

• Till patienter med kontraindikation för beta-blockad, men som har bestående eller ofta återkommande ischemi ges istället en kalciumkanal-blockare (kalciumantagonist).
• Kontraindikationen här är ökad risk för kardiogen chock eller vä-kammarsvikt. PR-intervall >0,24s, eller AV II-III utan pacemaker.
• Förslag: Tabl verapamil (Verapamil) 80 mg, 1x3, eller tabl diltiazem (Cardizem), 60 mg, 1x3. Evidensgrad B/C.
• Kalciumkanalblockare rekommenderas också när behandling med beta-blockare inte lyckas, eller då sådana är kontraindicerade eller skapar biverkningar. Evidensgrad C.

F. Statiner

• Ge högdos statiner till patienter utan kontaindikationer
• Förslag: Tabl simvastatin (Simvastatin/Zocord) 40-80 mg, 1 tn

G. Antikoagulantia och trombocythämmare

• Ge initialt vid sannolik eller definitiv NSTE-AKS (a+b+c):
• a) Snabbverkande ASA till alla patienter direkt efter ankomst (ej vid allergi mot ASA!) Förslag: Tabl acetylsalicylsyra (Magnecyl Brus, 500 mg, 1 st; eller Trombyl 75 mg 4 st initialt), därefter ges T Trombyl 75 mg 1x1.
• b) Tabl clopidogrel (Clopidogrel) 75 mg i laddningsdos, 4 st, därefter 1x1, eller tabl ticagrelor (Brilique) tablett 90 mg, 2 st, därefter 1x2.
• c) Lågmolekylärt heparin, endera:
• Enoxaparin (Klexane, förfylld spruta 100 mg/ml) Ge 1 mg/kg sc var 12:e timme. Eller:
• Fondaparinux (Arixtra, förfylld spruta 2,5 mg/0,5 ml) Ge 2,5 mg sc x1 (oavsett vikt)
• Reducera doseringen till patienter med njursvikt (GFR<30 ml/min), för Klexane till endast 1 dos 1 mg/kg per dygn, och i fallet Arixtra väljer man istället dosreducerat Klexane. Behandlingen fortgår tills angiografi eller PCI ska göras (ev förskjuts morgondos inför planerat ingrepp) eller så länge pat är inlagd.

H: Övrigt

• Sätt ut NSAID, (ASA ska däremot ges om möjligt).
• Ge inte snabbverkande nifedipin (Adalat) utan samtidig beta-blockad.
• Intravenös fibrinolys rekommenderas inte till patienter med NSTE-ACS
• Om patienten har svåra smärtor och kliniken inte passar eller utvecklas som förväntat, överväg annan diagnos, i första hand aortadissektion, se diffdiagnoser
• Aortaballong pump (IABP) kan användas till patienter med NSTE-AKS för att behandla svår bestående eller återkommande ischemi trots intensiv medicinsk behandling, om patienten inväntar angiografi eller PCI

Klinisk beskrivning

• Akut tryckande bröstsmärta, 10 min eller mer, talar ofta för kardiell genes, särskilt i övre medelålder eller hos äldre
• Bröstsmärtan är vanligen central (retrosternal) och kan stråla upp mot halsen, käken, och ut i extremiteterna
• Dyspné, ansträngningsdyspné, illamående, profusa svettningar, andningskorrelerad bröstsmärta, buksmärta eller svimning kan förekomma
• Ansträngningsdyspné betraktas som en anginaekvivalent och kan vara framträdande särskilt hos äldre-äldre, 75+)
• Mindre vanliga symtom är illamående med kräkning, svettningar, allmän trötthet och svimning
• Riskfaktorer: Hög ålder, manligt kön, rökning, hereditet för ischemisk hjärtsjudkom, tidigare hjärtinfarkt, tidigare PCI eller CABG, perifer kärlsjukdom, diabetes mellitus, njursvikt
• Medianåldern vid debut av AKS är 68 år (56-79) i USA och fördelningen män:kvinnor = 3:2
• Vissa har redan en känd, stabil angina pectoris, medan andra debuterar med koronar hjärtsjukdom som NSTE-AKS
• Vid NSTE-AKS föreligger större samsjuklighet med både kardiell och icke-kardiell sjukom, än hos patienter med STEMI
• Tänk alltid på möjligheten av en akut aortadissektion, vid svåra, plötsliga bröstsmärtor där EKG inte ger någon förklaring!
• Observera att äkta bakväggsinfarkt inte utvecklar ST-höjning utan har ett reciprokt EKG-mönster
• Utvecklingen av tillståndet, EKG och troponinerna kommer att avgöra om patienten bedöms som instabil angina eller NSTEMI
• Om troponinerna är förhöjda, SAMT om kliniken är förenlig, bedöms tillståndet som en NSTEMI. (Enbart EKG och labsvar är inte tillräckligt för NSTEMI-diagnos). I annat fall betraktas patienten ha en instabil angina
• ST-sänkning, övergående ST-höjning, och/eller nytillkommen T-vågs inversion kan föreligga inom ramen för diagnosen NSTE-AKS.

Diffdiagnoser

• Akut aortadissektion i thorax (svår smärta, inte helt ovanligt)
• Akut bakväggsinfarkt (horisontella ST-sänkningar och negativa T i V1, främst V2-V3 >2mm sänkning; ofta prominenta, breda R-vågor i V1-V3 (>30 ms), dominant R-våg i V2 (R/S >1), ev ST-höjning och Q-våg i V8-V9 om elektroderna sitter tillräckligt bakåt i axillen)
• Perikardit (genomgången influensa, förkylning?)
• Pleurit (andningskorrelerad smärta, som kan vara LE)
• Lungemboli (takypné och andnöd utan feber)
• Pneumoni (feber, hosta)
• Pneumothorax (inte så vanligt utan trauma i åldersgruppen)
• Muskuloskeletala besvär från thorax
• Övre buksmärtor (magsår, pankreatit, kolecystit)
• Spasm i esofagus (svarar på nitro, alternativ diffdiagnos)
• Akut aortaaneurysm i thorax (svår smärta, ovanligt)
• Mb Tietze
• Nackdiskbråck (främst smärtor från nacken)
• Psykiatrisk sjukdom
• Herpes zoster
• Sickle cell kris
• Akut hjärtsvikt (dåligt hjärta utan smärta)

Updated 2019-06-17. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell