Hematemes, Övre gastrointestinal blödning

ICD 10: K920 Hematemes
K922 Gastrointestinal blödning, ospecificerad

• Hematemes innebär blodig kräkning. Den kan bli svart av magsyran, "kaffesumpskräkning", alternativt rödbrun vid färsk eller snabb blödning
• Ibland är blödningen så snabb att rött blod även kommer per rektum (hematoschezi). Annars blir det vanligen en svart avföring, melena.
• Man kan utveckla chock vid en övre GI-blödning (ovanligare vid nedre GI-blödning), därför - få stopp på blödningen! Patienten ska alltid läggas in vid övre magblödning!
• Behandlingsprincip: PPI, blödningskontroll, gastroskopi, övervakning.
• För större, påtaglig blödning talar förekomsten av rött blod i kräkning eller V-sond, takykardi, svimning, lågt bltr, Hb-värde <80 g/l och behov av infusion för att hålla upp blodtrycket. För en mer begränsad blödning talar kaffesumpskräkning.

Tidiga åtgärder, personal och team

• Kontrollera omedelbart ABCDE-status
• Patienten ska alltid läggas in vid övre gastrointestinal blödning, risk för reblödning eller icke avstannad sådan.
• Vid Massiv blödning se särskilt avsnitt
• Avsnitt finns också om Blödningschock
• Provtagning: "Stort status" med koagulationsprover, blodgruppering, bastest
• EKG när tillfälle bjuds
• Sätt V-sond! (Avstå vid större svårigheter att sätta den. Då kan man ge något motilitetsstimulerande istället, även som tillägg, t ex metoklopramid (Primperan), 10 mg iv, eller erytromycin (Ery-Max, Abboticin) 1g iv (60 kg och uppåt))

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Initialt
• Ge syrgas vid behov, <90%, 10-15 l/min
• Sätt 2 grova nålar
• Ge 2 liter Ringer-acetat snabbt, (undvik att ge mer)
• Vid stor blödning eller lågt Hb <90 g/l beställ 2-4 enheter blod
• Vid stor blödning överväg 2 enheter 0-neg blod i väntan på bastestat blod.
• Håll Hb kring (70)-90. Övertransfundera inte. Risk för reblödning då. Om blodtransfusionen inte höjer Hb-värdet så blöder patienten fortfarande, samma sak om vitalparametrarna försämras trots given vätska.
• Vid kända eller misstänkta esofagusvaricer eller känd leversjukdom, ges vasopressinanalog, se nedan, (Glypressin eller Octostim)
• Vid blödande, eller misstänkt blödande ulcus ge PPI, t ex inj Pantoloc 40 mg iv x1, eller 40 mg Nexium x2 iv. Ibland kan man vänta med PPI tills efter gastroskopin.
• Vid cirkulatorisk allmänpåverkan meddela bakjour och narkosjour (t ex puls >100, resp >28/min och bltr <100)
• Bestäm om ytterligare blodkomponenter, t ex plasma, bör beställas (4-4-1-principen se Massiv blödning)
• Spola V-sonden fram och tillbaka med vanligt vatten, sondspruta, tills det klarnar.
• Beställ akut gastroskopi omgående! (ibland kan man vänta tills påföljande dag om blödningen avstannat och pat är stabil)
• Vid svår blödning tag pat till OP eller IVA (diskutera!)
• Står patienten på antikoagulantia? Läkemedel som kan reverseras?(Det gäller främst Waranbehandling, som kan reverseras med ett protrombinkomplexkoncentrat, Ocplex eller Confidex)
• Kontroll av cirkulationsstatus! Ischemi på EKG?
• Kontroll per rektum (färskt blod?, melena?)
• Bukstatus (ofta tämligen normalt, mjuk buk)


Efterhand
• En stabil patient med avstannad blödning kan ligga på vanlig avdelning om Hb är >90-100. KAVA är oftast lämplig avdelning initialt.
• Patienten ska behålla sin V-sond tills gastroskopin utförs och ska vara fastande
• Behöver patienten ligga på IVA? (Svårt hålla trycket, blöder, påverkad)
• Ny Hb-kontroll om 2-4 timmar beroende av blödningsgraden, även nykontroll av leverstatus och koagulationsfaktorer efter större blödning.
• Vid etylproblem och/eller nedsatt leverfunktion tänk på möjligheten av att utveckla tilltagande leversvikt och leverkoma efter 1-2 dygn. Ge gärna laxativum, t ex dospåse Movicol 1 påse x 3, eller mixt Laxtulos 20 ml x 2.
• Vid leverproblem ge antibiotika iv: Pip-Taz (Piperacillin-Tazobactam 4g x3 iv, eller Ciprofloxacin 400 mg x 2 iv, eller enligt PM på kliniken.
• En vasopressinanalog är indicerad vid blödande varicer: Ge terlipressin (Glypressin, 1mg/ampull) 2 mg x 6 iv. i 2 dagar, minska sedan enligt FASS. Alternativt ges desmopressin (Octostim 15 ug/ml) 1,5 ml till 75 kg kroppsvikt (0,3 ug/kg), upprepa 1-2 ggr närmaste dygnet.
• Även en somatostatinanalog kan användas vid blödande esofagusvaricer, oktreotid (Oktreotid, Sandostatin) 25 mikrogram per timme som kontinuerlig intravenös infusion under blödningsperioden, följd av 2-3 dagars efterbehandling med samma dos (eller längre). Ofta 5 dagars behandling totalt.

Diffdiagnoser

Diff till blödande ulcus (vanligast)

• Hemorragisk esofagit
• Hemorragisk gastrit
• Blödande esofagusvaricer (ofta alkoholmissbruk)
• Mallory-Weissblödning


Bidragande faktorer
• Ofta antikoagulantiabehandling (ASA, klopidogrel, NOAK, Waran)
• NSAID-behandling

Kliniska råd och kommentarer

• Patienten ska sluta blöda inom kort, timmar, det åtgärdas vb med gastroskopi. Lyckas inte detta är patienten kandidat för antingen akut öppen kirurgi eller coiling via angiografi.
• En Cochrane-studie har jämfört olika behandlingsalternativ mot tranexamsyra (Cyklokapron), som inte tillförde något till resultatet. Man fann inga signifikanta skillnader mellan tranexamsyra och placebo versus blödning, kirurgi, eller transfusionsbehov.
• Det kan ha ett värde att sedera patienten lite vid alkoholism, blödande esofagusvariser och samtidig abstinens.




Relaterade